El Inventario de Historia de P érdidas (IHP):Una herramienta útil en la práctica clínica.

Chaurand, A.*, Feixas, G.* y Neimeyer, R.**

* Facultat de Psicologia, Universitat de Barcelona** Department of Psychology, University of Memphis

La Pérdida

La pérdida como cualquier suceso en la vida, ofrece a las personas una amplia gama de posibilidades para reaccionar ante ella. La más apropiada sería una respuesta activa y positiva que permita adaptarse adecuadamente a lo que viene. Este tipo de reacción en ocasiones no es lograda, pues el individuo no es capaz de sobrellevar la fuerte presión que al acto de perder acompaña y por el contrario los resultados que se presentan son desfavorecedores, desadaptativos y pueden provocar diversas complicaciones que afectarán al futuro del sujeto.

Factores Involucrados

Hacer frente a alguna pérdida puede ser más o menos complicado dependiendo de una serie de factores como las reacciones propias y ajenas, el contexto en el que sucede la pérdida, la certeza de que ésta sea inminente o no, o el tipo de relación que existía entre la persona y el objeto/sujeto perdido. Cada uno de estos en su respectiva medida facilitan o dificultan la reestructuración que debe de hacer el individuo.

Pérdidas en la Salud

Las pérdidas que ha vivido un paciente son un factor con el que los profesionales de la salud mental nos encontramos comúnmente. En la mayoría de casos, estos pacientes solicitan tratamiento debido a otras circunstancias y es después, durante el proceso terapéutico cuando éstas emergen junto con sus desencadenantes psicosociales.

Evaluación Inicial

Es importante entonces poder identificar ya en la fase inicial de conceptualización del caso y planificación del tratamiento la historia de pérdidas significativas del sujeto y la posibilidad de haberse adaptado satisfactoria o insatisfactoriamente a cada una de ellas.

Presentamos un caso en donde el análisis de la historia de pérdidas de la persona nos permite identificar posibles variantes en el tratamiento y con esto poder adecuadamente enfocar nuestras intervenciones desde el principio.

El Caso M

� M es una paciente que forma parte del proyecto “Conflictos cognitivos en la depresión mayor” dirigido por el Dr. Guillem Feixas.

� Fue derivada desde el CSM por parte del psiquiatra debido a problemas en el estado del ánimo, quien considera que podría beneficiarse de un proceso de psicoterapia.

� Tras firmar el consentimiento informado, a M se le aplicaron varias pruebas como parte de la evaluación inicial (SCID, BDI-II e IHP).

Información General

� Mujer casada de 48 años de edad, con estudios de bachillerato y 2 hijas de 22 y 17 años respectivamente.

� Actualmente trabaja, se visitó con el psiquiatra hace aproximadamente un año por ataques de pánico, dice estar desesperada, se siente perdida con sus hijas y comenta que su actual pareja (desde hace 25 años juntos) no es el hombre de su vida y no le ayuda ni como padre, ni como pareja. Siente pena y culpa.

� Comenta que ya había presentado sintomatología depresiva y de ansiedad semejante hace unos 30 años tras el fallecimiento de su pareja anterior.

� Recibe tratamiento antidepresivo y ansiolítico.

Síntomas y Diagnóstico

� En el SCID se identifica un Trastorno Depresivo Mayor (TDM) moderado de episodio único (F32.1), además de un trastorno de angustia sin agorafobia (F41.0).

� EEAG: 60. Síntomas moderados.

� BDI: 33. Depresión grave

El Inventario de Historia de Pérdidas (IHP)2

Fue creado para evaluar sistemáticamente las pérdidas significativas a lo largo de la historia vital del sujeto, la forma en que estas han sido experimentadas, su percepción de haberlas superado, y su posible influencia en el estado anímico actual.

Chaurand, A., Feixas, G. y Neimeyer, R. A. (2010). El inventario de historia de pérdidas (IHP): Presentación y utilidad clínica. Revista de Psicoterapia, 84, 95-101.

INVENTARIO DE HISTORIA DE PÉRDIDAS (IHP) . CASO MChaurand, A., Feixas, G. y Neimeyer, R. (2010)

1. El propósito de las siguientes preguntas es registrar de forma breve y detallada las pérdidas que usted ha vivido a lo largode su vida hasta el día de hoy. Asegúrese de leer con atención cada pregunta y responder de forma concreta, es importanteque mencione solamente las pérdidas que considere más significativas. No es necesario rellenar todos los espacios, ni tampoco limitarse a ellos. Ejemplos: Muertes o separaciones de seres queridos, mascotas, bienes materiales, partes de su cuerpo, salud, proyectos personales, etc.

