El manejo de las crisis convulsivas agudas y de la Epilepsia

mhGAP

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Temas:

1.Crisis convulsivas agudas

2.Epilepsia

2

Primera parte: Crisis convulsivas agudas

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¿Que son las convulsiones?

Las convulsiones son episodios de fallas en el funcionamiento del cerebro, causados por descargas eléctricas anormales.

Las convulsiones normalmente son acompañadas por signos físicos de estas fallas en el funcionamiento del cerebro.

Pérdida del conocimiento Movimientos tónicos-clónicos Incontinencia urinaria / heces Mordedura de la lengua

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Denominaciones locales utilizadas para definir

convulsiones y epilepsia

¿Cuales son los términos que se utilizan comúnmente para definir las convulsiones?

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Pregunta al grupo

Causas de convulsiones y epilepsia en su comunidad

¿Cuáles son las causas más comunes de crisis convulsivas o epilepsia en su país? Causas más comunes:1.Encefalitis 2.Meningitis3.Malaria cerebral4.

Existe alguna otra que conozca?

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¿Qué son las crisis convulsivas agudas?

Una crisis convulsiva aguda es síntoma de una condición anormal, así que es muy importante establecer la causa.

Las convulsiones agudas son diferentes de la epilepsia, porque no son una condición permanente.

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¿Qué son las crisis convulsivas agudas?

Posibles Causas:• Fiebre (cualquier causa, normalmente en

niños menores de 5 años) Infecciones del cerebro (meningitis,

encefalitis, …) Traumatismo Craneal Intoxicaciones (por ejemplo, pesticidas) Enfermedades metabólicas (hipoglicemia,

hiponatremia, …) Uso o abstinencia de sustancias

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¿Qué tipo de convulsiones existen?

1. Convulsiones generalizadas: Incluyen pérdida de conciencia

usualmente con contracciones (espasmos) de los músculos de las extremidades

Pueden iniciarse en una parte y difundirse por todo el cuerpo o pueden afectar bruscamente todo el cuerpo

2. Convulsiones focales: Afectan solo una parte o un lado del

cuerpo. También pueden manifestarse con una breve confusión, sensaciones de sabores extraños o emociones intensas

3. Crisis de ausencia: Episodios cortos de falta de

atención/conciencia

9

Video: Tipos de convulsiones

10

Esta capacitación solo tratará:

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Convulsiones generalizadas:• Incluyen pérdida de conciencia usualmente con contracciones (espasmos) de los músculos de las extremidades

•Pueden iniciarse en una parte y difundirse por todo el cuerpo o pueden afectar bruscamente todo el cuerpo

Recursos necesarios para manejar las crisis convulsivas agudas

EquipoLinterna para examinar las pupilas

Cánula IV y set de administración de fluidos 1

Jeringuillas

Agujas para inyecciones IM profundas

Equipo para estabilizar el cuello en caso de traumatismo (puede ser

hecho localmente)

Esfigmomanómetro

Estetoscopio

Termómetro

Glucómetro u otro equipo para medir la glicemia

MedicamentosGlucosa al 50% solución

Diazepam ampollas

Sulfato de magnesio ampollas

Lidocaína 2% solución

Hidralazina ampollas

Oxígeno y mascarilla facial 2

Fenobarbital o Fenitoína ampollas

Por lo menos un fármaco antiepiléptico para administrar

oralmente: Fenobarbital, Carbamazepina, Valproato sódico o

Fenitoína

1 si no está disponible, los medicamentos pueden ser administrados por vía rectal con una jeringa sin agujas 2 O administrar por cánula nasal. Las mascarillas faciales tienen que ser de varias medidas. Un concentrador de oxígeno es aceptable.

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¿Por qué es importante el manejo de las convulsiones?

Las convulsiones prolongadas pueden causar lesiones cerebrales con daños crónicos.

El tratamiento puede detener las convulsiones o disminuir sus duraciones.

Las convulsiones pueden ser un síntoma de un problema que puede poner en peligro la vida de la persona, como la meningitis.

Después de proporcionar atención de emergencia también se puede necesitar de un manejo a largo plazo para un trastorno convulsivo crónico.

