Epidemiología de los virus
respiratorios y métodos de
prevención para su diseminación
Dr Rodolfo Villena
Hospital Exequiel González Cortés
Universidad de Chile
Higiene de manos Desde 1840
Maternal Mortality due to Postpartum Infection General Hospital, Vienna, Austria,
0
2
4
6
8
10
12
14
16
18
1841 1842 1843 1844 1845 1946 1847 1848 1849 1850
Ma
tern
al M
ort
alit
y (%
)
MDs Midwives
Semmelweis’ Hand
Hygiene Intervention
Adapted from: Hosp Epidemiol Infect Control, 2nd Edition, 1999.
Pandemia por influenza española
1918
Conflictos de interés
• Asesor médico para Novartis Vacunas y
Diagnósticos
• Invitación y participación en congresos
auspiciados por GSK
Agenda
1. Introducción
2. Virus respiratorios en la comunidad
3. Estrategias de prevención
comunitarias
4. Estrategias de prevención IH
5. Conclusiones
Centros de cuidados pediátricos
• Alta demanda
• Servicios de urgencia adosados
• Unidades básicas, semicríticas y críticas.
• Hospedero con factores de riesgo
• Baja ”adherencia” a higiene respiratoria
• Necesidad de aislamiento de pacientes
• Ocurrencia de brotes
• Visitas y acompañantes
• Controles en centros ambulatorios
Virus respiratorios
• Incidencia estacional.
• Relacionado a epidemias en comunidad.
• Fuentes en centros de atención de salud:
• Pacientes
• Visitas
• Personal hospitalario.
Virus respiratorios en la comunidad Importante causa de morbilidad!!
• Virus son principal causa de IRA baja mundial
• Mortalidad > 4 millones/año
• Más frecuentes
– Influenza, VRS, parainfluenza y adenovirus
• Modelo de transmisión: gotitas y contacto
Seto WH. East Mediterr Health J. 2013;19 Suppl 1:S39-47
Situación en Chile 2013
http://epi.minsal.cl Información al 5 Oct 2013
Estrategias de prevención en
la comunidad
Estrategias específicas de
prevención en la comunidad
• VRS
– Anticuerpos monoclonales
– Vacunas
• Influenza
– Vacunas
– Antivirales
• VPI, ADV, Metapneumovirus, Coronavirus,
Rinovirus
– No existen
Prevención VRS Inmunización pasiva/activa
• Palivizumab
– Evaluar uso caso a caso el uso en < 2 años,
nacidos prematuros y/o de alto riesgo para
infección por VRS
– Cardiopatía congénita
– Disminución en 45-55% de hospitalización
atribuible a VRS
– Impracticable por su costo
• RSV-IGIV
• Vacunas
Tablan OC.,MMWR Recomm Rep. 2004 Mar 26;53(RR-3):1-36; J Clin Virology 41 (2008) 38–44
Vacunas VRS Todavía en desarrollo
• 1960s: 80% de los inmunizados se infectó y tuvo que ser
hospitalizado 2 niños fallecieron
• 15 estudios publicados con candidatos de vacuna de subunidades
• Vacunación durante el embarazo?
Shaw, C. Current Opinion in Virology 2013, 3:332–342
Prevención antiinfluenza
Estrategia en Chile
Influenza grave
• Síntomas de neumonía
• Síntomas extra pulmonares
– Miocarditis – pericarditis
– Encefalomielitis, mielitis transversa, meningitis
aséptica, déficits neurológicos focales y síndrome de
Guillain-Barré.
– Miositis – rabdomiolisis
– CID - muerte
Guía para el Diagnóstico y Manejo Clínico de casos de Influenza. Minsal, 2012.
Tratamiento antiviral Beneficio en uso precoz
• Niños con condición de riesgo para
enfermedad respiratoria aguda grave y
cuadro clínico corresponda a la definición de
caso sospechoso o confirmado de influenza
• Iniciar su administración antes de 48 hrs
desde la aparición de los síntomas
• Niño hospitalizado por IRAG por Influenza
debe recibir tratamiento antiviral lo antes
posible
Guía para el Diagnóstico y Manejo Clínico de casos de Influenza. Minsal, 2012.