Nombre o descripción de la pérdida (si es de otra persona, describa la relación con usted, por ej.mamá, abuelo, amigo, profesor)

¿Hace cuánto sucedió?

(Especificar si en meses o años)

¿Como sucedió? *(Por enfermedad, accidente,

suicidio, homicidio, de forma esperada o inesperada, etc.)

¿Considera usted haber superado esta pérdida?

(Siempre que sea posible, contestar si o no)

a) Primera pareja Año 1981 Accidente No

b) Embarazo Hace 14 años Accidente Si

2. Si sufre usted actualmente alguna sintomatología depresiva como sentirse constantemente triste, desmotivado y sin energía o placer, ¿Considera que ésta se presentó como resultado de alguna de las pérdidas mencionadas previamente?

-Si -No - No considero que yo tenga síntomas depresivos

(No responde, dice que si puede tener relación pero que también considera importantes como desencadenantes las situaciones familiares actuales)

3. De cuál(es)?pareja

Aportaciones del IHP de M

Al aplicar el IHP identificamos que M sufrió la muerte de su expareja hace casi 30 años, encontramos además algunos factores que pueden considerarse de riesgo para la evolución de su proceso de duelo:

1. Categorizó el fallecimiento dentro de las pérdidas por accidente, homicidio o suicidio (AHS).

2. La pérdida sucedió una semana antes de que contrajeran matrimonio.

3. Ella considera no tener superado el duelo por esa pérdida.

Aportaciones del IHP de M (cont.)

Aunque la segunda pregunta del IHP no fue respondida pues no estaba segura de la respuesta, la duda nos habla ya de una probable influencia del procesamiento del duelo en su estado actual.

Aportaciones del IHP de M (cont.)

La utilidad del IHP entonces se ve reflejada al identificar factores añadidos a lo encontrado por el SCID (muerte de la pareja hace 30 años). Estos son:

1.- La posibilidad de no haberse podido adaptar ante esta pérdida (posible duelo complicado).

2.-La duda ante su influencia en el estado anímico actual. Según el evaluador se podría considerar afirmativa en base a la observación clínica y a lo comentado alrededor de esta pregunta.

3.- La pérdida de un embarazo hace 14 años. Durante el tratamiento será importante analizar el papel que ha jugado este evento en el estado de la paciente.

IHP e IDC

Con base en las respuestas consideramos oportuno profundizar en la evaluación de un posible Trastorno por Duelo Complicado o Prolongado3,6,7, para así poder planear de forma adecuada el tratamiento. Utilizamos el inventario de duelo complicado (IDC)4.

El resultado del IDC es una puntuación de 24 (30 años después de la muerte de su pareja). Aunque en el ámbito de investigación se considera duelo complicado a partir de 25 puntos, el clínico en cuestión consideróla posibilidad de estar presentándose este diagnóstico.

IDC

Nos llamaron la atención sobre todo algunos ítems como:

- Sentimiento de soledad desde la pérdida

- Sentimiento de no aceptación de la pérdida

- Anhelo por quien murió

- Amargura por la pérdida

- Enfado por la muerte de su ser querido

- Sentimiento de vacío vital sin la persona que murió

- Atracción por cosas o lugares relacionadas con el fallecido

Duelo y Sintomatología

Dado que la respuesta natural a la pérdida que constituye el duelo está formada por un conjunto de emociones y de reacciones a nivel cognitivo, conductual, somático, etc., la sintomatología puede presentarse de forma semejante o comórbida con la de otros trastornos como por ejemplo el TDM u otros trastornos de ansiedad. Estas reacciones pueden mantenerse en el tiempo, por lo que en ocasiones resulta en la práctica difícil de distinguir la presencia de un duelo.

Duelo y Sintomatología (cont.)

Si una persona en duelo se encuentra con estímulos que le provocan recuerdos dolorosos o que le confrontan con la realidad de la pérdida es común que surjan reacciones emocionales intensas, entre las cuales podemos encontrar crisis de ansiedad como las que M ha estado presentando.

Duelo y Emociones

“Cuando una emoción natural pierde su capacidad reguladora de la experiencia real y se convierte en una defensa rígida y maladaptativa (estado emocional), funciona como una forma de cortocircuitar el procesamiento de la experiencia y reduce el malestar asociado a la pérdida, pero a costa de anular la posibilidad de elaboración de significados y cambios: el miedo se convierte en ansiedad, pánico o fobias, el enfado en rabia o deseos de venganza, impotencia o amargura y la tristeza en depresión” (Payás 2010, pag.107)5.

