Initial Treatment in Brain Tumor Emergency
Irwan Barlian Immadoel Haq,Rahadian Indarto Susilo, Joni Wahyuhadi
Neurosurgery Dept
Dr. Soetomo General Academic hospital-Airlangga University
Surabaya, Indonesia
Bagaimana dan Kapan?
Monro-Kellie Doctrine
MENGANCAM NYAWABERPOTENSI MENIMBULKAN MORBIDITAS/ DEFISIT
NEUROLOGIS PERMANEN
• Nyeri kepala hebat tidakmembaik dengan obat yang adekuat
• Kejang• Muntah proyektil• Penurunan kesadaran
• Gangguan penglihatan progresif• Gangguan motorik mendadak• Kejang
Kegawatdaruratan Tumor Otak
Ann Transl Med 2017; 5 (13):
269
Management of Meningioma Who Require Emergency Surgery: An Experience of dr. Soetomo Hospital, Airlangga University, Surabaya, Indonesia
Irwan Barlian Immadoel Haq, Rahadian Indarto Susilo, Joni Wahyuhadi
Emergency Symptoms Number (%)
Headache unresponsive to medical treatment
82 (44.3%)
Decrease of consciousness 75 (40.5%)
Acute deterioration of vision 13 (7%)
Acute hemiparesis 12 (6.5%)
Seizure 3 (1.6%)
6
Kecurigaan tumor otakberdasarkan deskripsi
nyeri kepala oleh pasien
Deskripsi nyeri Kecurigaan
Onset mendadak Perdarahan subaraknoid
Memburuk dengan posisi supinasi,
batuk, atau mengejanPeningkatan TIK
Nyeri oksipital (dengan pandangan
ganda, disartria, disfagia, atau
ataksia)
Perdarahan oksipital, tumor, atau stroke
Nyeri leherPerdarahan subaraknoid, meningitis, diseksi
karotis atau arteri vertebralis
Thunderclap headachePerdarahan subaraknoid, Cerebral Venous
Sinuses Thrombosis, Perdarahan intraserebral
Kronis, memburuk secara progresif Masssa intracranial
Demam Infeksi, perdarahan intracranial
Defisit neurologisPerdarahan intrakranial, massa, hipertensi
intrakranial idiopatik
7
Kecurigaan tumor otakberdasarkan gejala, tanda, serta riwayat
penyakit
Kategori Red Flag
Suspek Perdarahan Subaraknoid
> 50 tahun dengan nyeri kepala yang baru muncul
Thunderclap headache (intensitas memuncak dalam
1 menit sejak onset)
Onset traumatic/eksersional
Pasien dalam terapi antikoagulan/antiplatelet
Suspek Meningitis Demam
Adanya gejala gangguan neurologis
Penurunan kesadaran
Perubahan status mental
Defisit neurologis fokal
Penglihatan kabur
Kejang
Pingsan
Adanya tanda peningkatan tekanan intrakranial
atau efek massa
Riwayat immunocompromised
Riwayat keganasan
Riwayat operasi bedah saraf atau shunt
Papiledema
Eklamsi postpartum, thrombosis vena postpartumHamil
Postpartum
Nyeri kepalamendadak pastibukan tumor otak?
8
Nyeri kepala hebat yang bersifat akut dapatmerupakan gejala tumor otak, misalnya pituitary apoplexy.
Pada keadaan ini, terjadi perdarahan intratumoraladenoma hipofisis, sehingga terjadi peningkatanvolume tumor mendadak dan menyebabkan nyeri.
