1 Gerontopsychologisches Zentrum, DRK-Seniorenzentrum Kaiserslautern2 Fachbereich Psychologie, Universität Hamburg
Effekte einer psychologischen Gruppenintervention auf neuropsychiatrische Symptome und Kommunikation bei Alzheimer-Demenz
Das Symptommuster einer Demenz be-zieht sich auf progrediente kogniti-ve Funktionseinbußen, eingeschränk-te Alltagsfähigkeiten, neuropsychiatri-sche Symptome, emotionale Veränderun-gen, Persönlichkeitsveränderungen und kommunikative Defizite. Leitsymptom im kognitiven Bereich ist typischerweise das Nachlassen der Gedächtnisfunktio-nen, die häufigsten neuropsychiatrischen Symptome sind Depressivität, Angstsym-ptome, psychotische Symptome, Agita-tion, Aggressivität, Störungen des Schlaf-Wach-Rhythmus und Apathie [6, 9].
Psychologische Interventionen kön-nen dazu beitragen, erhaltene kogniti-ve Ressourcen zu stabilisieren, die Belas-tung der Angehörigen zu reduzieren und neuropsychiatrische Symptome zu lin-dern [4, 8]. Die bisher seltener untersuch-te Verschlechterung sozial-kommunika-tiver und emotionaler Kompetenz soll-te ebenfalls ein wichtiger Angriffspunkt psychologischer Interventionen sein. Sie verursacht erheblichen Leidensdruck bei Patienten und Angehörigen, da es mit zu-nehmender Progredienz immer schwie-riger wird, Perspektiven, Gefühle und Wünsche des Demenzpatienten zu erfas-sen und ihn in Entscheidungsprozesse zu involvieren [11].
Nach neueren Erkenntnissen zeigt sich unter den bei Demenzen effektiven psy-chologischen Interventionen eine gute Wirksamkeit kognitiv-verhaltensthera-
peutischer und psychoedukativer Inter-ventionen, moderate Wirksamkeit haben kognitiven Interventionen, Musiktherapie sowie Milieutherapie [4].
Auf dieser Grundlage wurde ein so-wohl im ambulanten als auch im statio-nären Bereich anwendbares Interven-tionsprogramm für Patienten mit leich-ter bis mittlerer Demenz vom Alzheimer-Typ (DAT; ICD-10 F 00.1, F 00.2) entwi-ckelt. Innerhalb eines Vergleichsgrup-pendesigns sollte untersucht werden, ob sich mit dem Programm im Gruppen-vergleich im Mittel eine stärkere Reduk-tion der neuropsychiatrischen Symptome Angst, Depressivität, Agitation, Aggressi-vität und Apathie bewirken lässt. Ferner sollte überprüft werden, ob eine günsti-gere Entwicklung in den Bereichen sozia-ler Kommunikation, emotionaler Kompe-tenz sowie beim Aktivitätsniveau erreicht werden kann.
Methoden und Untersuchungsdesign
Konzeption und Durchführung des Interventionsprogramms
Das auf dem primär für die Behandlung autistischer Störungen konzipierten, ko-gnitiv-behavioral orientierten TEACCH-Ansatz (Treatment and Education of Au-tistic and related Communication han-dicapped CHildren) basierende Inter-
ventionsprogramm [3] setzt sich aus a) diversen ineinander greifenden milieu-therapeutischen und b) einem gruppen-therapeutischen Therapiebaustein zusam-men. Es besteht aus Leitlinien und Prin-zipien, die die Anwendung individuell kombinierbarer Behandlungsverfahren erlauben [12, 15]. Die Übertragbarkeit auf den Demenzbereich ergibt sich aus be-merkenswerten Gemeinsamkeiten der beiden Syndromkomplexe Autismus und Demenz, die sich u. a. auf Nichtheilbar-keit, ungeklärte Ätiologien und sympto-matische Überschneidungen beziehen [3].
Milieutherapie
Die milieutherapeutischen Interventio-nen liefern den konzeptionellen Rah-men für das Programm und sind zugleich Therapieelement der Gruppeninterven-tion. Das Programm findet innerhalb des Betreuungskonzepts der segregativen De-mentenbetreuung nach dem Domusprin-zip statt [2]. Ort der Durchführung war in diesem Falle die Hausgemeinschaft für demenziell erkrankte Menschen des DRK-Seniorenzentrums Kaiserslautern, in der 24 Demenzpatienten rund um die Uhr pflegerisch-therapeutisch betreut werden.
