Editorial - ANTADIR · Inspirer n°31 - Novembre 2017 3 Parmi les patients devant bénéficier de...

La Bronchiectasie est définie par une dilatation irréversible des voies respiratoires dans un contexte de cercle vicieux fait d’infection, d’inflammation, de dommage tissulaire et d’altération de la clairance muco-ciliaire. C’est une maladie respiratoire chronique fait de toux, de syndrome bronchique productif, des infections récurrentes et parfois d’hémoptysie dans un contexte d’asthénie (1,2). EMBARC pour « European Multicentre Bronchiectasis Audit and Research Collaboration » a réalisé sous l’égide de l’ERS (European Respiratory Society) des recommandations basées sur la « vraie vie » sur la prise en charge des dilatations des bronches (DDB) de l’adulte publié en 2017 dans la revue European Respiratory Journal (3). Ce groupe de travail présidé par James Chalmers [Université de Dundee, investigateur principal de EMBARC] et Eva Polvorino [Université du val d’Hébron, Barcelone] s’est réuni en présentiel 4 fois entre janvier 2015 et septembre 2016 pour la rédaction de ces recommandations. EMBARC c’est aussi le registre Européen des DDB qui comporte près de 10 000 malades à ce jour. L’université de Dundee coordonne le registre, EMBARC France sous l’égide du GREPI (Groupe de Recherche et d’Enseignement en Pneumo Infectiologie) et de la SPLF (Société de Pneumologie de Langue Française) est coordonné par Marlène

Congrès ERS 2017

Année après année le congrès international de l’European Respiratory Society , qui s’est tenu cette année à Milan, se confirme comme étant le plus important au plan mondial, tant en nombre de participants qu’à travers l’excellent niveau de ses présentations.

Soucieuse de maintenir une veille scientifique et technologique de qualité en ce qui concerne les progrès réalisés dans le domaine de l’assistance respiratoire sous toutes ses formes, l’ANTADIR était présente en compagnie de jeunes pneumologues en formation qui vous font partager dans les pages qui suivent les points forts des sessions spécifiques auxquelles ils ont participé.

Et bien sûr rendez-vous en 2018 à Paris, où l’ERS fera son grand retour !

Bonne lecture

Pr Jean-François MUIR Président de la CMTS -

Fédération ANTADIR

N°31 - Novembre 2017

EditorialPrise en charge des dilatations des bronches :les recommandations versus la « vraie vie » session de communications orales n°172 dimanche 10 septembre 2017

Sommaire

B. CAMARA, CHU Grenoble.

Prise en charge des dilatations des bronches : les recommandations versus la « vraie vie » ..............................P.1

Procédures diagnostiques et endoscopie interventionnelle dans le cancer broncho- pulmonaire ..............................................P.5

Le traitement des CBNPC de stade IV : nouveautés 2017 .........P.9

De nouvelles modalités d’exercice pour la réhabilitation pulmonaire chez le patient BPCO ..........................P.12

Gestion de l’hypoxie chez les malades respiratoires lors de voyages en avion .................P.14

Nouvelles recommandations sur la prise en charge des Pneumopathies Acquises sous Ventilation Mécanique ............P.17

Nouvelles recommandations internationales sur la VNI .................P.19

Maladies vasculaires pulmonaires - Actualités dans l’embolie pulmonaire ...........................................P.22

- Actualités dans l’hypertension pulmonaire post-embolique ...........P.24

Quand et comment prendre en charge les troubles respiratoires du sommeil en pédiatrie ? ...............P.27

La prise en charge du syndrome d’apnées obstructives de l’enfant : les leçons des dernières études multicentriques. ...................................P.32

2 Inspirer n°31 - Novembre 2017

conditionnelle/ faible niveau de la preuve) sauf pathologie sous-jacente par exemple la BPCO (recommandation basée sur la pratique/preuve indirecte) et pas de place pour les statines (Recommandation conditionnelle/ faible niveau de la preuve).

5. L’antibiothérapie au long cours est recommandée chez les patients qui font plus de 3 exacerbations par an (Recommandation conditionnelle/ niveau de la preuve modéré) (Figure 2). Antibiothérapie inhalée est recommandée pour l’infection à PA (Recommandation conditionnelle/ niveau de la preuve modéré). Les macrolides sont recommandés pour les patients non infectés par PA (Recommandation conditionnelle/ faible niveau de la preuve). Les autres antibiotiques (Cyclines, bétalactamines...) sont recommandés quand les macrolides ne peuvent pas être utilisés et en l’absence d’infection par PA (Recommandation conditionnelle/ faible niveau de la preuve).

6. Les traitements muco-actifs sont recommandés [sérum salé, manitol et N-acetyl cystéine] lorsqu’il y a des difficultés à expectorer (Recommandation conditionnelle/ faible niveau de la preuve) par contre

Murris (Clinique des voies respiratoires, Hôpital Larrey, Toulouse) avec un fort potentiel d’inclusion. Ces recommandations sont d’abord centrées sur les patients qui participent activement à 4 points essentiels : élaboration de recommandations, participation au registre, participation à la recherche clinique et participation à l’éducation thérapeutique (4). L’établissement de ces recommandations s’est porté sur 9 questions retenues par le groupe d’experts sous un format PICO comme Patients, Intervention, Comparaison et Résultats (Outcomes). Sur le plan scientifique ses recommandations se fondent sur 51 études (22 revues systématiques, 24 essais cliniques et 5 études observationnelles). Elles sont globalement de deux niveaux : « Fortes recommandations » qui dans la mesure du possible doivent être appliquées à tout patient porteur de DDB et servir de guide sur le plan institutionnel et celles dites de « Faibles recommandations ou conditionnelles » où le clinicien va être le mieux placé face à son patient quant à leurs application. Il faudra toutefois se souvenir qu’aucune recommandation ne remplacera le contexte particulier de chaque patient et la connaissance de ce dernier par son clinicien.

La communication d’E.Polverino était donc centrée sur les items ci-dessous qui ont fait l’objet de recommandations sous format PICO :

1. Le bilan étiologique minimal des DDB doit comprendre : une numération et formule sanguine, dosage pondéral des immunoglobulines G, A et M, recherche d’une ABPA (TDM thoracique, IgE totales et spécifiques anti-aspergillaire, sérologie aspergillaire examen mycologique des expectorations). Le reste du bilan doit être hiérarchisé en fonction du contexte (Recommandation conditionnelle/très faible niveau de la preuve).

2. La durée recommandée d’une cure d’antibiothérapie est de 14 jours (Recommandation conditionnelle/très faible niveau de la preuve).

3. Le traitement d’éradication est réservé à la primo-isolation de Pseudomonas Aeruginosa ou une recolonisation transitoire (Recommandation conditionnelle/très faible niveau de la preuve) (Figure 1).

4. Aucune place pour les corticoïdes inhalés (Recommandation

FIGURE 1 : ERADICATION DE PA (ADAPTÉE DE POLVERINO ET AL, ERJ 2017)

3Inspirer n°31 - Novembre 2017

Parmi les patients devant bénéficier de bronchodilatateurs (20%) la prescription est faite chez 67,5% d’entre eux. En ce qui concerne la réhabilitation qui est une forte recommandation avec un haut niveau de preuve, 67% des patients ne sont pas référés aux centres concernés (l’analyse a concerné tous les patients qui présentent une dyspnée MRC 1 au moins soit 75,4% de la cohorte). En conclusion, il faut retenir un faible taux des tests diagnostic étiologique, un sous usage de l’antibioprophylaxie et de la réhabilitation et physiothérapie. Il y a encore une marge de progression et des inconnues qui nous mènent à la communication qui va suivre.

La communication de J. Altenbourg concernant les questions sans réponses dans le cadre de la prise en charge des DDB dont voici l’essentiel :

Revenons à la durée de l’antibiothérapie dont la recommandation est de 14 jours en cas d’exacerbation qui est facteur prédictif indépendant de mortalité (5). La question de la durée optimale et l’utilité d’un traitement antibiotique pour toute exacerbation se pose. L’idée d’une plus courte durée d’antibiothérapie pour certains phénotypes de patients est discutée de même que le traitement d’une exacerbation dont la cause pourrait être virale (6), environnementale (7) ou liée à de nouvelles souches bactériennes ou la majoration de l’inoculum bactérien. Pour répondre à ces questions des études de différents régiments d’antibiothérapie, de biomarqueurs et l’identification de trigger comme l’infection virale seront à faire. Concernant la corticothérapie inhalée, l’étude de sous-groupes devant bénéficier de cette thérapeutique est également souhaitable (essai en cours à Rotterdam) compte-tenu du rôle de l’inflammation dans cette pathologie. Il en est de même pour d’autres cibles anti-inflammatoires comme les statines en tenant compte de stratification comme la présence de Pseudomonas Aeruginosa ou pas. Les questions pour l’instant sans réponses au sujet des macrolides sont les suivantes : quel macrolide faut-il prescrire

il n’y pas d’indication pour la mise en place d’aérosols de dornase alfa [Pulmozyme®] (Forte recommandation/ Niveau de preuve modérée).

7. Les bronchodilatateurs ne sont recommandés en routine (Recommandation conditionnelle/très faible niveau de la preuve) mais en cas de dyspnée (Faible Recommandation/très faible niveau de la preuve), avant les séances de drainage ou lorsque les DDB sont associées à des conditions pathologiques [BPCO ou Asthme par exemple] (Recommandations de bonne pratique, niveau de preuve indirecte).

8. La chirurgie thoracique est envisagée lorsque les DDB sont localisées avec des exacerbations récurrentes malgré un traitement médicamenteux optimal (Faible Recommandation /très faible niveau de la preuve).

9. La réhabilitation respiratoire est une forte recommandation avec un très fort niveau de preuve, cependant la kinésithérapie respiratoire qui est une pratique courante est recommandée avec un faible niveau de preuve.

La communication de P. Geomine est en rapport avec l’analyse des données EMBARC par rapport aux recommandations ERS.

Vingt-sept pays participent au registre EMBARC et près de 10 000 patients

sont inclus. Le registre comporte 58% de femmes d’un âge moyen de 58 ans. Les patients ex tabagiques représentent 38,3% et 59,9% des patients n’ont jamais fumé. En termes de diagnostic étiologique 70% des patients sont classés comme ayant une cause idiopathique alors que seulement 43,1% des cas répondent au point PICO 1 (le bilan minimal) avec la réalisation du dosage pondéral des Immunoglobulines et la recherche d’une ABPA. Le diagnostic d’asthme est assez fréquent alors même qu’il s’agit d’une étiologie qui reste rare dans la littérature et dans les différentes recommandations. Quand on s’intéresse à la durée des antibiothérapies, la recommandation est de 14 jours, cet indicateur est globalement respecté à 37,4%, plus de 60% des patients ont une durée < 14 jours. 28,8% des patients de la base ont eu tout au moins une isolation de PA, parmi eux 67,8% des patients ont bénéficié d’une tentative d’éradication. La proportion de patient bénéficiant de corticoïdes inhalés sans diagnostic d’asthme ou de BPCO est de 33,5 % alors qu’il n’y a pas de recommandation en ce sens. En ce qui concerne l’antibiothérapie au long cours des patients qui font plus de 3 exacerbations par an (42,3%), ceux colonisés par PA représentent 17,5% avec une prescription de macrolides qui présente 30,3% non recommandé et parmi les autres 82,5% seulement 22,2% d’entre eux bénéficient de traitement par macrolides alors que c’est recommandé.

FIGURE 2 : ANTIBIOTHÉRAPIE AU LONG COURS (ADAPTÉE DE POLVERINO ET AL, ERJ 2017)

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(Azythromycine ou Clarithromycine ?), quelle posologie et à quel rythme ? et quelle durée ? De futures études seront utiles pour prédire les répondeurs, la réalisation de suivi au long cours, l’usage de posologies différentes et différents macrolides. L’idée d’un traitement par macrolides sans activités antibactériennes est aussi un idéal et a fait l’objet d’études préliminaires sur cultures cellulaires et dans un modèle murin infecté par Pseudomonas Aeruginosa avec des résultats préliminaires encourageants (8). L’autre volet important abordé par J. Altenbourg est « l’autogestion » par les patients de leur maladie (self management) qui est un volet de l’éducation thérapeutique. Il doit-être évalué dans le but de réduire les exacerbations et entrainer une meilleure adhérence au traitement. Une étude pilote a montré des résultats intéressants en terme d’acceptabilité et de faisabilité en mettant à la disposition des patients une source d’informations sur les DDB (9). En synthèse, il y a encore beaucoup de questions sans réponse avec une progression à faire via des études cliniques de grande envergure pour aborder les aspects précités ainsi que l’aspect nutritionnel.

Communication de M. Loebinger sur l’aspect transrationnel des bronchiectasies

La dernière communication de cette session était celle de Michael Loebinger et

2. McShane PJ, Naureckas ET, Tino G, Strek ME. Non–Cystic Fibrosis Bronchiectasis. American Journal of Respiratory and Critical Care Medicine. 15 sept 2013;188(6):647-56.

3. Polverino E, Goeminne PC, McDonnell MJ, Aliberti S, Marshall SE, Loebinger MR, et al. European Respiratory Society guidelines for the management of adult bronchiectasis. European Respiratory Journal. sept 2017;50(3):1700629.

4. Chalmers JD, Timothy A, Polverino E, Almagro M, Ruddy T, Powell P, et al. Patient participation in ERS guidelines and research projects: the EMBARC experience. Breathe. sept 2017;13(3):194-207.

5. Chalmers JD, Goeminne P, Aliberti S, McDonnell MJ, Lonni S, Davidson J, et al. The bronchiectasis severity index. An international derivation and validation study. Am J Respir Crit Care Med. 1 mars 2014;189(5):576-85.

6. Gao Y-H, Guan W-J, Xu G, Lin Z-Y, Tang Y, Lin Z-M, et al. The role of viral infection in pulmonary exacerbations of bronchiectasis in adults: a prospective study. Chest. juin 2015;147(6):1635-43.

7. Garcia-Olive I, Radua J, Fiz JA, Sanz-Santos J, Ruiz-Manzano J. Association between Air Pollution and Hemoptysis. Can Respir J. 2016;2016:9242185.

8. Balloy V, Deveaux A, Lebeaux D, Tabary O, le Rouzic P, Ghigo JM, et al. Azithromycin analogue CSY0073 attenuates lung inflammation induced by LPS challenge. Br J Pharmacol. avr 2014;171(7):1783-94.

9. Hester KLM, Newton J, Rapley T, De Soyza A. Evaluation of a novel information resource for patients with bronchiectasis: study protocol for a randomised controlled trial. Trials. 23 avr 2016;17(1):210.

10. Cox MJ, Turek EM, Hennessy C, Mirza GK, James PL, Coleman M, et al. Longitudinal assessment of sputum microbiome by sequencing of the 16S rRNA gene in non-cystic fibrosis bronchiectasis patients. PLoS One [Internet]. 7 févr 2017

a porté sur quatre aspects principaux : 1. DDB et les bases de la recherche transrationnelle ; 2. Les causes sous-jacentes des DDB ; 3. Les facteurs microbiens et 4. Les facteurs liés à l’hôte. Pour revenir sur les causes sous-jacentes des DDB : un exemple illustratif est la dyskinésie ciliaire primitive avec des conditions génétiques très probables et des anomalies structurelles. Un essai de phase 2a est en cours (ClinicalTrial.gov) visant à évaluer la tolérance et l’efficacité du VX371 (un inhibiteur du canal sodique épithélial « ENaC » des cellules des voies respiratoires) en solution inhalatoire associé ou pas à l’Ivacaftor (potentiateur du canal CFTR). En ce qui concerne les facteurs microbiens, elles concernent les différents types de micro-organismes, leurs implications cliniques mais aussi la découverte de nouveaux germes lors d’un suivi longitudinal (11% de nouveaux germes lors des exacerbations dans l’étude de Cox et col.) (10). L’impact des traitements, les objectifs de recherche clinique et la prise en compte de nouveaux germes font partie des enjeux avec l’usage de nouvelles techniques de séquençages à haut flux impliquant une stratégie translationnelle.

Bibliographie

1. Pasteur MC, Bilton D, Hill AT, on behalf of the British Thoracic Society Bronchiectasis (non-CF) Guideline Group. British Thoracic Society guideline for non-CF bronchiectasis. Thorax. 1 juill 2010;65(Suppl 1):i1-58.

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Procédures diagnostiques et endoscopie interventionnelle dans le cancer broncho-pulmonaire

N. DELACOURT, interne, service de pneumologie, CHU de Limoges

D’après la conférence de Ralf Eberhard (Allemagne), Diagnostic procedures and interventional endoscopic measures in lung cancer.

