ESCALA-DE-BRAZELTON

J.L. PREDREIRA MASSA Y E.SARDINERO GARCA

EXPLORACION FUNCIONAL EN EL PRIMER TRIMESTRE DE VIDAJ.L. Pedreira Massa(Paidopsiquiatra. Hospital Infantil Universitario Nio Jess de Madrid)

E. Sardinero Garca(Psicloga Clnico. Unidad Salud Mental Infanto-juvenil del Distrito de Vallecas)

INTRODUCCIONUltimamente se est dando cada vez una mayor importancia, desde diversos mbitos del ejercicio clnico, a las primeras y ms precoces etapas del desarrollo del ser humano. En este sentido es de trascendente importancia realizar una correcta exploracin y evaluacin clnica de todo lo que acontece en los primeros momentos del desarrollo infantil. Tambin en el desarrollo psicolgico y psicomotor est obteniendo un fundamental impacto rastrear, describir e intentar definir los trastornos lo ms precozmente posible. Es por lo que parece adecuado especificar qu entendemos, desde nuestra prctica clnica por la exploracin psicomotriz en la etapa ms precoz, es decir en los 3 primeros meses de la vida del ser humano, lo cual comporta una serie de dificultades tcnicas y al mismo tiempo de interpretacin de ese proceso evolutivo. Vamos a entender por este tipo de exploracin: la evaluacin de los niveles interactivos y comunicacionales, la respuesta ante estmulos y la evolucin sensoriomotriz, la capacidad de evolucin de la exploracin neurolgica y neuromotriz y, por fin, un acercamiento a la valoracin clnico diagnstica de algunos casos particulares. AMBITO PARA DESARROLLAR UNA CORRECTA EXPLORACION PSICOMOTRIZ EN EL PRIMER TRIMESTRE DE LA VIDA Hay que resaltar la importancia de un correcto ambiente fsico para desarrollar la exploracin en la infancia y adolescencia. Cuanto ms precoz sea este proceso de exploracin ms requisitos tiene desde el mbito fsico para que se desarrolle una correcta evaluacin. Estos requisitos pasan porque sea un lugar cmodo, confortable, amplio y luminoso. Al mismo tiempo debe tener una posibilidad para que las figuras parentales y el profesional estn lo suficientemente relajados, puedan estar sentados e intercambiar verbalmente sin necesidad de gritos o de elevar la voz, lo que sera realmente molesto para un correcto desarrollo de las entrevistas y del proceso de evaluacin diagnstica. Al mismo tiempo se precisa un mnimo de elementos instrumentales, como puede ser una camilla o algo que lo sustituya para poder colocar al beb y realizar la exploracin en ella. Tambin se precisa un martillo de reflejos adecuado para la exploracin de ni@s, es recomendable la posesin de un oftalmoscopio y, por lo tanto la posibilidad de oscurecimiento del local.

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En el momento actual, dado el nivel del desarrollo tecnolgico, se est presentando con una relevante importancia el tener una cmara de video y reproductor de video para poder establecer un estudio posterior y comparacin entre varios casos, sirviendo, dicho video, tanto para el diagnstico, como para fines docentes; tambin se puede incluir para los fines de investigacin, pero, sobre todo, puede ser utilizado para el propio trabajo con las familias con fines teraputicos y de explicacin interpretativa de ellas mismas, de sus actitudes y de su relacin con el beb, obteniendo unos niveles importantes de informacin y de observacin de la situacin y del proceso relacional en su conjunto, tal y como han subrayado un importante nmero de autores que, cada vez con ms insistencia, estn utilizando este medio auxiliar y, cada vez ms, necesario. No obstante, caso de no existir la posibilidad de hacerlo en video, parecera adecuado sustituto el tener un espejo y una cmara Gessel de tal suerte que, adems del observador director de la consulta, pudiera existir un observador situacional de la totalidad del contexto. Es evidente que este mtodo es menos rico, menos preciso y, sobre todo, no cuenta con la posibilidad de la accin teraputica para la propia familia al verse ella misma en situaciones dadas. No obstante, para los fines de investigacin, de docencia y de incremento de posibilidad en la observacin puede ser suficiente el espejo Gessel. EXPLORACION DE LOS FUNDAMENTOS INTERACTIVOS EN EL PRIMER TRIMESTRE DE VIDA En cuanto a la situacin de la importancia de la interacciones del beb con la madre nos haremos eco del papel fundamental de la observacin de bebs que autores como Cramer, Lebovici, Brick y Prez Snchez han resaltado de una manera muy importante desde los iniciales estudios realizados por la escuela etolgica en general y en particular por Bowlby. En este sentido destacar con Bowlby que el beb humano puede agarrarse, lo que le permite soportarse sobre sus propios pis. Segn Bowlby este sera un fundamento o la raz de la pulsin a diferencia de como la plantea Freud; adems a los bebs les gusta la compaa de los seres humanos, les gusta que se les coja en brazos, que se les h able y que se les acaricie; las reacciones del tipo de la sonrisa dan y toman toda la intensidad en el caso del beb cuando el adulto les da una razn social, es decir les presta toda la atencin que merecen. En este sentido es importantsimo poder calibrar, como se expondr en otros apartados del presente trabajo, las relaciones que existen entre el beb y la madre. Fundamentalmente la observacin consiste en tomar nota de estas interacciones, preguntar a la madre sobre lo que ella piensa de cada una de estas situaciones y, por parte del observador, realizar pocas o ninguna intervencin que modifique el proceso de observacin. En el momento actual las tomas con video han favorecido, tal como expresa Lebovici, la posibilidad de reponer ante la madre sus propias relaciones con el beb y, por lo tanto, que ella misma pueda poner palabras a este tipo de interaccin que se realiza y que el observador simplemente sea so: un observador, quizs cualificado, pero un observador. En este sentido el observador debe puntualizar: las caricias, las miradas, el tono de voz y los contenidos de la relacin de la madre con el ni@, cundo, cmo le da la alimentacin, los procesos de la higiene corporal y del cambio de paales, las interpretaciones ante el llanto, los gorjeos, como coge en brazos al beb la madre, si hay otras figuras familiares que se relacionan con la madre y con el beb o solamente es la madre. Son elementos fundamentales que deben ser tenidos en cuenta. No obstante hay que resaltar tres tipos de puntos p ara la observacin: el primero corresponde a todo lo que tiene que ver con la alimentacin del beb; el segundo se refiere a todo lo que tiene que ver con la higiene corporal, el bao y los ritmos de vigilia y sueo; en ltimo lugar es fundamental todo lo que tiene que ver con las estimulaciones sensoriales tanto visuales, como auditivas, como tctiles a travs de las caricias, como el hecho de cogerle de la cuna y tenerle en brazo. La respuesta del beb ante todos estos estmulos que pueden ser de extraeza, de regocijo, de llanto, de verse importunado e incmodo, dan muestra de la categora de estos vnculos y de la posibilidad de establecerse la vinculacin de una manera positiva, sobre todo con la figura materna. PAIDOPSIQUIATRA.COM - 2001


