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EMERGENCIAS EMERGENCIAS ONCOLOGICASONCOLOGICAS
Sandra I. Ordóñez Sánchez, M.D.
EmergenciologoInstituto Nacional de Enfermedades Neoplasicas INEM
Lima PeruPost Grado UNMSM
Post Grado Universidad Tel AvivSociedad Peruana de Emergencias y Desastres
Miembro American College of Emergency PhysiciansMiembro de la Sociedad Española de Emergencias
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Servicio de Emergencia Oncologico
USA: Anderson Vancer Center Latinoamerica: INEN
• Pacientes atendidos por mes: 1469 promedio de 6 meses.
• Pacientes en Unidad Critica de Emergencia: 56 por mes en promedio (Ultimos 6 meses).
• Fuente: Libro de Atenciones Servicio de Emergencia INEN.
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Como funciona INEN...
• Centro de referencia Nacional del MINSA en dignosticos ONCOLOGICOS.
• Unidad Critica de Emergencia: Creación Marzo 2004.
• Solo pacientes con HISTORIA CLINICA del INEN y con DIAGNOSTICO definitivo o ALTAMENTE sugestivo de neoplasia.
• DIAGNOSTICO PRESUNTIVO pasa a DETECCION Y DIAGNOSTICO o Hospital General.
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Motivo de Consulta INEN
22% Dolor10% Leucemias y Linfomas NuevosNauseas y Vómitos: 3%Disnea: 14%Otros: 51%
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ORGANIGRAMA
JEFE DE SERVICIOUNIDAD DE CUIDADOS INTENSIVOS
MEDICINA CIRUGIA PEDIATRIA
JEFE DE SERVICIO DE EMERGENCIADr. Cesar Rodriguez
JEFE DE DEPARTAMENTOCUIDADOS CRITICOS
Dr. Luis Castillo
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Pac. Oncologico con Descompenzación Aguda
2dario A TTO ONCOLOGICO OTRA COMORBILIDAD 2RIO A NEOPLASIA
Ejplo. Lisis Tumoral Ejplo. IMA Ejplo. Tponamiento Cardiaco
Tratamiento del evento
Manejo Agudo de comorbilidad Manejo agudo del
síntoma
Tratamiento de neoplasiaReiniciar Tto. luego de estabilización de comorbilidad
Reiniciar Tto oncologico, considerar otra alternativa o anticipar los efectos secundarios y dar profilaxis
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Triaje:
Debe ser realizado por un personal calificado y debe contar con los siguientes datos:Fecha y horaModo en que llego el paientePersona que acompañaClasificación según gravedad***Médico TratanteSignos vitalesAlergiasHistoria de enfermedades concomitantesTratamiento oncológicoMedicación que ha añadido al mismo
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EMERGENCIAS
Paro cardiacoDistress respiratorio o disneaDolor toraxicoSobredosis de drogasAnafilaxisArritmia sintomáticaSevero dolor abdominalConvulsiones activas o recientesNauseas intratables, diarrea o vómitos con deshidrataciónSíncope
Fiebre con sospecha de neutropenia o inestabilidad hemodinamicaSangrado (hematemesis, hemoptisis, epistaxis, sangrado vaginal, melena o hematoquezia)Sospecha de compresión medular.Dolor severo relacionado al cancer.Leucemia aguda con alto conteo de leucocitos
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Urgencias
Palpitaciones sin síntomas.Cambios en el estado mentalNauseas, vomitos o diarrea sin cambios en le hemodinamiaDolor oncológico moderado.Fiebre en pacientes que no tienen neutropenia.
Cefalea sin nauseas ni vómitos y sin cambios neurológicos.Disuria y hematuriaSangrado menorMucositis y estomatitisFatiga o debilidad sin cambios ortostaticos.Cambios laboratoriales anormales pero no críticos.
