Eco Obstetric A Upao

8/3/2019 Eco Obstetric A Upao

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ULTRASONIDO EN

OBSTETRICIA

Dr. CESAR HERRERA G.

GINECO OBSTETRA

HOSP. VICTOR LAZARTE ECHEGARAY


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ULTRASONIDO EN OBSTETRICIA

La ultrasonografa registra las ondas de alta

frecuencia, al ser reflejadas por estructurasanatmicas. Constituye un mtodo diagnstico no

invasivo, que no produce dao biolgico

demostrado y permite distinguir la diferencia de

densidad de los tejidos.


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Objetivos Generales: Seleccionar a la poblacin de riesgo

Concentrar recursos

Disminuir la morbi-mortalidad perinatal

Objetivos Especificos: Determinar ubicacin del embarazo

Detectar embarazos multiples Identificar malformaciones congnitas

Evaluar el riesgo de preeclampsia, restriccin de

crecimiento fetal y parto prematuro en poblacin

seleccionada


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.

ANTECEDENTES FAMILIARES / PERSONALESHISTORIA CLINICA ACTUAL

0 10 16 20 30 40

EGEPF

MORFOLOGIADOPPLER UTERINAS/MARCADORES/SCR

AMC - GENETICA

CORDOCENTESIS

TNHNDVRT

ECOCARDIOGRAFIA

BIENESTAR FETAL

PBFDOPPLER HEMODIN


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Recomendados:

11 a 14 sem

18 a 24 sem

30 a 34 sem


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Ultrasonografa de las 11 a 14 sem

Mejor momento 12 sem Evaluar vitalidad fetal

Precisamos la edad gestacional

Evaluamos la anatoma fetal gruesa

Diagnstico de embarazos gemelares

Medicin de la translucidez nucal


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Ultrasonografa de las 11 a 14 sem Biometria LCR, DBP

Vitalidad Frecuencia Cardiaca

Anatomia Indemnidad anatmica de la cabeza,

Pared anterior del trax y abdomen,Presencia de estomago, vejiga y

extremidades

Riesgo de

Aneuploidia translucidez nucal, ausencia h. nasal Embarazo

Multiple N de fetos, N de placentas,

presencia de membrana interamniotica, insercin

amnio-corial (signo lambda signo T)


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Recomendados:

11 a 14 sem

18 a 24 sem

30 a 34 sem


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Mejor momento 22 sem

Estudio biomtrico y funcional del feto y la madre

Evaluar marcadores de aneuploidas

Evaluar longitud de cervix

Doppler de arterias uterinas


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BIOMETRIA

DBPOFD

HC

AC

LFDametro transverso del cerebelo


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ANATOMIA

Cabeza: forma e indemnidad del crneo, atrium

ventricular, cisterna magna, cerebelo Cara y Cuello: Distancia interorbitaria, labio

superior, mentn, cuello

Torax: Simetra, tamao, campos pulmnares

Corazn: Posicin, tamao, cuatro cmaras, tractosde salida

Abdomen: Indemnidad de pared, insercin de cu,

estmago, hgado, intestino, riones, pelvis renal,

vejiga


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ANATOMIA

Columna: Evaluacin de arcos en plano sagital y

transversal Genitales: sexo

Extremidades: Presencia y movimientos, posicin

de manos, eje de pierna y pie

Placenta y anexos: Ubicacin de la placenta ,cantidad de LA, nmero de vasos del cordn

umbilical y sitio de insercin placentaria


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MARCADORES DE ANEUPLOIDIAS:

Pliegue nucal

Ventriculomegalia Foco cardaco hiperecognico

Pielectasia renal

Intestino hiperecognico

Acortamiento de huesos largos Quistes del plexo coroideo

FUNCIONAL:

Vecilometra Doppler de a. Uterinas

Medicin del cervix


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Recomendados:

11 a 14 sem

18 a 24 sem

30 a 34 sem


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Mejor momentos 32 sem

Evaluar el crecimiento fetal Evaluar la unidad feto placentaria

Evaluar la ubicacin de la placenta

En RCIU u oligoamnios: evaluacin doppler

Morfologa detallada si no se realiz a las 22 sem


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Antes de las 11 sem


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Ultrasonografa antes de las 11 sem

Antecedentes de prdida reproductiva a

repeticin Antecedentes o sospecha de embarazo

ectpico

Embarazo obtenido en programas de

fertilizacin asistida

Patololga del embarazo actual


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Ultrasonografa antes de las 11 sem

