Esfínter urinario artificial J. Posrius ROBERT, V. RáMos GUTIÉRREZ, D. CASTRO DÍsz Servicio de Urología Hospital Universitario de canarias. Tenerife INTRODUCCIÓN El esfínter urinario artificial (EUA) ha conseguido mejorar la calidad de vida de muchos pacientes con incontinencia urinaria debida a incom- petencia esfinteriana resistente a otro tipo tratamientos. El EUA se ha uti- lizado en los niños con incompetencia esfinteriana por neuropatía congé- nita (mielomeningocele) o por extrofia vesical. En la población adulta se ha utilizado fundamentalmente en hombres con moderada o severa incontinencia urinaria por incompetencia esfinteriana secundaria a ciru- gía prostática. El EUA fue introducido por Scott 1 hace más de 20 años y aún hoy en día es el tratamiento quirúrgico más efectivo en el varón con incompe- tencia esfinteriana habiendo mantenido su eficacia con el tiempo; en cam- bio en la mujer han surgido otras técnicas quirúrgicas igual de eficaces y con menor dificultad técnica como el sling y las inyecciones periuretrales. En el momento actual los viejos problemas de tipo mecánico han sido sustituidos por otros derivados de una inadecuada selección de pacientes o defectuosa técnica quirúrgica. Todos aquellos pacientes con incompetencia esfinteriana son candi- datos para la colocación de un EUA por aumentar la resistencia uretral, dando por sentado que, si hay actividad del detrusor durante la fase de llenado vesical, ésta debería de tratarse también. La ampliación vesical nos permite extender las indicaciones del EUA a aquellos pacientes que además de tener incompetencia esfinteriana, tienen poca distensibilidad (alta presión vesical), vejigas de poco volumen y contracciones vesicales Clínicas Urológicas de la Complutense, 8, 793-813, Servicio de Publicaciones. UCM, Madrid 2000
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Esfínter urinario artificial
J. PosriusROBERT,V. RáMosGUTIÉRREZ, D. CASTRO DÍsz
El esfínterurinario artificial (EUA) haconseguidomejorarla calidadde vida de muchospacientescon incontinenciaurinaria debidaa incom-petenciaesfinterianaresistentea otro tipo tratamientos.El EUA sehauti-lizado en los niños con incompetenciaesfinterianaporneuropatíacongé-nita (mielomeningocele)o porextrofia vesical.En la poblaciónadultaseha utilizado fundamentalmenteen hombrescon moderadao severaincontinenciaurinaria por incompetenciaesfinterianasecundariaa ciru-gíaprostática.
El EUA fue introducidoporScott1hacemásde 20 añosy aúnhoy endía esel tratamientoquirúrgicomásefectivo en el varón con incompe-tenciaesfinterianahabiendomantenidosueficaciacon el tiempo;encam-bio en lamujerhansurgido otrastécnicasquirúrgicasigual de eficacesycon menordificultad técnicacomoel slingy lasinyeccionesperiuretrales.En el momentoactuallos viejos problemasde tipo mecánicohan sidosustituidosporotrosderivadosde unainadecuadaselecciónde pacienteso defectuosatécnicaquirúrgica.
Todos aquellospacientescon incompetenciaesfinterianasoncandi-datosparala colocaciónde un EUA por aumentarla resistenciauretral,dandopor sentadoque, si hay actividaddel detrusordurantela fasedellenadovesical, éstadeberíade tratarsetambién. La ampliaciónvesicalnospermiteextenderlas indicacionesdel EUA aaquellospacientesqueademásde tenerincompetenciaesfinteriana,tienenpocadistensibilidad(alta presiónvesical),vejigasde pocovolumeny contraccionesvesicales
Clínicas Urológicasde la Complutense,8, 793-813,ServiciodePublicaciones.UCM, Madrid 2000
no inhibidas que no respondena tratamientosconservadores;general-menteestascircunstanciassesuelendar en pacientesneurológicos2.Porlo tantoessiempreobligadoel estudiourodinámicoprevioa la colocaciónde un EUA.
SELECCIÓN Y EVALUACIÓN DE LOS PACIENTES
Desdeel EUA queScotty colaboradoresintrodujeronen 1973~ sehanmejoradomucho los dispositivos, la técnicaquirúrgica y, fundamen-talmente, se ha seleccionadomejor a los pacientescon una exhaustivaevaluaciónpreoperatoria,disminuyendolas complicacionesy mejorandolas tasasde éxito. En 1983,AmericanMedical Systems(AMS) introdujoel último modelode EUA, elANIS800. Esteexitosomodelo ha cambiadomuy poco en los últimos 12 añosy tiene la gran ventajade permitir ladesactivacióninicial y posterioractivaciónexternasin necesidadde recu-rrir a unasegundaintervenciónquirúrgica3.