Indicaciones de terapia antiviral
2013/14
AAP., PEDIATRICS Volume 132, Number 4, October 2013
Profilaxis antiviral
• Inicio antes 48 hrs: Eficacia 68%
• Niños de alto riesgo de una influenza
complicada
– Hasta 2 semanas postvacunación
• Aquellos expuestos no vacunados
• Manejo de brotes en lugares cerrados
• Vacunados con sospecha de no respuesta
• Quimioprofilaxis no reemplaza la
vacunación
AAP., PEDIATRICS Volume 132, Number 4, October 2013
Casi mitad de casos pediátricos sin
factores de riesgo conocidos!!
AAP., PEDIATRICS Volume 132, Number 4, October 2013
Vacunación antiinfluenza
• Todos los niños y adolescentes desde los 6
meses de edad
• Personal de salud
• Embarazadas, puérperas, lactando
– Independiente del trimestre
• Grupos de riesgo
• Con o sin timerosal
• Tri o tetravalente
– No preferencia actual
AAP., PEDIATRICS Volume 132, Number 4, October 2013
Prevención intrahospitalaria
de virus respiratorios
• Ocurrencia de casos no esperados de una enfermedad o
evento en un periodo determinado de tiempo en un área
o un grupo determinado de personas por sobre el nivel
estimado.
• Brotes IIH: < 3% de IIH notificadas en Chile
• Alta importancia mediática desprestigio del equipo de salud
• Emergencia en IAAS
• Requieren intervenciones especiales, investigación y
reasignación de recursos
• Pueden asociarse a una letalidad elevada
• Habitualmente corresponden a trasgresiones de los
procedimientos de atención
• Se pueden prevenir con medidas básicas de control de IIH
Brotes IIH y su importancia
Informe de Vigilancia Epidemiológica 2004 Infecciones Intrahospitalarias Minsal-Chile
Epidemiología brotes notificados
en Chile Brotes Notificados por año y letalidad 1984-2004
adultos pediatricos total totalcasos letalidad
1984 16 33 49 425 4,7
1985 23 82 106 823 6,9
1986 25 76 103 889 4,8
1987 25 72 99 562 4,3
1988 19 35 55 420 7,6
1989 19 45 64 544 12,1
1990 12 14 27 417 6,2
total 139 357 503 4080 6,6
1991 10 17 27 241 7,1
1992 12 16 28 202 11,4
1993 14 23 38 298 11,1
1994 13 12 25 203 8,9
1995 7 11 18 94 29,8
total 56 79 136 1038 11,5
1996 0 11 11 70 4,3
1997 11 16 26 182 9,3
1998 4 10 14 188 15,4
1999 5 4 10 228 1,3
2000 6 16 23 121 2,5
total 31 57 84 789 7,0
2001 12 15 27 193 8,3
2002 8 19 27 170 14,7
2003 9 14 23 153 3,9
2004 8 12 20 183 6,0
total 37 60 97 706 8,2
Informe de Vigilancia Epidemiológica 2004 Infecciones Intrahospitalarias Minsal-Chile
Brotes hospitalarios por agentes virales
notificados Chile 1997 – 2004 (MINSAL)
Agente Brotes Casos Muertos
ADV 15 192
12,8 casos/brote
22
11,5% let
VRS 15 101 6,7 casos/brote
2
2,0% let
RV 28 189 6,8 casos/brote
-
VZ 10 39 3,9 casos/brote
-
Aislamientos
• 1988 y 1989, Minsal: Normas de Aislamiento y
Manual de Procedimientos del Programa de IIH
– Basado en categorías acorde a vías de transmisión
• Estricto, contacto, respiratorio, secreciones y entéricas
• 1993: Manual de Prevención y Control de las IIH y
Normas del Programa Nacional
– Sistemas de aislamiento alternativos, por enfermedades
específicas y aislamiento de substancias corporales.
• Sistemas de aislamiento
– Utilidad demostrada durante brotes epidémicos
– Ninguno ha sido infalible
.
Aislamientos, Chile 1999
• Separación física
– Habitación individual de preferencia
– Cohortes en períodos en que aumenta número de
pacientes hospitalizados
– En caso de compartir, mantener en todo momento
la separación física de más de un metro entre las
unidades de hospitalización/atención individual
(cunas, camas, camillas).
• Lavado de manos
• Objetos inanimados
– Usar equipos y objetos de uso clínico (fonendoscopios,
termómetros, juguetes) exclusivos para cada paciente
• Si no lavarlos con agua y jabón o detergente corriente entre pacientes.
