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Entrevista Motivacional

Date post: 14-Oct-2015
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    Entrevista Motivacional

    Este texto se ha estructurado en dos grandes apartados. Los cuatro primeros captulostienen una orientacin ms terica. Se considera que es til entender la definicin y losorgenes para poder comprender el resto del texto. La introduccin, algo menos prctica,

    delimita el mbito de utilidad de la entrevista motivacional y otros abordajes teraputicosestrechamente relacionados con la misma.

    La segunda parte tiene una orientacin ms prctica, especialmente los captulos que hacenreferencia a la estructura y las habilidades de la entrevista. Es por ello, que se facilitanmltiples ejemplos. Ocasionalmente, se priorizan los ejemplos a explicaciones msacadmicas. Se aconseja leer el captulo completamente y al finalizar releer los ejemplos eintentar identificar en ellos las habilidades y la estructura de la entrevista motivacional. Setrata de un ejercicio que puede resultar til para su asimilacin.

    Finalmente, se aporta un captulo orientado a estimular la curiosidad del alumno en el campo

    del tratamiento de las adicciones ms all de la entrevista motivacional.

    Objetivos

    Establecer un marco terico amplio de la entrevista motivacional

    Realizar una introduccin prctica a este estilo de comunicacin

    Estimular al lector en la bsqueda activa de formacin e informacin sobre entrevistamotivacional

    Generar masa crtica en torno a la entrevista motivacional para estimular su difusin,aplicacin e investigacin

    Lograr que los participantes del curso alcancen las siguientes capacidades yhabilidades:

    1. Comprender y analizar de forma crtica la evolucin histrica del concepto dela entrevista motivacional. Familiarizarse con conceptos relacionados con laentrevista motivacional: ambivalencia, resistencias, balance decisional,discrepancia, estados del cambio, etc. Entender en qu estado del cambiopuede ser ms til la entrevista motivacional.

    2. Diferenciar la entrevista motivacional de cualquier otro abordaje diferente apartir del conocimiento del concepto, la estructura, las tcnicas y lasestrategias de la entrevista motivacional.

    3. Entender las bases sobre las que se sustenta la entrevista motivacional. Paraello, deber poder comprender superficialmente los modelos psicolgicospreexistentes sobre los que se apoya y la interaccin que se establece entreellos utilizando la entrevista motivacional como eje pivotal.

    4. Conocer los mbitos de aplicacin de la entrevista motivacional mshabituales y/o con utilidad demostrada o potencial.

    5. Identificar y conocer superficialmente otros modelos psicolgicos

    relacionados y/o derivados.

    6. Conocer profundamente las diferentes etapas de la entrevista motivacional.

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    7. Identificar, conocer y comprender las diferentes tcnicas y estrategias de laentrevista motivacional. Entender el objetivo y la utilidad de las mismas.

    8. Conocer superficialmente terapias y modelos tiles y/o habituales cuando elcambio ya se ha producido.

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    Introduccin

    La definicin de entrevista motivacional ha evolucionado desde su primera exposicin por sus

    autores. El concepto bsico, sin embargo, se ha mantenido estable. Los autores de esteestilo comunicativo y asistencial, William R. Miller y Stephen Rollnick, en el libro Laentrevista motivacional. Preparar para el cambio de conductas adictivas, cuando desarrollan

    la definicin desde un punto de vista terico escriben: Se trata de una

    forma concretade ayudara las personas para que reconozcan y se ocupende susproblemas potenciales y presentes. Resulta particularmente til con las personas que sonreticentes a cambiar y que se muestran ambivalentesante el cambio. En estaaproximacin conceptual los autores ya resaltan algunas interesantes caractersticasdiferenciales de la entrevista motivacional. La entrevista motivacional nace con la idea deayudar al paciente, alejndose del paternalismo y centrndose en la persona. Es un modelode actuacin concreto; es decir, aunque centrado en el paciente, es conductivo. Intenta

    utilizar los recursos del paciente para que este asuma el proceso de cambio. Asume que todoproceso de cambio se mueve entre dos aguas (ambivalencia): por una parte las motivacionespara cambiar y por otra las motivaciones para mantener la conducta. Motivacin, cambio,ambivalencia, resistencia y discrepancia son conceptos que se repiten en la formacin enentrevista motivacional y factores nucleares del proceso de cambio. Cuando se intentanconceptualizar los problemas relacionados con sustancias psicoactivas las definiciones nosiempre son claras. En ocasiones, se superponen y en otras requieren su revisin constante.Adiccin, abuso, dependencia... se mezclan con conceptos ms coloquiales como

    enganchado, yonky, colgao, etc. Tanto las definiciones ms tcnicas como las mspopulares tienden a etiquetar al individuo y, habitualmente de forma involuntaria, aestigmatizar a la persona que padece una relacin problemtica con una sustancia

    psicoactiva. La entrevista motivacional no pretende huir de conceptos neurobiolgicos quecontribuyen claramente a esta problemtica. La dependencia, como concepto neurobiolgicoy con evidencia cientfica slida que la respalda, se define como: enfermedad del sistemanervioso central, debida a una disfuncin neurobiolgica de estructuras cerebralesmesenceflicas, lmbicas y corticales y de circuitos cerebrales implicados en la motivacinyla conducta (Kosten 1998, Leshner 1997, Kalivas y Volkow, 2005, citados en Manual de

    Adicciones para mdicos especialista en formacin). Como vemos, liga a la perfeccin conel abordaje motivacional.

    Sin embargo, el estilo motivacional huye del reduccionismo neurobiolgico categorial(sumatorio de criterios diagnsticos sin reflexionar en la relacin entre sntomas y signos, ni

    en los factores socioculturales que actan como modificadores biolgicos) que tiende aletiquetaje y a la estigmatizacin del paciente. Se acerca mucho ms al concepto de

    continuum y dimensin que la neurociencia empieza a aceptar como marco terico deinvestigacin. Se entiende como continuum cuando entre un proceso morboso (patologa o

    enfermedad) y la normalidad biolgica no existe una clara frontera diferenciadora o, por lomenos, esta lnea divisoria no se puede objetivar fcilmente. Es decir, existen individuos queestn en situaciones intermedias entre la patologa evidente y la salud clara. El diagnsticodimensional, por su parte, requiere evaluar los diferentes sntomas y signos que definen laentidad morbosa, ponderarlos, relacionarlos entre s y con otros factores externos e internos(en referencia al individuo) para, finalmente, establecer un diagnstico personalizado (o loque es lo mismo: centrando en el individuo). Vemos como la entrevista motivacional y la

    neurociencia moderna (continuum, diagnstico dimensional y personalizado, medicinaindividualizada, etc.) tienen una relacin totalmente harmnica. Cabe destacar que el xito

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    teraputico de la entrevista motivacional yace sobre estas bases, pero tambin sobre elfracaso de intentos teraputicos cargados de buenas intenciones aunque excesivamenteconfrontacionales.

    El inters cientfico en la entrevista motivacional no ha parado de crecer desde el debut del

    siglo XXI. Si buscamos el termino Motivational Interview en Pubmed (la base de datos deartculos cientficos ms utilizada en medicina) vemos como en el ao 2000 apenas sepublicaron 22 artculos cientficos. Esto contrasta con los 288 publicados en 2012. Es justoreconocer que la entrevista motivacional no es el elemento nico para el xito en el abordajede la patologa adictiva. Se trata de un abordaje til, seguramente necesario, probablementeimprescindible pero seguro que insuficiente para el xito teraputico.

    1. Definicin

    El primer apartado del curso se centra en definir qu es la entrevista motivacional ycules son sus elementos clave, que se ampliaran ms adelante. Conviene

    observar que la definicin de entrevista motivacional ha evolucionado a lo largo dela historia. Actualmente se disponen de varias definiciones operativas del concepto.

    Desde su primera descripcin a principios de los 80 por parte del psiclogo estadounidenseWilliam R. Miller, el concepto de Entrevista Motivacional (EM) ha evolucionado y se handestilado sus principales componentes, tanto en su vertiente tcnica como en su raigambreconceptual y terica.

    El trmino EM hace referencia a un estilo comunicativo y asistencial que busca el cambio deconducta. Para ello se enfoca hacia explorar y resolver la ambivalencia, entendida como elsentir dos posturas contrapuestas acerca del propio cambio conductual, y vista como una

    parte natural del proceso. Asimismo, se centra en los procesos de motivacinintrnseca delindividuo que facilitaran dicho cambio. Las descripciones ms recientes de la EM incluyentres elementos esenciales:

    1. La EM es un estilo particular de conversacin sobre el cambio.2. La EM es colaborativa(se centra en la persona y honra su autonoma).3. La EM es evocativa(busca elucidar la propia motivacin y compromiso).

    En su ltimo libro sobre la EM, Miller y Rollnick ofrecen tres definiciones con un incrementoprogresivo de detalle:

    Definicin para el profano (Para qu sirve?): la EM es una conversacin colaborativa,

    para fortalecer la motivacin y el compromiso para el cambio de una persona.

    Definicin pragmtica para el practicante (Por qu debera usarla?): la EM es un

    mtodo de asistencia centrado en la persona, para abordar el problema comn de laambivalencia acerca del cambio.

    Definicin tcnica teraputica (Cmo funciona?): la EM es un mtodo decomunicacin colaborativo, orientado a un objetivo, que presta especial atencin allenguaje de cambio. Est concebida para fortalecer la motivacin de un individuo y sumovimiento hacia una meta especfica, a travs de la elucidacin y exploracin de suspropios argumentos para el cambio, en una atmsfera de aceptacin y compasin.

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    La EM es ms que el uso de una serie de intervenciones tcnicas. Sus impulsores enfatizanque se caracteriza por un espritu o manera de ser clnica, que conformara el contextoen el seno del cual se emplearan las tcnicas concretas. Dicho espritu se basara en treselementos clave:

    Colaboracin: es una relacin de asociacin con el cliente, que se fundamenta en elpunto de vista y experiencias de ste. Esto contrasta con otras aproximaciones quese basan en un terapeuta que asume el rol de experto, confronta al cliente e

    impone su perspectiva acerca de los objetivos y curso del tratamiento. Lacolaboracin en un clima clido y emptico construye compenetracin y facilita laconfianza.

    Evocacin: la EM busca elucidar y aclarar los motivos y habilidades del propioindividuo para cambiar, ms que imponer las opiniones del terapeuta, ya que lamotivacin es ms poderosa y duradera cuando procede de uno mismo. Se centra enel presente y persigue acceder a la motivacin para modificar una conducta concreta,

    que no es consistente con los propios valores u objetivos del cliente. En estabsqueda el terapeuta es directivo en el sentido que ayuda de forma activa al clientea examinar y resolver su propia ambivalencia. La motivacin para el cambio no seconsidera un rasgo fijo del cliente, sino un elemento que flucta como resultado de lainteraccin con el terapeuta.