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No urgencias
Dolor lumbarTosEstreñimientoRashAnsiedad no asociada a síntomas.Procedimientos programados: Analisis laboratoriales. Reemplazo de electrolitosAscitis
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Emergencias Metabólicas
Relacionados con el Tumor:– Hipercalcemia– Hipoglicemia– Acidosis Láctica– Alcalosis Metabólica hipopotasémica– Hiponatremia– Insuficiencia Suprarenal
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Emergencias Metabólicas
Relacionados con el Tratamiento:– Hiperuricemia (Sindrome de Lisis Tumoral)– Hiponatremia– Hipercalcemia
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Hipercalcemia en pacientes oncologicos
Afecta 1 a 1,5% Pob general Signo de pobre pronóstico, asociado a sobrevida corta.Pac Oncológicos:15 a 20%Asociada a sobrevida media de 30 a 90 días.
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Hipercalcemia :manifestaciones clínicas
Calcio <12 mg/dl No sintomasPreferir uso de Calcio Ionico**Severa:– SNC: Letargia, Ataxia, estupor, coma, cambios en
el estado mental.– Gastrointestinales: Anorexia, Nauseas, ileon,
Pancreatitis, dispepsia.– Renales: Poliuria, nefrolitiasis– Musculoesqueleticas: Mialgias, artralgias, debilidad
muscular.
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Hipercalcemia :Mecanismos Fisiopatológicos
Aparte de los ya conocidos, en pacientes oncológicos se tienen 2 causas:
1. Factor Humoral: PTHrP, IL1 o IL6, FNT.2. Osteolítica: Mediado por PGs (Mama y
Mieloma).3. Aumento de niveles de 1,25 dihidroxi Vit
D3. Linfomas Hodgkin y No Hodgkin .
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Hipercalcemia: Etiología en PO
Carcinoma epidermoide pulmonarCA mama, Escamoso celularMieloma multipleHipernefromaLinfomas de células TQUIMIOTERAPIA NO PRODUCE
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Hipercalcemia: Etiología en PO
Enf. Malignas: – PTHrP– Prd ectópica 1,25
dihidrovit D– Metast Osteolítica
Medicación– Diuréticos Tiazidas– Litio– Estrogenos– Tamoxifeno– Tox Vit D– Exceso de ingestión de Vit
D
Etiol Endocrina– Hiperparatiroidismo– Hipertiroidismo– Insuf. Adrenal– Feocromocitoma– Acromegalia
Granulomatosis– Sarcoidosis– Tuberculosis– Histoplasmosis
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Hipercalcemia: Diagnostico
Dosaje de Calcio IONICOCalcio total: Corrección con cifras de AlbuminaDosaje sérico de PTH y PTHrP
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Hipercalcemia: Tratamiento
Evaluación de etiologia paralelo a tratamiento de emergencia.Tratamiento hospitalizado:
– Cifras mayores a 14 mg/dl– Sintomatología: SNC y Tolerancia oral.
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Hipercalcemia: Tratamiento
1. Hidratación: 300 a 400 ml/Hr o 4 a 6 L en primeras 24 Hrs.
Depende de la deshidrataciónFunción Cardiovascular y Renal
2. Diuréticos: Furosemida 20 a 40 md C/ 12 Hrs.3. Calcitonina: 4UI/Kg SC cada 12 Hrs.4. Corticoides: 40 a 100mg Prednisona/día.** No en
neoplasias NO hematológicas5. Bifosfonatos: Pamidronato 90 mg EV inf. Continua min 4
Hrs.6. Hemodialisis (Daño renal o Coma profundo o arritmia
fatal)
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SLT:
Complicación de Terapia Oncológica.Muerte de grandes cantidades de células´neoplásicas.Hiperkalemia y Falla reanl : causa de muerte por SLT.Diagnóstico temprano y tratamiento oportuno.PREVENCIÓN
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SLT: Manifestaciones
QT precede a SLT en 72 Hrs en promedio en pacientes con Linfoma y Leucemia, pero con nuevos esquemas estar alerta.No solo en Neoplasias hematológicas descritas tambien en NM de células gigantes (pulmonar), NM de mama, AdenoCA ovario.
