El Virus Respiratorio Sincitial 2

8/17/2019 El Virus Respiratorio Sincitial 2

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INTRODUCCIÓN

El virus sincitial respiratorio humano (VSRH) es el principal agente causante de

enfermedades del tracto respiratorio inferior en lactantes y pacientes

inmunocomprometidos. Además, se ha oservado !ue produce infecciones

respiratorias graves en adultos mayores. Su distriuci"n es mundial. #as epidemias

ocurren anualmente, durante los meses de invierno en los pa$ses de clima templado y

durante las estaciones de lluvia en los pa$ses de clima tropical.% Se encuentra dividido

en dos sugrupos antig&nicos A y ', los cuales fueros identificados mediante sureacci"n frente a un papel de anticuerpos monoclonales (Acs). Esta clasificaci"n es

confirmada más tarde por análisis de la secuencia nucleot$dica. #os estudios de

variailidad gen&tica se focali*an en la glicoprote$na + deido al alto grado de

diversidad gen&tica y antig&nica !ue esta presenta entre los diversos aislamientos. #a

mayor$a de estos camios se concentran en las dos regiones hipervariales de esta

prote$na. -or esta ra*"n, este gen se emplea para la diferenciaci"n de las cepas !ue

pueden ser id&nticas en otros productos g&nicos, lo !ue permite la identificaci"n de los

diferentes genotipos dentro de cada sugrupo. #a severidad del cuadro cl$nico

provocado por una infecci"n con el VSRH está asociado con factores epidemiol"gicos

y del hospedero. iferentes estudios han intentado relacionar tal severidad con los

diferentes sugrupos y genotipos del VSRH, sin encontrar relaci"n significativa entreellos. esde sus inicios, los tratamientos contra el VSRH presentaron caracter$sticas

profilácticas. Estos tratamientos comprenden p&ptidos sint&ticos, ant$genos virales

recominantes, anticuerpos policlonales y monoclonales humani*ados, entre otros. El

más empleado actualmente es el Ac humani*ado, palivi*uma, ya !ue se ha

otenido con &l una disminuci"n en la hospitali*aci"n de los hospederos más

susceptiles .Esta rese/a anal$tica tiene como o0etivo discutir las caracter$sticas

gen&ticas, cl$nicas y epidemiol"gicas, as$ como los tratamientos profilácticos

empleados contra el VSRH.


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EL VIRUS

Este 1eumovirus, del g&nero de los

parami2ovirus, está siendo intensamente

estudiado. Especial atenci"n se ha puesto ensus tres glicoproteinas de superficie +, 3 y SH,

cuya distinta reactividad frente a anticuerpos

monoclonales permite distinguir los sugrupos

A y '. Estas prote$nas, en con0unto con las

nucleoprote$nas, permiten diferenciar la

e2istencia de distintas l$neas o sucepas, SH#

4 a SH# y 1-4 a 1-, !ue pueden circular

dentro de un mismo rote epid&mico. Se ha

intentado especular si esta variaci"n tiene un rol en la severidad de la enfermedad

resultante. E2isten datos contrapuestos, y la mayor$a de los autores se inclina por

creer !ue es la respuesta inmune 5en gran medida la inmunidad innata del hu&sped5,la !ue determina la severidad de la enfermedad. #as prote$nas + y 3 en con0unto

cumplen funciones de fi0aci"n y entrada del virus a la c&lula y en el desarrollo de una

respuesta inmune. #a acci"n de SH no se ha aclarado, pero podr$a tener un rol en la

activaci"n de mecanismos neuroinmunes.

TAXONOMÍA Y CLASIFICACIÓN DEL VIRUS SINCITIAL RESPIRATORIO

HUMANO

El VSRH se clasifica dentro del 6rden ononegavirales y pertenece a la 3amilia

-aramy2oviridae, +&nero -neumovirus. #as part$culas virales están constituidas por

una nucleocápside helicoidal cuierta de una envoltura lipoproteica, !ue el virusad!uiere al salir de la c&lula por gemaci"n. Esta envoltura contiene tres glicoprote$nas

transmemranales, la prote$na de uni"n al receptor (glicoprote$na +), la prote$na de

fusi"n (glicoprote$na 3) y una prote$na pe!ue/a hidrof"ica (la prote$na SH). #a

prote$na matri* () forma una cuierta prote$ca en la cara interna de la envoltura. #as

glicoprote$nas están organi*adas por separado en esp$culas virales, !ue se visuali*an

como proyecciones cortas (44578 nm) y poco separadas entre s$ (548 nm). #a

nucleocápside es una h&lice sim&trica en la !ue está el ácido rionucleico viral (AR1v)

asociado con la nucleoprote$na (1), la fosfoprote$na (-), un factor antiterminador de la

transcripci"n (7 o 779), y la polimerasa (#).

