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25 mars 2014 VENOUS THROMBOEMBOLISM AND CANCER Copyright © 1093790 (OPIC 28/02/2012)

Epidémiologie

Groupe Francophone Thrombose et Cancer

1

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TVP femoro-pop gauche

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Le cancer réunit les trois conditions de la triade de Virchow

5

Thrombose et

cancer

Stase veineuse Hypercoagulabilité

Altération de la paroi vasculaire

- Altération et dysfonction endothéliale

- Réduction des propriétés anticoagulantes de la paroi

- Angiogénèse

- Chirurgie, chimiothérapie, cathéters veineux centraux (sepsis)

- Activation et agrégation plaquettaire

- Production de facteurs pro-coagulants

- Réduction en facteurs anticoagulants et fibrinolytiques

- Hyperviscosité sanguine

- Immobilité

- Compression/obstruction veineuse par la tumeur

Lip et al. Lancet Oncol 2002;3:27-34. Heit. Cancer Control 2005;12(Suppl1):5-10.


MTEV et cancer Deux événements associés

6

Première description de l'association entre MTEV et cancer par Trousseau en 1865 (Hôtel-Dieu, Paris)1

1. Trousseau A. Phlegmasia alba dolens. Clinique médicale de l’Hôtel-Dieu de Paris, 3. Paris: Ballière:1865;654–712. 2. Farge et al. Thromb Res 2010;125(Suppl2):S108-S116. 3. Falanga & Zacharski. Ann Oncol 2005;16:696-701. 4. Monreal et al. J Thromb Haemost 2006;4:1950-1956.

Cancer

• Evènement VTE chez 4 à 20% des patients cancéreux2

•TVP ou EP à l'autopsie chez 50% des patients cancéreux3

MTEV

• 1er évènement VTE : 20% des patients ont un cancer actif4

• Evènement VTE ambulatoire : 4 à 12% des patients ont un cancer

méconnu3


Le cancer multiplie par 4 à 6 le risque de MTEV

8

Odds ratio (IC 95%) - Etude cas-contrôle – Olmstedt County, Minnesota, (1976-1990) - 625 patients avec 1er épisode de TVP/EP - apparié (âge, sexe) avec 625 sujets sans TVP/EP

10,0 15,0 20,0 5,0 0,0 25,0 50,0

Chirurgie

Traumatisme

Hospitalisation

Cancer avec chimiothérapie

Cancer sans chimiothérapie

Cathéter veineux central ou pacemaker

Maladie neurologique

Thrombose veineuse superficielle

Varices (âge de 45 ans)



ICC/ETEV (découverte post-mortem)

ICC/ETEV (ante-mortem ou ETEV cause du décès)

Maladie hépatique sévère

Heit JA et al. Arch Intern Med 2000;160:809-15.

6,53 (2,11-20,23)

- ICC : insuffisance cardiaque congestive - ETEV: événement thromboembolique veineux

4,05 (1,93-8,52)


Le risque de MTEV chez les patients cancéreux augmente ces dernières années

9

Walker Eur J Cancer 2013, in Timp Blood 2013

4 databases du Royaume Uni Entre 1997 et 2006 : ↑↑ incidence des TV chez les patients ayant un K


Le risque de MTEV chez les patients cancéreux augmente ces dernières années

10 Khorana et al. Cancer 2007;110:2339-46.

p


Plusieurs facteurs augmentent le risque de MTEV chez le patient cancéreux

11

Liés au patient

• Age avancé

• Ethnie (↑ pop noire)

• Obésité

• Co-morbidités (infections, ins rénale, AVC, ins card…)

• Antécédents de MTEV

• Thrombophilies (Mut Leiden FV)

Liés au cancer

• Site du cancer

surtout gastro-intestinal, cérébral, pulmonaire, gynécologique, rénal et hématologique

