16/04/2015 1 Dott.ssa Maria Grazia Gorgoglione 13 novembre 2014 Dott.ssa Maria Grazia Gorgoglione 13 novembre 2014 FONDAMENTI INTRODUTTIVI ALL’ESECUZIONE E ALL’INTERPRETAZIONE FONDAMENTI INTRODUTTIVI ALL’ESECUZIONE E ALL’INTERPRETAZIONE DELL’ECG BASALE E DELL’ECG DINAMICO DELL’ECG BASALE E DELL’ECG DINAMICO FORMAZIONE CONTINUA ASL MONZA E BRIANZA Elettrocardiogramma e … …… altro età ipertensione arteriosa scompenso cardiaco malattie valvolari disturbi elettrolitici farmaci attività sportiva sintomi
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Dott.ssa Maria Grazia Gorgoglione 13 novembre 2014Dott.ssa Maria Grazia Gorgoglione 13 novembre 2014
FONDAMENTI INTRODUTTIVI ALL’ESECUZIONE E ALL’INTERPRETAZIONEFONDAMENTI INTRODUTTIVI ALL’ESECUZIONE E ALL’INTERPRETAZIONE
DELL’ECG BASALE E DELL’ECG DINAMICODELL’ECG BASALE E DELL’ECG DINAMICO
FORMAZIONE CONTINUA ASL MONZA E BRIANZA
Elettrocardiogramma e …
…… altro
età
ipertensione arteriosa scompenso cardiaco
malattie valvolari
disturbi elettrolitici
farmaci
attività sportiva
sintomi
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Età
Giovani
1- juvenile pattern
2- Bibdx
3- ripolarizzazione precoce
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Giovani
1- juvenile pattern
Onde T negative possono persistere nell'età adulta nella derivazioni precordiali destre, più comunemente in giovani donne afro-caraibiche.
Le T persistenti giovanili sono asimmetriche , poco profonde (<3mm)e usualmente limitate alle derivazioni V1-3.
2- Bibdx
Blocco di branca destro incompleto, tipicamente rappresentato da unamorfologia rsr' in V1 con sonda S lievemente allargata in D1, reperto frequente nel giovane sano
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3- Ripolarizzazione precoce
1)sopralivellamento ''concavo'' del tratto ST con punto J sopraelevato; 2) impastamento o intaccatura sulla branca discendente dell'onda R; 3) concavità superiore del tratto ST; 4) onde T simmetriche e di grande ampiezza.
Il 90% circa dei soggetti giovani presenta una Sopra-ST da 1 a 3 mm in una o più derivazioni precordiali.
Anziani
Nell'anziano, le anomalie ECG sono abbastanza frequenti . Nell'anziano, le anomalie ECG sono abbastanza frequenti . ---- 50% degli anziani ha un ECG di superficie anomalo 50% degli anziani ha un ECG di superficie anomalo ---- 30% dei soggetti > 70 anni presenta una qualche aritmia cardiaca. 30% dei soggetti > 70 anni presenta una qualche aritmia cardiaca.
1. 1. Bradicardia sinusale Bradicardia sinusale per per invecchiamento delle cellule pacemaker invecchiamento delle cellule pacemaker del nodo del seno, anche se talvolta può del nodo del seno, anche se talvolta può nascondere una malattia del nodo del nascondere una malattia del nodo del seno. seno.
2. 2. Intervallo PIntervallo P--R R è talvolta ai limiti è talvolta ai limiti superiori, ma sotto sforzo si normalizza. superiori, ma sotto sforzo si normalizza.
3.3. TTurbe della conduzione urbe della conduzione : BBDx o BBS : BBDx o BBS o EAS o più raramente EPS.o EAS o più raramente EPS.
( 3( 3--5% anziani sani per degenerazione 5% anziani sani per degenerazione delle vie di conduzione).delle vie di conduzione).
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44.. Extrasistolia Extrasistolia sopraventricolaresopraventricolare o anche o anche ventricolareventricolare non ripetitiva sono abbastanza non ripetitiva sono abbastanza frequenti, favorite dall’ipertrofia di parete del frequenti, favorite dall’ipertrofia di parete del cuore senile.cuore senile.
55. . Anomalie dell'onda PAnomalie dell'onda P, es. deflessione , es. deflessione negativa della P in VI, per dilatazione atriale negativa della P in VI, per dilatazione atriale sinistra da ridotta sinistra da ridotta compliancecompliance del ventricolo del ventricolo sinistro.sinistro.
66. . Complesso QRSComplesso QRS, l'asse elettrico tende a , l'asse elettrico tende a spostarsi verso sinistra .Nel 10spostarsi verso sinistra .Nel 10--40% sono 40% sono presenti i segni dell'ipertrofia ventricolare, presenti i segni dell'ipertrofia ventricolare, senza significato patologico. In caso di senza significato patologico. In caso di modificazioni del tratto ST(ipertrofia con modificazioni del tratto ST(ipertrofia con sovraccarico) si associa invece ad una più sovraccarico) si associa invece ad una più elevataelevata morbilitàmorbilità e mortalità.e mortalità.