Im Kontext von TEACCH ist es von besonderer Relevanz, dass eine klare Strukturierung von Umwelt, Therapie- und Interaktionsangeboten bei Demenz-
392 | Zeitschrift für Gerontologie und Geriatrie 5 · 2012
Originalarbeit
patienten wie auch bei Personen mit Au-tismus die Vorhersagbarkeit von Situa-tionen, Sicherheitsgefühl und Orientie-rungsvermögen fördert [3]. Das Thera-pieelement der Strukturierung kommt im Sinne eines strukturierten Therapiefor-mats somit auf mehreren Ebenen zur An-wendung:a) Räumliche Strukturierung durch eine
den Patientenbedürfnissen angepasste Raumgestaltung und orientierungs-fördernde Visualisierungen. Letzte-re erfolgen u. a. durch farbliche Mar-kierungen einzelner Bereiche und die Verwendung von Bildern und Fotos
b) Zeitliche Strukturierung durch über-schaubare Abläufe, Tages- bzw. Wo-chenpläne, klare und einfache Kom-munikation sowie zeitliche Gliede-rung des gruppentherapeutischen Programms in 3 Phasen (. Tab. 1)
c) Strukturierung nach Kompetenzen durch Anpassung von Lebensumfeld, Betreuungsschema und Anforderun-gen des gruppentherapeutischen Pro-gramms an erhaltene Kompetenzen und Ressourcen der Patienten bei Be-rücksichtigung kognitiver Defizite
Gruppentherapie
Die 45-minütigen Sitzungen finden über einen Zeitraum von 6 Monaten regelmä-ßig einmal pro Woche um 11 bzw. 14 Uhr in einem offen zugänglichen Therapie-raum statt. Da die Teilnehmerzahl (durch-schnittlich 7,4 Patienten pro Sitzung) populationsbedingt tagesformabhängi-gen Fluktuationen unterworfen ist, wur-den bei der durchgeführten Intervention wöchentlich 2 Termine angeboten, sodass für jeden Patienten die Teilnahme einmal pro Woche gewährleistet werden konnte.
Aufgrund der strukturierungs- und kommunikationsfördernden Funktion musikalischer Aktivität in der Gruppe sowie deren günstiger Wirkung im psy-chisch-behavioralen Bereich [13] wurde als Kernelement die Musiktherapie ge-wählt. Musik kann bei Demenzpatienten einen auf sensorischer Ebene erfahrenen Orientierungsrahmen darstellen, durch gezielt eingesetzte Begrüßungs-und Ab-schiedslieder Zeit strukturieren und dem Bedürfnis nach Vertrautheit und Klarheit dienen. Angewandte Methoden der Mu-siktherapie sind das gemeinsame Singen in der Gruppe mit Klavierbegleitung, das
Spiel auf elementaren Musikinstrumenten sowie Musikhören. Hinzu kommt die ge-zielte Anwendung verhaltenstherapeuti-scher Techniken zwecks Anbahnung mu-sikbezogener Verhaltensweisen wie z. B. Modelllernen und Verstärkung. Orien-tiert an Gruppenprogrammen zur kogniti-ven Stimulation werden zwischen musik-therapeutischen Einheiten kleinere, den kognitiven Ressourcen der Patienten an-gepasste Einheiten kognitiver Stimula-tion durchgeführt, u. a. Sprichworträtsel, Wortassoziationsübungen und Quizspie-le. Hinzu kommen Elemente musikge-stützter Reminiszenztherapie, in der Mu-sik als Trigger für aus dem Altgedächt-nis abgerufene Erinnerungen fungieren kann, die in der Gruppe thematisiert wer-den. Letzteres fördert die soziale Kommu-nikation und die emotionale Verarbeitung autobiographischer Ereignisse [3].
Stichprobe
An der Studie nahmen insgesamt n=49 Patienten mit der fachärztlichen Diagnose einer leichten bis mittleren De-menz (über 80,8% DAT) teil, operationa-lisiert durch Scores von 10 bis 24 Punkten im Mini-Mental-Status-Test.
Studiendesign
Die Durchführung der Studie wurde von der Ethikkommission der Landesärzte-kammer Rheinland-Pfalz geprüft und ge-nehmigt. In einem Zwei-Gruppen-(Prä-Post-)Design wurden die Interventions-gruppe (IG, n = 26) und die Kontroll-gruppe (KG, n =23) bezüglich demogra-phischer Merkmale, Demenzdiagnose so-wie neuropsychiatrischer Symptome pa-rallelisiert (. Tab. 2). Abgesehen vom Merkmal Lebensalter (p=0,03) ergaben sich keine signifikanten Unterschiede auf 5%-Niveau. Die Gruppenvergleiche für die outcomerelevanten Subscores der In-ventare zum Messzeitpunkt Prä bewegten sich fast ausnahmslos im Bereich p >0,10.
