Es Personal.

Beneficios Destacados Value Preferred Choice (HMO)2018

H0545_FUY2018_016SP Accepted

Inter Valley Health Plan Value Preferred Choice (HMO) es un plan HMO de Medicare Advantage con un contrato con Medicare. La inscripcin en el Plan depende de la renovacin del contrato.

La informacin del beneficio proporcionada es un resumen de lo que cubrimos y lo que usted debe pagar. No incluye todos los servicios que cubrimos ni enumera toda las limitaciones o exclusiones. Para obtener una lista completa de nuestros servicios cubiertos, solicite la Evidencia de Cobertura.

Para inscribirse en el Inter Valley Health Plan Value Preferred Choice (HMO), usted debe tener derecho a recibir la Parte A de Medicare, estar inscrito en la Parte B de Medicare y vivir en nuestra rea de servicio. Nuestra rea de servicio incluye porciones de los siguientes condados en California: Los Angeles, Orange y San Bernardino.

Inter Valley Health Plan Value Preferred Choice (HMO) cuenta con una red de mdicos, hospitales, farmacias y otros proveedores. Si usted utiliza proveedores que no estn en nuestra red, es posible que el Plan no pague por estos servicios.

Irene ToloneMiembro de

Inter Valley Health Plan por cuatro aos.

BENEFICIOS Prima mensual del plan $0 $35.50

Visita al mdico de atencin primaria $0 20%

Visita al especialista $0 20%

Visita de atencin de urgencia (con un proveedor de la red) $0 $65

Terapia fsica/ocupacional $0 20%

Servicios de laboratorio $0 20%

Atencin de salud mental para pacientes externos $0 20%

Radiografas: Servicios de radiologa estndar $0 20% Servicios de diagnstico radiolgico (radiografas con equipo especializado) $0 20%

Radioterapia $0 20%

Medicamentos de la Parte B de Medicare $0 20%

Suministros para diabetes (monitores de glucosa, tiras reactivas, lancetas) $0 20%

Zapatos teraputicos o plantillas para personas diabticas $0 20%

Equipo mdico duradero / Prtesis $0 20%

Exmenes preventivos (exmenes cubiertos por Medicare) $0 $0

Vacuna antigripal y contra la neumona $0 $0

Desembolso mximo anual $5,900 $5,900

ATENCIN HOSPITALARIA Y DE EMERGENCIA

Atencin hospitalaria de paciente internado $0 Costos de pago por servicio de Medicare

Centro de enfermera especializada $0 Costos de pago por servicio de Medicare

Ciruga de paciente externo/Centro de ciruga ambulatoria $0 20%

Servicios de ambulancia (cada viaje de una direccin) $0 20%

Visita a la Sala de Emergencias (Copago no se cobrar al $0 $80 ser admitido a un hospital dentro de EE.UU. y sus Territorios)

Atencin de emergencia en todo el mundo Visita a la Sala de Emergencias $100 $100 Lmite por ao fuera de EE. UU. y sus Territorios. $20,000 $20,000

Value Preferred Choice

(solo con Medicare)

VALUE PREFERRED CHOICE (HMO) BENEFICIOS DESTACADOS

Value Preferred Choice (con Medicare y

elegibilidad completa de Medi-Cal)

BENEFICIOS ADICIONALES

Plan Dental Bsico Limpiezas de rutina (una vez cada 6 meses) $0 $0 Exmenes bucales (una vez cada 6 meses) $0 $0 Tratamiento con flor (una vez cada 6 meses) $0 $0 Radiografas dentales (una vez cada 3 aos) $0 $0Hay otros servicios dentales disponibles, entre ellos procedimientos de diagnstico, preventivos y de restauracin. Los copagos para el Plan Dental Bsico varan segn el procedimiento realizado por un dentista general.