7.7. Fibrillazione atrialeFibrillazione atriale (2(2--3% anziani per 3% anziani per degenerazione del nodo del seno, che diviene degenerazione del nodo del seno, che diviene incapace di mantenere la sua funzione di incapace di mantenere la sua funzione di pacemaker ).pacemaker ).
Ipertensione arteriosa
L’ecg non è il migliore metodo per verificare la presenza
dell’ipertrofia del ventricolo sinistro. L’ipertrofia del VS si
diagnostica meglio con l’ecocardiografia e con altre tecniche di
immagine
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Ipertensione arteriosa
Indice di Sokolow- Lyon: onda S in V1 + onda R in V5-V6 >35 mm
Indice di Lewis: (onda RI + SIII) - (RIII + SI) >16 mm
Indice di Romhilt-Estes : sistema a punteggio con voltaggio e durata
del QRS e dell’onda P, della fase di ripolarizzazione, dell’asse
del QRS. ’ipertrofia dà un punteggio > 4 o 5.
Cornell modificato: negli uomini (onda R in aVL + onda S in V3) x
durata QRS nelle donne: (onda R in aVL + onda S in V3 + 8mm)
x durata QRS V. N: 2440 mm*msec
Indice di Perugia: onda R in aVL + onda S in DIII > 20 mm nei maschi e
>28 mm nelle donne (Modificato con un valore patologico
unificato > 24 mm) + strain
Strain: modifica del tratto ST –T : inversione con lenta discesa, rapida
risalita con overshoot finale.
Ipertensione arteriosa
LVH in un atleta LVH Patologica
Da notare il pattern nelle precordiali
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IPERTROFIA DEL VENTRICOLO DESTRO
Asse elettrico deviato a destra (> + 90°);
Onda R dominante in V1;
Assenti i segni di infarto antero-laterale e inferiore;
Durata del QRS inferiore a 0.12 sec.
Scompenso cardiaco
Un ECG normale è di raro riscontro in un paziente con scompenso cardiaco e, in tale caso è opportuno rivedere con attenzione la diagnosi
L’ECG è di importanza fondamentale per valutare il ritmo cardiaco.
Anomalie dell’ECG nei pazienti con scompenso cardiaco spesso non sono indicative di una particolare causa sottostante.
La presenza di onde Q fa pensare ad un pregresso infarto miocardico, ma in mancanza di un’anamnesi appropriata questo deve essere confermato da altre metodiche come l’ecocardiografia
L'elettrocardiogramma può mostrare un'alterazione denominata ‘’Blocco di Branca Sinistra" (BBS).
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Stenosi mitralica ecg: segni di ingrandimento AS e di sovraccarico ventricolare destro.Vi può essere mettere Fibrillazione atriale, frequente complicanza della SM, per la marcata dilatazione atriale;
Malattie valvolari: mitrale
Insufficienza mitralica : ecg: non dà informazioni specifiche; vi possono essere Fibrillazione atriale o segni del sovraccarico atriale e ventricolare sinistro.
Malattie valvolari: aorta
Stenosi aortica
Ecg: segni di ipertrofia ventricolare sin, con
turbe secondarie della ripolarizzazione ventricolare
Insufficienza aortica
Ecg: aumento di voltaggio del QRS e sottoslivellamento ST-T, per sovraccarico del ventricolo sinistro.
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Squilibri elettrolitici
iperkaliemia
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Ipokaliemia
Aumenta la durata del
potenziale d'azione
allungamento del qt
K+ = 1,7 mmol/l
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Calcemia
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I Farmaci
Amiodarone
l’amiodarone,che prolunga, specialmente in somministrazione cronica, l’intervallo QT, per azione sulla fase 3 del potenziale d’azione. L’allungamento dell’intervallo QT può essere anche marcato ed essere responsabile di aritmie gravi, quali la torsione di punta. E’ la più classica espressione dell’effetto pro-aritmico dei farmaci antiaritmici
Striscia da monitor di un caso di tachicardia ventricolare recidivante tipo torsione di punta in paziente con assunzione cronica di amiodarone e marcato allungamento dell’intervallo QT
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Sotalolo
L’intervallo QT si prolunga e puo determinare aritmie iatrogene anche per effetto del sotalolo, beta-bloccante con spiccata azione sulla fase 3 del potenziale d’azione, analogamente all’amiodarone
Flutter atriale a conduzione atrioventricolare variabile, associato a prolungamento dell’intervallo QT dasotalolo
Farmaci antiaritmici classe I
i farmaci antiaritmici della classe 1C (flecainide e propafenone) possono produrre alterazioni ECG da ricordare.