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Abra su guía GI-mhGAP

Una persona es llevada al centro/puesto de salud y está inconsciente después de una convulsión

Utilizar la Guía de Intervención mhGAP1. Evaluación2. Toma de decisión3. Manejo

Nota: En caso de emergencia: la evaluación y el manejo deben realizarse simultáneamente

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GI-mhGAP: Evaluación16

GI-mhGAP: Toma de decisiones

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GI-mhGAP: Manejo18

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Una persona es llevada al centro/puesto de salud y está inconsciente después de una convulsión

Intervención

En todos los casos hay que examinar ABC:A. VÍA AÉREA

B. BUENA RESPIRACIÓN

C. CIRCULACIÓN

También es importante:

1. No deje la persona sola

2. Coloque la persona de lado

3. Verifique que no hay nada en su boca

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Convulsión aguda: Mediciones

1.Presión arterial2.Temperatura 3.Frecuencia respiratoria

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Convulsión aguda: Busque

1. Signos de traumatismo en la cabeza y columna vertebral.

2. Pupilas: ¿dilatadas o diminutas? ¿están simétricas? ¿reactivas a la luz?

3. Signos de meningitis: rigidez nucal. 4. Debilidad de un lado del cuerpo o de una

extremidad. En personas inconscientes que no

responden al dolor, es posible notar que una extremidad o lado del cuerpo está más flácida en comparación con el otro.

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Convulsiones agudas: Preguntar por severidad e historia clínicaSeveridad:1. Si la persona está inconsciente, pregunte al

acompañante: “¿Tuvo convulsiones recientemente?”

2. Duración de la alteración de la conciencia / convulsión

3. Número de convulsiones

Historia:4. Historia de traumatismo de la cabeza o del

cuello5. Historia de epilepsia6. Historia de neuroinfecciones 7. Otros problemas médicos (ver diapositiva

siguiente)

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Otros problemas médicos ¿La persona sufre de diabetes? ¿Está tomando algún

medicamento? Puede que un diabético esté tomando sus

medicamentos, pero no ha comido y tiene la glicemia baja.

¿La persona es VIH+? ¿Está tomando medicamentos? Puede que la persona tenga una infección

¿Puede ser un caso de intoxicación? (por ejemplo por pesticidas)

¿La persona usa drogas o es un bebedor excesivo? Si la respuesta es positiva, además de manejar las

crisis convulsivas agudas, se puede hacer referencia a la sección de la GI-mhGAP sobre uso de alcohol y trastornos por uso de alcohol /drogas y refiera a un especialista (medicina familiar, medicina interna, neurólogo, psiquiatra)

24

La persona comienza a convulsionar nuevamente o aún está convulsionando cuando usted llegó. ¿Qué hace?

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La persona comienza a convulsionar nuevamente o aún está convulsionando cuando usted llegó. ¿Qué hace?

Primero examinar ABC: A.VÍA AÉREA

B.BUENA RESPIRACIÓN

C.CIRCULACIÓN

También es importante:

1. No deje a la persona sola

2. Coloque a la persona de lado

3. Verifique que no hay nada en su boca

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La persona empieza a tener de nuevo convulsiones o estaba aún convulsionando cuando llegó. ¿Que hacer?

Coloque una vía intravenosa (IV) y administre líquidos lentamente (30 gotas / minuto).

Administre glucosa IV. Mida la glicemia si puede hacerlo rápidamente.

Adultos: 5 ml de glucosa al 50 %Niños: 2 – 5 ml / kg de glucosa al 10 %

Administre diazepam o lorazepam IV, si esta disponible. Diazepam:

Para adultos:10 mg lentamentePara niños:1 mg / año de edad

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¿Si la vía IV es difícil de encontrar, que hacer?

NO ADMINISTRE DIAZEPAM INTRAMUSCULAR

Administre diazepam por vía rectal (misma dosis) Para adultos:10 mg lentamentePara niños:1 mg / año de edad

Cuando la convulsión termina se puede intentar nuevamente canalizar la vía intravenosa

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¡ATENCIÓN! NO administre más de dos dosis de diazepam.

Si 10 minutos después de la primera dosis de diazepam no se detienen las convulsiones, administre la segunda dosis de diazepam (igual dosis que la primera) y REFIERA A LA PERSONA URGENTEMENTE AL HOSPITAL.

Si no es posible enviar rápidamente la persona al hospital, hay que empezar el tratamiento para estatus epiléptico.

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¿Qué hacer si la persona está embarazada? Si la persona está entre la segunda mitad

del embarazo y la primera semana después del parto sin historia de epilepsia, se puede tratar de Eclampsia.

Manéjese como Eclampsia.

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Manejo de eclampsia

REFIERA A LA PERSONA URGENTEMENTE AL HOSPITAL

Administre 10 mg de sulfato de magnesio IM: Prepare 2 jeringuillas cada una con 5 mg de SULFATO

DE MAGNESIO + 10 ml de GLUCOSA al 50% + 1ml de LIDOCAÍNA al 2%. Aplique IM profundo en el cuadrante superior externo de cada glúteo con 1 ml de lidocaína al 2 % en la misma jeringa.