De especial trascendencia es recoger estos contenidos de forma reglada y donde se incluya tambin la exploracin neurolgica y evolutiva. No existen muchos instrumentos para este tipo de recogida de datos, por ello uno de nosotros ha traducido y adaptado la escala de Lebovici, que adjuntamos en el anexo I. Requiere un entrenamiento adecuado y una supervisin durante un tiempo para poder ser utilizada y obtener los pertinentes puntos relevantes para la evaluacin. Tebner un instrumento de estas caractersticas facilita la tarea y completa y complementa otros medios tecnolgicos ms actualizados, pero sobre todo aporta documentacin clnica de gran impacto. EXPLORACION NEUROLOGICA DE LOS TRES PRIMEROS MESES DE VIDA Adems de la importante realizacin de la historia clnica, de la historia familiar, de las caractersticas del embarazo, del parto y del perodo neonatal, existe una serie importante de lo que significa la exploracin neurolgica, sobre todo de lo que en esta poca implica la situacin de los reflejos, que lleva por una parte a la adquisicin de unos nuevos y por otra la prdida, evolutivamente hablando, de lo que se viene denominando como los reflejos arcicos. En esta situacin debemos tener en cuenta que el estado fisiolgico pero tambin el estado emocional del ni@ puede influir sobre la calidad de los signos que recogemos. De tal suerte que tanto el miedo como el fro o el azoramiento exaltan los reflejos y alteran las finas ejecuciones motoras; el calor, o el estado postprandial y los sedantes disminuyen sensiblemente los reflejos y la actividad. Es importante resaltar que la exploracin neurolgica debe realizarse con el beb totalmente desnudo, comprendiendo dicha exploracin neurolgica: la observacin de los signos vitales, del estado mental, de la marcha, posicin del pie y movimiento de los brazos, de los nervios craneales y de los sentidos, del aparato motor y reflejos, del aparato sensorial, del sistema coordinador, del sistema autnomo y, por ltimo, todos aquellos hallazgos especiales que tengan algn tipo de significacin especial. Tanto los signos vitales como la valoracin del estado mental tiene que ver con el grado y color de la piel, contacto con el medio, la actividad y la respuesta a las exploraciones, la cantidad y calidad del llanto son de una trascendencia importante. La marcha y la posicin y los movimientos se determinan de igual manera por una simple observacin tras una pequea estimulacin tnica de ellos. Por ltimo los sentidos deben explorarse al inicio, antes de que la fatiga dificulte la colaboracin por parte del ni@. El tono y la postura natural en que se coloca el ni@ adquiere una especial importancia, as como la respuestas a este afn de pequeas estimulaciones tnicas de las extremidades. As en los ni@s muy hipotnicos, con la flacidez muscular y las posturas que vienen a ser denominadas como de libro abierto, al estar en tendido supino, ya representan un tipo especfico de alteracin neurolgica; as como la alteracin del llanto, lo que se conoce como llanto de maullido de gato que es m tpico de algn tipo de alteracin cromosmica; o el llanto agudo y en algunas uy ocasiones entrecortado tambin muy tpico de afecciones neurolgicas centrales. En cuanto a la visin hemos de resaltar que, en el ni@ de corta edad, se observa la capacidad para seguir una luz o para evitar los movimientos amenazadores, realizados al intentar acercar el dedo ndice del observador frente a los ojos que el ni@ tiende a cerrarlos o al dar en la glabela que se cierran los prpados: el primero se denomina reflejo de defensa ocular y el segundo el reflejo glabelar, que se poseen desde el momento del nacimiento. Si existen dudas sobre la existencia de visin, es til la demostracin del nistagmo pticocintico. Un cilindro marcado con tiras anchas negras y blancas alternadas se hace girar lentamente delante del ni@, si existe visin cortical los ojos siguen las franjas lentamente y despus oscilan rpidamente hacia la posicin media, esta respuesta aparece normalmente dentro de las primeras semanas de vida. En este sentido es importante ver la presencia de nistagmos bien sean horizontales, bien sean verticales tan tpicos de los daos neurolgicos precoces. En cuanto a la audicin es importante resaltar que el sobresaltarse o parpadear al or ruidos intensos comprueba solamente los niveles ms bajos del sistema auditivo, pudiendo persistir a pesar de ellos una sordera cortical. Es muy difcil observar unos daos en el sentido de la audicin. No obstante, cada vez ms precozmente, se estn llevando a cabo los diagnsticos pertinentes cuando se dispone de sistemas de diagnstico muy precoz, tanto sea para el sistema de transmisin como seran las PAIDOPSIQUIATRA.COM - 2001


timpanometras o bien para el sistema de conduccin como son los potenciales evocados auditivos, de tanta utilidad para e diagnstico diferencial de las sorderas precoces o de los autismos precoces de l Kanner. Cobran especialmente inters los estudios de Greenman y de Fantz en los cuales ponen de manifiesto que, superior al 95% de los recin nacid@s, desde los cuatro primeros das de su vida eran capaces de seguir con los ojos algn objeto de color vivo, aunque ciertamente los movimientos oculares son irregulares y los ojos se desplazan, a menudo, como si fueran a saltos para seguir al objeto en movimiento, comprobndose que el beb suspende sus propios movimientos corporales durante este perodo en el cual presta una atencin visual. De igual manera, diferentes trabajos de Birns y colaboradores, Wolff, y Eimas y colaboradores han puesto de manifiesto la percepcin auditiva del recin nacid@ ante determinados sonidos, en los cuales l es capaz de dar la vuelta a los ojos y a veces igualmente girar la cabeza en direccin a donde ha salido la fuente sonora; incluso cuando el beb se encuentra somnoliento la aparicin de un sonido puede provocar la apertura de los ojos; tambin se les ha reconocido algunas capacidades de discriminacin puestas en relacin con la frecuencia y el volumen sonoro, la voz humana la distinguen a partir de la segunda semana de vida y la voz de la madre, susceptible de suscitar sonrisas ms frecuentemente que otras estimulaciones sonoras incluso antes del mes y la subsiguiente aparicin del gorjeo en cuanto a la comunicacin del lenguaje. Ms avanzados se pueden considerar los trabajos de Tanaka y Arayama que, ya en 1969, pusieron en evidencia que a partir de la 26 semana de gestacin la audicin de determinados sonidos provocaba variaciones en el ritmo cardaco y en la actividad motriz del feto dentro del tero; comprobndose que respetando la presentacin del mismo sonido las respuestas tendan a disminuir y atenuarse como por efecto de una habituacin, mientras que la presentacin de un sonido de frecuencia diferentes, despus de la habituacin previa obtenida, provocaba la reaparicin de las respuestas cardacas y motoras. Se ha comprobado que desde los 2 das de vida en recin nacid@s se poseen capacidades olfatorias claras, y en ello los estudios de McFarlane pusieron de manifiesto cmo, a partir de la edad de 6 das, el recin nacid@ giraba la cabeza preferentemente ante objetos que estaban impregnados del olor materno, poniendo de manifiesto que no solamente eran capaces de tener un olfato positivo sino que podan discriminar y distinguir dos olores prximos sobre todo si uno perteneca a la figura materna. Esto est cercano al reconocimiento de la importancia olfativa en los animales y se ponen en relacin con la Ley de Serres y Haeckel segn la cual la evolucin ontognica del individuo debe reproducir la evolucin filogentica de la especie. De una manera ms prctica, estos hechos experimentales nos hacen pensar en que el olfato facilita la bsqueda y la posterior toma del seno materno, adems de poner de manifiesto el papel relativamente ms importante del olfato en los ni@s en relacin con los adultos. De igual manera el gusto se revela como uno de los sentidos ms finos en el recin nacid@, siendo capaz de distinguir sabores por la aceptacin de sabores azucarados y el rechazo de cualquier otro tipo de sabores, y ponindose de manifiesto que cualquier cambio en los sabores provoca al inicio un rechazo hasta que aparece el acostumbramiento paulatino a ese nuevo sabor, lo que tiene una importancia capital a la hora de la introduccin de nuevos productos en la alimentacin. Los estados de vigilia y el sueo tienen una importancia fundamental en relacin a la interaccin madre-beb. Ha sido Wolff quien ha observado cmo se caracterizan los estados de vigilia y sueo, as como los niveles de excitacin y de actividad motriz en cuanto a la calidad de la vivencia afectiva del recin nacido. El estado 1 corresponde al sueo profundo, con ojos cerrados y ningn , movimiento ocular, una respiracin regular y ninguna actividad motriz exceptuando movimientos finos y bruscos de los dedos o los labios o de los prpados, la piel est rosada y el tono muscular se encuentra relajado. El estado 2 corresponde al sueo ligero con prpados cerrados, movimientos , oculares rpidos, respiraciones irregulares y ms rpidas, cada cierto tiempo algunos movimientos de miembro o bien del cuerpo entero, movimientos faciales como sonrisas, o movimientos buco-labiales intermitentes, con un tono muscular algo ms elevado que puede mostrar alguna palpitacin. El estado 3, en el que el lactante parece somnoliento, los prpados pueden estar abiertos o cerrados, si los prpados estn abiertos los ojos tienen un aspecto vidrioso y no se fijan en ningn objeto, la actividad motriz es dbil y la respiracin ms corriente es de tipo regular. El estado 4, el lactante tiene los ojos abiertos y brillantes, parece atento a su entorno, y parece interesarse en los elementos que le rodean, su actividad motriz est como suspendida y la respiracin es regular, el rostro est inmvil y los ojos a PAIDOPSIQUIATRA.COM - 2001


