ENJEUX DE LA VACCINATION : COHORTE HPV
Do c t e u r FENDER M . 1 , DELARUE - FR I EDEL E . 1 , P r BALDAUF J. J 2
1 A S S O C I A T I O N E V E – 6 9 R O U T E D U R H I N – 6 7 4 0 0 I L L K I R C H
2 H Ô P I T A L D E H A U T E P I E R R E – G Y N É C O L O G I E O B S T É T R I Q U E – 6 7 0 9 8 S T R A S B O U R G C E D E X
Séminaire Scientifique des programmes de dépistage des cancers
Paris - 26 juin 2018
CONTEXTE
En France, depuis 2007 : vaccination HPV recommandée et remboursée
En Alsace Association EVE :
- depuis 1994 : dépistage organisé
- depuis 2012 : mise en place d’une cohorte vaccinale et
gratuité des vaccins HPV (Ligue contre le cancer)
Paris – 26 juin 2018
OBJECTIFS
1. Mesurer l’impact réel de la vaccination en population :
- sur les lésions viro-induites
- sur l’écologie virale
2. Suivre la pertinence de la pratique vaccinale
3. Optimiser la qualité de la pratique vaccinale
Paris – 26 juin 2018
MODALITÉS PRATIQUES
Paris – 26 juin 2018
Achat d’un vaccin et remboursement par l’AM
2nde lettre d’information et d’opposition possible
Transmission des données à l’Association EVE
Lettre aux bénéficiaires/parents précisant la possibilité d’opposition à entrer dans la cohorte
Vérification et Validation des données
Résultats utilisés pour améliorer la pratique
vaccinale
Comparaison avec les données de dépistage et les
registres des cancers
Pourcentage de CIN2+ dans les populations
vaccinées vs non vaccinées
Dépistage à partir de 25 ans
Constitution de la cohorte (10 ans de vaccination puis suivi 15 ans)
RÉSULTATS BRUTS REMBOURSEMENTS
Paris – 26 juin 2018
LA COHORTE ALSACIENNE
Au 01 janvier 2018
Remboursements de juin 2009 à août 2017 en général
39 135 dossiers dont
38 130 ♀ âgées de 10 à 35 ans inclus
Paris – 26 juin 2018
RESPECT DE LA CIBLE
0
500
1000
1500
2000
2500
3000
10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20
Nom
bre
de b
éné
fici
aires
Age 1er remboursement
Nb de remboursements par âge et par année du 1er remboursement
2010 (N = 7615)
2011 (N = 4425)
2012 (N = 3535)
2013 (N = 5787)
2014 (N = 4391)
2015 (N = 4289)
2016 (N = 3945)
Paris – 26 juin 2018
Depuis 2010, 1ères prescriptions faites selon les recommandations
Nb 1ères prescriptions diminue régulièrement
N = 33 987
COUVERTURE VACCINALE PAR DÉPARTEMENT
Paris – 26 juin 2018
CV Alsace ≥ CV France
CV à ≥ 1 remb. est faible en Alsace
Couverture vaccinale (CV) meilleure dans le Bas-Rhin
9,8% 7,1% 8,7%
10,2%
7,4%
9,0%
5,9%
4,8%
5,5%
3,4%
3,4%
3,4%
0%
5%
10%
15%
20%
25%
30%
35%
Bas-Rhin (N = 6345) Haut-Rhin (N = 4769) Alsace (N = 11114)
Couverture vaccinale à 16 ans en 2016 - ≥ 1 remb (pop INSEE 2014)
16 15
14 13
12 11
29,8 %
23,1%
26,9 %
CV à 15 ans en 2015 :
France = 20,6 % (InVS)
Alsace = 23,5 %
RÉSULTATS VÉRIFIÉS INJECTIONS
Paris – 26 juin 2018
Paris – 26 juin 2018
COMMENT VÉRIFIER LES DONNÉES BRUTES ?
