Date post: | 20-Apr-2017 |
Category: |
Documents |
Upload: | yudha-badd-on |
View: | 242 times |
Download: | 2 times |
A.N.YUWONO
PEMBIMBING:DR. WIKAN TYASNING SP.PD
EFUSI PLEURA DEXTRA MASIF
Kasus
Nama : Aq. RJenis Kelamin : Laki-lakiUmur : 62 tahunAlamat : SakraAgama : IslamSuku: SasakPekerjaan : -Status : MenikahNo. CM : 252998Tanggal Masuk : 13 Desember 2013Tanggal Pemeriksaan : 28 Desember 2013
Keluhan utama
Sesak napas 1 minggu sebelum masuk rumah sakit
Riwayat Penyakit Sekarang
sesak saat beraktivitas, menurun saat beristrahat, nyeri dada (-) edema (-)
batuk (+) dahak (+) berwarna putih, demam (-) mual (+) muntah (-) BB turun (+) keringat malam (-) setahun terakhir berhenti merokok.
Riwayat Penyakit Dahulu
Pernah sesak dirujuk atelektasis Hipertensi Riwayat penyakit maag Mengaku pernah batuk darah 2 bulan yll, OAT (-)
Riwayat Penyakit Keluarga
Tidak ada keluarga pasien yang memiliki riwayat penyakit yang sama
Pemeriksaan Fisik
Status Generalisata Keadaan umum : Sedang Kesadaran : Compos Mentis Berat Badan : 50 kg Tinggi Badan : 155 cm IMT : 20,8 kg/m2
Tanda Vital Tekanan Darah : 160/100 mmHg Nadi : 90x/menit Suhu : 37,1o C Pernapasan : 40x/menit
Kepala Normocephal, tidak teraba benjolan, rambut warna
hitam. Distribusi rambut merata, tidak ada kelainan di kulit kepala.
Mata Palpebra superior et inferior, dextra et sinistra tidak
tampak oedem. Konjungtiva tidak anemis. Sklera tidak ikterik. Pupil bulat, isokor. Refleks cahaya langsung (+/+) refleks cahaya tidak
langsung (+/+).
Telinga Normotia, tidak ada nyeri tekan tragus, tidak ada nyeri
tarik aurikel.Hidung
Bentuk normal, tidak ada secret, tidak ada deviasi septum.Mulut
Bibir Tidak sianosis, tampak kering, gigi geligi tampak putih kekuningan, lidah bersih, tepi tidak hiperemis
Leher Trakea lurus ditengah, teraba struma, difus dengan
konsistensi kenyal
Paru Inspeksi simetris saat statis dan dinamis Palpasi vocal fremitus kanan lebih lemah
dibandingkan kiri Perkusi redup / sonor Auskultasi vesikuler ↓ / (+), rhonki (-)/(-),
wheezing (-)/(-)
Abdomen Inspeksi : datar Auskultasi : bising usus normal Perkusi : timpani, shifting dullness (-) Palpasi : supel, turgor kulit baik, nyeri tekan (-).
Nyeri ketuk kostavertebra (-). Lien dan renal tidak teraba.
Ekstremitas Akral hangat (+), tidak sianotik, oedem (-)
Pemeriksaan Penunjang
Hasil Unit Nilai Normal
Glukosa sewaktu 163 mg/dl < 140
Ureum 80,2 mg/dl 20-42
Creatinin 0,94 mg/dl 0,50-1,10
Leukosit 22.200 /µl 4000-11000
SGOT 23,9 U/L 0,0-41,0
SGPT 25,3 U/L 0,0-40,0
Cholesterol Total 127 mg/dl 50-200
Trygliserida 95 mg/dl 50-200
Eritrocyte 3,75 /µl 4-5,5
HGB 13 g/dl 11,4-17,7
HCT 34,9 % 38-47
MCV 78,6 fL 80-100
MCH 27,3 Pg 26-32
MCHC 34,7 g/dl 32-36
Diagnosis Kerja:Efusi pleura massive dextra Dasar Diagnosis :
Sesak napas Keletihan Batuk Suara pernapasan menurun Redup pada paru kanan
Hipertensi grade IIDyspepsia syndrome
Diagnosa BandingEfusi Pleura Masive Dextra e.c Susp. TB?