In flutter atriale a conduzione 1:1 e morfologia aberrante del QRS in corso di terapia con flecainide.
l’assunzione di propafenone determina un quadro che mima quello che appare nella sindrome di Brugada : BBD e sopraslivellamento di ST in V1-V2.
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Digitale
L’effetto digitalico si caratterizza per il tipico sottoslivellamento del trattoST “a scodella”, talora con intervallo QT breve, es pressione dell’azione della digitale sul potenziale d’azione transmembranario. E’ associata Fibrillazione Atriale.Le alterazioni descritte non sono sempre secondarie a sovradosaggio del farmaco
Anticolinergici
A causa della loro azione farmacologica, gli inibitori della colinesterasi possono avere effetti vagotonici sulla frequenza cardiaca (es. bradicardia). L’effetto di questo meccanismo può essere particolarmente rilevante nei pazienti con "malattia del nodo del seno" o con altri disturbi della conduzione cardiaca sopraventricolare, come blocco atrioventricolare o senoatriale.
Antidoto : atropina
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Triciclici
In aVR è evidente un’onda Rterminale piuttosto accentuata.Questo rilievo ha una sensibilitàdell’83% e una specificità del 63%per la diagnosi di: intossicazioneintossicazione dadatriciclicitriciclici ..
La durata del QRS risulta essere correlata con il rischio di convulsioni ed artmie.
Severa ed inappropriata ipertrofia del ventricolosinistro (simmettrica o asimmetrica,ostruttiva o non ostruttiva) con un volume endocavitario del ventricolo normale o addirittura ridotto.Sul piano istologico il miocardio presenta perdita della normale disposizione parallela delle miocellule (disarray ) con progressiva fibrosi interstiziale.
In circa il 50 % dei casi ha una presentazionefamiliare con trasmissione autosomica dominante ad espressione variabile.
Va proscritta l’attività sportiva per rischio diMorte Improvvisa aritmica.
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Cardiomiopatia ipertrofica – ECG
1. Ipertrofia Ventricolare Sinistra con segni di sovraccarico sistolico2. Onde T invertite, giganti, almeno da V4 a V6 ma anche in V2 e V3.3. Onda Q profonda in V1 – V2.4. Onde P da ingrandimento biatriale.
E’ una malattia del muscolo cardiaco,caratterizzata da progressiva sostitituzione fibro-adiposa del miocardio, soprattutto del ventricolo destro con conseguente disfunzione elettrica, con tachicardia ventricolare tipo Blocco di Branca Sinistra,
E’ tra le principali cause di morte improvvisa nei giovani.
Trasmissione autosomica dominante orecessiva nelle forme cardiocutanee (Sdr. diNaxos e di Carvajal)
Thiene G, Basso C. Moderna classificazione dellecardiomiopatie. Cardiology Science. 2008. 6: 62-68.
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Ecg nella ARVD
N.B.: La negatività dell’onda T nelle derivazioni V1 – V3 è un’evidenza frequente nella popolazione infantile sana, pertanto tale alterazione comincia a divenire più specifica per soggetti di età superiore ai 16-17 anni.
T invertite in V2-V3
Onda epsilon
Allungamento del QRS
Potenziali tardivi
BEV a morfologia BBS
TV
Le canalopatie
QT lungo
Sindrome di Brugada
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Malattie delle vie di conduzione
S. di Wolff Parkinson White
Tachicardie parossistiche sopraventricolari
Anomalie ecg dell'atleta
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Artefatti dovuti a tremore muscolari Artefatti dovuti a tremore muscolari
(paziente con M. di Parkinson), che mimano una Tachicardia (paziente con M. di Parkinson), che mimano una Tachicardia
0362-485245 Ambulatorio di Cardiologia PO Giussano0362-984371 Ambulatorio di Cardiologia PO Carate
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Sopra-ST in paziente con
Ipertrofia Ventricolare Sinistra
Sopra-ST in paziente con
Blocco Completo di Branca Sinistra
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Sopra-ST in paziente Pericardite Acuta
si osserva Sopra-ST anche nelle precordiali, in D2 e depressionedell’intervallo PR
Sopra-ST in paziente
con Iperkaliemia
L’onda T in V3 è alta, stretta, appuntita.
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IMA
Antero
Settale
IMA
Antero
Settale
e
BBDx
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Paziente con Sindrome di Brugada
si osserva un pattern rSR' ed un Sopra-ST solamente in V1 e V2.
età
Sopra-ST senza alcun significato patologico.
Il 90% circa dei soggetti giovani presenta una Sopr a-ST da 1 a 3 mm in una o più derivazioni precordiali. Il questi casi, il tra tto ST si presenta “concavo”.
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