Redistribution des remboursements entre membres d’une même famille
Vérification des données en cas de schéma de remboursements incomplet ou incohérent
Contact par courrier avec les patientes (20 % réponses)
Contact téléphonique avec les médecins prescripteurs
Vérification des « dossiers complets »
En particulier pour les schémas 2 injections avant 13 ans
Contact avec les patientes / les médecins prescripteurs
REMBOURSEMENTS & INJECTIONS EN 2011 VÉRIFICATION QUASI COMPLÈTE
Paris – 26 juin 2018
concernées : N = 4 607
âge 1er remb [10-30 ans], 1er remb. en [2011]
0,0%
23,9% 20,4%
51,0%
4,2% 0,4% 0,1%
20,3%
6,7% 6,3%
0,2%
65,6%
0,7% 0,0% 0%
10%
20%
30%
40%
50%
60%
70%
0 1 2 SVincomplet
2 SV Complet 3 4 5 6
Remboursements
Injections
FOCUS SUR LES INJECTIONS
Paris – 26 juin 2018
concernées : N = 4 607
âge 1er remb [10-30 ans], 1er remb. en [2011]
0%
10%
20%
30%
40%
50%
60%
70%
0 1 2 SV incomplet 2 SV Complet 3 4 5 6
SV vérifiés (Nb minimald'injections)
SV vérifiés (nb exacted'injections)
20,3 %
6,3 %
0,2 %
65,6 %
0,7 % 0,0 % 0,0 %
6,7%
DIFFICULTÉS DE VÉRIFICATION DES REMBOURSEMENTS
Paris – 26 juin 2018
concernées :
âge 1er remb [10-35 ans]
1er remb. en [2011]
Pas de réponse de
Dossiers à compléter : 1 808
925 PS à contacter
10,2%
3,2%
86,6%
Statuts des dossiers suite aux appels des professionnels de santé
PS injoignable
PS joignable mais DM introuvable
PS joignable et DM trouvé
dont :
- 67,2 % de dossiers complets
- 32,8 % des dossiers médicaux sans
information
INTERACTION DÉPISTAGE ET VACCINATION
OBJECTIF
Réaliser une première analyse du comportement de dépistage des jeunes femmes alsaciennes vaccinées (dans le cadre du rattrapage), par Gardasil® ou Cervarix®
- Participation au dépistage
- Qualité du dépistage
POPULATION D’ÉTUDE
1. Femmes nées entre 1990 et 1986 (26 à 30 ans au 1/1/2016), résidant en Alsace et
bénéficiant d’une assurance maladie (N1 = 60 315)
Non incluses: refus, maladie, hystérectomie, hors région, décès, NPAI
2. Tirage au sort aléatoire d’une moitié des femmes
(N2 = 30 020)
MÉTHODE
1. Envoi d’un courrier avec enveloppe T, aux femmes dont le schéma vaccinal
d’injections est inconnu dans la cohorte vaccinale (N3 = 29 944)
2. Réception des talons-réponse ou par téléphone
1. Nombre de doses de vaccins Gardasil®/Cervarix® reçues, dates d’injections, médecin(s)
vaccinateur(s),
2. Raison d’une non vaccination ou d’un arrêt du schéma vaccinal
RÉPONSE À L’ENQUÊTE
1. Taux de réponse de 7,24% (soit 2173 réponses)
2. Âge moyen
Age moyen des «patientes répondeuses » : 28 ans et 4 mois
Age moyen des «patientes non répondeuses » : 28 ans et 5 mois
3. Bénéficiaires de la CMUc :
Répondeuses : 4,41%
Non répondeuses : 8,34%
COMPARAISON VACCINÉES/ NON VACCINÉES
1. Vaccinées : 29,41%, non vaccinées : 69,54%
Si Vaccinées : 94,8 % de Gardasil, 2,9% de Cervarix, 2,3% NSP
1 injection = 2,75%, 2 injections = 4,43%, 3 injections = 90,83%
2. Âge moyen :
Vaccinées : 26 ans et 11 mois Non Vaccinées : 28 ans et 8 mois
Ages statistiquement différents
Appariement sur mois et année de naissance, département et rural/grandes villes
En effet l'âge est forcément lié à la pratique de dépistage.
COMPARAISON MODALITÉS DE DEPISTAGE BAS-RHIN
Vaccinées
(N = 405)
Non vaccinées
(N = 405)
Dépistage débuté 77,5 % 83,0 % p = 0,052
Age moyen au 1er
frottis
24,8 ans 24,8 ans non
significatif
Bénéficiaires de la
CMUc
2,5 % 5,2 % p < 0,05
Nombre moyen de
frottis
2,0 2,4 p < 0,05
PRÉVENTION DU CANCER DU COL DANS LES DIFFÉRENTS
CANTONS
PETRY S., DELARUE-
FRIEDEL E., FENDER M.,
BALDAUF J.J.