    Aceptacin: es el elemento nuclear entorno el que pivotan el respeto a laautonoma de la persona, la empata, el considerar el valor absoluto de la persona yafirmar los valores de la misma. Por aceptacin se entiende el respeto a laspropuestas del paciente y la comprensin de que el paciente es responsable delpropio cambio. Se enfatiza que no existe un nico camino para el cambio y se anima

    al cliente a liderar el desarrollo de su men de opciones para alcanzar el objetivo.

    Compasin: la EM pone nfasis en el inters de promover el bienestar del paciente.Es la capacidad de acercarse al dolor para intentar aliviarlo. Se trata, por tanto, deconsiderar la persona como centro de todo el trabajo que se llevar a cabo.

    2. Origen e historia de la entrevista motivacional

    En este apartado se viajar hasta Noruega de la mano de William R. Miller paraconocer cmo germin la idea de la entrevista motivacional hace ms de 3 dcadas.Continuar con un periplo que va desde Nuevo Mjico hasta Australia y luego sedisemina por multitud de pases, refinando principios y tcnicas, ampliandombitos de intervencin y difundiendo el espritu motivacional.

    En el ao 1982 William R. Miller, un psiclogo clnico que estudi en la universidad de Oregny se uni a la Universidad de Nuevo Mjico en 1976, fue a pasar un ao sabtico a Bergen,en Noruega. All fue invitado a una charla sobre el tratamiento conductual para los problemasrelacionados con el alcohol, y se le pidi que tuviese una serie de encuentros regulares conun grupo de jvenes psiclogos. Este grupo le pidi que mostrase cmo respondera a losclientes que ellos trataban, y en el proceso de role-playinglo detuvieron con frecuencia parapreguntarle por qu dijo lo que dijo, hacia dnde iba y qu guiaba su pensamiento. De estamanera lo obligaron a verbalizar lo que previamente haba sido un modelo implcito queguiaba su prctica clnica, del que no haba sido consciente y que difera de las terapiasprevias (y que Miller refiere haber aprendido de sus clientes).

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    De las notas que tom en este proceso, Miller escribi un modelo conceptual para laEntrevista Motivacional (EM). Se bas en responder de forma diferencial a lo que el clientedeca, con un estilo emptico y centrado en la persona. Prest especial atencin a evocar yfortalecer los propios motivos del cliente para cambiar y a responder de forma emptica a losargumentos contrarios al cambio que la persona presentaba. Miller envi su manuscrito a

    varios colegas para que lo comentasen. Entre ellos se encontraba Ray Hodgson, editor de larevista britnica Behavioural Psychoteraphy, que le persuadi para que publicase una versinreducida (1983). Tras regresar a Nuevo Mjico, Miller continu desarrollando lo que habasurgido. Tanto l como sus colegas y alumnos llevaron a cabo mltiples estudios quepermitieron desglosar los distintos componentes que caracterizaban la entrevistamotivacional y evaluar su eficacia en el mbito del alcoholismo.

    En 1989, mientras se encontraba en Australia, Miller conoci a Stephen Rollnick, unpsiclogo clnico que trabajaba para el National Health Service en Cardiff. Este le explic aMiller que la EM era popular en el Reino Unido para el tratamiento de las adicciones y anima Miller a escribir ms sobre el tema. Esto les llev a plasmar aos de pruebas y

    refinamientos en el libro Motivational Interviewing: preparing people to change addictivebehavior., publicado en 1991.Desde su primera edicin en 1991, se han escrito dos versiones ms del libro de Miller yRollnick, con importantes cambios en su estructura y contenido, pero manteniendosustancialmente el mismo espritu. Multitud de terapeutas e investigadores de todo el mundohan contribuido a ampliar las dianas de la EM durante las 3 ltimas dcadas, desde lareduccin de conductas dainas (juego patolgico, conductas sexuales de riesgo, etc.) a lapromocin de conductas saludables (ejercicio, dieta, adherencia al tratamiento, etc.).Asimismo, se han publicado ms de 200 ensayos clnicos para evaluar de forma precisa laeficacia de la EM en diferentes mbitos. Se especifican ms detalles sobre este aspecto en elpunto 4.

    3. Influencias tericas y contrastes

    En este apartado se revisar cmo la entrevista motivacional, que surgi de lasintuiciones clnicas de Miller y Rollnick y tiene una directriz eminentementeprctica, carece de una teora explicativa propia pero se ha nutrido en parte deotras fuentes y se mantiene permeable a nuevos conocimiento. Esto deberapermitir al lector una mayor comprensin de las bases tericas previas que llevarona los creadores de la EM a su postulacin.

    Miller y Rollnick han explicado que la EM es un modelo de abajo arriba, es decir, que no

    surgi de la teora sino que emergi al plasmar los principios que subyacan a la prcticaclnica intuitiva. Su descripcin original de la EM sugiri conexiones con distintas teoras de lapsicologa social, pero se centr en una aproximacin intuitiva al tratamiento. Sus trabajosposteriores se han centrado tambin en aplicaciones clnicas, sin proponer una teora delcambio que las sustente. Ambos autores mencionan que siempre han preferido enfrentarse

    a los problemas prcticos que encuentran los clnicos en el da a da, antes que el abordajeacadmico ms estricto, que comienza por una teora coherente y de ella derivaracionalmente hiptesis que son puestas a prueba para confirmar o refutar dicha teora.Miller y Rollnick han tomado sus hiptesis intuitivas, derivadas de la experiencia clnica, lashan sometido a la verificacin del mtodo cientfico y de ah han regresado a la pizarra paraintentarlo de nuevo, en un proceso de refinamiento que contina a da de hoy.

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    Con todo, aunque la EM carezca de un marco terico concreto, s podemos decir que existendistintas influencias tericas que han contribuido a su gnesis y desarrollo.

    Carl Rogers y su terapia centrada en el

    clientea base para la escucha emptica de la EM puede hallarse en la terapia centrada en lapersona -o en el cliente- de Carl Rogers. Descrita por primera vez en 1957, Rogers desarrolllos principios de la escucha reflexiva, y crea que el aprendizaje solo poda ser relevante si elindividuo confiaba en su propia habilidad para aprender. Para Rogers el agente principal parael cambio era el terapeuta, ms que un mtodo especfico de tratamiento. Afirm que laempata, la congruencia y una consideracin positiva eran condiciones teraputicas crticaspara crear una atmsfera de seguridad y aceptacin en la que los clientes se sintieranliberados para explorar y cambiar. Podramos decir que Rogers describi, en esencia, lo quehoy llamamos relacin teraputica.

    No obstante, la EM difiere de la terapia rogeriana en que es directiva, dado que busca ayudaral cliente a moverse hacia el cambio a travs de evocar de forma selectiva y fortalecer suspropias razones para cambiar.

    Teora de la Disonancia Cognitiva

    El principio de la EM de fomentar la discrepancia entre la conducta del cliente y sus valoresesenciales fue abordado por primera vez en el seno de la Teora de la Disonancia Cognitivade Leon Festinger (1957). La disonancia cognitiva ocurrira cuando un individuo experimentaalgn grado de malestar como resultado de una incompatibilidad entre dos pensamientos oentre una creencia y una conducta. De este conflicto surgira una tensin psicolgica de laque nacera el deseo de terminar con la disonancia, llevando a las personas a cambiar suscreencias para amoldarse a su conducta, y no al revs como suele asumirse. El terapeuta,por medio de las tcnicas de la EM, aprovechara ese estado de ambivalencia paraacompaar al cliente hacia el cambio deseado.

    Teora de la Reactancia psicolgica

    El principio de la EM de evitar confrontar al cliente o discutir con l acerca del cambio se veinfluido por la Teora de la Reactancia psicolgica, propuesta por J.W. Brehm en 1966. Esta

    teora sostiene que una amenaza a la libertad o una prdida de sta motiva al individuo arecuperar o mantener dicha libertad. Cuando la gente percibe una restriccin injusta de susacciones, se activa un estado de reactancia, que es intensamente motivacional. Una

    persona en este estado se rige por lo emocional, se muestra obstinado y de algn modoirracional.

    Esta teora asocia la reactancia con el estrs emocional, la ansiedad y el sufrimiento delindividuo, y asume que la gente est motivada para escapar de estos sentimientos. Harecibido considerable atencin en el terreno de la salud mental.

    El concepto de autoeficacia de Bandura

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    El principio de la EM de promover la autoeficacia del cliente parte de la Teora delAprendizaje Social de Albert Bandura, descrita por primera vez en 1977. La autoeficacia serala creencia en que uno es capaz de actuar de cierta manera para lograr determinadosobjetivos. Un principio importante de esta teora es que la autoeficacia se aprende con msfirmeza, y la maestra de la nueva conducta es ms duradera, cuando el individuo participa

    de forma activa en el cambio de conducta.

    El concepto de la autoeficacia tambin es parte de la Teora de la Cognicin Social deBandura, explicada por primera vez en 1986. sta propone que la conducta se vedeterminada por incentivos y expectativas y predice que las conductas cambian cuando lapersona percibe el control sobre los resultados, encuentra pocas barreras externas y sienteconfianza en sus propias habilidades (esto es, autoeficacia).

    l modelo transterico: las etapas del cambio

    El desarrollo de la teora motivacional dio un paso adelante al contemplar la nocin de que el

    cambio en la conducta ocurre a travs de etapas, y que involucra tareas especficas enrelacin con el grado en que un individuo est dispuesto para el cambio. Esta idea vino de lapublicacin en 1982 de las investigaciones de Prochaska y DiClemente sobre el cese delhbito tabquico. Esta aproximacin a travs de las etapas del cambio, llamadamodelotransterico (por ser interdisciplinar), postula que los individuos progresan a lo largo decinco etapas distintas al acometer cambios de conducta: pre-contemplacin, contemplacin,preparacin, accin y mantenimiento. La velocidad de progresin variar entre individuos yconductas. Con el tiempo, se han desgranado intervenciones especficas que encajen con laetapa en la que se encuentra el cliente.

    La Teora de la Autodeterminacin

    De modo ms reciente, la Teora de la Autodeterminacin ha sido propuesta como unfundamento terico que permitira comprender mejor cmo funciona la EM. Se trata de unateora acerca del desarrollo de la personalidad y del cambio de conducta automotivado y sumantenimiento, que se encuentra en desarrollo desde los aos 70, con contribucionesparticularmente importantes por parte de Edward L. Deci y Richard M. Ryan. Asume que lagente tiene una tendencia natural a ser curiosa acerca del mundo y que se encuentramotivada de forma natural a explorarlo, a mejorarse a s misma y a corregirse cuando seequivoca. Esta teora propone que todas las conductas pueden situarse a lo largo deun continuumde autonoma relativa (o autodeterminacin), que refleja hasta qu punto lapersona se encuentra comprometida con lo que est haciendo. La autonoma es la necesidadde percibirse a uno mismo como la fuente de la propia conducta. La Teora de laAutodeterminacin resalta el apoyo a esta autonoma como un determinante crucial de unamotivacin ptima y de unos resultados positivos. Se trata pues del apoyo a laindependencia del cliente.