Si la presión arterial diastólica es >110 mmHg: Administre lentamente HIDRALAZINA 5 mg IV (3 – 4 minutos)

Si la vía IV no es posible, administre IMSi la presión arterial diastólica sigue siendo > 90

mmHg, repita la dosis a intervalos de 30 minutos hasta que la presión arterial diastólica esté alrededor de 90 mmHg. No administre más de 20 mg en total.

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¿Qué hacer si hay sospecha de infección cerebral?REFIERA A LA PERSONA

URGENTEMENTE AL HOSPITAL Maneje las convulsiones agudas según

los protocolos ya presentados.

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¿Qué hacer si hay sospecha de traumatismo?REFIERA A LA PERSONA URGENTEMENTE AL

HOSPITAL

Maneje las convulsiones agudas según los protocolos.

NO mueva el cuello debido a posible lesión del plexo cervical; debe moverlo en bloque.

Evalúe otros signos de traumatismo.

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Señales de traumatismo de la cabeza Evalúe si hay deformidad del cráneo

Pupilas asimétricas o sin reacción a la luz

Perdida de líquido o sangre por la boca o la nariz

Examine a la persona totalmente

Busque si hay otras lesiones traumáticas (columna vertebral, tórax, pelvis)

34

IMAI District Clinician Manual: Vol 1, Section 2 page 7

¿Qué hacer si las convulsiones no paran?

REFIERA A LA PERSONA URGENTEMENTE AL HOSPITAL

Maneje como Estatus Epiléptico

Si las convulsiones se detienen pero la persona no se despierta y ha habido convulsiones repetidas, se debe tratar como Estatus Epiléptico.

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Manejo del Estatus Epiléptico

Evalúe la vía aérea, frecuencia respiratoria y circulación

Administre oxígenoColoque al paciente en posición de

recuperación para prevenir la broncoaspiración

Administre: Fenobarbital 10 – 15 mg/kg, IV (100 mg/minuto)

o Fenitoína 15 – 18 mg/kg, IV (durante 60 minutos). • Use una vía diferente al diazepam La vía IV debe ser muy buena, la fenitoína puede

causar daño en los tejidos si se extravasa!

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Posición de recuperación37

La persona está aun convulsionando. ¿Qué hacer?

Si se ha administrado Diazepam dos veces y después Fenobarbital 10-15 mg/kg:

Administre Fenitoína 15-18mg/kg durante 60 minutos, si está disponible.

Si se ha administrado Diazepam dos veces y después Fenitoína 15-18 mg/kg:

Administre Fenitoína 10 mg / kg IV durante 30 minutos.

Monitoree mientras se administra la medicación por si hay depresión respiratoria.

REFIERA A LA PERSONA URGENTEMENTE AL HOSPITAL y busque el apoyo de un médico si está disponible.

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39

40

Trabajo en grupos para un estudio de caso

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Trabajo en grupo

15 min

Caso Clínico #1

Usted se encuentra en un centro de salud donde hay gran cantidad de personas esperando, cuando alguien se abre paso entre la multitud con un niño convulsionando…

¿Qué hace Usted?

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Caso Clínico #1

El niño tiene 3 años y una temperatura de 39.5°C

El niño estuvo con malestar y fiebre la noche pasada. No ha tenido convulsiones previas. Es invierno y hay mucha malaria.

Las convulsiones terminan pero el niño no despierta y la madre comenta que él estuvo convulsionando intermitentemente durante todo el camino desde la casa al centro de salud. El viaje le tomó aproximadamente 1 hora.

¿Qué hace usted? Evaluación y Tratamiento

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Caso Clínico #1

Luego de administrar Fenobarbital, las convulsiones terminan. Usted inicia tratamiento para malaria y traslada al paciente en ambulancia al hospital más próximo. Remite una nota con información detallada y los medicamentos administrados.

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Caso Clínico #2

Usted es un clínico con una gran cantidad de pacientes en la sala de espera. En ese momento es llamado a la sala de espera porque hay alguien peleando. Cuando sale no ve a nadie peleando, solo a un hombre obeso tirado en el piso, orinado e inconsciente.

¿Qué hace usted?

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Caso Clínico#2

• El paciente no está acompañado, pero revisando el expediente, usted se da cuenta que es diabético y tiene una glicemia en ayunas.

• No tiene evidencia de actividad convulsiva, pero no ha despertado.

