Acretismo placentario

Instituto Politécnico Nacional

Escuela Nacional de Medicina y Homeopatía

Embriología MédicaDra. María del Pilar González Enciso

Anomalías de

Implantación

Por: Rodríguez Fuentes Emerik

Eduardo 1HM1

La implantación del blastocisto en el útero femenino o

implantación del embrión humano es la adhesión a la

pared del útero del denominado blastocisto -una de las

fases de la embriogénesis humana-. La implatación

comienza al final de la primera semana -séptimo u octavo

día- después de la fecundación del óvulo por el

espermatozoide y se extiende hasta el final de la segunda

semana -14 días después de la fecundación

La placenta previa es la inserción total o parcial de

la placenta en el segmento inferior del útero

En clínica se exige además que la paciente

tenga hemorragia genital para establecer el

diagnóstico.

1/400 partos y causa el 20% de las metrorragias del

tercer trimestre de la gestación.

Surgen de la relación entre el borde inferior de

la placenta y el orificio interno del cuello uterino.

Para su definición se considera el cuello uterino

sin dilatar, es decir, antes del comienzo del

parto.

Placenta lateral o inserción baja. El borde inferior de

la placenta no llega al orificio cervical uterino. La

distancia que lo separa de éste es inferior a 10 cm.

Placenta marginal. El borde placentario toma

contacto con el orificio interno, pero no lo rebasa.

Placenta oclusiva. La placenta ocluye parcial o

totalmente el orificio cervical interno. En el primer

caso se denomina placenta oclusiva parcial y en el

segundo caso oclusiva total.

Placenta lateral o inserción baja de

placentaPlacenta

marginal

Placenta oclusiva parcial Placenta oclusiva total

Causas ovulares

Un retardo en la actividad histolítica del

trofoblasto podría ser causa de la anidación en el

segmento inferior.

Placenta capsular

Desarrollo anormalmente grande de la placenta

por aumento de necesidades fetales (gemelos) o

por procesos específicos que afectan a los vasos

vellositarios interfiriendo en la nutrición fetal

(diabetes, lúes, EHP).

Causas maternas

(más frecuentes)

Multíparas

Cicatrices uterinas producidas por operaciones

anteriores (miomectomía, cesáreas anteriores…)

Abortos de repetición o legrados uterinos

enérgicos

Miomas submucosos y pólipos endometriales

• TABAQUISMO

• COCAÍNA

• RAZAS NEGRA Y ASIÁTICA

• SEXO MASCULINO DEL FETO E HISTORIA

PREVIA DE DESPRENDIMIENTO PREMATURO

DE LA PLACENTA NORMALMENTE INSERTA

(DPPNI)

• Segmento inferior. Las vellosidades invaden en

ocasiones su pared, que se hace así menos

elástica y más frágil.

• Placenta. Con frecuencia está adelgazada y más

extendida en superficie.

• Cordón umbilical. Suele tener una implantación

excéntrica y en ocasiones adoptar la forma de

inserción velamentosa.

• Membranas. Son espesas y rugosas en la

vecindad de los cotiledones y su elasticidad es

menor.

Membranas en la placenta

normoinserta

Membranas en la placenta

previa

• Metrorragia con las siguientes características:

• Aparece en el 3er trimestre, preferentemente en los

meses 7- 8 de la gestación.

• Aparición brusca, inesperada, a veces en el más

absoluto reposo.

• Sangre líquida y roja; su cuantía es moderada,

excepcionalmente sobrepasa los 500 ml).

• Existe tendencia a la hemostasia espontánea.

• Posible hipotensión

• Taquicardia

• Palidez, etc.

Dependerán de la intensidad y repetición de las

metrorragias. Igual sucede con la afectación de

los valores de glóbulos rojos, hemoglobina y

hematocrito.

Queda reducido a 2 posibilidades:

Vía abdominal mediante operación

cesárea: El objetivo es detener la

hemorragia por vaciamiento rápido

del útero. No todas las placentas

previas deben resolverse por esta

vía.

Vía vaginal: limitada en la actualidad

a la amniorrexis artificial. Su objetivo

es tratar de detener la hemorragia

por descenso de la presentación y

compresión de los cotiledones

desprendidos contra la pared del

útero.

En los casos de hemorragia masiva y persistente se realizará

de inmediato cesárea. En los demás casos, las medidas son

las siguientes:

Reposo en cama y administración de sedantes del miometrio

(beta- adrenérgicos)

Valoración de la pérdida sanguínea (Hb y HCT) y tipificación de

la sangre.