Atencin de los pies de rutina $0 $0 (4 visitas al ao) (4 visitas al ao)

Transporte de Rutina $0 $0 (60 viajes sencillos anuales) (60 viajes sencillos anuales)

Acupuntura y Servicios quiroprcticos de rutina $0 $0 (por hasta 20 visitas por (por hasta 20 visitas por ao combinadas) ao combinadas)

Artculos de venta sin receta Hasta $35 mensuales Hasta $35 mensuales para para la compra de para la compra de productos seleccionados productos seleccionados

Sistema de Respuesta de Emergencia Personal $0 $0 (aplican criterios y limitaciones) (aplican criterios y limitaciones)

Comidas a domicilio $0 $0 (aplican criterios y limitaciones) (aplican criterios y limitaciones)

Examen de la vista anual de rutina (VSP) $0 $0 Gafas $0 $0 (Lmite de cobertura de gafas cada 2 aos) Lmite de cobertura de $175 Lmite de cobertura de $175

Membresa para el gimnasio a travs de Silver & Fit $0 $0

Examen de audicin de rutina $0 $0 Aparatos auditivos de rutina $1,500 $1,500 (lmite de cobertura de aparatos auditivos cada 2 aos)

Value Preferred Choice (solo con Medicare)VALUE PREFERRED CHOICE (HMO) BENEFICIOS DESTACADOS

Value Preferred Choice (con Medicare y elegibilidad

completa de Medi-Cal)

COBERTURA DE MEDICAMENTOS RECETADOS

Primas & Beneficios Value Preferred Choice (HMO) Value Preferred Choice (HMO) (con Medicare y ayuda (solo con Medicare) adicional de la Parte D)

El costo compartido puede cambiar segn la farmacia que elige y cuando entra en otra fase del beneficio de la Parte D.Para obtener ms informacin, por favor llame al Departamento de Ventas al telfono que aparece en el reverso de este documento, o consulte nuestra Evidencia de Cobertura en lnea.Si usted reside en un centro de cuidado prolongado, pagar lo mismo que en las farmacias minoristas.Usted puede obtener sus medicamentos en una farmacia fuera de la red, pero podra pagar ms de lo que paga en una farmacia dentro de la red.Para obtener ms informacin acerca de los costos de los suministros para das adicionales que estn dis-ponibles para usted, por favor visite nuestra Evidencia de Cobertura en lnea.Este documento est disponible en otros formatos, como letra grande.

Dependiendo de sus ingresos y estado institucional, usted paga:

Medicamentos Genricos: $0 o $1.25 o $3.35

Todos los dems medicamentos: $0 o $3.70 o $8.35

Dependiendo de sus ingresos y estado institucional, usted paga:

Medicamentos Genricos: $0 o $1.25 o $3.35

Todos los dems medicamentos: $0 o $3.70 o $8.35

Dependiendo de sus ingresos y estado institucional, usted paga:

$0 por medicamentos genricos

$0 por todos los dems medicamentos:

Suministro para 30 das

Usted paga 25%

Usted paga 25%

No pagar ms del 44% del costo del Plan para los medicamentos genricos.

Recibir un descuento en los medicamentos de marca y por lo general no pagar ms del 35% del costo del Plan.

5% del costo, o

$3.35 por medicamentos genricos y $8.35 por todos los dems medicamentos.

Etapa 1: COBERTURA INICIAL ( Despus que usted pague su deducible, si aplica)

Medicamentos Genricos

Todos los dems medicamentos

Etapa 2: PERIODO SIN COBERTURA

Etapa 3: COBERTURA EN SITUACIONES CATASTRFICAS

Despus de que sus desembolsos anuales en medicamentos alcanzan $5,000, usted paga lo mayor de lo siguiente:

Comienza despus de que el costo anual de los medicamentos (incluyendo lo que nuestro Plan ha pagado y lo que usted ha pagado) llega a $3,750.

SERVICIOS DE INTRPRETES DE MLTIPLES IDIOMAS.