veces describen movimientos conjugados en diferentes direcciones. El estado 5 el lactante est , despierto y tiene una importante actividad motriz generalizada de miembros, tronco y cabeza, puede a veces gemir o gorjear o realizar a veces algn tipo de grito, el rostro puede detenerse en un momento, los ojos estn abiertos pero no muy brillantes y la piel puede enrojecerse intermitentemente cuando se agita y la respiracin es alternativa. El estado 6, es cuando el lactante llora y grita vigorosamente, la actividad motriz es difusa, el rostro se pone totalmente rojo, los ojos cerrados o ligeramente abiertos y, en algunos casos aparecen las lgrimas marcando los surcos genianos. Desde una perspectiva interactiva los estados del beb comunican a la madre alguna impresin afectiva vivida: atencin por el exterior (estado 4), excitacin-hipotensin (estado 5), destreza (estado 6); el estado del beb comunica tambin a la madre una disposicin del recin nacid@ en esa interaccin como bsqueda de la interaccin (estados 4, 5 y 6), o repliegue sobre s mismo ( estados 1 y 2), el estado 3 podra representar un lugar de enlace variable segn el cual el beb tiende a dormirse o puede tender a dormirse o despertarse segn que su somnolencia le lleve a dormir o representar una etapa hacia el sueo. En cuanto a la exploracin del apartado motor hay que destacar que debe realizarse con el ni@ en reposo y desnudo observndose la actividad espontnea e inducida. Interesa cmo est el estado fsico muscular, si existen atrofias, o movimientos fasciculares de breves sacudidas repetidas, si fibrila, la detencin de desarrollo de alguno de los miembros o, por el contrario, la presencia de hipertrofas o de seudohipertrofias por infiltracin adiposa. Tras la observacin estn los trastornos del tono, considerado como la contraccin de un msculo voluntariamente relajado, que se va a verificar mediante la inspeccin y la palpacin del msculo y los movimientos pasivos de las articulaciones; se evala la flacidez, la hipotona o la espasticidad; valorndose si la resistencia est aumentada al movimiento pasivo y cediendo sbitamente cuando se vence, o si aparecen los reflejos miotticos aumentados o disminuidos y, por fin, la aparicin de clonus que se produce por lesiones difusas del sistema motor. A veces la hipertona puede dar paso a una serie de breves relajaciones, produciendo el fenmeno de la rueda dentada, o bien mantener una resistencia constante. La aparicin de movimientos involuntarios, como sacudidas mioclnicas o miotnicas, o temblores localizados o generalizados deben ser vistos si aparecen en flexin o en extensin, pueden tambin aparecer elementos distnicos, exponentes de lesiones en algunos de los niveles del sistema nervioso y del sistema motor. La fuerza muscular puede determinarse de varias maneras pero en estos primeros tres meses no representa una importancia determinante en los procesos de diagnstico. La exploracin de los reflejos representan uno de los aspectos de mayor importancia en la exploracin de los tres primeros meses de vida, tanto de los reflejos miotticos como de los reflejos complejos que aparecen en el lactante. Normalmente estn disminuidos o abolidos en todo proceso que perturba la conduccin nerviosa, que reduce el estado de excitabilidad central y que reduce la reactividad muscular; por el contrario, suelen estar aumentados en los procesos que disminuyen el estado inhibitorio central o reduce la resistencia sinptica, como las lesiones de la va piramidal. Para explorar los reflejos se debe estar relajado y el msculo a estimular debe ser capaz de actuar con el mximo rendimiento mecnico, por lo que se adoptar una posicin de semiflexin de la articulacin que se vaya a explorar, el estmulo ha de ser un golpe rpido sobre el tendn o la prominencia sea colocando el msculo en t nsin. Dentro de los reflejos miotticos se puede comprobar a partir de e determinada edad gestacional: la respuesta pupilar a la luz, a la 29-31 semana de gestacin; el reflejo de la percusin glabelar 32 semanas; el reflejo de traccin 33-36 semanas; el reflejo del enderezamiento cervical 36-37 semanas; y la desviacin de la cabeza y los ojos haca la luz entre la 32 y 34 semanas. Los reflejos superficiales ms importantes son el reflejo abdominal, en el que el roce de la piel con una punta roma por fuera del ombligo, horizontalmente y hacia arriba o hacia abajo provoca la contraccin de los msculos abdominales homolaterales; su atenuacin caracteriza la mayora de las lesiones piramidales aunque generalmente persiste en la hemiparesia de comienzo precoz. el reflejo anal se obtiene frotando la piel perianal con una aguja en el que aparece una rpida constriccin del ao facilitada por los segmentos sacros ms inferiores. El reflejo plantar consiste en frotar a lo largo del borde lateral de la planta del pie, desde el taln hacia delante terminando en la lnea media en la base del dedo gordo; el pie debe estar templado y los primeros frotes deben ser suaves y pueden producirse tres tipos de respuesta: la primera es que los dedos del pie reaccionan con una flexin plantar, sta es PAIDOPSIQUIATRA.COM - 2001