Constatación de la vitalidad y estado fetal

No practicar tactos vaginales

Localización de la placenta por ecografía

Antes de las semanas 33 – 34 de embarazo, la conducta

expectante es la habitual, tratando de ganar 3 – 4 semanas.

Están indicados los corticoides

Después de la semana 37, ante cualquier pérdida hemorrágica

importante se impone la cesárea.

• Complicación rara pero peligrosa del embarazo por una

adherencia anormal de una parte de la placenta a la

pared uterina.

• Ausencia parcial o completa de decidua basal (capa

esponjosa) y decidua verdadera defectuosa con

vellosidades coriónicas que se incluyen en el miometrio.

• Entre 1:540 a 1:93000 partos

• Media de 1:7000

• Mortalidad 10%

• Placenta ácreta (80%)

• Insertada al miometrio sin

invadirlo.

• Placenta íncreta (15%)

• Las vellosidades invaden al

miometrio.

• Placenta pércreta (5%)

• Las vellosidades penetran en

la pared uterina.

• Focal

• Pequeñas áreas

• Parcial

• Uno o más cotiledones involucrados

• Total

• Toda la superficie está adherida

• Placenta previa

• Cesáreas anteriores

• Cirugías uterinas previas

• Legrados uterinos

• Edad materna avanzada

• Multiparidad

• Alfa-feto-proteina aumentada

Lesión de endometrio

Traumatismo

Infección

Cirugía ginecológica

Trastornos ginecológicos

Desequilibrio endocrino

Implantación en zonas de

insuficiencia del endometrio

Leiomiomas

Cicatrices uterinas

Segmento uterino inferior

Anomalía uterina

• No hay cuadro clínico

• Sangrado (no siempre)

• Posparto (retención de placenta)

• Hematuria durante la gestación

• Hemorragia intraoperatoria incontrolable (mortalidad del

10%)

• Coagulación intravascular diseminada (CID)

• Reacciones transfusionales

• Aloinmunización

• Sobrecarga de líquidos

• Infección

• Alto índice de sospecha por medio de Historia Clínica.

• INTERROGAR

• Ecografía

• Estudio anatomopatológico del útero

• Histerectomía

• Hemorragia preparto

• Hemorragia intraparto y

posparto

• Transfusión sanguínea

• Septicemia

• Tromboflebitis

DAVIS SJOGREEN, Alain, SANCHEZ, Lilia María and RUBIO ROMERO, Jorge Andrés. Placenta accreta in the Instituto Materno Infantil. 1994-1999. Rev

Colomb Obstet Ginecol, Oct./Dec. 2002, vol.53, no.4, p.327-334. ISSN 0034-7434.

Reacción transfusional

Hematoma de l. infundibulopélvico

Lesión vesical

Hematoma o absceso de la cúpula

Sepsis puerperal

CID

Atonía uterina

Transfusiones

Hemorragia posparto

DANFORTH, “Tratado de Obstetricia y Ginecología” Mc Graw Hill, 9a Edición

• Quirúrgico: histerectomía

• Incisión de piel: mediana infraumbilical

• Incisión uterina: fúndica

• Remoción de placenta: Evitar todo intento de alumbramiento,

siempre que sea obvio el AP.

• La histerectomía deberá ser rápida y mientras se

administran ocitócicos generosamente.

• AP parcial:

• Remover la mayor parte de la placenta por electrocoagulación con

argón.

• Sutura hemostática profunda en la zona del acretismo

circunferencial de la superficie serosa uterina.

• Torniquete en el segmento inferior

• Tratamiento con metotrexate

DANFORTH, “Tratado de Obstetricia y Ginecología” Mc Graw Hill, 9a Edición

• Compresión aórtica infrarrenal manual

• Disección y clampeo instrumental por encima de su

bifurcación

• Iniciar transfusiones apenas aparece la hemorrgia

• Ligadura u oclusión con globo de las hipogástricas

• Vasopresina subendotelial

• Pack de presión transvaginal

DANFORTH, “Tratado de Obstetricia y Ginecología” Mc Graw Hill, 9a Edición

• Prevención primaria:• Evitar cesáreas innecesarias

• Evaluar los factores de riesgo

• Prevención secundaria:• Asegurar los recursos

• Informar a la familia y obtener el consentimiento

• Derivar a la paciente

• Prevención terciaria: • Documentar este hallazgo en HC como emergencia obstétrica

• Informar a la familia y/o paciente y obtener el consentimiento

• Adecuar nuestra conducta a nuestras reales posibilidades

• Realizar seguimiento en el posoperatorio e interconsultas al equipo multidisciplinario.