Introduction

Cet article a pour objet l’apport diagnostique et thérapeutique des bronchoscopies souples et rigides dans la prise en charge multidisciplinaire des cancers broncho-pulmonaires.

La bronchoscopie et l’écho-endoscopie: approches diagnostiques

L’exploration des lésions endo-bronchiquesLa bronchoscopie souple conventionnelle en lumière blanche reste l’examen de première intention pour l’abord des tumeurs siégeant au niveau de l’arbre bronchique principal. Les techniques de prélèvements réalisées au décours sont multiples : - Les biopsies bronchiques à la pince

sont les plus couramment réalisées, permettant l’analyse anatomopathologique de prélèvements toutefois rendus difficiles pour les lésions latérales.

- Les brossages bronchiques réalisent un écouvillonnage de surface analysé en cytologie, rendant cette technique très opérateur-dépendante.

- Les cryobiopsies endobronchiques offrent un rendement supérieur aux biopsies à la pince pour les tumeurs sous-muqueuses et exophytiques.

hémorragiques sévères associées semblent statistiquement comparables pour les deux méthodes (p= 0.009).

Le tableau suivant résume l’apport diagnostique des cryobiopsies en comparaison aux biopsies à la pince (p<0.001) (1). Les complications


BIOPSIES À LA PINCE CRYOBIOPSIES

Diagnostic 239 (85,1 %) 268 (95 %)

Echec 42 (14,9 %) 14 (5 %)

Saignement sévère 53 (17,8 %) 54 (18,2%)

L’exploration des lésions périphériques

Les tumeurs périphériques, pour lesquelles la bronchoscopie souple se voit limitée aux bronches sous-segmentaires, peuvent être explorées au moyen d’un guidage fluoroscopique. Cette technique, privilégiée pour l’étude des nodules solitaires, est toutefois dépendante de la taille de la tumeur (sensibilité de 34 % pour une lésion inférieure à 20 mm, 63 % pour une lésion supérieure à 20 mm), de sa distribution lobaire et de son lien avec les voies aériennes (2). Le rendement diagnostique attribuable est ainsi meilleur pour les masses pulmonaires lobaires moyennes, inférieures et centrales. La combinaison de la fibroscopie à la mini-sonde échographique radiale introduite dans le canal opérateur augmente la sensibilité du geste pour les tumeurs périphériques de taille inférieure à 20 mm.Enfin, la technique de navigation

bronchique par guidage électro-magnétique, permet, en temps réél et sous repérage scannographique, de guider l’endoscope afin de ponctionner en regard des repères anatomiques. Même avec ces appuis de guidage, la sensibilité globale reste plus faible que pour les lésions visualisées dans l’arbre bronchique principal (68 % versus 88 %)(3).

Le staging médiastinal

L’écho-endoscopie bronchique EBUS (endobronchial ultrasound) associée à la ponction trans-bronchique à l’aiguille TBNA (trans bronchial needle aspiration), est une méthode ambulatoire mini-invasive réalisée sous AL ou AG permettant l’accès des structures développées le long des axes trachéo-bronchiques, notamment les chaînes ganglionnaires du bord droit et gauche du médiastin supérieur (aires 2, 4, 7, 10, 11 et 12 selon la classification de Mountain). Les cytoponctions trans-bronchiques sont guidées par ultrasons

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au décours de l’échographie et contrôle du doppler. Son utilisation, fiable et peu onéreuse, est déterminante et recommandée pour la confirmation du staging médiastinal en complément de l’imagerie par TDM et TEP-TDM.

Elle offre un rendement important avec une sensibilité de l’ordre de 93 % selon les travaux de Adams K. (4). Son apport se poursuit dans l’identification des addictions oncogéniques telle que la mutation activatrice de l’EGFR (Epithelial Growth Factor), rendue possible pour 72 % des prélèvements réalisés dans le cadre des CBNPC (5). Bien que l’accessibilité des ganglions intra-pulmonaires, à savoir 13 et 14, soit possible par l’emploi de mini-sondes radiaires, l’abord des groupes de la fenêtre aorto-pulmonaire et du médiastin inférieur, soit 4L, 5, 8 et 9, peut se faire par voie trans-oesophagienne. Ainsi, l’écho-endoscopie oesophagienne avec ponction trans-oesopagienne à l’aiguille EUS-FNA (endoscopic ultrasond guided, fine-needle aspiration), largement utilisée par les gastro-entérologues, occupe une place déterminante dans le bilan d’extension.

L’emploi des deux méthodes complémentaires permet, de part l’investigation d’aires ganglionnaires distinctes, d’assurer un staging médiastinal complet sur la base du TEP et du TDM et ainsi de limiter le recours à une éventuelle médiastinoscopie. Rappelons que cette dernière, reconnue comme étant le gold standard avec, pour preuve, une sensibilité de 70 à 81 % et une spécificité maximale, reste indiquée en cas de négativité des cytoponctions.

De manière générale et quelle que soit la technique pratiquée, le diagnostic est obtenu par endoscopie dans 70 % des cas (6). Le choix d’une ou de plusieurs méthodes repose avant tout sur la localisation tumorale, la nécessité d’un staging ganglionnaire et l’expérience de l’opérateur.

Une fois encore, les techniques employées lors de la bronchoscopie souple ou rigide sont multiples. La thérapie photodynamique ou photothérapie dynamique permet une nécrose tumorale sélective en combinant l’action d’un agent sensibilisant à tropisme tumoral administré par voie intra-veineuse et d’une lumière laser (9).L’électrocoagulation ou électrocautérisation occasionne la destruction thermique de la lésion via le passage d’un courant électrique à haute fréquence (10). La cryothérapie, basée sur le principe de la cryonécrose, c’est-à-dire la destruction de la lésion par congélation via une cryode (11), permet une action retardée en profondeur sur 3 à 5 mm. Le traitement par Nd-YAG laser, assurant une destruction thermique directe de la lésion traversée par le rayon, reste d’utilisation délicate puisqu’il fait hautement redouter le risque de perforation (12).La curiethérapie à haut débit endobronchique, rythmée par une à cinq séances, permet le positionnement d’une source

Le traitement endoscopique des cancers broncho-pulmonaires : visée curative ou palliative

Le traitement endoscopique curatif des CBNPC au stade précoceLes lésions néoplasiques endo-bronchiques précoces, à la fois superficielles, radio-occultes et éligibles au traitement endoscopique, sont limités aux carcinomes épidermoïdes in situ ou micro-invasifs classés au moins T1. Il convient, au préalable, de préciser l’extension en surface et la profondeur de l’invasion muqueuse par mini-sonde radiaire et de repérer d’éventuelles lésions synchrones au moment d’une endoscopie avec autofluorescence (7). En effet, selon leur visibilité en lumière blanche et en autofluorescence, leur prévalence passe respectivement de 7 à 23 % (8).L’autre pré-requis fondamental est de confirmer l’existence d’une contre-indication ou d’un refus à la chirurgie thoracique (segmentectomie, résection limitée).


• Stations ganglionnaires médiastinales supérieures : 2R et 2L, 3, 4R et 4L

• Stations ganglionnaires para-aortiques : 5 (sous-aortique) et 6 (para-aortique)

• Stations ganglionnaires inférieures : 7 (sous-carénaire), 8 (para-oesophagienne) et 9 (ligament pulmonaire)

• Zone hilaire et interlobaire : 10 (hilaire), 11 (interlobaire)

• Zone périphérique : 12 (lobaire)

SCHÉMA AIRES GANGLIONNAIRES ET DE LEUR ACCESSIBILITÉ PAR EBUS OU EUS : SELON LA CLASSIFICATION DE L’IASLC

(international association for the study of lung cancer)

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d’irradiation, l’iridium 192, au contact de la tumeur (13) après la réalisation d’une étude dosimétrique. Ces traitements, non sans risque perforatif, hémorragique ou de sténose bronchique cicatricielle à moyen terme, imposent un suivi endoscopique rapproché (3 à 6 mois) par endoscopie en lumière blanche afin de détecter la survenue de récidives ou de lésions métachrones.

Le traitement endoscopique palliatif

Compte tenu de la forte proportion d’atteinte métastatique portée au moment du diagnostic, la plupart des patients porteurs d’un CBNPC ne sont pas éligibles au traitement chirurgical. Selon les statistiques, 30 % d’entre eux développent une sténose bronchique dont le siège préférentiel se situe au niveau des voies aériennes principales, 75 % déplorent une dyspnée au cours des six derniers mois de vie et 40 % décèdent des complications locales (détresse respiratoire aigue, hémoptysie, infection rétro-obstructives) (14). Malgré le recours à la radio-chimiothérapie, intégré dans une

souple, la bronchoscopie rigide est préconisée chez un patient en état général suffisamment conservé pour bénéficier d’une anesthésie générale et profiter de l’amélioration attendue. En dehors des gestes programmables pour les lésions endoluminales, le recours à la désobstruction mécanique, le laser ou encore l’électrothérapie ne doit pas être retardé pour des modes de présentations tardifs relevant de

approche thérapeutique multimodale, le traitement endoscopique reste envisagé afin de lever l’obstruction tumorale proximale, que celle-ci soit de composante endo-luminale (sténose intrinsèque), extra-luminale (compression extrinsèque) ou mixte.

Après une évaluation clinique, fonctionnelle, scannographique et endoscopique par bronchoscopie


ALGORITHME DE LA PRISE EN CHARGE CURATIVE DES TUMEURS ENDO-LUMINALES PRÉCOCES (SPEYBROUCK ET AL. 2016)

ALGORITHME DE LA PRISE EN CHARGE PALLIATIVE DES OBSTRUCTIONS MALIGNES DES VOIES AÉRIENNES PRINCIPALES : BOLLIGER CT ET AL. 2006, NINANE ET AL. 2017

Cancer précoce radio-occulteContre-indication chirurgicale (résection limitée)

Staging : endoscopie en lumière blanche, auto-fluorescence, EBUS

Lésion < 10 mm superficielle ou hypertrophique, entièrement visible

Photothérapie, électrocoagulation, cryothérapie

Lésion étendue invasive, nodulaire ou polypoïde, limites non visibles

Curiethérapie +/- radiothérapie externe

Evaluation clinique, fonctionnelle, radiologique et endoscopique

Lésion proximale surtout endoluminale : sténose > 50 %

Détresse respiratoire aigüe

Désobstruction mécanique, laser, plasma argon, électrothérapie

Indication non urgente

Désobstruction mécanique, laser, plasma argon, électrothérapie, cryothérapie, photothérapie,

curiethérapie

Obstruction maligne des voies aériennes principales

Lésion proximale intra murale ou extra murale

Prothèse

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l’urgence, notamment les détresses respiratoires aigues menaçant le pronostic vital. La bronchoscopie rigide apporte une efficacité immédiate contrairement aux effets retardés de la combinaison radio-chimiothérapie. L’indication de cette dernière reste toutefois plus appropriée pour les cancers bronchiques à petites cellules. La désobstruction mécanique, réservée pour les lésions bourgeonnantes des gros troncs, se fait au moyen d’un rabotage à l’aide du bec du bronchoscope et d’un débridement à la pince. La thermocoagulation se prête essentiellement à l’hémostase par l’intermédiaire du gaz d’argon ionisé. La cryothérapie ou encore la photothérapie dynamique ne sont pas adaptées aux situations d’obstruction critique du fait de leur efficacité retardée (15).

Conclusion

Outre son apport diagnostique dominant pour la confirmation cytologique et/ou anatomopathologique des cancers broncho-pulmonaires, la bronchoscopie souple offre un réel intérêt pour la précision des mécanismes impliqués dans une sténose proximale éligible à la bronchoscopie interventionnelle. Cette dernière peut être réalisée à visée curative si elle se limite aux lésions endo-luminales précoces et radio-occultes, non résécables, en lien avec un carcinome épidermoïde in situ ou micro-invasif. Elle peut permettre également de lever la dyspnée, retentissement clinique majeur de l’obstruction, et ainsi améliorer la qualité de vie des patients orientés vers une démarche palliative. Le staging médiastinal est de mieux en mieux abordé grâce à la combinaison de l’EBUS et de l’EUS, ceci permettant de limiter le recours à la médiastinoscopie pour les chaînes ganglionnaires hyperfixantes au TEP-TDM.

Bibliographie

1. Hetzel et al. ERJ 2011 2. Socinski et al. CHEST 2013 3. Schreiber et al. CHEST 2003 4. Adams K et al. THORAX 2009 5. Garcia-Olivé et al, ERJ 2010 6. Wang Memoli JS et al, CHEST 2012 7. Sutedja et al, Clin Lung Cancer

2001 8. Pierard et al, Lung Cancer 2004 9. Kato et al, J Photochem Photobiol

B. 199810. Van Boxem et al, J Thorac

Cardiovasc Surg 199811. Vergnon et al, CHEST 200012. Cavaliere et al, CHEST 198813. Perol et al, CHEST 199714. Bolliger et al, ERJ 200615. Guibert et al, Revue des Maladies

Respiratoires 201616. Mitsuoka et al, Gen Thorac

Cardiovasc Surf 2007

Pour les lésions intra ou extra-murales, la mise en place d’une endo-prothèse en silicone, métallique ou composite, demeure le traitement endoscopique de choix. Après dilatation, résection mécanique, laser et/ou électrocoagulation, la prothèse de longueur, diamètre et forme variable (cylindrique ou carénaire en Y), est positionnée en regard de l’obstruction maligne afin de permettre la réouverture des voies aériennes et ainsi la régression des symptômes chez 94 % des patients (16). Selon la même source, ces dispositifs exposent toutefois à des complications non négligeables, à savoir des obstructions en lien avec des sécrétions abondantes (8,6 %), des migrations prothétiques (5,7%), des granulomes à corps étrangers (2,9 %), des ulcérations ou encore une majoration de la toux (37 %).



D’après la conférence de PELED Nir (Israel), Treatment of non-small cell lung cancer, the state of the art ans beyond.

Introduction

Cet article a pour objet les avancées récentes en lien avec le traitement systémique des CBNPC (cancers broncho-pulmonaires non à petites cellules) métastatiques chez les patients de moins de 75 ans.En premier lieu sera abordée l’émergence du PEMBROLIZUMAB comme traitement de première ligne pour les patients éligibles à l’immunothérapie avec la sélection nouvelle des patients selon leur taux d’expression tumorale de PD-L1.Seront évoquées ensuite les nouvelles stratégies thérapeutiques relatives à la prise en charge des CBNPC EGFR-mutés dont ceux présentant une

résistance secondaire aux TKI, mais aussi des profils avec réarrangement de ALK.La démonstration de nouvelles stratégies basées sur les dernières études interventionnelles introduit un nouvel algorithme de prise en charge de ces CBNPC avec et sans addiction oncogénique identifiable, redevable au développement de l’immunothérapie, la révolution des associations de traitements et la meilleure standardisation du screening moléculaire, chef de ligne des thérapies ciblées.

La prise en charge des CBNPC de stade IV sans addiction oncogénique

Les CBNPC de stade IV non mutés connaissent à l’heure actuelle le bouleversement de l’immunothérapie, basé sur l’étude de l’axe PD-1/PD-L1,

checkpoint de l’immunité anti-tumorale. L’inhibition de l’interaction PD-1/PD-L1, principale voie d’inhibition des lymphocytes T utilisée par la cellule tumorale pour permettre son échappement immunitaire, a mené à l’évaluation du niveau d’expression de PD-L1 à la surface des cellules tumorales.Deux essais randomisés de phase III (KEYNOTE 024 pour le PEMBROLIZUMAB et CHECKMATE 026 pour le NIVOLUMAB) ont comparé ces deux anti-PD-1 en première ligne à la chimiothérapie de référence incluant un doublet à base de sels de platine chez des patients sélectionnés selon leur niveau d’expression tumorale de PD-L1 (respectivement > 50% et > 5%). Les résultats du premier essai ont permis de conclure à la supériorité du PEMBROLIZUMAB sur le critère d’évaluation principal (SSP* médiane de 10,3 mois vs 6 mois, HR 0,5) et sur le critère secondaire (médiane de SG** non atteinte dans le bras PEMBROLIZUMAB vs 14,5 mois, HR 0,63). Il convient ainsi de noter une différence significative de 5 mois relative à la SSP pour les tumeurs exprimant PD-L1 à plus de 50% traitées par PEMBROLIZUMAB en première ligne.Les résultats additionnels ont montré une meilleure évolution en faveur de la séquence PEMBROLIZUMAB puis chimiothérapie en cas de progression avec un meilleur profil de tolérance.Concernant le NIVOLUMAB, testé pour des tumeurs exprimant PD-L1 à hauteur de 5% ou plus, l’essai CHECKMATE 026 ne souligne pas de bénéfice en faveur de l’immunothérapie (SSP médiane de 4,2 mois vs 5,9 mois, HR 1,15; SG de 14,4 mois vs 13,2 mois, HR 1,02).