Posibilidades Terapéuticas

La paciente menciona haber sentido una mejora al iniciar su tratamiento con los antidepresivos. Sin embargo, tras un año de recibirlos la sintomatología sigue presente. Es entonces que su psiquiatra le sugiere la posibilidad de derivarla para recibir psicoterapia.

Actualidad y Propuestas

No se encuentran o se han difundido poco protocolos de actuación para casos con trastorno por duelo complicado comórbidos con otros trastornos.

Creemos que es de gran importancia poder investigar en este ámbito y plantear un modelo a seguir que pudiera demostrar resultados favorables.

Alternativas

Nos planteamos diversas posibilidades:

1. Seguir los tratamientos para los dos diagnósticos identificados por el SCID (lo cual se centraría en los síntomas y situaciones más actuales).

2. Iniciar el tratamiento planeado pero como lo explica el Dr. Sidney Zisook (2001)9, tomando en cuenta duelo y depresión para permitir a la persona hacer frente tanto a dificultades que conlleva la pérdida, como poder trabajar con los síntomas depresivos y de ansiedad que dificultan el actuar diario de la paciente.

Alternativas (cont.)

3. Otra opción sería brindar un tratamiento para el duelo complicado1,5,8. En las publicaciones señaladas, los autores presentan variantes que están siendo estudiadas para observar si un mejor manejo emocional de la pérdida promueve la desaparición de sintomatología depresiva y ansiosa de los pacientes.

Esto dependería lógicamente de si la sintomatología

está vinculada con la pérdida como en este caso

creemos que sucede.

A Modo de Conclusión

La forma de proceder con M es una decisión que deberátomarse en base a una evaluación más exhaustiva realizada por el profesional en cuestión.

Sin embargo, gracias a la revisión de la historia de pérdidas encontramos datos importantes que pudieron pasar desapercibidos en un primer contacto y que probablemente hubieran aparecido más adelante en el proceso de terapia, provocando una reconfiguración del tratamiento después de varias sesiones.

Anexos*IHP: CLASIFICACIÓN PARA LA FORMA EN QUE SUCEDIERON LAS PÉRDIDAS (¿Como sucedió?)

(Esto es para que lo codifique el evaluador, no se incluye en elinventario durante la evaluación)

Si la pérdida es una muerte:1) AHS

1.1) A (Accidente)1.2) H (Homicidio1.3) S (Suicidio)

2) Por causa Natural2.1) Inesperadamente.2.2) Tras un período de enfermedad o deterioro

Si es otro tipo de pérdida:3) Inesperada4) Se sabía con anticipación

Muchas gracias por su atención ¡¡

achaurandm@gmail.com

Twitter:

psic_adrianchm

Bibliografia:

1. Boelen, P. A., van den Hout, M. A., y van den Bout, J. (2006). A cognitive-behavioralconceptualization of complicated grief. Clinical psychology scientific practice, 13, 109-128.

2. Chaurand, A., Feixas, G. y Neimeyer, R. (2010). El Inventario de Historia de Pérdidas (IHP). Presentación y utilidad clínica. Revista de Psicoterapia, 84, 95-101.

3. Horowitz, M.J., Siegel, B., Holen, A., Bonanno, G. A., Milbrath, C., & Stisnosn, C. H. (1997). Diagnostic criteria for Prolonged Grief Disorder. American Journal of Psychiatry, 154, 904–910.

4. Limonero, J., Lacasta, M., García, J., Maté, J y Prigerson, H. (2009) Adaptación al castellano del inventario de duelo complicado. Medicina Paliativa, 16(5), 291-297.

5. Payás, A. (2010). Las tareas del duelo: Psicoterapia del duelo desde un modelo integrativo relacional. Barcelona: Paidós.

6. Prigerson,H. & Jacobs S. (2001). Caring for bereaved patients: ‘All the doctors justsuddenly go.’ The Journal of the American Medical Association, 286 (11), 1369–1376.

7. Prigerson, H. G., & Maciejewsky, P. K. (2006). A call for sound empirical testing andevaluation of criteria for Prolonged Grief Disorder proposed for DSM-V. Omega Journal of Death andDying, 52 (1), 9–19

8. Shear, K., Frank, E., Houck, P. y Reynolds III, Charles, F. (2005). Treatment of complicated grief. A randomized controlled trial. Journal of the American Medical association 293 (21), 2601-2608.

9. Zisook, S. & Schuchter, S. (2001). Treatment of the depressions of bereavement. American Behavioral Scientist, (44), 782-797.

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