la respuesta en todos los nios normales pero con ms de uno o dos aos; el dedo gordo del pie puede reaccionar con flexin dorsal acompaado o no de despliegue de los dems dedos, siendo un movimiento lento y sostenido y que es llamado como signo de Babinski y es prueba de dficit estructural o funcional de la va piramidal, pero una respuesta similar suele producirse normalmente hasta los uno o dos aos de edad, as como en el sueo; por ltimo, puede no producirse movimiento alguno como puede ser en lesiones espinales, la anestesia profunda, el coma o la neuritis perifrica. El reflejo de prensin consiste en rozar la cara palmar de las articulaciones metacarpo-falngicas hacia los dedos, se provoca un sbito reflejo de prensin, seguido de contraccin sostenida cuando el estmulo se mantiene; el reflejo existe normalmente en nios menores de 4 meses y cuando se mantiene en edades posteriores indica la presencia de lesiones del lbulo frontal, aunque su valor de localizacin no sea exacto; existe tambin el reflejo en la estimulacin suave de las caras palmares y dorsales de los dedos determinando tambin movimientos de prensin de las manos. El resto del examen neurolgico del recin nacid@ y del ni@ pequeo tiene dos finalidades: en primer lugar el descubrimiento y localizacin de anomalas neurolgicas y, en segundo lugar, el establecimiento del estado de madurez del sistema nervioso. Las respuestas individuales o los procedimientos de pruebas pueden ser de gran valor y altamente especficos en un sentido determinado, pero pueden carecer de especificidad y de valor en otro caso. El ni@ debe encontrarse en un estado fisiolgico ptimo para responder, por lo que deben transcurrir casi dos horas desde su ltima comida, encontrarse en una temperatura agradable, libre de vestido o trabas y sin el influjo de frmacos o estimulantes. Estas condiciones son obligatorias sobre todo para las estimaciones del grado de madurez. Una de las pruebas ms importantes y constantes para valorar la n ormalidad neurolgica en el ni@ pequeo es la ausencia de patrones reflejos adecuados a la edad o la persistencia, reaparicin o exageracin de patrones, ya sean menos maduros o bien que no corresponden a su edad. Los arcos reflejos intrnsecos y los sistemas de conduccin a travs de las vas mesenceflicas estn intactos y ya funcionan desde el momento del nacimiento. Para determinar la presencia o ausencia o la localizacin de la normalidad neurolgica se confa fundamentalmente en: los signos generales de alerta y capacidad de respuesta, como los reflejos de prensin y succin, la desviacin de la cabeza hacia la luz, pestaeo a la luz o un ruido fuerte y la cuanta de la actividad espontnea; en segundo lugar estn los signos demostrados de los niveles de tono muscular e irritabilidad, como la respuesta de Moro o la posicin en reposo; en tercer lugar, los signos localizadores, de los que tal vez sean los ms importantes, las asimetras persistentes de los movimientos espontneos o provocados. Debemos resaltar que el establecimiento de la edad de maduracin por el examen neurolgico es difcil y el principio bsico consiste en buscar patrones reflejos y volicionales impropios para la edad cronolgica, adems hay signos muy difciles de valorar como sera el uso del tono como indicador de maduracin y que requiere una gran experiencia y capacidad de observacin de muchos recin nacidos y muy diversas situaciones. En los reflejos especficos de los tres primeros meses de vida cabra destacar tres grandes grupos: los reflejos posturales, los reflejos de la postura y la marcha y los reflejos locales. Realizar esta exploracin de forma conveniente y adecuada nos ayuda a descartar importantes afecciones precoces del funcionamiento del SNC. Existe una exploracin sistematizada con evolucin de todos estos parmetros que exponemos y que han sido ampliamente difundidos por Bojta y su escuela, con una aplicacin teraputica que se deriva del resultado obtenido, de gran utilidad en caso de sospechar Parlisis cerebrales, daos cerebrales de cierta importancia o dficit de estimulacin. 1. Reflejos posturales: 1.1. Reflejo cervical tnico: explora los msculos cervicales y se originan en los impulsos aferentes. Se explora con el ni@ en decbito supino y se le hace girar la cabeza fuertemente hacia un lado. El brazo y la pierna del lado hacia el cual ha girado la mejilla se extiende o bien aumenta el tono de los extensores; sus homlogos del lado contrario se flexionan o bien disminuyen el tono extensor. En los recin nacidos normales estos reflejos son incompletos y con ms PAIDOPSIQUIATRA.COM - 2001


definicin en el miembro inferior que en el miembro superior. Tienden a desaparecer durante el primer ao pero parcialmente pueden persistir hasta el segundo o tercer ao. La asimetra persistente o la completa y fcil produccin de la respuesta total sugiere una lesin cerebral. 1.2. Cuando se gira la cabeza con el ni@ en descbito supino, la pelvis se inclina inicialmente hacia el lado contrario de la cabeza, despus gira enrgicamente en la otra direccin y el tronco sigue as a la cabeza. La ausencia de este reflejo enderezador del cuerpo es un signo precoz de espasticidad. En el reflejo de Landau el ni@ se mantiene en pronacin, horizontalmente; la cabeza y el cuello se extienden, los hombros se encogen hacia atrs y las caderas se extienden, formando todo el cuerpo un arco convexo hacia arriba. Una presin suave sobre la cabeza o la gravedad flexiona el cuello y las piernas y los brazos caen con l invirtiendo el arco. La misma respuesta puede observarse cuando el ni@ normal aprende a sentarse: balancea su cabeza brevemente, en general en lnea de hiperextensin, despus se inclina hacia adelante, flexiona el cuello y el tronco y los brazos caen hacia adelante sobre el pecho. En casos de espasticidad la debilidad de la extensin del tronco y del cuello le fuerza a inclinarse hacia adelante, pero la presin sobre la parte occipital produce hiperextensin del cuello y del tronco, opisttonos, exagerado movimiento hacia atrs de los hombros y brazos y extensin de las piernas. El reflejo de Moro: consiste en una extensin generalizada con abduccin de los miembros y tronco seguida de flexin y abduccin; en algunos lactantes pueden estar flexionadas durante toda la maniobra las rodillas y las caderas. Se explora con el lactante en posicin supina y hacindole una pequea maniobra de traccin de los brazos y soltando bruscamente. Constituye un buen ndice de la irritabilidad refleja. La falta consistente de este reflejo bilateralmente sugiere la existencia de una lesin cerebral; la existencia de asimetras indica de igual manera una lesin cerebral o una parlisis obsttrica. Normalmente el reflejo disminuye y desaparece en el plazo de unas semanas despus del nacimiento.

1.3.

1.4.

2.

Reflejos de postura y marcha: Los movimientos espontneos de los miembros del recin nacido suelen ser simtricos o bien forman parte de una progresin cuadrpeda. 2.1. 2.2. El recin nacid@ en formacin ejecuta claramente movimientos de arrastre. Cuando se mantiene erecto con los pis tocando la mesa y el tronco ligeramente inclinado hacia adelante ejecuta regularmente pasos alternativos y es lo que se llama el reflejo de marcha. Si el dorso del pi se lleva por debajo del borde de la mesa, el pi se eleva y coloca sobre sta. Si se sostiene al ni@ por el tronco con los pis tocando la superficie de la mesa, se alza sbitamente y busca apoyo por medio de una extensin brusca de las piernas.

2.3.

2.4.

La extensin persistente de las piernas o el cruzamiento de las mismas, llamado signo de De Lange, es patolgica, as como lo es la asimetra en cualquiera de las respuestas anteriormente mencionadas. 3. Reflejos locales: los reflejos miotticos existen normalmente, aunque con grandes



variaciones. La reflexia o la hiperactividad persistente es normal; por lo dems, slo la asimetra persistente entre los dos lados es significativa. 3.1. 3.2. El reflejo plantar da generalmente una respuesta en extensin. La contraccin del tobillo puede dar la impresin de no producirse debido a la posicin fetal de los pies y a la laxitud del tendn de Aquiles. Los reflejos abdominales existen en general, aunque son perezosos y quiz latentes durante mucho tiempo. En las manos y los pis existen unos intensos reflejos de prensin. El de la planta del pi suele ser corrientemente confundido con una respuesta plantar en flexin. Reflejo glabelar: se manifiesta con un golpecito brusco sobre la glabela que provoca el parpadeo. Debe distinguirse de la mueca generalizada que exhiben a menudo los ni@s prematuros. El reflejo corneal es positivo, Reflejo de succin o de los cuatro puntos cardinales: el roce de las comisuras de los labios o en la parte superior o inferior de ellos produce un reflejo primero de bsqueda y, posteriormente de succin, primero dirigiendo la mejilla prxima a la boca y, posteriormente dirigiendo todo el rostro hacia el lugar del estmulo. R.P.D.: Es por la sensibilidad de la piel haciendo un ligero roce en la regin paravertebral que da lugar a toda una encorvacin del tronco hacia el lado de la estimulacin. Con bastante frecuencia en el recin nacid@ sano puede obtenerse un signo de Chvostek positivo que no debe ser interpretado como una prueba de enfermedad.