N. DELACOURT, interne, service de pneumologie, CHU de Limoges

Le traitement des CBNPC de stade IV : nouveautés 2017


Compte tenu de la concordance admise des résultats des deux tests d’attribution du taux de PD-L1 utilisés dans les études (respectivement Dako22C3 et Dako28-8), la différence des SSP permet de juger le seuil “PD-L1 > 5%” insuffisant pour affirmer la supériorité de l’immunothérapie en monothérapie face à la chimiothérapie usuelle. Toutefois, la FDA a approuvé le PEMBOLIZUMAB en première ligne pour les niveaux d’expression dépassant 50% rendant la “forte expression” de PD-L1 le critère décisionnel permettant de cibler préférentiellement près de 20% des CBNPC non mutés toute histologie confondue.Une nouvelle approche est en cours d’analyse en ce qui concerne l’effet additionnel du PEMBROLIZUMAB couplé à la chimiothérapie de référence, également en première ligne (essai KEYNOTE 021).

La prise en charge des CBNPC de stade IV avec addiction oncogénique

Les CBNPC métastatiques EGFR-mutésLa mutation du gène EGFR, relative au

récepteur tyrosine kinase et diagnostiquée par biologie moléculaire, est illustrée en majeure partie par la délétion de l’exon 19 et la substitution L858R de l’exon 21. Ces altérations moléculaires atteignent une fréquence majoritaire de 10 à 12% chez les CBNPC non épidermoïdes, préférentiellement chez les non-fumeurs, de sexe féminin ou d’origine asiatique. De nombreuses études de phase III ont souligné la supériorité des inhibiteurs de tyrosine kinase ou TKI de 1ère et 2ème génération, face à la chimiothérapie à base de sels de platine en première ligne (1), permettant l’obtention de l’AMM pour le GEFITINIB, l’ERLOTINIB et l’AFATINIB.L’essai JO25567 a testé l’association ERLOTINIB couplé au BEVACIZUMAB, un anti-VEGF, versus ERLOTINIB seul chez des patients porteurs d’un CBNPC avancé (stade IIIB ou IV) EGFR-muté. Les résultats se sont avérés concluants pour l’association (SSP 16 mois vs 9.7 mois, p=0.0015).L’étude ARCHER 1050 est la première étude randomisée de phase III comparant le GEFITINIB au DACOMITINIB, TKI de 2ème génération. Les résultats ont penché en faveur du DACOMITINIB avec une médiane de SSP

de 14,7 mois vs 9,2 mois (p=0,0001).Les progressions retardées sous TKI, qu’elles soient oligo ou multi-metastatiques, soulèvent la question des résistances secondaires, représentées principalement par la mutation T790M (60%) située en regard de l’exon 20 et l’amplification de C-MET (5%), et amènent l’indication des biopsies liquides complétées par les re-biopsies des sites concernés par la progression. A l’heure actuelle, l’OSIMERTINIB ou AZD9291, TKI de 3ème génération, est indiqué en seconde ligne chez les patients porteurs de la mutation T790M, en association, tant que possible, au traitement local. Des études en cours, marquées par son taux de réponse de 66% en seconde ligne et son excellent passage de la barrière hémato-encéphalique, encouragent son emploi dès la première ligne. L’étude FLAURA compare actuellement l’OSIMERTINIB au GEFITINIB ou ERLOTINIB.

Les CBNPC métastatiques avec réarrangement de ALK

Le remaniement intra-chromosomique du gène ALK, moins fréquent, concerne

SURVIE SANS PROGRESSION (SSP) ET SURVIE GLOBALE (SG) AVEC LE PEMBROLIZUMAB OU LA CHIMIOTHÉRAPIE CHEZ LES PATIENTS ATTEINTS D’UN CBNPC NON PRÉ-TRAITÉS (ÉTUDE KEYNOTE-024).

100

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00 03 36 69 912 1215 1518 18 21

Prog

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(%

)

Hazard ratio for disease progression or death,0.50 (95% CI, .37-0.68)P<0.001

Hazard ratio for death, 0.60 (95% CI, .41-0.89)P=0.005

Pembrolizumab

Chemotherapy

Pembrolizumab

Chemotherapy


4 à 7% des CBNPC, majoritairement jeunes et non-fumeurs et se caractérise par immuno-histochimie et hybridation in situ en fluorescence (FISH). Jusqu’à récemment, le CRIZOTINIB demeurait le TKI de référence utilisé en première ligne chez les patients ALK remaniés puisqu’il a démontré une efficacité supérieure au doublet de chimiothérapie pour cette indication. De même que pour les patients mutés EGFR, ces patients sont confrontés à des résistances en lien avec de nouvelles altérations géniques telles que les mutations L1196M et C1156Y. L’emploi d’un TKI de 2ème génération, le CERITINIB (ou LDK378) et l’ALECTINIB sont approuvés pour les patients présentant une progression sous CRIZOTINIB après comparaison à la chimiothérapie en faveur du CERITINIB (étude ASCEND-4 relative au CERITINIB : SSP 16,6 mois vs 8,1 mois). Même si l’usage de l’ALECTINIB fait l’objet d’une ATU nominative, les nouveautés concernent son emploi dès la première ligne, orienté par l’étude ALEX, ayant comparé l’ALECTONIB au CRIZOTINIB. Les conclusions révèlent une médiane de SSP non atteinte dans

le groupe ALECTINIB vs 11,1 mois avec des taux de réponses en sa faveur (82,9% vs 75,5%) et la preuve d’une bonne diffusion cérébrale.

Conclusion

A l’heure de l’essor de l’immunothérapie et des thérapies ciblées, le screening moléculaire systématique proposé par l’Inca reste un outil incontournable recommandé pour l’optimisation des thérapeutiques en oncologie thoracique. Ces dernières, de plus en plus bio-guidées, ont prouvé des bénéfices en terme de survie sans progression et tendent vers un profil de tolérance meilleur en comparaison à la chimiothérapie. L’année 2017 s’avère être une étape clé pour la prise en charge des CBNPC métastatiques puisque le PEMBROLIZUMAB est rendu accessible en première ligne pour des patients sélectionnés selon le taux d’expression tumorale de PD-L1. Les altérations moléculaires bénéficient elles aussi d’une actualisation illustrée par l’emploi à venir de l’OSIMERTINIB et de l’ALECTINIB en première ligne pour les

patients respectivement EGFR-mutés et ALK-remaniés.

* SSP = survie sans progression

** SG = survie globale

Bibliographie

1. Zhou et al., Ann Oncol 2015

ALGORITHME DE PRISE EN CHARGE DES CBNPC LOCALEMENT AVANCÉS OU MÉTASTATIQUES – MISE À JOUR 2017

Histologie, statuts PD-L1, EGFR, ALK

NON EPIDERMOIDE

EGFR +

GEFITINIB

OSIMERTINIB

PD-L1 -

PD-L1 < 50 %ALK

CRIZOTINIB

CERITINIB

PD-L1 +

PEMBROLIZUMLAB

PD-L1 ≥ 50 %

CBNPC localement avancé ou métastatique

Chimiothérapie doublet à base de sels de platine

Progression

ProgressionT790M

12

Cet exercice consiste à pédaler à l’aide d’une jambe tandis que la seconde reste au repos (Figure 2). Une étude ayant comparé un entraînement sur cycloergomètre à deux jambes (38 Watts) vs une jambe (19 Watts) rapporte un temps d’endurance plus élevé tandis que la dyspnée et la ventilation sont plus élevées dans le groupe pédalant à l’aide d’une jambe(4). Le même groupe a également montré qu’après 7 semaines d’entraînement, le groupe pédalant à une jambe augmentait sa puissance d’entraînement de 50% contre 60% pour le groupe pédalant avec les deux jambes(5). Une autre étude menée chez 19 BPCO (VEMS moyen 43±8% de la valeur théorique) a montré qu’après 8 semaines d’entraînement les deux groupes atteignaient une puissance maximale de 50W (soit une amélioration de 22Watts pour le groupe « 1 jambe » vs 10Watts pour le groupe « 2 jambes », p<0.05). De la même façon, le groupe « 1 jambe » augmentait d’environ 240mL sa VO2max contre 100mL pour le groupe « 2 jambes » (p<0,05)(6).De façon générale, les patients pédalant avec une seule jambe trouvaient cela facile à apprendre et étaient positivement intéressés pour continuer cette modalité d’entraînement(7).Conseils pratiques : utiliser une puissance initiale à 40-50% de la puissance maximale du patient avec des séances de 10 à 15 minutes par jambe. En résumé, le pédalage à une jambe est facilement applicable et peu onéreux, réduit la demande ventilatoire (par rapport à un pédalage à deux jambes), améliore les bénéfices de l’exercice et est très efficace chez les patients à un stade avancé de BPCO.

montée) qui peut être mise en œuvre facilement dans le cadre clinique : elle repose uniquement sur une adaptation relativement simple d’un tapis roulant d’exercice qui consiste à élever la partie arrière du tapis roulant à l’inclinaison souhaitée (Figure 1). Différentes études ont montré que, en comparaison avec un entraînement sur sol plat, les patients s’entrainant sur tapis roulant incliné négativement avaient leur consommation en oxygène, leur ventilation et leur dyspnée réduites alors que leur vitesse d’entraînement augmentait plus au prix d’une fatigue musculaire plus importante, le tout entraînant une amélioration des capacités à l’effort(1,2). Conseils pratiques : utiliser une inclinaison négative de 10% pour obtenir les meilleurs résultats en terme de réponse cardiopulmonaire et de dyspnée durant l’entraînement. Il est à noter que cette modalité n’implique pas d’augmentation du taux d’événements indésirables (même si cela n’a pas encore été vérifié chez les patients obèses ou souffrant d’arthrose) et qu’elle est très peu onéreuse (moins de 2000 euros).

Le pédalage à une jambe

Figure 2(3)

De nouvelles modalités d’exercice pour la réhabilitation pulmonaire chez le patient BPCO

A.GUILLIEN, Service de Physiologie – Explorations Fonctionnelles, CHRU Besançon

D’après la conférence du Dr Rainer Gloeckl (Schoenau am Koenigssee, Allemagne)

La BPCO, maladie définie par une obstruction des bronches non complètement réversible, est souvent associée à de multiples comorbidités. En plus des symptômes de la maladie (dyspnée, toux, expectoration), les patients BPCO présentent souvent des anomalies et/ou symptômes extra-pulmonaires tels qu’une inflammation systémique, une dysfonction des muscles périphériques, une intolérance à l’exercice et un déconditionnement général. La réhabilitation pulmonaire est l’un des traitements non-pharmacologiques les plus efficaces pour les patients BPCO. Le Dr Gloeckl nous présente dans sa conférence 4 nouvelles modalités d’entraînement :- La marche en descente- Le pédalage à une jambe- La ventilation non-invasive- L’entraînement sur plateforme vibrante

La marche en descente

Figure 1 (issue de Bisca et al, 2017)

La marche en descente est une modalité d’entraînement « en excentrique » (contraction musculaire « excentrique », par opposition à la contraction musculaire « concentrique » qui a lieu lors de la marche à plat ou en


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La ventilation non invasive (VNI) durant l’exercice

Figure 3 (issue de la présentation du Dr Gloeckl)

Le rôle de la VNI durant l’exercice (Figure 3) est de réduire le travail ventilatoire, d’améliorer l’entraînement à l’effort chez les patients hypercapniques et éventuellement de changer le flux sanguin des muscles respiratoires destinés aux membres inférieurs ; tout cela permet au patient de s’entrainer à de plus hautes intensités.Une revue systématique COCHRANE sur ce sujet rapporte une augmentation de la puissance maximale de 17% et de la puissance moyenne d’endurance de 59% après 6 à 8 semaines d’entraînement avec VNI par rapport à un groupe de patients s’entrainant sans VNI(8).De plus, Dr Gloeckl réalise actuellement une étude afin d’évaluer le rôle de la VNI à l’effort chez les patients hypercapniques. Cette étude est un essai randomisé en cross-over où tous les patients sont hypercapniques. Les premiers résultats montrent que lors de l’exercice avec VNI les patients augmentent leur temps d’endurance de 121 secondes (différence minimale cliniquement significative=105s) par rapport à l’exercice sans VNI. De plus, la PCO2 et la dyspnée étaient plus faibles et la SpO2 plus élevée à la fin de l’exercice avec VNI (vs fin de l’exercice sans VNI).Conseils pratiques : adapter individuellement les réglages de la VNI (adaptation du masque, du débit et de la fréquence) pour obtenir des séances efficaces. Néanmoins, l’entraînement sous VNI reste limité à un certain

pouvoir le pratiquer sur des patients en soins intensifs devant rester en position couchée (Figure 5). Ainsi, la plateforme vibrante permettrait aux patients alités de réduire leur perte de masse musculaire tout en n’ayant pas d’impact négatif sur leurs paramètres vitaux (13).Conseils pratiques : réaliser 3 à 4 séries de 1-2 min tout en réalisant des exercices de squat si possible, le tout à une intensité de 20 à 30 Hz.

En résumé

Les premières études concernant les quatre nouvelles modalités d’entraînement (marche en descente, pédalage à une jambe, entraînement sous VNI, et entraînement sur plateforme vibrante) présentées ici sont encourageantes et montrent qu’elles sont sans danger pour le patient tout en étant efficaces.Avantages : réduction de la demande ventilatoire et augmentation de la charge musculaireLimites : demande de nouveau matériel (plus ou moins onéreux) et technicien-dépendant

Références

1. Camillo et al, Chron Resp Dis 2016 2. Osadnik et al, ERS conférence 2016 3. Evans et al, Ann Am Thorac Soc 2015 4. Dolmagne et al, CHEST 2006 5. Dolmagne et al, CHEST 2008 6. Bjorgen et al, Eur J Appl Physiol 2009 7. Evans et al, Ann Thorac Soc 2016 8. Menadue et al, Cochrane Database

Syst Rev 2014 9. Gloeckl et al, Respir Med 201210. Cardim et al, Respir Care 201611. Gloeckl et al, ERJ open research 201712. Gloeckl et al, Respiratory Medicine

201713. Wollersheim et al, Critical Care 2017

groupe de patients (les candidats idéaux restent à déterminer).

L’entraînement sur plateforme vibrante

Figure 4 (9)

Cet entraînement se pratique habituellement debout sur une plateforme vibrante (Figure 4). Ces vibrations très rapprochées provoquent des contractions musculaires involontaires.Actuellement, 8 études ont analysé l’effet de l’entraînement sur plateforme vibrante. Même si ces études avaient des effectifs assez faibles (n=11-72) et des méthodologies différentes, 7 d’entre elles ont montré une différence significative entre le groupe s’entrainant sur la plateforme vs le groupe témoin (critère de jugement principal : test de marche de 6 minutes pour 7 études et test du lever de chaise pour une étude). Ce résultat a également été vérifié dans une méta-analyse publiée récemment(10).Par ailleurs, plusieurs études ont été réalisées afin de comprendre par quel mécanisme étaient obtenus les bénéfices lors d’un exercice sur plateforme vibrante. Les résultats montrent que la demande cardiopulmonaire est identique à celle d’un réentraînement classique (11), tout comme l’augmentation de la force musculaire (12). L’explication semble se trouver dans une « adaptation neuromusculaire » plus importante (12).

Un avantage non négligeable de ce type d’entraînement est la possibilité de


Figure 5 (13)

14

D’après la conférence du Dr Robina K Coker (London, United Kingdom)

Les voyages aériens peuvent être à risque pour les malades « respiratoires », notamment en raison de la faible pression atmosphérique régnant dans les cabines. Néanmoins ce risque reste très faible chez les patients atteints de maladie respiratoire réalisant une évaluation respiratoire minutieuse avant leur départ (1% de mortalité dans l’étude UK Flight Outcomes Study (1)).