    Se han diferenciado tres componentes del apoyo a la autonoma:

    1. La persona que posee la autoridad (terapeuta, profesor, padre, etc.) debereconocer la perspectiva de la persona que est siendo motivada.

    2. Debera existir tanta libertad de eleccin como permitan los lmites del contexto.

    3. Debe existir un fundamento significativo cuando no se pueda elegir.

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    Se ha sugerido que varios principios y tcnicas de la EM son consistentes con este conceptodel apoyo a la autonoma. Se ha probado que los clientes que ven a sus terapeutas comorespetuosos con su autonoma se benefician ms del tratamiento.

    Contraste con el modelo confrontacional

    El estilo descrito inicialmente por Miller supona un claro contraste con el abordajeconfrontacionalque dominaba el terreno del tratamiento de las adicciones en los EUA enaquella poca, y que sigue prevaleciendo en muchos mbitos. Este abordaje se basa engran medida en lo expuesto por Yochelson y Samenow en 1977, y elaborado ms adelantepor Samenow (2004). En coincidencia con la EM, su meta es promover el cambio deconducta y se basa en una aproximacin cognitiva para lograrlo. No obstante, mientras quela EM es colaborativa y ayuda al cliente a usar sus propias habilidades, el abordaje deSamenow es decididamente negativo. Basndose en su extensivo trabajo con psicpatasinstitucionalizados en una prisin para criminales con enfermedades mentales, Samenowafirma que los criminales usan la adiccin, o una infancia desdichada, como una excusa para

    manipular a los dems. Explica que el criminal debe identificarse como tal, paraposteriormente controlar sus tendencias naturales. Hay que forzarlo a poner en una lista

    sus pensamientos errneos y entonces corregirlos. A pesar que la investigacin ha mostradode modo consistente que las tcnicas confrontacionales poseen una escasa eficacia, sesiguen usando ampliamente.

    4. mbito de aplicacin de la entrevista motivacional

    La promocin de la salud tiene un papel cada vez ms prominente en las polticassanitarias. Las personas pueden mejorar de forma muy importante su bienestar aladoptar conductas saludables y evitar las que no lo son. La entrevista motivacionalencaja perfectamente con esta idea y ello hace que cada vez se aplique en msmbitos y reciba ms apoyo por parte de las organizaciones sanitarias.

    En las ltimas tres dcadas, hemos experimentado un incremento en la investigacin yprctica de la promocin de la salud. Este inters ha venido estimulado porque laepidemiologa nos ha mostrado varias cosas:

    Que las principales causas de muerte en los pases desarrollados han pasado de serlas infecciones a ser las enfermedades crnicas.

    Que la poblacin occidental est envejeciendo.

    Que los costes sanitarios son cada vez ms elevados. Que mltiples conductas relacionadas con la salud incrementan el riesgo de enfermar

    o morir (inactividad fsica, hbitos alimentarios deficientes, consumo de alcohol ytabaco, etc.).

    Se estima que hasta un 50% de la mortalidad atribuible a las 10 primeras causas de muertese debe a aspectos conductuales, lo que sugiere que las personas pueden contribuir deforma muy relevante a su propia salud al adoptar conductas saludables y evitar otras que nolo son. Los sistemas sanitarios estn integrando lentamente el corresponsabilizar e implicar alos ciudadanos en el cuidado de la salud.

    En este contexto, la entrevista motivacional ha emergido como una aproximacin parafomentar la modificacin de conductas y hbitos relacionados con la salud, desde la

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    perspectiva de la autonoma y responsabilidad del paciente y fomentando su autoestima yautoeficacia. Aunque, como hemos visto, se desarroll originalmente para el tratamiento delalcoholismo, se expandi rpidamente su uso para abordar otras adicciones y desde ladcada de 1990 se ha ido extendiendo hacia un amplio abanico de aplicaciones en relacincon problemas de gran inters general (actividad fsica, conductas de riesgo para el contagio

    del VIH, cuidado de la diabetes, obesidad, mbito peditrico, escuelas, correccionales ymbito carcelario, etc.), involucrando a un creciente nmero de profesiones (medicina,enfermera, trabajo e integracin social, educadores, etc.). Su expansin durante las dosltimas dcadas ha sido muy rpida, con un nmero de estudios en continuo crecimiento yuna implementacin prctica cada vez mayor. Actualmente existen varios cientos depublicaciones cientficas, multitud de programas y guas teraputicas y varios librospublicados sobre la EM.

    Muchos pases y sus agencias gubernamentales han fomentado el uso de la EM en distintosmbitos. En Suecia, por ejemplo, el Instituto Nacional de Salud Pblica ha apoyado el uso dela EM para abordar el consumo de alcohol y tabaco, la actividad fsica y el juego patolgico,

    proporcionando entrenamiento en EM a los profesionales de la salud e incluso creando unsitio web con manuales y programas de aprendizaje interactivo (ms de la mitad de losprofesionales suecos de atencin primaria, salud peditrica y maternal y salud laboralparticiparon en los programas de entrenamiento entre 2005 y 2010, como parte del Proyectosobre el Consumo de Riesgo de Alcohol). La administracin nacional sueca de la alimentacinpromueve el uso de la EM para mejorar los hbitos dietticos e incrementar la actividad fsicacomo parte de un plan de accin que se aplica en atencin primaria, salud peditrica ymaternal, salud dental y servicios de salud escolar). El sistema de correccionales en Sueciaha implementado una adaptacin de la EM.

    Mltiples factores han contribuido a la difusin de la EM. La amplitud de sus terrenos de

    aplicacin, y su compatibilidad y sinergia con otras aproximaciones teraputicas permiten suintegracin en escenarios diversos. Por otra parte, la EM puede estructurarse y es eficazcomo una intervencin breve (como se explica ms adelante), lo que es importante a la horade usarla en mbitos en los que hay escasez de tiempo disponible (como en asistenciaprimaria o urgencias hospitalarias, por ejemplo). Tambin se ha encontrado que la EM esintuitivamente atractiva para muchos profesionales de la salud porque tienden a ver susprincipios y habilidades como consistentes con su manera de trabajar, sobretodo en cuanto ala empata, la escucha reflexiva y la relacin de colaboracin con los pacientes.

    5. Modelos motivacionales derivados y

    relacionadosEn el presente apartado se revisan tres aplicaciones derivadas o relacionadas conla entrevista motivacional. Primero, la intervencin breve motivacional, con undiseo que la hace coste/efectiva. Segundo, la terapia motivacional grupal, unmaridaje en desarrollo con un futuro prometedor. Tercero, el CRAFT, unaintervencin pensada para ayudar a los familiares y personas cercanas a unapersona con un problema adictivo a favorecer que sta inicie tratamiento.

    Intervencin breve motivacional

    Se sealan un par de definiciones para aclarar conceptos:

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    1. Consejo breve: describe una intervencin de corta duracin (alrededor de 3 minutos) quese realiza de forma oportunista en relacin con el motivo de consulta del usuario. Puedeusarse para aumentar la conciencia y explorar la voluntad de la persona de hablar de formams amplia sobre su estilo de vida. Es ms informal y menos profunda que la intervencinbreve, y suele implicar dar informacin sobre la importancia del cambio de conducta y un

    consejo simple para fomentar ese cambio.2. Intervencin breve (IB): proporciona una forma estructurada de aportar consejo, yconstituye un paso ms all del consejo breve, ya que implica el ofrecimiento de una ayudams formal, como acordar seguimiento de apoyo. Su objetivo es fomentar el cambio deconductas y manejar los problemas subyacentes. Como parte de un abanico de mtodos, laIB puede contener consejo breve y puede usar una aproximacin motivacional. Cuenta conmuchos estudios que demuestran su efectividad en distintos mbitos, y su corta duracin lahace muy interesante porque resulta ms aplicable e implica un menor coste. Por estasrazones es cada vez ms respaldada por las agencias de salud pblica.

    As pues, la Intervencin Breve Motivacional (IBM):

    Combina la intervencin breve con la entrevista motivacional.

    En general se dirige a pacientes que no buscaban ayuda de forma directa acerca dela conducta problemtica.

    Pensada para ser una parte normal, rutinaria, de los servicios de salud. Incluida, porejemplo, en muchas guas para el manejo y deteccin del consumo problemtico dealcohol en la atencin primaria de salud (entre ellas, la correspondiente a Espaa).

    Dura entre 7-10 minutos y consta de 3 partes:

    o Cribado de la conducta problema.

    o Informacin sobre la conducta y consejo para modificarla.

    o Interaccin motivacional, explorando la preparacin para el cambio, hablandosobre ste en funcin de dicha preparacin y fijando metas si el pacienteest preparado.

    En el caso del alcohol, uno de los mbitos en los que se ha estudiado ms la IBM, seusa el acrnimo ingls FRAME para describir su estructura y sus principios:

    o Feedbackdel riesgo individual.

    o Responsabilidad del Paciente.

    o Advice(consejo) para el cambio.

    o Men de maneras de reducir el consumo.

    o Emptico en la interaccin.

    o Self(auto) eficacia.

    Intervencin motivacional grupal

    El abordaje grupal se utiliza de forma eficaz en el manejo de multitud de problemas, y aportadiversos aspectos complementarios y algunas ventajas con respecto a las intervencionesindividuales. En la medida que se intervenga en un proceso que pretenda un cambio deconducta, resulta atractivo pensar en incorporar los principios de la entrevista motivacional ala terapia de grupo. Se trata de una modalidad que actualmente est en desarrollo, y losterapeutas e investigadores estn buscando el mejor ajuste entre el formato y el estilo.Podramos decir que, por lo general, se trata de grupos muy interactivos, centrados en el

    cambio para bien, y que usan procesos especficos de las intervenciones grupales paraevocar y apoyar ese cambio.

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    CRAFT

    ara entender qu es y cmo surge el CRAFT (Community Reinforcement and Family Training)repasaremos algunos datos que nos pondrn en contexto. Distintos estudios muestran:

    En un ao dado, el 90-95% de personas con una adiccin no estn recibiendotratamiento. Prochaska y DiClemente, a los que nombramos previamente por su modelotransterico, determinaron que alrededor del 80% de los adictos se encuentran en unestado precontemplativo o contemplativo con respecto al cese del consumo.Tpicamente, el tratamiento se inicia entre 6 y 10 aos despus del inicio del consumo(siendo bien sabido que comenzar el tratamiento de forma precoz confiere un mejorpronstico). Un importante nmero de pacientes abandonan de forma precoz eltratamiento. La familia y el entorno cercano son primordiales a la hora de promover que lapersona inicie el tratamiento. A su vez, sufren un impacto directo por las consecuencias

    de la adiccin (alteracin de la relacin de pareja, problemas sociales, dificultadeseconmicas, violencia interpersonal, afectacin psicolgica).