El esfínterurinario artificial es una prótesishidráulicade siliconadiseñadapararestaurarla continenciasin producirdisuriaen el paciente.La prótesisestácompuestade tres elementosconstruidoscon materialde silicona principalmente:un manguito que se coloca alrededorde lauretrabulbaren hombres(Figura 1), o del cuello vesicalen mujeresyhombres,evitandolas fugasde orina; un reservorioo balón reguladordepresión (regulala presión que se ejercesobreel manguito) que seimplantaen el espacioprevesicalde Retzius;y unabombade control quesecolocasubcutáneamenteen el escrotoo labio mayor
Todosestoscomponentesestáncomunicadospor tubos antidoble-cesy conectoresrápidos.El manguitodel esfínterartificial AMS 800comprimesuavementela uretracerrándolay evitandolasalidade orina.La bombade control lleva incorporadaunaválvula con un resortequeretrasael llenadoy un botón de desactivaciónen uno de suslados,quepermitemantenervacíoelmanguitooclusivo el tiempodeseadoduranteel postoperatorioo paracateterismosuretrales(Figura2). El intercam-bio de fluido entrela bombay el reservorioseproduceauncuandolapresiónseala mismaenel manguito que en el reservorio,pero en éstesuelesermayor. Cuandoel dispositivoestáactivado,el manguitoestálleno y por lo tanto permite la continenciaal paciente,al comprimirhomogéneamentela uretrao el cuello vesicalen función de dondesehayaimplantadoel manguito.Cuandoel pacientetieneganasdeorinasaprietay sueltavariasvecesla bomba.Esto hacequeel líquido setrans-fiera del manguito al balón reguladorde presión,el cual comienzala
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Figura 1. Esfínterurinarioartificial conel manguitocolocadoalrededordelauretrabulbaren unhombre.
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represurizacióndeformainmediata.El manguitoseabrey la orinapasaa travésde la uretra.A los 3-4 minutosde haberorinado,duranteloscualesel pacienteha vaciado su vejiga, el liquido regresaautomática-mentedel balón reguladorde presión,primero a la bombay luego almanguito, que coapta la uretracerrándolanuevamentehasta lasiguiente micción (Figura 3). la presiónde reposoque quedaen elbalón,habitualmente61-70 cm de agua,causacoaptaciónde los tejidosbajo elmanguitosin producirlesióno isquemiade los tejidosnormales.La presiónintravesicalen reposoeshabitualmenteinferior a estosvalo-res.Con las maniobrasde esfuerzo,comola tos, estornudo,etc., la pre-sión intravesicalsuperaríaa lapresióndelmanguito,sin embargo,dadoqueelbalón de presiónseimplantaen el espacioprevesical,estosincre-mentosde presiónsetransmitirána la vejiga y al balón impidiendolafuga urinaria.
la desactivacióndel esfínterserealiza si se quiere realizaruna cis-toscopiao una cateterizaciónuretral3. Paradesactivarel esfínter,elpacienteo el médicoaprietala bombaunao dosvecesparavaciarelman-guito oclusivoy luegojustamentecuandoseempiezaa llenar de nuevolabombase aprietael botón lateral de desactivación,con lo cual vamos aimpedir cl pasode fluido desdeel reservorioal manguito.Comprimiendofirmementela bombauna o dos vecessevuelvea activar de nuevo el
Figura 3. DiagramadeaccióndelAiMS-800.
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esfínter,permitiendoel pasode líquido al manguitooclusivocon la con-secuentecoaptaciónuretral.
A) INDICACIONES Y SELECCIÓNDE LOSPACIENTES
las condicionesque un pacientedebecumplir paraque sele consi-derecandidato/aparala colocaciónde un EUA seresumenen la TablanY 1. El pacientecandidatoidealesaquelpacientecon lesiónesfinterianaiatrogénicao traumáticasin lesión neurológicay en la incontinenciauri-nariade esfuerzopor incompetenciaesfinteriana.