Les recommandations de la British Thoracic Society (BTS) (2)

Les recommandations BTS, créées en 2002 et mises à jour en 2004, ont été les premières recommandations complètes sur les voyages aériens traitant de nombreuses maladies respiratoires. Ces recommandations suggèrent que les

Gestion de l’hypoxie chez les malades respiratoires lors de voyages en avion

A. GUILLIEN, Service de Physiologie – Explorations Fonctionnelles, CHRU Besançon

adultes ayant une saturation en oxygène au niveau de la mer entre 92 et 95% associée à un facteur de risque (tel qu’un VEMS inférieur à 50% de la valeur théorique) devraient réaliser un test d’hypoxie avant leur voyage aérien.Ces recommandations s’appliquent uniquement dans le cadre de vols commerciaux (incluant les rapatriements avec escorte médicale mais excluant les évacuations aériennes d’urgence).

Le contexte

Les transports aériens sont de plus en plus populaires : en 2015, 3,4 milliards de passagers ont effectué un voyage aérien dans le monde. Cependant, la population occidentale vieillit augmentant la probabilité qu’ont les passagers de souffrir de maladies chroniques. Il est donc primordial que les professionnels de santé soient en mesure de répondre aux questions des

patients à propos des voyages aériens, ainsi que d’anticiper et prévenir les potentielles complications.

Les défis du voyage aérien

Sauf exception, les avions commerciaux sont pressurisés à un niveau équivalent à une altitude de 2 438 mètres ; la pression partielle en oxygène à cette altitude équivaut à une FIO2 (fraction inspirée en oxygène) égale à 15,1% au niveau de la mer. Chez les voyageurs sains, ceci implique une chute de la PaO2 à 8-10 kPa en position assise. Cette chute devient encore plus importante en cas d’effort ou d’endormissement. La réponse physiologique habituelle à cette chute de PaO2 est une hyperventilation légère à modérée, limitée par la chute en PaCO2, et une légère tachycardie. L’exposition à l’altitude risque d’aggraver une hypoxémie préexistante, il est donc


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primordial de porter une attention particulière aux passagers nécessitant de l’oxygène au niveau de la mer.De plus, il a été démontré qu’il existe une expansion (d’environ 38%) de l’air saturé dans les cavités ce qui peut poser problème chez les patients ayant un pneumothorax fermé ou de volumineuses bulles d’emphysème. Enfin, l’immobilité prolongée lors des voyages aériens augmente le risque de thromboses veineuses et d’exposition aux infections respiratoires.

Première évaluation du patient

Les valeurs de VEMS et de SpO2 sont les meilleurs indicateurs de sévérité clinique mais aucun des deux ne permet de prédire l’hypoxémie ou la capacité du patient « respiratoire » à effectuer un voyage en avion.Les dernières recommandations BTS conseillent donc aux médecins d’avoir une approche pragmatique notamment en interrogeant le patient sur : - Ses précédents voyages en avion

(durée, destination et problèmes éventuels),

- La stabilité de sa maladie respiratoire, nombre d’exacerbations/hospitalisations récentes,

- Sa capacité à marcher du comptoir d’enregistrement jusqu’au terminal.

Les médecins doivent également optimiser le traitement et vérifier la technique de prise d’aérosol de leurs patients respiratoires avant un voyage. De plus, les malades respiratoires devraient attendre d’être stables avant d’effectuer un voyage aérien.

Quels passagers méritent une évaluation plus poussée ?

Les recommandations BTS indiquent que les passagers présentant les maladies/symptômes suivants doivent consulter un spécialiste avant d’effectuer un voyage en avion :- Symptômes durant les précédents

voyages en avion (essoufflement, douleur thoracique, confusion, évanouissement),

- BPCO sévère (VEMS <30% théorique)

ou asthme non contrôlé,- Emphysème bulleux,- Maladie restrictive sévère (CV < 1L),- Mucoviscidose,- Tuberculose,- Pneumothorax récent ou maladie

respiratoire aigüe,- Patient à risque de maladie

thromboembolique veineuse,- Co-morbidités (maladies vasculaires

cérébrales, maladies cardiaques, hypertension pulmonaire),

- Patient déjà sous oxygénothérapie ou ventilation.

Il est également conseillé aux patients ayant des comorbidités cardiaques de consulter un cardiologue avant leur vol (3). En particulier, les patients insuffisants cardiaque et/ou souffrant d’hypertension pulmonaire en classe III-IV de la NYHA devraient effectuer leur vol sous oxygène.Des recommandations BTS existent également pour les nourrissons et les enfants (2).

L’examen de référence : le test d’hypoxie

A l’heure actuelle, le rôle de cet examen dans l’évaluation du patient reste assez flou et les recommandations BTS ont pris le parti de laisser le test d’hypoxie à la discrétion du pneumologue. En revanche, les recommandations BTS indiquent toutefois que les patients étant déjà sous oxygénothérapie au long cours avant leur voyage n’ont pas à réaliser de test d’hypoxie, il suffira de doubler leur débit habituel durant leur vol.

Le test d’hypoxie se réalise en laboratoire sur prescription d’un spécialiste, généralement chez des patients complexes présentant des pathologies sévères. Le but de cet examen est de déterminer si le patient testé nécessite de l’oxygène lors de son vol. Durant cet examen, le patient respire l’équivalent d’une FiO2 à 15% durant 20 minutes au repos. Or, la quasi-totalité des vols durent plus de 20 minutes, et le test ne reproduit pas la diminution d’humidité ni le besoin du patient de se déplacer durant le vol. Le test d’hypoxie reste donc imparfait.En termes de résultats, un test d’hypoxie aboutissant à une PaO2 6,6 kPa ou

une SpO2 85% indique que le patient ne nécessite pas d’oxygène durant le vol, alors qu’un test d’hypoxie aboutissant à une PaO2 < 6,6 kPa ou une SpO2 < 85% indique qu’il est conseillé d’instaurer au patient une oxygénothérapie à 2L/min via une canule nasale durant le vol. Pour les patients « complexes » chez qui des doutes subsistent malgré le test d’hypoxie, il est conseillé de leur faire réaliser un test en chambre hypobare qui reste le gold standard mais malheureusement très peu disponible (Figure 1).

Il est important de savoir que le test d’hypoxie permet uniquement de décider si un patient nécessite ou non de l’oxygène durant son vol et non s’il est capable de réaliser ce vol. La sécurité du patient en vol reste incertaine malgré l’oxygène et les compagnies aériennes se réservent le droit de refuser l’accès à un passager si sa sécurité est mise en doute.

Voyager avec de l’oxygène

En général, l’oxygène est fourni par la compagnie aérienne et doit être réservé en avance. A cet égard, il ne faut pas oublier que les délais pour réaliser le test d’hypoxie peuvent être assez longs, cet examen n’étant pas disponible dans tous les cabinets/hôpitaux. Les services proposés pour l’oxygène diffèrent d’une compagnie à l’autre : application d’un supplément tarifaire, utilisation de doses pulsées (activées par l’inspiration)... Il est donc important de comparer les différentes compagnies en amont du départ.


Figure 1 La chambre hypobare (photo issue de www.nastacenter.com)

16

De plus, le médecin doit remplir un formulaire MEDA (formulaire d’aptitude médicale des passagers), renseignant tous les antécédents médicaux du passager ainsi que ses besoins éventuels en oxygène et, le cas échéant, sous quelle forme. Pour les « voyageurs fréquents » ayant une pathologie stable, le formulaire FREMEC permet de ne pas avoir à renseigner le formulaire MEDA avant chaque vol.

En résumé

Avant chaque vol, le patient « respiratoire » doit consulter son pneumologue afin de prendre une décision quant à la nécessité ou non d’avoir recours à une oxygénothérapie durant le vol (Figure 2). Le médecin doit également remplir le formulaire MEDA afin de fournir toutes les informations médicales du patient à la compagnie aérienne ainsi que toutes les informations concernant les conditions dans lesquels se sont passés les vols déjà effectués.

Références

1. Coker RK et al, European Respiratory Journal 2007

2. https://www.brit-thoracic.org.uk/document-library/clinical-information/air-travel/bts-air-travel-recommendations-2011/

3. Smith D et al, Heart 20104. Josephs LK et al, Primary Care

Respiratory Journal 2013


FIGURE 2 – ALGORITHME DE DÉCISION POUR LES PASSAGERS PORTEURS D’UNE MALADIE RESPIRATOIRE STABLE VOULANT EFFECTUER UN

VOYAGE EN AVION (FIGURE ISSUE DE (4))

NON

NON

NON

OUI

OUI

NON

NON

NON

OUI

OUI

NON

OUI

Est-ce que le patient est sous oxygénothérapie au long court ?

Est-ce que le patient est dans un groupe à haut risque* ?

Conseiller de ne pas effectuer ce voyage

Est-ce que le patient présente une/des contre-indications(s) à effectuer un voyage en avion ?

Est-ce que sa saturation au niveau de la mer est < 95% ?

Est-ce que PaO2 6,6kPa (>50mmHg)ou SpO2 85% ?

Le patient nécessite de l’oxygène durant le vol (2L/min

via une canule nasale)

Optimiser la prise en charge habituelle Conseils basés sur les recommandations spécifiques à la maladie et sur le risque de thomboembolie veineusePour les patients déjà sous oxygénothérapie : doubler le débit

Réaliser un test d’hypoxie

Pas besoin d’oxygène durant le vol

Conseil du pneumologue pour le vol

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D’après la communication d’Antoni Torres

La Pneumopathie Acquise sous Ventilation Mécanique (PAVM) est une complication fréquente en Réanimation. Elle fait partie de la famille des pneumopathies nosocomiales, c’est-à-dire des infections touchant des patients hospitalisés depuis plus de 48H. (1)

Elle allonge la durée de ventilation mécanique, allonge la durée de séjour en Réanimation et augmente le risque de morbi-mortalité.La difficulté de la prise en charge des PAVM réside dans plusieurs points que nous allons développer.

Le gold standard du diagnostic d’une PAVM reste la mise en évidence histologique sur une biopsie pulmonaire d’une infiltration intense des espaces intra-alvéolaires par les neutrophiles et les débris cellulaires, en particulier autour des bronchioles terminales associées à la mise en évidence d’un agent infectieux.

Dans la plupart des situations cette approche apparaît trop invasive et une approche plus proche de la réalité est utilisée.

Le diagnostic clinique de PAVM comprend une combinaison des éléments suivants (2) :- Les symptômes cliniques associés à un syndrome inflammatoire biologique incluent des changements dans les sécrétions d’expectoration ou de trachéal en termes de purulence, de couleur et / ou d’augmentation de la production, la toux, température > 38

ou < 36 ° C, les râleurs ou les souffles respiratoires bronchiques lors de l’examen et l’aggravation de l’oxygénation. Les résultats du laboratoire comprennent des indicateurs d’infection non spécifiques, y compris une leucocytose (> 12 × 109 G/L) ou une leucopénie (< 4,0 × 109 G/ L).

- Les résultats de la radiographie thoracique incluent le développement de nouveaux infiltrats ou la présence d’infiltrats persistants et / ou dégradants.

- La mise en évidence d’un agent pathogène à l’analyse microbiologique d’un prélèvement respiratoire.

Recommandations

Concernant le prélèvement respiratoireConcernant les prélèvements respiratoires, les auteurs recommandent d’obtenir des échantillons quantitatifs distaux (avant tout traitement antibiotique) afin de réduire l’exposition aux antibiotiques chez des patients stables avec une PAVM suspectée afin d’améliorer la précision des résultats.

Ils recommandent d’obtenir un échantillon microbiologique des voies respiratoires inférieures (culture distale quantitative ou proximale quantitative ou qualitative) pour concentrer et réduire le traitement antibiotique empirique initial. Il n’existe pas de preuve actuellement suffisante pour une analyse quantitative ou qualitative.(3)

Concernant l’antibiothérapieL’utilisation des antibiotiques à spectre

étroit (ertapeneme, ceftriaxone, cefotaxime, moxifloxacine ou levofloxacine) est recommandée chez des patients présentant un faible risque de résistance et un début précoce (< 5 jours).Les auteurs considèrent comme des patients « à faible risque », les patients qui :- Ne sont pas en choc septique,- N’ont aucun facteur de risque pour des bactéries multirésistantes (BMR),

- Ne sont pas dans les hôpitaux ayant un taux élevé de bactéries multirésistantes. En ce qui concerne cet item, il est admis qu’un taux de prévalence supérieur à 25% correspond au seuil pour considérer un hôpital ayant un taux élevé de BMR.

Dans le cadre contraire, il est recommandé d’utiliser une thérapie antibiotique empirique à large spectre ciblant le Pseudomonas aeruginosa et les bactéries porteuses d’une ß-lactamase à spectre étendu et, dans des contextes avec une prévalence élevée d’Acinetobacter spp., chez des patients présentant une PAVM présumée de début précoce.

Le choix d’intégrer l’ertapénème comme antibiothérapie de spectre étroit est discutable. De même, les céphalosporines de 3ème génération sont pourvoyeuses d’infections à Clostridium Difficile. Une adaptation de ces remarques à l’écologie propre de chaque service semble indispensable.

Adaptation de l’antibiothérapieSelon les auteurs, l’adaptation de la thérapie antibiotique aux données de susceptibilité du pathogène une fois que

T. LATERRADE , Hôpital Pellegrin Bordeaux

Nouvelles recommandations sur la prise en charge des Pneumopathies Acquises sous Ventilation Mécanique


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Cette recommandation comprend également des patients présentant des PAVM à Bacilles Gram négatif non-fermentant, Acinetobacter spp. et SARM avec une bonne réponse clinique.

Les auteurs insistent sur le fait que cette durée doit être calculée à partir du jour où une thérapie antibiotique efficace est mise en place.

BiomarqueursLorsque la durée de thérapie anti-infectieuse prévue est de 7-8 jours, les auteurs recommandent de ne pas monitorer le taux de procalcitonine sérique pour encore réduire la durée.

Néanmoins, le monitorage de la PCT pourrait constituer une aide supplémentaire par rapport à la clinique pour individualiser la durée de l’antibiothérapie dans les cas suivants :- Antibiothérapie probabiliste inappropriée,

- Patients immunodéprimés, (neutropénique ou greffés de cellules souches),

- Agents pathogènes hautement résistants aux antibiotiques :

- Pseudomonas aeruginosa,- Acinetobacter spp. Résistant aux carbapénèmes,

- Entérobactéries résistantes aux carbapénèmes.

Dans tous les cas, une réévaluation clinique régulière reste indispensable.

Pneumopathie nosocomiale autre que la PAVMLa réflexion menée sur la PAVM doit être la même pour une pneumopathie nosocomiale

Quid de la Trachéo-bronchite associée à la Ventilation MécaniqueEn réanimation, l’analyse de la radiographie standard reste complexe chez le patient intubé ventilé. La mise en évidence d’un nouveau foyer radiologique est difficile.Ainsi s’est développé le concept de Trachéo-bronchite acquise sous ventilation mécanique (TAVM). La définition est superposable à celle de la PAVM sauf qu’il n’existe pas d’image

radiologique nouvelle.Il existe un consensus contre le fait de traiter par antibiothérapie les TAVM.

Conclusion

Ces nouvelles recommandations apportent plus de précisions concernant le diagnostic, la prise en charge thérapeutique et la réévaluation clinique dans la gestion des pneumopathies nosocomiales.Elles donnent un cadre de réflexion mais nécessitent une réflexion à l’échelle locale pour adapter la prise en charge aux spécificités bactériologiques de chaque unité.

Références

1. American Thoracic Society, Infectious Diseases Society of America. Guidelines for the management of adults with hospital-acquired, ventilator-associated, and healthcare-associated pneumonia. Vol. 171, American Journal of Respiratory and Critical Care Medicine. American Thoracic Society; 2005. pp. 388–416.

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les données de réponse microbiologique et clinique sont disponibles (jour 3) représentent de bonnes pratiques.Ceci reste bien sûr dépendant du travail du laboratoire de microbiologie.

Mono ou bithérapie anti-infectieuseIl est recommandé de conserver un agent unique en fonction des résultats de la culture. Néanmoins dans le cadre d’une bactérie de sensibilité diminuée aux antibiotiques, il faut probablement conserver une bithérapie.(4) Cela concerne les bactéries suivantes :- XDR, c’est-à-dire sensibles à une ou deux classes d’antibiotiques,

- Toto-résistantes,- BGN non fermentant et les entérobactéries porteuses d’une Carbapénèmase.

Quid du SARM ?Il existe des facteurs de risque de PAVM à SARM. Dans le cadre d’un traitement probabiliste, il faudra chez certains patients couvrir les bactéries à Gram négatif et le Staphylocoque Aureus Résistant à la Méticilline.Les facteurs de risque retrouvés sont :- une utilisation d’antibiotiques récente,- une hospitalisation prolongée récente (> 5 jours d’hospitalisation),

- une colonisation antérieure avec des BMR.