Paris – 26 juin 2018
CONTEXTE & OBJECTIF
Contexte
Plan Cancer 3 2014-2019 :
action 1.1 : dépistage du cancer du col organisé sur tout le territoire
action 1.2 : amélioration du taux de couverture vaccinale HPV
Objectif
Évaluer et comparer les niveaux de prévention du cancer du col dans les différents cantons
pour définir les priorités territoriales
Paris – 26 juin 2018
MATÉRIEL & MÉTHODE
Vaccins et FCU
• Données de remboursement
• Assurance Maladie
Validation
• Vaccins : familles + PS
• FCU : structures anapath + PS
EVE
• Evalue et compare les niveaux de prévention
• Dans les différents cantons
Priorités territoriales
Paris – 26 juin 2018
RÉSULTATS : DÉPISTAGE / VACCINATION
Paris – 26 juin 2018
Couverture vaccinale pour 1 remboursement à 16 ans en 2016 (INSEE 2014), couverture de dépistage à 3 ans [2013-2015] pour 1 FCV entre 25 et 65 ans (INSEE 2014)
Données nationales : CV = 20,6% (1 remb. à 15 ans en 2015), CD = 62% (2010-2012)
En Alsace : CD bonne et stable : 74,5% à 3 ans versus 72% (entre 2010 et 2012)
CV faible et diminue : loin des 60% nécessaires
CV et CD meilleures qu’au niveau national
CV et CD meilleures dans le Bas Rhin que dans le Haut Rhin
Couverture vaccinale
(CV)
Couverture Dépistage
(CD)
Bas Rhin 29,8% 79,4%
Haut Rhin 23,0% 67,3%
Alsace 26,9% 74,5%
PRÉVENTIONS 1AIRE ET 2NDAIRE
Hœnheim (CV 1er/32 – CD 1er/32)
Molsheim et Obernai
CV + / CD +
CV - / CD -
Saint-Louis (CV 30e/32 – CD 32e/32)
Altkirch et Mulhouse
CV + / CD -
Wittenheim (CV 8e/32 – CD 24e/32)
CV - / CD +
Strasbourg (CV 23e/32 – CD 7e/32)
Suisse
[17,0 % - 23,8 %[
[23,8 % - 30,5 %[
[30,5 % - 37,3 %[
[37,3 % - 44,0 %]
Couverture vaccinale : ≥ 1
remboursement à 16 ans en
2016 (INSEE 2014)
[60,0 % - 66,3 %[
[66,3 % - 72,5 %[
[72,5 % - 78,8 %[
[78,8 % - 85,0 %]
Couverture de dépistage :
≥ 1 frottis entre 25-65 ans
entre [2013-2015] (INSEE
2014)
COMMENT EXPLIQUER CES DIFFÉRENCES DE NIVEAU DE PRÉVENTION ?
Densité des professionnels de santé ?
Participation au dépistage liée à la densité en gynécologues
(étude de l’Orsal, 2000)
MAIS : Hoenheim : CD = 84,9 % ; 2 gynéco. // Colmar : CD 69,1 % ; 32 gynéco.
ET ne permet pas d’expliquer la couverture vaccinale :
Strasbourg : CV = 23,0 % ; 40,4 PS/100 // Wittenheim : CV = 31,1% ; 9,5 PS/100
Autres explications pour la CV : implication des PS, spécialité des PS,
localisation des PS
Ancienneté du dépistage organisé : Bas-Rhin vs Haut-Rhin
Paris – 26 juin 2018
COMMENT EXPLIQUER CES DIFFÉRENCES DE NIVEAU DE PRÉVENTION ?
L’indice de défaveur sociale et CMUc
Indice de défaveur sociale :
- cantons mal dépistés = cantons défavorisés
- idem pour la vaccination
MAIS : bénéficiaires de la CMUc :
- moins dépistées (couverture à 3 ans plus basse de 10%)
- aussi bien vaccinées depuis 2016 parents en situation précaire ont
plus confiance en l’avis médical qu’aux polémiques
Paris – 26 juin 2018
CONCLUSION ET PERSPECTIVES
La précarité joue plus que la densité médicale sur la couverture du
dépistage ;
Travailler avec les acteurs de terrain des zones concentrant la précarité !
Pour la vaccination, c’est l’implication des médecins qui semble être le
facteur majeur des différences observées, même si les cantons précaires sont
aussi mal vaccinés
Renforcer le lien avec les professionnels de santé pour augmenter leur implication
- rappel du rapport bénéfice/risque positif de la vaccination ;
- mobiliser SF et MG pour un engagement encore plus fort dans la prévention ;
Paris – 26 juin 2018
CONSERVATION DE L’ADN VIRAL DES FEMMES
DEPISTÉES EN ALSACE
BARTH H., MOREL A.,
MOUGIN C.,…,
FENDER M., …,
BALDAUF J.J.
