DYSPHAGIA

Bagian Ilmu Penyakit THT RS. Immanuel Bandung 2011

Anatomi Esofagus

Neuromuscular tube Segment - Upper third I - Middle third II - Lower third III Natural constriction - Cricopharyngeus - Aorta & left bronchus anteriorly cross - Lower Esophageal Sphincter

Adapted from www.barrettsinfo.com. 2002

2

Penyempitan Esofagus Fisiologis

Terdapat empat penyempitan fisiologis pada esofagus yaitu: penyempitan sfingter krikofaringeal, penyempitan pada persilangan aorta (arkus aorta), penyempitan pada persilangan bronkus kiri, dan penyempitan diafragma (hiatus esofagus)

3

Anatomi EsofagusVASCULARIZATION I

I = Inferior thyroid II = Thoracic aorta III = Left gastric, left inferior phrenic

II

III

Adapted from Graney OD. Anatomy Esophagus. In: Otolaryngology-Head and Neck Surgery. Vol 3. 2 nd. Ed. Cumming CW. Mosby year book. 1993.

4

DISFAGIA

Kesulitan menelan, gejala kelainan di orofaring dan esofagus

Gangguan otot menelan dan gangguan transportasi dari mulut ke gaster

5

Proses Menelan Pembentukan bolus makanan bentuk dan konsistensi yang baik Sfingter cegah terhamburnya bolus dalam fasefase menelan Kerja sama otot-otot di rongga mulut mendorong bolus makanan Mencegah masuknya bolus ke dalam nasofaring dan laring Mempercepat masuknya bolus faring (saat respirasi) Usaha membersihkan kembali esofagus

6

Fase MenelanFase faringeal Fase oralFase esofagealFase Menelan

The tongue initially forms the food bolus (green) with compression against the hard palate.

Displacement of the food bolus into the pharynx by the tongue initiates deglutition.

Relaxation of the cricopharyngeal muscle (the physiological upper esophageal sphincter) permits movement of the food bolus into the proximal esophagus.

7

Fase OralRongga mulut Dorsum lidah OrofaringLidah yang terangkat ke atas

Kontraksi m.levator veli palatini perluasan rongga pada lekukan dorsum lidah

palatum molle terangkat bagian atas dinding posterior faring terangkat Bolus terdorong ke posterior

8

Fase Faringeal- Faring dan laring bergerak ke atas oleh kontraksi m. stilofaring, m. salfingofaring, m.tirohioid dan m. palatofaring. - Aditus laring tertutup oleh epiglotis - Plika ariepiglotika, plika ventrikularis dan plika vokalis tertutup karena kontraksi m. ariepiglotika dan m. aritenoid obliqus bersamaan penghentian aliran udara ke laring bolus tidak masuk ke saluran napas ke esofagus

9

10

Fase Esofageal Rangsangan bolus makanan relaksasi m.krikofaring

introitus esofagus terbuka makanan masukesofagus (kontraksi m. konstriktor faring inferior) didorong ke distal oleh gerak peristaltik esofagus

11

12

Gangguan Fase Oral1. Gangguan dalam persiapan makanan 2. Buruknya kontrol dari lidah 3. Kesulitan mengunyah dan memulai menelan

13

Gangguan Fase FaringealOtot-otot faringeal yang mengalami kelemahan - gerakan yang tidak terkoordinir - buruknya pembukaan sfingter esophagus bagian atas

klirens faring buruk makanan tertahan di faring14

Gangguan Fase EsofagealFungsi esofagus tidak baik : gangguan pergerakan buruknya pembukaan sfingter esofagus bagian distal obstrusi mekanik

retensi makanan dan minuman15

Tanda dan Gejala

Disfagi oral atau faring: batuk atau tercekik saat menelan sulit memulai menelan tersumbat makanan pada kerongkong sialorrhea penurunan berat badan yang tidak jelas penyebabnya perubahan kebiasaan diet recurrent pneumonia perubahan suara atau berbicara (wet voice) regurgitasi hidung

16

Tanda dan Gejala

Regurgitasi oral atau faring

Perubahan kebiasaan diet

Disfagi esofagial

Sensasi tersumbat makanan pada dada atau tenggorok

Recurrent pneumonia

17

Klasifikasi Berdasarkan Penyebab1. Disfagia MekanikE/ penyempitan lumen esofagus karena: massa tumor + benda asing peradangan mukosa esofagus striktur lumen esofagus penekanan dari luarpembesaran kelenjar timus pembesaran kelenjar tiroid KGB mediastinum pembesaran jantung, elongasi aorta letak a. subclavia dextra abnormal disfagia Lusoria18

Striktur esofagus

19

2. Disfagia MotorikE/ akalasia spasme difus esofagus kelumpuhan otot faring skleroderma esofagus kel. Neuromuscularlesi di pusat menelan di batang otak kel. n.V, n.VII, n.IX, n.X, dan n.XII

20

distal oesophageal peptic stricture (large arrow) and mucosal ulceration (small arrow