¿Qué hace usted? Evaluación y Tratamiento

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Caso Clínico #2

Luego de darle 5ml de glucosa al 50%, el paciente empieza a responder. Su esposa aparece en escena y dice que el no desayuno, sin embargo si tomó su pastilla para la diabetes. Usted comienza con un goteo de glucosa, lo mantiene en observación y con control de glicemia, si es posible.

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Caso Clínico #3

Usted está de turno y lo llaman para evaluar a una mujer embarazada (29 semanas de embarazo) que llega con dolores de cabeza. No tiene historia de convulsiones. No está en labor (trabajo de parto). Al llegar la encuentra inconsciente.

¿Qué hace usted?

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Caso Clínico #3

Los signos vitales son: Temperatura: 37.2°CFR: 16PA: 180/140

Aún está convulsionando

¿Qué hace usted? Evaluación y Tratamiento

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Caso Clínico #3

Le administra Sulfato de Magnesio(10mg) e Hidralazina(5mg) por vía IV y 30 minutos después ella aún sigue convulsionando.

¿Qué hace usted? Evaluación y Tratamiento

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Caso Clínico #4

Usted es llamado para atender un niño que es traído por una convulsión que presentó en casa.

Cuando usted llega, el niño está despierto, muy irritable y está llorando mucho.

El niño tiene 3 años de edad y con una temperatura de 39.7°C

Ha tenido una convulsion y fue rápida. No tiene historia de convulsiones previas.

Solo usted ha estado viendo mucho sarampión y cuando mira al niño le evidencia una erupción cutánea.

¿Qué hace usted? Evaluación y Tratamiento

51

Segunda parte:Epilepsia

52

¿Qué es la epilepsia?

La epilepsia es una enfermedad en la que las personas sufren convulsiones recurrentes no provocadas. Recurrente: normalmente las

convulsiones ocurren en intervalos de días, semanas o meses

No provocadas: no hay una causa evidente de la convulsión

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La epilepsia NO es

Debida a brujería, posesión o espíritus diabólicos

Contagiosa Convulsiones recurrentes por una causa

aguda Por ejemplo un niño que tiene

convulsiones febriles y puede presentar convulsiones cada vez que tiene fiebre.

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Hay que ser sensible y utilizar un lenguaje apropiado culturalmente

En muchos idiomas, hay varios términos diferentes para "epilepsia". Algunos de estos términos implican que la persona con epilepsia esté loco, poseído, tonto, maldecido, etc. Busque un término que pueda entenderse, pero que no sea peyorativo o crítico. Use este término cuando entreviste a los pacientes y sus familias en el idioma local.

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Causas de epilepsia

Traumatismo durante el nacimiento Historia de traumatismo craneoencefálicoHistoria de lesión cerebral por infecciones:

Meningitis, encefalitis¡La epilepsia no es contagiosa!

Genética:¡La epilepsia no es hereditaria! Es muy raro

que una persona con epilepsia tenga hijos con epilepsia.

De todo modo, existen algunas formas de epilepsia familiar

56

Evaluación y manejo de la epilepsia, utilizando la GI-mhGAP

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mhGAP Esquema Principal58

GI-mhGAP: Evaluación59

GI-mhGAP: Toma de decisiones

60

GI-mhGAP: Manejo61

mhGAP Esquema Principal62

¿La persona tiene crisis convulsivas?Pérdida o alteración de la concienciaRigidez nucal que dure más de 1 – 2

minutosMovimientos convulsivos que duren más

de 1 – 2 minutosMordedura de la lengua o lesiones

autoinfligidas involuntariasIncontinencia de orina y / o hecesDespués de los movimientos anormales:

fatiga, adormecimiento, somnolencia, confusión, conducta anormal, dolor de cabeza o muscular

63

Si la persona tiene más de 2 criterios, puede ser crisis convulsivas

64

Pérdida o alteración de la concienciaRigidez nucal que dure más de 1 – 2

minutosMovimientos convulsivos que duren más

de 1 – 2 minutosMordedura de la lengua o lesiones

autoinfligidas involuntariasIncontinencia de orina y / o hecesDespués de los movimientos anormales:

fatiga, adormecimiento, somnolencia, confusión, conducta anormal, dolor de cabeza o muscular

1.Síncope: Frecuentemente se confunde con la epilepsia. ¿Cómo diferenciar síncope de epilepsia?65

Crisis epiléptica Síncope

Factor Precipitante Inusual Usual (emoción, dolor), usualmente posición erguida, situaciones estresantes

