FOCUSED ISSUE OF THIS MONTHJ Korean Med Assoc 2017 November; 60(11):875-884
pISSN 1975-8456 / eISSN 2093-5951
https://doi.org/10.5124/jkma.2017.60.11.875
재활의료 공급체계 875
서론
세계보건기구에 의하면, 재활의료의 개념은 질병이나 사고
에 의한 후유증, 만성질환 등 치료기간이 장기화될 가능성이
높은 장애인의 잠재능력을 최대화시키며, 내·외과적 치료의
응용과 함께 물리적, 심리적 수단을 보완하고 보충하는 의료
적 조치로 정의하고 있다[1]. 질병, 손상 등에 의한 장애 발생
급성기부터 아급성기, 만성기 각 시기별로 제공되는 재활의
료서비스의 내용, 인력, 시설에서 차이가 있으며, 효과적인
서비스 제공을 위해서는 각 시기별로 관련된 병원 또는 시설
사이에 유기적인 재활의료 전달·공급체계가 필요하다.
50년 이상의 역사를 가지고 많은 시행착오를 토대로 각국
의 현실에 맞게 재활의료 전달·공급체계를 갖추고 있는 몇
몇 선진국에 비해 국내에서의 재활의료전달체계의 구축은
시작단계에 있는 실정이다. 광역의 의미에서 재활의료는 직
접적인 의료서비스뿐만 아니라 지역사회로 연결되는 복지서
비스를 포함해야 하나 재활의료 및 복지서비스가 보건복지
부, 교육부, 행정자치부, 지방자치단체 등 다양한 행정부처
들에 분산되어 제공되고 있어 효율적인 관리가 어렵다. 또한
서비스 대상 즉, 수요자인 장애인과 가족이 각각의 서비스를
일일이 찾아 다녀야 하는 불편을 감수해야 하는 실정이다. 이
와 같이 공급자 입장에서 구축된 재활의료전달체계 및 장애
인 지원체계를 수요자 중심으로 조성하기 위해서는 포괄적
해외 재활의료 전달·공급체계 김 수 연1,2·김 소 중1,2·신 용 일1,2 | 부산대학교 1의학전문대학원 재활의학교실, 2양산부산대학교병원 의생명융합연구소
Models of rehabilitation medical service delivery system in the worldSoo-Yeon Kim, MD1,2·So Jung Kim, MD1,2·Yong-Il Shin, MD1,2
1Department of Rehabilitation Medicine, Pusan National University School of Medicine, 2Research Institute of Convergence for Biomedical Science and Technology, Pusan National University Yangsan Hospital, Yangsan, Korea
In rehabilitation medicine, differences exist in programs and facilities of rehabilitation medical services provided for the acute, subacute, and chronic phases of a disorder caused by disease or trauma. The establishment of a rehabilitation medical delivery system is important as a way of providing appropriate rehabilitation medical services according to the timing and circumstances of the onset of a condition, but the domestic rehabilitation system is insufficient. The purpose of this study was to investigate the models of rehabilitation medical service delivery in representative countries such as the United States, Japan, and the United Kingdom, and to examine the characteristics of the system of each country. Rehabilitation medical service systems vary from country to country, but each country has a unified mechanism for service linkage in order to deliver various services in an organic relationship with service users (persons with disabilities and families) and providers (government and medical facilities). It is necessary to construct a rehabilitation medical delivery system according to the circumstances in Korea based on a comparative analysis of the systems of other representative countries.
Key Words: Rehabilitation medicine; Delivery of health care; Public health
Received: September 15, 2017 Accepted: September 29, 2017
Figure 1. Organization of Department of Health and Human Services. Adapted from US Department of Health and Human Services. HHS organization chart [Internet]. Washington, DC: US Department of Health and Human Services [7].
재활의료 공급체계 877
Kim SY·Kim SJ·Shin YI·Rehabilitation medical service delivery system
1. 미국
미국은 자본주의 체제의 시장경제 기능에 의해 보건의료
서비스가 제공되며 시장경제 기능에서 해결하지 못하는 최
소한의 의료범위 내에서만 의료를 보장하는 형태를 가지고
있다. 따라서 대부분의 의료보험은 우리나라와 달리 민간의
료보험으로 이루어지고 있다[5,6].
미국에서 국가보건의료를 담당하는 최고의 기관은 보건복
지부(Department of Health and Human Services)이며, 뇌
졸중과 같은 만성질환을 관리하는 기관인 Administration on
Aging, 특히 만성퇴행성질환관리를 주 목적으로 하는 기관
인 Centers for Disease Control and Prevention의 National
Center for Chronic Disease Prevention and Health
Promotion과 같이 특정 질환이나 질병에 따라 보건복지부 산
하에 하부 조직을 두고 관리하는 보건행정구조를 가지고 있다.
또한 국립보건원(National institute of Health) 산하 국립의
료재활연구센터(National Center for Medical Rehabilitation
Research)와 같은 연구조직을 두어 재활의료와 관련된 제반
연구활동을 수행하고 지원하고 있다(Figure 1) [7].
