Dyspnée aux Urgences

B. VILLOING

SAU-SMUR COCHIN-HTD

DU Prise en charge des situation d’urgences médico-chirurgicales

07 décembre 2017

Dyspnée : Définition

• “a subjective experience of breathing discomfort that

consists of qualitatively distinct sensations that vary

in intensity,”

American Thoracic Society. Dyspnea: mechanisms, assessment, and management.

A consensus statement. Am J Respir Crit Care Med 1999;159:321–340.

• Dyspnée ≠ Insuffisance respiratoire aigue

• Altération des échanges gazeux et donc de la

gazométrie

Dyspnée : Définition

Mécanisme

Manning & al. NEJM, 1995

Etiologies

• Altération commande centrale (Morphiniques, AVC, Trauma…)

• Neurotransmission, commande musculaire (Mysathénie, Trauma, Myélite, Guillain-Barré…)

• Atteinte musculaire (Atrophie musculaire)

• Paroi thoracique et pulmonaire (Cyphoscoliose…)

• Atteinte voies aériennes et parenchyme pulmonaire (Asthme, BPCO, OAP, Pneumopathie, BK, Bronchectasie, Néoplasie, Fibrose pulmonaire, Pneumothorax…)

• Atteinte vasculaire (Embolie pulmonaire, Hémoptysie…)

• Autres (Sepsis, Anémie)

Démarche diagnostique

• Importance de l’interrogatoire :

• Antécédents,

• Mode de survenue, facteur déclenchant

• Signes associés (fièvre, expectorations, douleur

thoracique, hémoptysie…)

Dyspnée aiguë: atcdts, anamnèse

Tolérance?

• PEC symptomatique

(Ventilation, VVP…)

• Pneumothorax suffocant ?

• Obstacle des VAS ?

Bruits anormaux ?

OuiNon

CornageRâles

bronchiques

Râles

crépitantAsymétrie

IVD, RP,

ECG,

GDS

Contexte

particulierEx ORL

Endoscopie

ATCD cardio respi, contexte

infectieux, RP

• Péricardite

• EP

• Anémie

• Acidose

• Pb neuro

• Anxiété

• Att. pleurale

• Atélectasie

Obstruction

alvéolaire

Obstruction

bronchique

Obstacles

sur VAS

Tolérance clinique

• Défaillance respiratoire : polypnée, sueurs, signes

de lutte, cyanose

• Défaillance hémodynamique : signes de choc,

insuffisance cardiaque droite

• Retentissement neuropsychique : agitation,

confusion, troubles de la conscience

Orientation diagnostique

• Cyanose : SAO2 basse

• Pâleur : Anémie, choc

• Polypnée superficielle : Non spécifique (BPCO, restrictive, cardiopathie)

• Cardiovasculaire : Tachycardie, arythmie, hypotension. Choc etc...

• Signes d’hyperinflation thorax (Hoover), lèvres pincées : BPCO, asthme

• Stridor : Dysfonction voies aériennes sup

• Wheezing, Sibilants, Freinage expiratoire : Asthme, BPCO

• Thrombose veineuse profonde (TVP) : Evoquer embolie pulmonaire (PE)

Pathologies fréquentes

• Atteinte bronchique :

• Asthme

• BPCO

• Atteinte alvéolaire :

• Pneumopathies

• Œdème pulmonaire

• Atteinte vasculaire : EP

Pathologies fréquentes

• Atteinte bronchique :

• Asthme

• BPCO

• Atteinte alvéolaire :

• Pneumopathies

• Œdème pulmonaire

• Atteinte vasculaire : EP

Atteinte bronchique : Asthme

• « Maladie inflammatoire chronique des voies aériennes

supérieures, caractérisée par une hyperréactivité bronchique et

des épisodes récurrents sifflants »

Global Initiative for Asthma (GINA)

• Inflammation chronique des bronches

• Réactivité bronchique accrue

• Obstruction bronchique réversible

Asthme : diagnostic

• Clinique ++

• Antécédents, facteur déclenchant

• Bronchospasme : sibilants diffus, freinage expiratoire

• Tachypnée, tachycardie, Pouls paradoxal, désaturation

• DEP

• Para-clinique : gravité

• Gaz du sang

• ECG

• Signes d’alarme : Urgence

vitale

• Troubles de vigilance

• Pauses respiratoires

• Silence auscultatoire

• Cyanose

• Signes de gravité :

• Orthopnée

• Contraction muscles accessoires

• Sueurs

• Parole impossible

• Agitation

• Pouls paradoxal > 20 mmHg

• Tachycardie > 110/min

• Polypnée > 30/min

• DEP < 30% théorique

• PaCO2 ≥ 40mmHg

Asthme : critères de gravité

Asthme : traitement

• β2 mimétiques de courte durée d’action

• Anticholinergiques inhalés

• Corticoïdes systémiques

• Magnésium

β2 mimétiques : inhalés vs IV

Nébulisations

IV

Salmeron & al. Am J Respir Crit Care Med 1994,149; 1466-1470.

Ajout d’anticholinergiques

Rodrigo & al. Thorax 2005;60:740–746.