!Nyeri kepala akibat tumor:1. Kronik progresif2. Akut, thunderclap headache3. Memburuk dengan posisi supinasi/mengejan4. Disertai defisit neurologis
Penyebab Kegawatdaruratan Tumor Otak
• Edema Peritumoral
• Efek massa
• Hidrosefalus
Penyebab Kegawatdaruratan Tumor Otak
• Edema Peritumoral
• Efek Massa• Hidrosefalus
Impending Herniasi → Hernasi
Faktor Resiko Kegawatdaruratan Tumor Otak
Hiponatremia AnemiaKehamilan(Gangguanhormon)
Hemodilusi Kejang
• Faktor compliance habis• Ada pencetus
Tatalaksana Pasien Gawat Darurat Tumor Otak
Aairway
Bbreathing
Ccirculation
Ddisability
Gangguan Airway dan Breathing Retensi CO2 vasodilatasi volume intravaskular meningkat TIK meningkat
Tumor otak mengakibatkan peningkatan TIKCPP = MAP-ICP, maka MAP harus dipertahankan agar CPP tetap normal
Cek Disabilty (penurunan kesadaran, pupil anisokor, lateralisasi)
Aairway
Bbreathing
Bebaskan jalan napas, suctioning
GCS < 8
Intubasi dan hiperventilasiTarget PCO2 25-35 mmHg (terapi sementara, harus lanjut terapi tambahan)
Tatalaksana Pasien Gawat Darurat Tumor Otak
Ccirculation
Tumor otak akan meningkatkan TIKCPP = MAP-ICP, maka MAP harus dipertahankan agar CPP tetap normal
Tatalaksana Pasien Gawat Darurat Tumor Otak
Ddisability
Cek Disabilty (penurunan kesadaran, pupil anisokor, lateralisasi)Kejang → Diazepam, Fenitoin
Edema → Dexametason, Diuretik
Tatalaksana Pasien Gawat Darurat Tumor Otak
Medikamentosa Pada Tatalaksana Disability
• Steroid
• Mannitol/Hipertonik salin
• Analgetik
• Antiemetik
• Antikonvulsan
Steroid
Expert Rev Clin Pharmacol. 2011 March ; 4(2):
233–42
Tatalaksana Nyeri Kepala
Skala Nyeri Tatalaksana
Nyeri ringan (VAS 1-3) Dimulai dengan asetaminofen atau NSAID, kemudiandievaluasi dalam 24-72 jam, bila masih nyeri ditambahkan amitripilin 3 x 25 mg atau opioid ringan kodein sampai dengan 6x30 mg/hari.
Nyeri sedang (VAS 4-6) Dimulai dengan opioid ringan kemudian dievaluasi dalam24 jam, bila masih nyeri obat diganti dengan opioid kuat (morfin). Pemberian morfinIV dimulai dengan dosis dititrasi sampai pasien bebas nyeri.
Nyeri berat (VAS 7-10) Pengobatan morfin IV sejak awal dan dievaluasi sampai hitungan jam sampai nyeriterkendali baik. Setelah didapat dosis optimal maka pemberian morfin IV digantidengan morfin oral masa kerja pendek 4-6 jam dengan perbandingan 1:3, artinya jikadosis injeksi 20 mg/24jam maka dosis oral sebanyak 3x20mg/24jam (60 mg), diberikan 6x10mg atau 4x15mg/hari. Bila setelahnya nyeri terkendali baik, makadiganti morfin oral kerja lama dengan dosis 2x30mg/hari. Bila nyeri belumterkendali, morfin dinaikkan dosisnya menjadi dua kali lipat dan dievaluasi lebihlanjut serta berpedoman pada VAS.
Guideline Neuro-onkologi RSUD dr. Soetomo / FK UNAIR, Surabaya
Tatalaksana Nyeri Kepala
Skala Nyeri Tatalaksana
Obat Adjuvan Diberikan sesuai pengkajian, bila penyebabnya neuropatik, ditambahkan GABA (gabapentin), bila nyeri somatik akibat metastasis tulang, sedikit dapat ditambahNSAID, dan bisfosfonat, bila metastasis luas dan multipel maka pilihan utamanyaadalah radioterapi dan dapat ditambahkan bisfosfonat.
Non-Medikamentosa Penanganan psikiatris, operasi bedah saraf, blok anestesi, dan rehabilitasi medik.