미국 내 병원은 연방정부가 설립
한 장기입원병원과 연구기관부속병
원, 주립 지방정부설립 영리 투자
가 소유의 단기입원병원으로 구분된
다. 요양원은 회복기에 접어든 환자나
치료보다는 생활보조를 필요로 하는 사
람을 수용하는 시설로 간호케어 시설과
중간케어 시설로 구분된다. 요양원은 의
료비 억제와 입원기간 단축을 목적으로
1970년대부터 의료급여 즉 메디케어
(Medicare)를 적용하였으나, 이후 국가
재정의 압박으로 현재는 일부 급여를 제
한하고 있다. 미국에서의 재활의료서비
스는 입원재활시설과 포괄외래재활시설
에서 제공하는 재활서비스로 구분되며,
각각의 서비스마다 별도 규정에 따라 허
용·제공 가능한 서비스와 수가적용이
다르게 되어 있다(Table 1) [8]. 이와 같
이 재활의료서비스의 물리적 체계는 우리나라와 유사하다고
할 수 있으나, 각각의 역할, 허용되는 서비스, 수가적용 등에
서 차이가 있으며, 이는 각 단계별로 제공하여야 하는 서비
스에 차별을 두어 재활의료전달체계에 따른 목적 달성에 맞
게 규정하고 있다.
특히 소아 재활의료서비스체계의 경우 우리와 달리 별도
로 독립된 기구와 체계가 구축되어 있다. 소아에서 재활치
료서비스는 정부 주도 하의 민간 위탁형태를 취하고 있으
며, 주마다 담당 행정부서와 재정에 차이가 있다[9]. 캘리포
니아 주의 담당 행정부서인 발달서비스국(Department of
Developmental Services)은 보건복지부 산하 12개국 가운
데 하나로 약 20만 명의 발달장애 아동 및 성인과 약 3만 명의
장애, 장애 고위험 아동, 발달지연 환아에게 서비스를 제공
하고 있으며, 집행기관으로는 발달센터와 지역센터가 있다
(Figure 2) [9]. 주에서 직접 운영하는 발달센터는 주거시
설, 간호시설, 병원, 특수학교의 성격을 띤 기관으로 24시
간 서비스를 제공하는데 주로 의학적 질환이 있거나 행동
문제가 동반된 발달장애아가 대상이 된다. 발달 장애인 지
Table 1. Rehabilitation medical service in US
Type of medical service Characteristics
Inpatient program Most patients referred from acute care hospital Intensive medical and nursing care Assessing patient’s function, Establishing a treatment plan and Providing intensive treatmentExpensive hospitalization costsMultidisciplinary team approach
Day rehabilitation programsMedical monitoring is requiredComprehensive outpatient programsSelectable according to patient’s conditionOutpatient rehabilitation servicesProvide more than 1 type of treatmentProvided as rehabilitation hospital or acute care hospital
Specialty units Focused on one type of therapeutic diseaseLong-term care facility service
The main subjects were those with 24 hour continuous observation, comprehensive medical care and unable to live independently due to chronic illness or disabilitySkilled nursing facilities with rehabilitationNursing home careAlzheimer’s/dementia unitRespite services
Residential rehabilitation Provides training for social adaptation from transitional living centers
Adult day services Provides various program for health, social services during the day
Home care New concept to care level by American Health Care Association
Adapted from Yoo SJ. The utilization of participation in private health support for private expansion of reha-bilitation medical services [Internet]. Cheongju: Korea Health Industry Development Institute; 2005 [8].
878 대한의사협회지
J Korean Med Assoc 2017 November; 60(11):875-884
역센터는 발달장애인들이 서비스를 받기 위한 출입구의 역
할 담당하며, 주의 58개 군(county)을 21개소의 지역센터
가 분할하여 담당하고 있다. 이와 같이 지역센터 중심의 전
생애적인 서비스 전달체계를 구축하고 있다고 볼 수 있다.
지역센터는 적격성 판정을 시행하고, 서비스를 직접적으로
제공하는 것이 아닌 제공자를 고용하여 발달장애인에게 필
요한 서비스를 찾아내서 연결해주는 서비스 조정자의 역할
을 하게 되며, 0-3세까지는 전반적 치료서비스를 제공하나
학령기에는 교육청에서 제공하지 못하는 서비스가 있을 때
에만 지역센터에서 제공하게 된다. 각 군의 보건부(County
Health Department)와 캘리포니아주 건강관리 서비스국
(California Department of Health Care Services)의 협
력으로 이루어지는 아동건강보험서비스로 캘리포니아 아동
서비스(California Childrenʼs Services)가 있으며, 이곳에
서는 의사의 결정에 따라 0-21세의 치료가 필요한 아동,
학생을 대상으로 재활치료 서비스 및 보조기 제작비를 지
원한다.
