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EFEITOS DO POSICIONAMENTO PRONO NA MECANICA RESPIRATORIA ENAS TROCAS GASOSAS DE PACIENTES COM SiNDROME DO OESCONFORTO
RESPIRATORIO AGUDO (SORA) - REVISAO DE LlTERATURA
BERNAROES CVS VIALLE RM
Programa de Especializa=ao em Fisioterapia CardiorrespiratoriaUniversidade Tuiuti do Parana
CuritibaiPR - 2006
J
Orientador Professor Mestre Marcelo Marcia Xavier
SUMARIO
iN DICE DE SIGLAS
RESUMO
ABSTRACT
1 INTRODUyAo
2 DESENVOLVIMENTO bull
3 METODOLOGIA
4
5
6
7
8
10
4 DISCUssAo 11
5 CONSIDERAyOES FINAlS 13
REFERENCIAL TEGRICO 14
ANEXO 16
iNDICE DE SIGLAS
o (A-a) 0 Diferena Alveolo-Arterial de Oxigemio
Fi02 Fracao Inspirada de Oxigemio
Pa02 Pressao Parcial de Oxigenio Arterial
PCP Pressao Capilar Pulmonar
BERNARDES Camila Valeska Schramm VIALLE Renata de Macedo Efeitosdo posicionamento prono na mecanica respiratoria e nas trocas gasosas depacientes com Sfndrome do Desconforto Respiratorio Agudo (SORA) -Revisao de literatura Curitiba-PR UTP 2005 Artigo de pos-Gradua9ao
RESUMO
INTRODUltAO Pacienles com Sindrome do Desconforto Respiratorio (SDRA)
desenvolvem uma hipoxemia grave caracteristica na qual 0 usa da ventila98o
mecanica torna-S8 uma medida de suporte essencal para a manuten9ao dos
gases sanguineos em niveis adequados Associado a eSla fato estes pacientes
permanecem longos perfectos em decubito dorsal condi98o que facilita a
abordagem clinica porem acarreta prejuizQs a fungeo respirat6ria do indivfduo
Em decorrencia dista tem-S8 tornado frequente a utilizaltao da posigao prona
associada a uma estrategia ventilat6ria protetora visando assim otimizar a
ventilalfao do paciente
OBJETIVO Revisar e analisar diversos estudos sabre a middotventilacao em decubito
prono em pacientes com SORA e assim poder estabelecer criterios para indicar
a usc rotineiro desta terapeutica
METODOLOGIA Foram realizadas pesquisas bibliogr8ficas de artigos publicados
sobre 0 uso da posi9ao prona na SORA enlre os anos de 1990 a 2005
RESULTADOS Baseado no levantamento bibliografico conslata-se que a
posicao prono permite a redulfao da concentracao de oxigenio ofertado ao
paciente com SORA Tal posilfao gera urn aumento da complacemcia pulmonar e
consequente reducao da Iesao pulmonar Oesta forma a posilfao prona constituimiddot
se em uma modalidade prima ria de tratamento
CONCLUSAO 0 uso do decubilo prono associado a venlila9ao mecmica pode
ser considerado uma medida terapeutica eficaz na melhora da oxigenalfao arterial
em pacientes com SORA Oestacamiddotse tambem a necessidade de estudos mais
criteriosos para avaliar a eficiencia e seguranca deste posicionamento
PALAVRAS-CHAVE decubito pron~ meciinica respiraloria SDRA
BERNARDES Camila Valeska Schramm VIALLE Renata de Macedo Effects ofthe prone position in the respiratory mechanics and in the gases exchangesin patients with Acute Respiratory Distress Syndrome (ARDS) - Literaturereview Curitiba-PR UTP 2005 P6s-Graduation article
ABSTRACT
INTRODUTION Ventilators are becoming an essential measure to maintain blood
gases in normal levels in patients with Acute Respiratory Distress Syndrome
(ARDS) due to the critic hypoxemia in this type of patients In addition to this fact
they remain on dorsal position which facilitates the clinical approach although it
brings harm to the respiratory function Because of this the use of prone position
is becoming more frequently and in association with a ventilatory protection
strategy it aims the improvement of patients ventilation
OBJECTIVE Revise and analyze innumerous studies about the use of ventilators
in patients with ARDS in prone position
METHODS This review includes articles published in the last ten years
approaching the use of prone position in ARDS
RESULTS Based on the bibliographic survey it was established that the prone
position allows the reduction of the oxygen concentration offered to the patients
with ARDS This position raise the pulmonary compliance and consequently
reduction of the pulmonary injury Likewise the prone position is a primary kind of
the treatment
CONCLUSION The associated use of the prone position and ventilator can be
consider as a therapeutic measure that is effective in improving the arterial blood
oxygenation on patients with ARDS In fact for more benefits to this patients more
criterions studies are needed to get efficiency and security in this technique
KEY WORDS prone position respiratory mechanics SDRA
1 INTRODUciio
A dificuldade na ventila980 de pacientes com sfndrome do desconforto
respirat6rio agudo (SORA) tern sido alva de diversos estudos e pesquisas no
ambito fisioterapeutica Esta sfndrome e caracterizada pelo desequilfbrio da
ventilayao-perfusao (VIa) shunt e reduyao da complacemcia pulmonar com
conseqOente hipoxemia refrataria a administrayao de oxigenio (Amato amp Barbas
1998)
As intervenyoes terapeuticas objetivam a reversao da hipoxemia e a
melhora da mecanica pulmonar Frequentemente ha necessidade de urn suporte
ventilatorio otimizado com altos niveis de frayao inspirada de oxigenio (Fi02) e
de pressao positiva expirat6ria final (PEEP) aumentando as riscos de lesao
pulmonar (Donoso et al 2002 DAlessandro 1999)
Outro agravante euroI 0 fato de que estes pacientes permanecem a maior
parte do tempo em decubito dorsal condi~ao que facilita a abordagem da equipe
multiprofissional porem acarreta mais prejufzos a fun((ao respiratoria do paciente
(Koide et al 2004)
Em decorrencia dista tem-S8 tornado frequente a utiliza9ao da posiyao
prona associada a uma estrategia ventilatoria proletora visando reverter as
desvantagens do decubito dorsal e efetivar 0 recrutamento alveolar conseguido
com as modalidades ventilat6rias Gonvencionais (Koide et al 2004)
Esta associaltao terapeutica tern demonstrado ser capaz de melhorar a
rela9ao ventila9aoperfusao (Via) com redu9ao do shunt e melhora da
complacancia pulmonar (DAlessandro 1999) Consequentemente a oxigena9ao
do paciente euroI otimizada permitindo a reducao dos parametros do ventilador
mecimico (Koide et al 2004 Donoso et al 2002)
Embora a proposta do posicionamento pron~ na SORA esteja sendo
amplamente relatada e na maio ria das vezes com resultados positivos 0
mecanisme especffico que conduz a melhora da oxigena~ao durante a ventila~ao
mecanica nesta posi~ao ainda nao esla bem determinado (Donoso et a 2002
Fridrich et al 1996)
Desta forma esta revisao propoe-se a analisar diversos esludos sobre
a venlila~ao em decubito prono (DP) em pacientes com SORA e assim alicer~ar
elementos para estabelecer mecanismos de a~ao indica~oes de usc momenta
da transferencia dura9ao e frequencia contra-indicagoes e possfveis
complicaC(oes desta manobra
20ESENVOLVIMENTO
A primeira afirmaC(ao de que a posiC(ao prona poderia produzir efeitos
beneficos surgiu em 1974 quando Bryan sugeriu que pacientes anestesiados e
paralisados posicionados em pron~ poderiam exibir melhor ex pan sao das
regioes dorsais do pulmao com consequente melhora da oxigenaC(ao (Donoso et
al 2002)
Na atualidade os pacientes com indicaC(ao para 0 usa do decubito
pron~ devem apresentar hipoxemia de causas distintas presenC(a reduC(ao da
com placencia respiratoria e tendencia a desenvolver atelectasia (Servillo et al
1996) sendo que a maior parte dos casos apresentam diagnoslico de SORA
Esta sfndrome e caracterizada por alteraC(ao da permeabilidade da
membrana alvealo-capilar com extravasamento de plasma para 0 interior dos
alveolos e formaltao de edema pulmonar nao-hidrostatico (PCPlt18mmHg)
Apresenta instalaC(ao aguda exame radiologico de torax evidenciando infiltrado
bilateral difuso e ausencia de insuticiencia cardiaca (Barbas e col 2000)
Oedema e 0 colapso alveolar mais intense nas fases precoces da
SORA sao responsaveis pela grave hipoxemia que estes pacientes apresentam
(Pa02Fi02lt200) Os alveolos nao ventilados continuam sendo perfundidos
delerminando areas de baixa relaltao ventilaltao-perfusao (VO) e shunt Esse
processo resulla em lesao pulmonar extensa hipoxemia refrataria a oferta de
oxigenio e desconforto respiratorio 0 que determina na majoria dos pacientes
necessidade de ventilaC(ao mecanica para correC(ao (Amato amp Barbas 1998)
A principal alteraC(ao da mecanica respiratoria na SORA e a reduC(ao da
complacencia pulmonar decorrente do edema pulmonar e do colapso alveolar
gerando redultao no parenquima aerado (Gattinoni et al 2001)
Ate algum tempo as possibilidades terapeuticas na SORA restringiam-
se a elevar a Fi02 e os nfveis de PEEP Devido aos riseas de toxidade pelo
oxigenio de barotrauma eou volutrauma esta conduta resultava numa ventilaC(ao
danosa eom frequente piora do quadro E preciso levar em considera9ao que a
redu(fao dos espa~os alveolares correspondentes as areas de consolida~ao pode
ultrapassar 50 na SORA 0 que exige 0 cuidado de diminuir proporcionalmente 0
volume corrente (OAlessandro 1999)
Portanto embora a ventila(fao mecanica seja uma medida de suporte
essencial para a manutenyao do paciente com SORA sabe-se que ela pode
favorecer 0 aparecimento de complicayoes ou mesmo induzir uma lesao pulmonar
ainda maior (Oonoso et al 2002) Assim esta compreensao e fundamental para
o ajuste adequado do suporte ventilatorio
Apesar da lesao pulmonar na SORA ser difusa estudos com tomografia
computadorizada de t6rax mostraram que a distribuiyao do edema e do colapso
alveolar nao e uniforme Em supin~ a a~ao da gravidade desloca 0 edema para
as regioes dorsais (de pen dentes) enquanto que as demais regioes (nao
dependentes) costumam se apresentar como areas normalmente insufladas
(Gat1inoni et al apud OONOSO et al 2002) Ao mesmo tempo 0 peso do pulmao
edemaciado e 0 peso do mediastino fazem com que a pressao pleural seja bern
mais positiva nas poryoes dorsais do que nas ventrais favorecendo a atelectasia
nessas regioes Com isso a ventila(fao concentra-se nas por90es ventrais
havendo grande area de pulmao nao ventilado nas- poryoes dorsais (Albert amp
Hubmayr 2000) Ao mesmo tempo a perfusao pulmonar nao e unifomne Os
vasos das regioes dorsais anatomicamente apresentam menor resistencia ao
fluxo de sangue recebendo maior parte do debito do ventrfculo direito Assim as
regioes dorsais ou de pen dentes sao maismiddot periundidas porsm nao ventiladas
determinando um grande shunt responsavel pela hipoxemia na SORA (Koide et
al 2004 Wiener et al 1990)
Quando colocamos 0 paciente em posiyao prona invertemos a alt8oda
gravidade sobre 0 edema que agora sera distribufdo para as regioes ventra is As
poryoes dorsais do mediastino col una vertebral e musculatura paravertebral sao
mais estaveis e nao desabam sobre 0 pulmao reduzindo seu impacto sobre as
pressoes pleurais e portanto sobre 0 colapso alveolar (Albert amp Hubmayr 2000)
Por outro lado as diferenyas regionais da periusao pulmonar nao sao
dependentes da gravidade mas sim anatomicas ou seja mesma com 0 decubito
ventral a perfusao sera predominante nas poryoes dorsais (Wiener et al 1990)
Oeste modo com 0 paciente em posiyao prona aumenta-se a ventilacao nas
regi6es dorsa is agora nao dependentes as quais permanecem bem periundidas
o resultado final e a reducao do shunt e melhora da hipoxemia (GaUinoni et al
2001)
Embora Danoso et al (2002) afirmem que sao poucas as contra-
indica90es absolutas para 0 decubito pron~ alguns estudos apontam situa90es
em que eSla deve ser evitado
- Comprometimento cardiovascular instabilidade hemodinamicagrave arritmia cardiaca falencia ventricular esquerda hist6ria ou
risco de parada cardiorrespiratoria hemorragia e hemodialise(Gattinoni et al 2001 Wawrzeniak 2001)
- Instabilidade neurol6gica edema cerebral au hipertensao
intracraniana grave (Danoso et al 2002) e neoplasia terminal au
metastasica (Wawrzeniak 2001)
- Doenltas intra-abdominais importantes distensao abdominal ou
isquemia intestinal (Donoso et al 2002 Wawrzeniak 2001)
- Politraumatismo queimaduras abdorninais extensas lesac
medular fratura 6ssea instavel cirurgia de cranio ou face feridas
abdominais ou toracicas abertas presenga de dreno no t6rax ou
abdomen cirurgia abdominal recente gestacao (Force apud
DONOSO et al 2002)
As complicayoes relacionadas a posiyao prona sao em ordem de
incidencia aumento da sedagao obstrugao de vias aereas edema facial
necessidade de aumento na curarizagao dessincronia commiddot 0 ventilador
dessaturagao transit6ria hipotensao vomitos arritmias e perda de acesso venoso
(Gattinoni et al 2001)
3 METODOLOGIA
Foram realizadas pesquisas bibliograficas na base de dados da
BIREME MEDLlNE LILACS e bibliotecas das universidades UNOESTE
UNIPAR PUC-PR FEPAR Usando as palavras-chave decubito pron~
mecanica respiratoria prone positione SDRA
10
Foram incluidas publica~6es em portugues ingles e espanhol de
estudos realizados no periodo de 1990 a 2005 A escolha dos artigos foi realizada
ap6s leitura do titulo e abstract Poram nenhuma analise crftica do ponto de vista
metodolcgico destes artigos foi realizada
4 DISCUSSAO
Baseado no levantamento bibliogratico realizado pode-se constatar que
a posi~ao prono melhora os valores medios da oxigenaCao arterial na maioria dos
pacientes sendo esta melhora variavel e geralmente progress iva no tempo
(horas) (DAlessandro 1999)
A maioria dos estudos sobre a resposta a terapia em prono e 0 tempo
com que est a resposta e observada adota como criterio para considerar uma
resposta positiva um acrescimo de no minima 10mmHg na Pa02 e 20 mmHg na
rela~ao Pa02Fi02 (Langer apud DONOSO et aI 2002) Com rela~ao ao tempo
climo pode ser considerada uma boa resposta ate 2 horas apcs transferencia
A melhora na oxigenaCao permite a reduCao da concentracao de
oxigenio (Fi02) ofertado ao paciente (DAlessandro 1999 Machado 1997)
resultando numa estrategia de prote~ao pulmonar (Koide st al 2004 Donoso et
al 2002)
o tempo de permanencia nesta posi~ao nao esta definido nem econsensual peden do estes pacientes permanecer em posiCao prona 6 a 12 heras
per dia Perem se 0 paciente nao tolerar ou nae responder a terapia 0 ~esmo
deve ser reposicionado em supin~ com avaliacao diaria Contudo Donoso et al
(2002) relataram que alguns pacientes pod em apresentar-se como prono-
de pen dentes os quais nao toleram 0 retorno ao decubito dorsal
Quanto ao melhor momento para aplicar 0 decubito prono Gattinoni et
al (2001) acreditam que 0 estilgio da doen~a e 0 grau de lesao pulmonar sao
fatores que determinam uma boa resposta Neste sentido a maioria dos relatos
coincide em que os pacientes posicionados num estagio mais precoce da SORA
na fase exudativa seriam mais beneficiados Oesta forma pode-se entender que
a posiCao prona constitui-se numa modalidade primaria de tratamento ou seja
profilatica e nao de resgate
II
Foi relatado que apes a retorno a posi~ao supino pode haver urn
decrescimo na oxigena~ao mas ainda assim permanece me thor quando
com parada com as parametros iniciais (oonoso et al 2002 Gattinoni et al 2001
Servillo et at 1997 Fridrich et at 1996) Isso mostra que 0 decubito prono na
SORA nao causa apenas uma rnelhora transiteria nas trocas gasosas mas
funciona como uma manobra de recrutamento com efeitos positivos a longo
prazo
Com relacrao a posi9ao prona associado as manobras de recrutamento
alveolar - que e a utilizacao de baixos volumes correntes e de altos niveis de
PEEP para a manuten9ao dos alveolos aerados - Cakar et al (2000) e Lim et al
(1999) em estudos experimentais com modele canin~ mostraram que menores
niveis de PEEP sao necessarios para se preservar os efeitos das manobras de
recrutamento quando em posi9ao prona
Oentre as estudos brasileiros citamos a realizado por 0 Alessandro
(1999) e Rangel tambem no mesmo ano Ambos observaram pacientes com
SORA em decubito prono com metodologias diferentes Seus resultados foram
positivos mostrando um incremento na Pa02 rnelhora gradativa na media
Pa02Fi02 e redu9ao da D(A-a)02 Rangel (1999) relatou ainda melhora da
com placencia respiratoria Outros auto res tambem observaram melhora da
com placencia pulmonar quando em DP (Jolliet et al apud DALESSANDRO
1999 Servillo et al 1997) Em contrapartida no estudo de Douglas et aI a
complacencia nao foi modificada (Servillo et al 1997)
Com rela9ao ao impacto desta conduta na mortalidade dos pacientes
com SORA Flaaten et a apud DALESSANDRO (1999) relataram que 0 indice
de mortalidade foi menor no grupo de pacientes tratados em decubito prono
Gattinoni et al (2001) em estudo com pacientes hipoxemlcos par lesao pulmonar
aguda e SORA conclufram que mais de 70 dos pacientes apresentaram
melhora na oxigena9ao logo nos primeiros 30 minutos em ventral porem seu usa
rotineiro nao alterou a sobrevida destes pacientes
De modo geral as pacientes nao apresentaram altera~6es
hemodinamicas ou desconexao acidental dos cateteres e do tuba endatraqueal
durante as transferencias de decubito (Koide et al 2004 Machado et al 1997)
Constataram-se pequenas les5es cutaneas e de mucosas sendo que edema
12
facial e 0 complicador mais freqiiente (Oonoso et al 2002 OAlessandro 1999
Machado et al 1997)
5 CONSIDERACOES FINAlS
Com base nas referencias consultadas considerou-se que 0 decubito
prone pode ser uma medida terapeutica eflcaz como coadjuvante a ventlla~ao
mecanica em pacientes com SORA
Dentre as seus beneficios destacam-se recrutamento das unidades
dorsals colapsadas redistribuicao do fluxo aereo e sanguineo equilfbrio da
relagao ventilagaoperfusao (VO) com redugao do shunt e melhora da
complacencia pulmonar Esses eteilos contribufram para melhorar a oxigenacao
do paciente e permitir a redugao dos parametros do ventilador mecanico
representando uma estrategia de proteyao pulmonar
Considerando que as dados atuais ainda sao insuficientes para S8 ter
urn consenso ace rca do lema exposto destac8-se a necessidade de estudos
mais criteriosos para avaliacao da eficiencia e da seguranca deste
posicionamento e s6 en tao recomendar deg usa rotineiro desta terapeutica
13
REFERENCIAL TEORICO
AMATO M B P BARBAS C V Sindrome do Desconlorto Respiratorio Agudo
PermanyerPublications Sao Paulo p 57-60 1998
ALBERT R K HUBMAYR R D The prone position eliminates compression of
the lungs by the heart Am J Respir and Crit Care Med n 161 p1660-1665
2000
BARBAS C S V e col Suporte ventilatorio na sindrome da angustia respiratoria
aguda (SARA) II Consenso Brasileiro de Ventilaao Mecanica J Pneumal 26
(Supl 2) p 38-41 2000
CAKAR N et al Oxygenation response to a recruitment maneuver during supine
and prone positions in an oleic acid induced lung injury model Am J Respr Crit
Care Med p 1949-19562000
DALESSANDRO E deg uso do decubito prono nos pacientes com Sind rome do
Desconforto Respiratorio Agudo-SDRA 1999 Disponivel em hNp
wwwinterfisiocombr Acesso em junho de 2005
DONOSO FILHO A FUENTES I ESCOBAR M Posicion prono em sindrome
de distress respiratoria agudo Rev Chil Pediatr v73 n1 2002
FRIDRICH P et al The Effects of Long - Term Prone Positioning in Pacientes
with Trauma - Induced Respiratory Distress Syndrome Critical Care and Trauma
v83 p1206-1211 1996
GATIINONI l et al Effect of prone position on the survival of pacientes with
acute respiratory failure N Engl J Med V 345 p568-573 Agosto 2001
KOIDE A C A SANTOS E IANDOU D J Influencia do decubito ventral nas
tracas gasosas de pacientes com hipoxemia refrataria ao oxigenio Rev Fisioter
Bras v5 n 3 p216-220 maio-junho 2004
14
LIM CM et al Respiratory and haemodynamic effects of the prone position at
two different levels of PEEP in a canine acute lung injury model Eur Respir J 13
163-1811999
MACHADO M et al Ventila9ao em posi9ao prona-SDRA 1996 Disponivel em
httpwwwpneumoatualcombr Acesso em junho de 2005
RANGEL M Efeito da posi9ao prona sobre a hemodinamica trocas gasosas e
transporte de oxigenio na sindrome da angustia respiratoria aguda In S3 Jornada
dos Medicos Residentes da PUCRS Rev Med PUCRS v 9 n3 p158-159
1999
SERVILLO G et al Effects of ventilation decubitus position on respiratory
mechanics in adult respiratory distress syndrome Intensive Care Med v 23
p1219-12241997
WARZENIAK I Impacto da posi9ao prona sobre a mortalidade na SARA In 10
Jornada dos Medicos Residentes da PUCRS R Med PUCRS vll n 3 p266
2001
WIENER CM KIRK W ALBERT RK Prone position reverses gravitational
distribution of perfusion in dog lungs with oleic acid-induced injury J Appl
Physio v 68 p 1386-1392 1990
15
SUMARIO
iN DICE DE SIGLAS
RESUMO
ABSTRACT
1 INTRODUyAo
2 DESENVOLVIMENTO bull
3 METODOLOGIA
4
5
6
7
8
10
4 DISCUssAo 11