Aunquela incontinenciapostprostatectomíaradicalpuedeserocasio-nadaporinestabilidadvesical,presenteentreun 30-40% de los pacientes;en la mayoríade los pacientesla causaserápor lesión esfinterianatipoyatrógenocuya incidenciavaria enormementesegúnla distintas seriesentreel 0,5 al 87%~. Los pacientescon incompetenciaesfinterianasecun-dariaa traumatismopélvico sontambiénbuenoscandidatos.Algunosdeellos,como consecuenciade la organizaciónde un hematomaperivesicalpuedentenerbajadistensibilidadvesicaly puedeserprecisorealizarunaampliaciónvesical3.
El EUA tambiénseha sido utilizado parael tratamientode ciertasmalformacionescongénitasque cursancon incontinenciaurinaria pordeficienciaesfinterianacomo la extrofia-epispadias,siendocomo un ele-mento a añadira la cirugíareconstructivadeltracto urinarioinferior.
Los estudiospreoperatoriosque hay que realizarpreviosal implantede un EUA son: anamnesis,examenfísico y neurológico,analíticasan-guínea,pruebasy cultivo de orina,cistouretroscopia,placasdeltractouri-nario superior,urografíaintravenosa,ecografíatanto del tracto inferior
‘liArlA NY 1Seleccióndepacientesparala colocaciónde un esfínterurinarioartificial
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como del superioro ureterocistogramay urodinánúca5.Nosotrosutiliza-mos la videourodinámicapor la dificultad de realizarelectromiografíaespecialmenteporquedebehacersemediantepuncióndel esfínterdistalconsiderándolounapruebabastanteinvasiva.Mediantela videourodiná-mica conseguimosreproducirel ciclo miccional en su fase de llenado yvaciado.De estemodo, tambiéncomprobamosla respuestaal llenadotanto de la vejigacomo de la uretra3.
Sin embargo,antesde la implantacióndel EUA debemosasegurarnosde que la vejiga puedevaciarsecon regularidady de la inexistenciadeactividaddel detrusor.la capacidadvesical ideal deberíaser400 ml conpresiones< 40 cm de agua5.No identificarlos problemasen la fasede lle-nadovesicalpuedellevar a presionesintravesicalesde llenado elevadas,con el subsiguienteriesgo de deteriorodel tracto urinario superior. Elvaciadovesical incompleto debede tratarsemediantecateterismointer-mitenteestéril (CI)6’ ~‘.
El completoestudiodel tracto urinario superiore inferior previo a lacolocaciónde un esfínterurinarioartificial es imprescindible,ademásvaa orientarnossobrela necesidadde realizarun procedimientocomple-mentariocomo una cistoplastiade aumento,reimplantaciónureteral,etc.(verTabla n.0 2).
B) PREPARACIÓNPREOPERATORIA
Un requisito básicoque debencumplir todos los pacientesantesdesersometidosa un implante de un EUA estenerla orina estéril demos-tradamedianteun urinocultivo realizadoel día antesde la intervenciónquirúrgica.Si el urinocultivofuesepositivo hay que trataradecuadamente
-- - TABLA NY 2Procedimientosquirúrgicoscomplementarioscon el esfínterurinarioartificial
la infección hastala esterilizaciónde la orina.Asimismo deberáde reali-zarseprofilaxis antibióticaantesy despuésde la intervenciónquirúrgica,al menosdurante4-7 días despuésdel implante, teniendoen cuentaquela bacteriaque más se asociaa la infección de la prótesisesel estafi-lococoepidermidis.Al objetode reducirlas posibilidadesde infección serecomiendacolocar un catéterde Foley duranteunos días antesde laintervenciónen aquellospacientescon dermatitisurinosa3.Es impor-tante la preparaciónde la piel, sesabeque los menoresíndicesde infec-ción seconsiguencuandoseprocedeal afeitadode la piel del perinéy/opubis inmediatamenteantesde la intervención8.Despuésdel afeitadoyantesdel pintado parala preparacióndefinitiva del campoquirúrgico,lazonaoperatoria(¿pubisy periné)debede serlavadadurantediezminutoscon soluciónde povidonayodada.En lasmujeresdebeprestarseparticu-lar atencióna la preparaciónde la vaginaya queprecisasermanipuladaduranteel actoquirúrgico.