Einschlusskriterien für die IG waren a) die segregative Dementenbetreuung und b) die Eignung für eine regelmäßige Teil-nahme an der Gruppentherapie. Die Pa-tienten der KG wurden gemäß dem Integ-rationsprinzip [2] betreut, d. h. vollstatio-näre Pflege zusammen mit nichtdemen-
Tab. 1 Aufbau des Interventionsprogramms TEACCH
Milieutherapie
Besondere segregative Dementenbetreuung nach dem DomusprinzipStrukturiertes Therapieformat, kognitiv-verhaltenstherapeutisch orientiert
Gruppentherapie
Eingangsphase Begrüßung der Teilnehmer, Rituallied, psychomotorische Aktivierung
Lebensalter 81,6 5,7 85,8 7,0 0,36 < 0,05aMMST durchführbar bei 24 von 26 Patienten der Interventionsgruppe (IG) und bei 20 von 23 Patienten der Kontrollgruppe (KG). n-IG, n-KG Anzahl Patienten der IG und KG, χ2 Chi-Quadrat-Wert, p asymptotische Signi-fikanz, M-IG, M-KG Mittelwerte zum Messzeitpunkt Prä, SD Standardabweichung, t, p t-Wert und p für un-abhängige Stichproben zum Messzeitpunkt Prä.
393Zeitschrift für Gerontologie und Geriatrie 5 · 2012 |
Originalarbeit
ten Pflegeheimbewohnern in den Wohn-bereichen des Haupthauses derselben In-stitution.
Die Patienten der IG nahmen nach der Prä-Messung am Programm teil, die der KG erhielten ergotherapeutische Stan-dardinterventionen, die u. a. Gedächt-nistraining, psychomotorische Aktivie-rung und kreative Betätigung beinhalte-ten. Nach 6 Monaten erfolgte die Daten-erhebung zum Messzeitpunkt Post.
Outcomevariablen und Evaluationsinstrumente
Als Outcomevariablen wurden erstens die neuropsychiatrischen Symptome Depres-sivität, Angst, Agitation, Aggressivität und Apathie sowie zweitens der Bereich sozia-le Kommunikation, emotionale Kompe-tenz und Aktivitätsniveau festgelegt. Für die Evaluation kamen die folgenden quan-titativen Untersuchungsinstrumente zur Anwendung:a) Der Mini-Mental-Status-Test (MMST
[5]) diente der Bestimmung der kog-nitiven Leistungsfähigkeit sowie des Demenzschweregrads.
b) Mit dem Neuropsychiatric Invento-ry (NPI [1]) in der 10-Item-Version wurden neuropsychiatrische Symp-tome erfasst. Das Fremdrating erfolg-te durch ein Interview mit einer dem Patienten vertrauten Pflegefachkraft.
c) Die 15-Item-Version der Geriatric De-pression Scale (GDS [16]), ein halb-strukturiertes Interview zur Beurtei-lung des Outcomemerkmals Depres-sivität, konnte mit 42 von 49 Patien-ten durchgeführt werden.
d) Mithilfe des Inventars zur Beurteilung von Sozial-Emotionaler Kommunika-tion und Aktivität von Demenzpatien-ten (ISEKAD [3]) wurden die Outco-mebereiche soziale Kommunikation, emotionale Kompetenz und Aktivi-tätsniveau erfasst.
Das ISEKAD ist ein selbst entwickeltes, auf Verhaltensbeobachtung basierendes Fremdbeurteilungsinstrument, das aus 6 Ratingskalen besteht und verschiedene Merkmale der genannten Outcomes er-fasst. Es kann von Ärzten, Psychologen und Pflegefachkräften durchgeführt wer-den. Ratings sind jeweils durch Scorever-
gabe zwischen 0 und 4 Punkten vorzu-nehmen, wobei die einzelnen Stufen in-haltlich definiert sind (Beispielitems Ska-la 3: „sozial-interaktives Verhalten gegen-über Pflegepersonal“: 0 Punkte = Patient ist apathisch und teilnahmslos bis 4 Punk-te = Patient sucht persönlichen Kontakt und Zuwendung). Bei einem Maximal-score von 4 Punkten ergibt sich pro Ra-tingskala ein Gesamtscore im Bereich von 0 bis 24 Punkten.