3.3.

3.4.

3.5.

3.6. 3.7.

3.8.

3.9.

La evaluacin de las conductas neonatales segn el protocolo de Brazelton Brazelton ide una prueba de evaluacin de conducta dada la diversidad que existe de unos recin nacidos a otros. Este mtodo de evaluacin tendra el inters de caracterizar, en un aqu y ahora, un cierto nmero de los componentes de esas conductas y de sus modos de organizacin, intentando sealar la singularidad nica de cada beb. Para ello se propuso evaluar 27 items comportamentales: l. 2. 3. 4. 5. 6. 7. 8. 9. Disminucin de las reacciones a las estimulaciones luminosas repetidas (habituacin). Disminucin de las reacciones a las estimulaciones sonoras repetidas (habituacin). Disminucin de las reacciones a las estimulaciones sonoras repetidas con campanillas (habituacin). Disminucin de las reacciones a las estimulaciones cutneas repetidas. contacto con un objeto puntiagudo (habituacin). Reaccin de orientacin hacia un estmulo visual inanimado: pelota roja. Reaccin de orientacin hacia un estmulo auditivo inanimado: campanilla. Reaccin de orientacin hacia un estmulo visual animado: rostro del examinador. Reaccin de orientacin hacia un estmulo auditivo animado: voz del examinador. Reaccin de orientacin hacia un estmulo animado visual y auditivo: el rostro y la voz del examinador.



10. 11. 12. 13. 14. 15. 16. 17. 18. 19. 20. 21. 22. 23. 24. 25. 26. 27.

Calidad y duracin de los perodos de vigilia calmada y alerta. Tono muscular general en reposo y tono cuando el beb se pone en movilizacin. Movimientos motrices. Reaccin en la maniobra de asirse y desasirse. Reacciones del beb cuando es sostenido en los brazos del examinador. Movimientos defensivos, reacciones cuando una pieza de tejido es situada en su rostro. Facilidad de consolabilidad del beb ante las tentativas del examinador. Cumbre de la excitacin y capacidad de controlar este estado de excitacin. Precocidad con la que el beb atiende el estado de vigilancia (lloros y gritos) durante el examen. Irritabilidad ante las maniobras del examen. Evaluacin general del grado y del tipo de la activi dad motriz. Tremulaciones o temblores. Nmero de reacciones. Labilidad del color de la piel (medida de la labilidad vegetativa). Labilidad de los estados de viglia durante el examen. Actividad de autocontrol y tentativas del beb para atender un estado de calma Y para controlar sus estados de vigilancia cuando aparecen episodios de crisis. Actividad de llevar mano-boca. Nmero de sonrisas.

Adems el examen debe comportar tambin la investigacin y la apreciacin de los reflejos neonatales as como el tono pasivo de los miembros. Los 4 primeros items evalan el proceso de habituacin. Este proceso atestigua que tras la estimulacin, aplicada en varias fases, se produce una disminucin progresiva de respuestas, que llegan a desaparecer, porque los mecanismos inhibidores son activamente puestos en marcha para restringir la difusin de las excitaciones. Esta nocin es totalmente distinta de la del perodo refractario, que corresponde al estado de espera antes de la aparicin de la respuesta, mientras que la habituacin testimonia un control activo de la excitacin. Estos 4 primeros items son buscados cuando el beb est en un estado de vigilancia 1 2. Los items 5 al 9 exploran el grado y la calidad de las reacciones de orientacin del beb en respuesta a diversos estmulos. Adems del inters de verificar la integridad del sistema vasomotor, esta observacin se dirige esencialmente a observar las capacidades de interaccin del beb con los objetos animados e inanimados de su entorno visual y auditivo. Ya que se sabe que cuando el beb responde positivamente el adulto aprueba generalmente estos sentimientos positivos y l se sita tambin en una situacin positiva de reconocimiento del beb, inversamente el beb que no fija y que no atiende puede ser como una especie de decepcin y no es capaz de suscitar lo mismos efectos y no estimula tanto el inters del adulto y, sobre todo de los padres por l. El tem 10 evala precisamente la calidad de calma y atencin y se basa en estados en los cuales el lactante puede mantener este estado, bajo la necesidad cada vez mayor de estimular para que se mantenga este estado. El item 12 se fundamenta sobre el carcter irregular o por el contrario regular de los movimientos, as como los grados de los arcos que describen los segmentos de los miembros. El item 13 aprecia la contraccin de la cintura escapular, y sobre todo, la duracin del mantenimiento de la cabeza o de los esfuerzos del beb para llevarla a la posicin derecha. El item 14 concierne a las respuestas del beb cuando es sostenido en brazos; se observa si el beb busca acogerse en los brazos del observador o queda pasivo, por lo tanto tambin es un item interactivo y que se influencia con la vivencia afectiva de los padres. El item 16 es un item muy interactivo igualmente, ya que es evaluado segn la facilidad mayor o menor por la cual el beb se pone a llorar durante el examen; para ello el examinador utiliza sucesivamente maniobras cada vez ms susceptibles de obtener este objetivo: sita su rostro de cara al beb, si sto no permite calmarlo entonces le habla, si no le pone la mano sobre el vientre, o bien se realizan otro tipo de tentativas, por ejemplo: tomar al beb en brazos, mecerlo, utilizar un chupete. El item 17 concierne al nivel mximo en el que se obtiene la PAIDOPSIQUIATRA.COM - 2001