Biometra y vitalidad

LCR - FCF

UbicacinNormotpico, ectpico, heterotpico

Embarazo mltiple

N de sacos gestacionales, grosor de

membrana divisoria

Pronstico

Proporcin embrin saco amnitico, FCF,

sangrado, etc


19/132DR. A. VEREAU

PARAMETROS DE EVALUACION ECOGRAFICAS

CRITERIOS BASICOS EN EL PRIMER TRIMESTRE:

- Dimetro del saco gestacional (SG)


20/132DR. A. VEREAU



- Dimetro del saco gestacional (SG)


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- Longitud crneo-coxis (CRL)


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DR. A. VEREAU



- Longitud crneo-coxis (CRL)


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DR. A. VEREAU


BIOMETRIA DEL CRANEO FETAL:

- Diametro biparietal (DBP)


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DR. A. VEREAU





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DR. A. VEREAU





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DR. A. VEREAU



- Circunferencia ceflica (HC)


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DR. A. VEREAU


BIOMETRIA DEL ABDOMEN:

- Circunferencia abdominal (AC)


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DR. A. VEREAU


BIOMETRIA DEL ABDOMEN:

- Circunferencia abdominal (AC)


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DR. A. VEREAU


EXTREMIDADES:

- Longitud de Femur (FL)


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DR. A. VEREAU


EXTREMIDADES:



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DR. A. VEREAU


EXTREMIDADES:



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DR. A. VEREAU


EXTREMIDADES:



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SG


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embrin


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PRIMER TRIMESTRE

Diagnstico del nmero de SG y de embriones:

Es posible ya a partir de la 5 sem de embarazo, poca en lacual se hace exclusivamente el diagnstico de corionicidad.La actividad cardaca, a partir de la sexta sem, permitedeterminar el nmero de embriones, mientras la

amnionicidad slo se puede definir ms tarde, a partir de la8 semana.


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Embarazo doble


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Embarazo doble


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Translucencia Nucal


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Translucencia nucal y defectos cromosmicos


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1970s se asoci trisoma 21 con la edad avanzada -Shuttleworth

1980s el punto de corte : 35 a 37 aos (30 %)

finales de los 80s, se asoci la concentracin de

varios productos fetoplacentarios: alfa fetoproteina,estriol y gonadotrofian corionica humana (16 sem)( 60

%)

1990s se asocia edad gestacional y translucencia

nucal a las 11 - 14 sem (75 %). 2000s edad gestacional + translucencia nucal +

bioqumica srica materna (beta hCG libre y protena

plasmtica asociada al embarazo PAPP-A) (85 %)


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Clculo del riesgo:

tomar en cuenta el background risk: edad materna,

edad gestacional e historia previa de defectos

cromosopatas y multiplicar esto por factores que

dependen de los resultados de los test (screening

secuencial)


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Edad materna y edad gestacional

- El riesgo aumenta con la edad materna

- El riesgo disminuye con la edad gestaciona


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RIESGO RELATIVO SEGN EDADMATERNA


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RIESGO RELATIVO SEGNEDAD GESTACIONAL


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PREVALECIA TRISOMIA 21 SEGN EDADY EDAD GESTACIONAL


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Afectacin de embarazo previo

- El riesgo de recurrencia es 0.75 % mayor que elriesgo relativo a la edad materna y a la edad

gestacional encontrada para trisoma 21 y 18.


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Bioqumica materna a las 1114 sem

- El riesgo aumenta con el nivel de beta hCG

- El riesgo aumenta con la disminucin del PAPP-A


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Medicin de la translucencia nucal

- CRL 45 mm 84 mm (11 a 13+6 sem)

- Corte sagital del feto, como para medir CRL

- Magnificacin : feto ocupa de la imagen- Debe distinguirse la piel fetal del amnios

- Debe tomarse la mxima medida entre la

translucencia subcutnea entre la piel y el tejido blando

- El feto debe estar en posicin neutra


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translucencia nucal


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translucencia nucal


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translucencia nucal


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translucencia nucal


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translucencia nucal


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translucencia nucal


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translucencia nucal


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translucencia nucal

3mm ------ 3 veces

4mm ------ 18 veces

5mm ------ 28 veces

6mm ------ 36 veces

la incidencia por edad materna


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translucencia nucal


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translucencia nucal


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translucencia nucal


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translucencia nucal y cariotipo normal


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Presencia de hueso nasal

Diagnstico de anomalas fetales


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Huesos nasales

Kypros Nicolaides,Lancet2001; 358: 1665-67

El test se realiz exitosamente en el 100 %. El hueso nasal estuvo ausente en 43 de 59 (73 %)de los fetos con trisomia 21 y en 3 de 603 (0.5 %) delos fetos cromosomicamente normales.