MICROBIOLOGÍAEl VRS es un virus AR1 con envoltura, miemro de la familia -aramy2oviridae. El

genoma del VRS es una hera de AR1 compuesta de 4:.888 nucle"tidos

apro2imadamente, !ue transcrien 44 AR1m y cada uno de estos sugenomas

codifican prote$nas virales. ;res de estas prote$nas de superficie son de

transmemrana la +, 3 y SH. 6tra es la , !ue es una prote$na de matri* no

glicosilada y cuatro prote$nas asociadas con el AR1 gen"mico !ue van a formar la

nucleocapside viral (1, -, # y 7). 3inalmente dos prote$nas 1S4 y 1S7 !ue son

productos virales no estructurales. #a prote$na 3 es la encargada de la fusi"n, ya !ue

la inhiici"n por anticuerpos monoclonales en cultivo impide la formaci"n de sincicio.

#a prote$na + fue identificada como una prote$na de uni"n o inserci"n, ya !ue su

inhiici"n por anticuerpos monoclonales inhie la asorci"n de viriones a c&lulas.

Amas prote$nas 3 y + inducen una potente producci"n de anticuerpos neutrali*antes,


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por lo !ue se espera !ue de a!u$ se desarrollen las futuras vacunas. Se descrien dos

sutipos de similar virulencia, A y ', los !ue en general se presentan en forma

simultánea aun!ue con un ligero desfase.

ORGANIZACIÓN DEL GENOMA VIRAL

El genoma del VSRH está constituido por una mol&cula de AR1 monocatenario, de

polaridad negativa y apro2imadamente 4:,7


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Gl)copo!e"#$ %G&

Responsale de la uni"n del virus al receptor celular en las primeras etapas del ciclo

infectivo. =arece de actividades hemaglutinina y neuraminidasa. Su secuencia

nucleot$dica codifica para un polip&ptido de 775%77 aa. dependiendo de la cepa. Es

una glicoprote$na transmemrana tipo CC. Dunto con la prote$na 3 es un ant$geno

importante !ue estimula la respuesta inmune protectora. Se sinteti*a como una

formasolule deido a la presencia de un segundo cod"n de iniciaci"n !ue está en

fase con el primero, situado en el aa. @, el cual se encuentra dentro de la regi"n

hidrof"ica. #as funciones iol"gicas de la glicoprote$na + solule (+s) en el ciclo de

vida viral es desconocida, aun!ue se ha visto !ue dicha prote$na induce una fuerte

respuesta ;h7, lo !ue sugiere !ue representa una estrategia por parte del virus para

modular y evadir la respuesta inmune dada por el hospedero. ;eng y cols. En 7884,

utili*ando variantes !ue no e2presaan la forma solule, mostraron !ue estas

variantes eran reconocidas perfectamente por el sitio de uni"n en las c&lulas yreali*aan una eficiente infecci"n en ellas, lo !ue demuestra !ue la forma unida a la

memrana no es esencial para una uni"n correcta e infecci"n celular. -or otro lado, el

empleo de mutante !ue no e2presaa la prote$na + solule (VSR5G+s), demostr" !ue

el n?mero de macr"fagos pulmonares producidos por una infecci"n con esta variante

era mucho más elevado, comparado con la infecci"n provocada por una cepa salva0e.

Esto indic" un incremento en la inflamaci"n local (a nivel de pulm"n) y en la to2icidad

de las c&lulas infectadas. El análisis de la composici"n de aa. de la prote$na revel" un

contenido de tres a ocho sitios potenciales de 15glicosilaci"n, dependiendo de la

estirpe viral, y más de 8 sitios potenciales de 65glicosilaci"n. El ectodominio de la

glicoprote$na +, presenta cuatro residuos de ciste$na (posiciones 4%, 4, 47 y 4)

!ue están conservados en todas las cepas del VSRH. Estudios más recientes handemostrado !ue estos residuos de ciste$na representan un importante papel en la

respuesta de los linfocitos ; citot"2icos (=;#) hacia otros ant$genos (Ag) de este virus.

iversos estudios han demostrado la homolog$a !ue e2iste entre este dominio y el

cuarto sudominio del receptor del factor de necrosis tumoral (;13r). Aun!ue el

significado iol"gico de esta homolog$a se desconoce, se supone !ue de alg?n modo

module la actividad del ;13 o de otro ligando de este receptor. Esta glicoprote$na

contiene una secuencia similar a la !uimocina =I%=, la cual es capa* de unirse al

receptor de fractal!uina (=I%=R4) y afectar adversamente la respuesta de las c&lulas

; J =I%=R4. Se ha comproado !ue esta secuencia es un inhiidor potente de la

respuesta inmune innata, incluidas las respuestas mediadas por interleu!uina 5 (C#5),

C#4K, C#548, receptores tipo toll 57 (;#R57), ;#R5@ y . A amos lados de la regi"ncentral conservada del ectodominio (4% aa.) se encuentran dos segmentos !ue

presentan un alto grado de variailidad gen&tica y antig&nica entre los virus de los dos

sugrupos antig&nicos y !ue contienen la mayor parte de los sitios potenciales de 65

glicosilaci"n. entro de cada sugrupo, estos segmentos son tami&n marcadamente

variales, lo !ue demuestra la divergencia de la prote$na a nivel de aa. !ue puede ser

de hasta un 78 L entre cepas del sugrupo A%4 y un 7% L entre cepas del sugrupo

'.