• Superficies
– Lavar con agua y detergente corriente
• Personal de salud
– Vacunación anti influenza
– Remover temporalmente de la atención directa de pacientes
al personal que se encuentre cursando una infección viral
respiratoria aguda por ADV, VRS o influenza hasta su
mejoría.
Para qué aislar a los pacientes?
• Prevenir transmisión de microorganismos desde
fuentes contaminadas o infectadas
• Escasos estudios bien diseñados y con poder
adecuado
– Problemas con tamaño muestral
• Eficacia de medidas de control?
• 2006: Guidelines for Design and Construction of
Health Care Facilities piezas individuales[1]
• 2007: CDC and the Healthcare Infection Control
Practices Advisory Committee precauciones
estándar y específicas
American Institute of Architects, Guidelines for Design and Construction of Health Care Facilities
http://www.cdc.gov/ncidod/dhqp/pdf/isolation2007.pdf
Prevención IRA viral en pacientes pediátricos
hospitalizados
• 1.Separación física:
• > 1 metro
• Habitación individual
o mismo agente.
• 2.Lavado de manos
:
• Jabón (¿líquido?)
• Toalla de un sólo
uso (papel).
• 3.Guantes.
• 4.Mascarilla y
protectores oculares.
• 5.Delantal y pechera.
• 6.- Objetos inanimados
• Exclusivos para cada
paciente
• Lavarlos
• 7.Manejo de superficies.
• 8. Personal de
salud.
• Personal enfermo
infecto-contagioso
• Vacunación contra
influenza.
• 9. Ingresos y
reingresos
• 10. Capacitación
• Técnica aséptica
• Lavado de manos
• Técnicas de aislamiento
• 11. Visitas y
acompañantes
• > 15 años, sin IRAs
• 12.Supervisión.
• Sistemática y programada
• Evaluación
Prevención IRA viral en pacientes pediátricos
hospitalizados
Otros....
• Diseño de Unidades:
• Espacio en mt 3
• Equipamiento lavable
• Limpieza con los productos adecuados
• Presencia lavamanos
• Alcohol-gel dsipensable
• Presencia de aislamientos
• Personal
• Nº profesionales y técnicos por pacientes
Precauciones estándar
• Disminuir riesgo de transmisión de mics de
fuentes conocidas o desconocidas.
• Procedimientos con riesgo de aspersión de
fluídos
– Mascarilla, antiparras, delantal, guantes
• Higiene respiratoria
– Educación a pacientes (protegerse para toser y/o estornudar)
– Higiene de manos post contaco con secreciones
respiratorias
– Uso de mascarillas en áreas comunes
– Separar pacientes, cuando sea posible
Precauciones por vía aérea
• Habitación individual con presión negativa, puerta cerrada.
• Compartir sala sólo pacientes con igual agente etiológico y resistencia.
• Uso de mascarilla al entrar a la habitación.
• LAVADO DE MANOS
• Evitar entrada de personal susceptible.
• Traslado de paciente con mascarilla.
Precauciones por gotitas
• LAVADO DE MANOS.
• Habitación individual o separación de 1 – 1.5 mts entre pacientes (toda la
unidad)
• Mascarilla: a menos de 1 metro del paciente.
• Traslado de pacientes con mascarilla quirúrgica
Precauciones por contacto
• LAVADO DE MANOS
• Uso de guantes, delantal al entrar en contacto con el paciente o secreciones.
• Uso de equipos no críticos individuales o desinfectados entre pacientes (termómetros, fonendoscopios)
• Mantener unidad del paciente completa con precauciones de contacto.
• Mantener precauciones durante traslados.
¡Considerar la unidad completa del
paciente!
Precauciones específicas
Precauciones específicas
Dr Rodolfo Villena
D Stupica., Infection (2012) 40:381–388
• Bajo riesgo de infección desde los pacientes si
precauciones de higiene se cumplen
• Principal fuente de infección en personal médico
eran sus contactos domiciliarios
D Stupica., Infection (2012) 40:381–388
Adherencia a higiene respiratoria SU Baja adherencia!!
• Consulta SU diseminación IH/comunidades
• Adherencia a higiene de manos en SU: 40%
Martel J., American Journal of Infection Control 41 (2013) 14-8
Grupo más importante en quien
trabajar son los residentes!!
Martel J., American Journal of Infection Control 41 (2013) 14-8
Virus respiratorios
Influenza
• 3 tipos A, B, C.
• Incubación: 2 días
• Excreción: 1 día previo a 7 días después.