El likelihood ratio para trisomy 21 fue de 146 (95%CI 50-434) para la ausencia de hueso nasal y 0.27(0.18 0.40) para la presencia de hueso nasal Al combinar con edad materna y translucencianucal se encontr un estimado de sensibilidad de

85 % y decreci el falso positivo a 1%.

Diagnstico de anomalas fetales


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Huesos nasales

Diagnstico de anomalas fetalesH l


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Huesos nasales


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Usos del Doppler en Obstetricia Estudio anatmico y funcional

del sistema cardiovascular fetal Fisiologa y fisiopatologa

fetales Circulacin tero-placentaria y

embrionaria Apoyo a las tcnicas invasivas Diagnstico de malformaciones

fetales Diagnstico de cardiopatas

congnitas Evaluacin del Riesgo de

Cromosomopatas


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Apoyo a las tcnicas invasivas Excelente visualizacin de la

placenta y del cordn y de laintegridad de la circulacinmaterno-fetal, que mejora la

seguridad de las pruebas (BVC,amniocentesis y cordocentesis) Cordocentesis: la ms

beneficiada, diferencia vena yarteria, facilita en control de laprogresin de la aguja a travsde la placenta o del lquidoamnitico hasta el vaso paratoma de sangre o transfusin


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Diagnstico de malformaciones

fetales Ayuda para establecer la topografa o procedenciade una estructura que se identifica mal por el US

convencional (vejiga y quiste, art. hipogstrica y

umbilical nica- RRx4) Defectos con circulacin fetal alterada (SNC,

torax y abdomen)

Diagnstico prenatal de cardiopatas

La llegada del Doppler color signific unhito importante en la capacidad diagnstica

del mdico moderno


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Diagnstico de cardiopatas

congnitas Permite visualizaranomalas graves yrelativamente frecuentes

Incidencia: 8/1000 nv Adems su visualizacin

intratero permiteprogramar el estudio y eltratamiento adecuadotras el parto

Sensibilidad: 90%


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Evaluacin del Riesgo de

Cromosomopatas Permite auxiliar a los mtodosinvasivos para la obtencin dematerial gentico paradescarte decromosomopatas: BVC yamniocentesis

Un doppler a las 11 -14 / 18 -22semanas permite hallar:

signos indirectos decromosomopatas,marcadoresde aneuploidas y sobre todocardiopatas usualmenteasociadas.

Trisoma 21

Trisoma 13

DOPPLER OBSTETRICIA


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PERO LO MAS IMPORTANTE: Visualizacin directa de los

vasos (Mapa vascular) Anlisis cualitativo del perfil

de flujo (Anlisis espectral) Estudio de la onda de

velocidad de flujo (OVF):Estudio cualitativoEstudio cuantitativo directo

o FlujomtricoEstudio cuantitativoindirecto o Velocimtrico

/Indices

DOPPLER en OBSTETRICIA


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Resistencia Perifrica


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80/132

Resistencia perifrica: baja


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Resistencia perifrica: baja


82/132

Resistencia perifrica: elevada


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Resistencia perifrica: muy elevada


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Resistencia perifrica: muy elevada


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Invasion Trofoblastica

ARTERIAS ESPIRALADAS Clulas Trofoblasticas ingresan en la luz de las

arterias espiraladas,destruyendo la capa muscular y

convirtindolas en arterias tero-placentarias Este proceso se completa en la semana 20


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Invasin Trofoblastica

ARTERIAS ESPIRALADAS


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Fisiopatologa

INVASION TROFOBLSTICAReemplazo de la capa muscular de las arteriasespiraladas por tejido Fibrinoide


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Fisiopatologa


Reemplazo de la capa muscular de las arterias

espiraladas por el tejido fibrinoide.

Sistema de baja Resistencia.

- Cambios en la forma de onda Doppler de la arteria uterina


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1er Trimestre.

Fisiopatologa


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1 Oleada de invasin trofoblastica (6 - 12 semana)

Fisiopatologa


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2 Oleada de invasin trofoblastica (14 - 20 semana)

Fisiopatologa


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Desaparicin de la Capa Muscular

Ausencia de Vasoconstriccin Sistema de baja Impedancia

Flujo preferencial al espacio intervelloso



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Doppler de la Arteria Uterina


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Se mide en la porcinascendente, antes queemita sus ramas

arcuatas o cervicales Normalmente existe el

Notch diastlico

hasta las 18 sem.,

mximo a las 24.