이와 같이 미국의 재활의료전달체계는 물리적 체계는 우
리와 유사한 구조를 가지고 있으나 각 서비스 체계별로 목적
에 맞는 역할을 수행할 수 있도록 별도의 규정을 통해 서비
스의 내용을 구체화하고 있으며, 소아발달장애인에 대한 전
주기적 재활의료서비스를 제공하기 위해 지역센터 위주의
성인과 별도의 지원체계를 운영하고 있는 특징이 있다.
2. 일본
일본은 우리나라와 유사한 보건의료체계를 가지고 있다
[10,11]. 즉, 전 국민을 대상으로 하는 사회의료보험 체계를
가지고 있고, 공공의료와 민간의료가 공존하며 보건의료의
법률 내용도 비슷하다. 일본에서 재활의료서비스의 시작은
1963년 재활의학회 창립 이후이며, 재활의학 전문의 제도가
도입된 것은 1981년부터이다. 1992년에는 인구고령화에 따
른 뇌졸중 같은 만성질환의 증가로 의료공급체계의 개편을
위해 특정기능병원, 요양형 병상군을 포함한 의료공급시설
등의 개혁을 의도한 제 2차 의료법 개정이 행해졌다. 2001년
��Federal government ofthe United States Disablility allowance
Medicare
California state
Health and human service
Departmentrehabilitation
Department of developmental services
Social servicedepartment
Regioinal centersSchool Developmental centers
Developmental disabled/Family
Service coordinator
Service agency/Provider
Figure 2. Developmental disorder services delivery system (California, USA). Adapted from California Department of Healthcare Services. California childrenʼs ser-vices [Internet]. Sacramento: California Department of Healthcare Services [9].
재활의료 공급체계 879
Kim SY·Kim SJ·Shin YI·Rehabilitation medical service delivery system
9월 ‘의료제도 개혁시안’을 통해 병원 병상 기능의 명확화와
중점화를 명시하고, 회복기 재활병상, 전문병상, 요양병상으
로 나누어 단계별로 필요한 재활의료서비스를 제공하도록
하고 있다. 회복기 재활병상은 회복기 재활의료를 전문으로
실시하는 병상이며, 전문병상은 질환에 특화된 전문영역의
의료를 제공한다. 요양병상은 생활의 질을 배려한 질 높은
요양서비스 제공하는 역할을 하도록 명시하고 있다.
일본의 재활의료서비스는 급성기, 회복기 및 유지기 재활
의료서비스 등의 형태로 구분된다. 급성기 재활의료서비스는
급성기 병원과 일반병상에서의 급성기 재활의료 및 간호를
포함하여 제공되며, 일반적으로 재활이 필요한 질병 발병 후
1-3주간에 이루어지는 서비스를 말한다. 회복기 재활의료서
비스는 재활병동을 중심으로 이루어지며 회복기 재활, 팀 접
근방법에 의해 이루어지는 재활간호 및 개호 등의 서비스가
1-4개월(최장 6개월) 기간 내에 이루어지는 서비스이다. 유
지기 재활의료서비스는 입원-입소시설 서비스로 의료보험
적용 요양병상에서 이루어지는 서비스를 의미한다(Figure 3)
[12]. 입원치료에 따른 치료비는 사회의료보험에서 70-80%
를 부담, 지원하고 나머지는 국가와 현 단위에서 가족의 수
입에 따라 지원한다. 외래 치료비의 70%는 사회의료보험에
서 지원하고 나머지는 가족이 부담하나 이 역시 국가나 현 단
위의 지원책이 많아서 실제 지불비용은 매우 낮다. 재활치료
는 장애가 없어지지 않는 한 지속적으로 받을 수 있게 되어
있으며, 의사의 진단과 지시가 있으면 평생 보험이 적용된다.
이와 같이 일본의 보건의료체계는 우리와 유사하게 되어
있으나 재활의료전달체계는 재활의료서비스를 필요로 하는
질병이나 손상이 발생된 후 시기별로 중점적인 서비스를 명
확하게 구분하고 있으며, 각 시기별 치료기간 등을 규정하여
관리하고 있다. 이러한 규정 하에 관리하면서도 전문의사의
소견과 판정에 따라 전문재활의료서비스의 기간을 유동적으
로 조정하게 함으로써 적절한 서비스가 효율적으로 공급되
도록 허용하고 있다.
3. 영국
영국의 장애인 보건의료정책의 기조는 크게 평등진료와
지역기반 건강정책으로 나누어 볼 수 있다[13]. 1948년 시
행된 전국민 무상의료서비스인 국가건강서비스(National
Health Service, NHS)의 전통 아래 1995년의 장애인차별
금지법(Disability Discrimination Act)과 2010년 차별관련
법을 통합한 평등법(Equality Act)에 따라 장애인들도 비
장애인들과 동일한 서비스 전달체계에 따라 보건의료서비
스를 받고 있으며, 장애인들만을 위한 별도의 보건의료전
달체계는 존재하지 않는다. 다만 장애인 보장구나 재활치
료를 중심으로 하는 장애서비스센터가 NHS 산하 일부 병
Intra-hospital referral model Nursing careinsurance
Medical insuranceLong-term care hospital
(maintenance phaserehabilitation)
Transfer
User
Patient
Transfer
Reginal inter-hospital referral model
SCU
Stroke Unit
Acute phase rehabilitation
Rehabilitation Unit
Recovery phase
Rehabilitation
Home return service(maintenance phase
rehabilitation)
Accommodation services(maintenance phase
rehabilitation)
Acute carehospital
SCU
Stroke Unit
Acute Phaserehabilitation
Patient
Ambulance
2-3 weeks 3-4 months
Rehabilitation hospital
Rehabilitation Unit
Recovery phase
Rehabilitation
Figure 3. Intra-hospital referral model and regional inter-hospital referral model in Japan. SCU, stroke care unit. Adapted from Joa UK. A study on the guideline of regional medical rehabilitation center [Internet]. Cheongju: Korea Health Industry Development Institute; 2011 [12].