Als qualitatives Untersuchungsinst-rument wurde mit drei Fachkräften aus gerontopsychiatrischer Pflege und Er-gotherapie ein 20-minütiges halbstruk-turiertes Interview zur Beurteilung von Effekten und der Akzeptanz des Pro-gramms durchgeführt. Erfasst wurden anhand eines selbst entwickelten Leit-fadens psychische und behaviorale Aus-wirkungen auf die Patienten, kommuni-katives Verhalten sowie mögliche Entlas-
394 | Zeitschrift für Gerontologie und Geriatrie 5 · 2012
Effekte einer psychologischen Gruppenintervention auf neuropsychiatrische Symptome und Kommunikation bei Alzheimer-Demenz
ZusammenfassungHintergrund. Innerhalb einer kontrollierten Studie wurden Effekte einer psychologischen Mehrkomponenten-Intervention auf neuro-psychiatrische Symptome, kommunikati-ve und emotionale Defizite bei Patienten mit leichter bis mittlerer Alzheimer-Demenz eva-luiert. Hauptkomponenten waren milieuthe-rapeutische Interventionen sowie eine Grup-penintervention mit dem Kernelement Mu-siktherapie.Patienten und Methode. Innerhalb eines Zwei-Gruppen-Prä-Post-Designs (n=49) nah-men 26 Patienten der Interventionsgruppe über 6 Monate am Programm teil, die 23 Pa-tienten der Kontrollgruppe erhielten ergo-therapeutische Standardinterventionen. Zur Quantifizierung der Studieneffekte wurden t-Tests, effektstärkenstatistische Berechnungen
und zweifaktorielle Varianzanalysen durch-geführt.Ergebnisse. In der Interventionsgruppe zeigten sich bei der Post-Messung relativ zur Kontrollgruppe teils signifikante Verbesse-rungen von Angst, Agitation, Aggressivität und Apathie sowie von sozialer Kommuni-kation, emotionaler Kompetenz und Aktivi-tätsniveau.Schlussfolgerung. Die Intervention kann zur Steigerung des psychischen Wohlbefindens sowie der kommunikativen Kompetenz bei Demenzpatienten beitragen.
Effects of a psychological group intervention on neuropsychiatric symptoms and communication in Alzheimer’s dementia
AbstractBackground. Outcomes of a multicompo-nent psychological intervention designed for the treatment of neuropsychiatric symptoms, communicative and emotional deficits in pa-tients with mild to moderate Alzheimer’s de-mentia were evaluated in a controlled trial. Core components of the program were milieu therapy interventions and music therapy.Patients and methods. A total of 49 pa-tients were involved into a pre–post design. The treatment group (n=26) received the program for 6 months, while controls (n=23) participated in standard occupational ther-apy. Statistical analyses included t-tests, cal-culation of effect sizes, and two-way analy-ses of variance.
Results. After 6 months, the treatment group showed clear, partly significant im-provement of anxiety, agitation, aggression, and apathy as well as social communication, emotional competence and activity levels rel-ative to controls.Conclusion. The program has the potential to increase psychological well-being and to improve communication in patients with Alzheimer’s dementia.
KeywordsDementia · Alzheimer disease · Milieu therapy · Music therapy · Communication
tungen bzw. Belastungen von Pflegekräf-ten durch die Implementierung des Pro-gramms [3].
Statistische Auswertung
Die statistische Auswertung erfolgte mit dem Programm SPSS 15.0. Es wurden Pa-rallelisierungstests mit dem χ2-Test durch-geführt. Zur Quantifizierung der Studien-effekte wurden Mittelwertvergleiche mit t-Tests sowie effektstärkenstatistische Be-rechnungen (ES-d) vorgenommen. Letz-tere umfassten Längsschnitteffektstär-ken (ES-d-Prä-Post), Nettoeffektstärken (ES-d-Net) und Querschnitteffektstärken (ES-d-Post-Post). Nettoeffektstärken die-nen der Darstellung des Prä-Post-Grup-penvergleichs und errechnen sich durch Subtraktion der Effektstärken der KG von denen der IG [14]. Die Stärke des Interak-tionseffekts wurde mittels zweifaktoriel-ler Varianzanalysen (ANOVA) mit Mess-wiederholung auf dem Faktor Zeitverlauf
bestimmt (α =0,05). Die Auswertung der qualitativen Interviews mit den Fachkräf-ten erfolgte mittels qualitativer Inhalts-analyse [10].