Inicio Repentino o aura Gradual

Fenómeno Motor Tónico, tónico-clónico, clónico

Falta de coordinación espasmos clónicos de baja amplitud

Color de la Piel Pálida o enrojecida Palidez

Incontinencia, mordedura de la lengua o lesión

Común Raro

Post-ictal Adormecimiento, confusion, somnolencia

Por lo general, una rápida recuperación sin confusión

Diagnóstico diferencial

Trastornos que hay que diferenciar de la epilepsia

2. Convulsiones psicógenas no-epilépticas

Estos "pseudo-ataques" son una herramienta para llamar la atención en pacientes con trastornos emocionales que no pueden hacer frente a las expectativas de su entorno.

Si hay sospecha de convulsiones psicógenas, refiera a la persona al especialista (psiquiatra)

66

Si la persona cumple con 2 o menos de los criterios, hay que hacer un seguimiento a los 3 meses

En caso de episodios recurrentes, CONSULTE A UN

ESPECIALISTA (Medicina interna, neurólogo, psiquiatra)

67

Pérdida o alteración de la concienciaRigidez nucal que dure más de 1 – 2 minutosMovimientos convulsivos que duren más de 1 – 2

minutosMordedura de la lengua o lesiones autoinfligidas

involuntarias Incontinencia de orina y / o hecesDespués de los movimientos anormales: fatiga,

adormecimiento, somnolencia, confusión, conducta anormal, dolor de cabeza o muscular

¿Qué hacer si la persona tiene crisis convulsivas?

Pregunte y busque por causas agudas: Fiebre, dolor de cabeza, signos de irritación

meníngea (ej. rigidez nucal) causados por neuroinfecciones.

Si las convulsiones han empezado inmediatamente después de una lesión de la cabeza.

Anormalidades metabólicas (hipoglicemia, hiponatremia)

Uso o abstinencia de drogas Fiebre y convulsiones en un niño entre 6 meses

y 6 años de edad: si no es una neuroinfección, se puede tratar de convulsiones febriles.

68

Dos tipos de convulsiones febriles

1. Complejas: es importante excluir convulsión febril compleja

2. Convulsiones febriles sencillas

69

70

Pregunte acerca de los criterios siguientes: las convulsiones son Focales - se inician en una parte del cuerpo Prolongadas - duran más de 15 minutos Repetitivas - más de un episodio en 24 horas

Si usted contesta sí a cualquiera de estas, el niño tiene convulsiones febriles complejas.

¡Refiera a la persona al hospital! Realice su traslado igual que cuando refiere por

enfermedad infecciosa común grave (por ejemplo, malaria).

Se trata de convulsiones febriles complejas?

Se trata de convulsiones febriles simples?Pregunte acerca de los criterios

siguientes: las convulsiones son Focales - se inician en una parte del cuerpo Prolongadas - duran más de 15 minutos Repetitivas - más de un episodio en 24

horas

Si usted contesta NO a todas estas preguntas, el niño tiene convulsiones febriles simples.

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Manejo de las convulsiones febriles simplesManeje la fiebre y busque la causa

según las directrices locales de AIEPI.Observar durante 24 horas.Seguimiento en 1-2 meses para

asegurar que no se registraron nuevos episodios.

72

¿Qué pasa si la persona tiene convulsiones?Pregunte y busque causas agudas

Fiebre, dolor de cabeza, signos de irritación meníngea (ej. rigidez nucal) causados por neuroinfecciones

Si las convulsiones han empezado inmediatamente después de una lesión de la cabeza

Anormalidades metabólicas (hipoglicemia, hiponatremia)

Uso o abstinencia de drogas Fiebre y convulsiones en un niño entre 6

meses y 6 años de edad: si no es una neuroinfección, se puede tratar de convulsiones febriles

¡Si existe una causa aguda, no se trata de epilepsia!Tratar la condición médica y la convulsión aguda. Pero no se requiere el mantenimiento con fármacos antiepilépticos. Seguimiento a los tres meses

73

¿Qué pasa si no hay una causa aguda evidente?¿Ha tenido la persona en el último año por lo

menos dos crisis convulsivas en dos días diferentes?

Pregunte acerca de:1.Gravedad ¿Con cuánta frecuencia ocurren? ¿Cuántas veces se produjeron durante el

último año? ¿Cuándo fue el último episodio?

2.Posible etiología de la epilepsia Historia de asfixia o traumatismo neonatal,

lesión en la cabeza, infección cerebral Historia familiar de convulsiones

74

Si no se encuentra una causa aguda y la persona ha presentado una sola crisis convulsiva

NO se trata de epilepsia. El tratamiento de mantenimiento con

fármacos antiepilépticos no es necesario.Seguimiento a los 3 meses.