Guideline Neuro-onkologi RSUD dr. Soetomo / FK UNAIR, Surabaya
Tatalaksana Kejang
Tatalaksana Muntah
• Pemberian regimen profilaksis acid suppressor agent dapatmenurunkan insiden perdarahan GI yang disebabkan oleh stress ulcer dengan pengaturan pH asam lambung.
• PPI mempunyai keunggulan dibandingkan regimen lainnya karena site of action memblokade jalur akhir produksi asam lambung dan durasikerja yang lebih lama. Dosis omeprazole 40mg/12jam IV atau40mg/hari peroral.
• Ranitidin dosis 150 mg/12 jam peroral, 50 mg/6-8 jam intravena ataukontinyu intravena perinfus dengan dosis 6,25 mg/jam. SedangkanSucralfat sebagai mucosal protector diberikan dengan dosis 1 gr/6 jam.
Am J Health-Syst Pharm. 1999;56:347-79
Tatalaksana Muntah
Tatalaksana Operasi Pada KegawatdaruratanTumor Otak
Apabila pasien tidak respon dengan medikamentosa yang agresif dalam masaobservasi maksimal selama 4 jam, maka dapat dilakukan tindakan operasi
Jenis tindakan tergantung pada penyebab TIK, misalnya:
1. Hidrosefalus Pemasangan EVD atau VP Shunt 2. Efek massa yang besar operasi dekompresi
atau emergensi reseksi tumor
25
Tidak ada perbaikan
Defisit Neurologis Akut/Penurunan Kesadaran
Manajemen ABC, intubasi, ventilasi normokarbik sesuai indikasi
Manajemen medis agresif
Deksametason 10-20mg
Mannitol 0,25-1g/kgBB
Pasien Tumor Otak (Meningioma)
Perbaikan
Hidrosefalus
Diversi LCS
Efek massa/intratumoral
hemorrhage
Meningioma Deep-seated Meningioma superfisial
Kraniektomi dekompresi
Perawatan bedah saraf
Reseksi tumor
Reseksi tumor terbatas
4-6jam 4-6jam
Perawatan
Algoritma Penanganan Tumor Otak di Unit Gawat Darurat
Prosedur Merujuk
• Pastikan pasien dalam kondisi stabil (tatalaksana ABCD memadai): airway clear, breathing spontan atau terintubasidengan SaO2 > 95%, circulation TDS > 90 mmHg/MAP 80-90 mmHg, disability kejang/brain edema teratasi denganmedikamentosa.
• Pastikan RS rujukan memiliki spesialis bedah saraf danfasilitas yang memadaimenghubungi RS terkait
• Pastikan tatalaksana ABCD yang adekuat selamaperjalanan: ambulans, obat emergency, monitor observasi.
Emergency Surgery for Brain Tumor:LCS Diversion
43 y.o woman with decreased of consciousness since 1 week before admission. Preop GCS score E3V3M5.
POD3 post Decompressive Craniectomy GCS score E4V4M6.
2 weeks after decompressive craniectomyPOD1 post Tumor Resection GCS score E4V5M6.
42 y.o woman with decreased of consciousness since 10 days before admission. Preop GCS score E3V1M5.
POD1 post Decompressive Craniectomy GCS score E4V2M5.
2 weeks after decompressive craniectomyPOD1 post Tumor Resection GCS score E4V5M6.
44 y.o woman with decreased of consciousness since 1 week before admission. Preop GCS score E2V1M5.
POD7 post Decompressive Craniectomy GCS score E4V4M6.
3 weeks after decompressive craniectomyPOD1 post Tumor Resection GCS score E4V5M6.
50 y.o woman with decreased of consciousness since 2 days before admission. Preop GCS score E2V2M5.
POD1 GCS score E4V5M6.PA: Fibroblastic Meningioma WHO Grade 1.