Terapi Tindakan di IGD:
Oksigen 02 3-5 lpm/NC IUFD infus NS 16 tpm Injeksi ranitidine 2 x 1A Injeksi furosemid 1/2 ampul/IV Nebul combivent (jika perlu)PO: Ambroxol 3x1 tab Salbutanol 3x1 tab
Tindakan di ruangan Oksigen 02 3-5 lpm/NC IUFD infus NS 16 tpm Injeksi ranitidine 2 x 1A Injeksi Ceftriaxone 2 x 1gr Injeksi Ketorolac 3x1 Nebul combiventPO: Ambroxol 3x1 tab Captopril 3x1 tab Codein 3x1 tab
Follow up
13 Desember 2013 S/
Pasien mengeluh sesak, sesak dirasakan saat istrahat, batuk (+). Dahak (+) berwarna putih, sakit kepala (-), nyeri dan terasa pahit apabila menelan, nyeri dan terasa panas pada daerah ulu hati, nyeri perut (-), mual (+), muntah (-), nafsu makan menurun, BAK dan BAB normal
O/ TD : 150/90 mmHg S : 36,7o C N : 100x/menit RR : 40x/menit Mata : CA (-/-) SI (-/-) Leher : pembesaran KGB (-), struma (-) Paru-paru : ves (+/+) Rh (+/+) Wh (-/-) pernapasan menurun pada paru kanan, pada perkusi redup pada paru kanan Jantung : S1S2 Reguler, Murmur (-) Gallop (-) Abdomen : supel, BU normal, nyeri tekan (-). Lien dan renal tidak teraba. Nyeri ketuk di costovertebra (-) Ekstremitas : akral hangat, edema (-)
P/ R.O thorax Cek lab darah lengkap Pemeriksaan sputum/BTA EKG
A/ Efusi Pleura Massive dextra
14 Desember 2013 Mengeluh keluhan yang serupa, belum ada perbaikan TD : 140/90 mmHg S : 37o C N : 90x/menit RR : 36x/menit
15 Desember 2013 Mengeluh keluhan yang serupa, belum ada perbaikan TD : 140/90 mmHg S : 37o C N : 90x/menit RR : 36x/menit
16 Desember 2013 Pasien masih mengeluhkan keluhan yang sama TD : 140/80 mmHg S : 36,7o C N : 100x/menit RR : 40x/menit P/WSD konsul bedah
17 Desember 2013 Post WSD Pasien masih mengeluhkan keluhan yang sama TD : 120/80 mmHg S : 36,8o C N : 80x/menit RR : 32x/menit P/R.O thorax
18 Desember Sesak sedikit berkurang Batuk (+) dahak (+) berwarna putih Nyeri pada daerah luka post WSD (+) TD : 150/90 mmHg S : 37o C N : 80x/menit RR : 24x/menit
19 Desember Nyeri dan bengkak disekitar luka post WSD (+) Demam (+) Sesak sedikit berkurang Batuk (+) dahak (+) Mual (+) muntah (-) TD : 150/90 mmHg S : 37,9o C N : 80x/menit RR : 24x/menit pernapasan mulai meningkat pada paru kanan pada perkusi redup pada paru kanan
20 Desember 2013 Keluhan yang dirasakan pasien masih sama TD : 150/90 mmHg S : 36,3o C N : 82x/menit RR : 24x/menit
21 Desember 2013 Keluhan yang dirasakan pasien masih sama TD : 110/70 mmHg S : 38o C N : 84x/menit RR : 24x/menit pernapasan pada paru kanan dan kiri sama pada perkusi sonor pada paru kanan P/R.O thorax
23 Desember 2013 batuk berdahak masih dirasakan (+) demam berkurang Sesak masih dirasakan (berkurang) nyeri mulai berkurang TD : 170/130 mmHg S : 36.2o C N : 70x/menit RR : 24x/menit A/ Pneumothoraks dextra P/ konsul bedah
24 Desember 2013 sesak masih dirasakan (berkurang) nyeri mulai berkurang. Batuk jauh berkurang, dahak (+) berwarna putih TD : 170/100 mmHg S : 36.5o C N : 75x/menit RR : 25x/menit P/ CT-scan
27 Desember 2013 Pasien mengeluh sesak dirasakan berkurang nyeri post wsd mulai berkurang. Batuk jauh berkurang, dahak (-) sakit tenggorokan (+) TD : 140/100 mmHg S : 37o C N : 82x/menit RR : 22x/menit P/ latihan tanpa oksigen
28 Desember 2013 Sesak masih, Nyeri post wsd berkurang Demam (-) Batuk (+) dahak (-) TD : 140/100 mmHg S : 37o C N : 90x/menit RR : 22x/menit Paru-paru : ves (+/+) Rh (+/+) Wh (-/-) pernapasan pada
paru kanan dan kiri sama, pada perkusi sonor pada paru kanan
P/ BPL
EFUSI PLEURA
pengumpulan cairan dalam ruang pleura (visceral dan parietal)
penyakit primer jarang biasanya merupakan penyakit sekunder
terhadap penyakit lainnormalnya (5 sampai 15ml) berfungsi sebagai
pelumas yang memungkinkan permukaan pleural bergerak tanpa adanya friksi
Etiologi
Hambatan resorbsi cairan dari rongga pleura Pembentukan cairan yang berlebihan
Patofisiologi
Tanda dan gejala timbunan cairan mengakibatkan perasaan sakit Sesak gejala penyebab seperti demam, menggigil nyeri dada pleuritis (pneumonia) panas tinggi (kokus) subfebril (tuberkulosisi) banyak keringat Batuk Deviasi trachea Pernapasan dan fremitus melemah
Pemeriksaan penunjang Pemeriksaan radiologik USG Torakosentesis Cairan pleural dianalisis dengan kultur bakteri Biopsi
Penatalaksanaan Simptomatik WSD
PEMBAHASAN
Aq, R 52 tahun, dengan keluhan sesak napas yang semakin memberat sejak 1 minggu sebelum masuk rumah sakit. Sesak terutama dirasakan saat beraktivitas dan sedikit berkurang bila beristirahat, namun tidak hilang sepenuhnya.