Doppler color de la A.Uterina y laA.Iliaca externa. La OVF normal de laUterina en la semana 24 muestra alto

flujo diastlico



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Existe asociacin de la presencia de Notchbilateral o ipsilateral al lado de la placenta, alas 24 semanas, con Riesgo de Pre-eclampsia

Notch Protodiastlico



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Doppler de la A.Uterina muestra: (a) Alta velocidadde flujo (baja resistencia distal). (b) Baja velocidadde flujo diastlico que indica alta resistencia distal

Doppler de la Arteria


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Umbilical

Los Indices disminuyen con la EG, por cadade la Resistencia fetopplacentaria (Flujodiastlico cero a las 16 sem.

Pulsasiones

FOVF

vena

umbilical

FOVF

arteria

umbilical

Medir eninsercinplacentaria o

cualquier zona Mide

resistenciavascularplacentaria



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Doppler de la A.Umbilicalen un RCIU muestradeterioro progresivo:(a) Normal,(b) Disminucin del flujodiastlico,

(c) Ausencia de flujodiastlico y(d) finalmente flujoreverso


Umbilical

Doppler de la Arteria Cerebral


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Media

El ndice umbilico /cerebral normal para el IPes > 0.72 y para el IR es > 1Por lo tanto : Indice U/C de IP < 0.72 de IR 35 sem.

B.- Sospecha de Sufrimiento Fetal: PBF Funcional y/o Hemodinmico

Si PBF Basal es anormal (


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Indicaciones del Perfil Biofsico Isoinmunizacin Rh Embarazo prolongado Mala Historia Obsttrica Insuficiencia vascular uterina Sospecha de patologa funicular Sospecha de malformacin fetal Alteraciones del volumen del Lquido amnitico Sd. Transfusin Feto-Fetal, crecimiento

asimtrico Enf. Hipertensiva del Embarazo (preeclampsia)

c) Embarazos de Alto riesgo (continuacin)


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Precocidad en el Diagnsticode Hipoxia

1 Fluxometra 4-6sem

2 T.S. (Reserva Placent.)3 T.N.S (Reactividad Card)4 P.B.F. (Actividades biofsica y

Marcador crnico)

5 Control clnico de los movimientosfetales

PERFIL BIOFISICO DE MANNINGPERFIL BIOFISICO DE MANNING


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42

Variable

Movimientos respiratorios fetales

Movimientos corporales groseros

Tono fetal

Reactividad de la frecuencia

cardaca fetal(* modificada en 1987)

Valoracin del lquido amnitico.

Normal (2 puntos)

> 1 episodio de > 30 seg en 30min.

> 3 movimientos discretos de

cuerpo/miembro en 30 min.

> 1 episodio de extensin-flexin

de miembros o tronco apertura-cierre de la mano.

> 2 episodios de aceleracin de >

15 lat/min y de 15 seg. asociadosa movimientos fetales en 20 min.

> 1 bolsa de > 1 cm en 2 planos

perpendiculares.

Patolgico (0 puntos)

Ausencia o no episodios de 30seg en 30 min.

< 2 episodios de m ovimientos de

cuerpo / miembros en 30 min.

Extensin lenta con parcial

flexin o movimiento demiembro en completa extensin

o ausencia de movimiento.

< 2 episodios de aceleracin de

la frecuencia cardaca fetal oaceleracin de < 15 lat./min en

20 min.

No bolsas o bolsa < 1 cm en 2

planos perpendiculares. (**)

* modificado en , 1987 y 1990.* Modificaciones de Manning en plano vertical . ** No bolsas de lquido` o < 2cm = 0 puntos.

LIQUIDO

AMNIOTICO


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INDICE DE LIQUIDO AMNIOTICOINDICE DE LIQUIDO AMNIOTICO ((PhelanPhelan))NormalNormal = 8 - 20 (12)= 8 - 20 (12)OligohidramniosOligohidramnios < 5 ( 2)< 5 ( 2)

PolihidramniosPolihidramnios = > 20= > 20

DINAMICA DEL LIQUIDO AMNIOTICO :DINAMICA DEL LIQUIDO AMNIOTICO : DEGLUCIN,REABSORCIN INTESTINAL Y PULMONAR,INTERCAMBIO POR PIEL,CORDN UMBILICAL,

PLACA CORINICA PLACENTARIA ,ORINA FETAL

4

3

1

2AMNIOTICO


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EVOLUCION


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EVOLUCION

VOLUSON 730 PRO


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ECOTOMOGRAFO 3D/4D DOPPLER

COLOR


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Mejora el diagnstico bidimensional en 25 % de

los casos

Ayuda al diagnstico bidimensional en 50 % de

los casos

Cambio en el manejo de la anomala en 1 %

Mejor informacin a los padres en ms del 75 %

de los casos Buen complemento en la docencia


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Muchas gracias por su atencin


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g p

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