Si hay otros movimientos anormales que sugieren una convulsión, evaluar si se trata de epilepsia.

75

Si no se encontró una causa aguda y la persona tuvo por lo menos dos crisis convulsivas en 2 días diferentes en el último año, se trata probablemente de epilepsia.

76

Manejo de la epilepsia

Inicie el tratamiento con un antiepiléptico¿Es esta persona parte de un grupo

especial?• Vea Manejo Especial para los niños con

discapacidad intelectual, mujeres en edad fértil y personas con depresión, psicosis o riesgo de autolesiones

77

Manejo de la epilepsia: antiepilépticosElegir un medicamento que se encuentre

disponible en su área y accesible económicamente para la persona

Tratar de seleccionar un fármaco que esté siempre disponible. Evitar uno que sólo esté en stock periódicamente

No se debe elegir un medicamento que se tenga que comprar a precios elevados Algunas buenas opciones son Fenobarbital,

Carbamazepina, Fenitoína o Valproato (ácido valproico)

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Iniciar el tratamiento con fármacos antiepilépticosPrescribir el medicamento más disponible y

económico Comenzar con un solo fármacoEmpezar con una dosis baja y aumentar poco a

poco ("empezar bajo, ir lento")Pedir al paciente y a la familia que mantenga un

diario de convulsionesSi la persona está tomando otros medicamentos

para enfermedades crónicas, consultar el formulario nacional o de la OMS para averiguar las posibles interacciones medicamentosas

79

Manejo de la epilepsia: diario de convulsionesAún sin muchos recursos, es importante llevar un registro de la historia de convulsiones

79

Dia HoraTipo de

convulsión

Nombre del medicamento

Dosis de la medicación

tomada

Eduque sobre el tratamientoInstruir a la persona y la familia

acerca de: El lapso en el inicio del efecto y duración del

tratamiento Los posibles efectos secundarios y el riesgo de

estos síntomas. Obtención de ayuda inmediata si estos producen malestar.

El riesgo de los síntomas de discontinuación abrupta

La necesidad de un seguimiento regular.

81

Cronograma de seguimiento Seguimiento mensual durante los 3

primeros meses Después, seguimiento una vez cada

3 meses Asegúrese que la persona pueda

presentarse a las citas cuando sea necesario durante este tiempo

82

Seguimiento del tratamiento de la epilepsiaEn cada consulta de seguimiento, debe preguntar

acerca de:

1.Frecuencia de las crisis: ¿la persona ha tenido un cambio en la frecuencia o severidad de los ataques con tratamiento?

2.Efectos adversos (específicos de cada medicamento): consulte su lista de efectos secundarios

3.Adherencia: ¿la persona ha venido a la cita de control? ¿ Ha recibido sus medicamentos? ¿Los ha tomado según las indicaciones? Si no ¿por qué?

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Manejo de la epilepsia

La mejor dosis de fármacos antiepilépticos es la dosis más pequeña que pueda controlar las convulsiones

Si hay efectos secundarios, intente disminuir la dosis. Hay que tener en cuenta que algunos efectos secundarios no dependen de la dosis y si la persona los experimenta el medicamento tiene que ser suspendido.

84

Manejo de la epilepsia

Si la persona está tomando el medicamento, tiene buena adherencia al mismo pero tiene una pobre respuesta, o sea, una disminución en el 50% en las convulsiones, aumente a la dosis máxima o a la dosis máxima tolerada.

Si todavía el control de convulsiones es pobre, suspenda el medicamento que no está funcionando y pruebe otro medicamento a partir de una dosis baja y progresiva como antes.

85

Manejo de la epilepsia

Si las convulsiones son poco frecuentes y las dosis más elevadas de medicamentos le producen efectos secundarios, la meta puede ser estar libre de crisis convulsivas, pero no totalmente.

Si las crisis convulsivas continúan después de haber intentado dos medicamentos diferentes, hay que revisar el diagnóstico (incluyendo comorbilidades), la adherencia al tratamiento y, si es necesario, consultar a un especialista para otra evaluación y tratamiento.

86

Manejo de la epilepsia

Si hay efectos adversos o la respuesta es pobre, hay que hacer seguimiento mensual.

Seguir con citas cada 3 meses aún si las convulsiones estén bien controlados.