5 CONSIDERAyOES FINAlS 13
REFERENCIAL TEGRICO 14
ANEXO 16
iNDICE DE SIGLAS
o (A-a) 0 Diferena Alveolo-Arterial de Oxigemio
Fi02 Fracao Inspirada de Oxigemio
Pa02 Pressao Parcial de Oxigenio Arterial
PCP Pressao Capilar Pulmonar
BERNARDES Camila Valeska Schramm VIALLE Renata de Macedo Efeitosdo posicionamento prono na mecanica respiratoria e nas trocas gasosas depacientes com Sfndrome do Desconforto Respiratorio Agudo (SORA) -Revisao de literatura Curitiba-PR UTP 2005 Artigo de pos-Gradua9ao
RESUMO
INTRODUltAO Pacienles com Sindrome do Desconforto Respiratorio (SDRA)
desenvolvem uma hipoxemia grave caracteristica na qual 0 usa da ventila98o
mecanica torna-S8 uma medida de suporte essencal para a manuten9ao dos
gases sanguineos em niveis adequados Associado a eSla fato estes pacientes
permanecem longos perfectos em decubito dorsal condi98o que facilita a
abordagem clinica porem acarreta prejuizQs a fungeo respirat6ria do indivfduo
Em decorrencia dista tem-S8 tornado frequente a utilizaltao da posigao prona
associada a uma estrategia ventilat6ria protetora visando assim otimizar a
ventilalfao do paciente
OBJETIVO Revisar e analisar diversos estudos sabre a middotventilacao em decubito
prono em pacientes com SORA e assim poder estabelecer criterios para indicar
a usc rotineiro desta terapeutica
METODOLOGIA Foram realizadas pesquisas bibliogr8ficas de artigos publicados
sobre 0 uso da posi9ao prona na SORA enlre os anos de 1990 a 2005
RESULTADOS Baseado no levantamento bibliografico conslata-se que a
posicao prono permite a redulfao da concentracao de oxigenio ofertado ao
paciente com SORA Tal posilfao gera urn aumento da complacemcia pulmonar e
consequente reducao da Iesao pulmonar Oesta forma a posilfao prona constituimiddot
se em uma modalidade prima ria de tratamento
CONCLUSAO 0 uso do decubilo prono associado a venlila9ao mecmica pode
ser considerado uma medida terapeutica eficaz na melhora da oxigenalfao arterial
em pacientes com SORA Oestacamiddotse tambem a necessidade de estudos mais
criteriosos para avaliar a eficiencia e seguranca deste posicionamento
PALAVRAS-CHAVE decubito pron~ meciinica respiraloria SDRA
BERNARDES Camila Valeska Schramm VIALLE Renata de Macedo Effects ofthe prone position in the respiratory mechanics and in the gases exchangesin patients with Acute Respiratory Distress Syndrome (ARDS) - Literaturereview Curitiba-PR UTP 2005 P6s-Graduation article
ABSTRACT
INTRODUTION Ventilators are becoming an essential measure to maintain blood
gases in normal levels in patients with Acute Respiratory Distress Syndrome
(ARDS) due to the critic hypoxemia in this type of patients In addition to this fact
they remain on dorsal position which facilitates the clinical approach although it
brings harm to the respiratory function Because of this the use of prone position
is becoming more frequently and in association with a ventilatory protection
strategy it aims the improvement of patients ventilation
OBJECTIVE Revise and analyze innumerous studies about the use of ventilators
in patients with ARDS in prone position
METHODS This review includes articles published in the last ten years
approaching the use of prone position in ARDS
RESULTS Based on the bibliographic survey it was established that the prone
position allows the reduction of the oxygen concentration offered to the patients
with ARDS This position raise the pulmonary compliance and consequently
reduction of the pulmonary injury Likewise the prone position is a primary kind of
the treatment
CONCLUSION The associated use of the prone position and ventilator can be
consider as a therapeutic measure that is effective in improving the arterial blood
oxygenation on patients with ARDS In fact for more benefits to this patients more
criterions studies are needed to get efficiency and security in this technique
KEY WORDS prone position respiratory mechanics SDRA
1 INTRODUciio
A dificuldade na ventila980 de pacientes com sfndrome do desconforto
respirat6rio agudo (SORA) tern sido alva de diversos estudos e pesquisas no
ambito fisioterapeutica Esta sfndrome e caracterizada pelo desequilfbrio da
ventilayao-perfusao (VIa) shunt e reduyao da complacemcia pulmonar com
conseqOente hipoxemia refrataria a administrayao de oxigenio (Amato amp Barbas
1998)
As intervenyoes terapeuticas objetivam a reversao da hipoxemia e a
melhora da mecanica pulmonar Frequentemente ha necessidade de urn suporte
ventilatorio otimizado com altos niveis de frayao inspirada de oxigenio (Fi02) e
de pressao positiva expirat6ria final (PEEP) aumentando as riscos de lesao
pulmonar (Donoso et al 2002 DAlessandro 1999)
Outro agravante euroI 0 fato de que estes pacientes permanecem a maior
parte do tempo em decubito dorsal condi~ao que facilita a abordagem da equipe
multiprofissional porem acarreta mais prejufzos a fun((ao respiratoria do paciente
(Koide et al 2004)
Em decorrencia dista tem-S8 tornado frequente a utiliza9ao da posiyao
prona associada a uma estrategia ventilatoria proletora visando reverter as
desvantagens do decubito dorsal e efetivar 0 recrutamento alveolar conseguido
com as modalidades ventilat6rias Gonvencionais (Koide et al 2004)
Esta associaltao terapeutica tern demonstrado ser capaz de melhorar a
rela9ao ventila9aoperfusao (Via) com redu9ao do shunt e melhora da
complacancia pulmonar (DAlessandro 1999) Consequentemente a oxigena9ao
do paciente euroI otimizada permitindo a reducao dos parametros do ventilador
mecimico (Koide et al 2004 Donoso et al 2002)
Embora a proposta do posicionamento pron~ na SORA esteja sendo
amplamente relatada e na maio ria das vezes com resultados positivos 0
mecanisme especffico que conduz a melhora da oxigena~ao durante a ventila~ao
mecanica nesta posi~ao ainda nao esla bem determinado (Donoso et a 2002
Fridrich et al 1996)
Desta forma esta revisao propoe-se a analisar diversos esludos sobre
a venlila~ao em decubito prono (DP) em pacientes com SORA e assim alicer~ar
elementos para estabelecer mecanismos de a~ao indica~oes de usc momenta
da transferencia dura9ao e frequencia contra-indicagoes e possfveis
complicaC(oes desta manobra
20ESENVOLVIMENTO
A primeira afirmaC(ao de que a posiC(ao prona poderia produzir efeitos
beneficos surgiu em 1974 quando Bryan sugeriu que pacientes anestesiados e
paralisados posicionados em pron~ poderiam exibir melhor ex pan sao das
regioes dorsais do pulmao com consequente melhora da oxigenaC(ao (Donoso et
al 2002)
Na atualidade os pacientes com indicaC(ao para 0 usa do decubito
pron~ devem apresentar hipoxemia de causas distintas presenC(a reduC(ao da
com placencia respiratoria e tendencia a desenvolver atelectasia (Servillo et al
1996) sendo que a maior parte dos casos apresentam diagnoslico de SORA
Esta sfndrome e caracterizada por alteraC(ao da permeabilidade da
membrana alvealo-capilar com extravasamento de plasma para 0 interior dos
alveolos e formaltao de edema pulmonar nao-hidrostatico (PCPlt18mmHg)
Apresenta instalaC(ao aguda exame radiologico de torax evidenciando infiltrado
bilateral difuso e ausencia de insuticiencia cardiaca (Barbas e col 2000)
Oedema e 0 colapso alveolar mais intense nas fases precoces da
SORA sao responsaveis pela grave hipoxemia que estes pacientes apresentam
(Pa02Fi02lt200) Os alveolos nao ventilados continuam sendo perfundidos
delerminando areas de baixa relaltao ventilaltao-perfusao (VO) e shunt Esse
processo resulla em lesao pulmonar extensa hipoxemia refrataria a oferta de
oxigenio e desconforto respiratorio 0 que determina na majoria dos pacientes
necessidade de ventilaC(ao mecanica para correC(ao (Amato amp Barbas 1998)
A principal alteraC(ao da mecanica respiratoria na SORA e a reduC(ao da
complacencia pulmonar decorrente do edema pulmonar e do colapso alveolar
gerando redultao no parenquima aerado (Gattinoni et al 2001)
Ate algum tempo as possibilidades terapeuticas na SORA restringiam-
se a elevar a Fi02 e os nfveis de PEEP Devido aos riseas de toxidade pelo
oxigenio de barotrauma eou volutrauma esta conduta resultava numa ventilaC(ao
danosa eom frequente piora do quadro E preciso levar em considera9ao que a
redu(fao dos espa~os alveolares correspondentes as areas de consolida~ao pode
ultrapassar 50 na SORA 0 que exige 0 cuidado de diminuir proporcionalmente 0
volume corrente (OAlessandro 1999)
Portanto embora a ventila(fao mecanica seja uma medida de suporte
essencial para a manutenyao do paciente com SORA sabe-se que ela pode
favorecer 0 aparecimento de complicayoes ou mesmo induzir uma lesao pulmonar
ainda maior (Oonoso et al 2002) Assim esta compreensao e fundamental para
o ajuste adequado do suporte ventilatorio
Apesar da lesao pulmonar na SORA ser difusa estudos com tomografia
computadorizada de t6rax mostraram que a distribuiyao do edema e do colapso
alveolar nao e uniforme Em supin~ a a~ao da gravidade desloca 0 edema para
as regioes dorsais (de pen dentes) enquanto que as demais regioes (nao
dependentes) costumam se apresentar como areas normalmente insufladas
(Gat1inoni et al apud OONOSO et al 2002) Ao mesmo tempo 0 peso do pulmao
edemaciado e 0 peso do mediastino fazem com que a pressao pleural seja bern
mais positiva nas poryoes dorsais do que nas ventrais favorecendo a atelectasia
nessas regioes Com isso a ventila(fao concentra-se nas por90es ventrais
havendo grande area de pulmao nao ventilado nas- poryoes dorsais (Albert amp
Hubmayr 2000) Ao mesmo tempo a perfusao pulmonar nao e unifomne Os
vasos das regioes dorsais anatomicamente apresentam menor resistencia ao
fluxo de sangue recebendo maior parte do debito do ventrfculo direito Assim as
regioes dorsais ou de pen dentes sao maismiddot periundidas porsm nao ventiladas
determinando um grande shunt responsavel pela hipoxemia na SORA (Koide et
al 2004 Wiener et al 1990)
Quando colocamos 0 paciente em posiyao prona invertemos a alt8oda
gravidade sobre 0 edema que agora sera distribufdo para as regioes ventra is As
poryoes dorsais do mediastino col una vertebral e musculatura paravertebral sao
mais estaveis e nao desabam sobre 0 pulmao reduzindo seu impacto sobre as
pressoes pleurais e portanto sobre 0 colapso alveolar (Albert amp Hubmayr 2000)
Por outro lado as diferenyas regionais da periusao pulmonar nao sao
dependentes da gravidade mas sim anatomicas ou seja mesma com 0 decubito
ventral a perfusao sera predominante nas poryoes dorsais (Wiener et al 1990)
Oeste modo com 0 paciente em posiyao prona aumenta-se a ventilacao nas
regi6es dorsa is agora nao dependentes as quais permanecem bem periundidas
o resultado final e a reducao do shunt e melhora da hipoxemia (GaUinoni et al
2001)
Embora Danoso et al (2002) afirmem que sao poucas as contra-
indica90es absolutas para 0 decubito pron~ alguns estudos apontam situa90es
em que eSla deve ser evitado
- Comprometimento cardiovascular instabilidade hemodinamicagrave arritmia cardiaca falencia ventricular esquerda hist6ria ou
risco de parada cardiorrespiratoria hemorragia e hemodialise(Gattinoni et al 2001 Wawrzeniak 2001)
- Instabilidade neurol6gica edema cerebral au hipertensao
intracraniana grave (Danoso et al 2002) e neoplasia terminal au
metastasica (Wawrzeniak 2001)
- Doenltas intra-abdominais importantes distensao abdominal ou
isquemia intestinal (Donoso et al 2002 Wawrzeniak 2001)
- Politraumatismo queimaduras abdorninais extensas lesac
medular fratura 6ssea instavel cirurgia de cranio ou face feridas
abdominais ou toracicas abertas presenga de dreno no t6rax ou
abdomen cirurgia abdominal recente gestacao (Force apud
DONOSO et al 2002)
As complicayoes relacionadas a posiyao prona sao em ordem de
incidencia aumento da sedagao obstrugao de vias aereas edema facial
necessidade de aumento na curarizagao dessincronia commiddot 0 ventilador
dessaturagao transit6ria hipotensao vomitos arritmias e perda de acesso venoso
(Gattinoni et al 2001)
3 METODOLOGIA
Foram realizadas pesquisas bibliograficas na base de dados da
BIREME MEDLlNE LILACS e bibliotecas das universidades UNOESTE
UNIPAR PUC-PR FEPAR Usando as palavras-chave decubito pron~
mecanica respiratoria prone positione SDRA
10
Foram incluidas publica~6es em portugues ingles e espanhol de
estudos realizados no periodo de 1990 a 2005 A escolha dos artigos foi realizada
ap6s leitura do titulo e abstract Poram nenhuma analise crftica do ponto de vista
metodolcgico destes artigos foi realizada
4 DISCUSSAO
Baseado no levantamento bibliogratico realizado pode-se constatar que
a posi~ao prono melhora os valores medios da oxigenaCao arterial na maioria dos
pacientes sendo esta melhora variavel e geralmente progress iva no tempo
(horas) (DAlessandro 1999)
A maioria dos estudos sobre a resposta a terapia em prono e 0 tempo
com que est a resposta e observada adota como criterio para considerar uma
resposta positiva um acrescimo de no minima 10mmHg na Pa02 e 20 mmHg na
rela~ao Pa02Fi02 (Langer apud DONOSO et aI 2002) Com rela~ao ao tempo
climo pode ser considerada uma boa resposta ate 2 horas apcs transferencia
A melhora na oxigenaCao permite a reduCao da concentracao de
oxigenio (Fi02) ofertado ao paciente (DAlessandro 1999 Machado 1997)
resultando numa estrategia de prote~ao pulmonar (Koide st al 2004 Donoso et
al 2002)
o tempo de permanencia nesta posi~ao nao esta definido nem econsensual peden do estes pacientes permanecer em posiCao prona 6 a 12 heras
per dia Perem se 0 paciente nao tolerar ou nae responder a terapia 0 ~esmo
deve ser reposicionado em supin~ com avaliacao diaria Contudo Donoso et al
(2002) relataram que alguns pacientes pod em apresentar-se como prono-
de pen dentes os quais nao toleram 0 retorno ao decubito dorsal
Quanto ao melhor momento para aplicar 0 decubito prono Gattinoni et
al (2001) acreditam que 0 estilgio da doen~a e 0 grau de lesao pulmonar sao
fatores que determinam uma boa resposta Neste sentido a maioria dos relatos
coincide em que os pacientes posicionados num estagio mais precoce da SORA
na fase exudativa seriam mais beneficiados Oesta forma pode-se entender que
a posiCao prona constitui-se numa modalidade primaria de tratamento ou seja
profilatica e nao de resgate
II
Foi relatado que apes a retorno a posi~ao supino pode haver urn
decrescimo na oxigena~ao mas ainda assim permanece me thor quando
com parada com as parametros iniciais (oonoso et al 2002 Gattinoni et al 2001
Servillo et at 1997 Fridrich et at 1996) Isso mostra que 0 decubito prono na
SORA nao causa apenas uma rnelhora transiteria nas trocas gasosas mas
funciona como uma manobra de recrutamento com efeitos positivos a longo
prazo
Com relacrao a posi9ao prona associado as manobras de recrutamento
alveolar - que e a utilizacao de baixos volumes correntes e de altos niveis de
PEEP para a manuten9ao dos alveolos aerados - Cakar et al (2000) e Lim et al
(1999) em estudos experimentais com modele canin~ mostraram que menores
niveis de PEEP sao necessarios para se preservar os efeitos das manobras de
recrutamento quando em posi9ao prona
Oentre as estudos brasileiros citamos a realizado por 0 Alessandro
(1999) e Rangel tambem no mesmo ano Ambos observaram pacientes com
SORA em decubito prono com metodologias diferentes Seus resultados foram
positivos mostrando um incremento na Pa02 rnelhora gradativa na media
Pa02Fi02 e redu9ao da D(A-a)02 Rangel (1999) relatou ainda melhora da
com placencia respiratoria Outros auto res tambem observaram melhora da
com placencia pulmonar quando em DP (Jolliet et al apud DALESSANDRO
1999 Servillo et al 1997) Em contrapartida no estudo de Douglas et aI a
complacencia nao foi modificada (Servillo et al 1997)
Com rela9ao ao impacto desta conduta na mortalidade dos pacientes
com SORA Flaaten et a apud DALESSANDRO (1999) relataram que 0 indice
de mortalidade foi menor no grupo de pacientes tratados em decubito prono
Gattinoni et al (2001) em estudo com pacientes hipoxemlcos par lesao pulmonar
aguda e SORA conclufram que mais de 70 dos pacientes apresentaram
melhora na oxigena9ao logo nos primeiros 30 minutos em ventral porem seu usa
rotineiro nao alterou a sobrevida destes pacientes
De modo geral as pacientes nao apresentaram altera~6es
hemodinamicas ou desconexao acidental dos cateteres e do tuba endatraqueal
durante as transferencias de decubito (Koide et al 2004 Machado et al 1997)
Constataram-se pequenas les5es cutaneas e de mucosas sendo que edema
12
facial e 0 complicador mais freqiiente (Oonoso et al 2002 OAlessandro 1999
Machado et al 1997)
5 CONSIDERACOES FINAlS
Com base nas referencias consultadas considerou-se que 0 decubito
prone pode ser uma medida terapeutica eflcaz como coadjuvante a ventlla~ao
mecanica em pacientes com SORA
Dentre as seus beneficios destacam-se recrutamento das unidades
dorsals colapsadas redistribuicao do fluxo aereo e sanguineo equilfbrio da
relagao ventilagaoperfusao (VO) com redugao do shunt e melhora da
complacencia pulmonar Esses eteilos contribufram para melhorar a oxigenacao
do paciente e permitir a redugao dos parametros do ventilador mecanico
representando uma estrategia de proteyao pulmonar
Considerando que as dados atuais ainda sao insuficientes para S8 ter
urn consenso ace rca do lema exposto destac8-se a necessidade de estudos
mais criteriosos para avaliacao da eficiencia e da seguranca deste
posicionamento e s6 en tao recomendar deg usa rotineiro desta terapeutica
13
REFERENCIAL TEORICO
AMATO M B P BARBAS C V Sindrome do Desconlorto Respiratorio Agudo
PermanyerPublications Sao Paulo p 57-60 1998
ALBERT R K HUBMAYR R D The prone position eliminates compression of
the lungs by the heart Am J Respir and Crit Care Med n 161 p1660-1665
2000
BARBAS C S V e col Suporte ventilatorio na sindrome da angustia respiratoria
aguda (SARA) II Consenso Brasileiro de Ventilaao Mecanica J Pneumal 26
(Supl 2) p 38-41 2000
CAKAR N et al Oxygenation response to a recruitment maneuver during supine
and prone positions in an oleic acid induced lung injury model Am J Respr Crit
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DALESSANDRO E deg uso do decubito prono nos pacientes com Sind rome do
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wwwinterfisiocombr Acesso em junho de 2005
DONOSO FILHO A FUENTES I ESCOBAR M Posicion prono em sindrome
de distress respiratoria agudo Rev Chil Pediatr v73 n1 2002
FRIDRICH P et al The Effects of Long - Term Prone Positioning in Pacientes
with Trauma - Induced Respiratory Distress Syndrome Critical Care and Trauma
v83 p1206-1211 1996
GATIINONI l et al Effect of prone position on the survival of pacientes with
acute respiratory failure N Engl J Med V 345 p568-573 Agosto 2001
KOIDE A C A SANTOS E IANDOU D J Influencia do decubito ventral nas
tracas gasosas de pacientes com hipoxemia refrataria ao oxigenio Rev Fisioter
Bras v5 n 3 p216-220 maio-junho 2004
14
LIM CM et al Respiratory and haemodynamic effects of the prone position at
two different levels of PEEP in a canine acute lung injury model Eur Respir J 13
163-1811999
MACHADO M et al Ventila9ao em posi9ao prona-SDRA 1996 Disponivel em
httpwwwpneumoatualcombr Acesso em junho de 2005
RANGEL M Efeito da posi9ao prona sobre a hemodinamica trocas gasosas e
transporte de oxigenio na sindrome da angustia respiratoria aguda In S3 Jornada
dos Medicos Residentes da PUCRS Rev Med PUCRS v 9 n3 p158-159
1999
SERVILLO G et al Effects of ventilation decubitus position on respiratory
mechanics in adult respiratory distress syndrome Intensive Care Med v 23
p1219-12241997
WARZENIAK I Impacto da posi9ao prona sobre a mortalidade na SARA In 10
Jornada dos Medicos Residentes da PUCRS R Med PUCRS vll n 3 p266
2001
WIENER CM KIRK W ALBERT RK Prone position reverses gravitational
distribution of perfusion in dog lungs with oleic acid-induced injury J Appl
Physio v 68 p 1386-1392 1990
15
iNDICE DE SIGLAS
o (A-a) 0 Diferena Alveolo-Arterial de Oxigemio
Fi02 Fracao Inspirada de Oxigemio
Pa02 Pressao Parcial de Oxigenio Arterial
PCP Pressao Capilar Pulmonar
BERNARDES Camila Valeska Schramm VIALLE Renata de Macedo Efeitosdo posicionamento prono na mecanica respiratoria e nas trocas gasosas depacientes com Sfndrome do Desconforto Respiratorio Agudo (SORA) -Revisao de literatura Curitiba-PR UTP 2005 Artigo de pos-Gradua9ao
RESUMO
INTRODUltAO Pacienles com Sindrome do Desconforto Respiratorio (SDRA)
desenvolvem uma hipoxemia grave caracteristica na qual 0 usa da ventila98o
