European Society of MusculoSkeletal Radiology Ian Beggs, UK Stefano Bianchi, Switzerland Angel Bueno, Spain Michel Cohen, France Michel Court-Payen, Denmark Andrew Grainger, UK Franz Kainberger, Austria Andrea Klauser, Austria Carlo Martinoli, Italy Eugene McNally, UK Philip J. O’Connor, UK Philippe Peetrons, Belgium Monique Reijnierse, The Netherlands Philipp Remplik, Germany Enzo Silvestri, Italy Ecografia Muscoloscheletrica Protocolli di Standardizzazione I. Spalla
La posizione del paziente durante lo studio ecografico della spalla non è costante ma, varia a seconda delle opinioni e delle esperienze dei singoli esaminatori; tuttavia noi raccomandiamo di esaminare i pazienti in posizione seduta utilizzando una sedia girevole. Tale posizione permette di valutare con la sonda ecografica il versante anteriore, laterale e posteriore della spalla semplicemente chiedendo al paziente di far ruotare la sedia.
Posizionare il braccio, lievemente intra-ruotato, con il palmo della mano diretto verso l’alto e il gomito flesso a 90°. Trovare il tendine del capo lungo del bicipite interposto tra la grande e la piccola tuberosità ed esaminarlo per asse corto ed asse lungo (utilità più limitata).
Spostare la sonda in alto per esaminare il tratto intra-articolare del tendine, e in basso per per valutare la giunzione miotendinea (a livello del tendine del grande pettorale).
Legenda: SubS, tendine sottoscapolare; SupraS, tendine sovraspinato; Freccia, tendine del capo lungo del bici-pite; LT, piccola tuberosità; GT, grande tuberosità; SH, capo breve del bicipite; LH, capo lungo del bicipite; H, diafisi omerale; Punta di freccia, tendine del grande pettorale
3
2
Spalla
SubS
LT
Del
Co
LT
SubS
LT
tendine sottoscapolare
Ruotare esternamente il braccio mantenendo il gomito a contatto con la parete toracica laterale per valutare il tendine sottoscapolare e la sua inserzione sulla piccola tuberosità (la supinazione della mano neutralizza la tendenza del pz. a sollevare il gomito).
L’asse lungo (piani trasversali) e l’asse corto (piani sagittali) del tendine devono essere valutati durante manovre dinamiche di intra- ed extra-rotazione passiva della spalla. Muovere la sonda in alto e in basso per esaminare l’intera superficie tendinea.
Legenda: Freccia, capo lungo del bicipite; linea tratteggiata, inserzione del tendine sottoscapolare; Co, coracoi-de; Del, deltoide; LT, piccola tuberosità; SubS, tendine sottoscapolare; punte di freccia vuote, fascicoli tendinei del sottoscapolare; punte di freccia piene, tessuto muscolare interposto fra i fascicoli tendinei
4
3
Spalla
Co Acr
SupraSSubS
HH
CoBr
5
strutture anteromediali e legamento coracoacromiale
tendine sovraspinato: posizionamento (1)
Spostando la sonda medialmente e utilizzando scansioni assiali si visualizzano il processo coracoideo, il legamento coracoacromiale (mantenere la parte mediale della sonda sul processo coracoideo e orientare la parte laterale in modo da visualizzare l’acromion), il tendine congiunto e il versante anteriore della borsa sub-acromion deltoiidea. Escludere la presenza di versamento nel recesso sottoscapolare e nella borsa sottocoracoidea. Muovi- menti di intra- ed extrarotazione della spalla permettono di dimostrare l’impingment antero- mediale (distanza fra processo coracoideo e piccola tuberosità, misurata in intrarotazione)
Legenda: Acr, acromion; Frecce, capo breve del bicipite; Punte di freccia , legamento coracoacromiale; Co, coracoide; CoBr, coraco-brachiale; HH, testa omerale; SubS, tendine sottoscapolare; SupraS, sovraspinato
Spostare il braccio del paziente in posizione posteriore con il palmo della mano a contatto con la par- te superiore dell’ala iliaca e il go-mito flesso e diretto posterior-mente. Il tendine del sovraspina- to deve essere valutato lungo il suo asse lungo e corto.
5
4
Spalla
SupraS
Del
SupraS
GT
DelAcr
*
tendine sovraspinato
Per visualizzare in modo ottimale il sovraspinato è necessario orientare la sonda ecografica usando come punto di riferimento la porzione intraarticolare del bicipite. Infatti i due tendini hanno decorso parallelo e il tratto intraarticolare del bicipite è facilmente riconoscibile grazie alla sua definita ecostruttura fibrillare. E’ necessario ruotare la sonda fino a ottenere la visualizzazione longi-tudinale di questo tratto del bicipite e poi spostarla superiormente e posteriormente senza modificare il suo orientamento. In questo modo si ottiene un immagine in asse con il sovraspinato. Una sottile banda ipoecogena interposta fra il sovra-spinato e il deltoide rappresenta la borsa subacromion deltoidea.