Inter Valley Health Plan cumple con las leyes de derechos civiles federales aplicables y no discrimina, excluye o trata a la gente de una manera diferente por motivos de raza, color, origen nacional, edad, discapacidad o sexo. Inter Valley Health Plan provee asistencia y servicios gratuitos a las personas con discapacidad para comunicarse efectivamente con nosotros, tales como intrpretes certificados de lenguaje de seas e informacin escrita en otros formatos (documentos en formato grande, formatos electrnicos accesibles y otros formatos). Inter Valley Health Plan ofrece servicios gratuitos de idiomas a personas cuyo idioma principal no es el ingls, tales como intrpretes certificados e informacin escrita en otros idiomas. Si necesita estos servicios, comunquese con Inter Valley Health Plan Member Services. Si usted cree que Inter Valley Health Plan no ha proporcionado estos servicios o ha discriminado de otra manera por motivos de raza, color, origen nacional, edad, discapacidad o sexo, puede pre-sentar una queja en persona, por telfono, por correo, o fax, en:

Inter Valley Health Plan, Atencin: Robin Davis, Gerente, Depar-tamento de Quejas y Apelaciones, 300 S. Park Ave, Suite 300, Pomona, CA 91769-6002, 800-251-8191 Ext. 469 (TTY: 711), FAX: 909-620-6413

Si necesita ayuda para presentar una queja, los Servicios para Miembros de Inter Valley Health Plan estn disponibles para ayudarle. O llenando el formulario de Presentar una queja en nuestro sitio web en: www.ivhp.com/AppealsGrievance. Tambin puede presentar una queja de derechos civiles ante el Departamento de Salud y Servicios Humanos de los Estados Unidos, Oficina de Derechos Civiles, por va electrnica a travs del Portal de Quejas de Derechos Civiles, disponible en https://ocrportal.hhs.gov/ocr/portal/lobby.jsf, o por correo o por telfono en:

Departamento de Salud y Servicios Humanos de los Estados Unidos, 200 Independence Avenue, SW, Room 509F, HHH Building, Washington, D.C. 20201, 1-800-368-1019 (TTY: 1-800-537-7697)

Los formularios de quejas estn disponibles en http://www.hhs.gov/ocr/office/file/index.htmlInter Valley Health Plan es una Organizacin para el Manten-imiento de la Salud (HMO) sin fines de lucro con un contrato de Medicare. La inscripcin en Inter Valley Health Plan depende de la renovacin del contrato.

ENGLISH: ATTENTION: If you speak a language other than English, language assistance services, free of charge, are available to you. Call 1-800-251-8191. (TTY: 711).SPANISH: ATENCIN: si habla espaol, tiene a su disposicin servicios gratuitos de asistencia lingstica. Llame al 1-800-251-8191 (TTY: 711).CHINESE TRADITIONAL: 1-800-251-8191(TTY: 711)CHINESE SIMPLIFIED: 1-800-251-8191(TTY: 711)VIETNAMESE: CH : Nu qu v ni Ting Vit, c cc dch v h tr ngn ng min ph dnh cho qu v. Xin vui lng gi s 1-800-251-8191. (TTY: 711).TAGALOG: PAUNAWA: Kung nagsasalita ka ng Tagalog, maaari kang gumamit ng mga serbisyo ng tulong sa wika nang walang bayad. Tumawag sa 1-800-251-8191. (TTY: 711).KOREAN: : , . 1-800-251-8191 .(TTY: 711).ARMENIAN: , : 1-800-251-8191 : 711(FARSI): PERSIAN : . .(TTY: 711) . 1-800-251-8191

RUSSIAN: ! -, ;. 1-800-251-8191 (TTY: 711).JAPANESE: 1-800-251-8191 (TTY: 711).ARABIC: : . .(711 : ) .1-800-251-8191PUNJABI: : , 1-800-251-8191 (TTY: 711)MON-KHMER, CAMBODIAN: 1-800-251-8191 (TTY: 711)HMONG: LUS CEEV: Yog tias koj hais lus Hmoob (Ntawv Suav - Hmoob), muaj kev pab txhais lus pub dawb rau koj. Hu rau 1-800-251-8191. (TTY: 711).HINDI: : 1-800-251-8191, (TTY: 711)THAI: : 1-800-251-8191 (TTY: 711).