87

Medicamentos antiepilépticosPrimera línea

Edad Dosis de inicio

Aumentar Dosis máxima

Dosis frecuente

Observaciones

Fenobarbital

adultos

1 mg/kg/día 60 mg/día 180 mg/día1x/d en la noche

Probar dosis inicial x 2 semanasniños

2 – 3 mg/kg/día

1 mg/kg/día 6 mg/kg/día1x/d en la noche

Fenitoína

adultos

200 mg/día 50mg/d 400 mg/día 2x/dNo dar si hay afección renal

niños3 – 4 mg/kg/día

1 mg/kg/día 8 mg/kg/día 2-3x/d

Carbamazepina

adultos

200 mg/día 200 mg/día 1400 mg/día 2x/d

niños 5 mg/kg/día 5 mg/kg/día 30 mg/kg/día 2x/d

Acido Valproico

adultos

400 mg/día 200 mg/día 200 mg/día 2-3x/dNiveles se estabilizan a los 8 díasniños

15 – 20 mg/kg/día

5-10 mg/kg/día 30 mg/kg/día 2-3x/d

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Efectos secundarios de los antiepilépticos

Dosis dependiente Otros

FenobarbitalSomnolencia, trastornos del comportamiento, hiperactividad

Fenitoína

Somnolencia, visión doble, ataxia. A largo plazo: hiperplasia de las encías, hirsutismo

CarbamazepinaSomnolencia, visión borrosa, visión doble, mareos, náuseas, ataxia

Hiponatremia (usualmente asintomática)

Acido Valproico

Somnolencia, temblores, aumento de peso, pérdida de cabello transitoria

Pancreatitis, trombocitopenia, aumenta el riesgo de falla hepática

TODOS pueden causar reacción alérgica, supresión de la medula ósea y hepatitis

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Suspender el medicamento si ocurren los siguientes efectos secundarios peligrosos:

Fenobarbital:• Erupción cutánea: ver Síndrome de

Stevens-Johnson• Supresión de médula ósea

• Recuento bajo de glóbulos blancos, recuento bajo de glóbulos rojos, bajo número de plaquetas

• Insuficiencia hepática

ADVERTENCIA90

Si hay erupción cutánea que incluye a los ojos o las membranas de la boca con fiebre, tenga en cuenta el síndrome de Stevens-Johnson que a la larga puede convertirse en una condición similar a una quemadura severa. Referir al hospital para manejo y tratamiento.Las personas con VIH pueden ser más propensas a desarrollar este tipo de erupción cutánea grave.

Síndrome de Stevens-Johnson

Suspender el medicamento si ocurren los siguientes efectos secundarios peligrosos:

Carbamazepina Erupción cutánea: considerar el Síndrome

de Stevens-Johnson

ADVERTENCIA92

Suspender el medicamento si ocurren los siguientes efectos secundarios peligrosos

Fenitoína• Anemia u otros trastornos de la sangre• Hepatitis• Erupción cutánea: considerar el Síndrome

de Stevens-Johnson

ADVERTENCIA93

Suspender el medicamento si ocurren los siguientes efectos secundarios peligrosos:

Valproato (Ácido Valproico)• Hepatitis o alteración de la función hepática

ADVERTENCIA94

Interacciones comunes con medicamentos antiepilépticos

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Disminuyen los niveles de los

Aumenta sus niveles con

Disminuyen sus niveles con

Fenobarbital

Contraceptivos orales,

inhibidores de proteasas, Warfarina

Valproato, Fenitoína, Sulfas

Fenitoína

Isoniazida, Rifampicina, Valproato, Cimetidina, Fluoxetina

Carbamazepina

Eritromicina, Isoniazida, Cimetidina, Fluoxetina

Fenitoína, Fenobarbital

Ácido Valproico

Azidotimidina AZT, antidepresivos tricíclicos

Fenitoína, Fenobarbital

¿Qué pasa si la persona con epilepsia es un niño?Busque problemas de conducta (véase el módulo

trastornos de la conducta) En ambos casos: evitar el fenobarbital y la

fenitoína y refiera a un especialista Busque la presencia de discapacidad intelectual

asociada (véase el módulo de trastornos del desarrollo) y refiera a un especialista. Considere mejor usar: carbamazepina o el valproato (ácido valproico)

96

¿Qué pasa si la persona con epilepsia es una mujer en edad fértil?

Siempre administre folato 5 mg / día y evite la utilización del valproato

Si está embarazada Evite el uso de más de un medicamento para la

epilepsia Aconseje el parto en el hospital y controles

prenatales más frecuentes Al momento del parto, administre 1mg de

vitamina K IM al recién nacidoSi está amamantando, puede tomar los

medicamentos para la epilepsia ya que son seguros . Solo una cantidad muy pequeña pasará al bebé.