C) INTERVENCIÓN
El manguitooclusivodel esfínterurinarioartificial puedesercolocadoanivel del cuellovesicalenel varóny en la mujer, o a la uretrabulbarenel varón. En pacientesneurológicospuedeque requierancateterismointermitenteestéril despuésdel implante de la prótesis.Muchosautorescreenque el emplazamientoen el cuello vesicalesmáscompatiblecon elCI; a menos,que previamentesehaya sometido dichazonaa trauma-tismo o a cirugía previas (fracturade pelvis, reseccióntransuretraldepróstata,etc.),en cuyoscasossecolocaráa nivel de la uretrabulbarEnlas mujeresaunquehayansido sometidasamúltiplestraumatismosy pro-cedimientosquirúrgicossobreel cuello vesical no quedaotra elecciónquecolocarel manguitoalrededorde él3. La colocacióndel manguitoenla uretrabulbarespreocupantepuesla uretraestaráexpuestaa largosperiodosde presiónaumentandoel riesgo de erosióne infección. No sehan descritolos problemaspotencialesde la colocacióndel manguitoalrededordelcuello vesicalen varonesenedadprepuberal,yaquecon elsubsiguienteagrandamientoprostático se podríaobstaculizarel vacia-mientovesical;perosi queesverdadquehastala fechano sehanrepor-tadoningún caso5.Cuandoel esfíntersecolocaen niños, esrecomenda-bleutilizaren un primermomentomedidasde manejode la incontinenciaconservadorasy retrasarla implantacióndel EUA hastaqueel niño tengacomo mínimo seis años.Así permitiremosque el niño alcancemadurezsocial,emocionaly anatómicanecesariasparael implantede la prótesis9.
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Colocacióndel manguitooclusivoen el cuello vesical
Se posicionaal pacienteen decúbito supino con unaligera elevacióndelsacromediantela colocaciónde un rulo de arenao similar o partiendola mesa.Las mujeressecolocanen la mismaposiciónpero con abducciónde las piernascon la mesaabiertao con pernerasparalelasal suelo, alobjeto de podercontrolarla vaginadurantela diseccióndel cuello vesical.Se realizaunaincisión de Pfannenstielo unalaparotomíamedia infraum-bilical. Seprocederáa la colocaciónde un catéteruretralyaquenosayudaa identificar el cuello vesical una vez disecadoel espacioprevesical.Setrata de labrarun plano de doscentímetrosde ancho de forma circunfe-rencial al cuellovesical, por el que hay que pasarprimero el manguitomedidorque proveeel setde preparacióndel esfínter.Medianteunacui-dadosadisección,ayudadosde un disectorcurvo o en ángulorectopasa-mos el manguito medidor. Si la disecciónes dificultosa o existendudassobreunaposiblelesióndel cuello o pasofalso del manguitomedidor,espreferibleabrir la vejiga controlandoel trayectodel disector.Ello esespe-cialmenteútil en pacientesque han sido sometidospreviamentea múlti-píesintervencionesquirúrgicas,generalmentede colposuspensióno pros-tatectomíaradical. Estospacientestienen adheridaslas paredesvesicaleso vaginalesa las estructurasvecinas,pubis, etc., y es fácil el realizarunafalsavía o perforarla vejiga al intentarpasarel manguito3.
Unavez pasadoel manguitomedidoralrededordel cuello vesical seprocedea la mediciónen centímetrosde sucircunferencia.Atrapandoelmedidorcon unaspinzas,debeserposiblemoverlosin dificultad, lo cualquieredecirquedebequedarligeramenteholgadocon el objetivo de evi-tar erosiones.En nuestraexperienciaestamaniobraesmucho másfácilen el hombreque en la mujer. En el varón posterioral cuello vesical seencuentrael rectopudiéndoseestablecerun plano de disecciónentreambasestructuras2.En la mujer esto esmuchomás difícil ya que nosencontramoscon el tabiqueuretrovaginaly es difícil el encontrarunplano de cribaje entreambos.En la mujertambiénpuederealizarsetam-biénun abordajevaginal.
Implantedel manguitooclusivoen la uretra
la técnicade implante del manguitoen la uretraesmásfácil y senci-lla pero tieneel inconvenientede acompañarsede una mayor incidenciade erosiones,porello si esposibleespreferiblela colocacióndel manguitorodeandoel cuellovesical.
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Se procedea la colocacióndel pacienteen posiciónde litotomía. Seprecisandosincisiones.Unaenel periné,directamenteen la líneamediasobrela uretraincidiendolos músculosbuboesponjososparala exposi-ción de la uretra(Figura4). Pararealizarestamaniobraayudala coloca-ción de un catéteruretral paraidentificar la uretradurantela disección.Se realizaotra incisión transversalsuprapúbicapara la colocacióndelbalóndepresiónenel espacioprevesical,realizandotodaslas conexionespertinentes3.