Corticoïdes

Rowe BH &al. Cochrane Database of Systematic Reviews 2001, Issue 1. Art. No.: CD002178.

Magnésium IV

Mohammed & al. Emerg Med J 2007;24:823–830.

Asthme : traitement

• β2 mimétiques de courte durée d’action inhalés en

continu

• Anticholinergiques inhalés

• Corticoïdes systémiques per os = IV

• Magnésium IV (Sulfate de Mg 2g IV en 20’)

Camargo & al. Cochrane Database of Systematic Reviews

2003, Issue 4. Art. No.: CD001115

Lazarus & al.; N Engl J Med 2010;363:755-64.

• Mild or moderate :

• Talks in phrases

• Prefers sitting to lying

• Not agitated

• Respiratory rate increased

• Accessory muscles not used

• Pulse rate 100–120 bpm

• O2 saturation (on air) 90–95%

• PEF >50% predicted or best

• Severe:

• Talks in words

• Sits hunched forwards

• Agitated

• Respiratory rate >30/min

• Accessory muscles being used

• Pulse rate >120 bpm

• O2 saturation (on air) < 90%

• PEF ≤50% predicted or best

Asthme : Traitement

• Short-acting beta2-agonists

• Consider ipratropium bromide

• Controlled O2 to maintain

saturation 93–95% (children 94-

98%)

• Oral corticosteroids

• Short-acting beta2-agonists

• Ipratropium bromide

• Controlled O2 to maintain

saturation 93–95% (children 94-

98%)

• Oral or IV corticosteroids

• Consider IV magnesium

• Consider high dose ICSGlobal Initiative for Asthma (GINA), 2015

Asthme : traitement

Lazarus & al.; N Engl J Med 2010;363:755-64.

• Ventilation mécanique si hypoxie sévère et épuisement

respiratoire

• Pas d’indication à la VNI

• IOT induction par kétamine

• Ventilation :

• petits volumes (6ml/kg)

• petite fréquence (10/min)

• I/E < 1/2

• Discuter curarisation

Asthme : traitement

Pathologies fréquentes

• Atteinte bronchique :

• Asthme

• BPCO

• Atteinte alvéolaire :

• Pneumopathies

• Œdème pulmonaire

• Atteinte vasculaire : EP

Atteinte bronchique : BPCO

• Limitation des débits bronchiques

• Incomplètement réversible

• Associé à une réponse inflammatoire pulmonaire

• Etiologie principalement toxique (tabac)

2015 Global Initiative for Chronic Obstructive Lung Disease

BPCO : Exacerbation

• Evènement aigu, aggravation des symptômes respiratoires

• Diagnostic clinique : tout symptôme respiratoire conduisant à

une modification thérapeutique

Recommandations BPCO SPLF 2017

Exacerbation BPCO : étiologies

• Infections :

• Majoration du volume et de purulence des expectorations

• Virales (rhinovirus, grippe), Bactérienne (Haemophilus influenzae, Streptococcus pneumoniae, Moraxella catarrhalis, Pseudomonas aeruginosa)

• Pollution (microparticules, Ozone, dioxyde de souffre, dioxyde d’azote)

• Inobservance

• Iatrogenie (sédatifs, antitussifs…)

• Infection extra respiratoire

Recommandations BPCO SPLF 2017

• Embolie Pulmonaire

• Décompensation cardiaque

• Pneumopathies

Recommandations BPCO SPLF 2017

Exacerbation BPCO :

dg différentiels

• Gaz du sang, RxT , ECG : Systématiques

• ECBC si portage connu germes résistants ou échec 1ère ligne antibiotique

• CRP, PCT, NT-pro BNP, scann tho non recommandés en systématiques

• Gravité :

• Hypoxémie < 50mmHg

• Acidose < 7,35

• Hypercapnie (selon capnie de base du patient)

Recommandations BPCO SPLF 2017

Exacerbation BPCO :

Paraclinique

Exacerbation BPCO : Traitement

• Oxygène : objectif saturation 88-92%

• Bronchodilatateurs : β-2 mimétiques de courte durée d’action

+/- anticholinergiques

• Corticoïdes : si aucune amélioration malgré traitement

optimal (per os 40mg/j, 5 jours)

• Antibiothérapie (Amoxicilline si BPCO modérée, Augmentin

si BPCO sévère) 5 jours

Recommandations BPCO SPLF 2017

• VNI : Indication : Acidose hypercapnique (pH < 7,35)

• Amélioration paramètres ventilatoires (FR, Vol courant, Vol

minute, Travail respi)

• Amélioration échanges gazeux (Pa CO2, correction pH)

• Diminution durée d’hospitalisation

• Diminution IOT

• VS-Aide

• Environnement sécurisé, contrôle efficacité GDS à 1h

Exacerbation BPCO : Traitement

Recommandations BPCO SPLF 2017

Pathologies fréquentes

• Atteinte bronchique :

• Asthme

• BPCO

• Atteinte alvéolaire :

• Pneumopathies

• Œdème pulmonaire

• Atteinte vasculaire : EP

Atteinte alvéolaire :

Pneumopathie

• A évoquer devant l’association:

• Fièvre (80%)

• Symptômes respiratoires variables (dyspnée, douleur thoracique,

toux +/- productive, foyer auscultatoire)

• Opacités radiologiques compatibles d’apparition récente

• Diagnostique clinique et para-clinique (radio, CRP, PCT,

prélèvements bactériologiques)

• Recherche de signes de gravité (sepsis, gaz du sang…)

Pneumopathie : traitement

• Score de gravité clinique et paraclinique pour indication

d’hospitalisation (Score de FINE/ CRB65 patient vu en ville)

• Antibiothérapie probabiliste précoce à adapter

secondairement.