mecanica torna-S8 uma medida de suporte essencal para a manuten9ao dos
gases sanguineos em niveis adequados Associado a eSla fato estes pacientes
permanecem longos perfectos em decubito dorsal condi98o que facilita a
abordagem clinica porem acarreta prejuizQs a fungeo respirat6ria do indivfduo
Em decorrencia dista tem-S8 tornado frequente a utilizaltao da posigao prona
associada a uma estrategia ventilat6ria protetora visando assim otimizar a
ventilalfao do paciente
OBJETIVO Revisar e analisar diversos estudos sabre a middotventilacao em decubito
prono em pacientes com SORA e assim poder estabelecer criterios para indicar
a usc rotineiro desta terapeutica
METODOLOGIA Foram realizadas pesquisas bibliogr8ficas de artigos publicados
sobre 0 uso da posi9ao prona na SORA enlre os anos de 1990 a 2005
RESULTADOS Baseado no levantamento bibliografico conslata-se que a
posicao prono permite a redulfao da concentracao de oxigenio ofertado ao
paciente com SORA Tal posilfao gera urn aumento da complacemcia pulmonar e
consequente reducao da Iesao pulmonar Oesta forma a posilfao prona constituimiddot
se em uma modalidade prima ria de tratamento
CONCLUSAO 0 uso do decubilo prono associado a venlila9ao mecmica pode
ser considerado uma medida terapeutica eficaz na melhora da oxigenalfao arterial
em pacientes com SORA Oestacamiddotse tambem a necessidade de estudos mais
criteriosos para avaliar a eficiencia e seguranca deste posicionamento
PALAVRAS-CHAVE decubito pron~ meciinica respiraloria SDRA
BERNARDES Camila Valeska Schramm VIALLE Renata de Macedo Effects ofthe prone position in the respiratory mechanics and in the gases exchangesin patients with Acute Respiratory Distress Syndrome (ARDS) - Literaturereview Curitiba-PR UTP 2005 P6s-Graduation article
ABSTRACT
INTRODUTION Ventilators are becoming an essential measure to maintain blood
gases in normal levels in patients with Acute Respiratory Distress Syndrome
(ARDS) due to the critic hypoxemia in this type of patients In addition to this fact
they remain on dorsal position which facilitates the clinical approach although it
brings harm to the respiratory function Because of this the use of prone position
is becoming more frequently and in association with a ventilatory protection
strategy it aims the improvement of patients ventilation
OBJECTIVE Revise and analyze innumerous studies about the use of ventilators
in patients with ARDS in prone position
METHODS This review includes articles published in the last ten years
approaching the use of prone position in ARDS
RESULTS Based on the bibliographic survey it was established that the prone
position allows the reduction of the oxygen concentration offered to the patients
with ARDS This position raise the pulmonary compliance and consequently
reduction of the pulmonary injury Likewise the prone position is a primary kind of
the treatment
CONCLUSION The associated use of the prone position and ventilator can be
consider as a therapeutic measure that is effective in improving the arterial blood
oxygenation on patients with ARDS In fact for more benefits to this patients more
criterions studies are needed to get efficiency and security in this technique
KEY WORDS prone position respiratory mechanics SDRA
1 INTRODUciio
A dificuldade na ventila980 de pacientes com sfndrome do desconforto
respirat6rio agudo (SORA) tern sido alva de diversos estudos e pesquisas no
ambito fisioterapeutica Esta sfndrome e caracterizada pelo desequilfbrio da
ventilayao-perfusao (VIa) shunt e reduyao da complacemcia pulmonar com
conseqOente hipoxemia refrataria a administrayao de oxigenio (Amato amp Barbas
1998)
As intervenyoes terapeuticas objetivam a reversao da hipoxemia e a
melhora da mecanica pulmonar Frequentemente ha necessidade de urn suporte
ventilatorio otimizado com altos niveis de frayao inspirada de oxigenio (Fi02) e
de pressao positiva expirat6ria final (PEEP) aumentando as riscos de lesao
pulmonar (Donoso et al 2002 DAlessandro 1999)
Outro agravante euroI 0 fato de que estes pacientes permanecem a maior
parte do tempo em decubito dorsal condi~ao que facilita a abordagem da equipe
multiprofissional porem acarreta mais prejufzos a fun((ao respiratoria do paciente
(Koide et al 2004)
Em decorrencia dista tem-S8 tornado frequente a utiliza9ao da posiyao
prona associada a uma estrategia ventilatoria proletora visando reverter as
desvantagens do decubito dorsal e efetivar 0 recrutamento alveolar conseguido
com as modalidades ventilat6rias Gonvencionais (Koide et al 2004)
Esta associaltao terapeutica tern demonstrado ser capaz de melhorar a
rela9ao ventila9aoperfusao (Via) com redu9ao do shunt e melhora da
complacancia pulmonar (DAlessandro 1999) Consequentemente a oxigena9ao
do paciente euroI otimizada permitindo a reducao dos parametros do ventilador
mecimico (Koide et al 2004 Donoso et al 2002)
Embora a proposta do posicionamento pron~ na SORA esteja sendo
amplamente relatada e na maio ria das vezes com resultados positivos 0
mecanisme especffico que conduz a melhora da oxigena~ao durante a ventila~ao
mecanica nesta posi~ao ainda nao esla bem determinado (Donoso et a 2002
Fridrich et al 1996)
Desta forma esta revisao propoe-se a analisar diversos esludos sobre
a venlila~ao em decubito prono (DP) em pacientes com SORA e assim alicer~ar
elementos para estabelecer mecanismos de a~ao indica~oes de usc momenta
da transferencia dura9ao e frequencia contra-indicagoes e possfveis
complicaC(oes desta manobra
20ESENVOLVIMENTO
A primeira afirmaC(ao de que a posiC(ao prona poderia produzir efeitos
beneficos surgiu em 1974 quando Bryan sugeriu que pacientes anestesiados e
paralisados posicionados em pron~ poderiam exibir melhor ex pan sao das
regioes dorsais do pulmao com consequente melhora da oxigenaC(ao (Donoso et
al 2002)
Na atualidade os pacientes com indicaC(ao para 0 usa do decubito
pron~ devem apresentar hipoxemia de causas distintas presenC(a reduC(ao da
com placencia respiratoria e tendencia a desenvolver atelectasia (Servillo et al
1996) sendo que a maior parte dos casos apresentam diagnoslico de SORA
Esta sfndrome e caracterizada por alteraC(ao da permeabilidade da
membrana alvealo-capilar com extravasamento de plasma para 0 interior dos
alveolos e formaltao de edema pulmonar nao-hidrostatico (PCPlt18mmHg)
Apresenta instalaC(ao aguda exame radiologico de torax evidenciando infiltrado
bilateral difuso e ausencia de insuticiencia cardiaca (Barbas e col 2000)
Oedema e 0 colapso alveolar mais intense nas fases precoces da
SORA sao responsaveis pela grave hipoxemia que estes pacientes apresentam
(Pa02Fi02lt200) Os alveolos nao ventilados continuam sendo perfundidos
delerminando areas de baixa relaltao ventilaltao-perfusao (VO) e shunt Esse
processo resulla em lesao pulmonar extensa hipoxemia refrataria a oferta de
oxigenio e desconforto respiratorio 0 que determina na majoria dos pacientes
necessidade de ventilaC(ao mecanica para correC(ao (Amato amp Barbas 1998)
A principal alteraC(ao da mecanica respiratoria na SORA e a reduC(ao da
complacencia pulmonar decorrente do edema pulmonar e do colapso alveolar
gerando redultao no parenquima aerado (Gattinoni et al 2001)
Ate algum tempo as possibilidades terapeuticas na SORA restringiam-
se a elevar a Fi02 e os nfveis de PEEP Devido aos riseas de toxidade pelo
oxigenio de barotrauma eou volutrauma esta conduta resultava numa ventilaC(ao
danosa eom frequente piora do quadro E preciso levar em considera9ao que a
redu(fao dos espa~os alveolares correspondentes as areas de consolida~ao pode
ultrapassar 50 na SORA 0 que exige 0 cuidado de diminuir proporcionalmente 0
volume corrente (OAlessandro 1999)
Portanto embora a ventila(fao mecanica seja uma medida de suporte
essencial para a manutenyao do paciente com SORA sabe-se que ela pode
favorecer 0 aparecimento de complicayoes ou mesmo induzir uma lesao pulmonar
ainda maior (Oonoso et al 2002) Assim esta compreensao e fundamental para
o ajuste adequado do suporte ventilatorio
Apesar da lesao pulmonar na SORA ser difusa estudos com tomografia
computadorizada de t6rax mostraram que a distribuiyao do edema e do colapso
alveolar nao e uniforme Em supin~ a a~ao da gravidade desloca 0 edema para
as regioes dorsais (de pen dentes) enquanto que as demais regioes (nao
dependentes) costumam se apresentar como areas normalmente insufladas
(Gat1inoni et al apud OONOSO et al 2002) Ao mesmo tempo 0 peso do pulmao
edemaciado e 0 peso do mediastino fazem com que a pressao pleural seja bern
mais positiva nas poryoes dorsais do que nas ventrais favorecendo a atelectasia
nessas regioes Com isso a ventila(fao concentra-se nas por90es ventrais
havendo grande area de pulmao nao ventilado nas- poryoes dorsais (Albert amp
Hubmayr 2000) Ao mesmo tempo a perfusao pulmonar nao e unifomne Os
vasos das regioes dorsais anatomicamente apresentam menor resistencia ao
fluxo de sangue recebendo maior parte do debito do ventrfculo direito Assim as
regioes dorsais ou de pen dentes sao maismiddot periundidas porsm nao ventiladas
determinando um grande shunt responsavel pela hipoxemia na SORA (Koide et
al 2004 Wiener et al 1990)
Quando colocamos 0 paciente em posiyao prona invertemos a alt8oda
gravidade sobre 0 edema que agora sera distribufdo para as regioes ventra is As
poryoes dorsais do mediastino col una vertebral e musculatura paravertebral sao
mais estaveis e nao desabam sobre 0 pulmao reduzindo seu impacto sobre as
pressoes pleurais e portanto sobre 0 colapso alveolar (Albert amp Hubmayr 2000)
Por outro lado as diferenyas regionais da periusao pulmonar nao sao
dependentes da gravidade mas sim anatomicas ou seja mesma com 0 decubito
ventral a perfusao sera predominante nas poryoes dorsais (Wiener et al 1990)
Oeste modo com 0 paciente em posiyao prona aumenta-se a ventilacao nas
regi6es dorsa is agora nao dependentes as quais permanecem bem periundidas
o resultado final e a reducao do shunt e melhora da hipoxemia (GaUinoni et al
2001)
Embora Danoso et al (2002) afirmem que sao poucas as contra-
indica90es absolutas para 0 decubito pron~ alguns estudos apontam situa90es
em que eSla deve ser evitado
- Comprometimento cardiovascular instabilidade hemodinamicagrave arritmia cardiaca falencia ventricular esquerda hist6ria ou
risco de parada cardiorrespiratoria hemorragia e hemodialise(Gattinoni et al 2001 Wawrzeniak 2001)
- Instabilidade neurol6gica edema cerebral au hipertensao
intracraniana grave (Danoso et al 2002) e neoplasia terminal au
metastasica (Wawrzeniak 2001)
- Doenltas intra-abdominais importantes distensao abdominal ou
isquemia intestinal (Donoso et al 2002 Wawrzeniak 2001)
- Politraumatismo queimaduras abdorninais extensas lesac
medular fratura 6ssea instavel cirurgia de cranio ou face feridas
abdominais ou toracicas abertas presenga de dreno no t6rax ou
abdomen cirurgia abdominal recente gestacao (Force apud
DONOSO et al 2002)
As complicayoes relacionadas a posiyao prona sao em ordem de
incidencia aumento da sedagao obstrugao de vias aereas edema facial
necessidade de aumento na curarizagao dessincronia commiddot 0 ventilador
dessaturagao transit6ria hipotensao vomitos arritmias e perda de acesso venoso
(Gattinoni et al 2001)
3 METODOLOGIA
Foram realizadas pesquisas bibliograficas na base de dados da
BIREME MEDLlNE LILACS e bibliotecas das universidades UNOESTE
UNIPAR PUC-PR FEPAR Usando as palavras-chave decubito pron~
mecanica respiratoria prone positione SDRA
10
Foram incluidas publica~6es em portugues ingles e espanhol de
estudos realizados no periodo de 1990 a 2005 A escolha dos artigos foi realizada
ap6s leitura do titulo e abstract Poram nenhuma analise crftica do ponto de vista
metodolcgico destes artigos foi realizada
4 DISCUSSAO
Baseado no levantamento bibliogratico realizado pode-se constatar que
a posi~ao prono melhora os valores medios da oxigenaCao arterial na maioria dos
pacientes sendo esta melhora variavel e geralmente progress iva no tempo
(horas) (DAlessandro 1999)
A maioria dos estudos sobre a resposta a terapia em prono e 0 tempo
com que est a resposta e observada adota como criterio para considerar uma
resposta positiva um acrescimo de no minima 10mmHg na Pa02 e 20 mmHg na
rela~ao Pa02Fi02 (Langer apud DONOSO et aI 2002) Com rela~ao ao tempo
climo pode ser considerada uma boa resposta ate 2 horas apcs transferencia
A melhora na oxigenaCao permite a reduCao da concentracao de
oxigenio (Fi02) ofertado ao paciente (DAlessandro 1999 Machado 1997)
resultando numa estrategia de prote~ao pulmonar (Koide st al 2004 Donoso et
al 2002)
o tempo de permanencia nesta posi~ao nao esta definido nem econsensual peden do estes pacientes permanecer em posiCao prona 6 a 12 heras
per dia Perem se 0 paciente nao tolerar ou nae responder a terapia 0 ~esmo
deve ser reposicionado em supin~ com avaliacao diaria Contudo Donoso et al
(2002) relataram que alguns pacientes pod em apresentar-se como prono-
de pen dentes os quais nao toleram 0 retorno ao decubito dorsal
Quanto ao melhor momento para aplicar 0 decubito prono Gattinoni et
al (2001) acreditam que 0 estilgio da doen~a e 0 grau de lesao pulmonar sao
fatores que determinam uma boa resposta Neste sentido a maioria dos relatos
coincide em que os pacientes posicionados num estagio mais precoce da SORA
na fase exudativa seriam mais beneficiados Oesta forma pode-se entender que
a posiCao prona constitui-se numa modalidade primaria de tratamento ou seja
profilatica e nao de resgate
II
Foi relatado que apes a retorno a posi~ao supino pode haver urn
decrescimo na oxigena~ao mas ainda assim permanece me thor quando
com parada com as parametros iniciais (oonoso et al 2002 Gattinoni et al 2001
Servillo et at 1997 Fridrich et at 1996) Isso mostra que 0 decubito prono na
SORA nao causa apenas uma rnelhora transiteria nas trocas gasosas mas
funciona como uma manobra de recrutamento com efeitos positivos a longo
prazo
Com relacrao a posi9ao prona associado as manobras de recrutamento
alveolar - que e a utilizacao de baixos volumes correntes e de altos niveis de
PEEP para a manuten9ao dos alveolos aerados - Cakar et al (2000) e Lim et al
(1999) em estudos experimentais com modele canin~ mostraram que menores
niveis de PEEP sao necessarios para se preservar os efeitos das manobras de
recrutamento quando em posi9ao prona
Oentre as estudos brasileiros citamos a realizado por 0 Alessandro
(1999) e Rangel tambem no mesmo ano Ambos observaram pacientes com
SORA em decubito prono com metodologias diferentes Seus resultados foram
positivos mostrando um incremento na Pa02 rnelhora gradativa na media
Pa02Fi02 e redu9ao da D(A-a)02 Rangel (1999) relatou ainda melhora da
com placencia respiratoria Outros auto res tambem observaram melhora da
com placencia pulmonar quando em DP (Jolliet et al apud DALESSANDRO
1999 Servillo et al 1997) Em contrapartida no estudo de Douglas et aI a
complacencia nao foi modificada (Servillo et al 1997)
Com rela9ao ao impacto desta conduta na mortalidade dos pacientes
com SORA Flaaten et a apud DALESSANDRO (1999) relataram que 0 indice
de mortalidade foi menor no grupo de pacientes tratados em decubito prono
Gattinoni et al (2001) em estudo com pacientes hipoxemlcos par lesao pulmonar
aguda e SORA conclufram que mais de 70 dos pacientes apresentaram
melhora na oxigena9ao logo nos primeiros 30 minutos em ventral porem seu usa
rotineiro nao alterou a sobrevida destes pacientes
De modo geral as pacientes nao apresentaram altera~6es
hemodinamicas ou desconexao acidental dos cateteres e do tuba endatraqueal
durante as transferencias de decubito (Koide et al 2004 Machado et al 1997)
Constataram-se pequenas les5es cutaneas e de mucosas sendo que edema
12
facial e 0 complicador mais freqiiente (Oonoso et al 2002 OAlessandro 1999
Machado et al 1997)
5 CONSIDERACOES FINAlS
Com base nas referencias consultadas considerou-se que 0 decubito
prone pode ser uma medida terapeutica eflcaz como coadjuvante a ventlla~ao
mecanica em pacientes com SORA
Dentre as seus beneficios destacam-se recrutamento das unidades
dorsals colapsadas redistribuicao do fluxo aereo e sanguineo equilfbrio da
relagao ventilagaoperfusao (VO) com redugao do shunt e melhora da
complacencia pulmonar Esses eteilos contribufram para melhorar a oxigenacao
do paciente e permitir a redugao dos parametros do ventilador mecanico
representando uma estrategia de proteyao pulmonar
Considerando que as dados atuais ainda sao insuficientes para S8 ter
urn consenso ace rca do lema exposto destac8-se a necessidade de estudos
mais criteriosos para avaliacao da eficiencia e da seguranca deste
posicionamento e s6 en tao recomendar deg usa rotineiro desta terapeutica
13
REFERENCIAL TEORICO
AMATO M B P BARBAS C V Sindrome do Desconlorto Respiratorio Agudo
PermanyerPublications Sao Paulo p 57-60 1998
ALBERT R K HUBMAYR R D The prone position eliminates compression of
the lungs by the heart Am J Respir and Crit Care Med n 161 p1660-1665
2000
BARBAS C S V e col Suporte ventilatorio na sindrome da angustia respiratoria
aguda (SARA) II Consenso Brasileiro de Ventilaao Mecanica J Pneumal 26
(Supl 2) p 38-41 2000
CAKAR N et al Oxygenation response to a recruitment maneuver during supine
and prone positions in an oleic acid induced lung injury model Am J Respr Crit
Care Med p 1949-19562000
DALESSANDRO E deg uso do decubito prono nos pacientes com Sind rome do
Desconforto Respiratorio Agudo-SDRA 1999 Disponivel em hNp
wwwinterfisiocombr Acesso em junho de 2005
DONOSO FILHO A FUENTES I ESCOBAR M Posicion prono em sindrome
de distress respiratoria agudo Rev Chil Pediatr v73 n1 2002
FRIDRICH P et al The Effects of Long - Term Prone Positioning in Pacientes
with Trauma - Induced Respiratory Distress Syndrome Critical Care and Trauma
v83 p1206-1211 1996
GATIINONI l et al Effect of prone position on the survival of pacientes with
acute respiratory failure N Engl J Med V 345 p568-573 Agosto 2001
KOIDE A C A SANTOS E IANDOU D J Influencia do decubito ventral nas
tracas gasosas de pacientes com hipoxemia refrataria ao oxigenio Rev Fisioter
Bras v5 n 3 p216-220 maio-junho 2004
14
LIM CM et al Respiratory and haemodynamic effects of the prone position at
two different levels of PEEP in a canine acute lung injury model Eur Respir J 13
163-1811999
MACHADO M et al Ventila9ao em posi9ao prona-SDRA 1996 Disponivel em
httpwwwpneumoatualcombr Acesso em junho de 2005
RANGEL M Efeito da posi9ao prona sobre a hemodinamica trocas gasosas e
transporte de oxigenio na sindrome da angustia respiratoria aguda In S3 Jornada
dos Medicos Residentes da PUCRS Rev Med PUCRS v 9 n3 p158-159
1999
SERVILLO G et al Effects of ventilation decubitus position on respiratory
mechanics in adult respiratory distress syndrome Intensive Care Med v 23
p1219-12241997
WARZENIAK I Impacto da posi9ao prona sobre a mortalidade na SARA In 10
Jornada dos Medicos Residentes da PUCRS R Med PUCRS vll n 3 p266
2001
WIENER CM KIRK W ALBERT RK Prone position reverses gravitational
distribution of perfusion in dog lungs with oleic acid-induced injury J Appl
Physio v 68 p 1386-1392 1990
15
BERNARDES Camila Valeska Schramm VIALLE Renata de Macedo Efeitosdo posicionamento prono na mecanica respiratoria e nas trocas gasosas depacientes com Sfndrome do Desconforto Respiratorio Agudo (SORA) -Revisao de literatura Curitiba-PR UTP 2005 Artigo de pos-Gradua9ao
RESUMO
INTRODUltAO Pacienles com Sindrome do Desconforto Respiratorio (SDRA)
desenvolvem uma hipoxemia grave caracteristica na qual 0 usa da ventila98o
mecanica torna-S8 uma medida de suporte essencal para a manuten9ao dos
gases sanguineos em niveis adequados Associado a eSla fato estes pacientes
permanecem longos perfectos em decubito dorsal condi98o que facilita a
abordagem clinica porem acarreta prejuizQs a fungeo respirat6ria do indivfduo
Em decorrencia dista tem-S8 tornado frequente a utilizaltao da posigao prona
associada a uma estrategia ventilat6ria protetora visando assim otimizar a
ventilalfao do paciente
OBJETIVO Revisar e analisar diversos estudos sabre a middotventilacao em decubito
prono em pacientes com SORA e assim poder estabelecer criterios para indicar
a usc rotineiro desta terapeutica
METODOLOGIA Foram realizadas pesquisas bibliogr8ficas de artigos publicados
sobre 0 uso da posi9ao prona na SORA enlre os anos de 1990 a 2005
RESULTADOS Baseado no levantamento bibliografico conslata-se que a