Ergebnisse
Die befragten Fachkräfte bewerteten das Milieu der besonderen Dementen-betreuung, die Maßnahmen der zeitli-chen und räumlichen Strukturierung sowie die Musiktherapie übereinstim-mend positiv. Als Auswirkungen auf psychische Funktionen bei den Patien-ten wurden Verbesserungen des Akti-vitätsniveaus, Stimmungsaufhellung, erleichterte räumliche Orientierung, verbesserte Psychomotorik, Reduktion von Unruhe und Zwanghaftigkeit so-wie eine deutliche Anregung der allge-meinen kommunikativen Aktivität ge-nannt. Als charakteristisches Beispiel sei hier die Aussage einer Fachkraft an-geführt:
„Die Bewohner freuen sich immer, wenn Musiktherapie [Gruppenpro-gramm] stattfindet und fragen vorher mehrfach danach, dies vergessen sie nicht. Sie haben ein Gefühl für die Zeit, wann es beginnt, deshalb ist es wichtig, dass es im-mer die gleichen Tage und derselbe Raum sind. Sie denken an frühere Zeiten, weil Musik etwas Vertrautes ist, was sie ken-nen. Danach sind viele weniger unruhig und können Handlungsabläufe besser selbstständig durchführen.“
Die Ergebnisse der quantitativen Aus-wertung des MMST sowie für den Outco-mebereich „neuropsychiatrische Sympto-me“ zeigt . Tab. 3. In . Tab. 4 sind die Resultate für die Outcomebereiche „so-ziale Kommunikation, emotionale Kom-petenz und Aktivitätsniveau“ aufgeführt.
Die Ergebnisse des MMST zeigen in beiden Gruppen eine Progredienz der kognitiven Funktionseinbußen inner-halb des Untersuchungszeitraums. In beiden Gruppen ist vom Zeitpunkt Prä bis zum Zeitpunkt Post eine signifikan-te Verschlechterung der Mittelwerte zu beobachten, in der IG um durchschnitt-lich 2,2 Punkte (p <0,05), in der KG um 4,5 Punkte (p <0,01).
Neuropsychiatrische Symptome
Die Mittelwerte der IG zeigen bezo-gen auf den NPI-Gesamtscore von Prä nach Post eine deutliche Verbesserung im Sinne einer Abnahme neuropsych-iatrischer Symptome (p= 0,06), in der KG findet sich eine deutliche Zunahme im Sinne einer Verschlechterung. Zum Messzeitpunkt Post ist ein deutlicher Vorteil für die IG feststellbar (p= 0,07; ES-d > 0,50). Die varianzanalytische Auswertung ergibt für den NPI-Ge-samtscore einen signifikanten Wechsel-wirkungseffekt zwischen Gruppenfak-tor und Zeitfaktor (p <0,05). Über den Untersuchungszeitraum nahmen de-pressive Symptome in beiden Gruppen ab, hinsichtlich der Angstsymptoma-tik findet sich in der IG eine Reduktion (p =0,07) bei gleichbleibenden Werten in der KG. Für 4 Subskalen, die beha-viorale Symptome repräsentieren, er-geben sich in der IG von Prä nach Post teils signifikante Verbesserungen. Dies betrifft Agitation/Aggressivität, psycho-
Tab. 3 Ergebnisse des Mini-Mental-Status-Tests (MMST) und für den Bereich „neuropsychia-trische Symptome“
Kenn-werte
MMST GDS NPI NPI-Apt
NPI-Ang NPI-PMS NPI-Ag/Ag
IG M-Prä 16,1 5,2 21,7 6,0 2,8 3,9 1,2
SD 4,2 3,5 13,1 3,8 3,5 3,8 2,1
M-Post 13,9 4,6 18,0 4,1 1,9 3,4 0,7
SD 6,7 4,0 9,9 3,0 2,1 3,3 1,4
KG M-Prä 17,6 4,0 20,8 4,6 2,7 3,7 1,8
SD 4,8 4,0 11,9 4,3 2,8 3,8 2,9
M-Post 13,1 3,3 25,6 5,4 2,7 4,9 3,1
SD 9,3 2,9 17,2 5,1 2,9 4,5 4,2
Prä-Post
t-IG −2,05 0,81 2,01 2,95 1,88 0,93 1,83
p 0,05 > 0,05 > 0,05 < 0,01** > 0,05 > 0,05 >0,05
t-KG −2,96 0,75 −1,34 −1,37 0,00 −1,74 −1,77
p < 0,10 > 0,05 >0,05 >0,05 > 0,05 > 0,05 >0,05
ES-d-Net 0,23 0,00 0,66 0,83 0,36 0,53 0,51
Post-Post
t −0,34 −1,17 1,87 1,13 1,19 1,36 2,65
p > 0,05 > 0,05 >0,05 >0,05 > 0,05 > 0,05 0,01*
ES-d 0,10 −0,36 0,54 0,33 0,33 0,38 0,79
ANOVA G×Z
F 1,59 0,004 5,05 9,41 1,52 3,91 6,04
p >0,05 > 0,05 <0,05* <0,01** <0,10 0,05* <0,05*
*Signifikant, **hochsignifikant.GDS Score Geriatric Depression Scale; NPI Gesamtscore Neuropsychiatric Inventory, Apt Subscore Apathie, Ang Angstsymptome, PMS psychomotorische Symptome, Ag/Ag Agitation oder Aggressivität; IG Interven-tionsgruppe, KG Kontrollgruppe.M-Prä, M-Post Mittelwerte zum Messzeitpunkt Prä bzw. Post; SD Standardabweichung; d Effektstärke nach Cohen; ANOVA zweifaktorielle Varianzanalyse; Prä-Post Ergebnisse Prä-Post-Vergleich: t, p t-Test und p-Wert für gepaarte Stichproben, ES-d-Net Nettoeffektstärke; Post-Post Ergebnisse Post-Post-Vergleich: t, p für unabhängige Stichproben; ES-d Post-Post-Effektstärke; ANOVA G×Z Ergebnisse für ANOVA mit Messwieder-holung auf dem Faktor Zeitverlauf: Wechselwirkungseffekte Gruppenfaktor × Zeitfaktor, F und p.