    As las cosas, desde hace dcadas se han desarrollado distintos modelos de intervencin parapromover la vinculacin de personas reticentes a iniciar tratamiento, a travs del abordajede sus familiares o personas cercanas. Hasta hace 20 aos, se haban desarrollado muchosmodelos, si bien haba una carencia de estudios que probasen su eficacia. Las dosintervenciones ms prodigadas eran las siguientes:

    Alcohlicos / Narcticos annimos: promulgan que la familia debe aceptar que notiene poder de influencia sobre la persona adicta y que se ha de desvincular

    emocionalmente de esta, para que reaccione. Johnsons Institute Intervention: de raz psicodinmica, fomenta el rol activo de las

    personas cercanas para construir una estrategia de confrontacin que hagareaccionar a la persona adicta.

    A partir del desarrollo de la psicologa operante, con una base terica coherente y probada,se desarrollaron el CRA (Community Reinforcement Approach, Hunt y Azrin 1973) y el CRT(Community Reinforcement and Training, Sison y Azrin 1986), ambas aproximacionescentradas en ensear a los familiares y personas cercanas a manejar contingencias en lasque tendran influencia y aportarles conocimientos para vincular rpidamente a la personacon una adiccin una vez estuviese debidamente motivada.

    En 1996, desde La Universidad de Nuevo Mjico, W. R. Miller (recordemos, padre de laentrevista motivacional), E. Meyers y J. E. Smith desarrollaron el CRAFT (CommunityReinforcement and Family Training), basndose en parte en el CRT e incorporando elementosde otros abordajes familiares. Definieron el CRAFT como enfocado en problemas, basado en

    habilidades, se usa el role playing. Se trata de una intervencin estructurada, con 12sesiones en un mximo de 6 meses, a lo largo de las cuales:

    Se fomenta la autoeficacia de los familiares y personas cercanas para la vinculacindel paciente.

    Se les ensean tcnicas para explorar y fomentar su ambivalencia, as como para

    fomentar las conductas relacionadas con el no-uso de sustancias y extinguir las deuso.

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    Se les aportan estrategias para manejar situaciones de riesgo y para mejorar lacomunicacin, de manera que no se genere ms resistencia sino que aumenten lasprobabilidades de vinculacin. Se discuten estrategias para mejorar la calidad devida de los que rodean a la persona con la adiccin.

    Se les prepara para propiciar el inicio de la terapia cuando el paciente est

    preparado, y para apoyarlo cuando lo haga.

    Como podemos ver, se trata de un abordaje que comparte espritu y elementos bsicos conla entrevista motivacional (no confrontativo, orientado hacia un propsito concreto, fomentode la autoeficacia, automotivacin, evocacin de la ambivalencia para generar discrepancia).Los estudios llevados a cabo desde su desarrollo lo sitan como el abordaje con mejoreficacia a la hora de ayudar a las familias a iniciar el cambio. Se estn ensayandoaplicaciones en otros muchos mbitos.

    6. Estructura de la entrevista

    motivacionalLa entrevista motivacional es un estilo comunicativo centrado en el paciente. Noobstante no sigue modelos no directivos ya que intenta guiar la comunicacin.Para ello se sirve de cuatro principios bsicos que se estructuran sobre el espritude la entrevista motivacional. Es posible resumir los principios bsicos y el espritumotivacional en cuatro procesos bsicos secuenciales, recurrentes y bidireccionalesque vehiculan la entrevista motivacional.

    La entrevista motivacional es un estilo de comunicacin centrado en el paciente (o solicitantede ayuda) que resulta conductivo. La existencia de etapas o procesos bsicos aparecenecesariamente como consecuencia de esta voluntad de guiar. Estas etapas estnestrechamente relacionadas con el espritu y los principios bsicos de la entrevistamotivacional.

    Espritu de la EM

    El espritu de la entrevista motivacional insiste en la colaboracincomo tipo de relacinentre terapeuta y solicitante de ayuda. La colaboracin es, por tanto, una relacin de igualesdonde el solicitante de ayuda se muestra experto sobre l mismo y el terapeuta es unexperto sobre la problemtica expresada.

    Otro punto relevante del espritu de la entrevista motivacional es la evocacin. Se puededefinir la evocacin como la accin de utilizar los recursos y capacidades propias delsolicitante de ayuda en un marco colaborativo segn la escala de valores y los motivos decambio del propio solicitante. La autonomaes la prolongacin obvia de este espritucolaborativo y evocativo. Se define como el respeto a las decisiones tomadas por elsolicitante de ayuda sin existir un juicio por parte del terapeuta. Finalmente, el espritumotivacional tambin viene definido por la compasin. Este vocablo pone nfasis en que laentrevista motivacional trata con emociones (acercarse al dolor para aliviarlo). Este ltimopunto aporta un factor diferencial respecto al uso de las mismas tcnicas, estrategias, yprocesos pero con un uso distante de tratar el sufrimiento humano. Por ejemplo, un

    vendedor de coches se puede mostrar totalmente respetuoso con la decisin que tome elpotencial comprador, puede evocar las motivaciones para cambiar de coche e incluso se trata

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    de una relacin colaborativa donde el vendedor es experto en los coches y el comprador ensus necesidades. Sin embargo, esto no es entrevista motivacional, ya que no pretende tratarel sufrimiento humano. A continuacin se exponen dos ejemplos que visualizan lo explicadohasta el momento:

    Ejemplo 1

    Terapeuta: Qu es lo que cree que esta pasando para plantearse dejar de fumar?*(Colaboracin ya que el terapeuta solicita ayuda al experto en si mismo. Evocacin debida aque el terapeuta solicita los motivos de la paciente para planterselo en este momento)Paciente: Creo que buscar quedarme embarazada est siendo algo importante para

    plantermelo. Doctor, qu puedo hacer para llevarlo mejor?

    *(Colaboracin ya que el paciente solicita ayuda del experto en ayudar a dejar de fumar.Evocacin a travs de los motivos propios para dejar de fumar).

    Ejemplo 2

    Paciente:He decidido que tengo que tengo que beber menos ya que no me siento biensabiendo que mis hijos me ven llegar a casa borracho. Pero todava quiero seguir tomando

    una cerveza cuando voy a ver los partidos de futbol.Terapeuta: Parece que es importante para usted hacer algo con el alcohol por sus hijos. Porel momento, quiere limitarse a beber cuando vea los partidos d futbol.* (Autonoma: el terapeuta respeta la decisin del paciente, no la juzga e incluso la valoracomo un primer paso teraputico importante segn la escala de valores del paciente.Compasin: da importancia a las emociones y las trata).

    Estilos de comunicacin

    Podemos considerar hasta tres estilos diferentes de comunicacin asistencial: dirigir, guiar oacompaar. Se diferencian entre si por la diferente ponderacin de tres elementos bsicosde la comunicacin verbal como son: la realizacin de preguntas, la escucha y la aportacinde informacin por parte del terapeuta.

    En el estilo directivo predomina la aportacin de informacin por parte del terapeuta porencima de las preguntas, el rol de la escucha es ms bien marginal. El estilo deacompaamiento se centra en la escucha. El resto de elementos tienen escaso pesoespecfico. El estilo de gua pondera los tres elementos de forma equitativa. Escucha,realizacin de preguntas y aportacin de informacin tienen un peso similar. Este tipo decomunicacin asistencial es en el que se apoya la EM. Como peculiaridades de la EM caberecordar que se trata de una escucha reflexiva o intencional, que la forma de preguntar es atravs de preguntas abiertas y que la informacin tiene que venir precedida de permiso yestructurada en diversas opciones.

    rincipios bsicos

    Los creadores de la entrevista motivacional exponan una serie de principios bsicos quedeba cumplir este estilo asistencial. En posteriores revisiones de los mismos autores, estostrminos han quedado obsoletos y se han ido integrando en los procesos bsicos y el espritu

    de la entrevista motivacional. No obstante, a los autores de este texto nos parece didcticorecordarlos y as facilitar una visin histrica del proceso evolutivo de la entrevistamotivacional.

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    Los principios bsicos tambin son cuatro: expresar empata, facilitar la aparicin dediscrepancias, avanzar en las resistencias y fomentar la autoeficacia.

    La empataes percibir lo que otro ser humano siente en una situacin determinada.Expresar esta percepcin y ponerla a prueba del criterio del paciente forma parte de estos

    principios bsicos. Ladiscrepanciaes la diferencia existente entre la escala de valores, lasmotivaciones y los objetivos del solicitante de ayuda, en relacin a la conducta presente delmismo. Facilitar la aparicin de las discrepancias y visualizarlas a los ojos del paciente formaparte del proceso de cambio y es uno de los principios bsicos sobre los que se apoyan losprocesos bsicos. Laresistencia se define como la distancia entre los objetivos y/o la escalade valores del paciente y del terapeuta. La expresin de las resistencias indica que se estautilizando errneamente valores y objetivos del terapeuta para avanzar en la entrevista. Laidentificacin de las resistencias ayuda a evaluar de forma objetiva la evolucin de laentrevista dinmicamente. Tambin permite al terapeuta redirigir la entrevista hacia losprincipios y el espritu de la entrevista motivacional. Evitar la aparicin de resistencias,manejarlas en caso de que no se hayan podido evitar y avanzar con ellas forma parte de la

    entrevista motivacional. La autoeficaciaes la confianza propia en las capacidades yrecursos propios. Para cambiar no es suficiente con tener la voluntad y la capacidad parahacerlo. Adems, es necesario creer que se puede cambiar. Por tanto, confiar en lascapacidades para cambiar. En este sentido, el terapeuta debe fomentar que el pacientemueva los recursos a la vez que facilite que el paciente perciba la existencia de estosrecursos. Se expone un ejemplo ilustrativo sobre estos principios bsicos:

    Ejemplo 3

    Paciente: Estoy saturado...mi mujer me ha pedido el divorcio, llevo ms de 6 meses en elparo, a mi hijo le acaban de diagnosticar esquizofrenia y no para de fumar canutos. El nico

    momento de tranquilidad que tengo es cuando me fumo un porro con los amigos del barrio.Terapeuta: Parece que esta sufriendo mucho con su situacin familiar y laboral, que el nicomomento del da que tiene para desconectar es cuando fuma con los amigos y no le gusta

    que su hijo fume porros. *(Expresa empata)Paciente: Exacto, la situacin me desborda...Terapeuta: Como vive su hijo que usted tambin fume porros?*(Facilita la aparicin dediscrepancias)Paciente: Ufff..., la verdad es que fatal. Siempre me dice que l lo dejar cuando yo tambinlo deje. Que como lo va a dejar l si yo sigo fumando.Terapeuta: Y que le parece? *(Sigue fomentando la aparicin de discrepancias)Paciente: Tiene toda la razn... pero yo ahora no me veo capaz de dar ningn

    paso. *(Aparece una resistencia)Terapeuta: Le parece difcil dar ms pasos de los que ya esta dando viniendo a pedirayuda? *(Identifica la resistencia y la reformula desde la empata, fomenta la autoeficacia atravs de valorar la capacidad de pedir ayuda)Paciente: Esverdad que ha sido un esfuerzo venir al psiquiatra. Yo no estoy loco! Y estoycontento de intentar solucionar el problema. Pero hacer algo ms me parece muy

    difcil.*(Persiste la resistencia)Terapeuta: Pareceque est orgulloso de ponerse a trabajar este tema pero no sabe pordonde empezar.*(Vuelve a identificar la resistencia y la vuelve reformular desde laempata. Fomenta la autoeficacia)Paciente: Eso es. S que yo puedo cambiar cosas pero no s por dnde empezar.