• Type histologique

• Présence de métastases

• Période initiale après le diagnostic de cancer

Liés au traitement

• Chirurgie récente

• Hospitalisation

• Chimiothérapie

• Hormonothérapie

• Agents anti-angiogéniques

• Stim. de l'érythropoièse

• Cathéter veineux central

1. Farge et al. Thromb Res 2010;125(Suppl2):S108-S116. 2. Lyman et al. J Clin Oncol 2007;25:5490-505.


Effet synergique des facteurs de risque MTEV au cours du cancer

12

Kröger Ann Oncol 2006

Régistre prospectif

observationnel incluant

des patienst cancéreux médicaux

Essen Allemagne

Facteurs de risque relevés

- à l’entrée ds l’étude

- 30 jours précédant Evt TEV

Hospitalisation

ATCD personnel MTEV

ATCD familiaux MTEV

Chimiothérapie

Fièvre

PCR élevée

N= 507 patients inclus

0 Fdr

2,3%

6 Fdr

72 %



13

Liés au patient

• Age avancé


• Obésité




Liés au cancer

• Site du cancer





Liés au traitement


• Hospitalisation

• Chimiothérapie







Les cancers les plus thrombogènes

14

Horsted Plos Med 2012 in Timp Blood 2013


Importance de la diffusion

15

Chew Arch Intern Med 2006 in Timp Blood 2013

California Cancer

Registry study


Le risque de MTEV varie en fonction de l'évolution du cancer

16 Rao et al. In: Khorana AA, Francis CW, eds. Cancer-associated thrombosis. London: Taylor & Francis, 2007

Hospitalisation

Métastase

Fin de vie

Diagnostic

Chimiothérapie

Rémission

Risque de MTEV chez les patients cancéreux

Risque de MTEV dans la population générale

Temps

Ris

qu

e (

od

ds

rati

o)



17

Liés au patient

• Age avancé


• Obésité




Liés au cancer

• Site du cancer





Liés au traitement


• Hospitalisation

• Chimiothérapie







Risque en cas de chirurgie majeure

• Base de donnée USA

- Hospitalisations de 1999 2009

- 2 508 916 Kc

- Chirurgie majeure carcinologique

(pulmonaire, abdominale ou pelvienne)

1,3% de MTEV

sig incidence annuelle de 4%

Baisse sig mortalité par MTEV

18

Trinh JAMA Surg 2013


Risque en cas de chirurgie majeure

• Surrisque de mortalité en cas de MTEV

19 Trinh JAMA Surg 2013


La MTEV secondaire à l'utilisation de cathéter veineux centraux est fréquente

• Chez le patient cancéreux, l'utilisation au long cours de cathéters veineux centraux (CVC) facilite :

– La chimiothérapie

– Les transfusions

– L'alimentation parentérale

– Les prélèvements sanguins pour examens de laboratoires

• Les accidents thrombotiques sur CVC sont fréquents : – Thromboses symptomatiques : 0,3% à 28,3%

– EP dans 15,9% à 25,0%

20

Verso et al. J Clin Oncol 2003;21:3665-75.


Patients traités par chimiothérapie

• Lymann 2013 (IMPACT data base, Assurance médicale USA) :

– 27479 pts traités par CT

– Poumon, pancréas, estomac, colon/rectum, vessie, ovaires,

– MTEV à 3,5 mois = 7,3%

– MTEV à 12 mois = 13,5% sans diminution du risque

• Khorana 2013 (Claim data base, USA) :

– 17284 pts traités par CT

– Poumon, pancréas, estomac, colon/rectum, vessie, ovaires,

– MTEV à 12 mois = 12,6% sans diminution du risque

24



26

Lymann The Oncologist 2013

Pas de plateau

ou de réduction du risque

après le début de la CT



27

Khorana Cancer 2013

Facteurs de risque de survenue

d’un Evt TEV en cas de CT

CCI : Charlson Comobidity Index

(HTA, AIT/AVC, DNID, ins cardiaque,

ins respiratoire, ins hépatique,

FA/Flutter, obésité)


Augmentation des risques de récidives et d'hémorragies chez les patients cancéreux traités par anticoagulants pour MTEV

29

Prandoni et al. Blood 2002;100:3484-8.

Etude prospective d'une cohorte de 842 patients ambulatoires ayant un 1er épisode de TVP (dont 181 patients cancéreux) entre janvier 1986 et décembre 1997

Ris

qu

e c

um

ulé

de

réci

div

es d

e M

TEV

(%

)

20

10

0

Hazard ratio: 3,2

Cancer

Pas de cancer

0 181 661

1 160 631

2 3 129 602

4 5 6 92

161

7 8 9 73

120

10 11 12 64

115

Temps (mois) Cancer Pas de cancer

Récidive de MTEV

20,7%

6,8% R

isq

ue

cum

ulé

d'h

émo

rrag

ies

maj

eu

res

(%)

20

10

0

Hazard ratio 2,2

Cancer

Pas de cancer

Temps (mois) Cancer Pas de cancer

0 181 661

1 170 636

2 3 141 615

4 5 6 102 170

7 8 9 81

127

10 11 12 68

124

Hémorragies majeures

12,4%

4,9%


Augmentation des risques de récidives et d'hémorragies chez les patients cancéreux traités par anticoagulants pour MTEV

31

Khorana Cancer 2013

Patients sous CT


Le risque de MTEV chez le patient cancéreux est probablement sous-estimé

• TVP ou EP retrouvée à l'autopsie chez 50% des patients cancéreux 1

• Découverte fortuite fréquente d’EP lors de scanners thoraciques de contrôle (scanners multibarette)

– Etude rétrospective de 581 patients : 3,4% d'EP de découverte fortuite2

(prévalence plus élevée de cancer en cas d'EP fortuite : 64.7% vs. 35.3%, p

Date post:	20-Oct-2020
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