excitacin y la manera en la que el beb vuelve a obtener su calma, bien sea espontneamente o con la intervencin, ms o menos activa, por parte del examinador. El item 18 nos lleva a evaluar el primer episodio y cmo se calma; el protocolo del examen es tal que el beb al principio simplemente observa a distancia, despus es sostenido y solicitado por estmulos visuales y auditivos, despus se le buscan algunos reflejos y las estimulaciones tienen una intensidad gradualmente ascendente hasta que en el item 18 se le lleva a una apreciacin de una serie de elementos a partir del cual la excitacin le puede provocar una perturbacin e incluso el llanto. En el item 19 tiene un carcter acumulativo que se funda sobre la reaccin del beb a travs de maniobras susceptibles de explorar el estado 6 y sistemticamente realizadas en el curso de cada examen (por ejemplo la maniobra de Moro o la de desvestirle); la irritabilidad est apreciada en funcin del nmero de maniobras que hayan tenido efectividad de algunos segundos para obtener la perturbacin del beb. El item 23 aprecia el color de la piel, su estabilidad a lo largo del examen, o las variaciones en funcin de desvestirle como pueden ser las extremidades cianticas o bien de los gritos, con los que se enrojece de manera generalizada; est tambin ligado a las funciones de h omeostasis del sistema vegetativo autnomo y por lo tanto es un ndice importante de evaluar. El item 24 nos da cuenta de la estabilidad o de las variaciones incesantes de los estados de vigilancia del beb; el examinador tiene un carcter eminentemente interactivo, l mismo est de manera diversa solicitado por esta caracterstica. El item 25 concierne a las capacidades del beb en encontrar los recursos para calmarse y, por lo tanto, tiene que ver con las tentativas y con los rechazos de las actividades de autocomplacencia. El item 26 es uno de los medios utilizados por el beb para calmarse, la activi dad de succin de la mano o de los dedos; se aprecian las tentativas de llevar la mano hacia la regin bucal, la existencia de contacto de una insercin y de una succin efectiva. Cada uno de estos items est graduado segn la escala que va del 1 al 9. Para cada anotacin de cada item existe una serie de criterios que permiten definirla. Para que esta anotacin sea fiable es necesario que el examinador est convenientemente formado, de una parte en hacer el examen de forma fiel al protocolo y estandarizado y, por otro, de acotar las observaciones de una manera conforme a los criterios estandarizados. Sameroff, despus de haber utilizado la escala de Brazelton y analizado su fiabilidad, comparndolo con otros observadores que haban sido convenientemente formados en su utilizacin, observ que los acuerdos entre los distintos observadores diferan muy poco ms all del 10% en sus anotaciones para el conjunto de los items de la prueba de Brazelton. Por esta razn es que la prueba de Brazelton es una de las ms utilizadas, tanto para la investigacin como para la clnica. En un estudio posterior de Osofsky se confirmaba que la prueba de Brazelton tena mucha ms fiabilidad que la simple exploracin neurolgica de los recin nacidos, ya que inclua a menos recin nacid@s normales en la categora patolgica que el examen neurolgico convencional, lo que quiere decir que la prueba de Brazelton entra muchos menos falsos positivos que la simple exploracin neurolgica. Es ms, se ha investigado tambin las conductas neonatales tales como aparecen en el curso de la interaccin con el pediatra si se inclinan a la misma significacin que las que se producen con las figuras parentales, para lo cual se compararon las interacciones madre-beb junto con las que haca el examinador y se vio que apareca una concordancia entre las conductas neonatales durante la interaccin con la madre y aquellas que eran observadas en la interaccin con el examinador. En Espaa existe un grupo de investigadores de la Universidad autnoma de Barcelona liderados por la Profra. Carmen Costa que han desarrollado y aplicado esta prueba con resultados muy relevantes y han creado una serie de cursos de formacin en la utilizacin de esta prueba.

En resumenPara explorar el estado psicomotor de los recin nacid@s en los 3 primeros meses se precisara: l. 2. 3. Un lugar tranquilo. Capacidad de observacin. Formacin adecuada sobre todo en la observacin de bebs y en las exploraciones finas e



interactivas de las relaciones madre-lactante. 4. 5. Observar, estimular, reobservar y todo ello con el beb desnudo delante del observador. Intentar que el observador est siempre frente al rostro del beb.

6. Hacer maniobras de estimulacin, seguidas posteriormente de maniobras para calmar y relajar al beb, bien sea con caricias, el tono meloso de la voz, centrar la visin en la cara. 7. En la tabla 1 se secuencia de los 0 a los 3 meses la parte que se obtiene en la exploracin en la perspectiva de verle en tendido prono, en tendido supino, la evolucin vi sual, la evolucin de los reflejos, la evolucin social en trminos generales. 8. Resaltar el gran valor pronstico y de deteccin que posee la escala de Brazelton, para lo que se necesita una formacin especfica en poder evaluar la totalidad de los items con una perspectiva interactiva y progresva. Por fin, resaltar la importancia de estas detecciones y alteraciones precoces obtenidas a travs de la exploracin psicomotriz e interactiva del ni@, tanto con la madre como con el observador, para poder detectar las desviaciones en cada uno de estos items, no tanto por la posible deteccin de trabas de tipo orgnico con todo lo importante que sea ello, sino tambin para las detecciones de fracasos precoces del desarrollo y de la vinculacin que pongan en evidencia posibles trastornos emocionales, psicosociales y psicopatolgicos de una instauracin muy precoz y que es posible detectarlos cuando se realiza una exploracin detenida, en condiciones adecuadas, sin prisa, con una correcta evaluacin de los signos, para lo que se necesita una formacin y supervisin adecuada de lo que representa cada una de las pruebas y de los resultados que se obtienen. No se debe olvidar que cualquier exploracin psicomotriz en los tres primeros-meses de vida tiene fundamentalmente una base interactiva. Al mismo tiempo pone en evidencia la cercana entre las respuestas fsicas o emocionales y la expresin corporal de las alteraciones psquicas, resaltando la capacidad de respuesta psicosomtica como una unidad en el funcionamiento del sujeto, que obtiene una especificidad en uno u otro nivel dependiendo del momento evolutivo. En los tres primeros meses de vida esta cercana psicosomtica es puesta en evidencia por la deteccin en explotaciones psicomotrices precoces de alteraciones emocionales de tipo severo, como puede ser el autismo infantil precoz de Kanner, o bien la expresin emocional y las alteraciones interactivas de procesos orgnicos severos, como por ejemplo puede ser la irritabilidad, intranquilidad y falta de acoplamiento en las primeras relaciones madre-hijo en procesos con un dao neurolgico central importante. Estos dos niveles: el valor interactivo y la reactividad psicosomtica ya, por s mismos, justifican la importancia y la relevancia de una correcta exploracin en este primer trimestre de la vida del ni@.



ANEXO 1



CONSEJERIA DE SANIDAD Y SERVICIOS SOCIALES COMUNIDAD AUTONOMA DE ASTURIAS

UNIDAD SALUD MENTAL INFANTIL DE AVILES

ESCALA DE EVALUACION DE LAS INTERACCIONES PRECOCES MADRE-BEBE DURANTE LOS PRIMEROS MESES DE VIDA (R.A.F.)S. LEBOVICI (*)

(*) Traduccin y adaptacin autorizadas por el autor: Dr. J. L. PEDREIRA MASSA (1992)



Nmero de identificacin:

En tratamiento: Control.......: Nombre y apellidos:..................................................................................................................... Fecha de nacimiento: ........./........./........... Lugar de nacimiento: ............................................................................................................................ Sexo: ..... Fecha de la evaluacin: ........../........../.......... Edad del ni@ en el momento de realizarla: ....................... Persona responsable: ............................................................................................................ Acompaante del ni@: ====================== Padre: Herman@s: Madre: Otros (especificar): ............... Ambos: .................................... SITUACION DEL CUIDADO DEL BEBE: Trabajo actual de la madre: Piensa la madre reiniciar su trabajo? Forma de realizar el cuidado del beb: Guardera: ____ Familia propia ____ Cuidadora/niera____ Cesin familiar:____ SI NO_______ SI______ NO_______ Actual:____ En proyecto: ____ Asistencia social: ____ Institucin: ____ Otro (precisar): ____ ................................... ................................... ...................................

COMPOSICION ACTUAL DE LA FAMILIA: Tipo de parentesco Fecha de nacimiento Lugar de nacimiento

PROFESIONALES QUE HAN PARTICIPADO EN LA EVALUACION: Pediatra: _________ Psiclogo/a: _________ Paidopsiquiatra:________ Enferma Puericultora: _____________ Auxiliar Puericultora:_____________ Otro (especificar): .................................. ...................................