    Procesos bsicos

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    Consecuentemente se pueden definir cuatro procesos bsicos en relacin con los principios yel espritu de la entrevista motivacional: establecer un vnculo, focalizar, evocar y planificar.Se trata de cuatro traducciones de los originales en ingls: engaging, focusing,evoking yplanning.Estos cuatro procesos son secuenciales, recurrentes y bidireccionales. Es decir, la aparicin

    de un proceso implica la utilizacin previa de los anteriores en la jerarqua (secuencial). Sinembargo, no es solo posible avanzar en la secuencia sino que en ocasiones tambin esnecesario retroceder (bidireccional) y un mismo proceso puede ser utilizado en diversasocasiones durante la misma entrevista o en las diferentes entrevistas (recurrente). Existenexcepciones, sobre todo en cuanto a la secuencialidad. En ocasiones, se entremezclan yfuncionan en paralelo. No tienen una duracin determinada.

    Establecer un vnculoLas relaciones humanas en general, y las teraputicas en particular, parten de establecer unvnculo entre las personas implicadas. El vnculo debera entenderse como aquello que une alas personas. Se tratara de la grasa que debe lubricar el motor de un coche. Siguiendo esta

    metfora, un coche (terapia o relacin teraputica) no puede funcionar sin las piezas queforman el motor (terapeuta y paciente) ni sin la grasa (vnculo) que lubrica el sistema peroresulta insuficiente por s solo ya que requiere la fuente de energa (resto de componentesde la terapia). Una buena grasa (vnculo) har que un buen coche (terapia) y una buenamaquinaria (terapeuta y paciente) lleguen al destino deseado (objetivo teraputico). Setrata de una primera etapa desde un punto de vista secuencial, sin embargo, se debe cuidardurante toda la relacin teraputica (recurrente) y, en ocasiones, se debe retroceder parainsistir en el cuidado del vnculo ya establecido (bidireccional).Resulta bastante evidente que la colaboracin y el respeto a la autonoma son caractersticasdel espritu motivacional especialmente visibles en esta etapa. Esto no quiere decir que laevocacin y la compasin no sean tiles y necesarias. Deben estar presentes, sin embargo,

    sern, seguramente, menos marcadas en otros procesos bsicos. Expresar empata es elprincipio bsico fundamental en este proceso.

    FocalizarComo ya se ha insistido previamente, una de las caractersticas diferenciales de la entrevistamotivacional en relacin con otros enfoques colaborativos y evocativos es la voluntad deguiar. Por tanto, es necesario concretar de la problemtica que lleva al paciente a demandarayuda.El paciente viene con un motivo de consulta determinado que en muchas ocasiones seesconde detrs de mltiples demanda. Identificar el rbol concreto que queremos talar entrelos muchos rboles del bosque es fundamental. Se trata de un paso intermedio en la

    secuencia, situado entre el establecimiento del vnculo y la evocacin. Sin embargo, en unamisma relacin teraputica, los problemas que requieren atencin del terapeuta y delpaciente pueden variar a lo largo del tiempo. Esto hace necesario en ocasiones volver a esteproceso bsico (recurrencia y bidireccionalidad).La colaboracin y el respeto a la autonoma ya estn presentes desde el establecimiento delvnculo. Aqu, persisten y se refuerzan con la compasin que tiene un papel mas relevanteque en la etapa anterior. La evocacin empieza a emerger, siendo un punto importante enla transicin al siguiente proceso bsico. Expresar empata sigue siendo importante. Puedenaparecer las primeras resistencias que conlleven avanzar con ellas y facilitar la aparicin dediscrepancias puede ser til para empezar a identificar el problema a tratar.

    EvocarTras clarificar cul es el problema, se puede empezar a identificar motivaciones, capacidades

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    y recursos para cambiar. Es importante que esto sea aportado por el paciente. La escala devalores es muy variable entre diferentes personas. Lo mismo sucede con las motivacionespara cambiar. En esta fase se tratar de evitar condicionar con la escala de valores delterapeuta los motivos para cambiar. Este proceso aparece por primera vez tras lafocalizacin. Lo cual no evita que se deba recurrir a l posteriormente. De hecho, en muchas

    ocasiones se llega al siguiente proceso (planificacin) y tras l, los resultados no son losesperados pese a que la entrevista ha sido metodolgicamente impecable y ha seguido elespritu motivacional. Podemos estar ante una situacin de testing the water. El pacienteprueba el agua de la piscina con el pie antes de lanzarse de cabeza. Realiza pequeoscambios que no se mantienen estables en el tiempo. En estas ocasiones, puede ser tilvolver a evocar. De los elementos que componen el espritu motivacional destaca laevocacin en este proceso. Pero el resto tambin tiene un papel importante.En cuanto a los principios bsicos, es bastante probable que en este proceso aparezcanresistencias que se deben manejar hbilmente. Es imprescindible que aparezcandiscrepancias y fomentar la autoeficacia aparece como elemento transicional entre esteproceso y el siguiente.

    PlanificarUna vez establecida una relacin teraputica, identificado el problema y que el pacienteevoque motivos y capacidades propias para cambiar hay que estructurar este cambio. Marcarobjetivos intermedios hasta la siguiente visita u objetivos estables si fuera el caso. Tambinse debe establecer las estrategias y herramientas para llevar a cabo estos objetivos. Este esel proceso ltimo en la secuencia pero no necesariamente final. Probablemente se deberrecurrir a procesos anteriores en otras entrevistas. Es muy difcil definir qu elemento delespritu motivacional predomina en este proceso. La evocacin y el respeto a la autonomason fundamentales. La compasin y la colaboracin se mantienen estables desde losprocesos anteriores.

    Fomentar la autoeficacia sera el principio bsico que est presente de una manera msvisible en esta etapa. No deberan aparecer resistencias, pero si estas aparecen deben sermanejadas igual que en los anteriores procesos. La empata puede estar presente enparalelo a la necesidad de fomentar la autoeficacia. Sin embargo, fomentar la aparicin dediscrepancias no parece tan til en este proceso.

    Ejemplo 4

    Establecer vnculoTerapeuta: Qu le trae a la consulta?Paciente: Mimujer se ha empeado en que bebo demasiado y me ha exigido que venga a

    ver un psiquiatra o me deja.Terapeuta: Asu mujer le preocupa lo que usted bebe y le ha insistido en que venga.Paciente:S... es una exagerada! Bebes demasiado, comes demasiados dulces, no deberasfumar...S que se preocupa por mi, y a veces tiene razn, pero uno tiene que tener sus

    pequeos vicios. Si no, todo es trabajo.

    Terapeuta: Le parece que su mujer en ocasiones exagera sus vicios.Paciente: Por supuesto! Ella lo hace porque no quiere que me pase nada. Yo intentohacerle caso de vez en cuando, pero a veces, puede ser muy insistente.

    Terapeuta: Y por qu cree que le ha exigido venir a un profesional?Paciente: Desde que ha bajado el trabajo, es verdad, que paso ms tiempo en el bar y,llego contentillo a casa de vez en cuando. Pero como todos en la empresa. Yo vengo porque

    ella ha insistido.Terapeuta: Es importante la opinin de su esposa para usted. Y parece que a ella le

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    preocupa que est bebiendo ms ltimamente.FocalizacinPaciente: Claro.He venido por ella. Es verdad que bebo ms ltimamente, pero lo tengocontrolado.

    Terapeuta: Enresumen, desde que el volumen de trabajo ha bajado, usted ha estado

    yendo mas al bar con sus amigos y eso preocupa a su mujer. Como la opinin de ella esimportante para usted ha decidido venir a consultar.

    Paciente: Eso es.Terapeuta: Qu es lo que cree que le preocupa a su esposa?Paciente:Su cuado es un alcohlico, y supongo que tiene miedo de que acabe como l. Leha dado muy mala vida a su hermana.Terapeuta:Ahora tiene la impresin de tener controlado su consumo de alcohol y a sumujer le preocupa que no sea as mas adelante.

    Paciente: S, no hay problemas en casa y estoy sano como un roble. Supongo que debetener miedo a que acabe mal.

    Terapeuta: Y a usted qu le parece?

    Paciente: Hombre...a mi no me gustara acabar perdiendo el control. Reconozco que ahorabebo algo ms de lo que querra pero voy controlando.

    Evocacin

    Terapeuta: Bebe algo ms de lo que querraPaciente: Pufff......., yo antes tomaba una cerveza despus del trabajo o dos como mucho.

    Ahora no bajo de cuatro y llego hasta las seis algn da.

    Terapeuta: Para usted seis son muchas cervezas.Paciente: La verdad es que s. Con alguna menos ya pasaba.Terapeuta: Por qu es importante para usted mantener el control de lo que bebe?Paciente: No quiero que mi mujer se preocupe, tampoco me gustara acabar como micuado...Adems yo soy un to que siempre ha controlado todo lo que hace y no me apetece

    que sea con el alcohol que ahora vaya a perderlo.Terapeuta: Para usted es importante controlar lo que hace, no preocupar a su mujer y noacabar siendo un alcohlico como su cuado. Por ello le parece que beber seis cervezas

    puede ser demasiado.Paciente: Eso es. Podra intentar hacer algo para beber menos.PlanificacinTerapeuta: Podra hacer algo.Paciente: S...creo que voy a beber menos. Y no me parece mal venir a verlo de vez encuando.Terapeuta: Qu quiere decir con beber menos?Paciente: mmm.....me parece que con tres o cuatro cervezas ya est bien por el momento.

    Despus a ver si puedo beber algo menos.Terapeuta: Parece que le gusta marcarse objetivos realistas. Cundo cree que nos podemosvolver a ver?Paciente: S...no quiero correr demasiado. Nos vemos en un mes?

    7. Habilidades en entrevista motivacional

    Como ya se ha descrito anteriormente la entrevista motivacional dispone deprocesos, espritu y principios bsicos. Para llevarlos a cabo, se requiere unastcnicas o habilidades correctas y coherentes con los tres elementos anteriormentecitados. Las habilidades son las preguntas abiertas, los reflejos, los resmenes y

    las afirmaciones. La ponderacin adecuada de estas habilidades es un elementoimportante para su correcta ejecucin.