880 대한의사협회지
J Korean Med Assoc 2017 November; 60(11):875-884
원에 부속기관으로 설치되어 있으며, 보조기구 관련 정책
은 다원적 혼합형 공공전달체계 형태를 가진다. 담당 부처
인 보건부(Department of Health) 내에서도 보조기구가 의
사의 처방 등 건강과 밀접한 관련이 있는 경우에는 국가보
건서비스(NHS) 체제 하에서 서비스가 전달되는 한편, 지역
사회 내에서 병원이나 시설에 입소하지 않고 가급적 집에
서 생활하는 것을 지원하기 위한 각종 보조기구에 대해서
는 사회서비스 제공의 책임을 지는 지방정부의 사회서비스
국(Social Service Department)에서 담당하고 있다. 장애인
교육에 관련된 보조기구에 관련된 정책은 아동학교가족부
(Department Children, Schools and Families)에서 지원하
고 있다는 점에서 이용자 입장에서 보면 다양한 부처가 관련
정책을 수행하고 있는 것으로 볼 수 있다.
영국의 재활의료 전달·공급체계는 보건의료정책에 따라
보건부 산하에 전국을 지역별로 나누어 관장하는 10개의 전
략보건청과 151개의 일차진료위원회(Primary Care Trust,
PCT)가 있어 의료보장체계의 설계 및 집행을 맡고 있다[14].
영국은 이들을 통해서만 의료 예산이 편성, 집행되고 이를 기
반으로 대형 NHS 병원과 8,000개 보건지소의 일반의가 환자
의 건강을 책임지고 있는 체계이다. 따라서 일반 국민들은 의
료보험료를 내지 않을 뿐 아니라, 값비싼 수술이나 검사도 본
인 부담 없이 병원을 찾을 수 있으며 국민의 90% 이상은 무
상의료혜택에 의존하고 있다. 영국의 이러한 국가건강서비
스체계는 미국의 자유 시장에 의한 보건의료제공체계보다 뇌
졸중과 같은 만성퇴행성질환에 대해 관리가 잘 이루어 질 수
있는 하부구조를 가지고 있다고 볼 수 있다.
NHS는 일차, 이차, 삼차의료를 모두 포함하여 포괄적인
의료를 제공하고 있다. 일차의료체계는 일반의, 치과의, 안
과의사, 안경사 등에 의해 제공되며, 대체적으로 각기 관할
지역과 유사한 개념을 가지고 있으며 대개 거주민들은 주소
지에서 가장 가까운 일반의에 등록을 하게 되어 있으며, 구
급의료를 제외하고 보건의료상의 문제가 발생하면 일반의
의 진찰을 받게 되어있다. 일반의는 필수적인 일차 진료와
전문가 치료를 위한 환자의 의뢰의 관문의 역할을 수행하고
있으며, 영국 전체 의료의 90%가 일차의료에 의하여 이루어
진다. 영국의 장애인은 비장애인과 마찬가지로 모두 일반의
에 등록이 되어 있으며, 이러한 일반의의 의뢰를 통해 병원
서비스, 사회서비스, 장애서비스센터 서비스, 외래치료(물리
치료, 언어치료 등) 서비스 등을 받고 있다(Figure 4). 여기
에서의 장애서비스 센터는 한국에서 새롭게 시작하는 장애
인건강권법 및 의료접근성 보장에 관한 법률에서 논의가 되
고 있는 장애인보건의료센터와는 달리 주로 장애인 보장구
에 대한 서비스를 제공하는 곳으로 병원에 설치되어 있다.
이차의료는 주로 NHS 병원으로 이루어져 있으며. NHS 병
원은 주로 공공의료기관으로 병원 운영기구인 NHS Trust가
NHS와 계약을 맺고 서비스를 제공하고 있다. 이차의료는 비
응급 치료와 응급 치료로 분류된다. 이러한 일차, 이차의료기
관을 비롯한 해당 지역 의료서비스와 보건정책을 총괄하는
기구가 바로 PCT이다(Figure 5) [14]. PCT의 상급 기관으로
10개의 전략건강기구(Strategic Health Authority)가 있다.
