EL PEDIATRA GENERAL Y LA EL PEDIATRA GENERAL Y LA URGENCIA METABOLICAURGENCIA METABOLICA

Dra. Marcela B. García Alvarez

Consultorio Neurometabolismo

FLENI

CASO CLINICOCASO CLINICO

Lactante de 3 meses de edadSin antecedentes PRE-perinatalesAlimentación pecho exclusivoCursando CVAS presenta: CTC

generalizada- Febril, irritabilidadLaboratorio Inicial: Glucemia 10

Mg./dl, LeucocitosisPCR- Intubación

CASO CLINICOCASO CLINICO

Laboratorio Ingreso: HTO. 24%, Plaquetas 45.000 mm3, Creatinina , Acidosis metabólica grave (Ph 6.80, CO3H 2.8), Calcio y Glucemia

Pobre respuesta a las correcciones rápidas con Dx.

Nuevo PCR Correcciones repetidas CO3H: Ph 7.10, CO3H 8.9

Persiste glucemia , TGP 890, TGO 1300, Bi a predominio directo, T. Protrombina

GAP

CASO CLINICOCASO CLINICO

TAC Cerebro con edema cerebral difuso con colapso parcial del sistema ventricular

Encefalopatía Tóxica Aguda

PRESENTACION NEONATALPRESENTACION NEONATAL

Síntomas inespecíficos: trastornos FR, hipotonía, succión pobre, vómitos, DH, letargo, convulsiones

Subtipo “intoxicación metabólica” con período inicial libre de síntomas, deterioro posterior progresivo

Subtipo “deficiencia energética” presentación más severa, en ausencia de intervalo libre de síntomas, en ocasiones asocia malformaciones y dismorfias

PRESENTACION NEONATAL PRESENTACION NEONATAL CON CETOSISCON CETOSIS

Ejemplo clásico: LEUCINOSISIntervalo libre de 4-5 díasTrastornos en la alimentaciónComaAcidosis Metabólica, en ocasiones NH4Dx: AA plasmáticos (cuantitativos) ( AA

ramificados, Leu, Val, Isoleu, presencia Aloisoleu)

PRESENTACION NEONATAL PRESENTACION NEONATAL CON CETOACIDOSIS E CON CETOACIDOSIS E NH4NH4

Ejemplo clásico: Acidemias Orgánicas Neonato aguda y gravemente enfermo, DH y

acidosis metabólica, anión GAP, hipotermia En ocasiones neutropenia y trombocitopenia Hiperglucemia y glucosuria NH4 Dx: Acil carnitinas en GSPF, AO urinarios AA frecuentemente normal o con alteraciones

inespecíficas.

PRESENTACION NEONATAL PRESENTACION NEONATAL ACIDOSIS LACTICAACIDOSIS LACTICA

Presentación clínica variable (malformaciones)

RNM cerebro: trastornos estructuralesBuena tolerancia clínica a la acidosispH normal con láctico menor a 5 mmol/lEn ocasiones Cetosis asociadaDeterminación actividades enzimáticas en

tejidos : Fibroblastos vs. Músculo

PRESENTACION NEONATALPRESENTACION NEONATALNH4 SIN CETOACIDOSISNH4 SIN CETOACIDOSIS

Trastornos del Ciclo de la Urea Hipotonía global, coma, alteración hemodinámica Hepatomegalia, incremento TGO-TGP, depleción

factores coagulación, alcalosis respiratoria Ausencia de cetosis Dx: AA exceptuando la deficiencia de CPS y OTC Para OTC niveles cuantitativos de ácido orótico

urinario Para CPS biopsia hepática para ensayo enzimático

PRESENTACION NEONATALPRESENTACION NEONATALDETERMINACIONES DETERMINACIONES

BIOQUIMICAS ESPECIFICASBIOQUIMICAS ESPECIFICASCon Acidosis Metabólica (S) AA, acil

carnitinas (GSPF), (O) AOSin acidosis Metabólica: (S) AA, (O)

A.Orótico, en ocasiones biopsia hepática para estudio específico

PRESENTACION AGUDA E PRESENTACION AGUDA E INTERMITENTE DE COMIENZO INTERMITENTE DE COMIENZO

TARDIOTARDIO

En un tercio de los pacientes,período libre de síntomas , en ocasiones hasta infancia tardía

EpisodioS de descompensación de curso rápido hacia mejoría espontánea o muerte inexplicable

Ataques recurrentes frecuentesEntre episodios paciente impresiona normal

PRESENTACION AGUDA E PRESENTACION AGUDA E INTERMITENTE DE COMIENZO INTERMITENTE DE COMIENZO

TARDIOTARDIO

Encefalopatía con signos focales ACV (homocistinuria, OTC, acidemias

orgánicas, MELAS)Compromiso agudo extrapiramidal (GA,

AMM)Con hemorragia Cerebral (AMM,AP, AIV)

PRESENTACION AGUDA E PRESENTACION AGUDA E INTERMITENTE DE COMIENZO INTERMITENTE DE COMIENZO

TARDIOTARDIOSIN SIGNOS FOCALES CON SIN SIGNOS FOCALES CON

ACIDOSIS Y CETOSISACIDOSIS Y CETOSIS

Acidosis Lácticas (Múltiples Carboxilasas)Trastornos AA ramificadosDefectos cetotiolisisDefectos gluconeogénesis (Hipoglucemia)

PRESENTACION AGUDA E PRESENTACION AGUDA E INTERMITENTE DE COMIENZO INTERMITENTE DE COMIENZO

TARDIOTARDIOSIN SIGNOS FOCALES CON SIN SIGNOS FOCALES CON

ACIDOSIS SIN CETOSISACIDOSIS SIN CETOSIS

Defectos oxidación ácidos grasosAcidosis Láctica (PDH)Defectos CetogénesisSíndrome Epema( encefalopatía, petequias,

acidemia etilmalónica, lesión bilateral GB)