AVISO GENERAL SOBRE LA NO DISCRIMINACIN Y LOS REQUISITOS DE ACCESIBILIDAD

800-500-7018 or TTY 711, 8 am to 8 pm, 7 days a week. 300 S. Park AvenueP.O. Box 6002, Pomona, CA 91769-6002www.ivhp.com www.facebook.com/intervalley

Inter Valley Health Plan es un HMO con un contrato de Medicare. La inscripcin en Inter Valley Health Plan depende de la renovacin del contrato.

Las personas deben tener las Partes A y B de Medicare para inscribirse. Usted debe continuar pagando su prima de la Parte B de Medicare.

Los miembros se pueden inscribir en el plan nicamente durante momentos especficos del ao.

La informacin de los beneficios proporcionada aqu es un resumen breve, no una descripcin completa de los beneficios. Para ms informacin, comunquese con el plan. Los beneficios, el formulario, la red de farmacias, la red de proveedores, primas, copagos y/o coseguros de Inter Valley Health Plan pueden cambiar el 1 de enero de cada ao.

Usted debe usar proveedores del plan, excepto en situaciones de cuidado de emergencia o urgencia, o para servicios de dilisis renal fuera del rea. Si obtiene atencin de rutina de proveedores fuera de la red, ni Medicare ni Inter Valley Health Plan sern responsables de los costos.

Los beneficiarios deben usar farmacias de la red para acceder al beneficio de medicamentos recetados, excepto bajo circunstancias que no son de rutina. Puede haber limitaciones, copagos y restricciones. Para los beneficiarios que renen los requisitos para Ayuda Adicional: Las primas, los copagos, los coseguros y los deducibles pueden variar en base al nivel de Ayuda Adicional que recibe. Para obtener ms informacin, comunquese con el Plan. Es posible que usted pueda obtener Ayuda Adicional para pagar las primas y los costos de sus medicamentos recetados. Para ver si usted rene los requisitos para esta Ayuda Adicional, llame al: 1-800-MEDICARE (1-800-633-4227). Los usuarios de TTY debern llamar al 1-877-486-2048, las 24 horas del da, los siete das de la semana; a la Oficina del Seguro Social al 1-800-772-1213, de lunes a viernes, entre las 7:00 a.m. y las 7:00 p.m. Los usuarios de TTY debern llamar al 1-800-325-0778 o a su Oficina Estatal de Medicaid.

Inter Valley Health Plan cumple con las leyes federales de derechos civiles aplicables y no discrimina por motivos de raza, color, nacionalidad, edad, discapacidad o sexo. ATTENTION: This information and language assistance services are available to you free of charge. Call 1-800-251-8191 (TTY: 711). ATENCIN: si habla espaol, tiene a su disposicin servicios gratuitos de asistencia lingstica. Llame al 1-800-251-8191 (TTY: 711). 1-800-251-8191 (TTY: 711) For more information please call the number below or visit us at www.ivhp.com. Miembros Actuales llamen en forma gratuita al: 1-800-251-8191, los usuarios de TTY pueden llamar al 711.Posibles Miembros llamen en forma gratuita al: 1-800-500-7018, los usuarios de TTY pueden llamar al 711.De octubre 1 a febrero 14, puede llamarnos los 7 das de la semana, de 8:00 a.m. a 8:00 p.m. hora del Pacifico.De febrero 15 a septiembre 30, puede llamarnos de lunes a viernes de 8:00 a.m. a 8:00 p.m. hora del Pacifico.Despus de horario de trabajo o durante das feriados, por favor deje un mensaje y un representante lo llamar el siguiente da hbil.Usted puede ver el directorio de proveedores y farmacias de nuestro plan en nuestra pgina web en www.ivhp.com.Cubrimos los medicamentos de la Parte D. Adems, cubrimos los medicamentos de la Parte B, tales como quimioterapia y algunos medicamentos administrados por su proveedor.Puede consultar el formulario del Plan completo (lista de los medicamentos recetados de la Parte D) y las restricciones en nuestra pgina web al www.ivhp.com.

MED300SUM VPC SP 9/17

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