posicao prono permite a redulfao da concentracao de oxigenio ofertado ao
paciente com SORA Tal posilfao gera urn aumento da complacemcia pulmonar e
consequente reducao da Iesao pulmonar Oesta forma a posilfao prona constituimiddot
se em uma modalidade prima ria de tratamento
CONCLUSAO 0 uso do decubilo prono associado a venlila9ao mecmica pode
ser considerado uma medida terapeutica eficaz na melhora da oxigenalfao arterial
em pacientes com SORA Oestacamiddotse tambem a necessidade de estudos mais
criteriosos para avaliar a eficiencia e seguranca deste posicionamento
PALAVRAS-CHAVE decubito pron~ meciinica respiraloria SDRA
BERNARDES Camila Valeska Schramm VIALLE Renata de Macedo Effects ofthe prone position in the respiratory mechanics and in the gases exchangesin patients with Acute Respiratory Distress Syndrome (ARDS) - Literaturereview Curitiba-PR UTP 2005 P6s-Graduation article
ABSTRACT
INTRODUTION Ventilators are becoming an essential measure to maintain blood
gases in normal levels in patients with Acute Respiratory Distress Syndrome
(ARDS) due to the critic hypoxemia in this type of patients In addition to this fact
they remain on dorsal position which facilitates the clinical approach although it
brings harm to the respiratory function Because of this the use of prone position
is becoming more frequently and in association with a ventilatory protection
strategy it aims the improvement of patients ventilation
OBJECTIVE Revise and analyze innumerous studies about the use of ventilators
in patients with ARDS in prone position
METHODS This review includes articles published in the last ten years
approaching the use of prone position in ARDS
RESULTS Based on the bibliographic survey it was established that the prone
position allows the reduction of the oxygen concentration offered to the patients
with ARDS This position raise the pulmonary compliance and consequently
reduction of the pulmonary injury Likewise the prone position is a primary kind of
the treatment
CONCLUSION The associated use of the prone position and ventilator can be
consider as a therapeutic measure that is effective in improving the arterial blood
oxygenation on patients with ARDS In fact for more benefits to this patients more
criterions studies are needed to get efficiency and security in this technique
KEY WORDS prone position respiratory mechanics SDRA
1 INTRODUciio
A dificuldade na ventila980 de pacientes com sfndrome do desconforto
respirat6rio agudo (SORA) tern sido alva de diversos estudos e pesquisas no
ambito fisioterapeutica Esta sfndrome e caracterizada pelo desequilfbrio da
ventilayao-perfusao (VIa) shunt e reduyao da complacemcia pulmonar com
conseqOente hipoxemia refrataria a administrayao de oxigenio (Amato amp Barbas
1998)
As intervenyoes terapeuticas objetivam a reversao da hipoxemia e a
melhora da mecanica pulmonar Frequentemente ha necessidade de urn suporte
ventilatorio otimizado com altos niveis de frayao inspirada de oxigenio (Fi02) e
de pressao positiva expirat6ria final (PEEP) aumentando as riscos de lesao
pulmonar (Donoso et al 2002 DAlessandro 1999)
Outro agravante euroI 0 fato de que estes pacientes permanecem a maior
parte do tempo em decubito dorsal condi~ao que facilita a abordagem da equipe
multiprofissional porem acarreta mais prejufzos a fun((ao respiratoria do paciente
(Koide et al 2004)
Em decorrencia dista tem-S8 tornado frequente a utiliza9ao da posiyao
prona associada a uma estrategia ventilatoria proletora visando reverter as
desvantagens do decubito dorsal e efetivar 0 recrutamento alveolar conseguido
com as modalidades ventilat6rias Gonvencionais (Koide et al 2004)
Esta associaltao terapeutica tern demonstrado ser capaz de melhorar a
rela9ao ventila9aoperfusao (Via) com redu9ao do shunt e melhora da
complacancia pulmonar (DAlessandro 1999) Consequentemente a oxigena9ao
do paciente euroI otimizada permitindo a reducao dos parametros do ventilador
mecimico (Koide et al 2004 Donoso et al 2002)
Embora a proposta do posicionamento pron~ na SORA esteja sendo
amplamente relatada e na maio ria das vezes com resultados positivos 0
mecanisme especffico que conduz a melhora da oxigena~ao durante a ventila~ao
mecanica nesta posi~ao ainda nao esla bem determinado (Donoso et a 2002
Fridrich et al 1996)
Desta forma esta revisao propoe-se a analisar diversos esludos sobre
a venlila~ao em decubito prono (DP) em pacientes com SORA e assim alicer~ar
elementos para estabelecer mecanismos de a~ao indica~oes de usc momenta
da transferencia dura9ao e frequencia contra-indicagoes e possfveis
complicaC(oes desta manobra
20ESENVOLVIMENTO
A primeira afirmaC(ao de que a posiC(ao prona poderia produzir efeitos
beneficos surgiu em 1974 quando Bryan sugeriu que pacientes anestesiados e
paralisados posicionados em pron~ poderiam exibir melhor ex pan sao das
regioes dorsais do pulmao com consequente melhora da oxigenaC(ao (Donoso et
al 2002)
Na atualidade os pacientes com indicaC(ao para 0 usa do decubito
pron~ devem apresentar hipoxemia de causas distintas presenC(a reduC(ao da
com placencia respiratoria e tendencia a desenvolver atelectasia (Servillo et al
1996) sendo que a maior parte dos casos apresentam diagnoslico de SORA
Esta sfndrome e caracterizada por alteraC(ao da permeabilidade da
membrana alvealo-capilar com extravasamento de plasma para 0 interior dos
alveolos e formaltao de edema pulmonar nao-hidrostatico (PCPlt18mmHg)
Apresenta instalaC(ao aguda exame radiologico de torax evidenciando infiltrado
bilateral difuso e ausencia de insuticiencia cardiaca (Barbas e col 2000)
Oedema e 0 colapso alveolar mais intense nas fases precoces da
SORA sao responsaveis pela grave hipoxemia que estes pacientes apresentam
(Pa02Fi02lt200) Os alveolos nao ventilados continuam sendo perfundidos
delerminando areas de baixa relaltao ventilaltao-perfusao (VO) e shunt Esse
processo resulla em lesao pulmonar extensa hipoxemia refrataria a oferta de
oxigenio e desconforto respiratorio 0 que determina na majoria dos pacientes
necessidade de ventilaC(ao mecanica para correC(ao (Amato amp Barbas 1998)
A principal alteraC(ao da mecanica respiratoria na SORA e a reduC(ao da
complacencia pulmonar decorrente do edema pulmonar e do colapso alveolar
gerando redultao no parenquima aerado (Gattinoni et al 2001)
Ate algum tempo as possibilidades terapeuticas na SORA restringiam-
se a elevar a Fi02 e os nfveis de PEEP Devido aos riseas de toxidade pelo
oxigenio de barotrauma eou volutrauma esta conduta resultava numa ventilaC(ao
danosa eom frequente piora do quadro E preciso levar em considera9ao que a
redu(fao dos espa~os alveolares correspondentes as areas de consolida~ao pode
ultrapassar 50 na SORA 0 que exige 0 cuidado de diminuir proporcionalmente 0
volume corrente (OAlessandro 1999)
Portanto embora a ventila(fao mecanica seja uma medida de suporte
essencial para a manutenyao do paciente com SORA sabe-se que ela pode
favorecer 0 aparecimento de complicayoes ou mesmo induzir uma lesao pulmonar
ainda maior (Oonoso et al 2002) Assim esta compreensao e fundamental para
o ajuste adequado do suporte ventilatorio
Apesar da lesao pulmonar na SORA ser difusa estudos com tomografia
computadorizada de t6rax mostraram que a distribuiyao do edema e do colapso
alveolar nao e uniforme Em supin~ a a~ao da gravidade desloca 0 edema para
as regioes dorsais (de pen dentes) enquanto que as demais regioes (nao
dependentes) costumam se apresentar como areas normalmente insufladas
(Gat1inoni et al apud OONOSO et al 2002) Ao mesmo tempo 0 peso do pulmao
edemaciado e 0 peso do mediastino fazem com que a pressao pleural seja bern
mais positiva nas poryoes dorsais do que nas ventrais favorecendo a atelectasia
nessas regioes Com isso a ventila(fao concentra-se nas por90es ventrais
havendo grande area de pulmao nao ventilado nas- poryoes dorsais (Albert amp
Hubmayr 2000) Ao mesmo tempo a perfusao pulmonar nao e unifomne Os
vasos das regioes dorsais anatomicamente apresentam menor resistencia ao
fluxo de sangue recebendo maior parte do debito do ventrfculo direito Assim as
regioes dorsais ou de pen dentes sao maismiddot periundidas porsm nao ventiladas
determinando um grande shunt responsavel pela hipoxemia na SORA (Koide et
al 2004 Wiener et al 1990)
Quando colocamos 0 paciente em posiyao prona invertemos a alt8oda
gravidade sobre 0 edema que agora sera distribufdo para as regioes ventra is As
poryoes dorsais do mediastino col una vertebral e musculatura paravertebral sao
mais estaveis e nao desabam sobre 0 pulmao reduzindo seu impacto sobre as
pressoes pleurais e portanto sobre 0 colapso alveolar (Albert amp Hubmayr 2000)
Por outro lado as diferenyas regionais da periusao pulmonar nao sao
dependentes da gravidade mas sim anatomicas ou seja mesma com 0 decubito
ventral a perfusao sera predominante nas poryoes dorsais (Wiener et al 1990)
Oeste modo com 0 paciente em posiyao prona aumenta-se a ventilacao nas
regi6es dorsa is agora nao dependentes as quais permanecem bem periundidas
o resultado final e a reducao do shunt e melhora da hipoxemia (GaUinoni et al
2001)
Embora Danoso et al (2002) afirmem que sao poucas as contra-
indica90es absolutas para 0 decubito pron~ alguns estudos apontam situa90es
em que eSla deve ser evitado
- Comprometimento cardiovascular instabilidade hemodinamicagrave arritmia cardiaca falencia ventricular esquerda hist6ria ou
risco de parada cardiorrespiratoria hemorragia e hemodialise(Gattinoni et al 2001 Wawrzeniak 2001)
- Instabilidade neurol6gica edema cerebral au hipertensao
intracraniana grave (Danoso et al 2002) e neoplasia terminal au
metastasica (Wawrzeniak 2001)
- Doenltas intra-abdominais importantes distensao abdominal ou
isquemia intestinal (Donoso et al 2002 Wawrzeniak 2001)
- Politraumatismo queimaduras abdorninais extensas lesac
medular fratura 6ssea instavel cirurgia de cranio ou face feridas
abdominais ou toracicas abertas presenga de dreno no t6rax ou
abdomen cirurgia abdominal recente gestacao (Force apud
DONOSO et al 2002)
As complicayoes relacionadas a posiyao prona sao em ordem de
incidencia aumento da sedagao obstrugao de vias aereas edema facial
necessidade de aumento na curarizagao dessincronia commiddot 0 ventilador
dessaturagao transit6ria hipotensao vomitos arritmias e perda de acesso venoso
(Gattinoni et al 2001)
3 METODOLOGIA
Foram realizadas pesquisas bibliograficas na base de dados da
BIREME MEDLlNE LILACS e bibliotecas das universidades UNOESTE
UNIPAR PUC-PR FEPAR Usando as palavras-chave decubito pron~
mecanica respiratoria prone positione SDRA
10
Foram incluidas publica~6es em portugues ingles e espanhol de
estudos realizados no periodo de 1990 a 2005 A escolha dos artigos foi realizada
ap6s leitura do titulo e abstract Poram nenhuma analise crftica do ponto de vista
metodolcgico destes artigos foi realizada
4 DISCUSSAO
Baseado no levantamento bibliogratico realizado pode-se constatar que
a posi~ao prono melhora os valores medios da oxigenaCao arterial na maioria dos
pacientes sendo esta melhora variavel e geralmente progress iva no tempo
(horas) (DAlessandro 1999)
A maioria dos estudos sobre a resposta a terapia em prono e 0 tempo
com que est a resposta e observada adota como criterio para considerar uma
resposta positiva um acrescimo de no minima 10mmHg na Pa02 e 20 mmHg na
rela~ao Pa02Fi02 (Langer apud DONOSO et aI 2002) Com rela~ao ao tempo
climo pode ser considerada uma boa resposta ate 2 horas apcs transferencia
A melhora na oxigenaCao permite a reduCao da concentracao de
oxigenio (Fi02) ofertado ao paciente (DAlessandro 1999 Machado 1997)
resultando numa estrategia de prote~ao pulmonar (Koide st al 2004 Donoso et
al 2002)
o tempo de permanencia nesta posi~ao nao esta definido nem econsensual peden do estes pacientes permanecer em posiCao prona 6 a 12 heras
per dia Perem se 0 paciente nao tolerar ou nae responder a terapia 0 ~esmo
deve ser reposicionado em supin~ com avaliacao diaria Contudo Donoso et al
(2002) relataram que alguns pacientes pod em apresentar-se como prono-
de pen dentes os quais nao toleram 0 retorno ao decubito dorsal
Quanto ao melhor momento para aplicar 0 decubito prono Gattinoni et
al (2001) acreditam que 0 estilgio da doen~a e 0 grau de lesao pulmonar sao
fatores que determinam uma boa resposta Neste sentido a maioria dos relatos
coincide em que os pacientes posicionados num estagio mais precoce da SORA
na fase exudativa seriam mais beneficiados Oesta forma pode-se entender que
a posiCao prona constitui-se numa modalidade primaria de tratamento ou seja
profilatica e nao de resgate
II
Foi relatado que apes a retorno a posi~ao supino pode haver urn
decrescimo na oxigena~ao mas ainda assim permanece me thor quando
com parada com as parametros iniciais (oonoso et al 2002 Gattinoni et al 2001
Servillo et at 1997 Fridrich et at 1996) Isso mostra que 0 decubito prono na
SORA nao causa apenas uma rnelhora transiteria nas trocas gasosas mas
funciona como uma manobra de recrutamento com efeitos positivos a longo
prazo
Com relacrao a posi9ao prona associado as manobras de recrutamento
alveolar - que e a utilizacao de baixos volumes correntes e de altos niveis de
PEEP para a manuten9ao dos alveolos aerados - Cakar et al (2000) e Lim et al
(1999) em estudos experimentais com modele canin~ mostraram que menores
niveis de PEEP sao necessarios para se preservar os efeitos das manobras de
recrutamento quando em posi9ao prona
Oentre as estudos brasileiros citamos a realizado por 0 Alessandro
(1999) e Rangel tambem no mesmo ano Ambos observaram pacientes com
SORA em decubito prono com metodologias diferentes Seus resultados foram
positivos mostrando um incremento na Pa02 rnelhora gradativa na media
Pa02Fi02 e redu9ao da D(A-a)02 Rangel (1999) relatou ainda melhora da
com placencia respiratoria Outros auto res tambem observaram melhora da
com placencia pulmonar quando em DP (Jolliet et al apud DALESSANDRO
1999 Servillo et al 1997) Em contrapartida no estudo de Douglas et aI a
complacencia nao foi modificada (Servillo et al 1997)
Com rela9ao ao impacto desta conduta na mortalidade dos pacientes
com SORA Flaaten et a apud DALESSANDRO (1999) relataram que 0 indice
de mortalidade foi menor no grupo de pacientes tratados em decubito prono
Gattinoni et al (2001) em estudo com pacientes hipoxemlcos par lesao pulmonar
aguda e SORA conclufram que mais de 70 dos pacientes apresentaram
melhora na oxigena9ao logo nos primeiros 30 minutos em ventral porem seu usa
rotineiro nao alterou a sobrevida destes pacientes
De modo geral as pacientes nao apresentaram altera~6es
hemodinamicas ou desconexao acidental dos cateteres e do tuba endatraqueal
durante as transferencias de decubito (Koide et al 2004 Machado et al 1997)
Constataram-se pequenas les5es cutaneas e de mucosas sendo que edema
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facial e 0 complicador mais freqiiente (Oonoso et al 2002 OAlessandro 1999
Machado et al 1997)
5 CONSIDERACOES FINAlS
Com base nas referencias consultadas considerou-se que 0 decubito
prone pode ser uma medida terapeutica eflcaz como coadjuvante a ventlla~ao
mecanica em pacientes com SORA
Dentre as seus beneficios destacam-se recrutamento das unidades
dorsals colapsadas redistribuicao do fluxo aereo e sanguineo equilfbrio da
relagao ventilagaoperfusao (VO) com redugao do shunt e melhora da
complacencia pulmonar Esses eteilos contribufram para melhorar a oxigenacao
do paciente e permitir a redugao dos parametros do ventilador mecanico
representando uma estrategia de proteyao pulmonar
Considerando que as dados atuais ainda sao insuficientes para S8 ter
urn consenso ace rca do lema exposto destac8-se a necessidade de estudos
mais criteriosos para avaliacao da eficiencia e da seguranca deste
posicionamento e s6 en tao recomendar deg usa rotineiro desta terapeutica
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REFERENCIAL TEORICO
AMATO M B P BARBAS C V Sindrome do Desconlorto Respiratorio Agudo
PermanyerPublications Sao Paulo p 57-60 1998
ALBERT R K HUBMAYR R D The prone position eliminates compression of
the lungs by the heart Am J Respir and Crit Care Med n 161 p1660-1665
2000
BARBAS C S V e col Suporte ventilatorio na sindrome da angustia respiratoria
aguda (SARA) II Consenso Brasileiro de Ventilaao Mecanica J Pneumal 26
(Supl 2) p 38-41 2000
CAKAR N et al Oxygenation response to a recruitment maneuver during supine
and prone positions in an oleic acid induced lung injury model Am J Respr Crit
Care Med p 1949-19562000
DALESSANDRO E deg uso do decubito prono nos pacientes com Sind rome do
Desconforto Respiratorio Agudo-SDRA 1999 Disponivel em hNp
wwwinterfisiocombr Acesso em junho de 2005
DONOSO FILHO A FUENTES I ESCOBAR M Posicion prono em sindrome
de distress respiratoria agudo Rev Chil Pediatr v73 n1 2002
FRIDRICH P et al The Effects of Long - Term Prone Positioning in Pacientes
with Trauma - Induced Respiratory Distress Syndrome Critical Care and Trauma
v83 p1206-1211 1996
GATIINONI l et al Effect of prone position on the survival of pacientes with
acute respiratory failure N Engl J Med V 345 p568-573 Agosto 2001
KOIDE A C A SANTOS E IANDOU D J Influencia do decubito ventral nas
tracas gasosas de pacientes com hipoxemia refrataria ao oxigenio Rev Fisioter
Bras v5 n 3 p216-220 maio-junho 2004
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LIM CM et al Respiratory and haemodynamic effects of the prone position at
two different levels of PEEP in a canine acute lung injury model Eur Respir J 13
163-1811999
MACHADO M et al Ventila9ao em posi9ao prona-SDRA 1996 Disponivel em
httpwwwpneumoatualcombr Acesso em junho de 2005
RANGEL M Efeito da posi9ao prona sobre a hemodinamica trocas gasosas e
transporte de oxigenio na sindrome da angustia respiratoria aguda In S3 Jornada
dos Medicos Residentes da PUCRS Rev Med PUCRS v 9 n3 p158-159
1999
SERVILLO G et al Effects of ventilation decubitus position on respiratory
mechanics in adult respiratory distress syndrome Intensive Care Med v 23
p1219-12241997
WARZENIAK I Impacto da posi9ao prona sobre a mortalidade na SARA In 10
Jornada dos Medicos Residentes da PUCRS R Med PUCRS vll n 3 p266
2001
WIENER CM KIRK W ALBERT RK Prone position reverses gravitational
distribution of perfusion in dog lungs with oleic acid-induced injury J Appl
Physio v 68 p 1386-1392 1990
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BERNARDES Camila Valeska Schramm VIALLE Renata de Macedo Effects ofthe prone position in the respiratory mechanics and in the gases exchangesin patients with Acute Respiratory Distress Syndrome (ARDS) - Literaturereview Curitiba-PR UTP 2005 P6s-Graduation article
ABSTRACT
INTRODUTION Ventilators are becoming an essential measure to maintain blood
gases in normal levels in patients with Acute Respiratory Distress Syndrome
(ARDS) due to the critic hypoxemia in this type of patients In addition to this fact
they remain on dorsal position which facilitates the clinical approach although it
brings harm to the respiratory function Because of this the use of prone position
is becoming more frequently and in association with a ventilatory protection
strategy it aims the improvement of patients ventilation
OBJECTIVE Revise and analyze innumerous studies about the use of ventilators
in patients with ARDS in prone position
METHODS This review includes articles published in the last ten years
approaching the use of prone position in ARDS
RESULTS Based on the bibliographic survey it was established that the prone
position allows the reduction of the oxygen concentration offered to the patients
with ARDS This position raise the pulmonary compliance and consequently
reduction of the pulmonary injury Likewise the prone position is a primary kind of
the treatment
CONCLUSION The associated use of the prone position and ventilator can be
consider as a therapeutic measure that is effective in improving the arterial blood
oxygenation on patients with ARDS In fact for more benefits to this patients more
criterions studies are needed to get efficiency and security in this technique
KEY WORDS prone position respiratory mechanics SDRA
1 INTRODUciio
A dificuldade na ventila980 de pacientes com sfndrome do desconforto
respirat6rio agudo (SORA) tern sido alva de diversos estudos e pesquisas no
ambito fisioterapeutica Esta sfndrome e caracterizada pelo desequilfbrio da