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Po!e"#$' #o e'!uc!u$le' %NS- . NS/&

Se consideran no estructurales por!ue no se han encontrado en viriones maduros,

aun!ue aundan en c&lulas infectadas. Se ha visto !ue estas prote$nas están

implicadas en la evasi"n de la respuesta inmune innata durante la infecci"n por VSRH.

Se ha notado !ue dichas prote$nas están implicadas en la disminuci"n de la e2presi"n

de interferones (C31s.) tipo C, deido a !ue lo!uean la activaci"n del factor %

regulador del C31. Esto sugiere, !ue en un hospedero natural, el antagonismo de la

respuesta del C31 por estas prote$nas incrementa el alance de ;h7M;h4. 1o ostante,

'ossert y =on*elmann en 7887 demostraron !ue amas prote$nas lo!ueaan

preferentemente la respuesta de los C31s tipo C Ninterferon alfa (C31) e C31KO. Esto fue

corroorado con las investigaciones reali*adas por Elliott y cols. En 788 las cuales

demostraron !ue el VSRH es capa* de lo!uear la respuesta de los C31s. tipo C

provocando infecci"n en c&lulas humanas in vitro.

VARIACIÓN ANTIG0NICA Y GEN0TICA

#os aislamientos del VSRH se dividen en dos sugrupos antig&nicos A y ', con una

gran variailidad entre ellos. Esto fue demostrado asándose en la reactividad !ue

presentan frente a un panel de anticuerpos monoclonales (Acs), con el empleo de la

digesti"n con R1Asa A, por secuenciaci"n nucleot$dica de los genes + y SH y por

análisis de restricci"n del gen 1. Estudios internacionales demuestran !ue e2iste una

variaci"n antig&nica entre los dos sugrupos y dentro de cada sugrupo, siendo laglicoprote$na + la más variale. Se ha demostrado !ue los mutantes de escape


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seleccionados con Acs, presentaron camios drásticos en la secuencia de la

glicoprote$na +, tales comoB mutaciones !ue produc$an camio en el marco de lectura

alterando el tercio =5terminal, cod"n de parada prematuro !ue acortaa la longitud de

la glicoprote$na + entre uno y @7 aa. y la hipermutaci"n AP+ provocando camios

aminoc$dicos, alguno de ellos involucrados dentro del grupo de ciste$na. En 'uenos

Aires, en 788%, se encontraron cepas pertenecientes al sugrupo ' con unaduplicaci"n de 8 nucle"tidos en el tercio =5terminal del gen +. El mecanismo por el

cual ocurri" esta duplicaci"n se desconoce. Se conoce !ue la AR1 polimerasa

dependiente del AR1v no tiene actividad correctora de errores, es posile !ue esta

en*ima retrocediera 8 nt y reali*ara nuevamente su s$ntesis. En 7847, en 6ntario,

=anadá, hallaron 44 cepas pertenecientes al sugrupo A con una duplicaci"n de 7

nucle"tidos (7% aa.), los cuales se e2tienden a partir de la posici"n aminoac$dica 7@

en la porci"n =5terminal de la glicoprote$na +. Se ha visto !ue esta duplicaci"n no

causa camios estructurales en dicha glicoprote$na, sin emargoF aumenta la longitud

de 7 aa. a %77 aa. El tercio =5terminal presenta diferentes sitios de glicosidaci"n 1 y

6, siendo importante en la antigenicidad del virus. -or lo tanto, los camios presentes

en esta regi"n originan a nuevos sitios de glicosidaci"n y alteraciones en el tama/o dela prote$na, sin aparentes camios funcionales, lo !ue pudiera ser una v$a de escape

del virus frente a la respuesta inmunol"gica del hospedero.

EPIDEMIOLOGÍA

Este virus es de distriuci"n mundial y con claros rotes epid&micos, !ue en los pa$ses

de clima templado y frio duran más o menos dos meses y !ue son más e2tensos cada

dos a/os. Hacia los dos a/os, prácticamente el 488L de los ni/os ha tenido la primo

infecci"n. ás de la mitad de las veces esto ocurre en el primer a/o de vida. e estos

pacientes, un tercio desarrolla una infecci"n respiratoria a0a y solo un 7L hace una

enfermedad severa. #a mayor incidencia de casos graves ocurre entre los dos y tres

meses de edad, con tasas de hospitali*aci"n !ue van de %8 a 8M4888 casos. #aestad$a promedio de hospitali*aci"n es de @ a 48 d$as, la mortalidad de 8,8:L, !ue

aumenta a %,:L en pacientes con factores de riesgo. En el ?ltimo tiempo se ha

informado de la asociaci"n con otros agentes, especialmente rinovirus, hasta en un