395Zeitschrift für Gerontologie und Geriatrie 5 · 2012 |
motorische Symptome (jeweils p> 0,05; ES-d-Net> 0,50) und Apathie (p <0,01; ES-d-Net >0,80). In allen genannten Symptomgruppen sind parallel Ver-schlechterungen in der KG festzustel-len. Auch zum Messzeitpunkt Post zei-gen sich deutliche Vorteile für die IG in den genannten Bereichen, die bei Agi-tation/Aggressivität signifikant ausfal-len (p= 0,01). Diese manifestieren sich auch in der ANOVA durch signifikan-te Wechselwirkungseffekte.
Soziale Kommunikation, emotionale Kompetenz und Aktivität
Die insbesondere in den Outcomebe-reichen „soziale Interaktion“ und „Ak-tivitätsniveau“ im mittleren Bereich an-gesiedelten Netto-ES (ES-d> 0,50) der IG signalisieren wie auch die Ergebnis-se der t-Tests Verbesserungen im Be-reich sozialer Kommunikation und Ak-tivität von Prä nach Post. Auch die va-rianzanalytische Auswertung zeigt sig-nifikante Wechselwirkungseffekte zu-gunsten der IG für die allgemeine Fä-
higkeit zur sozialen Kommunikation, sozial-interaktives Verhalten gegen-über Pflegepersonal und Mitpatienten (jeweils p< 0,05) sowie das Aktivitäts-niveau (p < 0,01). Beim Gruppenver-gleich zum Messzeitpunkt Post manifes-tiert sich für den ISEKAD-Gesamtsco-re ein signifikantes Ergebnis zugunsten der IG (p <0,01). Auf allen Subskalen ist die IG bei hohen Effektstärken im Vor-teil, so für den Bereich sozialer Interak-tion mit Pflegepersonal und Mitpatien-ten (ES-d ≥ 0,80). Auch für das Aktivi-tätsniveau und die emotionale Kompe-tenz ergeben sich substanzielle Resulta-te (ES-d > 1,00).
Diskussion
Nach der Intervention zeigte sich eine Besserung neuropsychiatrischer Sym-ptome sowie der sozial-kommunikati-ven und emotionalen Kompetenz, er-wartungsgemäß wurde keine nachhal-tige Stabilisierung des kognitiven Funk-tionsniveaus erreicht. Trotz Progredienz der Erkrankung konnten folglich das psychische Wohlbefinden der Patien-
ten gesteigert und positive Emotiona-lität gefördert werden. Zugleich wurde die Möglichkeit der Patienten zum akti-ven kommunikativen Austausch mit der Umwelt verbessert und eine stärkere Fo-kussierung auf positive, dem individuel-len Kompetenzprofil angepasste Aktivi-täten bewirkt. Die erhebliche Reduktion diverser psychopathologischer Sympto-me und Verhaltensauffälligkeiten durch nichtpharmakologische Intervention ist essenziell, da diese zu großem Leidens-druck führen und der Einsatz atypischer Neuroleptika auf schwere Symptomaus-prägungen und psychotische Symptome begrenzt werden sollte [7]. Im Gegen-satz zu zahlreichen Studien im Demenz-bereich ist es gelungen, eine kontrol-lierte Studie mit numerisch vergleich-baren Stichprobenumfängen durchzu-führen, auch wenn deren relative Un-gleichheit validitätseinschränkend sein kann. Dem im Demenzbereich vorhan-denen Problem der Rekrutierung einer differenzialdiagnostisch präzise defi-nierten Patientenpopulation hinsicht-lich Schweregrad und Krankheitsform wurde begegnet, indem mit der Popula-tionsdefinition Patienten mit leichter bis mittlerer Demenz bei überwiegendem Anteil von Alzheimer-Patienten zu-mindest eine gewisse Eingrenzung vor-genommen wurde. Weitere Einschrän-kungen der Validität bestehen aufgrund der nichtrandomisierten Stichprobe so-wie des relativ geringen Stichproben-umfangs.