ventilayao-perfusao (VIa) shunt e reduyao da complacemcia pulmonar com
conseqOente hipoxemia refrataria a administrayao de oxigenio (Amato amp Barbas
1998)
As intervenyoes terapeuticas objetivam a reversao da hipoxemia e a
melhora da mecanica pulmonar Frequentemente ha necessidade de urn suporte
ventilatorio otimizado com altos niveis de frayao inspirada de oxigenio (Fi02) e
de pressao positiva expirat6ria final (PEEP) aumentando as riscos de lesao
pulmonar (Donoso et al 2002 DAlessandro 1999)
Outro agravante euroI 0 fato de que estes pacientes permanecem a maior
parte do tempo em decubito dorsal condi~ao que facilita a abordagem da equipe
multiprofissional porem acarreta mais prejufzos a fun((ao respiratoria do paciente
(Koide et al 2004)
Em decorrencia dista tem-S8 tornado frequente a utiliza9ao da posiyao
prona associada a uma estrategia ventilatoria proletora visando reverter as
desvantagens do decubito dorsal e efetivar 0 recrutamento alveolar conseguido
com as modalidades ventilat6rias Gonvencionais (Koide et al 2004)
Esta associaltao terapeutica tern demonstrado ser capaz de melhorar a
rela9ao ventila9aoperfusao (Via) com redu9ao do shunt e melhora da
complacancia pulmonar (DAlessandro 1999) Consequentemente a oxigena9ao
do paciente euroI otimizada permitindo a reducao dos parametros do ventilador
mecimico (Koide et al 2004 Donoso et al 2002)
Embora a proposta do posicionamento pron~ na SORA esteja sendo
amplamente relatada e na maio ria das vezes com resultados positivos 0
mecanisme especffico que conduz a melhora da oxigena~ao durante a ventila~ao
mecanica nesta posi~ao ainda nao esla bem determinado (Donoso et a 2002
Fridrich et al 1996)
Desta forma esta revisao propoe-se a analisar diversos esludos sobre
a venlila~ao em decubito prono (DP) em pacientes com SORA e assim alicer~ar
elementos para estabelecer mecanismos de a~ao indica~oes de usc momenta
da transferencia dura9ao e frequencia contra-indicagoes e possfveis
complicaC(oes desta manobra
20ESENVOLVIMENTO
A primeira afirmaC(ao de que a posiC(ao prona poderia produzir efeitos
beneficos surgiu em 1974 quando Bryan sugeriu que pacientes anestesiados e
paralisados posicionados em pron~ poderiam exibir melhor ex pan sao das
regioes dorsais do pulmao com consequente melhora da oxigenaC(ao (Donoso et
al 2002)
Na atualidade os pacientes com indicaC(ao para 0 usa do decubito
pron~ devem apresentar hipoxemia de causas distintas presenC(a reduC(ao da
com placencia respiratoria e tendencia a desenvolver atelectasia (Servillo et al
1996) sendo que a maior parte dos casos apresentam diagnoslico de SORA
Esta sfndrome e caracterizada por alteraC(ao da permeabilidade da
membrana alvealo-capilar com extravasamento de plasma para 0 interior dos
alveolos e formaltao de edema pulmonar nao-hidrostatico (PCPlt18mmHg)
Apresenta instalaC(ao aguda exame radiologico de torax evidenciando infiltrado
bilateral difuso e ausencia de insuticiencia cardiaca (Barbas e col 2000)
Oedema e 0 colapso alveolar mais intense nas fases precoces da
SORA sao responsaveis pela grave hipoxemia que estes pacientes apresentam
(Pa02Fi02lt200) Os alveolos nao ventilados continuam sendo perfundidos
delerminando areas de baixa relaltao ventilaltao-perfusao (VO) e shunt Esse
processo resulla em lesao pulmonar extensa hipoxemia refrataria a oferta de
oxigenio e desconforto respiratorio 0 que determina na majoria dos pacientes
necessidade de ventilaC(ao mecanica para correC(ao (Amato amp Barbas 1998)
A principal alteraC(ao da mecanica respiratoria na SORA e a reduC(ao da
complacencia pulmonar decorrente do edema pulmonar e do colapso alveolar
gerando redultao no parenquima aerado (Gattinoni et al 2001)
Ate algum tempo as possibilidades terapeuticas na SORA restringiam-
se a elevar a Fi02 e os nfveis de PEEP Devido aos riseas de toxidade pelo
oxigenio de barotrauma eou volutrauma esta conduta resultava numa ventilaC(ao
danosa eom frequente piora do quadro E preciso levar em considera9ao que a
redu(fao dos espa~os alveolares correspondentes as areas de consolida~ao pode
ultrapassar 50 na SORA 0 que exige 0 cuidado de diminuir proporcionalmente 0
volume corrente (OAlessandro 1999)
Portanto embora a ventila(fao mecanica seja uma medida de suporte
essencial para a manutenyao do paciente com SORA sabe-se que ela pode
favorecer 0 aparecimento de complicayoes ou mesmo induzir uma lesao pulmonar
ainda maior (Oonoso et al 2002) Assim esta compreensao e fundamental para
o ajuste adequado do suporte ventilatorio
Apesar da lesao pulmonar na SORA ser difusa estudos com tomografia
computadorizada de t6rax mostraram que a distribuiyao do edema e do colapso
alveolar nao e uniforme Em supin~ a a~ao da gravidade desloca 0 edema para
as regioes dorsais (de pen dentes) enquanto que as demais regioes (nao
dependentes) costumam se apresentar como areas normalmente insufladas
(Gat1inoni et al apud OONOSO et al 2002) Ao mesmo tempo 0 peso do pulmao
edemaciado e 0 peso do mediastino fazem com que a pressao pleural seja bern
mais positiva nas poryoes dorsais do que nas ventrais favorecendo a atelectasia
nessas regioes Com isso a ventila(fao concentra-se nas por90es ventrais
havendo grande area de pulmao nao ventilado nas- poryoes dorsais (Albert amp
Hubmayr 2000) Ao mesmo tempo a perfusao pulmonar nao e unifomne Os
vasos das regioes dorsais anatomicamente apresentam menor resistencia ao
fluxo de sangue recebendo maior parte do debito do ventrfculo direito Assim as
regioes dorsais ou de pen dentes sao maismiddot periundidas porsm nao ventiladas
determinando um grande shunt responsavel pela hipoxemia na SORA (Koide et
al 2004 Wiener et al 1990)
Quando colocamos 0 paciente em posiyao prona invertemos a alt8oda
gravidade sobre 0 edema que agora sera distribufdo para as regioes ventra is As
poryoes dorsais do mediastino col una vertebral e musculatura paravertebral sao
mais estaveis e nao desabam sobre 0 pulmao reduzindo seu impacto sobre as
pressoes pleurais e portanto sobre 0 colapso alveolar (Albert amp Hubmayr 2000)
Por outro lado as diferenyas regionais da periusao pulmonar nao sao
dependentes da gravidade mas sim anatomicas ou seja mesma com 0 decubito
ventral a perfusao sera predominante nas poryoes dorsais (Wiener et al 1990)
Oeste modo com 0 paciente em posiyao prona aumenta-se a ventilacao nas
regi6es dorsa is agora nao dependentes as quais permanecem bem periundidas
o resultado final e a reducao do shunt e melhora da hipoxemia (GaUinoni et al
2001)
Embora Danoso et al (2002) afirmem que sao poucas as contra-
indica90es absolutas para 0 decubito pron~ alguns estudos apontam situa90es
em que eSla deve ser evitado
- Comprometimento cardiovascular instabilidade hemodinamicagrave arritmia cardiaca falencia ventricular esquerda hist6ria ou
risco de parada cardiorrespiratoria hemorragia e hemodialise(Gattinoni et al 2001 Wawrzeniak 2001)
- Instabilidade neurol6gica edema cerebral au hipertensao
intracraniana grave (Danoso et al 2002) e neoplasia terminal au
metastasica (Wawrzeniak 2001)
- Doenltas intra-abdominais importantes distensao abdominal ou
isquemia intestinal (Donoso et al 2002 Wawrzeniak 2001)
- Politraumatismo queimaduras abdorninais extensas lesac
medular fratura 6ssea instavel cirurgia de cranio ou face feridas
abdominais ou toracicas abertas presenga de dreno no t6rax ou
abdomen cirurgia abdominal recente gestacao (Force apud
DONOSO et al 2002)
As complicayoes relacionadas a posiyao prona sao em ordem de
incidencia aumento da sedagao obstrugao de vias aereas edema facial
necessidade de aumento na curarizagao dessincronia commiddot 0 ventilador
dessaturagao transit6ria hipotensao vomitos arritmias e perda de acesso venoso
(Gattinoni et al 2001)
3 METODOLOGIA
Foram realizadas pesquisas bibliograficas na base de dados da
BIREME MEDLlNE LILACS e bibliotecas das universidades UNOESTE
UNIPAR PUC-PR FEPAR Usando as palavras-chave decubito pron~
mecanica respiratoria prone positione SDRA
10
Foram incluidas publica~6es em portugues ingles e espanhol de
estudos realizados no periodo de 1990 a 2005 A escolha dos artigos foi realizada
ap6s leitura do titulo e abstract Poram nenhuma analise crftica do ponto de vista
metodolcgico destes artigos foi realizada
4 DISCUSSAO
Baseado no levantamento bibliogratico realizado pode-se constatar que
a posi~ao prono melhora os valores medios da oxigenaCao arterial na maioria dos
pacientes sendo esta melhora variavel e geralmente progress iva no tempo
(horas) (DAlessandro 1999)
A maioria dos estudos sobre a resposta a terapia em prono e 0 tempo
com que est a resposta e observada adota como criterio para considerar uma
resposta positiva um acrescimo de no minima 10mmHg na Pa02 e 20 mmHg na
rela~ao Pa02Fi02 (Langer apud DONOSO et aI 2002) Com rela~ao ao tempo
climo pode ser considerada uma boa resposta ate 2 horas apcs transferencia
A melhora na oxigenaCao permite a reduCao da concentracao de
oxigenio (Fi02) ofertado ao paciente (DAlessandro 1999 Machado 1997)
resultando numa estrategia de prote~ao pulmonar (Koide st al 2004 Donoso et
al 2002)
o tempo de permanencia nesta posi~ao nao esta definido nem econsensual peden do estes pacientes permanecer em posiCao prona 6 a 12 heras
per dia Perem se 0 paciente nao tolerar ou nae responder a terapia 0 ~esmo
deve ser reposicionado em supin~ com avaliacao diaria Contudo Donoso et al
(2002) relataram que alguns pacientes pod em apresentar-se como prono-
de pen dentes os quais nao toleram 0 retorno ao decubito dorsal
Quanto ao melhor momento para aplicar 0 decubito prono Gattinoni et
al (2001) acreditam que 0 estilgio da doen~a e 0 grau de lesao pulmonar sao
fatores que determinam uma boa resposta Neste sentido a maioria dos relatos
coincide em que os pacientes posicionados num estagio mais precoce da SORA
na fase exudativa seriam mais beneficiados Oesta forma pode-se entender que
a posiCao prona constitui-se numa modalidade primaria de tratamento ou seja
profilatica e nao de resgate
II
Foi relatado que apes a retorno a posi~ao supino pode haver urn
decrescimo na oxigena~ao mas ainda assim permanece me thor quando
com parada com as parametros iniciais (oonoso et al 2002 Gattinoni et al 2001
Servillo et at 1997 Fridrich et at 1996) Isso mostra que 0 decubito prono na
SORA nao causa apenas uma rnelhora transiteria nas trocas gasosas mas
funciona como uma manobra de recrutamento com efeitos positivos a longo
prazo
Com relacrao a posi9ao prona associado as manobras de recrutamento
alveolar - que e a utilizacao de baixos volumes correntes e de altos niveis de
PEEP para a manuten9ao dos alveolos aerados - Cakar et al (2000) e Lim et al
(1999) em estudos experimentais com modele canin~ mostraram que menores
niveis de PEEP sao necessarios para se preservar os efeitos das manobras de
recrutamento quando em posi9ao prona
Oentre as estudos brasileiros citamos a realizado por 0 Alessandro
(1999) e Rangel tambem no mesmo ano Ambos observaram pacientes com
SORA em decubito prono com metodologias diferentes Seus resultados foram
positivos mostrando um incremento na Pa02 rnelhora gradativa na media
Pa02Fi02 e redu9ao da D(A-a)02 Rangel (1999) relatou ainda melhora da
com placencia respiratoria Outros auto res tambem observaram melhora da
com placencia pulmonar quando em DP (Jolliet et al apud DALESSANDRO
1999 Servillo et al 1997) Em contrapartida no estudo de Douglas et aI a
complacencia nao foi modificada (Servillo et al 1997)
Com rela9ao ao impacto desta conduta na mortalidade dos pacientes
com SORA Flaaten et a apud DALESSANDRO (1999) relataram que 0 indice
de mortalidade foi menor no grupo de pacientes tratados em decubito prono
Gattinoni et al (2001) em estudo com pacientes hipoxemlcos par lesao pulmonar
aguda e SORA conclufram que mais de 70 dos pacientes apresentaram
melhora na oxigena9ao logo nos primeiros 30 minutos em ventral porem seu usa
rotineiro nao alterou a sobrevida destes pacientes
De modo geral as pacientes nao apresentaram altera~6es
hemodinamicas ou desconexao acidental dos cateteres e do tuba endatraqueal
durante as transferencias de decubito (Koide et al 2004 Machado et al 1997)
Constataram-se pequenas les5es cutaneas e de mucosas sendo que edema
12
facial e 0 complicador mais freqiiente (Oonoso et al 2002 OAlessandro 1999
Machado et al 1997)
5 CONSIDERACOES FINAlS
Com base nas referencias consultadas considerou-se que 0 decubito
prone pode ser uma medida terapeutica eflcaz como coadjuvante a ventlla~ao
mecanica em pacientes com SORA
Dentre as seus beneficios destacam-se recrutamento das unidades
dorsals colapsadas redistribuicao do fluxo aereo e sanguineo equilfbrio da
relagao ventilagaoperfusao (VO) com redugao do shunt e melhora da
complacencia pulmonar Esses eteilos contribufram para melhorar a oxigenacao
do paciente e permitir a redugao dos parametros do ventilador mecanico
representando uma estrategia de proteyao pulmonar
Considerando que as dados atuais ainda sao insuficientes para S8 ter
urn consenso ace rca do lema exposto destac8-se a necessidade de estudos
mais criteriosos para avaliacao da eficiencia e da seguranca deste
posicionamento e s6 en tao recomendar deg usa rotineiro desta terapeutica
13
REFERENCIAL TEORICO
AMATO M B P BARBAS C V Sindrome do Desconlorto Respiratorio Agudo
PermanyerPublications Sao Paulo p 57-60 1998
ALBERT R K HUBMAYR R D The prone position eliminates compression of
the lungs by the heart Am J Respir and Crit Care Med n 161 p1660-1665
2000
BARBAS C S V e col Suporte ventilatorio na sindrome da angustia respiratoria
aguda (SARA) II Consenso Brasileiro de Ventilaao Mecanica J Pneumal 26
(Supl 2) p 38-41 2000
CAKAR N et al Oxygenation response to a recruitment maneuver during supine
and prone positions in an oleic acid induced lung injury model Am J Respr Crit
Care Med p 1949-19562000
DALESSANDRO E deg uso do decubito prono nos pacientes com Sind rome do
Desconforto Respiratorio Agudo-SDRA 1999 Disponivel em hNp
wwwinterfisiocombr Acesso em junho de 2005
DONOSO FILHO A FUENTES I ESCOBAR M Posicion prono em sindrome
de distress respiratoria agudo Rev Chil Pediatr v73 n1 2002
FRIDRICH P et al The Effects of Long - Term Prone Positioning in Pacientes
with Trauma - Induced Respiratory Distress Syndrome Critical Care and Trauma
v83 p1206-1211 1996
GATIINONI l et al Effect of prone position on the survival of pacientes with
acute respiratory failure N Engl J Med V 345 p568-573 Agosto 2001
KOIDE A C A SANTOS E IANDOU D J Influencia do decubito ventral nas
tracas gasosas de pacientes com hipoxemia refrataria ao oxigenio Rev Fisioter
Bras v5 n 3 p216-220 maio-junho 2004
14
LIM CM et al Respiratory and haemodynamic effects of the prone position at
two different levels of PEEP in a canine acute lung injury model Eur Respir J 13
163-1811999
MACHADO M et al Ventila9ao em posi9ao prona-SDRA 1996 Disponivel em
httpwwwpneumoatualcombr Acesso em junho de 2005
RANGEL M Efeito da posi9ao prona sobre a hemodinamica trocas gasosas e
transporte de oxigenio na sindrome da angustia respiratoria aguda In S3 Jornada
dos Medicos Residentes da PUCRS Rev Med PUCRS v 9 n3 p158-159
1999
SERVILLO G et al Effects of ventilation decubitus position on respiratory
mechanics in adult respiratory distress syndrome Intensive Care Med v 23
p1219-12241997
WARZENIAK I Impacto da posi9ao prona sobre a mortalidade na SARA In 10
Jornada dos Medicos Residentes da PUCRS R Med PUCRS vll n 3 p266
2001
WIENER CM KIRK W ALBERT RK Prone position reverses gravitational
distribution of perfusion in dog lungs with oleic acid-induced injury J Appl
Physio v 68 p 1386-1392 1990
15
1 INTRODUciio
A dificuldade na ventila980 de pacientes com sfndrome do desconforto
respirat6rio agudo (SORA) tern sido alva de diversos estudos e pesquisas no
ambito fisioterapeutica Esta sfndrome e caracterizada pelo desequilfbrio da
ventilayao-perfusao (VIa) shunt e reduyao da complacemcia pulmonar com
conseqOente hipoxemia refrataria a administrayao de oxigenio (Amato amp Barbas
1998)
As intervenyoes terapeuticas objetivam a reversao da hipoxemia e a
melhora da mecanica pulmonar Frequentemente ha necessidade de urn suporte
ventilatorio otimizado com altos niveis de frayao inspirada de oxigenio (Fi02) e
de pressao positiva expirat6ria final (PEEP) aumentando as riscos de lesao
pulmonar (Donoso et al 2002 DAlessandro 1999)
Outro agravante euroI 0 fato de que estes pacientes permanecem a maior
parte do tempo em decubito dorsal condi~ao que facilita a abordagem da equipe
multiprofissional porem acarreta mais prejufzos a fun((ao respiratoria do paciente
(Koide et al 2004)
Em decorrencia dista tem-S8 tornado frequente a utiliza9ao da posiyao
prona associada a uma estrategia ventilatoria proletora visando reverter as
desvantagens do decubito dorsal e efetivar 0 recrutamento alveolar conseguido
com as modalidades ventilat6rias Gonvencionais (Koide et al 2004)
Esta associaltao terapeutica tern demonstrado ser capaz de melhorar a
rela9ao ventila9aoperfusao (Via) com redu9ao do shunt e melhora da
complacancia pulmonar (DAlessandro 1999) Consequentemente a oxigena9ao
do paciente euroI otimizada permitindo a reducao dos parametros do ventilador
mecimico (Koide et al 2004 Donoso et al 2002)
Embora a proposta do posicionamento pron~ na SORA esteja sendo
amplamente relatada e na maio ria das vezes com resultados positivos 0
mecanisme especffico que conduz a melhora da oxigena~ao durante a ventila~ao
mecanica nesta posi~ao ainda nao esla bem determinado (Donoso et a 2002
Fridrich et al 1996)
Desta forma esta revisao propoe-se a analisar diversos esludos sobre
a venlila~ao em decubito prono (DP) em pacientes com SORA e assim alicer~ar
elementos para estabelecer mecanismos de a~ao indica~oes de usc momenta
da transferencia dura9ao e frequencia contra-indicagoes e possfveis
complicaC(oes desta manobra
20ESENVOLVIMENTO
A primeira afirmaC(ao de que a posiC(ao prona poderia produzir efeitos
beneficos surgiu em 1974 quando Bryan sugeriu que pacientes anestesiados e
paralisados posicionados em pron~ poderiam exibir melhor ex pan sao das
regioes dorsais do pulmao com consequente melhora da oxigenaC(ao (Donoso et
al 2002)
Na atualidade os pacientes com indicaC(ao para 0 usa do decubito
pron~ devem apresentar hipoxemia de causas distintas presenC(a reduC(ao da
com placencia respiratoria e tendencia a desenvolver atelectasia (Servillo et al
1996) sendo que a maior parte dos casos apresentam diagnoslico de SORA
Esta sfndrome e caracterizada por alteraC(ao da permeabilidade da
membrana alvealo-capilar com extravasamento de plasma para 0 interior dos
alveolos e formaltao de edema pulmonar nao-hidrostatico (PCPlt18mmHg)
Apresenta instalaC(ao aguda exame radiologico de torax evidenciando infiltrado
bilateral difuso e ausencia de insuticiencia cardiaca (Barbas e col 2000)
Oedema e 0 colapso alveolar mais intense nas fases precoces da
SORA sao responsaveis pela grave hipoxemia que estes pacientes apresentam
(Pa02Fi02lt200) Os alveolos nao ventilados continuam sendo perfundidos
delerminando areas de baixa relaltao ventilaltao-perfusao (VO) e shunt Esse
processo resulla em lesao pulmonar extensa hipoxemia refrataria a oferta de
oxigenio e desconforto respiratorio 0 que determina na majoria dos pacientes
necessidade de ventilaC(ao mecanica para correC(ao (Amato amp Barbas 1998)
A principal alteraC(ao da mecanica respiratoria na SORA e a reduC(ao da
complacencia pulmonar decorrente do edema pulmonar e do colapso alveolar
gerando redultao no parenquima aerado (Gattinoni et al 2001)
Ate algum tempo as possibilidades terapeuticas na SORA restringiam-
se a elevar a Fi02 e os nfveis de PEEP Devido aos riseas de toxidade pelo
oxigenio de barotrauma eou volutrauma esta conduta resultava numa ventilaC(ao
danosa eom frequente piora do quadro E preciso levar em considera9ao que a
redu(fao dos espa~os alveolares correspondentes as areas de consolida~ao pode
ultrapassar 50 na SORA 0 que exige 0 cuidado de diminuir proporcionalmente 0
volume corrente (OAlessandro 1999)
Portanto embora a ventila(fao mecanica seja uma medida de suporte
essencial para a manutenyao do paciente com SORA sabe-se que ela pode
favorecer 0 aparecimento de complicayoes ou mesmo induzir uma lesao pulmonar
ainda maior (Oonoso et al 2002) Assim esta compreensao e fundamental para
o ajuste adequado do suporte ventilatorio
Apesar da lesao pulmonar na SORA ser difusa estudos com tomografia