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    Bajo el acrnimo ingls OARS (asking Open question, Afirming, Reflecting and Summarizing)se renen las cuatro habilidades que se utilizan principalmente en la entrevista motivacional.Una adaptacin hispana es el acrnimo PARS (preguntas abiertas, afirmar, reflejar,sumarios). En la ltima revisin de la EM se propone aadir una quinta habilidad. Se tratadel ofrecimiento de informacin y consejo. El ritmo habitual de la entrevista es 1:2 o

    incluso 1:3. Donde el uno es la pregunta abierta, y el dos o el tres son el resto dehabilidades. La imagen de dos bailarines de tango puede ser bastante ilustrativa de cmo seutilizan las habilidades de la entrevista motivacional. Se trata de una persona que gua a laotra con un ritmo concreto.

    Pregunta abierta

    Es aquella que permite al cliente-paciente una respuesta amplia, explicativa y con opcionesdiversas de cmo responder. Se contraponen a las preguntas cerradas, las cuales no facilitanal cliente-paciente dar una explicacin amplia y se pueden contestar con escasa palabras.Hay que consideran que tambin existen preguntas cerradas enmascaradas como abiertas ypreguntas retricas que incluyen la direccin de la respuesta. Las preguntas abiertaspermiten obtener ms informacin, de mayor veracidad y evitar perder informacinrelevante para el paciente. Adems facilita la colaboracin con el paciente y la evocacin. Elpapel de las preguntas cerradas en la entrevista motivacional es secundario y limitado a

    circunstancias muy especficas (por ejemplo, para comprobar que un resumen ha sidocorrecto o pedir permiso antes de abordar un tema concreto). Adems se disponen dealternativas (otras habilidades) de mayor funcionalidad.

    Ejemplos de preguntas abiertas:

    Qu le ha trado a consultar?

    Qu cosas no tan buenas tiene beber?

    Qu cree que mejorara si consumiera menos cannabis?

    Ejemplos de preguntas cerradas:

    Cunto bebe?

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    Fuma porros con sus amigos?

    Ha intentado dejar de consumir herona?

    Ejemplos de preguntas cerradas enmascaradas:

    Qu le parece mejor para dejar de fumar: sustitutivos de nicotina, otra medicacino terapia en grupo?

    Fuma porros acompaado o slo?

    Prefiere ingresar o realizar la desintoxicacin en casa?

    Ejemplos de preguntas retricas

    No cree usted que sera til reducir el consumo una temporada?

    No sera mejor ingresar?

    No existen otras cosas que le relajen adems de los porros?

    Afirmar

    Se puede definir como remarcar algo positivo del discurso del paciente. Otros sinnimostiles podran ser validar, valorizar, reconocer o, incluso, agradecer. La utilidad de laafirmacin es mltiple: mejora la vinculacin y la retencin en el tratamiento, demuestraempata y fomenta la autoeficacia; aleja del juicio, lo que permite aproximar y autentificar larelacin teraputica. Las afirmaciones pueden venir directamente del terapeuta o del entornodel paciente. Facilitar la verbalizacin de las afirmaciones de los prximos al pacientetambin puede ser de utilidad. Y todava puede ser un recurso ms potente facilitar laautoafirmacin. La afirmacin deber ser emptica y honesta, ya que no se puede afirmar

    aquello que realmente no se valora por parte del terapeuta. Debe estar centrada en elpaciente y no venir del lado del terapeuta. Por ejemplo, no es demasiado til comoafirmacin me alegra que vengas a las visitas.

    Ejemplos de afirmaciones del terapeuta:

    Los esfuerzos para tomarte la medicacin parece que estn consiguiendo losresultados que te proponas

    Parece que ests contento con haber conseguido beber menos

    Haces un gran esfuerzo acudiendo a las visitas

    Ejemplos de intentos de evocacin de autoafirmaciones:

    Qu crees que ha mejorado desde que solo bebes los fines de semana?

    Qu xito que hayas conseguido dejar el porro de la maana! Qu otras cosas vanmejor?

    As que has salido a correr cada da esta semana. Y cmo te sientes?

    Ejemplos de intentos de evocacin de afirmaciones del entorno:

    Me decas que tu hijo est muy contento con que hayas dejado de beber. Qu es lo

    que te dice? Tu jefe ya no est tan encima de ti. Confa ms en ti. Cuntame

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    As que tu mujer te ha dicho que vuelvas a casa. Qu ms te ha dicho?

    Adems la afirmacin puede ser de utilidad para reconducir situaciones en las que elpaciente se siente poco satisfecho por los cambios parciales acontecidos. De esta maneraayuda a fomentar la autoeficacia. A continuacin se presenta un ejemplo:

    Te propusiste pasar de fumar siete u ocho porros al da a fumar dos y has fumadotres o cuatro cada da. No ests muy contento con el resultado. Has fumado 28porros menos esta semana. Qu piensas de esto?

    Reflejos

    Se trata de una habilidad enfocada a ser el espejo del discurso del paciente. El objetivo delos reflejos es comprobar que el mensaje del interlocutor ha sido comprendido. Se trata declarificar y profundizar en el discurso del paciente. Adems es til para guiar el discurso yponer nfasis en aquellos elementos que pueden parecer tiles para seguir el objetivo de laentrevista. A la vez tambin permite extinguir aquellos elementos del discurso que puedendificultar avanzar.

    Hay de dos tipos de reflejos: simples y complejos. El reflejo simple contiene poca o ninguna

    informacin adicional a la aportada en el discurso del paciente. Un reflejo simple puedeimplicar repetir una sola palabra, una parte de la frase o la frase entera. El reflejo complejopor su parte incorpora informacin o cambia sutilmente el significado del discurso delpaciente; en definitiva ofrece una interpretacin alternativa que el paciente puede asumir ocorregir con facilidad. Un reflejo complejo requiere modificar ligeramente la frase que hadicho el paciente o, incluso, explorar la emocin que subyace en esa frase. Cabe mencionarque los reflejos se ejercen en forma de afirmacin, no de pregunta. Esto es as ya que esmenos probable que aparezca una resistencia.

    Ejemplos de reflejos simples:

    Ejemplo 1

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    Paciente: no me gusta beber tanto.Terapeuta: no le gusta beber tanto.Paciente: s, beber tres cervezas por la maana y tres por la tarde, es ms de lo que querra.

    Ejemplo 2

    Paciente: Mi marido no para de decirme que bebo demasiado, que no estoy suficiente tiempoen casa, que no hago caso a mis hijos.Terapeuta: Que no presta atencin a sus hijos.Paciente: S, desde que perd el trabajo paso mucho tiempo en el bar y l no hace ms quequejarse que debera acompaar a todas parte a los cros.

    Ejemplo 3

    Paciente:Ahora slo fumo tres al da.Terapeuta: Tres.

    Paciente: He pasado de cinco a tres. Espero llegar a uno en la prxima semana.

    Ejemplos de reflejos complejos:

    Ejemplo 1

    Paciente: No estoy nada satisfecho como van las cosas. Llevo tres meses viniendo avisitarme y no he conseguido cambiar nada.Terapeuta: Usted se haba marcado unos objetivos importantes que no se han vistosatisfechos en estos tres meses.Paciente: Es verdad que fui muy ambicioso. Esperaba que las cosas fueran diferentes.

    Ejemplo 2

    Paciente: Slo fumo tres cigarrillos al da!Terapeuta: Ha reducido a tres cigarrillos al da y eso le alegra.Paciente: No lo sabe bien doctor, hace 20 aos que no fumaba tan poco.

    esmenes

    Se trata de un conjunto de reflejos sobre varias cosas que la persona ha dicho. Tambinpuede incluir afirmaciones. Permite al paciente escuchar lo que ha dicho y lo que hainterpretado el terapeuta. Por tanto, le permite matizar y ampliar. De igual forma que losreflejos, permite guiar la entrevista. Facilita recuperar informacin de otro momento de laentrevista o de otra entrevista. Se pueden diferenciar tres tipos de resmenes. Losresmenes colectores tratan de acumular diferentes conceptos y agruparlos. Los resmenesenlazadores intentan ligar el concepto que se esta tratando actualmente con uno tratadopreviamente. Finalmente, el resumen transicional que facilita avanzar a partir del conceptoque se est tratando en ese momento.

    Ejemplo resumen colector:Terapeuta: Si lo he entendido bien hay varias cosas que le preocupan respecto a su consumo

    de alcohol. Por una parte hablbamos de cmo afecta a sus hijos, lo preocupada que est sumujer por su salud y cmo le preocupan a usted estos aspectos y los problemas laborales.

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    Ejemplo reflejo enlazador:Terapeuta: Hay muchas cosas que no le gustan del tabaco. Al principio de la entrevista medeca que sobre todo vena ya que se ahogaba cuando sube muchas escaleras. Ahora

    comentbamos que tampoco le gusta el olor que deja en la ropa y tener que salir al balcn a

    fumar cuando sus hijos estn en casa.

    Ejemplo reflejo transicional:Terapeuta: Segn creo haber comprendido hasta ahora, fumar porros le relaja, adems legusta el sabor y le permite pasar un buen rato con sus amigos. Qu otras cosas no tan

    buenas tiene?

    Ofrecer informacin y consejo

    Desde el punto de vista de la EM la informacin y el consejo se tratan como un intercambioentre paciente y profesional. En este momento es til recordar que el paciente es experto ens mismo. Por tanto, dispone de informacin de utilidad. Por parte del terapeuta existe unconocimiento especfico sobre la patologa. Aunque pueda parecer fcil aportar lainformacin de la que dispone el terapeuta, conseguir transmitirla eficazmente puede sermuy complicado. Esto es debido a que, en ocasiones, se sobrevalora la cantidad deinformacin que requiere el paciente. Adems, se dispone de poca evidencia de lametodologa adecuada para transmitir la informacin. Algunas trampas habituales en este

    proceso de intercambio de informacin pueden ser: la sobredimensin del rol de experto delterapeuta (yo s lo que le conviene al paciente), el exceso de preocupacin por recabar

    toda la informacin, la tendencia a corregir los dficits informativos del paciente y elreflejo corrector del terapeuta (debe cambiar para que le vaya bien, por tanto, le tengo que

    transmitir informacin clara y que conozca las consecuencias graves de no cambiar).

    Para transmitir informacin a los pacientes puede ser de utilidad los siguientes consejos:

    Existen dos expertos en esta relacin teraputica: Yo soy un experto en mi disciplina,el paciente lo es de su propia vida.

    Escucho e investigo la informacin que quiere y necesita el paciente.

    Ofrezco informacin que se corresponda con estas aportaciones del paciente.

    Parto de la base de que el paciente aporta informacin til.