78L de los episodios ostructivos en el lactante. En los pa$ses en desarrollo es mas

frecuente la coinfecci"n con neumococo. En nuestro medio hemos oservado cuadros

de gravedad en infecciones mi2tas con adenovirus y ordetella pertusis. El VRS

produce importante morilidad tami&n en los adultos, en los !ue es causa de hasta

un 78L de las infecciones respiratorias agudas (CRA), con evoluci"n prolongada,

siilancias y un :8L de ellas feriles. Cnduce descompensaciones de enfermedad

pulmonar ostructiva cr"nica (E-6=) y neumon$as con mortalidad en ancianos y

pacientes cr"nicos. Estos pacientes sirven como reservorio para iniciar los nuevos

rotes epid&micos al a/o siguiente. Este virus se trasmite persona a persona, pero

tami&n puede sorevivir en f"mites por %8 minutos, en toallas de papel y hasta seis

horas en o0etos plásticos, lo cual es importante de considerar fin de evitar la

trasmisi"n nosocomial. urante la vida se presentan m?ltiples reinfecciones por el

virus. e hecho, hasta un %8L de los ni/os puede reinfectarse dentro de un mismo

rote y el 8L lo hace en el segundo a/o, ya !ue la inmunidad natural no es ni

completa ni duradera.

EPIDEMIOLOGÍA MOLECULAR

Anderson y cols. en 4:, mostraron !ue, los sugrupos A y ' han e2istido por más de78 a/os, tienen una distriuci"n mundial y pueden co5circular durante una misma

epidemia.Estudios reali*ados con Acs, mostraron !ue los aislamientos de amos


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sugrupos están presentes durante la mayor$a de las epidemias, y !ue sus

proporciones relativas var$an de a/o en a/o. En general, los virus del sugrupo A, se

han identificado más frecuentemente !ue los del sugrupo '. #os virus aislados

durante cinco per$odos epid&micos fueron anali*ados en Dap"n. El sugrupo A

predomin" en el primer y ?ltimo per$odos, mientras !ue el ' se detect" con mayor

frecuencia durante tres per$odos seguidos. #a variailidad gen&tica del VSRH, sedetermin" primeramente mediante digesti"n con R1Asa A, lo !ue demostr" la

e2istencia de una serie de patrones diferentes para el sugrupo A. En ontevideo,

Qruguay, la variailidad antig&nica y gen&tica de la glicoprote$na + de los aislamientos

otenidos durante seis per$odos epid&micos se anali*" por digesti"n con R1Aasa A,

reacci"n con Acs y secuenciaci"n nucleot$dica del gen de la glicoprote$na +. Este

análisis, mostr" !ue m?ltiples variantes circularon durante las epidemias y !ue la

divisi"n de las cepas por análisis filogen&tico y por reacci"n con Acs espec$ficos para

el gen + fue similar. Se anali*aron los aislamientos otenidos durante 44 per$odos

epid&micos en 'irmingham, Reino Qnido. #os genotipos se determinaron mediante

transcripci"n reversa 5 reacci"n en cadena de la polimerasa (R;5-=R) y polimorfismo

en la longitud de los fragmentos de restricci"n (R3#-), cominado con lasecuenciaci"n nucleot$dica de las muestras seleccionadas. El sugrupo A predomin"

en ocho epidemias y el sugrupo ' en tres. En cada epidemia circularon diferentes

genotipos dentro de cada sugrupo. #a prevalencia relativa de los genotipos vari"

cada a/o, a!uel !ue predomin" un a/o declin" al siguiente. Algunos de los genotipos

no se detectaron en algunos a/os y despu&s reaparecieron, mientras !ue otros

desaparecieron completamente. Venter y cols. en 7884 reali*aron un estudio de

epidemiolog$a molecular, en cepas aisladas en Soeto (Sudáfrica) durante cuatro

epidemias consecutivas (457888). En cada epidemia, se detect" la circulaci"n de

diferentes genotipos y el camio del genotipo predominante cada a/o. As$, dentro del

sugrupo A, se oserv" !ue durante 4, predomin" el genotipo +A:, el cual fue

reempla*ado durante 4 por el genotipo SAA4 y este a su ve* fue reempla*ado por +A7 al siguiente a/o. Este ?ltimo genotipo predomin" durante dos per$odos

consecutivos (457888). En relaci"n con los genotipos pertenecientes al sugrupo

', se oserv" !ue los genotipos +'% y SA'% fueron co5dominantes durante los cuatro

a/os anali*ados. urante dos per$odos consecutivos en cuatro provincias de

Sudáfrica, con diferentes condiciones climáticas, tami&n se determin" la circulaci"n

de diferentes genotipos del VSRH en ni/os con alto riesgo. El sugrupo A se encontr"