Il faut adapter cette recommandation à l’écologie locale du service. Le taux de pathogènes résistants varie considérablement selon les différents pays, les milieux et les hôpitaux. Cependant, une prévalence d’agents pathogènes résistants dans les données microbiologiques locales > 25% représente une situation à haut risque (y compris les bactéries Gram négatif et le SARM).

Concernant la duréeLa durée classique de traitement d’une PAVM doit être de 7-8 jours sous réserve d’une bonne évolution.(5)

Sont exclus de cette recommandation les patients :- Immunodéprimés,- Porteurs d’une fibrose kystique,- D’un empyème, d’un abcès pulmonaire ou d’une pneumonie nécrotique.


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D’après la communication

de B. Rochwerg

De nouvelles recommandations ont été codifiées par l’ERS concernant la place de la ventilation non invasive (VNI) en Réanimation.(1)

A côté des deux indications majeures de la VNI (l’OAP cardiogénique et la décompensation acide de BPCO), de nouvelles questions ont été abordées. Le mode ventilatoire probablement à privilégier reste avec deux niveaux de pressions qui montrerait plus d’efficacité que la CPAP.

Quelle place pour la VNI dans l’exacerbation de BPCO ?

Décompensation acide de BPCOIl s’agit clairement d’une des indications fortes de la VNI. La VNI permet dans cette indication une amélioration rapide des symptômes de détresse respiratoire aiguë, une diminution de la durée de séjour en réanimation, une diminution du taux d’intubation ainsi qu’une diminution de la mortalité (2-4). Ceci est valable pour des éléments déclenchants infectieux ou non. Les auteurs des recommandations insistent sur le fait que la VNI doit être démarrée précocement en association avec le traitement médicamenteux. La VNI doit être testée en première intention avant d’envisager une intubation. Cette notion nécessite une réévaluation précoce de l’efficacité de la technique. Même s’il reste des indications immédiates à l’intubation (instabilité hémodynamique, arrêt respiratoire, agitation sévère), les auteurs préconisent une séance de VNI en première ligne et ce quelle que soit

la profondeur de l’acidose respiratoire. Il est néanmoins admis que plus le pH est bas, plus le risque de recours à l’intubation est important.

Exacerbation non-acide de BPCOLes recommandations abordent la question du rôle éventuel préventif de la VNI dans l’exacerbation non-acide de BPCO. Il serait séduisant de se dire que si la VNI est efficace sur l’acidose hypercapnique d’un patient BPCO décompensé, pourquoi ne pas l’utiliser dans la phase préliminaire quand seule l’hypercapnie est présente ?Même si des études ont montré sous VNI une diminution de la dyspnée, et peut être du recours à l’intubation, les auteurs n’ont qu’un niveau de preuve faible et ne peuvent recommander son usage (5-7). D’autres études seront nécessaires pour confirmer ou infirmer cette tendance.

Quelle place pour la VNI dans l’OAP cardiogénique ?

Il s’agit de la deuxième grande indication dans laquelle la VNI tient une place majeure. Associée à un traitement médical, la VNI dans ce contexte a la capacité d’améliorer la mécanique respiratoire et de faciliter le travail du ventricule gauche en diminuant la post-charge ventriculaire gauche. Ceci est facilité par la diminution des oscillations de pression négative générées par les muscles respiratoires.La nouveauté réside dans le fait que la question s’intéresse aussi à la VNI en pré-hospitalier.Son indication est désormais admise dans ces recommandations même si les auteurs restent prudents et ne se prononcent pas sur le mode ventilatoire à utiliser (BiPAP ou CPAP). Ils rappellent

T. LATERRADE , Hôpital Pellegrin Bordeaux

Nouvelles recommandations internationales sur la VNI


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Les auteurs, après une analyse du score de propension, ont confirmé le rôle de la VNI comme un facteur indépendant de survie. De même, la VNI précoce a été définie comme une méthode pratique, simple et peu coûteuse pour prévenir la détérioration de la fonction respiratoire et des complications chez ces patients (12).Cependant, dans un récent essai multicentrique aléatoire de 374 sujets immunodéprimés, la VNI précoce, par rapport à l’oxygène standard, n’a pas été associée aux bénéfices cliniques de la mortalité, des infections acquises en Réanimation, de la durée de la ventilation mécanique ou de la durée du séjour (13).

La recommandation retient donc une indication à la VNI dans l’IRA hypoxémiante de l’immunodéprimé.

Quelle place pour la VNI dans l’insuffisance respiratoire aigüe de novo chez le patient tout venant ?

Il s’agit d’une question d’actualité en Réanimation. L’insuffisance respiratoire aigüe de novo est définie comme une hypoxémie (PaO2/FiO2<200) associée à une tachypnée (fréquence respiratoire > 25-30 cycles/minute) survenant chez un patient non porteur d’une BPCO. On exclut classiquement les diagnostics d’OAP cardiogénique et de détresse respiratoire post-opératoire qui ont une physiopathologie particulière.

Les limites de la VNI dans la réalisation de certains de ces objectifs par rapport à la ventilation invasive chez les patients atteints d’insuffisance de novo comprennent leur manque d’efficacité dans la réduction du travail de la respiration, contrairement à une insuffisance respiratoire hypercapnique où sa capacité à réduire le travail respiratoire a été clairement démontrée.Chez les patients atteints de SDRA, il a été démontré que l’utilisation d’un soutien de la pression inspiratoire non invasive peut diminuer l’effort inspiratoire par rapport à l’absence d’assistance inspiratoire si un apport de

pression suffisant est ajouté (14).Le volume courant peut également être significativement plus élevé pendant la VNI, en particulier lorsque la pression inspiratoire est importante, et encore plus exacerbée par la forte demande inspiratoire observée chez les patients présentant une insuffisance respiratoire hypoxique aigüe (15). Ceci est à l’origine du concept de lésion induite par la ventilation et de volotraumatisme.

La capacité de la VNI à obtenir des pressions optimales pour réduire le travail de la respiration de façon fiable dans une insuffisance respiratoire hypoxémique aigüe est difficile car les pressions élevées nécessitent souvent une augmentation des fuites d’air, une insuffisance gastrique et une intolérance au patient. Ainsi, la capacité d’utiliser des stratégies de ventilation respiratoire des poumons (comme le maintien d’un faible volume courant de 6 mL • kg-1 de poids corporel) pourrait être plus difficile avec la VNI que la ventilation invasive

Ces raisons expliquent en partie l’impossibilité du groupe à conclure sur un consensus concernant l’utilisation de la VNI dans l’IRA hypoxémiante de novo.

Conclusion

Ces nouvelles recommandations sur la VNI confortent des indications fortes (OAP cardiogénique, décompensation acide de BPCO) et répondent à de nouvelles questions (prévention de la décompensation de BPCO, IRA hypoxémiante).Il n’y a pas de véritable révolution pour la VNI en réanimation mais plutôt un renforcement de messages forts.

Références

1. Rochwerg B, Brochard L, Elliott MW, Hess D, Hill NS, Nava S, et al. Official ERS/ATS clinical practice guidelines: noninvasive ventilation for acute respiratory failure. European Respiratory Journal. 2017 Aug 10;50(2):1602426.

néanmoins la nécessité d’intégrer une telle prise en charge dans une filière entrainée (services d’accueil des urgences par exemple) (8).

Quelle place pour la VNI dans la crise d’asthme ?

Devant la nette diminution des admissions en réanimation pour asthme aigu grave, la littérature est assez pauvre en ce qui concerne le rôle de la VNI dans la crise d’asthme. Même si sur le plan physiopathologique l’idée semble intéressante. La VNI est utilisée, ainsi que le traitement pharmacologique conventionnel, dans le but de diminuer le travail des muscles respiratoires qui augmente beaucoup pendant les épisodes de bronchoconstriction aigüe, d’améliorer la ventilation, de diminuer la sensation de dyspnée et, finalement, d’éviter l’intubation et la ventilation mécanique invasive.

Néanmoins devant le peu d’études retrouvées, quasi toutes non-contrôlées, les auteurs n’ont pas pu se prononcer sur cette question.

Quelle place pour la VNI dans l’insuffisance respiratoire aigüe de l’Immunodéprimé ?

L’insuffisance respiratoire aigüe (IRA) est l’indication principale pour l’admission en Réanimation des patients immunodéprimés. La littérature actuellement disponible appuie l’utilisation de la VNI comme une approche de première intention pour la prise en charge de l’IRA légère à modérée chez certains patients atteints d’immunosuppression de diverses étiologies.Plusieurs études ont signalé des avantages cliniques de la VNI, bien que la surveillance rigoureuse de l’unité de réanimation et la disponibilité rapide de la ventilation mécanique invasive soient obligatoires (9,10). Une grande étude nationale multicentrique a étudié l’impact clinique de l’utilisation de la VNI chez 1 302 patients hématologiques admis en réanimation avec une insuffisance respiratoire aigüe (11).


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2. Thys F, Roeseler J, Reynaert M, Liistro G, Rodenstein DO. Noninvasive ventilation for acute respiratory failure: a prospective randomised placebo-controlled trial. European Respiratory Journal. 2002 Sep 1;20(3):545–55.

3. Plant PK. Non-invasive ventilation in acute exacerbations of chronic obstructive pulmonary disease: long term survival and predictors of in-hospital outcome. Thorax. 2001 Sep 1;56(9):708–12.

4. Girou E. Secular Trends in Nosocomial Infections and Mortality Associated With Noninvasive Ventilation in Patients With Exacerbation of COPD and Pulmonary Edema. JAMA. American Medical Association; 2003 Dec 10;290(22):2985–91.

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6. Bardi G, Pierotello R, Desideri M, Valdisserri L, Bottai M, Palla A. Nasal ventilation in COPD exacerbations: early and late results of a prospective, controlled study. European Respiratory Journal.

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7. Scala R, Naldi M, Archinucci I, Coniglio G, Nava S. Noninvasive Positive Pressure Ventilation in Patients With Acute Exacerbations of COPD and Varying Levels of Consciousness. Chest. 2005 Sep;128(3):1657–66.

8. Roessler MS, Schmid DS, Michels P, Schmid O, Jung K, Stöber J, et al. Early out-of-hospital non-invasive ventilation is superior to standard medical treatment in patients with acute respiratory failure: a pilot study. Emergency Medicine Journal. BMJ Publishing Group Ltd and the British Association for Accident & Emergency Medicine; 2012 Apr 20;29(5):409–14.

9. Antonelli M, Conti G, Bufi M, Costa MG, Lappa A, Rocco M, et al. Noninvasive Ventilation for Treatment of Acute Respiratory Failure in Patients Undergoing Solid Organ Transplantation. JAMA. American Medical Association; 2000 Jan 12;283(2):235–41.

10. Adda M, Coquet I, Darmon M, Thiery G, Schlemmer B, Azoulay É. Predictors of noninvasive ventilation failure in patients with hematologic malignancy and acute respiratory failure*. Critical Care Medicine. 2008 Oct;36(10):2766–72.

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Ciarlone A, Rogante S, Rossi C, et al. Noninvasive versus invasive ventilation for acute respiratory failure in patients with hematologic malignancies: A 5-year multicenter observational survey*. Critical Care Medicine. 2011 Oct;39(10):2232–9.

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RECOMMENDATIONS FOR ACTIONABLE PICO QUESTIONS

Clinical indication* Certainty of evidence** Recommendation

Prevention of hypercapnia in COPD exacerbation Conditional recommendation againstHypercapnia with COPD exacerbation Strong recommendation forCardiogenic pulmonary oedema Strong recommendation forAcute asthma exacerbation No recommendation madeImmunocompromised Conditonal recommendation forDe novo respiratory failure No recommendation madePost-operative patients Contional recommendation forPalliative care Contional recommendation forTrauma Contional recommendation forPandemic viral illness No recommendation madePost-extubation in high-risk patients (prophylaxis) Contional recommendation forPost-extubation respiratory failure Conditional recommendation againstWeaning in hypercapnic patients Contional recommendation for

* All in the setting of acute respiratory failure - **certainty of effect estimates : high; moderate; low; very low

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Actualités dans l’embolie pulmonaire

EpidémiologieSelon l’étude épidémiologique anglaise de Stephen Worth, l’incidence de l’embolie pulmonaire augmenterait depuis ces 15 dernières années avec en parallèle une diminution de la mortalité. Elle serait donc plus diagnostiquée, notamment grâce à l’avènement du scanner multibarettes qui permet l’identification des embolies segmentaires, et mieux traitée. Conjointement, il a été observé une augmentation des évènements hémorragiques (OR = 1.36/10 ans), notamment chez les personnes âgées (OR=1.55/10 ans) et les patients présentant des comorbidités (OR=1.72). L’âge étant en outre, un facteur de risque d’évènement thrombo-embolique . Une étude est actuellement menée dans ce sens en France, pour évaluer l’efficacité et la tolérance du traitement anticoagulant chez les personnes âgées.

Maladies vasculaires pulmonaires

C. POTENCIER, service de pneumologie, CHU de Saint-Pierre de la Réunion

Dilatation du VD : marqueur pronostic ?Il est clairement établi qu’une dilatation ventriculaire droite lors d’une embolie pulmonaire est un facteur de mauvais pronostic. Elle est, en effet, intégrée dans la stratification pronostic en cas de score PESI de mortalité à 30 jours supérieur à 0. L’étude menée par l’équipe du Dr B. Côté et al. s’est questionnée sur la pertinence de ce marqueur pronostic lorsque le score PESI était de 0.779. Les patients ont donc été inclus à l’issue de la fusion de 3 cohortes prospectives comprenant des patients avec une embolie pulmonaire symptomatique dont le score PESI était de 0. Le rapport VD/VG était mesuré au scanner thoracique et deux valeurs seuils étaient déterminées : 0.9 et 1. Ce rapport était supérieur à 0.9 chez 54% des patients et associé à une morbi-mortalité, définie par une embolie pulmonaire fatale ou l’évolution vers un choc cardiogénique, de 0,95%. Tandis que chez les patients avec un rapport inférieur à 0.9, le risque de morbi-mortalité s’élevait à 0,56%. Augmenter le seuil à 1 permettait d’accroître la spécificité avec une morbi-mortalité associée de 1,34%. Le ventricule droit semble donc être fréquemment dilaté chez les patients à bas risque et ne doit pas être pris en compte. Il ne faut pas hésiter à compléter le scanner thoracique qui tend à surestimer les cavités cardiaques par la réalisation d’une échographie cardiaque, dont les mesures sont plus précises. A noter toutefois que tous les patients décédés, présentaient un ventricule droit très dilaté.

Quid de la dyspnée post-embolie pulmonaire ?L’étude rétrospective monocentrique de Patrick Flood-Page, a observé une cohorte de 380 patients présentant une

dyspnée persistante après une embolie pulmonaire proximale. L’essoufflement persistait dans 50% des cas, en particulier lorsqu’il y avait un retentissement cardiaque droit au scanner initial. Une hypertension pulmonaire post-embolique était diagnostiquée chez seulement 10% des patients. On retrouvait une atteinte isolée de la DLCO avec une DLCO moyenne de 57%, chez le restant des patients dyspnéiques. La place de l’EFX dans le cadre de ce bilan de dyspnée, après avoir éliminé toute pathologie cardiaque ou bronchopathie chronique sous-jacente, est primordiale.

Actualités dans l’HTAP

Mesure du DLNO : marqueur pronostic ?Une des études présentées avait pour objectif d’identifier des marqueurs pronostics dans le suivi de l’HTAP. Il est déjà établi que le rapport de diffusion du NO sur le CO est un bon marqueur pronostic de l’HTAP au diagnostic, et permet de ce fait d’orienter les choix thérapeutiques. En effet, la mesure de diffusion du NO et du CO est le reflet de l’augmentation de l’épaisseur de la membranaire alvéolo-capillaire. Cette étude avait donc pour objectif de démontrer l’intérêt de ce rapport en tant que marqueur pronostic dans le suivi de l’HTAP.