Scleroderma esofagus

Beaks sign

Achalasia21

3. Disfagia Karena Gangguan Emosi

Globus histerikus rasa mengganjal di tenggorokan yg menyebabkan gangguan menelan tanpa penyebab fisik Penyebab fisik disingkirkan Psikiatri Anxietas stress /neurosis Spasme otot konstriktor pharyng

22

AnamnesisApakah Anda memiliki kesulitan menelan? Sejak kapan? Apakah Anda sulit menelan makanan padat / cairan? Apakah Anda memiliki sensasi ini tanpa menelan makanan? Dapatkah Anda melokalisir tempatnya? Apakah disertai rasa terbakar di dada? Sesak? Nyeri dada? Apakah Anda tersedak atau batuk saat menelan? Apakah kesulitan menelan dipengaruhi oleh suhu ( t.u dingin)? Ada penurunan BB?

23

Pemeriksaan Fisik Leher massa tumor/ pembesaran KGB Mulut peradangan orofaring, tonsil, tumor parese otot-otot lidah, arcus faring gangguan n.V, n.VII, n.IX, n.XII Cardiomegali, elongasi aorta Tumor bronchus kiri Pembesaran KGB mediastinum

24

25

Disfagia OrofaringSome Causes of Oropharyngeal Dysphagia Mechanism Examples Neurologic Stroke Parkinson's disease Multiple sclerosis Some motor neuron disorders (amyotrophic lateral sclerosis, progressive bulbar palsy, pseudobulbar palsy) Bulbar poliomyelitis Muscular Myasthenia gravis Dermatomyositis Muscular dystrophy Cricopharyngeal incoordination26

Disfagia EsofagealSome Causes of Esophageal Dysphagia Mechanism ExamplesMotility disorder Achalasia Diffuse esophageal spasm Systemic sclerosis Eosinophilic esophagitis Peptic stricture Esophageal cancer Lower esophageal rings Extrinsic compression (eg, from enlarged L atrium, aortic aneurysm, aberrant subclavian artery [termed dysphagia lusoria], substernal thyroid, cervical bony exostosis, and thoracic tumor) Caustic ingestion27

Mechanical obstruction

28

Pemeriksaan Penunjang Foto polos esofagus + kontras Fluoroskopi lihat kelenturan esofagus, gangguan peristaltik, penekanan dari luar, isi lumen, kelainan mukosa Kontras ganda ca stadium dini CT-scan MRI kelainan di otak disfagia motorik Esofagoskopi lihat isi lumen esofagus+mukosanya Manometrik nilai fungsi motorik esofagus29

Manometry Tujuan : menilai fungsi motorik esofagus Mengukur tekanan dalam lumen esofagus dan tekanan sfingter esofagus dapat dinilai gerakan peristaltik secara kualitatif dan kuantitatif

30

Pemeriksaan Penunjang VFSS ( Videofluoroskopi Swallow Assessment) Modified Barrium Swallow (MBS)

31

FEES (Flexible Endoscopy Evaluation of Swallowing)

Susan E. Langmore 1988 evaluasi proses menelan Bukan pengganti videofluoroskopi

Definisipemeriksaan fase faringeal pada proses menelan secara endoskopi

Indikasi Melihat struktur laring dan faring Pasien berisiko aspirasi Tidak bisa videofluoroskopi Penilaian berulang Biofeedback

Komplikasi Langmore (1995) 27/6000 prosedur Muntah Aspirasi suctioning

32

SUSAN E. LANGMORE Temuan dasar FEES1. Spillage 2. Residue 3. Penetration 4. Aspiration

Pola disfagiaKemampuan mengolah bolus (oral) Koordinasi proses menelan

1. 2.

3.4.

Proteksi jalan nafas ketika menelanPenelanan bolus tidak sempurna >>>

33

Secretion

34

Spillage

Tampak pada diet cair bolus mengalir bebas ke hipofaring sebelum proses menelan dimulai yang ditandai dengan tampilan white out35

ResidueDiet Cair

Diet Padat

Contoh residu pada diet padat tampak bolus terkumpul di sinus piriformis kiri. Dan pada diet cair tampak bolus melapisi dinding faring dan terkumpul di sinus piriformis kiri, residu ini dapat terkumpul dan dapat mengalir ke inlet laring mengakibatkan penetrasi bahkan bisa masuk ke rima glotis sampai bawah plika vokalis mengakibatkan aspirasi

36

Penetration - Aspiration

Tampak penetrasi yang ditandai dengan bolus di daerah inlet laring dan penetrasi yang ditandai dengan bolus yang masuk ke rima glotis dan tampak pasien berusaha mengeluarkan bolus dengan terbatuk namun kurang adekuat sehingga bolus kembali meluncur masuk ke rima glotis

37

FEES ( Flexible Endoscopy Evaluation of Swallowing)