con mayor frecuencia. #a mayor parte de las cepas aisladas en 7888 se agruparon con

el genotipo +A7F durante este per$odo se detect" además la circulaci"n de los

genotipos SAA4, +A:, SA'4 y SA'%. #os aislamientos correspondientes a 7884 se

agruparon en su mayor$a con los genotipos +A: y SA'%. urante este a/o circularon

tami&n los genotipos +A7 y +'%.% En 788%, en Argentina, ;rento y cols. reportaronla circulaci"n de un nuevo genotipo ('A) perteneciente al sugrupo ', el cual presenta

una duplicaci"n de 8 nucle"tidos en el tercio =5terminal del gen +. Este genotipo a su

ve*, se sudividi" en 48 sugenotipos. Se ha visto !ue este genotipo se ha

diseminado de forma rápida por todo el mundo, rempla*ando gradualmente al resto de

los genotipos del sugrupo '. En 7847, en =anadá, Eshaghi y cols. reportaron la

circulaci"n de un nuevo genotipo (614), perteneciente al sugrupo A. icho genotipo

presenta una duplicaci"n de 7 nucle"tidos (7% aa.) en el =5 terminal del gen de la

glicoprote$na +. Estudios reali*ados en =ua desde 4: hasta 7888 sore la

variailidad gen&tica de VSRH demostraron la circulaci"n de diferentes genotipos

pertenecientes a cada sugrupo. #as cepas del sugrupo A !ue circularon entre 4@

y 4 se agruparon con la cepa prototipo #ong aislada en 4:. #as cepas seagruparon dentro de los genotipos +A4, +A7, +A% y +A:. #os virases del sugrupo '


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estuvieron estrechamente relacionados con cepas !ue circularon en Sudáfrica durante

ese mismo per$odo y se agruparon dentro de los genotipos SA'4 y SA'%.

FACTORES 1UE INFLUYEN EN LA SEVERIDAD DE LA INFECCIÓN

Estudios previos han descrito !ue la patog&nesis de la infecci"n por el VSRH está

determinada por la respuesta inmune del hospedero y se ha oservado un incrementoen la severidad de la enfermedad posterior a la vacunaci"n con el virus inactivado con

formalina. #a respuesta inmune mediada por c&lula y más espec$ficamente, un camio

hacia la respuesta ;h7 provoca un aumento en la severidad de la enfermedad en

modelos animales y puede ser relevante en humanos. 6tros mecanismos involucrados

en la respuesta inmuno5patog&nica incluye la formaci"n de inmuno5comple0os y el

efecto transiente de las c&lulas ; citot"2icas.8 Además, e2isten otros factores de

riesgo !ue incrementan la severidad de la infecci"n por este virus, entre ellos se

encuentranB edad, a0o peso al nacer, enfermedades cr"nica del pulm"n y cong&nita

del cora*"n, inmunodeficiencias, prematuridad y la carga viral. Se han reali*ado

algunos estudios !ue relacionan la severidad cl$nica de las infecciones con los

diferentes sugrupos o genotipos del VSRH. Algunos estudios no han mostradodiferencias en la severidad de las infecciones entre los sugrupos A y ', mientras !ue

otros han reportado !ue el A está asociado con una mayor severidad de la

enfermedad. Estudios reali*ados por diferentes investigadores han demostrado la

relaci"n entre el genotipo circulante y la severidad del cuadro cl$nico. artinello y cols.

mostraron !ue el genotipo +A% se asoci" con cuadros de mayor severidad de la

enfermedad, sin emargo, estudios reali*ados en =anadá durante dos estaciones

consecutivas demostraron asociaci"n significativa entre el genotipo +A7 y la severidad

del cuadro cl$nico. Hasta el momento, e2iste informaci"n limitada con respecto a la

relaci"n entre la severidad de la enfermedad por el genotipo 'A y el nuevo genotipo

614 respectivamente. Recientemente, un estudio reali*ado en =hina no encontr"

diferencias significativas, no ostante, este genotipo fue detectado con mayor frecuencia en las C;R'. Estudios reali*ados por Sav"n y cols. en 788 en =ua en los

!ue emplearon para el análisis el gen de la prote$na 1 y el gen de la prote$na 3 y su

posile relaci"n con la severidad de la enfermedad, mostraron !ue el sugrupo A

provoc" un mayor grado de severidad de la enfermedad !ue el sugrupo '. Se

oserv" !ue los ni/os infectados con el sugrupo A permanecieron más tiempo

hospitali*ados (por más de cinco d$as) !ue a!uellos infectados con el sugrupo '.