• Persistencia en fomites: 48 hrs en superficies sin poros
y 12 hrs. en porosas.
• Transmisión vía aérea ?
• Transmisión por gotitas ?
• Agente de brotes IIH. Factores de riesgo.
J Infect Dis 1982:146:47-51; Am J Epidemiol 1979;110:1-6; Infect Control Hosp Epidemiol 1996;17:53-80
Prevención de influenza en
Personal de salud, Suiza
• Obligación de vacunar y utilizar mascarilla
durante toda la temporada
• Adherencias 14 – 29%
– Pin verde a los vacunados y rojo a los no
vacunados
• Difusión de casos nosocomiales distribuidos
en el hospital por cada servicio
• Precauciones específicas y análisis de
adherencia
VRS y ambiente
• EEUU
– > 60% menores de 1 año se infectan durante su primera
temporada
– Casi 100% se ha infectado a los 2-3 años
• Rápidamente inactivado en ambiente (pH 7.5).
• Estable con humedad ambiental > 60 – 85%
• Inactivado por detergentes
• Transmisión por contacto con secreciones respiratorias
• Incubación: 2 a 8 días
• Frecuente en personal de salud: > 50% (resfrio o ETI)
• 15-20% de asintomáticos eliminan virus por 3-7 días
J Infect Dis 1980;141:98-102; J Pediatr 1981;33:779-83; Infect Inmun 1981;33:779-83; Pediatrics 1997;99;e7
Transmisión VRS (gotita y contacto)
Voluntarias Cuidadoras (abrazadoras)
Tocadoras (de ambiente)
Sentadas (1 mt)
Expuestas 7 10 14
Infectadas 5 4 0
IRA afebril 3 3 -
IRA febril 2 0 -
Asintomát. 0 1 -
Incubación 4 días 5,5 días -
J Pediatr 1981;99:100-3
Sobrevida de VRS Racionalidad de las precauciones de contacto
• Tableros hasta 6 hrs
• Guantes de goma: 1 a 2
hrs
• Delantales y pañuelos
de papel: 30-45 min
• Piel: 20 min.
• Manos: 25 min
• Higiene de manos
• Uso de delantal (lavar
con agentes antivirales)
• Reconocer material
contaminado
• Uso de máscaras es
menos claro (pocos
aerosoles)
• Guantes??
Breese Hall; J of Infect Dis vol. 141, N1; 1980
VRS IIH, Chile
• Tasa de infección nosocomial VRS: 16,7% (42/251)
• 45,8% eran desnutridos
• Edad
– < 3 meses: 19,3% (16/83)
– 4 y 6 meses: 18,5% (10/54)
– > 7 meses: 14% (16/114)
• Predominio de sexo masculino: 60%
• Promedio de contactos c/VRS: 4,69 niños vs. 2,48 casos (p < 0,001)
• Promedio de estadía previa a la infeccion nosocomial: 6,8 días; 76,2% durante la primera semana y 23,8% después de los 7 dias
Palominos MA. Et al. Rev. Chil. Pediatr. 65 (1); 11-16,1994
Medidas de control VRS IH Variables entre hospitales
• Tasa de ataque sin medidas de prevención:
45%
• Diseminación por gotitas y contacto
• Medidas de control
– Piezas individuales
– Cohortes pacientes o personal de salud
– Precauciones de contacto
– Precauciones estándar
– Tamizaje al ingreso
– Restricción de visitas
Macartney K., Pediatrics 2000;106;520
ADHERENCIA!!
Medidas de control para prevenir
VRS IH
1. Educación formal a equipos de salud (antes y durante VRS)
2. Sospecha y confirmación diagnóstica
3. Precauciones de contacto desde el ingreso (no para visitas)
hasta 2 semanas para los confirmados
4. Pieza individual o cohortes para pacientes/personal
5. Personal enfermo UPC-Inmunosuprimidos: no pueden
ver pacientes. Otros servicos: usar mascarilla
6. Restringir visitas enfermas
7. PCI activo, análisis de caso RT e informes mensuales a
las unidades
Macartney K., Pediatrics 2000;106;520
Medidas de control: reducción de 37 a 39% de
los casos!! (10 casos por temporada)
Costo-efectividad: U$ 1563 Macartney K., Pediatrics 2000;106;520
Adenovirus (> 51 serotipos)
• Estable a tº 4 - 36ºC y pH 5.0 – 9.0.