computadorizada de t6rax mostraram que a distribuiyao do edema e do colapso
alveolar nao e uniforme Em supin~ a a~ao da gravidade desloca 0 edema para
as regioes dorsais (de pen dentes) enquanto que as demais regioes (nao
dependentes) costumam se apresentar como areas normalmente insufladas
(Gat1inoni et al apud OONOSO et al 2002) Ao mesmo tempo 0 peso do pulmao
edemaciado e 0 peso do mediastino fazem com que a pressao pleural seja bern
mais positiva nas poryoes dorsais do que nas ventrais favorecendo a atelectasia
nessas regioes Com isso a ventila(fao concentra-se nas por90es ventrais
havendo grande area de pulmao nao ventilado nas- poryoes dorsais (Albert amp
Hubmayr 2000) Ao mesmo tempo a perfusao pulmonar nao e unifomne Os
vasos das regioes dorsais anatomicamente apresentam menor resistencia ao
fluxo de sangue recebendo maior parte do debito do ventrfculo direito Assim as
regioes dorsais ou de pen dentes sao maismiddot periundidas porsm nao ventiladas
determinando um grande shunt responsavel pela hipoxemia na SORA (Koide et
al 2004 Wiener et al 1990)
Quando colocamos 0 paciente em posiyao prona invertemos a alt8oda
gravidade sobre 0 edema que agora sera distribufdo para as regioes ventra is As
poryoes dorsais do mediastino col una vertebral e musculatura paravertebral sao
mais estaveis e nao desabam sobre 0 pulmao reduzindo seu impacto sobre as
pressoes pleurais e portanto sobre 0 colapso alveolar (Albert amp Hubmayr 2000)
Por outro lado as diferenyas regionais da periusao pulmonar nao sao
dependentes da gravidade mas sim anatomicas ou seja mesma com 0 decubito
ventral a perfusao sera predominante nas poryoes dorsais (Wiener et al 1990)
Oeste modo com 0 paciente em posiyao prona aumenta-se a ventilacao nas
regi6es dorsa is agora nao dependentes as quais permanecem bem periundidas
o resultado final e a reducao do shunt e melhora da hipoxemia (GaUinoni et al
2001)
Embora Danoso et al (2002) afirmem que sao poucas as contra-
indica90es absolutas para 0 decubito pron~ alguns estudos apontam situa90es
em que eSla deve ser evitado
- Comprometimento cardiovascular instabilidade hemodinamicagrave arritmia cardiaca falencia ventricular esquerda hist6ria ou
risco de parada cardiorrespiratoria hemorragia e hemodialise(Gattinoni et al 2001 Wawrzeniak 2001)
- Instabilidade neurol6gica edema cerebral au hipertensao
intracraniana grave (Danoso et al 2002) e neoplasia terminal au
metastasica (Wawrzeniak 2001)
- Doenltas intra-abdominais importantes distensao abdominal ou
isquemia intestinal (Donoso et al 2002 Wawrzeniak 2001)
- Politraumatismo queimaduras abdorninais extensas lesac
medular fratura 6ssea instavel cirurgia de cranio ou face feridas
abdominais ou toracicas abertas presenga de dreno no t6rax ou
abdomen cirurgia abdominal recente gestacao (Force apud
DONOSO et al 2002)
As complicayoes relacionadas a posiyao prona sao em ordem de
incidencia aumento da sedagao obstrugao de vias aereas edema facial
necessidade de aumento na curarizagao dessincronia commiddot 0 ventilador
dessaturagao transit6ria hipotensao vomitos arritmias e perda de acesso venoso
(Gattinoni et al 2001)
3 METODOLOGIA
Foram realizadas pesquisas bibliograficas na base de dados da
BIREME MEDLlNE LILACS e bibliotecas das universidades UNOESTE
UNIPAR PUC-PR FEPAR Usando as palavras-chave decubito pron~
mecanica respiratoria prone positione SDRA
10
Foram incluidas publica~6es em portugues ingles e espanhol de
estudos realizados no periodo de 1990 a 2005 A escolha dos artigos foi realizada
ap6s leitura do titulo e abstract Poram nenhuma analise crftica do ponto de vista
metodolcgico destes artigos foi realizada
4 DISCUSSAO
Baseado no levantamento bibliogratico realizado pode-se constatar que
a posi~ao prono melhora os valores medios da oxigenaCao arterial na maioria dos
pacientes sendo esta melhora variavel e geralmente progress iva no tempo
(horas) (DAlessandro 1999)
A maioria dos estudos sobre a resposta a terapia em prono e 0 tempo
com que est a resposta e observada adota como criterio para considerar uma
resposta positiva um acrescimo de no minima 10mmHg na Pa02 e 20 mmHg na
rela~ao Pa02Fi02 (Langer apud DONOSO et aI 2002) Com rela~ao ao tempo
climo pode ser considerada uma boa resposta ate 2 horas apcs transferencia
A melhora na oxigenaCao permite a reduCao da concentracao de
oxigenio (Fi02) ofertado ao paciente (DAlessandro 1999 Machado 1997)
resultando numa estrategia de prote~ao pulmonar (Koide st al 2004 Donoso et
al 2002)
o tempo de permanencia nesta posi~ao nao esta definido nem econsensual peden do estes pacientes permanecer em posiCao prona 6 a 12 heras
per dia Perem se 0 paciente nao tolerar ou nae responder a terapia 0 ~esmo
deve ser reposicionado em supin~ com avaliacao diaria Contudo Donoso et al
(2002) relataram que alguns pacientes pod em apresentar-se como prono-
de pen dentes os quais nao toleram 0 retorno ao decubito dorsal
Quanto ao melhor momento para aplicar 0 decubito prono Gattinoni et
al (2001) acreditam que 0 estilgio da doen~a e 0 grau de lesao pulmonar sao
fatores que determinam uma boa resposta Neste sentido a maioria dos relatos
coincide em que os pacientes posicionados num estagio mais precoce da SORA
na fase exudativa seriam mais beneficiados Oesta forma pode-se entender que
a posiCao prona constitui-se numa modalidade primaria de tratamento ou seja
profilatica e nao de resgate
II
Foi relatado que apes a retorno a posi~ao supino pode haver urn
decrescimo na oxigena~ao mas ainda assim permanece me thor quando
com parada com as parametros iniciais (oonoso et al 2002 Gattinoni et al 2001
Servillo et at 1997 Fridrich et at 1996) Isso mostra que 0 decubito prono na
SORA nao causa apenas uma rnelhora transiteria nas trocas gasosas mas
funciona como uma manobra de recrutamento com efeitos positivos a longo
prazo
Com relacrao a posi9ao prona associado as manobras de recrutamento
alveolar - que e a utilizacao de baixos volumes correntes e de altos niveis de
PEEP para a manuten9ao dos alveolos aerados - Cakar et al (2000) e Lim et al
(1999) em estudos experimentais com modele canin~ mostraram que menores
niveis de PEEP sao necessarios para se preservar os efeitos das manobras de
recrutamento quando em posi9ao prona
Oentre as estudos brasileiros citamos a realizado por 0 Alessandro
(1999) e Rangel tambem no mesmo ano Ambos observaram pacientes com
SORA em decubito prono com metodologias diferentes Seus resultados foram
positivos mostrando um incremento na Pa02 rnelhora gradativa na media
Pa02Fi02 e redu9ao da D(A-a)02 Rangel (1999) relatou ainda melhora da
com placencia respiratoria Outros auto res tambem observaram melhora da
com placencia pulmonar quando em DP (Jolliet et al apud DALESSANDRO
1999 Servillo et al 1997) Em contrapartida no estudo de Douglas et aI a
complacencia nao foi modificada (Servillo et al 1997)
Com rela9ao ao impacto desta conduta na mortalidade dos pacientes
com SORA Flaaten et a apud DALESSANDRO (1999) relataram que 0 indice
de mortalidade foi menor no grupo de pacientes tratados em decubito prono
Gattinoni et al (2001) em estudo com pacientes hipoxemlcos par lesao pulmonar
aguda e SORA conclufram que mais de 70 dos pacientes apresentaram
melhora na oxigena9ao logo nos primeiros 30 minutos em ventral porem seu usa
rotineiro nao alterou a sobrevida destes pacientes
De modo geral as pacientes nao apresentaram altera~6es
hemodinamicas ou desconexao acidental dos cateteres e do tuba endatraqueal
durante as transferencias de decubito (Koide et al 2004 Machado et al 1997)
Constataram-se pequenas les5es cutaneas e de mucosas sendo que edema
12
facial e 0 complicador mais freqiiente (Oonoso et al 2002 OAlessandro 1999
Machado et al 1997)
5 CONSIDERACOES FINAlS
Com base nas referencias consultadas considerou-se que 0 decubito
prone pode ser uma medida terapeutica eflcaz como coadjuvante a ventlla~ao
mecanica em pacientes com SORA
Dentre as seus beneficios destacam-se recrutamento das unidades
dorsals colapsadas redistribuicao do fluxo aereo e sanguineo equilfbrio da
relagao ventilagaoperfusao (VO) com redugao do shunt e melhora da
complacencia pulmonar Esses eteilos contribufram para melhorar a oxigenacao
do paciente e permitir a redugao dos parametros do ventilador mecanico
representando uma estrategia de proteyao pulmonar
Considerando que as dados atuais ainda sao insuficientes para S8 ter
urn consenso ace rca do lema exposto destac8-se a necessidade de estudos
mais criteriosos para avaliacao da eficiencia e da seguranca deste
posicionamento e s6 en tao recomendar deg usa rotineiro desta terapeutica
13
REFERENCIAL TEORICO
AMATO M B P BARBAS C V Sindrome do Desconlorto Respiratorio Agudo
PermanyerPublications Sao Paulo p 57-60 1998
ALBERT R K HUBMAYR R D The prone position eliminates compression of
the lungs by the heart Am J Respir and Crit Care Med n 161 p1660-1665
2000
BARBAS C S V e col Suporte ventilatorio na sindrome da angustia respiratoria
aguda (SARA) II Consenso Brasileiro de Ventilaao Mecanica J Pneumal 26
(Supl 2) p 38-41 2000
CAKAR N et al Oxygenation response to a recruitment maneuver during supine
and prone positions in an oleic acid induced lung injury model Am J Respr Crit
Care Med p 1949-19562000
DALESSANDRO E deg uso do decubito prono nos pacientes com Sind rome do
Desconforto Respiratorio Agudo-SDRA 1999 Disponivel em hNp
wwwinterfisiocombr Acesso em junho de 2005
DONOSO FILHO A FUENTES I ESCOBAR M Posicion prono em sindrome
de distress respiratoria agudo Rev Chil Pediatr v73 n1 2002
FRIDRICH P et al The Effects of Long - Term Prone Positioning in Pacientes
with Trauma - Induced Respiratory Distress Syndrome Critical Care and Trauma
v83 p1206-1211 1996
GATIINONI l et al Effect of prone position on the survival of pacientes with
acute respiratory failure N Engl J Med V 345 p568-573 Agosto 2001
KOIDE A C A SANTOS E IANDOU D J Influencia do decubito ventral nas
tracas gasosas de pacientes com hipoxemia refrataria ao oxigenio Rev Fisioter
Bras v5 n 3 p216-220 maio-junho 2004
14
LIM CM et al Respiratory and haemodynamic effects of the prone position at
two different levels of PEEP in a canine acute lung injury model Eur Respir J 13
163-1811999
MACHADO M et al Ventila9ao em posi9ao prona-SDRA 1996 Disponivel em
httpwwwpneumoatualcombr Acesso em junho de 2005
RANGEL M Efeito da posi9ao prona sobre a hemodinamica trocas gasosas e
transporte de oxigenio na sindrome da angustia respiratoria aguda In S3 Jornada
dos Medicos Residentes da PUCRS Rev Med PUCRS v 9 n3 p158-159
1999
SERVILLO G et al Effects of ventilation decubitus position on respiratory
mechanics in adult respiratory distress syndrome Intensive Care Med v 23
p1219-12241997
WARZENIAK I Impacto da posi9ao prona sobre a mortalidade na SARA In 10
Jornada dos Medicos Residentes da PUCRS R Med PUCRS vll n 3 p266
2001
WIENER CM KIRK W ALBERT RK Prone position reverses gravitational
distribution of perfusion in dog lungs with oleic acid-induced injury J Appl
Physio v 68 p 1386-1392 1990
15
da transferencia dura9ao e frequencia contra-indicagoes e possfveis
complicaC(oes desta manobra
20ESENVOLVIMENTO
A primeira afirmaC(ao de que a posiC(ao prona poderia produzir efeitos
beneficos surgiu em 1974 quando Bryan sugeriu que pacientes anestesiados e
paralisados posicionados em pron~ poderiam exibir melhor ex pan sao das
regioes dorsais do pulmao com consequente melhora da oxigenaC(ao (Donoso et
al 2002)
Na atualidade os pacientes com indicaC(ao para 0 usa do decubito
pron~ devem apresentar hipoxemia de causas distintas presenC(a reduC(ao da
com placencia respiratoria e tendencia a desenvolver atelectasia (Servillo et al
1996) sendo que a maior parte dos casos apresentam diagnoslico de SORA
Esta sfndrome e caracterizada por alteraC(ao da permeabilidade da
membrana alvealo-capilar com extravasamento de plasma para 0 interior dos
alveolos e formaltao de edema pulmonar nao-hidrostatico (PCPlt18mmHg)
Apresenta instalaC(ao aguda exame radiologico de torax evidenciando infiltrado
bilateral difuso e ausencia de insuticiencia cardiaca (Barbas e col 2000)
Oedema e 0 colapso alveolar mais intense nas fases precoces da
SORA sao responsaveis pela grave hipoxemia que estes pacientes apresentam
(Pa02Fi02lt200) Os alveolos nao ventilados continuam sendo perfundidos
delerminando areas de baixa relaltao ventilaltao-perfusao (VO) e shunt Esse
processo resulla em lesao pulmonar extensa hipoxemia refrataria a oferta de
oxigenio e desconforto respiratorio 0 que determina na majoria dos pacientes
necessidade de ventilaC(ao mecanica para correC(ao (Amato amp Barbas 1998)
A principal alteraC(ao da mecanica respiratoria na SORA e a reduC(ao da
complacencia pulmonar decorrente do edema pulmonar e do colapso alveolar
gerando redultao no parenquima aerado (Gattinoni et al 2001)
Ate algum tempo as possibilidades terapeuticas na SORA restringiam-
se a elevar a Fi02 e os nfveis de PEEP Devido aos riseas de toxidade pelo
oxigenio de barotrauma eou volutrauma esta conduta resultava numa ventilaC(ao
danosa eom frequente piora do quadro E preciso levar em considera9ao que a
redu(fao dos espa~os alveolares correspondentes as areas de consolida~ao pode
ultrapassar 50 na SORA 0 que exige 0 cuidado de diminuir proporcionalmente 0
volume corrente (OAlessandro 1999)
Portanto embora a ventila(fao mecanica seja uma medida de suporte
essencial para a manutenyao do paciente com SORA sabe-se que ela pode
favorecer 0 aparecimento de complicayoes ou mesmo induzir uma lesao pulmonar
ainda maior (Oonoso et al 2002) Assim esta compreensao e fundamental para
o ajuste adequado do suporte ventilatorio
Apesar da lesao pulmonar na SORA ser difusa estudos com tomografia
computadorizada de t6rax mostraram que a distribuiyao do edema e do colapso
alveolar nao e uniforme Em supin~ a a~ao da gravidade desloca 0 edema para
as regioes dorsais (de pen dentes) enquanto que as demais regioes (nao
dependentes) costumam se apresentar como areas normalmente insufladas
(Gat1inoni et al apud OONOSO et al 2002) Ao mesmo tempo 0 peso do pulmao
edemaciado e 0 peso do mediastino fazem com que a pressao pleural seja bern
mais positiva nas poryoes dorsais do que nas ventrais favorecendo a atelectasia
nessas regioes Com isso a ventila(fao concentra-se nas por90es ventrais
havendo grande area de pulmao nao ventilado nas- poryoes dorsais (Albert amp
Hubmayr 2000) Ao mesmo tempo a perfusao pulmonar nao e unifomne Os
vasos das regioes dorsais anatomicamente apresentam menor resistencia ao
fluxo de sangue recebendo maior parte do debito do ventrfculo direito Assim as
regioes dorsais ou de pen dentes sao maismiddot periundidas porsm nao ventiladas
determinando um grande shunt responsavel pela hipoxemia na SORA (Koide et
al 2004 Wiener et al 1990)
Quando colocamos 0 paciente em posiyao prona invertemos a alt8oda
gravidade sobre 0 edema que agora sera distribufdo para as regioes ventra is As
poryoes dorsais do mediastino col una vertebral e musculatura paravertebral sao
mais estaveis e nao desabam sobre 0 pulmao reduzindo seu impacto sobre as
pressoes pleurais e portanto sobre 0 colapso alveolar (Albert amp Hubmayr 2000)
Por outro lado as diferenyas regionais da periusao pulmonar nao sao
dependentes da gravidade mas sim anatomicas ou seja mesma com 0 decubito
ventral a perfusao sera predominante nas poryoes dorsais (Wiener et al 1990)
Oeste modo com 0 paciente em posiyao prona aumenta-se a ventilacao nas
regi6es dorsa is agora nao dependentes as quais permanecem bem periundidas
o resultado final e a reducao do shunt e melhora da hipoxemia (GaUinoni et al
2001)
Embora Danoso et al (2002) afirmem que sao poucas as contra-
indica90es absolutas para 0 decubito pron~ alguns estudos apontam situa90es
em que eSla deve ser evitado
- Comprometimento cardiovascular instabilidade hemodinamicagrave arritmia cardiaca falencia ventricular esquerda hist6ria ou
risco de parada cardiorrespiratoria hemorragia e hemodialise(Gattinoni et al 2001 Wawrzeniak 2001)
- Instabilidade neurol6gica edema cerebral au hipertensao
intracraniana grave (Danoso et al 2002) e neoplasia terminal au
metastasica (Wawrzeniak 2001)
- Doenltas intra-abdominais importantes distensao abdominal ou
isquemia intestinal (Donoso et al 2002 Wawrzeniak 2001)
- Politraumatismo queimaduras abdorninais extensas lesac
medular fratura 6ssea instavel cirurgia de cranio ou face feridas
abdominais ou toracicas abertas presenga de dreno no t6rax ou
abdomen cirurgia abdominal recente gestacao (Force apud
DONOSO et al 2002)
As complicayoes relacionadas a posiyao prona sao em ordem de
incidencia aumento da sedagao obstrugao de vias aereas edema facial
necessidade de aumento na curarizagao dessincronia commiddot 0 ventilador
dessaturagao transit6ria hipotensao vomitos arritmias e perda de acesso venoso
(Gattinoni et al 2001)
3 METODOLOGIA
Foram realizadas pesquisas bibliograficas na base de dados da
BIREME MEDLlNE LILACS e bibliotecas das universidades UNOESTE
UNIPAR PUC-PR FEPAR Usando as palavras-chave decubito pron~
mecanica respiratoria prone positione SDRA
10
Foram incluidas publica~6es em portugues ingles e espanhol de
estudos realizados no periodo de 1990 a 2005 A escolha dos artigos foi realizada
ap6s leitura do titulo e abstract Poram nenhuma analise crftica do ponto de vista
metodolcgico destes artigos foi realizada
4 DISCUSSAO
Baseado no levantamento bibliogratico realizado pode-se constatar que
a posi~ao prono melhora os valores medios da oxigenaCao arterial na maioria dos
pacientes sendo esta melhora variavel e geralmente progress iva no tempo
(horas) (DAlessandro 1999)
A maioria dos estudos sobre a resposta a terapia em prono e 0 tempo
com que est a resposta e observada adota como criterio para considerar uma
resposta positiva um acrescimo de no minima 10mmHg na Pa02 e 20 mmHg na
rela~ao Pa02Fi02 (Langer apud DONOSO et aI 2002) Com rela~ao ao tempo
climo pode ser considerada uma boa resposta ate 2 horas apcs transferencia
A melhora na oxigenaCao permite a reduCao da concentracao de
oxigenio (Fi02) ofertado ao paciente (DAlessandro 1999 Machado 1997)
resultando numa estrategia de prote~ao pulmonar (Koide st al 2004 Donoso et
al 2002)
o tempo de permanencia nesta posi~ao nao esta definido nem econsensual peden do estes pacientes permanecer em posiCao prona 6 a 12 heras
per dia Perem se 0 paciente nao tolerar ou nae responder a terapia 0 ~esmo
deve ser reposicionado em supin~ com avaliacao diaria Contudo Donoso et al
(2002) relataram que alguns pacientes pod em apresentar-se como prono-
de pen dentes os quais nao toleram 0 retorno ao decubito dorsal
Quanto ao melhor momento para aplicar 0 decubito prono Gattinoni et
al (2001) acreditam que 0 estilgio da doen~a e 0 grau de lesao pulmonar sao
fatores que determinam uma boa resposta Neste sentido a maioria dos relatos
coincide em que os pacientes posicionados num estagio mais precoce da SORA
na fase exudativa seriam mais beneficiados Oesta forma pode-se entender que
a posiCao prona constitui-se numa modalidade primaria de tratamento ou seja
profilatica e nao de resgate
II
Foi relatado que apes a retorno a posi~ao supino pode haver urn
decrescimo na oxigena~ao mas ainda assim permanece me thor quando
com parada com as parametros iniciais (oonoso et al 2002 Gattinoni et al 2001
Servillo et at 1997 Fridrich et at 1996) Isso mostra que 0 decubito prono na
SORA nao causa apenas uma rnelhora transiteria nas trocas gasosas mas
funciona como uma manobra de recrutamento com efeitos positivos a longo
prazo
Com relacrao a posi9ao prona associado as manobras de recrutamento
alveolar - que e a utilizacao de baixos volumes correntes e de altos niveis de
PEEP para a manuten9ao dos alveolos aerados - Cakar et al (2000) e Lim et al
(1999) em estudos experimentais com modele canin~ mostraram que menores
niveis de PEEP sao necessarios para se preservar os efeitos das manobras de
recrutamento quando em posi9ao prona
Oentre as estudos brasileiros citamos a realizado por 0 Alessandro
(1999) e Rangel tambem no mesmo ano Ambos observaram pacientes com
SORA em decubito prono com metodologias diferentes Seus resultados foram
positivos mostrando um incremento na Pa02 rnelhora gradativa na media
Pa02Fi02 e redu9ao da D(A-a)02 Rangel (1999) relatou ainda melhora da
com placencia respiratoria Outros auto res tambem observaram melhora da