Da es sich um eine Mehrkomponen-tenintervention handelt, ist es schwie-rig, diejenigen Interventionskompo-nenten zu isolieren, die für differenziel-le Effekte in verschiedenen Outcome-bereichen kausal waren. Vor allem ist die Wirkung der milieutherapeutischen Bausteine kaum von der der Gruppen-intervention zu trennen, da die Elemen-te der räumlichen und zeitlichen Struk-turierung einen integralen Bestand-teil der letzteren darstellen. Eine wei-terhin potenziell konfundierende Va-riable sind die Effekte pharmakologi-scher Interventionen. Um diese zu mi-nimieren, wurden die Patienten beider Gruppen von drei mit der Institution eng kooperierenden Fachärzten behan-delt, die eine vergleichbare, an Leitlinien
Tab. 4 Ergebnisse für den Bereich „soziale Kommunikation, emotionale Kompetenz und Aktivitätsniveau“
*Signifikant, **hochsignifikant.ISEKAD Gesamtscore des Inventars ISEKAD; ISEKAD-Subscores: F-Kom allgemeine Fähigkeit zur sozialen Kommunikation, Reakt-U Qualität sozial-kommunikativer Reaktion auf die Umwelt, SI-P sozial-interaktives Verhalten gegenüber Pflegepersonal, SI-M sozial-interaktives Verhalten gegenüber Mitpatienten, Aktiv Aktivi-tätsniveau, Emot emotionale Kompetenz. Erklärung der übrigen Abkürzungen s. . Tab. 3.
396 | Zeitschrift für Gerontologie und Geriatrie 5 · 2012
Originalarbeit
(DGPPN, NICE) orientierte Verschrei-bungspraxis verfolgen. Auch ist zu be-rücksichtigen, dass zahlreiche sich über die Ebene subjektiven Empfindens ma-nifestierende Aspekte z. B. musikthera-peutischer und auch TEACCH-basier-ter Wirkfaktoren schwer operationali-sierbar und objektivierbar sind. Inner-halb des Programms wurde angestrebt, Interventionsmethoden zu kombinie-ren, für deren Anwendung Evidenz nach neueren Forschungsergebnissen besteht. In weiteren Studien sollten ein-zelne Komponenten des Programms systematisch untersucht werden, in ers-ter Linie betrifft dies die Anwendung musiktherapeutischer und TEACCH-basierter Interventionen.
Fazit für die Praxis
F Neuropsychiatrische Symptome einer Alzheimer-Demenz müssen sowohl auf medikamentöser Ebene als auch mit psychologischen Inter-ventionen konsequent behandelt werden. Nur bei einer effektiven Re-duktion derselben kann das Erleben positiver Emotionen wieder in den Vordergrund des psychischen Erle-bens rücken.
F Durch die Optimierung der Fähig-keit zur sozialen Kommunikation kann der von Demenz betroffene Mensch wieder besser selbststän-dig mit anderen Menschen in Kon-takt treten und sich weniger fremd-bestimmt erleben.
F Programme mit einer milieu- so-wie gruppentherapeutischen Kom-ponente eignen sich zur Verwirkli-chung der genannten therapeuti-schen Ziele, vor allem bei Patienten mit leichter bis mittlerer Alzheimer-Demenz einschließlich der gemisch-ten Form.
F Die durchgeführte Untersuchung hat gezeigt, dass ein an evidenzbasier-ten Methoden orientiertes psycholo-gisches Interventionsprogramm un-spezifischen Therapiemaßnahmen bei der Beeinflussung nichtkognitiver Symptome einer Alzheimer-Demenz überlegen ist.
F Die Studie unterstreicht die Notwen-digkeit der Entwicklung spezieller Interventionsprogramme für definier-te Indikationsbereiche, deren wissen-schaftliche Untersuchung Grundlage für die Umsetzung und Implementie-rung im klinischen und pflegerischen Bereich sein sollte.