• Inactivado por cloro, formalina, RUV.
• Peak de incidencia en menores de 2 años.
• Tasa ataque : 46 – 67 % susceptibles.
• Tasa ataque IH 55%.
• Incubación 2 a 18 días.
• Excreción variable semanas – años.
Pediatr Infect Dis J 2000;19:527-31
Adenovirus
• Mayor persistencia en ambiente ?
• Infectividad por vía nasal y conjuntival.
• Transmisión exclusiva por gotitas ?
• Diagnóstico por IF poco sensible
• Alta proporción de casos graves con 30 %
secuelas, según serotipo predominante.
• No se dispone de tratamiento específico
Infect Control Epidemiol 1996;17:53-80; Rev Chil Infect 1990;7:167-71
• Habitación Individual, en lo posible:
• Aislamiento en cohorte
• Si ninguna de las dos alternativas antes
mencionadas es posible, establecer una distancia de
al menos 1,50 mts. entre el paciente infectado y otros
pacientes.
• Mantener las precauciones de aislamiento hasta el
alta.
ADV IH Hospital de Niños Roberto del Río
• Mayo de 1995 y Octubre de 1996: tasa de infección secundaria del 55%
• < 4 años con IRA baja: ingreso a salas individuales reducción significativa de la transmisión intrahospitalaria de ADV
Topelberg S., et al Rev. Ped. Elec. [en línea] 2005, Vol 2, N° 3
ADV IH
• Brote Julio 1998 / Abril 1999
• SSConcepción: 4 hospitales
• Grant Benavente
– 153 pacientes pediátricos
– 18 fallecieron (11,76%)
• Tasa de ataque: 4,8%
• Letalidad: 14,8%
Werner M. El Vigía.1999; 2: 2-5
Análisis del brote
Factores Causales
• Hacinamiento
• Incumplimiento en lavado
de manos
• Insumos insuficientes
• Insuficiente apoyo de
laboratorio
• Infecciones cruzadas en
nivel pre-hospitalario de
la red
Medidas de Control y
Prevención
• Aislamiento y Sala de
Ingreso
• Capacitación y
supervisión
• Disponibilidad
permanente de insumos
• Laboratorio diario para
virus respiratorios
• Difusión de normas de
prevención de
infecciones Werner M., VOL 2 Nº6 ENERO - ABRIL 1999
Rinovirus Transmisión por contacto
• Rinovirus sobrevive en superficies y piel por ~ 1 hr
• Voluntarios se pueden infectar trasladando rinovirus
desde superficies hasta mucosa conjuntival y/o nasal
• Contacto mano-mano infección por rinovirus
• Principal modelo de transmisión: contacto
New kids on the block!! MERS-CoV
• Infección humana por un coronavirus nuevo
– Middle East Respiratory Syndrome
• Identificado en Arabia Saudita
– Septiembre, 2012
• Incubación: 12 días
• Factor de riesgo: inmunosupresión
Guery B., Lancet. 2013 Jun 29;381(9885):2265-72
Personal de salud está más expuesto!!
3 principales estrategias para prevenir
• Tasa ataque SARS, 2003: 50%
• Simples y costo - efectivas
– Precauciones gotitas
– Precauciones de contacto
– Vacunación en algunos casos
• Estudio etiológico
• Enviromental control is key …more tan
desinfection (Dr Pittet)
Wilder-Smith A. Southeast Asian J Trop Med Public Health. 2005 Mar;36(2):481-8
Precauciones consensuadas …
• Modelos de transmisión de un mismo
patógeno no difieren entre países … ni entre
hospitales
• Se debería asumir medidas de control
uniforme a través del mundo
Hansen S., Infection. 2010; 38
Prevención y Control
• Inmunización activa : Influenza.
• Inmunización pasiva: VRS
• Antivirales
• Aislamiento: transmisión persona-
persona por aerosoles o por manos.
• ADV y VI: gotitas (aéreo) y contacto.
• VRS y VPI: contacto.
No olvide que …
• Virus respiratorios “ubicuos”
• Hospedero humano
• Riesgo enfermar en brote comunitario
• Ojo con factores de riesgo:
– Prevención - terapia
• Existen medidas de control a implementar en
la comunidad y en los centros de atención de
salud
Medicina
G. Klimt
1901
Medic
ina
G. K
limt, 1
90
1
Medicina
G. Klimt, 1901
GRACIAS