com placencia pulmonar quando em DP (Jolliet et al apud DALESSANDRO
1999 Servillo et al 1997) Em contrapartida no estudo de Douglas et aI a
complacencia nao foi modificada (Servillo et al 1997)
Com rela9ao ao impacto desta conduta na mortalidade dos pacientes
com SORA Flaaten et a apud DALESSANDRO (1999) relataram que 0 indice
de mortalidade foi menor no grupo de pacientes tratados em decubito prono
Gattinoni et al (2001) em estudo com pacientes hipoxemlcos par lesao pulmonar
aguda e SORA conclufram que mais de 70 dos pacientes apresentaram
melhora na oxigena9ao logo nos primeiros 30 minutos em ventral porem seu usa
rotineiro nao alterou a sobrevida destes pacientes
De modo geral as pacientes nao apresentaram altera~6es
hemodinamicas ou desconexao acidental dos cateteres e do tuba endatraqueal
durante as transferencias de decubito (Koide et al 2004 Machado et al 1997)
Constataram-se pequenas les5es cutaneas e de mucosas sendo que edema
12
facial e 0 complicador mais freqiiente (Oonoso et al 2002 OAlessandro 1999
Machado et al 1997)
5 CONSIDERACOES FINAlS
Com base nas referencias consultadas considerou-se que 0 decubito
prone pode ser uma medida terapeutica eflcaz como coadjuvante a ventlla~ao
mecanica em pacientes com SORA
Dentre as seus beneficios destacam-se recrutamento das unidades
dorsals colapsadas redistribuicao do fluxo aereo e sanguineo equilfbrio da
relagao ventilagaoperfusao (VO) com redugao do shunt e melhora da
complacencia pulmonar Esses eteilos contribufram para melhorar a oxigenacao
do paciente e permitir a redugao dos parametros do ventilador mecanico
representando uma estrategia de proteyao pulmonar
Considerando que as dados atuais ainda sao insuficientes para S8 ter
urn consenso ace rca do lema exposto destac8-se a necessidade de estudos
mais criteriosos para avaliacao da eficiencia e da seguranca deste
posicionamento e s6 en tao recomendar deg usa rotineiro desta terapeutica
13
REFERENCIAL TEORICO
AMATO M B P BARBAS C V Sindrome do Desconlorto Respiratorio Agudo
PermanyerPublications Sao Paulo p 57-60 1998
ALBERT R K HUBMAYR R D The prone position eliminates compression of
the lungs by the heart Am J Respir and Crit Care Med n 161 p1660-1665
2000
BARBAS C S V e col Suporte ventilatorio na sindrome da angustia respiratoria
aguda (SARA) II Consenso Brasileiro de Ventilaao Mecanica J Pneumal 26
(Supl 2) p 38-41 2000
CAKAR N et al Oxygenation response to a recruitment maneuver during supine
and prone positions in an oleic acid induced lung injury model Am J Respr Crit
Care Med p 1949-19562000
DALESSANDRO E deg uso do decubito prono nos pacientes com Sind rome do
Desconforto Respiratorio Agudo-SDRA 1999 Disponivel em hNp
wwwinterfisiocombr Acesso em junho de 2005
DONOSO FILHO A FUENTES I ESCOBAR M Posicion prono em sindrome
de distress respiratoria agudo Rev Chil Pediatr v73 n1 2002
FRIDRICH P et al The Effects of Long - Term Prone Positioning in Pacientes
with Trauma - Induced Respiratory Distress Syndrome Critical Care and Trauma
v83 p1206-1211 1996
GATIINONI l et al Effect of prone position on the survival of pacientes with
acute respiratory failure N Engl J Med V 345 p568-573 Agosto 2001
KOIDE A C A SANTOS E IANDOU D J Influencia do decubito ventral nas
tracas gasosas de pacientes com hipoxemia refrataria ao oxigenio Rev Fisioter
Bras v5 n 3 p216-220 maio-junho 2004
14
LIM CM et al Respiratory and haemodynamic effects of the prone position at
two different levels of PEEP in a canine acute lung injury model Eur Respir J 13
163-1811999
MACHADO M et al Ventila9ao em posi9ao prona-SDRA 1996 Disponivel em
httpwwwpneumoatualcombr Acesso em junho de 2005
RANGEL M Efeito da posi9ao prona sobre a hemodinamica trocas gasosas e
transporte de oxigenio na sindrome da angustia respiratoria aguda In S3 Jornada
dos Medicos Residentes da PUCRS Rev Med PUCRS v 9 n3 p158-159
1999
SERVILLO G et al Effects of ventilation decubitus position on respiratory
mechanics in adult respiratory distress syndrome Intensive Care Med v 23
p1219-12241997
WARZENIAK I Impacto da posi9ao prona sobre a mortalidade na SARA In 10
Jornada dos Medicos Residentes da PUCRS R Med PUCRS vll n 3 p266
2001
WIENER CM KIRK W ALBERT RK Prone position reverses gravitational
distribution of perfusion in dog lungs with oleic acid-induced injury J Appl
Physio v 68 p 1386-1392 1990
15
redu(fao dos espa~os alveolares correspondentes as areas de consolida~ao pode
ultrapassar 50 na SORA 0 que exige 0 cuidado de diminuir proporcionalmente 0
volume corrente (OAlessandro 1999)
Portanto embora a ventila(fao mecanica seja uma medida de suporte
essencial para a manutenyao do paciente com SORA sabe-se que ela pode
favorecer 0 aparecimento de complicayoes ou mesmo induzir uma lesao pulmonar
ainda maior (Oonoso et al 2002) Assim esta compreensao e fundamental para
o ajuste adequado do suporte ventilatorio
Apesar da lesao pulmonar na SORA ser difusa estudos com tomografia
computadorizada de t6rax mostraram que a distribuiyao do edema e do colapso
alveolar nao e uniforme Em supin~ a a~ao da gravidade desloca 0 edema para
as regioes dorsais (de pen dentes) enquanto que as demais regioes (nao
dependentes) costumam se apresentar como areas normalmente insufladas
(Gat1inoni et al apud OONOSO et al 2002) Ao mesmo tempo 0 peso do pulmao
edemaciado e 0 peso do mediastino fazem com que a pressao pleural seja bern
mais positiva nas poryoes dorsais do que nas ventrais favorecendo a atelectasia
nessas regioes Com isso a ventila(fao concentra-se nas por90es ventrais
havendo grande area de pulmao nao ventilado nas- poryoes dorsais (Albert amp
Hubmayr 2000) Ao mesmo tempo a perfusao pulmonar nao e unifomne Os
vasos das regioes dorsais anatomicamente apresentam menor resistencia ao
fluxo de sangue recebendo maior parte do debito do ventrfculo direito Assim as
regioes dorsais ou de pen dentes sao maismiddot periundidas porsm nao ventiladas
determinando um grande shunt responsavel pela hipoxemia na SORA (Koide et
al 2004 Wiener et al 1990)
Quando colocamos 0 paciente em posiyao prona invertemos a alt8oda
gravidade sobre 0 edema que agora sera distribufdo para as regioes ventra is As
poryoes dorsais do mediastino col una vertebral e musculatura paravertebral sao
mais estaveis e nao desabam sobre 0 pulmao reduzindo seu impacto sobre as
pressoes pleurais e portanto sobre 0 colapso alveolar (Albert amp Hubmayr 2000)
Por outro lado as diferenyas regionais da periusao pulmonar nao sao
dependentes da gravidade mas sim anatomicas ou seja mesma com 0 decubito
ventral a perfusao sera predominante nas poryoes dorsais (Wiener et al 1990)
Oeste modo com 0 paciente em posiyao prona aumenta-se a ventilacao nas
regi6es dorsa is agora nao dependentes as quais permanecem bem periundidas
o resultado final e a reducao do shunt e melhora da hipoxemia (GaUinoni et al
2001)
Embora Danoso et al (2002) afirmem que sao poucas as contra-
indica90es absolutas para 0 decubito pron~ alguns estudos apontam situa90es
em que eSla deve ser evitado
- Comprometimento cardiovascular instabilidade hemodinamicagrave arritmia cardiaca falencia ventricular esquerda hist6ria ou
risco de parada cardiorrespiratoria hemorragia e hemodialise(Gattinoni et al 2001 Wawrzeniak 2001)
- Instabilidade neurol6gica edema cerebral au hipertensao
intracraniana grave (Danoso et al 2002) e neoplasia terminal au
metastasica (Wawrzeniak 2001)
- Doenltas intra-abdominais importantes distensao abdominal ou
isquemia intestinal (Donoso et al 2002 Wawrzeniak 2001)
- Politraumatismo queimaduras abdorninais extensas lesac
medular fratura 6ssea instavel cirurgia de cranio ou face feridas
abdominais ou toracicas abertas presenga de dreno no t6rax ou
abdomen cirurgia abdominal recente gestacao (Force apud
DONOSO et al 2002)
As complicayoes relacionadas a posiyao prona sao em ordem de
incidencia aumento da sedagao obstrugao de vias aereas edema facial
necessidade de aumento na curarizagao dessincronia commiddot 0 ventilador
dessaturagao transit6ria hipotensao vomitos arritmias e perda de acesso venoso
(Gattinoni et al 2001)
3 METODOLOGIA
Foram realizadas pesquisas bibliograficas na base de dados da
BIREME MEDLlNE LILACS e bibliotecas das universidades UNOESTE
UNIPAR PUC-PR FEPAR Usando as palavras-chave decubito pron~
mecanica respiratoria prone positione SDRA
10
Foram incluidas publica~6es em portugues ingles e espanhol de
estudos realizados no periodo de 1990 a 2005 A escolha dos artigos foi realizada
ap6s leitura do titulo e abstract Poram nenhuma analise crftica do ponto de vista
metodolcgico destes artigos foi realizada
4 DISCUSSAO
Baseado no levantamento bibliogratico realizado pode-se constatar que
a posi~ao prono melhora os valores medios da oxigenaCao arterial na maioria dos
pacientes sendo esta melhora variavel e geralmente progress iva no tempo
(horas) (DAlessandro 1999)
A maioria dos estudos sobre a resposta a terapia em prono e 0 tempo
com que est a resposta e observada adota como criterio para considerar uma
resposta positiva um acrescimo de no minima 10mmHg na Pa02 e 20 mmHg na
rela~ao Pa02Fi02 (Langer apud DONOSO et aI 2002) Com rela~ao ao tempo
climo pode ser considerada uma boa resposta ate 2 horas apcs transferencia
A melhora na oxigenaCao permite a reduCao da concentracao de
oxigenio (Fi02) ofertado ao paciente (DAlessandro 1999 Machado 1997)
resultando numa estrategia de prote~ao pulmonar (Koide st al 2004 Donoso et
al 2002)
o tempo de permanencia nesta posi~ao nao esta definido nem econsensual peden do estes pacientes permanecer em posiCao prona 6 a 12 heras
per dia Perem se 0 paciente nao tolerar ou nae responder a terapia 0 ~esmo
deve ser reposicionado em supin~ com avaliacao diaria Contudo Donoso et al
(2002) relataram que alguns pacientes pod em apresentar-se como prono-
de pen dentes os quais nao toleram 0 retorno ao decubito dorsal
Quanto ao melhor momento para aplicar 0 decubito prono Gattinoni et
al (2001) acreditam que 0 estilgio da doen~a e 0 grau de lesao pulmonar sao
fatores que determinam uma boa resposta Neste sentido a maioria dos relatos
coincide em que os pacientes posicionados num estagio mais precoce da SORA
na fase exudativa seriam mais beneficiados Oesta forma pode-se entender que
a posiCao prona constitui-se numa modalidade primaria de tratamento ou seja
profilatica e nao de resgate
II
Foi relatado que apes a retorno a posi~ao supino pode haver urn
decrescimo na oxigena~ao mas ainda assim permanece me thor quando
com parada com as parametros iniciais (oonoso et al 2002 Gattinoni et al 2001
Servillo et at 1997 Fridrich et at 1996) Isso mostra que 0 decubito prono na
SORA nao causa apenas uma rnelhora transiteria nas trocas gasosas mas
funciona como uma manobra de recrutamento com efeitos positivos a longo
prazo
Com relacrao a posi9ao prona associado as manobras de recrutamento
alveolar - que e a utilizacao de baixos volumes correntes e de altos niveis de
PEEP para a manuten9ao dos alveolos aerados - Cakar et al (2000) e Lim et al
(1999) em estudos experimentais com modele canin~ mostraram que menores
niveis de PEEP sao necessarios para se preservar os efeitos das manobras de
recrutamento quando em posi9ao prona
Oentre as estudos brasileiros citamos a realizado por 0 Alessandro
(1999) e Rangel tambem no mesmo ano Ambos observaram pacientes com
SORA em decubito prono com metodologias diferentes Seus resultados foram
positivos mostrando um incremento na Pa02 rnelhora gradativa na media
Pa02Fi02 e redu9ao da D(A-a)02 Rangel (1999) relatou ainda melhora da
com placencia respiratoria Outros auto res tambem observaram melhora da
com placencia pulmonar quando em DP (Jolliet et al apud DALESSANDRO
1999 Servillo et al 1997) Em contrapartida no estudo de Douglas et aI a
complacencia nao foi modificada (Servillo et al 1997)
Com rela9ao ao impacto desta conduta na mortalidade dos pacientes
com SORA Flaaten et a apud DALESSANDRO (1999) relataram que 0 indice
de mortalidade foi menor no grupo de pacientes tratados em decubito prono
Gattinoni et al (2001) em estudo com pacientes hipoxemlcos par lesao pulmonar
aguda e SORA conclufram que mais de 70 dos pacientes apresentaram
melhora na oxigena9ao logo nos primeiros 30 minutos em ventral porem seu usa
rotineiro nao alterou a sobrevida destes pacientes
De modo geral as pacientes nao apresentaram altera~6es
hemodinamicas ou desconexao acidental dos cateteres e do tuba endatraqueal
durante as transferencias de decubito (Koide et al 2004 Machado et al 1997)
Constataram-se pequenas les5es cutaneas e de mucosas sendo que edema
12
facial e 0 complicador mais freqiiente (Oonoso et al 2002 OAlessandro 1999
Machado et al 1997)
5 CONSIDERACOES FINAlS
Com base nas referencias consultadas considerou-se que 0 decubito
prone pode ser uma medida terapeutica eflcaz como coadjuvante a ventlla~ao
mecanica em pacientes com SORA
Dentre as seus beneficios destacam-se recrutamento das unidades
dorsals colapsadas redistribuicao do fluxo aereo e sanguineo equilfbrio da
relagao ventilagaoperfusao (VO) com redugao do shunt e melhora da
complacencia pulmonar Esses eteilos contribufram para melhorar a oxigenacao
do paciente e permitir a redugao dos parametros do ventilador mecanico
representando uma estrategia de proteyao pulmonar
Considerando que as dados atuais ainda sao insuficientes para S8 ter
urn consenso ace rca do lema exposto destac8-se a necessidade de estudos
mais criteriosos para avaliacao da eficiencia e da seguranca deste
posicionamento e s6 en tao recomendar deg usa rotineiro desta terapeutica
13
REFERENCIAL TEORICO
AMATO M B P BARBAS C V Sindrome do Desconlorto Respiratorio Agudo
PermanyerPublications Sao Paulo p 57-60 1998
ALBERT R K HUBMAYR R D The prone position eliminates compression of
the lungs by the heart Am J Respir and Crit Care Med n 161 p1660-1665
2000
BARBAS C S V e col Suporte ventilatorio na sindrome da angustia respiratoria
aguda (SARA) II Consenso Brasileiro de Ventilaao Mecanica J Pneumal 26
(Supl 2) p 38-41 2000
CAKAR N et al Oxygenation response to a recruitment maneuver during supine
and prone positions in an oleic acid induced lung injury model Am J Respr Crit
Care Med p 1949-19562000
DALESSANDRO E deg uso do decubito prono nos pacientes com Sind rome do
Desconforto Respiratorio Agudo-SDRA 1999 Disponivel em hNp
wwwinterfisiocombr Acesso em junho de 2005
DONOSO FILHO A FUENTES I ESCOBAR M Posicion prono em sindrome
de distress respiratoria agudo Rev Chil Pediatr v73 n1 2002
FRIDRICH P et al The Effects of Long - Term Prone Positioning in Pacientes
with Trauma - Induced Respiratory Distress Syndrome Critical Care and Trauma
v83 p1206-1211 1996
GATIINONI l et al Effect of prone position on the survival of pacientes with
acute respiratory failure N Engl J Med V 345 p568-573 Agosto 2001
KOIDE A C A SANTOS E IANDOU D J Influencia do decubito ventral nas
tracas gasosas de pacientes com hipoxemia refrataria ao oxigenio Rev Fisioter
Bras v5 n 3 p216-220 maio-junho 2004
14
LIM CM et al Respiratory and haemodynamic effects of the prone position at
two different levels of PEEP in a canine acute lung injury model Eur Respir J 13
163-1811999
MACHADO M et al Ventila9ao em posi9ao prona-SDRA 1996 Disponivel em
httpwwwpneumoatualcombr Acesso em junho de 2005
RANGEL M Efeito da posi9ao prona sobre a hemodinamica trocas gasosas e
transporte de oxigenio na sindrome da angustia respiratoria aguda In S3 Jornada
dos Medicos Residentes da PUCRS Rev Med PUCRS v 9 n3 p158-159
1999
SERVILLO G et al Effects of ventilation decubitus position on respiratory
mechanics in adult respiratory distress syndrome Intensive Care Med v 23
p1219-12241997
WARZENIAK I Impacto da posi9ao prona sobre a mortalidade na SARA In 10
Jornada dos Medicos Residentes da PUCRS R Med PUCRS vll n 3 p266
2001
WIENER CM KIRK W ALBERT RK Prone position reverses gravitational
distribution of perfusion in dog lungs with oleic acid-induced injury J Appl
Physio v 68 p 1386-1392 1990
15
o resultado final e a reducao do shunt e melhora da hipoxemia (GaUinoni et al
2001)
Embora Danoso et al (2002) afirmem que sao poucas as contra-
indica90es absolutas para 0 decubito pron~ alguns estudos apontam situa90es
em que eSla deve ser evitado
- Comprometimento cardiovascular instabilidade hemodinamicagrave arritmia cardiaca falencia ventricular esquerda hist6ria ou
risco de parada cardiorrespiratoria hemorragia e hemodialise(Gattinoni et al 2001 Wawrzeniak 2001)
- Instabilidade neurol6gica edema cerebral au hipertensao
intracraniana grave (Danoso et al 2002) e neoplasia terminal au
metastasica (Wawrzeniak 2001)
- Doenltas intra-abdominais importantes distensao abdominal ou
isquemia intestinal (Donoso et al 2002 Wawrzeniak 2001)
- Politraumatismo queimaduras abdorninais extensas lesac
medular fratura 6ssea instavel cirurgia de cranio ou face feridas
abdominais ou toracicas abertas presenga de dreno no t6rax ou
abdomen cirurgia abdominal recente gestacao (Force apud
DONOSO et al 2002)
As complicayoes relacionadas a posiyao prona sao em ordem de
incidencia aumento da sedagao obstrugao de vias aereas edema facial
necessidade de aumento na curarizagao dessincronia commiddot 0 ventilador
dessaturagao transit6ria hipotensao vomitos arritmias e perda de acesso venoso
(Gattinoni et al 2001)
3 METODOLOGIA
Foram realizadas pesquisas bibliograficas na base de dados da
BIREME MEDLlNE LILACS e bibliotecas das universidades UNOESTE
UNIPAR PUC-PR FEPAR Usando as palavras-chave decubito pron~
mecanica respiratoria prone positione SDRA
10
Foram incluidas publica~6es em portugues ingles e espanhol de
estudos realizados no periodo de 1990 a 2005 A escolha dos artigos foi realizada
ap6s leitura do titulo e abstract Poram nenhuma analise crftica do ponto de vista
metodolcgico destes artigos foi realizada
4 DISCUSSAO
Baseado no levantamento bibliogratico realizado pode-se constatar que
a posi~ao prono melhora os valores medios da oxigenaCao arterial na maioria dos
pacientes sendo esta melhora variavel e geralmente progress iva no tempo
(horas) (DAlessandro 1999)
A maioria dos estudos sobre a resposta a terapia em prono e 0 tempo
com que est a resposta e observada adota como criterio para considerar uma
resposta positiva um acrescimo de no minima 10mmHg na Pa02 e 20 mmHg na
rela~ao Pa02Fi02 (Langer apud DONOSO et aI 2002) Com rela~ao ao tempo
climo pode ser considerada uma boa resposta ate 2 horas apcs transferencia
A melhora na oxigenaCao permite a reduCao da concentracao de
oxigenio (Fi02) ofertado ao paciente (DAlessandro 1999 Machado 1997)
resultando numa estrategia de prote~ao pulmonar (Koide st al 2004 Donoso et
al 2002)
o tempo de permanencia nesta posi~ao nao esta definido nem econsensual peden do estes pacientes permanecer em posiCao prona 6 a 12 heras
per dia Perem se 0 paciente nao tolerar ou nae responder a terapia 0 ~esmo
deve ser reposicionado em supin~ com avaliacao diaria Contudo Donoso et al
(2002) relataram que alguns pacientes pod em apresentar-se como prono-
de pen dentes os quais nao toleram 0 retorno ao decubito dorsal
Quanto ao melhor momento para aplicar 0 decubito prono Gattinoni et
al (2001) acreditam que 0 estilgio da doen~a e 0 grau de lesao pulmonar sao
fatores que determinam uma boa resposta Neste sentido a maioria dos relatos
coincide em que os pacientes posicionados num estagio mais precoce da SORA
na fase exudativa seriam mais beneficiados Oesta forma pode-se entender que
a posiCao prona constitui-se numa modalidade primaria de tratamento ou seja
profilatica e nao de resgate
II
Foi relatado que apes a retorno a posi~ao supino pode haver urn
decrescimo na oxigena~ao mas ainda assim permanece me thor quando
com parada com as parametros iniciais (oonoso et al 2002 Gattinoni et al 2001
Servillo et at 1997 Fridrich et at 1996) Isso mostra que 0 decubito prono na
SORA nao causa apenas uma rnelhora transiteria nas trocas gasosas mas
funciona como uma manobra de recrutamento com efeitos positivos a longo
prazo
Com relacrao a posi9ao prona associado as manobras de recrutamento
alveolar - que e a utilizacao de baixos volumes correntes e de altos niveis de
PEEP para a manuten9ao dos alveolos aerados - Cakar et al (2000) e Lim et al
(1999) em estudos experimentais com modele canin~ mostraram que menores
niveis de PEEP sao necessarios para se preservar os efeitos das manobras de
recrutamento quando em posi9ao prona