    El consejo coherente e inclusivo con las necesidades y la autonoma del paciente,suele ser til.

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    La estructura que se debe seguir es:

    preguntar (P): para pedir permiso y aclarar necesidades de informacin.

    informar (I): de forma clara y concisa (priorizando y en dosis pequeas), fomentarautonoma y evitar condicionar respuestas

    preguntar (P): pedir la interpretacin del paciente.

    A continuacin se expone un ejemplo de un proceso de ofrecimiento de informacinadecuado:Terapeuta: Segn me ha parecido entender, dispone de diversas estrategias propias paraevitar beber cuando no se encuentra bien. Sin embargo, tiene la sensacin que no es

    suficiente para evitarlo siempre. Qu le parecera que le propusiera alternativas que a otras

    personas les ha podido ir bien con anterioridad?Paciente: Creo que podra ser til conocer alguna estrategia ms. Sobre todo para cuandoestoy solo.

    Terapeuta: Usted me comentaba que echa de menos a su hermano. Hay pacientes quecomentan que en estas circunstancias les es til llamar por telfono a alguien de confianza.

    Qu le parece?Paciente: Con todo esto de beber cada da tanto he dejado de hablar con mi hermano deZaragozal siempre me ha apoyado. Creo que podra ser til cuando no puedo ms

    llamarle.

    8. Y despus del cambio qu?

    Se debe identificar cundo un paciente est dispuesto a realizar cambios en suforma de vida y guiarlo en este proceso. La entrevista motivacional dispone deelementos que ayudan a identificarlos. El uso de frmacos acompaado deintervenciones psicosociales puede ser necesario. En determinadas adicciones se

    disponen de ms medicamentos. En todas las situaciones la intervencinpsicosocial es imprescindible.

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    Identificar el discurso de cambio y reforzarlo

    El objetivo de la entrevista motivacional es avanzar entre las resistencias hasta convertir undiscurso de no cambio (paciente que contempla o an no contempla el cambio) al discursode cambio (paciente preparado para pasar a la accin). Sin embargo, es necesario conocer

    cundo aparece este nuevo discurso de cambio y utilizar de forma correcta la entrevistamotivacional para reforzarlo e introducir otros elementos teraputicos que pueden ser tilespara conseguir el objetivo planteado.

    Es til recordar el acrnimo ingls DARN (Desire, Ability, Reason and Need) (MillerWR&Rollnick S 2013) para identificar el discurso de preparacin para el cambio. Sutraduccin es: Deseo, Capacidad, Razn y Necesidad. Pondremos un ejemplo de cada unopara ser ms ilustrativos:

    Deseo (ganas, voluntad): Me encantara beber menos alcohol.

    Capacidad (percepcin de que algo se puede lograr): Creo que podra hacer dieta.

    Razn (motivo concreto para cambiar): Volver a ver a mis hijos es un motivo paradejar de beber.

    Necesidad (traduce la urgencia por cambiar, menos concreta que la razn): Tengoque hacer algo con los porros.

    Las mismas habilidades que se utilizan para avanzar en el discurso de no cambio (preguntasabiertas, afirmaciones, reflejos y resmenes) son tiles para avanzar en el discursopreparativo para el cambio. La adaptacin de estas habilidades a este nuevo terreno escompleja y se aleja del objetivo de este trabajo.

    El discurso preparativo para el cambio puede evolucionar hasta el discurso movilizador parael cambio. La activacin, el realizar pasos y el compromiso, son tres tipos de discursos quemovilizan al cambio. En este caso el acrnimo ingls utilizado es CATs (Commitment,Activation and Taking Steps) (Miller WR&Rollnick S, 2013). Nuevamente se exponen algunosejemplos explicativos:

    Activacin(indica que se est preparado para dar pasos concretos que an no sehan dado): Estoy listo para dejar de ir al bar despus del trabajo.

    Pasos (ya se est haciendo cambios concretos):La ltima vez que hice la compra,he comprado refrescos en lugar de cerveza.

    Compromiso(se trata de un contrato verbal consigo mismo u otra

    persona): Tengo la intencin de dejar de fumar.

    En esta nueva etapa vuelve a cobrar importancia la utilizacin de las diversas habilidadesadaptadas a estas nuevas circunstancias.

    Tratamiento farmacolgico

    El tratamiento farmacolgico tiene dos etapas en funcin del momento del proyectoteraputico: la desintoxicacin y la deshabituacin. En el primer caso se trata de untratamiento de corta duracin que est orientado a disminuir los riesgos asociados a un

    sndrome de abstinencia y mejorar la tolerabilidad a los sntomas abstinenciales. Se tratarade tratamiento para tratar sntomas y prevenir complicaciones. No en todas lasdesintoxicaciones es necesario el uso de frmacos. Depende del tipo de sustancia, de la

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    gravedad clnica del trastorno por uso de sustancias y de las caractersticas del paciente,entre otras circunstancias.

    Para la deshabituacin, existen medicamentos autorizados por organismos oficiales para suuso en determinadas adicciones a sustancias. Sin embargo, esta disponibilidad no es

    extensible a todas las adicciones. En ambos casos existen frmacos que se pueden utilizar ensituaciones clnicas concretas pese que la indicacin autorizada es otra. Para poder utilizarestos frmacos debe existir bibliografa cientfica amplia y ajustarse a buena praxis mdica.Es importante que en estos casos se debe informar correctamente al paciente (riesgo,beneficio, contraindicaciones, balance entre riesgo y beneficio, alternativas teraputicas,etc.). Cabe recordar que la legislacin sobre medicamentos puede variar entre pases. Estaobra no pretende ser exhaustiva en torno a la legislacin que respalda la utilizacin defrmacos fuera de indicacin oficial. El objetivo del tratamiento de deshabituacin enprevenir la recada, reducir el consumo o los daos provocados por el mismo. Habitualmentedebe ir asociado a intervenciones psicolgicas y sociales. Tambin existen frmacosindicados a evitar complicaciones asociadas al consumo de sustancias. Por ejemplo los

    complejos vitamnicos del grupo B para prevenir la neuropata alcohlica o el sndrome deWernicke-Korsakoff asociado al consumo de alcohol.

    A continuacin se repasa los tratamientos farmacolgicos de deshabituacin con indicacinpor parte de las autoridades sanitarias espaolas.

    En el caso del alcohol existen cuatro frmacos con indicacin teraputica. Se trata denaltrexona, acamprosato, cianamida clcica y disulfiram. Los dos ltimos son conocidos comointerdictores y tiene el objetivo de dificultar el acceso al alcohol por parte del paciente. Estoes debido a que el uso de estos frmacos est contraindicado junto con el alcohol ya que seproduce una reaccin especfica desagradable, que en algunos casos puede llevar a

    necesidad de tratamiento mdico e incluso a daos orgnicos relevantes con resultadosgraves. Por tanto, tanto disulfiram como cianamida clcica requiere un compromiso con laabstinencia y tienen como objetivo prevenir la recada. La naltrexona tiene como finalidadreducir las ganas intensas de consumir alcohol y disminuir la sensacin placentera que elalcohol puede aportar. El acamprosato tambin est indicado para disminuir las ganasintensas de consumir. Todos estos frmacos estn orientados a la abstinencia. Pese a quetodava no est disponible en el mercado europeo, se prev que durante 2014 se dispondrde un nuevo frmaco orientado a reducir el consumo de alcohol. Se trata del nalmefene, unfrmaco que se utiliza segn demanda del paciente, con el objetivo de evitar el consumoexcesivo de alcohol.

    El tabacotiene tres frmacos con indicacin aprobada para el tratamiento dedesintoxicacin o deshabituacin. Se trata del bupropin, un antidepresivo dopaminrgico;la vareniclina, que acta sobre les receptores cerebrales de nicotina y la terapia sustitutivade nicotina (TSN). La TSN puede ser por varias vas (oral, transcutnea, intranasal oinhalada) y con diferentes velocidades de absorcin (rpida o sostenida).

    La deshabituacin a los opiceos dispone de tres tratamientos principalmente: naltrexona,metadona y buprenorfina/naloxona. La naltrexona es un frmaco que se une a los mismosreceptores cerebrales que la herona u otros opiceos, impidiendo el efecto psicoactivo de losopiceos. La metadona sustituye los efectos psicoactivos de los opiceos por unin a losmismos receptores. Es de administracin oral y tiene un margen de seguridad ms amplio

    que la herona. La brupenorfina es una sustituta de la herona que se combina con otrofrmaco, la naloxona, que impide la unin de la herona con los receptores cerebrales. Se

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    tratara de una combinacin de las dos vas de abordar el problema que se platean con losotros dos frmacos.Por otra parte, no se dispone de un tratamiento indicado para la deshabituacin de cocanani de cannabis.

    Intervenciones psicosocialesNo existe indicacin ni evidencia suficiente para tratar todas las adicciones desde un puntode vista farmacolgico, aunque los frmacos pueden tener un papel ms o menos relevanteen todas ellas. Sin embargo, existe consenso en que el uso de intervenciones psicosocialeses imprescindible.

    Se puede abordar el tratamiento de las adicciones desde varias orientaciones teraputicas yvarios enfoques. El abordaje puede ser individual o grupal, en funcin de las caractersticasdel paciente y del entorno, de la sustancia, del punto temporal del tratamiento, la situacinclnica y otros factores. Tanto el abordaje cognitivo-conductual como el sistmico puede

    resultar tiles en el tratamiento de la deshabituacin a determinadas adicciones. El abordajecognitivo-conductual puede tener elementos como son la prevencin de recadas, el manejode contingencias, la resolucin de problemas, la gestin de emociones y el entrenamiento enhabilidades sociales, entre otras.

    La entrevista motivacional puede resultar til para introducir y acompaar otras terapias entodo este proceso de deshabituacin. Tiene como ventaja que se puede adaptar a ellas yaque no se trata de un tratamiento en s mismo sino de un estilo de comunicacin que puedefacilitar el uso de terapias.

    Para profundizar

    Para profundizar 11. Qu conoca sobre la entrevista motivacional antes de leer el primer

    apartado y cules desconoca. Le proponemos que lo escriba en formade lista.

    2. Qu elementos de su definicin y su espritu le han llamado ms laatencin y por qu motivos?

    3. Qu piensa sobre el papel que otorga la entrevista motivacional a laautonoma de la persona? Podra escribir una lista de pros y contras defomentarla?

    4. Decimos que la entrevista motivacional es directiva. Busque un ejemplode abordaje o terapia psicolgica que sea no directivo. En qu difierede la EM?

    5. Describa cules seran sus objetivos, qu le gustara poder extraer deeste curso. Seale al menos dos o tres metas formuladas de modoconcreto y explique cmo cree que las va a alcanzar.

    Respuestas: son preguntas de respuesta abierta, excepto la 4.