L’étude réalisée par le Dr Catella à Saint- Etienne, a inclus 35 patients présentant une HTAP sévère avec des signes cliniques d’insuffisance cardiaque et/ou une dyspnée de classe fonctionnelle III/IV. Le suivi consistait en une évaluation clinico-fonctionnelle et hémodynamique à 3 mois et à un an. A noter qu’à 1 an, l’analyse ne portait que sur 26 patients, en raison des perdus de vue. Le critère principal était la


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variation du rapport NO/CO en fonction de l’évolution des paramètres fonctionnels et hémodynamiques. A 3 mois de l’inclusion, le rapport NO/CO ne se modifiait pas, il augmentait par contre, à 1 an y compris dans les sous-groupes des patients répondant au traitement. Ainsi, la mesure de la diffusion du NO et du CO ne semble présenter aucun intérêt dans le suivi de l’HTAP. Focus sur les Guidelines de 2015 ERS-ERJ Les recommandations 2015 ERS-ERJ avaient pour objectif de stratifier le risque de mortalité à 10 ans des patients atteints d’HTAP, en faible, modéré et majeur selon divers critères : des paramètres clinico-fonctionnels, des biomarqueurs cardiaques, des données échographiques et hémodynamiques. Ces guidelines ont été réalisées sur des avis d’experts à l’issue de différentes études qui ont validé de manière isolée comme un facteur de bon pronostic chacun des items. L’objectif de l’étude basée sur le registre de l’HTAP française était donc de valider ces recommandations, qui interviennent dans la décision thérapeutique.

L’étude a été menée par trois équipes franco-allemandes, avec des méthodologies qui différaient quelque peu. 1 017 patients ont été inclus, 75% d’entre eux présentait une classe fonctionnelle III/IV. L’équipe française du Dr A. Boucly, avait pris le parti de ne retenir que 3 items de suivi, évalués à 1 an : la classe fonctionnelle NYHA, le test de marche de 6 minutes, et enfin des critères échographiques tels que la PAD<8 mmHg et l’IC> 2,5L/min/m2. Il concluait tout d’abord, que chaque facteur était indépendamment associé à un bon pronostic. Il observait également qu’atteindre les 4 objectifs était de meilleur pronostic que d’en atteindre que 3, et par extension 2 et 1. Les patients à meilleur pronostic étaient en premier lieu, ceux répondeurs aux inhibiteurs calciques puis ceux sous thérapeutiques combinées.

Un des messages clés à extraire de cette

étude était la nécessité de réévaluer le malade avec une approche multidimensionnelle, en recourant à un certains nombres d’outils et notamment le cathétérisme cardiaque droit.

Le deuxième point important était la place des critères non invasifs, à savoir la classe fonctionnelle, le test de marche de 6 minutes et les biomarqueurs cardiaques tels que le Nt pro BNP. Le contrôle de ces trois facteurs ; classe fonctionnelle I/II, test de marche >440 m et des NT-proBNP < 300 ng/L ; était prédictif d’un excellent pronostic. En effet, le contrôle de ces trois critères était associé à une amélioration significative de la survie sans greffe par rapport au contrôle d’uniquement 2 critères voire de 1 ou de 0. L’objectif serait à l’avenir de pouvoir définir qu’un contrôle optimal de ces 3 paramètres non invasifs puissent être nécessaire et suffisant pour définir un risque de mortalité faible à 10ans. Ainsi, le recours aux paramètres hémodynamiques via l’échographie cardiaque, opérateur-dépendant, et le cathéter cardiaque droit, invasif, ne serait plus systématique. En effet, une des problématiques également soulevées, est la nécessité dans les recommandations actuelles d’un contrôle régulier des paramètres hémodynamiques par la réalisation d’un cathétérisme cardiaque droit qui s’avère parfois difficile à mettre en œuvre dans certains centres hospitaliers.

Nouvelles voies thérapeutiques dans l’HTAP ?Un des enjeux primordial dans la prise en charge de l’HTAP est la recherche de nouvelles voies thérapeutiques. Actuellement, il existe trois familles médicamenteuses qui ont pour cible la dysfonction endothéliale en interagissant avec la prostacycline, le NO et les récepteurs de l’endothéline. Toutes les études menées jusqu’alors sur la sérotonine, les statines et la voie de l’inflammation sont revenues négatives. L’étude ARROW avait pour objectif de tester l’efficacité du Selonsertib qui est un inhibiteur d’ASK-1 (Apoptosis Signal regulating Kinase 1), kinase activée potentiellement impliquée dans la

physiopathologie de la maladie. Il s’agissait d’un essai de phase II, multicentrique contrôlé en double aveugle contre placebo, incluant 151 patients. L’objectif principal était d’évaluer l’efficacité et la tolérance du Selonsertib dans l’HTAP stable en classe fonctionnelle II/III avec au moins un traitement spécifique au préalable. La molécule était testée selon 3 posologies différentes 2, 6 et 18 mg versus placebo. Le critère de jugement principal était la mesure des résistances vasculaires pulmonaires à 24 semaines de la randomisation. Les résultats ne retrouvaient aucun bénéfice sur les résistances vasculaires pulmonaires, ni sur les critères de jugement secondaires qu’étaient les autres critères hémodynamiques, le test de marche de 6 minutes et la classe fonctionnelle.

Références bibliographiques

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Pronostic value of right ventricular dilatation in patients with low risk pulmonary embolism ?B. Côté et al., PA 561

High prevalence of chronic breathlessness following submassive pulmonary embolism. Patrick Flood-Page et al., (Cardiff, UK) PA 558

Etude du rapport DLNO/DLCO comme facteur pronostique de suivi de l’HTAP, Judith Catella, Saint-Etienne, poster.

2015 ESC/ERJ Guidelines : Risk stratification in PAH. N. Galié et al. , Eur Heart J 2016

Risk assessment prognosis and guideline implementation in pulmonary arterial hypertension. A Boucly et al. Eur Resp J. Aout 2017

The ASK-1 inhibitor Selonsertib in patients with HAP S. Rosenkranz et al. présenté le 11septembre 2017 (0A1983)


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Actualités dans l’hypertension pulmonaire post-embolique.

Données épidémiologiquesL’étude OSIRIS menée par l’équipe de Lopez et al. visait à évaluer l’incidence de l’hypertension pulmonaire post-embolique (HTP-TEC) à 6 mois d’une embolie pulmonaire aigüe. Elle a été menée de manière prospective sur 17 centres hospitaliers espagnols courant avril 2014, avec l’inclusion de 1 026 patients. La cohorte de patients comprenait 52% d’hommes et 48% de femmes avec une médiane d’âge respective de 64 et 67 ans.

Au moment du diagnostic 9% des patients étaient en état de choc cardiogénique et 12% avaient un antécédent thrombo-embolique. Après l’évènement initial, les patients étaient suivis en consultation externe à 1, 3, 6 mois puis à 2 ans. L’hypertension pulmonaire était dépistée par une échographie cardiaque chez les patients symptomatiques, c’est-à-dire présentant une dyspnée ou des signes cliniques d’insuffisance cardiaque, puis confirmée par un cathétérisme cardiaque droit. L’incidence cumulée s’avérait finalement rare, car elle ne s’élevait qu’à 6,8 °/°° (IC 95% 2,74-14), soit 7 patients sur la cohorte de 1026. A noter que la majorité des patients étaient diagnostiqués précocement après l’évènement thrombo-embolique, témoignant de la probable présence d’une hypertension pulmonaire chronique post-embolique au moment du diagnostic de l’embolie pulmonaire aigüe. La coexistence des deux pathologies emboliques aigües et chroniques, traduirait le fait que ce soit une énième récidive embolique aigüe qui fasse découvrir l’ HTP-TEC.

Maladies vasculaires pulmonaires

C. POTENCIER, service de pneumologie, CHU de Saint-Pierre de la Réunion

La place de l’échographie cardiaque a pu être soulevée avec un rappel de son intérêt majeur dans l’évaluation du retentissement cardiaque droit au cours d’un évènement thrombo-embolique aigüe. En effet, elle permet de dichotomiser un caractère purement aigu sur cœur sain, d’un évènement aigu sur un cœur pulmonaire chronique. Un cut-off de PAPS supérieur à 50 mmHg au diagnostic de l’embolie pulmonaire est ainsi suspect d’un cœur pulmonaire chronique sous-jacent. A noter qu’un suivi jusqu’à 2 ans est prévu avec une analyse scannographique permettant d’observer l’évolution morphologique vasculaire à distance de l’évènement initial.

Fin de la suprématie du RIOCIGUAT ?

Une des plus importantes études menées dernièrement dans le domaine de l’hypertension pulmonaire post-embolique est sans nul doute celle concernant le Macitentan. En effet à l’heure actuelle la seule molécule ayant l’AMM dans la prise en charge de l’hypertension pulmonaire post-embolique non opérable est le Riociguat.

L’étude MERIT-1 a donc voulu tester l’efficacité du Macitentan, antagoniste non sélectif des récepteurs de l’endothéline, dans le traitement de l’HTP-TEC. Le rationnel physiopathologique était que les analyses histologiques de l’endothélium artériel pulmonaire retrouvaient une similarité des lésions entre les patients atteints d’hypertension artérielle pulmonaire et ceux atteints d’HTP-TEC. Ainsi, il s’agissait d’agir via les thérapeutiques spécifiques de l’HTAP sur la composante microvasculaire présente également dans l’HTP-TEC.

L’étude MERIT-1 est donc une étude multicentrique, randomisée en double-aveugle, dont l’objectif était d’étudier l’efficacité et la tolérance du Macitentan à la dose de 10mg par jour contre placebo.

80 patients présentant une HTP-TEC non opérable, et dont l’inopérabilité était évaluée par un comité indépendant, étaient inclus. Les thérapeutiques spécifiques de l’HTAP telles que les inhibiteurs de la PDE5 et les prostanoides inhalés étaient autorisées à l’inclusion chez les patients de la classe fonctionnelle NYHA III et IV. Ainsi, 61% des patients bénéficiaient déjà d’un traitement spécifique de l’HTAP : 46% des inhibiteurs de la PDE5, 2% des prostanoides et 12% d’un traitement combiné.

Les patients ont donc été randomisés pour recevoir soit du placebo, soit 10mg de Macitentan sur une durée totale de 24 semaines. A la randomisation, la médiane d’âge était de 57 +/- 14 ans, 77% des patients présentait une dyspnée stade III/IV, 23% d’une dyspnée de stade I/II et la médiane du test de marche de 6 minutes s’élevait à 352m +/- 81m. Le critère de jugement principal était les résistances vasculaires pulmonaires, mesurées à 16 semaines. Les critères secondaires de jugement, mesurés à 24 semaines, étaient la modification du test de marche, la modification de l’échelle de dyspnée. Les résultats étaient positifs avec une baisse significative de 16% des résistances vasculaires pulmonaire dans le groupe Macitentan (0.84 IC 95% 0.7-0.99). Ce chiffre était également observé dans les analyses en sous-groupes des patients avec et sans traitement spécifique de l’ HTAP. Les critères secondaires étaient également


25

améliorés puisqu’on observait à 24 semaines, une amélioration significative du test de marche de 6 minutes de + 34m (IC 95% 2.9-65.2 ; p=0.033), tous patients inclus. Ainsi, le Macitentan améliorerait significativement les paramètres hémodynamiques et fonctionnels des patients atteints d’ HTP-TEC.

Une des spécificités de l’étude était que les malades inclus pouvaient également recevoir au préalable un traitement spécifique de l’HTAP, notamment des inhibiteurs de la PDE5. Or, les analyses en sous-groupes prévus montrent une efficacité similaire chez les malades naïfs et ceux bénéficiant déjà d’une thérapeutique spécifique de l’ HTAP. Se pose donc la question de l’intérêt de l’instauration d’emblée d’une combinaison thérapeutique, qui devra être évaluée dans des études ultérieures.

Une autre question restant en suspens est l’intérêt de l’association thérapeutique du Riociguat et du Macitentan. Les seules études déjà menées sur ce type de combinaison

concernent le Bosentan et le Riociguat. Or, le Bosentan, issu de la même famille que le Macitentan, avait démontré des résultats concordant concernant l’amélioration hémodynamique, sans toutefois de réel bénéfice fonctionnel associé notamment sur le test de marche. La combinaison Riociguat et Macitentan pourrait donc être très prometteuse.

A noter, qu’une des principales limites de l’étude est l’exclusion des patients présentant une HTP-TEC persistante après une thrombo-endartériectomie. Le Riociguat reste actuellement, la seule molécule à avoir prouvé son efficacité dans ce cas précis.

Evaluation de la perfusion pulmonaire après angioplastie

L’angioplastie pulmonaire est une technique émergente, utilisée actuellement dans 2 centres en France. L’évaluation de son efficacité thérapeutique est limitée à une série de cas avec des résultats intéressants

sur l’hémodynamique, le test de marche de 6 minutes et la dyspnée. Elle reste cependant l’alternative à la thrombo-endartériectomie quand celle-ci est contre-indiquée ou lorsqu’il persiste une hypertension pulmonaire en post-opératoire.

L’étude menée par L’équipe du Dr A-L. Hachulla de Genève avait pour objectif d’évaluer l’apport du DECT (Dual-Energy Computed-tomography) versus l’angiographie, qui reste l’examen de référence, dans la mesure de la perfusion du parenchyme avant et après angioplastie pulmonaire. Il s’agit d’une tomodensitométrie bi-énergie qui a la particularité de réaliser de manière non invasive une analyse morphologique vasculaire et parenchymateuse, couplée à une analyse de la perfusion pulmonaire via la mesure de la concentration parenchymateuse de l’iodine indexée à celle de l’auricule gauche.

Les 6 patients inclus, ont bénéficié d’une angiographie et d’une tomodensitométrie bi-énergie avant et après la réalisation de


FIGURE 1 : RÉSULTATS DE L’ÉTUDE MERIT-1 - HOSSEIN-ARDESCHIR ET AL.LANCET. SEPTEMBER 2017

26

l’angioplastie. Les paramètres évalués étaient la perméabilité vasculaire, la perfusion pulmonaire et le retour veineux pulmonaire. Il a été démontré une amélioration significative de la perfusion pulmonaire chez les patients ayant bénéficié d’une angioplastie, sur les données angiographiques et tomodenstométriques. Aucune corrélation n’a toutefois pu être établie avec le degré de perméabilité vasculaire.

Cette étude représente un argument supplémentaire quant à l’efficacité thérapeutique de l’angioplastie pulmonaire chez les patients inopérables atteints d’une HTP-TEC. Elle corrobore également l’absence de corrélation entre la perméabilité vasculaire, soit le degré d’obstruction et la sévérité hémodynamique liée à la perfusion pulmonaire. Le DECT pourrait devenir à terme, une alternative non invasive à l’angiographie pulmonaire dans l’évaluation de la perfusion pulmonaire.

Références bibliographiques

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Macitentan for the treatment of inoperable chronic thromboembolic pulmobary hypertension (MERIT-1): results from the multicentre, phase 2 randomised, double-blind, pacebo-controlled study. Hossein-Ardeschir et al.Lancet. september 2017

Pulmonary perfusion changes after balloon pulmonary angioplasty (BPA) for chronic thromboembolic pulmonary hypertension A.-L. Hachulla. Chest. June 2017. Genève poster 2411



D’après une présentation de : Stijn Verhulst, PD, PhD Pediatric pulmonology and Pediatric Sleep Medicine. Antwerp University Hospital – Belgium

Cet exposé se base sur la publication de la Task Force ERS 2016 « Obstructive Sleep Disordered Breathing in 2-to 18-year-old children : Diagnosis and Management » (1), ainsi que des publications associées « ERS Statement on Obstructive Sleep Disordered Breathing in 1-to 23 month-old children » à paraître, et « Adenotonsillectomy to Treat Obstructive Sleep Apnea: is it enough ?» parue récemment dans Pediatric Pulmonology (2). Ces recommandations recouvrent l’ensemble du spectre des troubles respiratoires obstructifs du sommeil (TROS) de l’enfant, allant du ronflement au Syndrome d’apnées Obstructives du Sommeil (SAOS). Elles s’intéressent aux étiologies autres que l’hypertrophie amygdalienne ou l’obésité (ex : malformations craniofaciales, maladies neuromusculaires … ). Elles proposent des outils diagnostics alternatifs à la polysomnographie (PSG), ainsi que des traitements disponibles dans l’ensemble des pays européens.Enfin, elles prennent en compte les comorbidités pour guider la prise en charge, et proposent une approche pas à pas diagnostic et thérapeutique (Tableau1).

Les buts de cet exposé étaient de décrire les facteurs de risque (autres

que l’hypertrophie adéno amygdalienne et l’obésité), de guider le dépistage et le diagnostic, et de proposer des traitements autres que l’adénoamygdalectomie.