PRESENTACION AGUDA E PRESENTACION AGUDA E INTERMITENTE DE COMIENZO INTERMITENTE DE COMIENZO

TARDIOTARDIOCON SIGNOS FOCALES SIN CON SIGNOS FOCALES SIN

ACIDOSIS METABOLICA CON ACIDOSIS METABOLICA CON NH4NH4

Trastornos ciclo Urea (OTC)

PRESENTACION DE COMIENZO PRESENTACION DE COMIENZO TARDIOTARDIO

CASO CLINICO 1CASO CLINICO 1Niña 17 meses de edad con desarrollo

normal hasta los 15 mesesVómitos recurrentes, estancamiento curva

ponderal, pérdida progresiva lenguaje y de la marcha independiente

Durante proceso infeccioso: coma, insuficiencia hepática

PRESENTACION DE COMIENZO PRESENTACION DE COMIENZO TARDIOTARDIO

CASO CLINICO 1CASO CLINICO 1

RNM cerebro con lesiones múltiples corticales y subcorticales

A.F: Madre con episodios cefaleas post ingesta comidas ricas en proteínas en especial carnes rojas

PRESENTACION DE COMIENZO PRESENTACION DE COMIENZO TARDIOTARDIO

CASO CLINICO 1CASO CLINICO 1

LCR amonio (triplicado valor normal) con incremento de glutamina y descenso de citrulina

Ac. Orótico urinario 627 mg/gr creatinina (VN hasta 10 mg/gr creatinina)

Secuencia em el gen OTC : Deleción de 4 nt en el área de splicing del ARN mensajero (intrón 1, unión IE: Mutación caracterizada como IVS2+3-6)

PRESENTACION DE COMIENZO PRESENTACION DE COMIENZO TARDIOTARDIO

DEFICIENCIA OTCDEFICIENCIA OTC

Trastorno ligado al X- Fenómeno Inactivación X

Mujeres heterocigotas sintomáticasLesiones radiológicas: lesiones hipodensas

con efecto de masa, infartos isquémicos, lesiones difusas de sustancia blanca

PRESENTACION DE COMIENZO PRESENTACION DE COMIENZO TARDIOTARDIO

SINDROME HHHSINDROME HHHNiño 4 años de edadPrimera evaluación 17 mesesDesarrollo normal10 meses con cambio de leche

(maternizada a común) vómitos y somnolencia

PRESENTACION DE COMIENZO PRESENTACION DE COMIENZO TARDIOTARDIO

SINDROME HHHSINDROME HHH16 meses en proceso infeccioso sensorio

alternante DHAtaxia con lateralización a izquierdaTAC cerebro normal, LCR normalMedio Interno normal con excepción de

ácido láctico incrementadoAlto flujo de glucosa, L-carnitina

PRESENTACION DE COMIENZO PRESENTACION DE COMIENZO TARDIOTARDIO

SINDROME HHHSINDROME HHH4 años nuevo episodio de deterioro

conductual, TOMA DE MUESTRASAA en orina presencia homocitrulina en

cantidades masivas NH4 A.Orótico cuantitativo en orinaSíndrome HHH (Trastorno en el transporte a

través membrana mitocondrial)

SINDROME DE REYESINDROME DE REYE

Encefalopatía aguda no inflamatoria (ausencia pleocitosis en LCR,con edema sin inflamación meníngea o perivascular)

Degeneración grasa microvesicular hepática Incremento significativo transaminasas-

amonioEtiología heterogéneaFisiopatología: Pérdida generalizada función

mitocondrial

SINDROME DE REYESINDROME DE REYE

Trastornos en la oxidación ácidos grasos (Deficiencia de MCAD)

Deficiencia Parcial OTC Defectos en la cetogénesis Acidemias orgánicas (GA tipo I)

Muestras: Sangre, GSPF, orina Determinaciones: Básicas: Glucemia, amoniemia,

TGO-TGP, EAB Específicas: acil carnitinas, ácidos orgánicos,

aminoácidos, ácido orótico

SINDROME DE MUERTE SUBITASINDROME DE MUERTE SUBITA

Muerte inesperada de un lactante mayor al mes de vida, aparentemente sano y sin causa determinable incluso por estudio post-mortem específico

Defectos en la oxidación de ácidos grasos En otros trastornos metabólicos tales como acidosis

lácticas, acidurias orgánicas y defectos en ciclo de la urea desarrollan enfermedad aguda con síntomas obvios que preceden a la muerte del paciente por horas o días

SINDROME DE MUERTE SUBITASINDROME DE MUERTE SUBITA

Acidos orgánicos en orina, LCR y humor vítreo

Acil carnitinas en GSPF, plasmaCambios grasos en hígado, músculo

esquelético y cardíacoEn muerte súbita frustra: ácidos orgánicos

urinarios y acil carnitinas en GSPF

SINDROME DE MUERTE SUBITASINDROME DE MUERTE SUBITAESTUDIOS EN HERMANOSESTUDIOS EN HERMANOS

Antecedente de muerte súbita en un hermano menor de un mes

Más de un hermano fallecido por esta causa Padres consanguíneos Cambios difusos en los tejidos o anormalidades

bioquímicas sugestivas en el caso índice Episodio agudo inexplicable desencadenado por

fiebre, ayuno o inmunización en un hermano Síntomas sugestivos de compromiso hepático,

muscular o cardíaco en el examen clínico de un hermano