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¿Qué pasa si la persona con epilepsia también sufre de depresión, psicosis o está en riesgo de autolesión?

Manejar la epilepsia y consultar el módulo adecuado para el manejo adicional (evalúe de acuerdo con el módulo sobre depresión)

El fenobarbital se debe evitar en personas con depresión, si es posible.

NOTA: Si hay sospecha de psicosis o riesgo de autolesión refiera a un especialista.

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Para revisar...

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Consejería, Educación y Apoyo Psicosocial

El asesoramiento debe ser proporcionado al paciente y a sus familiares. Si la persona ha venido sola, pídale que traiga al jefe de la familia o su cónyuge (si es el cabeza de familia) para su próxima visita y repetir el asesoramiento, la educación y la sesión de apoyo.

Esta información no tiene que ser proporcionada por un trabajador de salud. Usted puede entrenar a un trabajador social o un trabajador comunitario para proporcionar este servicio.

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Eduque

Explicar qué es una convulsión y qué es la epilepsiaSer muy claro y directo: la epilepsia NO es contagiosa.Discutir la naturaleza de las crisis y la posible causaAsegurarse de que entiendan que se trata de una

condición crónica. La persona tendrá que tomar el tratamiento durante al menos 2 años.

Advertirles sobre las convulsiones de rebote cuando se suspenda el medicamento abruptamente

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Eduque

Asegurarles que la mayoría de las personas con epilepsia pueden controlar sus ataques con los medicamentos.

Discutir opciones de tratamiento y la causa de la referencia a otro médico, si es necesario realizarla.

Proporcionar a los familiares de la persona instrucciones sobre el manejo de las convulsiones agudas en el hogar.

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Control de las convulsiones agudas en el hogar

Asegúrese que la persona esté en un lugar seguro. Remover cualquier objeto cortante o peligroso a su alrededor. Si está cerca del fuego o de un área con agua (piscina, mar), llevelo a un área segura.

Gire la persona con la cabeza volteada hacia un lado para ayudarle con la respiración y evitar la aspiración de secreciones y el vómito.

Asegúrese de que la persona esté respirando adecuadamente. No trate de contener o poner algo en la boca de la persona Permanezca con la persona hasta que el ataque se detenga y la

persona se despierte. Recuerde que la epilepsia no es contagiosa, por lo que nadie va a

tener convulsiones por haber ayudado

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A veces, las personas con epilepsia saben o sienten

que los ataques están llegando. En tal caso debe

instruírsele para que se acueste en un lugar seguro y

se proteja de la caída.

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Consejos sobre la seguridad

Las personas con epilepsia pueden laborar en la mayoría de los puestos de trabajo. Sin embargo, ellos deben evitar determinados empleos tales como trabajar con o cerca de maquinarias pesadas.

Las personas con epilepsia deben evitar cocinar y nadar solos.

Hable de esto con el jefe de familia u otros miembros de la familia, si es posible. Si la persona con epilepsia es responsable de la cocina, ¿quién más puede hacer esto y que otras tareas más seguras puede asumir la persona con epilepsia?

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Consejos sobre la seguridad

Las personas con epilepsia deben evitar el consumo excesivo de alcohol y las sustancias psicoactivas, dormir mucho menos que lo usual o ir a lugares donde hay luces intermitentes.

Se deben cumplir las leyes nacionales relacionadas con el tema de la conducción de vehículos y la epilepsia .

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Apoyo

Asegúrese de advertir: Las personas con epilepsia pueden llevar una vida normal.

Pueden casarse y tener hijos. Es muy raro que una persona con epilepsia tenga hijos con epilepsia.

Los padres nunca deben retirar a los niños con epilepsia de la escuela. Si la escuela se opone a aceptar al niño debido a la epilepsia,

puede escribir una carta a la escuela o incluso ir a hablar con los profesores.

Si usted habla con los maestros, proporcioneles la misma información que dió a la familia acerca de la seguridad y resalte que las crisis no son contagiosas.

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DISCUSIÓN GENERAL¿Cuáles son los mayores problemas

relacionados a la discriminación de las personas que padecen de epilepsia?

¿Cuáles son los recursos disponibles para crear conciencia y dar apoyo a las personas con epilepsia?

• ¿Hay cobertura de los medios de comunicación social?• ¿Existen grupos de pacientes u otras asociaciones de

apoyo disponibles?

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Tiempo para Role Play!

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