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    4. Son ejemplos de terapias no directivas la psicoterapia psicoanaltica, laterapia centrada en el cliente de Carl Rogers y la terapia interpersonal.

    Para profundizar 3

    1. Piense en alguna persona a la que haya conocido de quien considereque tiene habilidad para ensear. En qu dira que se basa suhabilidad? Tiene algo que ver con lo que hemos visto acerca de laentrevista motivacional?

    2. Por qu motivos le parece que se sigue utilizando de forma frecuenteun abordaje confrontacional con respecto a conductas problemticas?

    3. Imagnese por un momento que usted, como terapeuta, trata defomentar la disonancia cognitiva en un paciente con respecto a algo queeste desea cambiar en su comportamiento. Podra escribir un dilogo

    corto que lo ilustre?4. Algunas voces crticas han referido que la EM sera, en cierto modo, una

    tcnica para manipular a la gente. De qu maneraencajara esto conlo que hemos visto en este apartado?

    5. Elabore una breve descripcin de las 5 etapas del cambio.

    Respuestas:

    1. Uno de los principales paralelismos entre la EM y las tcnicas deenseanza ms eficaces es el espritu de refuerzo positivo a travs deldesarrollo de un clima emptico y confortable, el fomento de laautoeficacia, el respeto por la autonoma. Muchas personas suelendestacar de los profesores que consideran buenos que los motivaronmucho, que se sentan comprendidos por estos y que la relacin erade igual a igual.

    2. Los principales motivos para la perpetuacin del abordajeconfrontacional son de ndole ideolgica/filosfica: la falta de reflexinacerca de hasta dnde llega la responsabilidad del terapeuta, la falsacreencia que el modelo confrontativo es ms eficaz, la estigmatizacin oculpabilizacin de muchas conductas problemticas, la confusin entreautoridad y autoritarismo, la creencia que los modelos motivacionales

    son blandos.3. La disonancia cognitiva se fomentar principalmente evocando qu

    motivos tiene la persona para cambiar, cules son sus valores, yfomentando que verbalice de qu manera difieren con la conductaactual.

    4. La EM es diametralmente opuesta a la manipulacin: se fundamenta enel respeto por la autonoma y el fomento de la autoeficacia. No hay queconfundir esto con su directividad, esto es: tiene objetivos concretos y elterapeuta acompaa a la persona hacia alcanzarlos. Pero los objetivosno se imponen, se fijan de acuerdo con los valores del cliente, sealcanzan promoviendo sus habilidades para cambiar y se elige entre

    tantas opciones como sea posible de acuerdo con sus preferencias.

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    Para profundizar 4

    1. Imagine un mbito de aplicacin para la entrevista motivacional que no

    se haya mencionado en este captulo. De qu modo podra la EM sertil en ese contexto?

    2. Busque dos ejemplos concretos de aplicacin de la entrevistamotivacional en Espaa.

    3. Es usted un mdico de atencin primaria. Un paciente suyo es unfumador empedernido, lo que agrava el asma que padece. Cmoabordara el tema, desde un enfoque motivacional? (No se preocupe porlo poco que hemos detallado hasta ahora las tcnicas de la entrevistamotivacional, precisamente nos parece de inters que pueda compararsu enfoque ahora con el que tendr al haber ledo el curso entero).

    4. Cules son las 10 primeras causas de muerte en los pases de alto nivel

    de ingresos segn la OMS?5. Nombre factores de riesgo para las 3 primeras causas de la lista de la

    respuesta anterior, en los que la conducta sea relevante.

    Respuestas:

    1 y 3. Son preguntas de respuesta abierta.2. Destacan las actividades formativas promovidas por GETEM, laimplementacin de la intervencin breve motivacional en Atencin Primariay el uso de la EM en multitud de unidades de conductas adictivas.4. Lista de las 10 primeras causas de muerte en pases de ingresoselevados: Haga clickaqu

    5. 1. Enfermedad coronaria: tabaquismo, obesidad, sedentarismo,diabetes, dislipemia, hipertensin arterial

    2. Apopleja y otras enfermedades cerebrovasculares: como 1.3. Cncer de trquea, bronquios y pulmn: tabaquismo, alcoholismo.

    Para profundizar 5

    1. Imagine una conducta que deseara cambiar desde hace tiempo. Ahoracolquese en el lugar de alguien que querra ayudarle a lograrlo. Cmotendra que abordar el tema? Qu preguntas piensa que le ayudaranms a avanzar hacia el cambio?

    2. Es usted el moderador en una sesin de entrevista motivacional grupalsobre la promocin del ejercicio fsico. Imagine tres preguntas quepudieran ser interesantes para el grupo desde una perspectivamotivacional, y justifquelo.

    3. Por un momento, vamos a situarnos en lo que no debera hacerse.Imagnese que usted tiene un problema con el alcohol. Por una parte seda cuenta que afecta a su relacin de pareja, que est perjudicando su

    memoria y que cada vez gasta ms dinero en l. Por otra parte, elalcohol le ayuda a evadirse de sus problemas, y es un elemento

    http://www.who.int/mediacentre/factsheets/fs310/es/index.htmlhttp://www.who.int/mediacentre/factsheets/fs310/es/index.htmlhttp://www.who.int/mediacentre/factsheets/fs310/es/index.htmlhttp://www.who.int/mediacentre/factsheets/fs310/es/index.html
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    fundamental en las reuniones con sus amigos. Piense en qu tipo decosas suele decir la gente a alguien en esa situacin para convencerleque necesita ayuda, y que no le parece que sean tiles para promover elcambio de actitud. Por qu motivo piensa que no son de ayuda?Contradicen de alguna manera lo que hemos apuntado hasta ahora

    sobre la EM?4. Establezca los paralelismos entre el modelo FRAMES de intervencin

    breve motivacional y lo que hemos visto en el apartado 1 sobre ladefinicin y el espritu de la EM.

    Respuestas:

    1, 2 y 3. Se trata de preguntas de respuesta abierta.4. Relacin del modelo FRAMES con lo visto en el apartado 1.

    o Feedbackdel riesgo individual. Tiene que ver con fomentar ladiscrepancia/resolver la ambivalencia.

    o Responsabilidad del Paciente. Tiene que ver con el principio deautonoma.

    o Advice(consejo) para el cambio. Debe realizarse desde el espritumotivacional (colaborativo, respetuoso con la autonoma yevocativo).

    o Men de maneras de reducir el consumo. Tiene que ver con elprincipio de autonoma.

    o Emptico en la interaccin. Tiene que ver con el espritumotivacional colaborativo.

    o Self(auto) eficacia.

    Para profundizar 6

    1. Cmo podemos clasificar los tipos de comunicacin asistencial?2. Qu caractersticas diferencian los tres tipos?3. La entrevista motivacional que tipo de comunicacin asistencial es?

    Por qu?4. Cules son las cuatro diferencias entre la entrevista motivacional y elenfoque no directivo?5. Qu implicaciones en la praxis clnica implica la entrevistamotivacional?

    Respuestas:

    1. De diversas maneras, sin embargo, el Grupo Espaol de Trabajo enEntrevista Motivacional propone 3 tipos: directivo, gua o seguimiento.2. La proporcin existente en la comunicacin de estos tres elementos:

    escucha, informacin, pregunta.3. La entrevista motivacional es un tipo de comunicacin asistencial tipo

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    gua porque tiene equilibrado en partes iguales los tres elementos que ladefinen (escucha, pregunta, informacin).4.

    A) El enfoque no directivo permite que el paciente determine el

    contenido y la direccin de la terapia mientras que la entrevistamotivacional dirige al paciente de forma sistemtica hacia la motivacinpara el cambioB) La EM ofrece consejo y feedback cuando es adecuado. El enfoqueno directivo lo evita.C) En la EM la reflexin emptica es selectivaD) La EM crea y amplifica la discrepancia del paciente a fin deaumentar la motivacin del cambio mientras que el enfoque nodirectivo explora conflictos del paciente y las emociones tal como sonen dicho momento

    5. El profesional sanitario no solo es responsable de aconsejar sinotambin de motivar para el cambio, de incrementar la probabilidad decambio.

    La pregunta 4 corresponde a Miller RW, Rollnick S. La entrevistamotivacional. Preparar para el cambio de conductas adictivas. Ed. PaidosIbrica. 1999

    Para profundizar 7

    1. Hay alguna seal que indica que durante la entrevista se estnutilizando pocos reflejos complejos? Cul?2. Cundo el paciente empieza a verbalizar de forma directa o indirectauna tendencia al cambio, cmo nos pueden ayudar las preguntas abiertas?3. Y los reflejos o los resmenes?4. Y las afirmaciones?5. Qu importancia tiene la longitud del reflejo?

    Respuestas:

    1. S, cuando se tienen la sensacin de ir en crculos, sin llegar a ningunaparte, probablemente se estn utilizando demasiados reflejos simples yconviene utilizar ms reflejos complejos y/o resmenes.2. Las preguntas abiertas nos pueden ayudar a mantener la curiosidad y elinters. Esto es necesario para reforzar lo que se denomina discurso decambio. Que no es ms que la expresin de voluntad, deseo, necesidad,etc. de cambio.3. Son bsicos para que el paciente escuche por segunda o tercera vez undiscurso de cambio incipiente. Son tiles para que el paciente avance en elcompromiso con este nuevo discurso.4. Como ya se ha indicado cuando se hablaba de fomentar la autoeficacia

    forma parte de incrementar las posibilidades de cambio que la personacrea en sus capacidades para cambiar. En el momento que el paciente

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    verbaliza intencin, deseo, voluntad...es un excelente momento pararecordar con afirmaciones que es capaz de hacerlo.5. Se prefieren reflejos cortos. Como regla general no deben ser mslargos que la frase que les precede. Esto es debido a que la persona tiendea quedarse con lo ltimo que se ha dicho. Por tanto, en un reflejo largo se

    debe poner aquello que queramos resaltar al final.

    Todas las respuestas se pueden ampliar en Miller WR & Rollnick S.Motivational interviewing. Helping People Change. Third Edition. TheGuilford Press. 2013.

    Para profundizar 8

    1. Qu contraindicaciones principales tiene el uso de disulfiram?

    2. Hay algn otro frmaco, aparte de naltrexona, nalmefene, acamprosatoe interdictores, con evidencia cientfica aceptable pero sin indicacin parala deshabituacin al alcohol?3. En qu consiste la prevencin de recadas?4. En qu consiste el manejo de contingencias?5. Qu supone establecer un plan de cambio?

    Respuestas:

    1. Cardiopata, hepatopata grave y epilepsia. Presenta interacciones conel uso de alcohol (reaccin potencialmente grave), alimentos o frmacosque contengan alcohol y algunos frmacos. Se han descrito casosexcepcionales de psicosis.2. Parece que el frmaco con ms evidencia sera el topiramato. Se tratade un antiepilptico que tambin podra tener un efecto positivo en ladeshabituacin para la cocana.3. Se trata


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