Korrespondenzadresse
Dr. phil. C. Fischer-TerworthGerontopsychologisches ZentrumDRK-Seniorenzentrum KaiserslauternAn der Feuerwache 9, 67663 Kaiserslauternc.fischer-terworth@ seniorenzentrum-kl.drk.de
Interessenkonflikt. Der korrespondierende Autor gibt an, dass kein Interessenkonflikt besteht.
Literatur
1. Cummings JL, Mega M, Gray K et al (1994) The Neuropsychiatric Inventory: comprehensive as-sessment of psychopathology in dementia. Neuro-logy 44:2308–2314
2. Eisenberg S, Hamborg M, Kellerhof M, Wojnar J (2005) Hamburger Positionspapier zur besonde-ren stationären Dementenbetreuung. Forschungs-ergebnisse und praktische Erfahrungen aus dem Hamburger Modell: Konsequenzen für die Demen-tenbetreuung. Deutsche Expertengruppe Demen-tenbetreuung. http://www.hamburg.de/content-blob/128356/data/dementenbetreuung-positi-onspapier.pdf
3. Fischer-Terworth C (2010) Psychologische Thera-pien bei dementiellen Erkrankungen: Evaluation einer TEACCH-basierten musiktherapeutischen Intervention. Dissertation, Universität Hamburg. Südwestdeutscher Verlag für Hochschulschriften, Saarbrücken
4. Fischer-Terworth C, Probst P, Glanzmann PG, Knorr CC (2009) Psychologische Interventionen bei de-mentiellen Erkrankungen: Eine evaluative Litera-turstudie. Z Psychol Psychiatr Psychother 57:195–206
5. Folstein MF, Folstein SE, McHugh PR (1975) Mini Mental State: a practical method for grading the state of patients for the clinician. J Psychiatr Res 12:189–198
6. Förstl H (2006) Kognitive Störungen: Delir, De-menz, Koma. In: Förstl H, Roth G, Hautzinger M (Hrsg) Neurobiologie psychischer Störungen. Springer, Berlin Heidelberg New York, S 221–295
7. Ibach B (2008) Die Therapie nicht-kognitiver Stö-rungen bei Demenzkranken mit Neuroleptika. Z Psychiatr Psychol Psychother 56:33–37
8. Livingston G, Johnston K, Katona C et al (2005) Systematic review of psychological approaches to the management of neuropsychiatric symptoms of dementia. Am J Psychiatry 162:1996–2021
9. Lyketsos CG, Lopez O, Jones B et al (2002) Preva-lence of neuropsychiatric symptoms in demen-tia and mild cognitive impairment: results from the cardiovascular health study. J Am Med Assoc 288:1475–1483
10. Mayring P (2000) Qualitative content analysis (28 paragraphs) Forum Qualitative Social Research (2). http://www.qualitative-research.net/index.php/fqs/article/view/1089. Zugegriffen: 20.02.2010
11. Murphy J, Gray CM, Cox S (2007) Communication and dementia: how talking mats can help people with dementia to express themselves. Stirling Uni-versity. http://www.jrf.org.uk/sites/files/jrf/2128-talking-mats-dementia.pdf
12. Probst P (1998) Entwicklung eines Elterntrainings-programms: Darstellung eines durch TEACCH-Prin-zipien inspirierten Ansatzes. In: Bundesverband Hilfe für das autistische Kind (Hrsg) 9. Bundesta-gung: Mit Autismus leben – Kommunikation & Ko-operation. Tagungsbericht. Bundesverband Hilfe für das autistische Kind, Hamburg, S 159–172
13. Raglio A, Bellelli G, Traficante D et al (2008) Effica-cy of music therapy in the treatment of behavioral and psychiatric symptoms of dementia. Alzheimer Dis Assoc Disord 22:158–162
14. Rustenbach SJ (2003) Metaanalyse: eine anwen-dungsorientierte Einführung. In: Pawlik K (Hrsg) Methoden der Psychologie, Band 16. Huber, Bern
15. Schopler E, Mesibov GB, Hearsey K (1995) Structu-red teaching in the TEACCH-system. In: Schopler E, Mesibov GB (eds) Learning and cognition in au-tism. Plenum, New York, pp 13–265
16. Sheikh JI, Yesavage JA (1986) Geriatric Depression Scale (GDS): recent evidence and development of a shorter version. In: Brink TL (ed) Clinical geronto-logy: a guide to assessment and intervention. Ha-worth, New York, pp 165–173
397Zeitschrift für Gerontologie und Geriatrie 5 · 2012 |