38

Terapi Modifikasi diet Puding Kentang hancur Daging giling

berdasarkan viskositas

Tingkat I

Yoghurt Jus jeruk Tingkat II Sup krim

Jus tomat Yoghurt cair Tingkat III

Tingkat IV

Air Jus jeruk39

Terapi Nutritional supply Dental care, oral hygiene Enteral feeding Naso gastric tube feeding Percutaneous endoscopic gastrostomy Oroesophageal tube feeding Surgical gastrostomy Cricopharyngeal myotomy

40

Achalasia Ketidakmampuan distal esofagus u/ relaksasi be susah drpd padat) regurgitasi (malam>>) aspirasi pneumonia nyeri di substernal, epigastrium penurunan BB

41

Achalasia Pemeriksaan Penunjang: 1. radiologik 2. esofagoskopik 3. manometrik

Rat tail app

42

AchalasiaContrast Esophagogram demonstrates A massive dilatation associated with achalasia

Adapted from Shockley W., Jewet BS. Esophageal Disorder. In: Head & Neck Surgery-Otolaryngology. 2nd. Ed: Bailey BJ. Lippincot-Raven.1998.781-800

43

Achalasia Terapi 1. diet tinggi kalori 2. Medikamentosa prep. Nitrit, antikolinergik, adrenergic blocker, nifedipine 3. Dilatasi bucinasi / balon dilator 4. Operasi esofagokardiotomi transtorasis (Op Heller) u/ melemahkan sfingter

44

Benda Asing di Esofagus Etiologi: 1. Anak kel. Congenital stenosis, web, fistel trakeoesofagus, dilatasi p.d 2. Dewasa mabuk, gigi palsu, gang. mental, psikosisWeb esofagus

45

Benda Asing di Esofagus

Predisposisi: - disfagia kronis refluks esofagitis, striktur pasca esofagitis korosif, achalasia ca esofagus/ gaster - salah mengunyah, mabuk, intoksikasi Gejala Klinik : nyeri di daerah leher, rasa tidak enak di substernal/ punggung, disfagia, odinofagia, hipersalivasi, regurgitasi, batuk, muntah, dyspnoe, stridor, sianosis46

Pemeriksaan Fisik

kekakuan lokal, pneumo mediastinum, emfisema leher, mediastinitis (efusi pleura unilat/bilat) anak Rh, Wh, febris, abses leher, emfisema subcutan, stridor

Komplikasi

laserasi mukosa, perdarahan, perforasi lokal dengan abses leher/ mediastinitis

Terapi

esofagoskopi pembedahan servikotomi, torakotomi, esofagotomi NGT Antibiotik broad spectrum 1-10 hr

47

GERD (Gastroesophageal Reflux Disease) Etiologi :disfungsi SEB perbedaan tekanan abdominothorakal esophageal acid clearance resistensi epitel SEA

48

GERD

Gejala Klinik: 1. Tipikal heartburn, regurgitasi spontan isi lambung ke mulut 90% 2. Atipikal nyeri dada non cardiak, asma, bronkitis, batuk kronis, pneumonia rekuren, serak, laringitis posterior kronik, otalgia, sariawan, cegukan. Dyspepsia, nyeri abdominal 50% 3. Alarm symptom (10%) nyeri dada, disfagia, odinofagia, penurunan BB. 4. Bayi+ anak GERD fisiologik, fungsional, patologik, sekunder

49

GERD K/ Barret esofagus, striktur esofagus kel. Laringofaring, asma D/ ada tidaknya refluks kerusakan esofagus akibat refluks mengukur refluks, dgn: - Barium esofagogram - Scintiscan gastroesofagus - SART (Standard Acid Refluks Test) - 24 hours pH monitoring TH/ PPI, H2 antagonis, obat prokinetik + 8minggu50

Diagnosis and Treatment of GERD

51

Esofagitis

Proses inflamasi Etiologi : Agen fisik, kimia, infeksi Paling banyak disebabkan: GERD Pasien immunosupressan opportunistic infection (Candida esophagitis) Gejala : - demam - disfagia - penurunan BB Terapi : medikamentosa dan esofagoskopi

52

Herpes Esophagitis

Candida Esophagitis53

Tumor Jinak dan Kista Jarang ditemukan Klasifikasi Tumor: Intramural, Extramural, Intraluminal Gejala : Asimptomatis, gejala akan timbul jika ukuran tumor besar Jenis Tumor: Leiomyoma (yang paling banyak) Kista Polip Terapi : Pembedahan

54

Karsinoma EsofagealRiwayat pemaran rokok dan alkohol Gejala : - Painless dysphagia ( durasi 3-4 bulan ) - Odynophagia, penurunan BB, anemia, perdarahan, aspirasi pneumonia, Squamous cell carcinoma >> Pemeriksaan Penunjang : - Chest radiographic - Brush cytology & biopsy - Esophagogram - Endoscopic ultrasonography - Esophagoscopy - CT scan chest & abdomen Terapi : - Resectable surgery, radiotherapy, chemotheraphy - Unresectable Chemoiradiation

55

Karsinoma Esofageal

Adapted from www.barrettsinfo.com. 2002

56