Identification des enfants à risque de SAOS :

Ils sont dépistés par le recueil des antécédents, l’examen physique, et des méthodes diagnostique objectives. En particulier, il est nécessaire de dépister les enfants présentant des pathologies complexes (achondroplasie, Trisomie 21, Prader-Willi ….)En effet, la prévalence du SAOS chez les patients présentant, par exemple, une craniosténose est majeure. Ceci est illustré par la récente étude de G Inverso et al (3). Parmi les patients présentant une craniostenose syndromique (Crouzon, Pfeiffer, Apert) 60% ont des symptômes de troubles respiratoires, 75% ont un SAOS diagnostiqué, et la majorité ont un SAOS de gravité modérée à sévère.Pour les enfants syndromiques atteints de Prader-Willi, il a été montré que 80% des enfants ont un SAOS, la majorité étant asymtomatiques. 53% ont un SAOS de sévérité moyenne (Index d’Apnées Hypopnées (IAH) de 1 à 5/h), 22% ont un SAOS modéré (IAH 5-10/h), 24,6% ont un SAOS sévère (IAH supérieur à 10/h) (4). De même, il a été réalisé une Polysomnographie (PSG) à 122 patients atteints de Trisomie 21. La prévalence globale était de 66%. La majorité avait un SAOS sévère, et les plus jeunes

avaient un SAOS plus sévère. Chez les enfants trisomiques présentant des symptômes, la prévalence était de 76 %, et chez les enfants asymptomatiques, elle était de 54% (5).Pour une étude américaine de 59 enfants trisomiques en bas âge, seulement 3 ne rencontraient pas les critères diagnostic PSG de SAOS (Goffinski A et al, American Journal of Medical Genetics 2015). Ainsi l’Academie Américaine de Pédiatrie recommande de dépister les enfants trisomiques vers l’âge de 4 ans, car au delà, il est déjà « trop tard ». En effet, ces enfants sont à risque de SAOS mais aussi sont vulnérables pour développer des comorbidités telles que l’HTA, l’HTAP, les troubles du comportement, hyperactivité, troubles de l’attention, somnolence...Il en est de même pour les enfants atteints de mucopolysaccharidose : sur une étude de 28 enfants, 85% avaient un SAOS, dont 52% un SAOS sévère, 50% une HTAP (John et al, American Journal of Medical Genetics).

Une des conséquences majeures du SAOS chez les enfants est neurocognitive.

On dispose ce jour de nombreuses publications à ce sujet. En particulier, des études ont observé l’effet du SAOS sur le développement cérébral de ces enfants. La plus récente est celle de Karendish Gozal et al, qui a montré que ces enfants avaient une diminution du

J. TEULADE, Praticien Hospitalier, Pédiatre, Centre des Troubles du Sommeil, CHU Strasbourg.

Quand et comment prendre en charge les troubles respiratoires du sommeil en pédiatrie ?(State of the Art Session : Pediatric)


TABLEAU 1

STEP 1 : Child at risk for SDB if (one or more)

1.1 Symptoms of upper airway obstruction (snoring, apnoea, restlesss sleep, oral breathing)

1.2 Findings on exam (tonsilar hypertrophy, obesity, midface deficiency, mandibular hupoplasia, neuromuscular disorders, Down syndrome, Prader-Willi syndrome)

1.3 Objective findings related to SDB (lateral neck radiography, flexible nasopharyngoscopy, cephalometry, upper airway MRI or CT)

1.4 Prematurity or family history of SDB

STEP 4 : Objective diagnosis and assessment of SDB severity :

4.1 PSG or polygraphy if child at risk for SDB (see steps 1 and 2)

4.2 OSAS-definition 1 : SDB symptoms in combination with obstructive AHI >2 episodes.h-1 or obstructive apnoea index >1 episode.h-1 ; OSAS-Definition 2 : SDB symptoms and AHI> 1 episode.h-1 (including central events)

4.3 If AHI >5 episodes.h-1 SDB unlikely to resolve spontaneously and child at risk for morbidity

4.4 If PSG or polygraphy not available : ambulatory PSG or polygraphy, nocturnal oximetry, Paediatric Sleep

Questionnaire or Sleep Clinical Record

STEP 5 : Indications for treatment of SDB :

5.1 a) AHI >5 episodes.h-1 irrespective of the presence of morbidityb) Treatment may be beneficial if AHI 1-5 episodes.h-1 especially in the presence of : morbidity from the cardiovascular system (see 2.1) ; morbidity from

the central nervous system (see 2.1) ; enuresis ; somatic growth delay or growth failure ; decreased quality of life ; risk factors for SDB persistence (see 3)c) If at risk for SDB and PSG or polygraphy not available, treatment is considered when positive oximetry or SDB questionnaires (see 4.4) or morbidity

present5.2 Unclear whether should treat primary snoring (evaluation annually)5.3 OSAS treatment is a priority in the presence of : major craniofacial abnormalities ; neuromuscular disorders ; achondroplasia ; Chiari malformation ; Down

syndrome ; mucopolysaccharidoses ; Prader-Wili syndrome

STEP 6 : Stepwise treatment approach to SDB# :

5.2 A stepwise treatment approach (from 6.2 to 6.9) is usually implemented until complete resolution of SDB6.2 Weight loss if the child is overweight or obese6.3 Nasal corticosteroids and/or montelukast p.o.6.4 Adenotonsillectomy6.5 Unclear whether adenoidectomy or tonsillectomy alone are adequate6.6 Rapid maxillary expansion or orthodontic appliances6.7 CPAP or NPPV (for nocturnal hypoventilation)6.8 Craniofacial surgery6.9 Tracheostomy

STEP 5 : Indications for treatment of SDB :

7.1a) Outcomes monitored after intervention (6 weeks – 12 months) : symptoms, PSG, quality of life, cardiovascular or central nervous system morbidity,

enuresis, growth rateb) If PSG not available : polygraphy, oximetry/capnographyc) PSG > 6 weeks after adenotonsillectomy (persistent SDB symptoms or at risk of persistent OSAS preoperatively) ; after 12 weeks of montelukast/nasal

steroidd) PSG agter 12 months of rapid maxillary expansion (earlier if symptoms persist) and after 6 months with an oral appliancee) PSG for titration of CPAP, NPPV and then annualy ; PSG as predictor of successful decannulation with tracheostomyf) Airway re-evaluation by nasopharyngoscopy, drug-induced sleep endoscopy, MRI

STEP 2 : Recognition of morbidity and conditions coexisting with SDB :

2.1 MorbidityCardiovascular systema) Elevated blood pressureb) Pulmonary hupertension and cor pulmonaleCentral nervous systema) Excessive daytime sleepinessb) Inattention/hyperactivityc) Cognitive deficits/academic difficultiesd) Behavioural problemsEnuresis and somatic growth delay or growth failureDecreased quality of life

2.2 Conditions coexisting with SDB (probably common pathogenesis)a) History of recurrent otitis media or tympanostomy tube placementb) Recurrent wheezing or asthmac) Metabolic syndromed) Oral-motor dysfunction

STEP 3 : Recognition of factors predicting long-term persistence of SDB :

3.1 a) Obesity and increasing BMI percentileb) Male sexc) Obstructive AHI >5 epidoses.h-1d) African-American ethnicitye) Untreated tonsillar hypertrophy, narrow mandible

A stepwise approach to the diagnosis and management of obstructive sleep disordered breathing (SDB) in 2-18 year-old children. MRI : magnetic resonance imaging ; CT : computed tomography ; BMI : body mass index ; AHI : apnoea-hypopnoea index ; PSG : polysomnography ; OSAS : obstructive sleep apnoea syndrome ; CPAP : continuous positive airway pressure ; NPPV : nonnvasive positive pressure ventilation. # : for details on indications, efficacy, adverse effects or complications of different treatment interventions see the main text.


volume de la substance grise dans certaines régions corticales (figure 1) (6). Le SAOS peut donc chez l’enfant interférer avec le développement neurocognitif. Ceci a aussi été étudié chez les patients atteints de troubles du développement, comme dans la Trisomie 21. Par exemple, il a été retrouvé chez les enfants trisomiques présentant un SAOS un QI verbal inférieur ainsi qu’une flexibilité cognitive moindre en comparaison aux enfants trisomiques exempts de SAOS.

Une facteurs de risque de persistance du SAOS en absence de traitement sont maintenant bien connus :

un IAH > 5/h, l’obésité ou surpoids, l’hypertrophie amygdalienne et l’étroitesse maxillaire, le sexe masculin, la peau noire. La seule étude randomisée sur ce sujet est celle de Marcus et al, en 2013, multicentrique, qui a comparé les effets de l’adenoidectomie (AT) à l’abstention thérapeutique : les enfants ayant un IAH supérieur à 5/h ont une chance de normalisation spontanée de leur IAH de 26%, qui passe à 65% en cas d’AT. Si l’IAH est inférieur à 5/h, le taux de rémission spontanée est de 65%, il passe à 86% en cas d’AT (7).

Le diagnostic et l’évaluation de la gravité du SAOS

Le « gold standard » reste la PSG, qui est toutefois coûteuse, chronophage, et souvent peu accessible. Elle reste à privilégier dans les situations suivantes :- Avant Amygdalectomie en cas

d’obésité, d’anomalies craniofaciales, de maladies neuromusculaires, de pathologies syndromiques (Prader-Willi, Trisomie 21), d’un doute sur l’efficacité de la chirurgie.

- Après amygdalectomie en cas de persistance de symptômes, d’un SAOS initial modéré à sévère, ainsi que dans les situations précédentes.

- Avant et après traitement si on envisage une expansion maxillaire rapide (orthodontie), l’instauration d’une CPAP et/ou VNI.

Si la PSG n’est pas disponible (pour les enfants sans comorbidité ayant une hypertrophie amygdalienne) on pourra réaliser : une PSG ambulatoire, une polygraphie, une oxymétrie nocturne, ou s’aider de questionnaires (OSA-18, SCR, PSQ).L’oxymétrie nocturne est très répandue, elle a une bonne valeur prédictive positive (94%) et une spécificité de 98%, pour les enfants trisomiques présentant des symptômes. Par contre pour les enfants obèses, elle est insuffisante pour le dépistage. Plus récemment, il a été développé des oxymétries nocturnes performantes, permettant d’extraire certains signaux, pour donner un IAH estimé. Ces méthodes ont une bonne sensibilité et spécificité, elles sont prometteuses et pourraient diminuer le recours à la PSG (8). Il demeure essentiel, pour le diagnostic, de prendre en compte la clinique et le syndrome, et en particulier de ne pas considérer isolément l’IAH, mais aussi la symptomatologie, les signes cliniques, les biomarqueurs, les comorbidités. C’est l’ensemble de ces outils qui pourra discriminer au mieux le SAOS.

Le traitement et la prise en charge :Pour la majorité des SAOS complexes, le traitement est en première intention l’adenotonsillectomie, puis dans un second temps, il est recherché un SAOS résiduel par une PSG de routine. Pourtant, lorsqu’on s’intéresse plus précisément aux résultats de l’AT, cela

est plus complexe. Par exemple, parmi les enfants trisomiques, une majorité des cas ont une diminution de l’IAH, mais certains sont moins répondeurs. Ainsi, les résultats par individus donnent une proportion de SAOS résiduel de plus de 60% (9).Une proportion non négligeable d’enfants ne répondent donc pas à l’AT, ou partiellement. Or, ceux-ci ont plus de risques de complications post chirurgicales, par la présence de leur SAOS mais aussi en raison de la pathologie sous jacente. Il est donc nécessaire de poser correctement l’indication de chirurgie ORL, et pour cela de personnaliser le traitement, en identifiant certains marqueurs prédictifs du succès de la chirurgie.Plusieurs méthodes sont utilisées, de la plus simple comme l’examen clinique, aux plus complexes comme l’imagerie ou l’endoscopie. Certains centres procèdent donc avant prise en charge à l’identification du site anatomique obstructif, pour dans un deuxième temps réaliser soit une AT, soit une autre chirurgie, soit un traitement non chirurgical.

Il existe donc différentes modalités d’identification :

- L’endoscopie des voies aériennes supérieures à l’éveil, mais nous ne disposons pas d’études chez l’enfant présentant un SAOS.

- L’endoscopie ORL sous sommeil induit (ESI)

Cortical regions with significantly lower regional grey matter volume in 16 OSA compared to 200 control subjects (P < 0.01), colored according to significance level.Background is the average anatomical of 216 subjects. Slice locations are in MNI coordinates. Key: L left, R right, FC frontal cortex, PFC prefrontal cortex, VMPFC ventral medial prefrontal cortex.


meilleure prise en charge. Toutefois, la sédation est différente du sommeil naturel, et nous ne disposons pas d’étude randomisée.

2. L’IRM cinétique/dynamique est utilisé surtout aux USA. Il est aussi réalisé sous sommeil induit, lors de SAOS résiduel chez des enfants ayant des syndromes complexes. On peut alors par exemple identifier des sites obstructifs comme l’hypertrophie des

amygdales linguales. Le ciné IRM a été comparé à l’ESI et les résultats sont presque similaires (12).

3. L’imagerie fonctionnelle respiratoire est aussi utilisée, à partir de TDM ou IRM, avec reconstruction en 3 dimensions des Voies Aériennes Supérieures (VAS) après segmentation, puis simulation du flux respiratoire et détermination des résistances et des sites obstructifs. Cette technique est

- L’imagerie :- Rx cou de profil (cavum)- Cephalométrie- Scanner, IRM- Imagerie fonctionnelle

1. L’endoscopie sous sédation induite (ESI) est utilisée depuis longtemps chez l’adulte (Croft and Pringle 1999) mais aussi l’enfant ayant une obstruction ORL complexe (Myatt and Beckenham 2000). Les indications actuelles sont :- Les SAOS persistants après AT- Les SAOS complexes : dysmorphies

craniofaciales, obésité, maladies neuromusculaires/hypotonie, mucopolysaccharidoses, Trisomie 21...

En routine avant chirurgie ?L’équipe de Verhulst en Belgique a réalisé une ESI chez 40 enfants présentant un SAOS (IAH médian 10,7/h sans comorbidité, avant chirurgie (« naïfs »). Ainsi, 37 patients ont bénéficié soit d’une AT ou d’une adénoïdectomie ou amygdalectomie, certains ont reçu un traitement orthodontique, d’autres une CPAP, d’autres du montelukast seulement, ou des associations. Cela a permis d’augmenter le taux de réussite de 80 à 90% (10).La même étude a été réalisée chez les enfants présentant une Trisomie 21.Le site obstructif était aussi en majorité au niveau adénoidoamygdalien, mais ce qui était remarquable chez ces patients, c’est qu’il était à des niveaux multiples pour 85% d’entre eux (11). Ainsi le SAOS résiduel chez ces patients est probablement dû à ce site obstructif sur plusieurs étages. La pratique de l’ESI rend donc possible une diversification de la prise en charge : notamment à un moindre recours à l’AT, et plus d’alternatives comme la CPAP, l’orthodontie, la surpraglottoplastie, le montelukast, les corticoïdes nasaux, les IPP.En conclusion, l’ESI est possible, mais elle nécessite un personnel expérimenté en particulier anesthésique. Elle permet une analyse en 3 dimensions, avec possibilité de chirurgie pendant la sédation. Les quelques données existantes sont en faveur d’une

FIGURE 3 - PROPOSED ALGORITHM FOR THE MANAGEMENT OF PERSISTENT OSAS POST-AT (PART1)

FIGURE 4 - PROPOSED ALGORITHM FOR THE MANAGEMENT OF PERSISTENT OSAS POST-AT (PART2)

Adenotonsillectomy (AT)

Abnormal PSG after AT

Clinical improvement

oAHI 2/h and < 5/h

Residual symptoms

oAHI 5/h

UA evaluation assessment of comorbidity

- Risk for residual OSAS

Anti-inflammatory treatment

Annual follow up

+ Response

Normal

Site-specifictreatment:UA surgery

Orthodontics

+ Risk for residual OSAS

- Response

Abnormal

Treatment of entire

UA:CPAPNPPV

Treatment of contributing

factors:Weight loss

Anti-inflammatory treatment

myofunctionaltherapy

Recurrent symptoms or increase in BMI 85 th percentile

PSG


utilisée depuis plusieurs années, chez les adolescents obèses, avant et après AT (13).Cette technique a été testée plus récemment chez les enfants non syndromiques pour prédire les effets du traitement. Les résultats étaient encourageants, montrant une corrélation entre les résistances des VAS, l’examen clinique et la réponse à l’AT. Cette méthode reste cependant complexe, et elle demande encore à être validée (14). Chez les enfants présentant un Syndrome de Down, il a été mis en évidence que ceux qui avaient une moins bonne réponse à l’AT avait une zone plus étroite du larynx, qui pouvait être causée par l’hypotonie, l’hypertrophie des amygdales linguales, du tissu lymphoïde ou de la langue (article à paraître dans Clinical Sleep Medecine). Au total c’est une méthode non invasive, permettant d’obtenir des caractéristiques physiques des VAS.Elle pourrait être intéressante pour sélectionner un traitement avant intervention, par chirurgie virtuelle. Elle demande parfois une sédation et/ou irradiation, elle reste coûteuse et chronophage, et il manque des études randomisées contrôlées.