PATOGENIA2 INMUNIDAD Y FACTORES DE RIESGO DEL HU0SPED

En el proceso por el cual el VRS se liga, es captado y entra a la c&lula hu&sped, s

producen comple0as interacciones !ue pueden favorecer el desarrollo de la infecci"n y

de una respuesta inmune inapropiada o la eliminaci"n del virus. Qno de los primeros

hechos !ue ocurren al inicio de la infecci"n es !ue el VRS es opsoni*ado por la

prote$na A del surfactante y de ese modo se liga a los receptores ;oll R@(;#R@) de las

c&lulas del epitelio alveolar y de los macrofagos alveolares. El virus además interactua

con numerosos otros receptores !ue permiten su penetraci"n a las c&lulas epiteliales,

la formaci"n del sincicio y la activacion del 135


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C- 4 a y , C-7 y !uemo


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TRANSMISIÓN

#a transmisi"n del VRS es primariamente por autoinoculaci"n de memranas mucosas

del o0o o de la orofaringe tras haer sufrido contacto con secreciones con virus u

o0etos contaminados. El contacto directo es la causa más frecuente de transmisi"n,

pero grandes gotas de aerosol tami&n son infectantes. El VRS puede sorevivir

varias horas en las manos y superficies s"lidas (0uguetes por e0emplo de la consulta

m&dica). -or su alta contagiosidad, la medida más trascendente para impedir la

diseminaci"n nosocomial, es el lavado de manos y la t&cnica de aislamiento de

contacto (guante, mascarilla y delantal).

DIAGNÓSTICO MICROBIOLÓGICO DE LOS VIRUS RESPIRATORIOS

El diagn"stico virol"gico de la etiolog$a de la infecci"n respiratoria aguda resulta

fundamental, deido a !ue representa una ayuda importante en el mane0o del paciente

y el control de los rotes epid&micos anuales aun!ue el mane0o cl$nico de las

infecciones respiratorias virales es similar, as$ sea causado por virus como influen*a,

adenovirus, parainfluen*a o virus sincitial respiratorio, conocer el agente implicado

permite disminuir el uso de antii"ticos, orientar el mane0o individual del paciente,

aislarlo y de esta forma interrumpir la transmisi"n. Este diagn"stico puede adoptar una

estrategia doleF por una parte, la !ue se fundamenta en m&todos directos, como los

!ue son capaces de recuperar el virus mediante su aislamiento en cultivo celular ya!uellos !ue permiten detectar el virus en las secreciones respiratorias del paciente

(detecci"n de ant$genos yMo de ácidos nucleicos). e otra parte, el diagn"stico

indirecto !ue valora la presencia de una respuesta inmunitaria de tipo humoral

mediante la detecci"n de anticuerpos espec$ficos en el suero. #a detecci"n en las

secreciones, de ant$genos y ácidos nucleicos virales permite la reali*aci"n de un

diagn"stico rápido, !ue ayuda a la toma de decisiones terap&uticas. -or el contrario, el

aislamiento en cultivo celular es un diagn"stico dispendioso, costoso y demorado, pero

de e2traordinaria importancia en la caracteri*aci"n epidemiol"gica, antig&nica y

filogen&tica de estos virus. En la actualidad, el inter&s de la serolog$a se encuentra

principalmente en la reali*aci"n de estudios polacionales para la evaluaci"n de la

coertura vacunal.


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RECOLECCIÓN Y TRANSPORTES DE MUESTRAS

El re!uisito principal a la hora de valorar las muestrasdel tracto respiratorio es !ueestas deen contener el mayor n?mero posile de c&lulas epiteliales, !ue son en las

!ue fundamentalmente se replica y se puede encontrar el virus. -ara detectar los

microorganismos asociados a las enfermedades respiratorias e2iste una amplia

variedad de t&cnicas para tomar muestras como los hisopados nasales, nasofar$ngeos

y orofar$ngeos, aspirados nasofar$ngeos, lavados nasales, esputo y muestras de saliva

entre otras, las cuales deen ser otenidas durante los primeros d$as de la

enfermedad. El transporte de las muestras dee reali*arse refrigeradas (a @ U=) con

o0eto de asegurar la infectividad de las part$culas virales para el caso del aislamiento

en celulas. #a recuperaci"n de los virus respiratorios se favorece con un medio de

transporte adecuado, !ue consiste en una soluci"n salina a pH neutro con

estaili*adores de prote$nas, como al?mina s&rica ovina, antif?ngicos y antii"ticospara reducir el crecimiento de acterias y hongos !ue pueden estar presentes en la

muestra.