Score de FINE

Score de FINE

Score CRB 65

Recommandations SPILF/SPLF 2010

Orientations diagnostiques

Recommandations SPILF/SPLF 2010

Traitement : FINE I, II, III

Recommandations SPILF/SPLF 2010

Traitement : FINE IV

Recommandations SPILF/SPLF 2010

Pneumopathie : traitement

Pathologies fréquentes

• Atteinte bronchique :

• Asthme

• BPCO

• Atteinte alvéolaire :

• Pneumopathies

• Œdème pulmonaire

• Atteinte vasculaire : EP

Atteinte alvéolaire :

Œdème Pulmonaire

• Accumulation de liquide dans l’interstitium pulmonaire :

• Augmentation de la Pression hydrostatique dans les capillaires

(œdème Hémodynamique, OAP)

• Altération de la perméabilité capillaire (œdème lésionnel, SDRA)

Œdème Pulmonaire

Hémodynamique

• Insuffisance ventriculaire gauche (IDM, CMD, pathologie

valvulaire mitrale ou aortique, Arythmie)

• Hypervolémie (insuff rénale)

• Combinaison des 2 (insuff cardiaque chronique)

• Diagnostique clinique :

• Dyspnée aigue +/- brutale, Orthopnée

• Cyannose

• Crépitants bilatéraux, Possibles sibilants et freinage expiratoire

• Signes droits, TJ

• Recherche d’un facteur déclenchant (ECG, RXT, ETT)

• Recherche de signes de gravité (gaz du sang)

Œdème Pulmonaire Hémodynamique

BNP : biomarqueur diagnostique

Suttner et al; Curr Opin Crit Care 2004

Œdème Pulmonaire

Hémodynamique : Traitement

• Oxygène : Sa02 > 93%

• Vasodilatateurs : dérivés nitrés, diminution du retour veineux

(VD veineuse) et de la post charge ventriculaire (VD artérielle)

• Risordan 1 à 6mg/h

• Diurétiques :

• Furosémide 40 à 120 mg IVD

• VNI (CPAP, VS-Aide avec PEP)

Vasodilatateurs vs Diurétiques

Groupe A :

40mg furosémide + bolus 3mg

isorbide dinitrate / 5min

Groupe B :

80mg furosémide / 15min +

1mg/h isorbide dinitrate

augmenté / 15min

Cotter & al. ; The Lancet 1998

Œdème Pulmonaire

Hémodynamique : VNI • Indications :

• Détresse respiratoire

• Hypercapnie > 45mmHg

• non réponse au traitement médical

• Physiopathologie :

• augmentation des pressions intra-thoraciques, diminution de Post

charge VG

• Amélioration des Echanges gazeux, Augmentation Pression

oncotique alvéolaire

• Mise au repos des muscles respiratoire, diminution demande O2

et travail cardiaque

3è conférence de consensus SFAR/SRLF/SPLF 2006

Pathologies fréquentes

• Atteinte bronchique :

• Asthme

• BPCO

• Atteinte alvéolaire :

• Pneumopathies

• Œdème pulmonaire

• Atteinte vasculaire : EP

Etiologie vasculaire : EP

• Tableau clinique hétérogène : dyspnée, douleur thoracique,

hémoptysie, malaise.

• Gravité clinique : Cœur pulmonaire aigu, signes droits

• Raisonnement en probabilité clinique : score de Wells, score de

Genève

• Facteurs de risque (Immobilisation, traitement OP, néoplasie)

• Présentation clinique

EP : démarche diagnostique

Probabilité

clinique pré-test

D-dimèresAngioTDM thoracique et

Echo doppler veineux MI

faible ou intermédiaire

Scintigraphie V/P

Angiographie

forte

Absence d ’EP

• Traitement symptomatique (dyspnée, cœur pulmonaire aigu)

• Remplissage prudent

• Anticoagulation curative HBPM > HNF

EP : Traitement

EP : Traitement

ESC guidelines 2014

Score PESI : Pronostic

ESC guidelines 2014

ESC guidelines 2014

Dyspnée aux urgences

Conclusion

• Etiologies multiples

• Importance d’apprécier les signes de gravité, de mauvaise

tolérance

• Examens complémentaires orientés selon l’interrogatoire et la

clinique

Merci de votre attention

Magnésium IV

Mohammed & al. Emerg Med J 2007;24:823–830.