하지만 NHS의 중추를 PCT가 담당하고 있는 만큼 전략건강
기구는 주로 보건부와 NHS 서비스 간의 매개 역할을 맡으며
주로 NHS의 서비스에 대한 전략적 방향과 운영의 책임을 지
고 있다. 즉, 지역 내 PCT를 모니터 하고 필요한 조치를 하거
나, 정보기술 전략 등 지역 내 보건의료서비스 발전을 위한 계
획 개발, 의료인력 확보와 훈련 등 보건의료서비스 자원 관리,
암이나 심장질환 서비스 개선과 같은 정부 핵심 정책을 NHS
Disabled
Hospital
Therapist
Thedisabledservicecenter
GP
Localgovernment
socialservices
• Care• Personal budge• Social service
• Specialist care• Inpatient care• Physical therapy, speech therapy• Case management team• Personal health budget
• Physical therapy, speech therapy (outpatient)
• Amputation, joint• Wheelchair, orthosis
Figure 4. The community health care system of the disabled in the UK. GP, general physician.
재활의료 공급체계 881
Kim SY·Kim SJ·Shin YI·Rehabilitation medical service delivery system
를 통해 실현하도록 하는 역할 등을 담당하고 있는 것이다.
NHS의 Healthcare for London에서는 런던 PCT에서 재활
의료가 필요한 대표적인 질환인 뇌졸중을 중심으로 서비스
제공에 대한 가이드라인을 다음과 같은 제시하였다[15]. 이
러한 가이드라인을 통해 다른 모든 유형의 장애인에 대한 지
원체계를 들여다볼 수 있다. (1) 모든 PCT는 모든 뇌졸중 환
자에게 입원재활을 제공해야 하며, 입원재활은 가능한 빨리
시작하고 지속적으로 유지되어야 한다. (2) 모든 PCT는 뇌
졸중 환자를 위해 지역사회재활을 의뢰해야 하며, 전문적인
뇌졸중 치료기술을 가진 담당자가 지역사회재활을 이끌어야
한다. 서비스의 형태는 지역마다 다르게 결정된다. (3) 모든
PCT는 향상을 보이는 환자들이 빠르게 퇴원할 수 있도록 지
지하여야 한다. (4) 뇌졸중 과거력을 지니고 있는 모든 환자들
과 그들의 보호자들은 환자들이 앞으로의 방향을 결정할 수
있도록 지역사회 간호사나 간병인을 두어 환자를 지지해 주
어야 한다. 또한 입원재활 및 지역사회재활 팀의 연계와 다른
관리 그룹을 두어야 하며, 치료사, 사회심리사, 간호사와 같
은 전문인력들과 자주 접촉할 수 있도록 하여야 한다. (5) 뇌
졸중 발병 후 첫 12개월 동안, 모든 환자들과 그들의 보호자
들은 의사 및 사회심리사의 지지 아래 규정된 검토 프로그램
을 받아야 한다.
이와 같이 영국의 경우 장애인과 비
장애인에서 특별한 차이가 없이 국가가
모든 국민의 의료서비스에 대해 책임져
야 한다는 정신에 따라 중앙정부기구의
지원아래 각 지역별로 책임의료서비스
를 제공하기 위한 체계적이고 유기적인
시스템을 가지고 있다. 특히, 영국 의
료시스템의 특징인 주치의라고 불리우
는 general practitioner의 의뢰를 통
해서만 병원서비스, 사회서비스, 장애
서비스센터 서비스, 외래치료(물리치
료, 언어치료 등) 서비스 등을 받을 수
있게 되어 장애인의 장애와 건강상태에
대해 가장 잘 알고 있는 의사에 의해 재
활의료서비스 필요여부 및 수행되게 되
어 있는 구조를 가지고 있다.
4. 호주
호주는 연방정부와 주정부 장애협정 체결에 따라 장애 관
련 사회복지서비스 제공에 있어서 연방정부와 주정부 간에
뚜렷한 역할 분담을 하고 있다(Figure 6) [16]. 연방정부가
재활 서비스 및 현금급여 제공을 담당하고 있으며, 주정부
는 주거, 복지 및 기타 사회서비스를 담당하게 구성되어 있
다. 장애인 지원 전달체계상에 있는 센터링크(Centrelink)는
노동부, 교육부 등 연방 정부 10개 부처를 비롯하여 25개 정
부 기관에서 제공하는 약 140가지 서비스를 통합적으로 제
공하고 있으며, 현재 약 1,000개의 지점 및 콜센터를 운영
하고 있다. 장애인 가족에 있어서도 관련 정보를 제공 하거
나 서비스 제공 기관을 연결해 주는 단일 창구 역할을 수행
한다. 한편 민간단체의 적극적인 참여도 두드러지는데 주정
부가 이들 민간기관들에게 재정적 지원을 하거나 협조체제
를 강화함으로써 장애인에게 제공되는 서비스의 양적 확대
와 질을 향상시키는데 초점을 맞추고 있다.