NOTA: Esta hoja se considera la de filiacin y debe ser cubierta antes del inicio de la consulta. CONDICIONES DEL EXAMEN:PAIDOPSIQUIATRA.COM - 2001


Consulta por cita: ___________ Consulta sin cita: _______ Est el ni@ enfermo? S: ______ No: ______ (si la respuesta es afirmativa la exploracin debe ser repetida eventualmente) La madre muestra inquietud por su llegada al Centro? Si: _______ No: ______ MEDIDAS PONDERO-ESTATURALES: Peso: ______________ Sobrepeso: _________ Peso insuficiente: ____ Talla: __________________ Peso estacionario: ____________ Prdida de peso: ____________

OBSERVACION DURANTE LA PESADA: El beb se encuentra: En un estado de bienestar: En estado de miedo/pnico: Lloroso: __________ __________ __________

SEALIZACIONES ESPONTANEAS DE INTERES DE LA MADRE:

OBSERVACIONES EN LA SALA DE ESPERA: Impresiones generales sobre las interacciones madre-beb: * Intercambios de miradas * Intercambios de sonrisas * Intercambios de vocalizaciones * Intercambios corporales Si: _____ No: _____ Si: _____ No: _____ Si: _____ No: _____ Si: _____ No: _____

PROBLEMAS QUE SE DETECTAN/SOSPECHAN DE FORMA INICIAL: * Sueo * Alimentacin * Relacin padres-ni@ * Otros (especificar) __________ __________ __________ ........................ ........................

OBSERVACIONES GENERALES QUE SE QUIERAN AADIR:

NOTA:

Estos datos deben ser cubiertos con anterioridad al inicio de la consulta.

ALIMENTACION: RESPUESTAS DE LA MADRE:PAIDOPSIQUIATRA.COM - 2001


Forma: Pecho: ....... Bibern: ........ Alimentacin mixta: ....... Horario fijo: ....... A demanda, horario libre: .............. Nmero de tomas al da (poner el nmero): .................... Por la noche: ................................................ La persona que ms frecuentemente da el bibern es: La madre:............ El padre:............ En los brazos: ............ En la cama:..................... Mientras dura la alimentacin, el ni@ se encuentra: Acostado: ............. Sostenido: ............. Despus de la tetada: llora el ni@? Si: ....... No:..... No: .......... Otra persona: ............

Piensa que el nio/a succiona con normalidad? Si: .......... * Si es negativa la respuesta: Muy deprisa: ..................... Muy lento: ....................... * En cantidad: Mucha: ................ Insuficiente: .......... OPINION GENERAL: La alimentacin es fuente de conflictos familiares? Jams: ................ Raramente: ....................... A menudo: ............. Siempre: ......................... Presenta el beb trastornos de la alimentacin? Si: .............. No: .................. Si la respuesta es afirmativa, precisar: Rechazo alimenticio: ........ Regurgitacin: .............. Bulimia: .................... Vmitos: .................... Clicos: .................... Otros (precisar): ........................................

Las conductas maternas, segn su valoracin, parece que juegan un papel en las dificultades del beb qu grado otorgara? Mayor: ........... Ningn papel: .... Moderado: .......... Menor: .......... Desconocido/no valorado: .................

SUEO RESPUESTAS DE LA MADRE: Aproximadamente cuntas horas duerme el beb en 24 horas?PAIDOPSIQUIATRA.COM - 2001


......... horas. Con sueo tranquilo: ..... Piensa Vd. que l duerme? Suficiente: .....

Agitado: .....

Otro tipo: ......

Mucho: .........

Insuficiente: ......... ........ veces. No: ........... Si: ..... No: .......

Cuntas veces se despierta por la noche? Ritmo noche-da cambiado: Si: .......

Duerme el ni@ en su propia cama? En su propia habitacin: ................... En la habitacin de los padres: ............ En otra habitacin (precisar): ............. Coge el sueo? Fcilmente, menos de 1/2 hora: .............. Con dificultad, ms de 1/2 hora: ........... En los brazos: .............................. En su cama: ................................. VALORACION GLOBAL DEL EQUIPO: Es el sueo fuente de conflictos familiares?

Nunca: .............. Raramente: .................. A menudo: ........... Siempre: .................... Si la respuesta es afirmativa, precisar: Trastornos para conciliar el sueo: ........ Insomnio: ..... Llanto nocturno:.............. Hipersomnia: ............ Otro tipo de trastornos:.......... Precisar: .................................................................................................................................... Las conductas maternas, segn su criterio, juegan en le trastorno del sueo del ni@ un papel: Determinante: ............ Menor: ................... ...................... Moderado: .......... Ningn papel: ......Desconocido/no valorado:



INTERACCIONES PADRES-NI@ INTERACCIONES MADRE-LACTANTE (Observadas antes del examen fsico) INTERACCIO NES CORPORALES Falta de contacto: Si:..... No:..... Se agarra: Si:..... No:..... Aprecia los contactos corporales: Si:..... No:..... VISUALES Mantiene la mirada: Si:..... No:..... Evita la mirada de su madre: Si:..... No:..... Posee una mirada fija: Si:..... No:..... Explora el entorno: Si:..... No:..... Mantiene la mirada: Si:..... No:..... Evita la mirada de su beb: Si:..... No:..... Sigue a los ojos del beb: Si:..... No:..... VOCALES Vocaliza hacia su madre: Si:..... No:..... Llora con frecuencia: Si:..... No:..... Grita y berrea con frecuencia: Si:..... No:..... SONRISAS Sonre espontneamente a su madre: Si:..... No:..... Responde a las sonrisas de su madre: Si:..... No:.....

BEBE

Mece a su beb: Si:..... No:..... Sostiene a su beb de manera confortable: Si:..... No:..... Sostiene a su beb a distancia: Si:..... No:..... Acaricia a su beb: Si:..... No:..... Abraza a su beb: Si:..... No:..... Los intercambios madre-beb en este campo se valoran: Excesivos: ....... En la medida: ... Raros: ........... Ausentes: ........

MADRE

Habla al beb: Si:..... No:..... Juegos de vocalizacin recprocos madre-beb: Si:..... No:..... Grita con frecuencia: Si:..... No:..... Puede permanecer en silencio mucho tiempo: Si:..... No:.....

Sonre espontneamente a su beb: Si:..... No:..... Responde a la sonrisa su beb: SI:..... No:.....

Excesivos: ....... En la medida: .... Raros: ........... Ausentes: ........

Excesivos: ....... En la medida: .... Raros: ........... Ausentes: ........

Excesivos: ..... En la medida: .. Raros: ......... Ausentes: ......

CARACTERISTICAS GENERALES DE LAS INTERACCIONES MADRE-BEBEPAIDOPSIQUIATRA.COM - 2001


QUIEN INICIA LOS INTERCAMBIOS? La madre: ............... El beb: ................... Los dos : ............... Ninguno: ................... RECIPROCIDAD EN LOS INTERCAMBIOS: Frecuentes: ............. Raros: .................. Ausentes: ............... TONALIDAD AFECTIVA DOMINANTE: Placer: Tristeza: Indiferencia: Excitacin: Vaca (alexitimia): Otro (precisar):.............................................. DE FORMA PREDOMINANTE DESARROLLAN: Con continuidad: ............... De forma discontnua: .......... INTERACCIONES PADRE-LACTANTE SEGUN LA MADRE Habla la madre espontneamente del padre del beb? S: ............. No: ............ LAS BEBE ..... ..... ..... ..... ..... ..... INTERACCIONES MADRE ..... ..... ..... ..... ..... ..... DETECTADAS SE

Se ocupa el padre del beb? S: ............. No: ............