Modificare lievemente l’inclinazione della sonda a livello dell’inserzione tendinea per elimi-nare l’anisotropia. Si deve esaminare la porzione laterale della borsa subacromion del-toidea lungo il margine laterale della grande tuberosità. Nella scansione assiale il tendine sovraspinato normale ha uno spessore uniforme a partire dal tendine del bicipite fino ai 2cm posteriori: da questo punto in poi il tendine che viene visualizzato è l’infraspinato.
Legenda: Acr, acromion; asterisco, giunzione miotendinea; Del, deltoide; GT, grande tuberosità; punta di frec-cia vuota, cartilagine articolare; freccia curva, artefatto ipoecogeno causato dall’anisotropia; freccia dritta, tendi-ne del capo lungo del bicipite; SupraS, tendine sovraspinato; punta di freccia piena, borsa SASD
6
5
Spalla
Neutral Internal Rotation
7
Acr
Acr
GT
GT
tendine sovraspinato: posizionamento (2)
test del conflitto subacromiale
Il paziente esegue una rotazione interna forzata della spalla ponendo il dorso della mano sulla tasca posteriore controlaterale. Fra il gomito e la parete toracica laterale non deve interporsi alcuno spazio vuoto. Durante tale manovra il sovraspinato assume una posizione più anteriore e la sonda deve essere orientata in senso verticale per essere in asse con il tendine. Le fibre tendinee sono più allungate rispetto a quanto lo siano nella posizione descritta al punto -5 e ciò può causare la sovrastima delle dimensioni di una lesione. In questa posizione è difficile valutare il tendine del capo lungo del bicipite.
La valutazione dinamica del conflitto subacromiale (antero-superiore) può essere ottenuta posizionando la sonda su un piano coronale con il suo margine mediale sul margine latera-le dell’acromion. Il paziente abduce il braccio in intrarotazione. Utilizzando questa manovra è possibile vedere il sopraspinato e la borsa scorrere al di sotto dell’arco coracoacromiale.
Legenda: Acr, acromion; GT, grande tuberosità; frecce, t. sopraspinato
8
6
Spalla
1
2
Del
*InfraS
Tm
Del
GT
*
tendini dell’infraspinato e del piccolo rotondo
a b
a
ab
Posizionare la sonda sul versante posteriore dell’articolazione glenoomerale mentre il paziente mantiene il braccio nella posizione descritta al punto-2 (oppure pone la mano appoggiata sulla spalla controlaterale) e aumentare la profondità del campo di vista per valutare le strutture della fossa posteriore. Nelle scansioni sagittali la spina della scapola è un punto di riferimento per distinguere la fossa del sopraspinato (sonda verso l’alto) dalla fossa dell’infraspinato (sonda verso il basso).
Legenda: a, sopraspinato; freccia, spina della scapola; b, infraspinato; c, piccolo rotondo; linea tratteggiata, spina della scapola; 1, fossa del sovraspinato; 2, fossa dell’infraspinato; punte di freccia vuote, deltoide; punte di freccia piene, trapezio
L’infraspinato e il piccolo rotondo appaiono all’ecografia come due strutture separate lo-calizzate nella fossa dell’infraspinato in posizione profonda rispetto al deltoide. Dopo la valutazione di questi muscoli, spostare la sonda verso la grande tuberosità, orientandola lungo il piano sagittale, per individuare i due tendini che originano dai rispettivi muscoli.
Legenda: asterisco, spina della scapola; linea tratteggiata, spina della scapola; Del, muscolo deltoide; GT, grande tuberosità; InfraS, muscolo infraspinato; Tm, muscolo piccolo rotondo; freccia vuota, tendine del piccolo rotondo; frecce piene, tendine dell’infraspinato
9
7
Spalla
HH HH
*
InfraS
10
AcrCl *
strutture posteriori e recesso posteriore dell’articolazione gleno-omerale
articolazione acromio-clavicolare
HH
Posizionare la sonda ecografica sul versante posteriore dell’articolazione gleno-omerale ed esaminare i tendini separatamente, lungo il loro asse lungo (piani trasversali) e du-rante la rotazione interna ed esterna del braccio (stessa posizione del punto-2).
Esaminare il complesso labbro-capsulare posteriore e valutare la presenza di versa-mento nel recesso articolare posteriore. Nei soggetti magri, il labbro posteriore, può essere identificato con chiarezza. Per valu-tare l’incisura spinoglenoidea: spostare la sonda, orientata sul piano assiale, medial-mente verso il labbro e aumentare la pro-fondità del campo di vista. In quest’area dovrebbe essere valutata la presenza di una cisti paralabiale.
Legenda: asterisco, incisura spinoglenoidea; freccia curva, glenoide ossea; HH, testa omerale; InfraS, infraspinato; frecce vuote, t. piccolo rotondo; frecce bianche, t. dell’infraspinato; punte di freccia bianche, labbro posteriore
Posizionare la sonda nel piano coronale sopra l’articolazione acromion-claveare. Muovere il trasduttore anteriormente e posteriormente sopra l’articolazione per valutare la presenza di un osso acro-miale. Spostando la sonda posterior-mente all’articolazione acromionclaveare è possibile valutare lo stato del muscolo sopraspinato.