5. 스웨덴
스웨덴의 재활의료는 The Swedish Model에 따라 각 일
Government
Department of health
Social servicedepartmentPrimary care trust
Social investigationcommittee
Service providerLocal government affiliationProfit private institutionNon-profit private institution
Privateinstitution
Service consumer (disabled person and family)
General doctor/community health
Financialsupport
Serviceconnection
RequestRequest
Visit
VisitVisitRehabilitation
service
Directpayment
Servicerequest
payment
ServiceevaluationMonitoring
Figure 5. Primary care trust centered on the UK’s national health services. Adapted from Shin YI. The con-struction of continuous rehabilitation service system (primary care trust for rehabilitation) for chronic disease after discharge [Internet]. Cheongju: Korea Centers for Disease Control and Prevention; 2012 [14].
882 대한의사협회지
J Korean Med Assoc 2017 November; 60(11):875-884
차치료, 군(county) 단위의 이차치료, 지역별 삼차치료로 나
뉘어 제공된다[17]. 전문의료는 이차치료 단계에서 시행되
고 각 지역에 하나의 중앙병원이 있어 전문의료를 제공하고
있다. 재활의료는 각 자치단체 의회의 의료 혹은 사회복지국
에서 관리하고 있으며, 각 군의 분리된 단위 혹은 중앙병원
의 재활의학 클리닉과 같은 부속 단위로 구성된다. 아동의 경
우 20세까지 재활치료가 필요하면 일차진료 및 학교보건, 필
요 시 다른 specialist unit에 의뢰를 하여 관리하고 있다. 이
차단계 치료에서는 적어도 7가지 전문직(four corner stones
of habilitation: medicine, education, psychology, social
work)이 다학제팀을 이루어 약 15-50명의 전문가들이 200-
1,000명 장애인을 담당하고 있다. 지역의 삼차치료는 전문화
된 협진서비스를 제공하도록 구성되어 있다. 스웨덴의 보조
기구 관련 정책은 사회보장형 공공전달체계를 구축하여 중앙
정부-주정부-지역에 이르는 수직적 구조를 갖는다. 주 의회
는 보호와 재활에 관한 정책을 수립하는 과정에 보조기구 서
비스가 포함되어 전국에 30개 소가 운영되고 있다. 보조기구
센터의 주요 업무는 상담, 평가, 개조, 제작, 연구, 개발, 사후
관리, 구매, 지역사회 전문가 교육 등을 모두 포함하고 이용
은 무료를 원칙으로 한다.
고찰
본고를 통해 해외의 재활의료 전달·
공급체계를 살펴보았을 때, 각 나라별로
그 나라의 보건의료체계와 재정지원체
계, 보건의료정책에 따라 상당한 차이를
보이는 재활의료 전달·공급체계를 가
지고 있다. 그러나 공통적인 점은 정부
의 주도적인 지원 아래 지역사회와 민간
병원 중심의 일원화 된 재활의료 전달·
공급체계를 갖추고 있다는 것이다. 중앙
정부의 다양한 부서에서 장애인의료 관
련 지원을 할 경우에도 하나의 통합된
서비스 지원주체를 통해서 지원이 이루
어지도록 하고 있으며, 중앙정부와 지자
체 또는 지역사회의 지원체계 간 유기적
인 관계 속에서 다양한 서비스를 연계조정 또는 통합운영 하
기 위한 각자의 전달체계를 갖추고 있다. 또한 서비스 수요
자인 장애인과 장애인 가족이 이용하기 편리하게 공급체계
를 유기적이고 체계적으로 구축하고 있으며, 이런 해외의 다
양한 재활의료 전달·공급체계는 정부가 주도적으로 담당하
면서 주로 민간에게 역할과 책임을 위탁하는 형태를 취하고
있다. 이러한 해외의 사례는 다양한 급성기 재활치료를 담당
하는 상급종합병원과 종합병원, 아급성기 및 만성기 또는 유
지기 재활치료를 담당하는 종합병원, 전문재활병원, 요양병
원 등과 같은 풍부한 의료자원을 가지고 있으나 제도적인 문
제로 인하여 효율적인 재활의료서비스 제공이 어려운 우리
나라에서 새롭게 재활의료 전달·공급체계를 구축하고자 하
는 시점에서 고려되어야 하겠다.
해외 사례를 보았을 때, 국가마다 장애인의 진단, 장애상태
와 욕구에 대한 판정, 서비스 연계를 담당하는 단일화 된 창
구인 별도의 기관을 두고 있다. 미국의 사례와 같이 서비스
조정자를 통한 정부 주도하의 민간 위탁형태, 영국의 사례와
같이 가이드라인에 따른 정부주도형 치료서비스 제공은 정부
의 관리 하에 장애인과 가족에게 맞춤형 서비스를 제공하고
이에 따른 적절한 치료 및 보호와 안전보장에 대한 보상 및
Service consumer (disabled person and family)
�Disability serviceact
Commonwealthgovernment
State government
Local support team
MedicalinstitutionCenterlink Private
institution
Integrated monitoring
Service providerState government affiliationProfit private institutionNon-profit private institution
Servicerequest
Rehabilitationservice
Provide informationConsultingService connectionCase managementService
connection
Disability pension
Medical diagnosis VisitVisit Visit
Request Request
Figure 6. Disability service delivery system in Australia. Adapted from Australian Society of Rehabilitation Counsellors Ltd. National Disability Insurance Scheme (NDIS) costs [Internet]. Hurlstone Park: Australian So-ciety of Rehabilitation Counsellors Ltd [16].