Si la respuesta es afirmativa: * Solo con el beb: * Siempre en presencia de la madre: * Otras situaciones, precisar:........................................................ El padre asume su papel (rol) de padre cerca del beb? S: ............. No: ............ Si la respuesta es negativa, precisar: ............................................................................... ............. ............. .............

EXAMEN FISICO:PAIDOPSIQUIATRA.COM - 2001


EXAMEN Estado general Vas respirat. superiores + cavidad bucal O. R. L. Cardio-circ. Act. pulmonar Abdomen Org. genitales Ap. seo Ap. visual A. Auditivo Malformaciones (precisar):

NORMAL Si Si Si Si Si Si Si Si Si Si No No No No No No No No No No

PRECISIONES, caso de no ser normal

OBSERVACIONES:............................................................................................................... .............................................................................................................. .............................................................................................................. .............................................................................................................. .........



EXAMEN NEUROLOGICO Y PSICO-MOTOR: Permetro ceflico: ........(p ) Fontanela anterior: ........ x .......... MOTRICIDAD: Gesticulacin del beb: Rica: ........ Pobre: ......... Ausente: ............. El beb sostiene con firmeza el sonajero en la mano? Si:........ No:......... TONO: Cuando el beb se encuentra en decbito supino y se le eleva por traccin realizada desde los antebrazos es capaz de sostener la cabeza? Si:.......... No:......... TONO Normal Hiper Hipo CABEZA TRONCO EXTREMIDS. INF. EXTREMIDS. SUP.

Valoracin global:

Tono armnico: Tono disarmnico:

.......... ........

El beb comunica por la mirada con el examinador? Si:.......... No:............. OBSERVACIONES:................................................................................................................... .................................................................................................................. .................................................................................................................. ........................



COMPORTAMIENTOS DEL BEBE DURANTE EL EXAMEN FISICO: El beb ha podido entrar en contacto con el examinador? Si:............ No:........... Si la respuesta ha sido afirmativa, precisar caractersticas: * Contacto fcil:....... difcil:........ Otro tipo:.... * Contacto agradable:... desagradable:... Otro tipo:.... El beb se ha mostrado? Activo:.......... Aptico:............. Cooperador:...... Oposicionista:....... Irritable:....... En caso de llanto o de gritos: Se ha calmado solo: Ha sido calmado por el examinador: Ha necesitado ser calmado por la madre: Otro tipo:....... Otro tipo:.......

Si:..... No:..... Si:..... No:..... Si:..... No:.....

Si la respuesta ha sido afirmativa, precisar maniobras: * Por la voz:.................. * Contacto corporal:........... * Mecimiento/acunamiento:...... * Ver el rostro:............... COMPORTAMIENTO DE LA MADRE DURANTE EL EXAMEN FISICO: Actitud: * Distendida:.......... Ansiosa:.......... Otra forma:...... * Cooperadora:......... Retrada:......... Otra forma:......

Si el beb se ha agitado ha dado muestras la madre de poseer capacidades para calmarlo? Si:...... No:...... Precisar: ............................................................................................................................ Se ha mostrado excitada con el beb? Si:......... No:......... Precisar: ............................................................................................................................



CONCLUSION DE LA EVALUACION: I.-DESARROLLO DEL BEBE: HOMEOSTASIS: El beb pasa con facilidad de un estado de tensin a otro de calma? Si:............ No:........... Ha adquirido el beb el ritmo vigilia-sueo? Si:............ No:...........

VINCULO:

El beb tiene una relacin diferenciada con su madre? Si:.......... No:...........

II.-RELACION MADRE-BEBE: Muy armnica:...................... Un tanto armnica:................. Un tanto disarmnica:.............. Muy disarmnica:................... Percepciones contradictorias en el equipo:................ III.-EL BEBE HA ESTADO CON FRECUENCIA ENFERMO EN LOS TRES PRIMEROS MESES? Si la respuesta ha sido afirmativa, precisar: ................................................................................................................................................... IV.-HOSPITALIZACIONES-SEPARACIONES PRECOCES. El beb ha sido hospitalizado? Si:..... No:...... Si la respuesta ha sido afirmativa, precisar: Nmero:.............. Duracin:............ Motivo:.............. El beb ha tenido otras separaciones completas? Si:..... No:..... Si la respuesta ha sido afirmativa, precisar: Nmero:.............. Tipo:................ Duracin:............ Motivo:..............

V.-GRADO DE INQUIETUD/PREOCUPACION DEL EQUIPO: Se evaluar con elPAIDOPSIQUIATRA.COM - 2001


COEFICIENTE DE PONDERACION, que debe aparecer en cada tem: COEFICIENTE DE PONDERACION 1) 2) 3) 4) Sin riesgo/inquietud Escaso riesgo/inquietud Riesgo/inquietud media Riesgo/inquietud severa

NIO SI:..... NO:.....

Grandes funciones: Sueo:.................... Alimentacin:............. Estado somtico:............... Relacin madre-beb:........... Otros (precisar):............................................. 1. Psicopatologa: 2. Estado somtico: 3. Relaciones: 3.1. Madre-beb 3.2. Padre-beb 4. Otras, precisar: 1:................ 2:................ 3.1:.............. 4:.................................................................... 1:................ 2:................ 3.2.:............. 4:.................................................................... Psicopatologa:.................... Estado somtico:................... Relacin pareja:................... Situac. econmica:................. Sit. profesional:.................. Vivienda:.......................... Otras, precisar:......................................................

PADRES

MADRE Si:..... No:..... PADRE Si:..... No:..... FAMILIA Si:..... No:.....

VI.-EVALUACION DEL NIVEL DE RIESGO PROBABLE DEL BEBE: * Malos tratos: * Negligencia y abandono graves: * Psicopatologa: Fecha: Firma del responsable de la evaluacin: Tabla I Si:...... No:...... Si:...... No:...... Si:...... No:......

RESUMEN DE CARACTERISTICAS EXPLORATORIASPAIDOPSIQUIATRA.COM - 2001


PSICOMOTRICES NI@ DE 0 - 3 MESES

EDAD0-4 semanas

PRONOYace en flexin. Vuelve cabeza. Suspensin ventral: cede cabeza. Piernas se van extendiendo. Levanta barbilla, vuelve cabeza. Suspensin ventral: sostn momentneo de cabeza. Levanta cabeza. Observa objeto en movimiento. Suspensin ventral: sostn cabeza en plano corporal. Levanta cabeza y torax, brazos extendidos. Suspensin ventral: cabeza superior plano cuerpo.

SUPINOFlexionado y algo rgido.

VISUALFija mirada a luz o rostro en su lnea. "Ojos mueca" al dar vuelta cuerpo. Observa personas sigue objeto mvil brevemente.

SOCIAL

REFLEJOSMoro (+) Prensin activa Landau(-)

4 semanas

Actitud tnica cuello. Flexible. Relajado. Sentado: cede cabeza.

Inicia sonrisa a rostro de frente (6 semana).

8 semanas

Actitud tnica cuello. Sentado: cede cabeza.

Sigue objeto mvil 180

Sonre personas. Oye voces y arrullos. Inicio gorgeos.

12 semanas

Actitud tnica cuello. Inclina hacia delante sin poder coger objetos. Inters por juguetes. Sentado: cabeza hacia atrs; la domina y vuelve a sacudidas; espalda encorbada.

Gusta contacto con personas. Escucha msica. Gorgeos vocales.

Moro(-) Movimientos defensa. Reflejos selectivos por reacciones de retirada.

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