Le traitement individualisé devrait devenir le « gold standard » au moins pour les enfants présentant un SAOS complexe. Le traitement par AT ne devrait plus être systématique, et les examens devraient pouvoir identifier précisément le site obstructif afin de choisir au mieux la prise en charge (figures 3 et 4) (2).

Pour conclure

Il est nécessaire de dépister précocement les SAOS chez les enfants atteints de pathologies complexes, syndromiques, et de développer la recherche sur la place de l’oxymétrie dans certaines sous populations, en combinaison avec d’autres outils, afin d’individualiser au mieux leur prise en charge.

Bibliographie

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12. Clarck C, Ulualp SO. Multimodality assessment of upper airway obstruction in children with persistent obstructive sleep apnea after adenotonsillectomy. Laryngoscope 2017, 127 : 1224-1230.

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32

D’après une communication orale de :Athanasios Kaditis, MD First Department of Pediatrics, Pediatric Pulmonology Unit Sleep Disorders Laboratory. National and Kapodistrian University of Athens School of Medicine and Aghia Sophia Children’s Hospital

Buts de la présentation :

1. Résumer les résultats des études multicentriques les plus récentes (CHAT aux USA (1), NANOS en Espagne (2))

2. Discuter des indications du traitement du Syndrome d’Apnées Obstructives (SAOS) de l’enfant sur la base des

La prise en charge du syndrome d’apnées obstructives de l’enfant : les leçons des dernières études multicentriques

J. TEULADE – Praticien Hospitalier - Pédiatre – Centre des Troubles du Sommeil, CHU Strasbourg

recommandations de l’ ERS Statement 2016 (3).3 D’« ajuster » les indications de traitement en cas de polysomnographie (PSG) non accessible.

Les troubles respiratoires obstructifs du sommeil (TROS) recouvrent un spectre de troubles respiratoires pendant le sommeil caractérisés par un ronflement et une augmentation des efforts respiratoires allant selon la sévérité:1. Ronflement simple2. Syndrome d’augmentation des

résistances de voies aériennes supérieures

3. Hypoventilation obstructive

4. SAOS, caractérisé par des apnées obstructives, des hypopnées, hypoxémie, hypercapnie, fragmentation du sommeil.

L’ERS Statement 2016 a donné deux définitions du SAOS :Définition 1 : Index d’Apnées Hypopnées (IAH) ≥ à 2 épisodes/h ou Index d’Apnées Obstructives (IAO) ≥ à 1 épisodes/h associés à une symptomatologie de TROS.Définition 2 : Symptomatologie de TROS et IAH ≥ à 1 épisode/h. Il reste très important de ne pas oublier la présence des symptômes et de la clinique pour porter le diagnostic,


FIGURE 2. NORMALIZATION OF POLYSOMNOGRAPHIC FINFINGS

The percentage of participants with normalization of polysomnographic findings (defined as an apnea-hypopnea index [AHI] score of <2 events per hour or an obstructive apnea index score of <1 event per hour) is shown for black children versus children of other races (Panel A), obese children versus nonobese children (Panel B), and children with baseline AHI scores above the median baseline level of 4.7 events per hour versus those with baseline AHI scores at or below the median baseline level (Panel C). Among children randomly assigned to early adenotonsillectomy, the incidence of normalized polysomnographic findings was significantly higher among children who were not black (P<0.001), children who were not obese (P<0.001), and children who had a baseline AHI score at or below the median value (P<0.005). Similarly, among children randomly assigned to watchful waiting, the incidence of normalized polysomnographic findings was significantly higher among nonblack children (P<0.05), nonobese children (P<0.001), and children with a baseline AHI score at or below the median value (P<0.001).

100

90

80

70

60

50

40

30

20

10

0

Chi

ldre

n w

ith N

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sult

(%)

A Race

Black

39

54

71

88

Other

100

90

80

70

60

50

40

30

20

10

0

Chi

ldre

n w

ith N

orm

aliz

edRe

sult

(%)

C AHI Score

Median

65

26

86

65

> Median

100

90

80

70

60

50

40

30

20

10

0

Chi

ldre

n w

ith N

orm

aliz

edRe

sult

(%)

B Obesity

Obese

29

54

67

85

Nonobese

33

en particulier il est nécessaire de ne pas se limiter à l’IAH seul, d’autant plus si l’enfant est jeune. En effet, chez les enfants ne présentant de symptômes de troubles respiratoires du sommeil ou sans comorbidité ou terrain prédisposé, l’IAH au 90° percentile selon les règles AASM 2007 est de 3,2 épisodes/h à 2 ans, jusqu’à 2,5 épisodes/h de 2 à 6 ans, et jusqu’à 2,1/h entre 6 et 18 ans (4).La Task Force a proposé un algorythme pour le diagnostic et la prise en charge (3) :1 : Reconnaître les enfants à risque de

TROS2 : Reconnaître les morbidités et signes

cliniques associés aux TROS (de même pathogénèse)

3 : Reconnaître les facteurs de risque de la persistance d’un TROS en cas d’abstention thérapeutique

4 : Objectiver le diagnostic et évaluer le degré de sévérité

5 : Poser les indications de traitements 6 : Organiser la prise en charge par étapes7 : Reconnaître et prendre en charge

les TROS résiduels

Les enfants à risque : Le rôle de l’hypertrophie amygdalienne :

L’étude du volume des amygdales en fonction de l’âge par l’équipe du Pr Kadinitis, a montré que chez les enfants non ronfleurs, le volume des amygdales a tendance à régresser, à l’inverse des enfants ronfleurs (figure 1) (5).

Le suivi sur 2 ans de 56 enfants présentant un SAOS modéré a retrouvé que l’IAH se détériore en présence des facteurs de risque suivants : hypertrophie amygdalienne, sexe masculin, augmentation du tour de taille (Li et al, Thorax 2010).

L’étude CHAT a montré que les enfants ayant un SAOS modéré avait un taux de rémission spontanée à 7 mois de 65 %, mais en cas d’adenotonsillectomie (AT), il passait à 86%. Pour les enfants ayant un IAH supérieur à 5/h, la rémission spontanée était de 26% et la rémission passait à 65% après chirurgie (figure 2).

Comment évaluer les TROS si la PSG ou la PGV n’est pas disponible ?

Brouillette a étudié l’oxymétrie nocturne correspondant à un SAOS: l’anomalie la plus importante est la présence d’au minimum 5 épisodes nocturnes de désaturation de plus de 4% d’une durée de 10 à 30 minutes (correspondant aux événements obstructifs lors du sommeil paradoxal) (Brouillette et al, Pediatrics 2000). Le score de McGill classe les anomalies de l’oxymétrie en 4 grades, selon la profondeur de la désaturation (inférieure à 90%) et le nombre d’épisodes désaturants (6).Par ailleurs, l’étude de Villa et al. démontre l’utilité de combiner les scores des symptômes et le score de Mac Gill (7).

L’étude CHAT (1) a comparé les effets bénéfiques d’une amygdalectomie précoce par rapport à une abstention thérapeutique : il n’y avait pas de différence significative sur les tests


FIGURE 1 - A, CURVE FITTING (CHILDREN WITHOUT SNORING) AND B, LINE FITTING (CHILDREN WITH SNORING) FOR THE ASSOCIATIONS OF ADENOID AND NP AIRWAY CSA WITH AGE. FOR CHILDREN WITHOUT SNORING,

R2 = 0.50 AND P < .01 (ADENOID CSA) OR R2 = 0.47 AND P < .01 (NP AIRWAY CSA). FOR CHILDREN WITH SNORING, R2 = 0.07 AND P = .15 (ADENOID CSA) OR R2 = 0.20 AND P < .01 (NP AIRWAY CSA).

34

d’attention et des fonctions exécutives NEPSY, mais une différence significative sur le score de Conners et les questionnaires de qualité de vie . Par ailleurs, le degré de sévérité des signes cliniques et des symptômes recueillis par questionnaires (somnolence, inattention...) paraissent plus pertinents que l’IAH pour prédire l’amélioration des fonctions exécutives, des troubles de l’attention, du comportement, de la somnolence (8).

L’obésité Le rôle de l’obésité est étudié depuis plusieurs années. Ainsi, en 2010, le suivi d’une cohorte d’enfants de 6 à 17 ans, sur une période de 5 ans, a montré que les enfants ne présentant pas de TROS précoces n’avaient pas d’augmentation significative du BMI entre l’enfance et l’adolescence, à l’inverse des enfants ayant un TROS dans l’enfance (9).Les dernières études multicentriques CHAT et NANOS ont aussi étudié l’association obésité et SAOS.Ainsi, parmi les enfants obèses avec IAH modéré, sans hypertrophie amygdalienne, traité par régime seul (IAH<10/h) : la moitié des enfants ayant une perte de poids ont une rémission de leur SAOS. Par ailleurs, parmi les enfants ayant un SAOS modéré à sévère, traité par amygdalectomie adénoidectomie, 2/3 ont une rémission de leur SAOS mais 1/3 ont un BMI augmenté et une persistance du SAOS (2). Ainsi l’adenoamygdalectomie précoce chez les enfants en surpoids entraîne une obésité chez 52% d’entre eux (1). Mais 21% devient obèse en cas d’abstention. Plusieurs hypothèses existent pour expliquer cette prise de poids : une augmentation de l’appétit, une diminution de la dépense énergétique nocturne des muscles respiratoires, et l’augmentation de la sécrétion de l’hormone de croissance, normalement sécrétée pendant le sommeil. La revue systématique de 12 études décrivant l’évolution du poids après chirurgie a retrouvé une augmentation d’une demi déviation standard (métaanalyse de Gonuck et al, Arch Dis Child 2009).Ainsi, on retiendra que l’amygdalectomie

peut avoir un effet bénéfique par reprise de leur croissance chez les enfants hypotrophes, présentant une dysphagie avant chirurgie, mais négatif chez les enfants déjà en surpoids.

Enfin, on citera l’effet bénéfique de l’amygdalectomie sur l’énurésie : la revue systématique de 7 études (1 360 enfants) a montré que le prévalence de l’énurésie en préopératoire était de 31%, et passait à 16% en post-oprératoire (Jeyakumar et al, Laryngoscope 2012).

En conclusion, on peut se référer au tableau (fig 3) proposé dans le récent article de Pédiatric Pulmonolgy (10). 1- Si l’enfant a un IAH supérieur à 5/h, même sans comorbidité : la probabilité

d’une résolution spontanée est faible, l’IAH se normalise chez 1/3 à 2/3 après AT. On notera aussi que le rythme cardiaque décroît en parallèle de celle de l’IAH (par diminution de la stimulation sympathique), et donc d’un effet cardio-vasculaire bénéfique. 2- Si la PSG n’est pas accessible : On peut s’aider de l’oxymétrie nocturne, en particulier si elle est résistante aux artéfacts de mouvements, associée à un saturomètre adapté à la taille de l’enfant, et si possible à un logiciel permettant de visualiser les variations dans le temps, (désaturations intermittentes).Le score de McGill peut aussi être utilisé. Si le score de McGill est supérieur à 1 : la valeur positive prédictive est de 90% pour que l’IAH soit supérieur à 5/h ;


FIGURE 3 - TREATMENT INDICATIONS FOR PEDIATRIC OSAS

PSG : AHI > 5/heven if no morbidity

present

• Decreassed likelihood to resolve spontaneously• AHI will be normalized in 1 of 3 children post-AT• Heart rate decreases in parallel with AHI reduction

1

Oximetry : McGill score >1 ; ODI3 3.5 and/or

ODI4 1.5

• McGill score >1:>90% positive predictive value for AHI >5/h

• ODI improvement post-AT in >95% of cases2

AHI >1/h and genetic syndromes, craniofacial

abnormalities or neuromuscular

disorders

• Increased risk of pulmonary hypertension if OSAS left untreated

• OSAS might further compromise cognitive function In children with Down syndrome

4

Primary snoring• Limited evidence for improvement of hyperactivity symptoms, mouth-breathing, nasal congestion, difficulty swallowing

5

AHI 1-5/h and sleepiness, inattention, behavioral problems, learning difficulties,

growth failure, enuresis or history of obesity

• Improvement in executive functioning, behavior, EDS and QOL are related to pre-treatment symptom severity and not pre-treatment AHI; somatic growth rate acceleration; enuresis resolution

• OSAS less likely to resolve in the presence of obesity

3

Summary of potential treatment indications for children with obstructive sleep-disordered breathing and the expected therapeutic benefits. AHI, apnea-hypopnea index; AT, adenoton-sillectomy; EDS, excessive daytime sleepiness; OSAS, obstuctive sleep apnea syndrome ; ODI3, oxygen desaturation of hemoglobin ( 3%) index; ODI4, oxygen desaturation of hemoglobin ( 4%) index ; PSG, polysomnography; QOL-quality of life.

35

le bénéfice de l’adénoamygdalectomie est donc clair ;Si l’index de désaturation (de 3%) est >3,5/h et/ou l’ODI (4%) ≥ à 1,5/h : l’index de désaturations sera amélioré dans 95% des cas après amygdalectomie. 3- En cas de SAOS modéré : Il faut considérer les comorbidités :- si l’enfant est somnolent, inattentif, présente des troubles du comportement, des difficultés scolaires, un retard de croissance, une énurésie ou obésité, il bénéficiera de la chirurgie, avec un effet positif sur l’énurésie, la croissance, mais sur le plan des fonctions exécutives, du comportement, de la qualité de vie, de la somnolence et inattention, le bénéfice sera moindre. La chirurgie ne résoudra pas tous les symptômes mais pourra faire partie de la prise en charge multidisciplinaire. Si l’enfant est obèse, ou a une hypertrophie amygdalienne, les chances pour que le SAOS se résolve spontanément sont minimes, la chirurgie est indiquée. - Les enfants présentant des syndromes complexes (syndrome génétique, dysmorphie craniofaciale, pathologies neuro musculaires…) : ils doivent être prioritaires pour bénéficier d’une PSG, afin d’identifier le degrés d’obstruction des VAS, son retentissement sur la fragmentation du sommeil, les échanges gazeux, ainsi que l’hypoventilation. Ces enfants ont un risque élevé d’HTAP si le SAOS est non traité. Ils doivent être pris en charge en priorité, et particulièrement les enfants présentant une Trisomie 21, car le SAOS compromet le éveloppement des fonctions exécutives.

En résumé

Un traitement efficace du SAOS par adenotonsillectomie est accompagné d’une amélioration de la qualité de vie, d’une reprise de la synthèse de l’hormone de croissance, d’une diminution de l’énurésie, avec une amélioration de la somnolence et des troubles du comportement. Après adenoamygdalectomie, l’IAH diminue plus chez les enfants ayant un SAOS modéré à sévère, mais les symptômes, les comorbidités et la qualité de vie s’améliorent indépendamment de la sévérité initiale

du SAOS.En cas d’abstention thérapeutique, l’obésité ou le surpoids et l’hypertrophie amygdalienne sont prédictifs de la persistance du SAOS ou d’un SAOS de novo.

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10. Tan HL, Alonso Alvarez ML, Tsaoussoglou M, Weber S, Kaditis AG. When and why to treat the Child Who Snores ? Pediatric Pulmonology 2017 52 :399-412.


Prochaine parution de la lettre “Inspirer” :

1ER SEMESTRE 2018

La lettre Inspirer est publiée par la Fédération ANTADIR - 66 boulevard Saint- Michel 75006 Paris Tél. : 01 56 81 40 60 - Fax : 01 56 81 40 61 - Site internet : www.antadir.com

Directeur de publication : Pr Boris MELLONI.Comité de rédaction : Dr Boubou CAMARA, Dr Nellie DELACOURT, Dr Alicia GUILLIEN, Dr Thomas LATERRADE, Pr Jean-François MUIR, Dr Claire POTENCIER et Dr Julie TEULADE.Comité de lecture : Annie COMBAL et Jacqueline DELRIEU.

Réalisation : dconseils-crea.comTirage : 3 600 exemplaires

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Date post:	12-Jul-2020
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