재활의료 공급체계 883
Kim SY·Kim SJ·Shin YI·Rehabilitation medical service delivery system
감시가 가능하다. 특히 영국의 PCT 제도는 상급 의료기관이
아닌 의료재활시설의 시설, 장비, 인력 기준을 보험 또는 진
료보수를 통해 정부 주도 하에 통제·지원하고, 주치의를 통
해 모든 재활의료서비스까지 일원화되게 관리함으로써 미충
족의료서비스가 없도록 하는 것을 알 수 있다. 이는 국내에서
이루어지고 있는 재활의학 전문의의 개입이 없는 무분별한
재활치료 시설의 성행의 제한과 체계적이고 일관된 환자 사
례 관리 방식을 통한 미충족의료서비스 사례방지를 통한 장
애인 개인 맞춤형 서비스 제공에 도움이 될 것으로 생각된다.
일본은 우리나라와 유사한 사회보장체계 안에서 보건의료서
비스를 제공받고 있으며, 민간 의료부분이 차지하는 비중도
크다. 일본의 제도는 인구의 고령화로 인하여 의료뿐만 아니
라 사회복지서비스에 대한국민이 정부에 기대하는 바가 많은
우리나라에서 장애인에 대한 재활의료서비스의 공급 재원과
의료자원의 효율적인 관리에 도움이 될 것으로 판단된다. 그
러나 경제성 논리와 의료자원의 효율적인 측면에서 접근할
경우 상대적으로 장애인에게 필요한 재활의료서비스를 제한
하는 역효과가 나타날 수 있음을 고려해야 한다.
해외의 경우 후천적으로 장애가 발생한 성인환자뿐만 아
니라 영유아와 학령기 이후에도 치료가 필요한 아이들에
게 충분한 재활의료서비스가 이루어지도록 별도의 국가차
원의 지원체계를 운영하고 있으며, 하나의 재활의료전달
체계라기 보다는 전생애적인 서비스 전달체계를 구축하는
특징을 가지고 있다. 아동부터 노인까지 필요한 재활치료
및 학령기의 특수 교육 서비스, 퇴원 후의 주거방문, home
modification, 보조기구 처방뿐 아니라 가족역할의 요소들,
가족 구성원 전체에 영향을 미치는 가족 내·외적인 환경적
요소들을 다각적으로 검토하는 시스템을 갖추고 있다. 우리
나라에서도 소아 및 발달장애인에 대한 전생애적 재활의료
전달체계 및 관리체계에 대한 고려가 필요하며, 이들의 체
계에 대한 면밀한 검토를 통해 우리실정에 맞는 시스템 구
축이 필요하다.
다행하게도 우리에게는 그 어느 나라에도 없는 새로운 ‘장
애인 건강권 및 의료접근성 보장에 관한 법률’이 2015년 12
월에 제정되어 2017년 12월 30일에 시행된다. 이 법률에서
는 재활의료를 ‘손상이나 질병으로 인한 장애의 최소화 및 장
애인(손상이나 질병 발생 후 완전한 회복이 어려워 일정기간
내에 장애인이 될 것으로 예상되는 사람을 포함한다)의 기능
회복과 유지를 위하여 필요한 의료행위를 말한다’라고 정의
하고 있다. 또한 재활의료기관을 ‘의료법 제3조 제2항 제3호
에 따른 병원급 의료기관 중에서 재활의료를 행할 목적으로
제18조 제1항에 따라 지정된 병원을 말한다’라고 규정하고
있다. 또한 중앙정부 및 지방자치단체에서는 장애인의 건강
관리에 대한 계획을 수립하고 시행하며, 이를 위한 행정 및
재정적 지원을 하도록 규정하고 있다. 더불어서 재활의료서
비스를 충분하게 받을 수 있도록 하고, 장애인 건강보건관리
전달체계를 구축하도록 법률로써 명문화하였다. 이 기회에
여러 나라의 재활의료전달체계의 장점을 파악하여 우리실정
에 맞는 수요자 중심의 일원화 된 중앙정부-지방자치단체-
국립·민간의료기관 및 시설-지역사회로 구성된 유기적 재
활의료 전달·공급체계를 수립하여야겠다.
결론
재활의료공급체계는 국가별 보건의료체계와 재정지원체
계, 보건의료정책에 따라 차이를 보이지만 정부의 주도적인
지원 아래 지역사회와 민간병원 중심의 일원화 된 재활의료
전달·공급체계를 구축한 사례가 많다. 재활의료공급은 장
기적으로는 장애인 건강보건관리와 유기적으로 연결될 수
있으므로 이에 대한 고려가 필요하다. 향후 다양한 해외 재
활의료공급체계를 토대로 우리실정에 맞는 새로운 재활의료
공급 및 전달체계를 구축하는 것이 필요하다.