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SLT: Manifestaciones
Caracteristica: Orina lechosaSintomatología es NO especifica:– Nauseas y vómitos– Debilidad, fatiga y letargia– Artralgias
Relacionada a transtornos Hidroelectroliticos fatales:– Arritmias– Convulsiones
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SLT: Fisiopatología
Factores contributorios:– Tipo de NM– Terápia– LDH elevados
Factores Predisponentes:– Falla renal preexistente– Falla renal Aguda luego de inicio de QT y pobre
respuesta a fluidos– Tamaño de masa tumoral
Degradación masiva de productos intracelulares de celulas neoplásicas destruidas.
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SLT: Fisiopatología
Anormalidades metabólicas asociadas:– Hiperkalemia– Hiperfosfatemia– Hipocalcemia secundaria– Hiperuricemia: deposito en TC y TD por pH..– Azoemia– Acidosis Metabólica extrema no correlacionada con el
grado de insuficiencia Renal.Falla renal: Acido úrico y/o fostato de calcio precipitan en tubulos renales.Allopurinol prevención .... No resultados
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SLT: Etiología
Espontaneo (raro)Secundario a la Quimioterapia : incluyendo solo corticoides en Linfomas sensibles.RadioterapiaInmunoterapia
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SLT: Diagnóstico
Principal: Sospecha.....Asociada a características macroscópicas de orina (60%).Diagnóstico BIOQUIMICO:Dosajes– Ácido Urico– Electrolítos séricos, incluyendo Ca y Fósforo
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SLT: Monitoreo
Monitoreo en Area CríticapH orina : 7,1 a 7,5.Electrolitos cada 4 Hrs
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SLT: Tratamiento
1. Hidratación agresiva: 3 L/m2 sup corporal/día, lograr diuresis de 100 cc/Hrcon o sin apoyo de diureticos.
2. Alcalinización en función a pH urinario.3. Allopurinol como profilaxis 100 a 300 mg/d.4. Diureticos: Furosemida 20 a 200 mg EV cada 4
a 6 Hrs. Y Acetazolamida 250 a 500 mg EV/ día.
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SLT: Tratamiento
Dialisis:– Hipocalcemia sintomática– Fosforo serico > 3,3 mmol/L (>10,2 mg/dl).– Persistencia de Azoemia, Hiperuricemia– Disminución del flujo urinario a pesar de
diuréticos– Acidemia refractaria SLT: Tratamiento
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CM: Manifestaciones clínicas
El 90% acude con dolor dorso lumbar, otros sintomas no son descritos frecuentemente.Estos dolores son comunes y son mimimizados hasta que producen impotencia funcional.Examen físico minucioso: – Palpación y percución de vertebras– Presencia de parestesias– Fuerza muscular o presencia de espasticidad– Volumen residual vesical > 150 cc
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CM: Manifestaciones clínicas
Comun es la compresión epidural: metástasis a cuerpos vertebrales o tejidos adyacentes.Localización más frecuente en columna dorsal (70%), Lumbar (20%), Cervical (10%).NM como Sarcoma retroperitoneal, NM pulmonar o linfomas pueden crecer acompañando a los nervios hasta el canal raquideo.
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5% pac oncologicos presentan CM.NM Mama(25%), Pulmon(20%) y Prostata(15%) y son los primarios mas comunes.
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CM: Diagnóstico
Goal estándar: Resonancia Magnetica Nuclear.Mielo TAC: Util , pero si masa obstruye todo canal, no deja alternativa.Radiografía de columna.
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CM: Tratamiento
1. Iniciar corticoides: Dexametazona 16 mg cada 6 Hrs VO o 8 mg VEV c/ 6 Hrs. Prevenir HDA o perforación intestinal.
2. Radioterapia 3. Cirugía:
1. Fractura patologica inminente2. Primario no conocido3. NM conocido Radioresistente
4. Terapia sistemica citoreductora