Prognosis
• Kelangsungan hidup pasien tumor otak tergatung pada:• Ukuran dan lokasi tumor• Pengobatan• Usia saat terdiagnosa tumor otak• Karnofsky Performance Score (KPS)• Temuan histologis• Faktor genetik molekuler
• Skor GCS dan lama penurunan kesadaran menentukan prognosis.
• Pituitary apoplexy dengan penurunan visus progresif → dekompresi segera (dalam 48 jam) → visus dapat kembali normal
Prognosis
The Permanente Journal/ Fall 2008/ Volume 12 No. 4: 45-8
Neuro-Oncology, Volume 11, Issue 3, 1
June 2009, Pages 330–9
1. Comelli I, Lippi G, Campana V, Servadei F, Cervellin G. Clinical presentation and epidemiology of brain tumors firstly diagnosed in adults in the Emergency Department: a 10-year, single center retrospective study. Ann Transl Med [Internet]. 2017;5(13):269–269. Available from: http://atm.amegroups.com/article/view/15331/15614
2. Lanphear J, Sarnaik S. Presenting symptoms of pediatric brain tumors diagnosed in the emergency department. Pediatr Emerg Care [Internet]. 2014;30(2):77–80. Available from: http://www.embase.com/search/results?subaction=viewrecord&from=export&id=L52976541%5Cnhttp://dx.doi.org/10.1097/PEC.0000000000000074%5Cnhttp://hz9pj6fe4t.search.serialssolutions.com.proxy.cc.uic.edu/?sid=EMBASE&sid=EMBASE&issn=07495161&id=doi:10.1097%2FPE
3. Damek DM. Cerebral edema, altered mental status, seizures, acute stroke, leptomeningeal metastases, and paraneoplastic syndrome. Hematol OncolClin North Am. 2010 Jun;24(3):515–35.
4. Roberts I, Yates D, Sandercock P, Farrell B, Wasserberg J, Lomas G, et al. Effect of intravenous corticosteroids on death within 14 days in 10008 adults with clinically significant head injury (MRC CRASH trial): randomised placebo-controlled trial. Lancet (London, England). 2004 Oct;364(9442):1321–8.
5. Pater K, Puskulluoglu M, Zygulska AL. Oncological emergencies: increased intracranial pressure in solid tumours’ metastatic brain disease. Przegl Lek. 2014;71(2):91–4.
6. Ausman JI. Handbook of Neurosurgery, 7(th) Edition. Vol. 1, Surgical Neurology International. India; 2010. 7. Quinn JA, DeAngelis LM. Neurologic emergencies in the cancer patient. Semin Oncol. 2000 Jun;27(3):311–21. 8. Jo JT, Schiff D. Management of neuro-oncologic emergencies. Handb Clin Neurol. 2017;141:715–41. 9. Lewis MA, Hendrickson AW, Moynihan TJ. Oncologic Emergencies : Pathophysiology , Presentation , Diagnosis , and Treatment. 2011;61(5):287–314. 10. Larner AJ. Referral guidelines for suspected central nervous system or brain tumours. J Neurol Neurosurg Psychiatry. 2006;77(12):1305–6. 11. Walid MS. Prognostic factors for long-term survival after glioblastoma. Perm J [Internet]. 2008;12(4):45–8. Available from:
http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/21339920%5Cnhttp://www.pubmedcentral.nih.gov/articlerender.fcgi?artid=PMC303714012. Liu R, Page M, Solheim K, Fox S, Chang SM. Quality of life in adults with brain tumors: Current knowledge and future directions. Neuro Oncol
[Internet]. 2009;11(3):330–9. Available from: https://academic.oup.com/neuro-oncology/article-lookup/doi/10.1215/15228517-2008-09313. Uzuka T, Takahashi H, Nakasu Y, Okuda T, Mitsuya K, Hayashi N, et al. Surgical Site Infection after Malignant Brain Tumor Resection: A Multicenter
Study for Induction of a Basic Care Bundle. Neurol Med Chir (Tokyo). 2017;542–7.