Acknowledgement
This work was supported by clinical research grant in
2016 from Pusan National University Yangsan Hospital.
찾아보기말: 재활의료; 공급체계; 보건
884 대한의사협회지
J Korean Med Assoc 2017 November; 60(11):875-884
ORCIDSoo-Yeon Kim, http://orcid.org/0000-0001-5679-0126
1. World Health Organization. World health report 2000: health systems: improving performance. Albany: World Health Organization; 2000.
2. Frier A, Barnett F, Devine S. The relationship between social determinants of health, and rehabilitation of neurological conditions: a systematic literature review. Disabil Rehabil 2017;39:941-948.
3. Gutenbrunner C, Nugraha B. Principles of assessment of rehabilitation services in health systems: learning from experiences. J Rehabil Med 2017 Jun 28 [Epub]. https://doi.org/10.2340/16501977-2246.
4. Gutenbrunner C, Bickenbach J, Kiekens C, Meyer T, Skempes D, Nugraha B, Bethge M, Stucki G. ISPRM discussion paper: proposing dimensions for an International Classification Sys-tem for Service Organization in Health-related Rehabilitation. J Rehabil Med 2015;47:809-815.
5. Kim K, Kang K, Lee M. Current status of use and satisfaction with family support services for families of children with disabilities. Spec Educ Res 2016;15:205-229.
6. Massof RW, Lidoff L. Issues in low vision rehabilitation: ser-vice delivery, policy, and funding. New York: AFB Press; 2001.
7. US Department of Health and Human Services. HHS orga-nization chart [Internet]. Washington, DC: US Department of Health and Human Services [cited 2017 Oct 30]. Available from: https://www.hhs.gov/about/agencies/orgchart/index.html.
8. Yoo SJ. The utilization of participation in private health sup-port for private expansion of rehabilitation medical services [Internet]. Cheongju: Korea Health Industry Development In- stitute; 2005 [cited 2017 Oct 30]. Available from: http://www.ndsl.kr/ndsl/search/detail/report/reportSearchResultDetail.do?cn=TRKO201100002624.
9. California Department of Healthcare Services. California childrenʼs services [Internet]. Sacramento: California Depart-ment of Healthcare Services [cited 2017 Oct 30]. Available from: http://www.dhcs.ca.gov/services/ccs/Pages/default.aspx.
10. Kim BS. Study on development of referral system for medical rehabilitation. Seoul: National Rehabilitation Center; 2004.
11. Ministry of Health, Labour and Welfare. Health care and welfare measures for people with physical disabilities. Tokyo: Ministry of Health, Labour and Welfare [cited 2017 Oct 30]. Available from: http://www.mhlw.go.jp/english/policy/care-welfare/welfare-disabilities/index.html.
12. Joa UK. A study on the guideline of regional medical rehabilitation center [Internet]. Cheongju: Korea Health Industry Development
Institute; 2011 [cited 2017 Oct 30]. Available from: http://www.ndsl.kr/ndsl/search/detail/report/reportSearchResultDetail.do?cn=TRKO201600011576.
13. Murray J, Ashworth R, Forster A, Young J. Developing a pri-mary care-based stroke service: a review of the qualitative literature. Br J Gen Pract 2003;53:137-142.
14. Shin YI. The construction of continuous rehabilitation service system (primary care trust for rehabilitation) for chronic disease after discharge [Internet]. Cheongju: Korea Centers for Disease Control and Prevention; 2012 [cited 2017 Oct 30]. Available from: http://cdc.go.kr/CDC/cms/content/mobile/40/20640_view.html.
15. Healthcare for London. Stroke rehabilitation guide: support-ing London commissioners to commission quality services in 2010/11 [Internet]. London: Healthcare for London [cited 2017 Oct 30]. Available from: http://www.londonprogrammes.nhs.uk/wp-content/uploads/2011/03/Acute-Stroke-Rehabilitation-Guide.pdf.
16. Australian Society of Rehabilitation Counsellors Ltd. National Disability Insurance Scheme (NDIS) costs [Internet]. Hurls-tone Park: Australian Society of Rehabilitation Counsellors Ltd [cited 2017 Oct 30]. Available from: https://www.asorc.org.au/news/national-disability-insurance-scheme-ndis-costs.
17. Thylefors I, Price E, Persson TO, von Wendt L. Teamwork in Swedish neuropaediatric habilitation. Child Care Health Dev 2000;26:515-532.
![교보악사 Tomorrow 장기우량 증권투자신탁 K-1 · 2019. 10. 2. · 1 교보악사 Tomorrow 장기우량 증권투자신탁 K-1호(채권) [신 탁 계 약 서] 교보악사](https://static.documents.pub/doc/80x56/5fc0d1af71792a47b2694c80/ee-tomorrow-ee-eoef-k-1-2019-10-2-1-ee.jpg)