Oentre as estudos brasileiros citamos a realizado por 0 Alessandro
(1999) e Rangel tambem no mesmo ano Ambos observaram pacientes com
SORA em decubito prono com metodologias diferentes Seus resultados foram
positivos mostrando um incremento na Pa02 rnelhora gradativa na media
Pa02Fi02 e redu9ao da D(A-a)02 Rangel (1999) relatou ainda melhora da
com placencia respiratoria Outros auto res tambem observaram melhora da
com placencia pulmonar quando em DP (Jolliet et al apud DALESSANDRO
1999 Servillo et al 1997) Em contrapartida no estudo de Douglas et aI a
complacencia nao foi modificada (Servillo et al 1997)
Com rela9ao ao impacto desta conduta na mortalidade dos pacientes
com SORA Flaaten et a apud DALESSANDRO (1999) relataram que 0 indice
de mortalidade foi menor no grupo de pacientes tratados em decubito prono
Gattinoni et al (2001) em estudo com pacientes hipoxemlcos par lesao pulmonar
aguda e SORA conclufram que mais de 70 dos pacientes apresentaram
melhora na oxigena9ao logo nos primeiros 30 minutos em ventral porem seu usa
rotineiro nao alterou a sobrevida destes pacientes
De modo geral as pacientes nao apresentaram altera~6es
hemodinamicas ou desconexao acidental dos cateteres e do tuba endatraqueal
durante as transferencias de decubito (Koide et al 2004 Machado et al 1997)
Constataram-se pequenas les5es cutaneas e de mucosas sendo que edema
12
facial e 0 complicador mais freqiiente (Oonoso et al 2002 OAlessandro 1999
Machado et al 1997)
5 CONSIDERACOES FINAlS
Com base nas referencias consultadas considerou-se que 0 decubito
prone pode ser uma medida terapeutica eflcaz como coadjuvante a ventlla~ao
mecanica em pacientes com SORA
Dentre as seus beneficios destacam-se recrutamento das unidades
dorsals colapsadas redistribuicao do fluxo aereo e sanguineo equilfbrio da
relagao ventilagaoperfusao (VO) com redugao do shunt e melhora da
complacencia pulmonar Esses eteilos contribufram para melhorar a oxigenacao
do paciente e permitir a redugao dos parametros do ventilador mecanico
representando uma estrategia de proteyao pulmonar
Considerando que as dados atuais ainda sao insuficientes para S8 ter
urn consenso ace rca do lema exposto destac8-se a necessidade de estudos
mais criteriosos para avaliacao da eficiencia e da seguranca deste
posicionamento e s6 en tao recomendar deg usa rotineiro desta terapeutica
13
REFERENCIAL TEORICO
AMATO M B P BARBAS C V Sindrome do Desconlorto Respiratorio Agudo
PermanyerPublications Sao Paulo p 57-60 1998
ALBERT R K HUBMAYR R D The prone position eliminates compression of
the lungs by the heart Am J Respir and Crit Care Med n 161 p1660-1665
2000
BARBAS C S V e col Suporte ventilatorio na sindrome da angustia respiratoria
aguda (SARA) II Consenso Brasileiro de Ventilaao Mecanica J Pneumal 26
(Supl 2) p 38-41 2000
CAKAR N et al Oxygenation response to a recruitment maneuver during supine
and prone positions in an oleic acid induced lung injury model Am J Respr Crit
Care Med p 1949-19562000
DALESSANDRO E deg uso do decubito prono nos pacientes com Sind rome do
Desconforto Respiratorio Agudo-SDRA 1999 Disponivel em hNp
wwwinterfisiocombr Acesso em junho de 2005
DONOSO FILHO A FUENTES I ESCOBAR M Posicion prono em sindrome
de distress respiratoria agudo Rev Chil Pediatr v73 n1 2002
FRIDRICH P et al The Effects of Long - Term Prone Positioning in Pacientes
with Trauma - Induced Respiratory Distress Syndrome Critical Care and Trauma
v83 p1206-1211 1996
GATIINONI l et al Effect of prone position on the survival of pacientes with
acute respiratory failure N Engl J Med V 345 p568-573 Agosto 2001
KOIDE A C A SANTOS E IANDOU D J Influencia do decubito ventral nas
tracas gasosas de pacientes com hipoxemia refrataria ao oxigenio Rev Fisioter
Bras v5 n 3 p216-220 maio-junho 2004
14
LIM CM et al Respiratory and haemodynamic effects of the prone position at
two different levels of PEEP in a canine acute lung injury model Eur Respir J 13
163-1811999
MACHADO M et al Ventila9ao em posi9ao prona-SDRA 1996 Disponivel em
httpwwwpneumoatualcombr Acesso em junho de 2005
RANGEL M Efeito da posi9ao prona sobre a hemodinamica trocas gasosas e
transporte de oxigenio na sindrome da angustia respiratoria aguda In S3 Jornada
dos Medicos Residentes da PUCRS Rev Med PUCRS v 9 n3 p158-159
1999
SERVILLO G et al Effects of ventilation decubitus position on respiratory
mechanics in adult respiratory distress syndrome Intensive Care Med v 23
p1219-12241997
WARZENIAK I Impacto da posi9ao prona sobre a mortalidade na SARA In 10
Jornada dos Medicos Residentes da PUCRS R Med PUCRS vll n 3 p266
2001
WIENER CM KIRK W ALBERT RK Prone position reverses gravitational
distribution of perfusion in dog lungs with oleic acid-induced injury J Appl
Physio v 68 p 1386-1392 1990
15
Foram incluidas publica~6es em portugues ingles e espanhol de
estudos realizados no periodo de 1990 a 2005 A escolha dos artigos foi realizada
ap6s leitura do titulo e abstract Poram nenhuma analise crftica do ponto de vista
metodolcgico destes artigos foi realizada
4 DISCUSSAO
Baseado no levantamento bibliogratico realizado pode-se constatar que
a posi~ao prono melhora os valores medios da oxigenaCao arterial na maioria dos
pacientes sendo esta melhora variavel e geralmente progress iva no tempo
(horas) (DAlessandro 1999)
A maioria dos estudos sobre a resposta a terapia em prono e 0 tempo
com que est a resposta e observada adota como criterio para considerar uma
resposta positiva um acrescimo de no minima 10mmHg na Pa02 e 20 mmHg na
rela~ao Pa02Fi02 (Langer apud DONOSO et aI 2002) Com rela~ao ao tempo
climo pode ser considerada uma boa resposta ate 2 horas apcs transferencia
A melhora na oxigenaCao permite a reduCao da concentracao de
oxigenio (Fi02) ofertado ao paciente (DAlessandro 1999 Machado 1997)
resultando numa estrategia de prote~ao pulmonar (Koide st al 2004 Donoso et
al 2002)
o tempo de permanencia nesta posi~ao nao esta definido nem econsensual peden do estes pacientes permanecer em posiCao prona 6 a 12 heras
per dia Perem se 0 paciente nao tolerar ou nae responder a terapia 0 ~esmo
deve ser reposicionado em supin~ com avaliacao diaria Contudo Donoso et al
(2002) relataram que alguns pacientes pod em apresentar-se como prono-
de pen dentes os quais nao toleram 0 retorno ao decubito dorsal
Quanto ao melhor momento para aplicar 0 decubito prono Gattinoni et
al (2001) acreditam que 0 estilgio da doen~a e 0 grau de lesao pulmonar sao
fatores que determinam uma boa resposta Neste sentido a maioria dos relatos
coincide em que os pacientes posicionados num estagio mais precoce da SORA
na fase exudativa seriam mais beneficiados Oesta forma pode-se entender que
a posiCao prona constitui-se numa modalidade primaria de tratamento ou seja
profilatica e nao de resgate
II
Foi relatado que apes a retorno a posi~ao supino pode haver urn
decrescimo na oxigena~ao mas ainda assim permanece me thor quando
com parada com as parametros iniciais (oonoso et al 2002 Gattinoni et al 2001
Servillo et at 1997 Fridrich et at 1996) Isso mostra que 0 decubito prono na
SORA nao causa apenas uma rnelhora transiteria nas trocas gasosas mas
funciona como uma manobra de recrutamento com efeitos positivos a longo
prazo
Com relacrao a posi9ao prona associado as manobras de recrutamento
alveolar - que e a utilizacao de baixos volumes correntes e de altos niveis de
PEEP para a manuten9ao dos alveolos aerados - Cakar et al (2000) e Lim et al
(1999) em estudos experimentais com modele canin~ mostraram que menores
niveis de PEEP sao necessarios para se preservar os efeitos das manobras de
recrutamento quando em posi9ao prona
Oentre as estudos brasileiros citamos a realizado por 0 Alessandro
(1999) e Rangel tambem no mesmo ano Ambos observaram pacientes com
SORA em decubito prono com metodologias diferentes Seus resultados foram
positivos mostrando um incremento na Pa02 rnelhora gradativa na media
Pa02Fi02 e redu9ao da D(A-a)02 Rangel (1999) relatou ainda melhora da
com placencia respiratoria Outros auto res tambem observaram melhora da
com placencia pulmonar quando em DP (Jolliet et al apud DALESSANDRO
1999 Servillo et al 1997) Em contrapartida no estudo de Douglas et aI a
complacencia nao foi modificada (Servillo et al 1997)
Com rela9ao ao impacto desta conduta na mortalidade dos pacientes
com SORA Flaaten et a apud DALESSANDRO (1999) relataram que 0 indice
de mortalidade foi menor no grupo de pacientes tratados em decubito prono
Gattinoni et al (2001) em estudo com pacientes hipoxemlcos par lesao pulmonar
aguda e SORA conclufram que mais de 70 dos pacientes apresentaram
melhora na oxigena9ao logo nos primeiros 30 minutos em ventral porem seu usa
rotineiro nao alterou a sobrevida destes pacientes
De modo geral as pacientes nao apresentaram altera~6es
hemodinamicas ou desconexao acidental dos cateteres e do tuba endatraqueal
durante as transferencias de decubito (Koide et al 2004 Machado et al 1997)
Constataram-se pequenas les5es cutaneas e de mucosas sendo que edema
12
facial e 0 complicador mais freqiiente (Oonoso et al 2002 OAlessandro 1999
Machado et al 1997)
5 CONSIDERACOES FINAlS
Com base nas referencias consultadas considerou-se que 0 decubito
prone pode ser uma medida terapeutica eflcaz como coadjuvante a ventlla~ao
mecanica em pacientes com SORA
Dentre as seus beneficios destacam-se recrutamento das unidades
dorsals colapsadas redistribuicao do fluxo aereo e sanguineo equilfbrio da
relagao ventilagaoperfusao (VO) com redugao do shunt e melhora da
complacencia pulmonar Esses eteilos contribufram para melhorar a oxigenacao
do paciente e permitir a redugao dos parametros do ventilador mecanico
representando uma estrategia de proteyao pulmonar
Considerando que as dados atuais ainda sao insuficientes para S8 ter
urn consenso ace rca do lema exposto destac8-se a necessidade de estudos
mais criteriosos para avaliacao da eficiencia e da seguranca deste
posicionamento e s6 en tao recomendar deg usa rotineiro desta terapeutica
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REFERENCIAL TEORICO
AMATO M B P BARBAS C V Sindrome do Desconlorto Respiratorio Agudo
PermanyerPublications Sao Paulo p 57-60 1998
ALBERT R K HUBMAYR R D The prone position eliminates compression of
the lungs by the heart Am J Respir and Crit Care Med n 161 p1660-1665
2000
BARBAS C S V e col Suporte ventilatorio na sindrome da angustia respiratoria
aguda (SARA) II Consenso Brasileiro de Ventilaao Mecanica J Pneumal 26
(Supl 2) p 38-41 2000
CAKAR N et al Oxygenation response to a recruitment maneuver during supine
and prone positions in an oleic acid induced lung injury model Am J Respr Crit
Care Med p 1949-19562000
DALESSANDRO E deg uso do decubito prono nos pacientes com Sind rome do
Desconforto Respiratorio Agudo-SDRA 1999 Disponivel em hNp
wwwinterfisiocombr Acesso em junho de 2005
DONOSO FILHO A FUENTES I ESCOBAR M Posicion prono em sindrome
de distress respiratoria agudo Rev Chil Pediatr v73 n1 2002
FRIDRICH P et al The Effects of Long - Term Prone Positioning in Pacientes
with Trauma - Induced Respiratory Distress Syndrome Critical Care and Trauma
v83 p1206-1211 1996
GATIINONI l et al Effect of prone position on the survival of pacientes with
acute respiratory failure N Engl J Med V 345 p568-573 Agosto 2001
KOIDE A C A SANTOS E IANDOU D J Influencia do decubito ventral nas
tracas gasosas de pacientes com hipoxemia refrataria ao oxigenio Rev Fisioter
Bras v5 n 3 p216-220 maio-junho 2004
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LIM CM et al Respiratory and haemodynamic effects of the prone position at
two different levels of PEEP in a canine acute lung injury model Eur Respir J 13
163-1811999
MACHADO M et al Ventila9ao em posi9ao prona-SDRA 1996 Disponivel em
httpwwwpneumoatualcombr Acesso em junho de 2005
RANGEL M Efeito da posi9ao prona sobre a hemodinamica trocas gasosas e
transporte de oxigenio na sindrome da angustia respiratoria aguda In S3 Jornada
dos Medicos Residentes da PUCRS Rev Med PUCRS v 9 n3 p158-159
1999
SERVILLO G et al Effects of ventilation decubitus position on respiratory
mechanics in adult respiratory distress syndrome Intensive Care Med v 23
p1219-12241997
WARZENIAK I Impacto da posi9ao prona sobre a mortalidade na SARA In 10
Jornada dos Medicos Residentes da PUCRS R Med PUCRS vll n 3 p266
2001
WIENER CM KIRK W ALBERT RK Prone position reverses gravitational
distribution of perfusion in dog lungs with oleic acid-induced injury J Appl
Physio v 68 p 1386-1392 1990
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Foi relatado que apes a retorno a posi~ao supino pode haver urn
decrescimo na oxigena~ao mas ainda assim permanece me thor quando
com parada com as parametros iniciais (oonoso et al 2002 Gattinoni et al 2001
Servillo et at 1997 Fridrich et at 1996) Isso mostra que 0 decubito prono na
SORA nao causa apenas uma rnelhora transiteria nas trocas gasosas mas
funciona como uma manobra de recrutamento com efeitos positivos a longo
prazo
Com relacrao a posi9ao prona associado as manobras de recrutamento
alveolar - que e a utilizacao de baixos volumes correntes e de altos niveis de
PEEP para a manuten9ao dos alveolos aerados - Cakar et al (2000) e Lim et al
(1999) em estudos experimentais com modele canin~ mostraram que menores
niveis de PEEP sao necessarios para se preservar os efeitos das manobras de
recrutamento quando em posi9ao prona
Oentre as estudos brasileiros citamos a realizado por 0 Alessandro
(1999) e Rangel tambem no mesmo ano Ambos observaram pacientes com
SORA em decubito prono com metodologias diferentes Seus resultados foram
positivos mostrando um incremento na Pa02 rnelhora gradativa na media
Pa02Fi02 e redu9ao da D(A-a)02 Rangel (1999) relatou ainda melhora da
com placencia respiratoria Outros auto res tambem observaram melhora da
com placencia pulmonar quando em DP (Jolliet et al apud DALESSANDRO
1999 Servillo et al 1997) Em contrapartida no estudo de Douglas et aI a
complacencia nao foi modificada (Servillo et al 1997)
Com rela9ao ao impacto desta conduta na mortalidade dos pacientes
com SORA Flaaten et a apud DALESSANDRO (1999) relataram que 0 indice
de mortalidade foi menor no grupo de pacientes tratados em decubito prono
Gattinoni et al (2001) em estudo com pacientes hipoxemlcos par lesao pulmonar
aguda e SORA conclufram que mais de 70 dos pacientes apresentaram
melhora na oxigena9ao logo nos primeiros 30 minutos em ventral porem seu usa
rotineiro nao alterou a sobrevida destes pacientes
De modo geral as pacientes nao apresentaram altera~6es
hemodinamicas ou desconexao acidental dos cateteres e do tuba endatraqueal
durante as transferencias de decubito (Koide et al 2004 Machado et al 1997)
Constataram-se pequenas les5es cutaneas e de mucosas sendo que edema
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facial e 0 complicador mais freqiiente (Oonoso et al 2002 OAlessandro 1999
Machado et al 1997)
5 CONSIDERACOES FINAlS
Com base nas referencias consultadas considerou-se que 0 decubito
prone pode ser uma medida terapeutica eflcaz como coadjuvante a ventlla~ao
mecanica em pacientes com SORA
Dentre as seus beneficios destacam-se recrutamento das unidades
dorsals colapsadas redistribuicao do fluxo aereo e sanguineo equilfbrio da
relagao ventilagaoperfusao (VO) com redugao do shunt e melhora da
complacencia pulmonar Esses eteilos contribufram para melhorar a oxigenacao
do paciente e permitir a redugao dos parametros do ventilador mecanico
representando uma estrategia de proteyao pulmonar
Considerando que as dados atuais ainda sao insuficientes para S8 ter
urn consenso ace rca do lema exposto destac8-se a necessidade de estudos
mais criteriosos para avaliacao da eficiencia e da seguranca deste
posicionamento e s6 en tao recomendar deg usa rotineiro desta terapeutica
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REFERENCIAL TEORICO
AMATO M B P BARBAS C V Sindrome do Desconlorto Respiratorio Agudo
PermanyerPublications Sao Paulo p 57-60 1998
ALBERT R K HUBMAYR R D The prone position eliminates compression of
the lungs by the heart Am J Respir and Crit Care Med n 161 p1660-1665
2000
BARBAS C S V e col Suporte ventilatorio na sindrome da angustia respiratoria
aguda (SARA) II Consenso Brasileiro de Ventilaao Mecanica J Pneumal 26
(Supl 2) p 38-41 2000
CAKAR N et al Oxygenation response to a recruitment maneuver during supine
and prone positions in an oleic acid induced lung injury model Am J Respr Crit
Care Med p 1949-19562000
DALESSANDRO E deg uso do decubito prono nos pacientes com Sind rome do
Desconforto Respiratorio Agudo-SDRA 1999 Disponivel em hNp
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DONOSO FILHO A FUENTES I ESCOBAR M Posicion prono em sindrome
de distress respiratoria agudo Rev Chil Pediatr v73 n1 2002
FRIDRICH P et al The Effects of Long - Term Prone Positioning in Pacientes
with Trauma - Induced Respiratory Distress Syndrome Critical Care and Trauma
v83 p1206-1211 1996
GATIINONI l et al Effect of prone position on the survival of pacientes with
acute respiratory failure N Engl J Med V 345 p568-573 Agosto 2001
KOIDE A C A SANTOS E IANDOU D J Influencia do decubito ventral nas
tracas gasosas de pacientes com hipoxemia refrataria ao oxigenio Rev Fisioter
Bras v5 n 3 p216-220 maio-junho 2004
14
LIM CM et al Respiratory and haemodynamic effects of the prone position at
two different levels of PEEP in a canine acute lung injury model Eur Respir J 13
163-1811999
MACHADO M et al Ventila9ao em posi9ao prona-SDRA 1996 Disponivel em
httpwwwpneumoatualcombr Acesso em junho de 2005
RANGEL M Efeito da posi9ao prona sobre a hemodinamica trocas gasosas e
transporte de oxigenio na sindrome da angustia respiratoria aguda In S3 Jornada
dos Medicos Residentes da PUCRS Rev Med PUCRS v 9 n3 p158-159
1999
SERVILLO G et al Effects of ventilation decubitus position on respiratory
mechanics in adult respiratory distress syndrome Intensive Care Med v 23
p1219-12241997
WARZENIAK I Impacto da posi9ao prona sobre a mortalidade na SARA In 10
Jornada dos Medicos Residentes da PUCRS R Med PUCRS vll n 3 p266
2001
WIENER CM KIRK W ALBERT RK Prone position reverses gravitational
distribution of perfusion in dog lungs with oleic acid-induced injury J Appl
Physio v 68 p 1386-1392 1990
15
facial e 0 complicador mais freqiiente (Oonoso et al 2002 OAlessandro 1999
Machado et al 1997)
5 CONSIDERACOES FINAlS
Com base nas referencias consultadas considerou-se que 0 decubito
prone pode ser uma medida terapeutica eflcaz como coadjuvante a ventlla~ao
mecanica em pacientes com SORA
Dentre as seus beneficios destacam-se recrutamento das unidades
dorsals colapsadas redistribuicao do fluxo aereo e sanguineo equilfbrio da
relagao ventilagaoperfusao (VO) com redugao do shunt e melhora da
complacencia pulmonar Esses eteilos contribufram para melhorar a oxigenacao
do paciente e permitir a redugao dos parametros do ventilador mecanico
representando uma estrategia de proteyao pulmonar
Considerando que as dados atuais ainda sao insuficientes para S8 ter
urn consenso ace rca do lema exposto destac8-se a necessidade de estudos
mais criteriosos para avaliacao da eficiencia e da seguranca deste
posicionamento e s6 en tao recomendar deg usa rotineiro desta terapeutica
13
REFERENCIAL TEORICO
AMATO M B P BARBAS C V Sindrome do Desconlorto Respiratorio Agudo
PermanyerPublications Sao Paulo p 57-60 1998
ALBERT R K HUBMAYR R D The prone position eliminates compression of
the lungs by the heart Am J Respir and Crit Care Med n 161 p1660-1665
2000
BARBAS C S V e col Suporte ventilatorio na sindrome da angustia respiratoria
aguda (SARA) II Consenso Brasileiro de Ventilaao Mecanica J Pneumal 26
(Supl 2) p 38-41 2000
CAKAR N et al Oxygenation response to a recruitment maneuver during supine
and prone positions in an oleic acid induced lung injury model Am J Respr Crit
Care Med p 1949-19562000
DALESSANDRO E deg uso do decubito prono nos pacientes com Sind rome do
Desconforto Respiratorio Agudo-SDRA 1999 Disponivel em hNp
wwwinterfisiocombr Acesso em junho de 2005
DONOSO FILHO A FUENTES I ESCOBAR M Posicion prono em sindrome
de distress respiratoria agudo Rev Chil Pediatr v73 n1 2002
FRIDRICH P et al The Effects of Long - Term Prone Positioning in Pacientes
with Trauma - Induced Respiratory Distress Syndrome Critical Care and Trauma
v83 p1206-1211 1996
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