Sesak napas seperti ini pernah dirasakan pasien sebelumnya. Pasien pernah dirujuk ke Mataram beberapa bulan yang lalu dan didiagnosa ateletaksis.
Pasien juga mengeluhkan batuk berdahak putih yang hilang timbul selama 1 minggu SMRS. Semenjak sakit, terjadi penurunan berat badan. Pasien dahulu adalah perokok aktif namun setahun terakhir telah berhenti.
Batuk produktif dan sesak napas selama 1 minggu, penurunan berat badan, serta riwayat batu darah perlu dicurigai suspek TB, Oleh karena itu pada rencana pemeriksaan pasien direncanakan untuk periksa sputum BTA.
Namun, batuk produktif, sesak napas, dan penurunan berat badan juga dapat disebabkan oleh keganasan maupun infeksi. Sehingga diperlukan ct-scan untuk memastikan penyebab.
Gejala yang didapatkan dari anamnesis tidak terlalu khas sehingga belum dapat disimpulkan.
Sesak napas, vocal fremitus yang melemah, bising ketok redup, serta penurunan suara napas vesikuler pada paru kanan dapat disebabkan oleh efusi pleura. Cairan dalam rongga pleura tersebut menghalangi getaran suara mencapai dinding toraks sehingga vocal fremitus melemah.
Adanya cairan menyebabkan bising ketok redup saat diperkusi. Bunyi pernapasan yang lemah juga dapat disebabkan efusi pleura, karena cairan merupakan rintangan bagi bising vesikuler, serta adanya efusi mengakibatkan alveolus tidak dapat mengembang dengan luas.
Penegakan diagnosis efusi pleura dapat diperkuat dengan hasil radiologi. Penyebab efusi pleura perlu dianalisis lebih lanjut berdasarkan hasil pemeriksaan penunjang. Pemeriksaan penunjang yang dapat dilakukan untuk menentukan penyebab dari efusi pleura adalah analisis cairan pleura.
Dalam kasus ini juga perlu dilakukan pemeriksaan ct-scan untuk menngetahui penyebab, karena gejala yang timbul belum dapat memastikan diagnosa.
Daftar Pustaka
Amin Z, Bahar A. Pengobatan tuberculosis mutakhir. Dalam buku ajar ilmu penyakit dalam. Jilid III. Edisi 5. Jakarta: Interna Publishing; 2010, hal.2245.
Bahar A. Penyakit-Penyakit Pleura. Dalam: Soeparman, Sukaton U, Waspadji S, et al. Editor. Ilmu Penyakit Dalam. Jilid II. Balai Penerbit FKUI. Jakarta 1998; 785-97.
Diagnosis of tuberculosis disease: radiology. Diunduh dari: www.heartlandntbc.org/training/archives/tbin_20080923_1510.pdf. Diakses pada 27 Des 2013, pk. 09.22 WTA.
Irshad A. Imagin in Small Cell Lung Carcinoma. Diunduh dari: http://emedicine.medscape.com/article/358274-overview. Diakses pada 27 Des 2013, pk. 09.32 WITA.
Khairani A, Syahruddin E, Partakusuma LG. Karakteristik Efusi Pleura di Rumah Sakit Persahabatan. J Respir Indo. 2012; 32:155-60
Light RW. Disorders of the pleura and mediastinum. Miserocchi G. Physiology and pathophysiology of pleural fulid turnover. Eur Respir J, 1991; 10:219-
25 O’Rahilly R, Muller F, Carpenter S, Swenson R. Basic human anatomy: A regional study of human
strucutre. [Internet]. Cited: 2012 Nov 10. Available from: http://www.dartmouth.edu/~humananatomy/index.html
Porcel JM, Light RW. Diagnostic approach to pleural effusion. Am Fam Physician. 2006; 73(7):1211-20
Witmer LM. Clinical anatomy of the pleural cavity & mediastinum. [Internet]. Cited: 2012 Nov 10. Available from: http://www.oucom.ohiou.edu/dbms-witmer/Downloads/Witmer-thorax.pdf