AISLAMIENTO MEDIANTE CULTIVO CELULAR

esde hace muchos a/os se ha utili*ado el aislamiento viral mediante la

implementaci"n de cultivos celulares como parte del diagn"stico virol"gico. #uego de

inocular las muestras en diferentes l$neas celulares, se puede oservar el efecto

citopático !ue demuestra la replicaci"n viral para despu&s hacer su identificaci"n. El

aislamiento viral depende de diversos factores, entre los cuales se encuentran la

calidad de la muestra cl$nica, los reactivos re!ueridos en el proceso, la susceptiilidad

de los cultivos celulares elegidos y la e2periencia t&cnica del personal !ue reali*a los

diferentes procedimientos. Qna ve* los virus se a$slan, se facilita su análisis posterior,


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por e0emplo, la caracteri*aci"n de cepas circulantes, los estudios fenot$picos de

resistencia a antivirales y el descurimiento de nuevos virus o serotipos. El aislamiento

viral ha sido considerado el estándar para la detecci"n de virus y es el m&todo de

referencia ya !ue por medio de este se puede hacer la confirmaci"n de la infectividad

del virus posiilitándose as$ la identificaci"n de los virus capaces e incapaces de

infectar y causar enfermedadF cosa !ue no es posile hacerse por medio de el uso dem&todos de amplificaci"n de ácidos nucleicos ni con los de detecci"n de ant$genos

virales, volvi&ndose de esta forma el aislamiento viral en cultivo celular una

herramienta muy ?til. Hay !ue tener en cuenta !ue el uen mane0o y la preparaci"n de

las muestras cl$nicas para este fin dee ser ideal, deido a !ue los virus respiratorios

se inactivan muy fácilmente. -ara el aislamiento de VSR se usan frecuentemente

cultivos de c&lulas Hep57 (c&lulas de carcinoma epidermoide humano) aun!ue tami&n

suelen implementarse cultivos de c&lulas primarias de ri/"n de mono o firolastos

humanos, luego de la infecci"n de estas c&lulas, se espera la aparici"n de efecto

citopático (E=-) dentro de los %T d$as siguientes F dicha aparici"n de E=- permite la

identificaci"n de la replicaci"n viral en la monocapa de c&lulas, el cual consiste en la

aparici"n de c&lulas degenerativas y redondeadas de gran tama/o y !ue poseen másde un n?cleo. -osteriormente, la caracteri*aci"n del virus aislado se reali*a por

inmunofluorescencia mediante la utili*aci"n de anticuerpos monoclonales, esta

caracteri*aci"n se hace muy importante en los casos en los !ue el E=- no es claro o

muy dif$cil de apreciar. Qna de las principales limitaciones del aislamiento viral es el

tiempo necesario de crecimiento e identificaci"n en cultivo celular (%Td$as). En el

sistema de cultivo celular en shell vial se reali*a la centrifugaci"n de las muestras

cuando estas ya están en contacto con la monocapa facilitándose de esta forma la

adhesi"n y penetraci"n viral detectándose el E=- en las 7@T@h siguientes y la

presencia de prote$nas virales mediante inmunofluorescencia más rápidamente.

DETECCIÓN DE ANTÍGENOS VIRALES EN MUESTRAS DE SECRECIÓNRESPIRATORIA

#os m&todos asados en la detecci"n de los ant$genos virales a pesar de necesitar

una alta calidad de muestra tienen como venta0a ser independientes de la capacidad

infectiva del virus, además permiten una otenci"n rápida de resultados, luego de la

recepci"n de la muestra se necesitan de @ a horas para conocerlos. =ae se/alar

tami&n !ue una de las desventa0as más frecuentes es la dificultad de interpretaci"n

de los resultados, por!ue la especificidad se verá refle0ada en el evaluador y su

e2perienciaF adicionalmente la sensiilidad de estas t&cnicas suele ser a0a. Estos

m&todos son usados para la detecci"n directa de ant$genos virales en la muestra

cl$nica o en cultivos celulares infectados previamente. #os anticuerpos utili*ados para

el diagn"stico van dirigidos contra los ant$genos !ue se sit?an en la superficie del virus

y deido a la continua variaci"n evolutiva de estas mol&culas de superficie es

presumile !ue sea necesario camiar el anticuerpo cada cierto tiempo. -or esta

ra*"n, se ha propuesto evaluar la presencia de otras prote$nas menos e2puestas por

tanto menos variales como la nucleoprote$na.

DETECCIÓN DE 3CIDOS NUCLEICOS

#os m&todos moleculares implementados para el diagn"stico, permiten la detecci"n de

ácidos nucleicos asados en la ?s!ueda y el reconocimiento del genoma viral en el

cultivo celular o en la muestra cl$nica. #a reacci"n en cadena de la polimerasa

(-olymerase =hain Reaction, -=R) es la t&cnica más empleada, tanto la t&cnicaconvencional como en la de tiempo real (!uantitative -=R o !-=R). En el caso del

VSR, antes de la reacci"n de amplificaci"n deehacerse una reacci"n de transcripci"n


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inversa para transformar el R1A del virus en c1A. Regularmente, las t&cnicas de

-=R están dise/adas para evaluar la presencia de secuencias g&nicas muy

conservadas, como las !ue codifican para las prote$nas + y 3, y el evaluar la prote$na

+ tami&n podr$a permitir la diferenciaci"n entre los sutipos A y ' del VSR. #a -=R

convencional presenta un inconveniente respecto a !ue es un m&todo cualitativo, por

lo cual muchas veces re!uiere la aplicaci"n de una segunda ronda de -=R (-=Ranidada o nested5-=R) para alcan*ar una sensiilidad similar a la !ue se otiene con

una !-=R, esto incrementa el tiempo necesario hasta la otenci"n de los resultados,

aumenta la carga de traa0o, y presenta un mayor riesgo de contaminaciones y falsos

positivos.