Paris – 26 juin 2018
OBJECTIFS RECHERCHÉS
Connaître l’histoire virologique des femmes débutant une lésion cervicale ;
Vérifier la qualité et la durée de la protection vaccinale en fonction du schéma vaccinal ;
En fonction des résultats observés, suggérer une stratégie de dépistage chez les femmes vaccinées.
Paris – 26 juin 2018
POPULATION D’ÉTUDE & PRÉLÈVEMENTS
Paris – 26 juin 2018
Population d’étude
- Suivi de la cohorte1: femmes 25-29 ans en 2018 et dépistées (programme EVE)
Période où n’existait que la vaccination en rattrapage
- Suivi de la cohorte 2 : même tranche d’âge de 2020 et 2021
Début de la vaccination à 14 ans
Nombre de prélèvements
En 2015 on été enregistrés dans le Bas-Rhin : N = 10 155 frottis (25-29 ans)
dont frottis en milieu liquide dans un cabinet bas-rhinois : N = 9 911 frottis (97,6 %)
Lésions dépistées dans la tranche d’âge (25-29 ans) : 182 CIN1
42 CIN2
61 CIN3
5 Adénocarcinomes in situ,
1 K malpighien micro-invasif
2 ADK invasifs (1A2, 1B1)
MÉTHODE
Conservation sur carte FTA® Elute
- méthode validée à un an seulement mais validation poursuivie ;
- coût moindre (15€ par prélèvement) ;
- plusieurs punchs possibles dans le temps, sans problème de conservation ;
Information des femmes que le liquide résiduel de leur frottis peut être conservé
au Cancéropôle Grand Est pour des études ultérieures
Préalables
- poursuite de la validation du protocole de conservation de l’ADN viral sur
les cartes FTA® Elute de concert avec le stockage des prélèvements ;
- vérification des autorisations légales
Paris – 26 juin 2018
PARTENAIRES ET LOGISTIQUE
7 cabinets ACP Bas-Rhinois : transfert de 4 ml de liquide frottis identifié
Service d’Anatomie pathologique du CHU d’Hautepierre (Strasbourg) : extraction et transmission du numéro de stockage et des éventuels génotypages à l’Association Eve
Cancéropole Grand Est (Strasbourg): organisation du stockage des carte Elute et déstockage des cartes signalées par EVE avec transmission en virologie à Besançon pour génotypage
Institut de virologie (Besançon, CNR) : génotypage et transmission des résultats à EVE
Paris – 26 juin 2018
Types d’HPV détectés
échantillon Liquide à T0 Carte Elute Concordance
11L, 12H, 13P, 14336, 14894, 43009, 45271, 12HSP, 13PSP,13c15487, 13c15613
16 16 O
44722, 13P12045 31 31 O
13P1287 53 53 O
13P12024 51 51 O
13c14130 58 58 O
14496 16, 59 16, 59 O
15508 16, 83 16, 83 O
45523 18, 66 18, 66 O
40725 51, 82 51, 82 O
13P12393 16, 58 16, 58 O
13c14122 42, 45 45 N
15804 42, 83, 84 42, 83, 84 O
41074 16, 52, 66 16, 52, 66 O
40673 56, 58, 81 56, 58, 81 O
13P12715 42, 53, 66 42, 53, 66 O
13c14697 16, 18, 58 16 N
VALIDATION DE LA MÉTHODE
Paris – 26 juin 2018
TÂCHES RESTANTES
Informer les ACP, obtenir leur accord et définir la logistique d’acheminement des
prélèvements au CHU d’Hautepierre ;
Obtenir l’autorisation de stocker les prélèvements de façon nominative ;
Rechercher des financements.
CONCLUSIONS
La cohorte vaccinale est un outil d’évaluation performant
Malheureusement, elle confirme le retard français dans le domaine de la prévention primaire
du cancer du col
Dès 2020, les premières jeunes filles vaccinées à 14 ans, atteindront l’âge du dépistage et
nous aurons les premiers résultats de leurs frottis et de leur suivi en 2021.
Il faut espérer que cette cohorte continuera à être financée malgré la régionalisation des
structures de gestion,
Paris – 26 juin 2018
MERCI DE VOTRE ATTENTION
Paris – 26 juin 2018