VALIDEZ DE UNA PRUEBA DIAGNÓSTICA4 SENSIBILIDAD Y ESPECIFICIDAD DELAS PRUEBAS PARA VSR

urante el proceso diagn"stico deen intervenir, la historia cl$nica, la e2ploraci"n f$sica

y la reali*aci"n de prueas complementarias. =uando e2isten varios diagn"sticos

presuntivos, se deen reali*ar prueas complementarias !ue lleven al diagn"stico

diferencial de cada una de las posiles etiolog$as de la enfermedad. -or oviasra*ones, la me0or pruea diagn"stica será a!uella !ue arro0e resultados positivos para

enfermos y negativos para pacientes !ue no lo están o !ue no tienen el

microorganismo en evaluaci"n. En este orden de ideas una pruea diagn"stica

fidedigna dee tener valide*, !ue !uiere decir el grado en !ue una pruea mide lo !ue

se supone !ue dee medir y corresponde a la e2actitud diagn"stica y se relaciona con

la frecuencia con !ue el resultado del test es confirmado por procedimientos

diagn"sticos más comple0os y rigurosos. #a valide* diagn"stica viene determinada por

la especificidad y la sensiilidad de una pruea. #a sensiilidad se define como la

proailidad de clasificar correctamente a un individuo enfermo, es decir, la

proailidad de !ue para un su0eto enfermo se otenga en la pruea un resultado

positivo. #a sensiilidad es, por lo tanto, la capacidad de la pruea para detectar laenfermedad. e ah$ !ue tami&n la sensiilidad se cono*ca como tasa de verdaderos

positivosW. -or otra parte, la especificidad es la proailidad de clasificar correctamente

a un individuo sano, es decir, la proailidad de !ue para un su0eto sano se otenga

un resultado negativo. En otras palaras, se puede definir la especificidad como la

capacidad para e2cluir a los sanos. e ah$ !ue tami&n sea denominada tasa de

verdaderos negativosW. #a seguridad de una pruea diagn"stica, es el grado en el !ue

una pruea predice la presencia o ausencia de enfermedad, es decir la proailidad de

padecer la enfermedad cuando el resultado de la pruea es positiva. 6tro t&rmino

importante es el valor predictivo positivo, !ue es la proailidad de padecer la

enfermedad si se otiene un resultado positivo en el test, es decir, es el n?mero de

resultados !ue finalmente resultan verdaderamente positivos de entre todos a!uellos

!ue la pruea determina como positivos (suma de positivos y de falsos positivos), en

tanto !ue el valor predictivo negativo, es la proailidad de !ue un su0eto con un

resultado negativo en la pruea est& realmente sano, o sea, es el n?mero de

resultados !ue finalmente resultan negativos de entre todos a!uellos !ue la pruea

determina como negativos. #a reproduciilidad es la capacidad de la pruea para

ofrecer los mismos resultados cuando se repite su aplicaci"n en circunstancias

similaresF la variailidad iol"gica del hecho oservado, la introducida por el propio

oservador y la derivada del propio test, determinan su reproduciilidad.

CONCLUSIONES

El VSRH causa frecuentemente ron!uiolitis y neumon$a en lactantes y ni/os

pe!ue/os. Este virus pertenece a la familia -aramy2oviridae y tiene como genoma un


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AR1 de polaridad negativa !ue codifica para 48 AR1m. #as glicoprote$nas de

superficie 3 y + son principales lancos de los Acs protectores de la c&lula hospedera.

Además, la glicoprote$na + contiene una elevada variailidad en el tercio =5terminal.

Estas variaciones le proporcionan un alto grado de diversidad gen&tica y antig&nica

entre los distintos aislamientos. -or lo tanto, dicho gen es empleado para la

identificaci"n de los diferentes genotipos dentro de cada sugrupo. Se oserva !ue elaumento en la severidad de la enfermedad está influido por disimiles factores, Sin

emargo, se ha tratado de determinar una posile relaci"n entre los diferentes

sugrupos antig&nicos y el aumento de la severidad sin encontrar hasta el momento

una relaci"n directa entre estos elementos. El tratamiento de la infecci"n por el VSRH

es fundamentalmente de sost&n. Entre la gran variedad !ue e2isten y los !ue se

encuentran en estudio, el más utili*ado es el palivi*uma. Este a pesar de ser el más

empleado presenta un elevado costo en el mercado internacional, por lo !ue los

pa$ses en v$as de desarrollo no pueden ad!uirirlo. El esfuer*o por otener una vacuna

segura y efectiva contra el VSRH contin?a siendo una prioridad de salud a nivel

mundial.

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El Virus Respiratorio Sincitial 2

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