4%
Figura 4. Liberaciónde la uretrapreviaincisiónde los músculosbulboesponjososparalacolocacióndelmanguitooclusivo.Medicióndela uretra.
Seleccionandoel tamañodel manguitooclusivo (disponibleentre4,5y 11 cm) seprocedeala preparaciónde los distintoselementosdel esfín-ter urinario artificial (Figura 5). Paraello es precisoprepararuna solu-ción de contrasteradiológicoy aguadestiladaque seutiliza parapurgaradecuadamentelos componentes,eliminandotodaslas burbujasde aireyparallenar el balón de presión.A continuaciónse coloca el manguitooclusivo perfectamentepurgadoocluyendodistalmenteel tubo que va ala bombacon unapinzade mosquitoprotegidaparaevitar su lesión.Lostubosquetienela bombahansido ocluidosparaevitar la entradadeairede la mismaformaqueel manguitooclusivo debiéndosedepoderdistin-guir el tuboqueva al manguitodel queva al balónde presión.Seprocedea la desactivaciónde labombapulsandoel botónde desactivación.Com-pletadosestospasossecolocael balón de presión,que debeserllenadocon 22,5 cm. de la soluciónde contrastepreparada,en el espaciopreve-sical. El balón de presiónpuedeserelegidoentre50 y 90 cm. de agua,generalmenteseutiliza entre61 hasta70 cm. de agua,ya que a mayor
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Figura 5. Maniobradepurgadodelmanguitodel esfínterurinarioartificial. Hay querepetirestamaniobracontodaslas conexionesy elementosdelesfínterurinarioartificial.
presiónen el reservoriosepuedeaumentardemasiadola coaptacióndecierre del manguito’0.El tamañodel manguitomásutilizado en mujeresesentre6 y 8 cmy, enlos hombresentre8 y 14 cm.
la mayoríade los autoresrecomiendanno dejardrenajesparaevitarel riesgo de infección. Nosotroscreemosque efectivamenteel drenajeaumentael riesgode infección perotambiénpensamosque el no dejardrenaje,si la disecciónha sido dificultosa o seha realizadosimultánea-menteunaampliaciónvesical, suponeun riesgoconsiderablede hemato-mas,etc. Porello, enestoscasoscolocamosun drenajequesonretiradoslo másprontoposible.Si seharealizadounacistoplastiade aumentocolo-cainostambiénuna talla vesicala travésde la paredvesical durantedossemanas3.
Sedebede realizarunaplacasimplede aparatourinarioa las24 horasde la intervenciónquirúrgicaparacomprobarlabuenacolocaciónde losmecanismosdel esfíntery la desactivacióndel mismo. Debende mante-nerselos antibióticosde forma endovenosadurantelos 3-4 primerosdías,generalmenteutilizamosvancomicinay un aminoglucósido,si seha rea-lizado unacistoplastiaenel mismo acto tambiénasociamosmetronidazolparalos anaerobios.Ocasionalmentelas pacientespodrán teneredemaen los labios mayoresque no requiereningunamedidaespecial3.
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El esfínterunavez implantadoesdesactivadoy seactivacuandolaspacienteshan sido instruidasen suutilizacióny pasadas6-8 semanasdela implantación.En nuestraopinión si la diseccióndelcuello ha sido difi-cultosa,ha habidolesión, o los tejidos estánsupuestamentedesvitaliza-doscomo ocurreen los pacientesseles ha realizadopreviamenteinter-vencioneso radioterapia,espreferiblemantenerla desactivaciónpor unperíodo a los 3 meses3.La activaciónse realizacomprimiendofir-mementela bombaunao dosveces.Estamaniobrapuederealizarsebajocontrol radiológico controlandoasí el llenado y vaciado del manguitooclusivo junto con el tamañodel balón de presiónlo cual puedetenermuchautilidad posteriormente.Se realizauna placade aparatourinariocon la prótesisdesactivaday otracon la prótesisactivadacinco minutosmástarde,unavezqueel liquido hayaretornadoal manguito.
E) COMPLICACIONESPOSTOPERATORIAS
Las complicacionespostoperatoriasque se puedenpresentartras elimplantede un esfínterartificial son: hematoma,retenciónurinaria,ero-sión, infección, fallo mecánico,incontinenciapersistenteo recurrenteycambiosen el tractourinario superior
1. Hematoma:es una de las complicacionesmásfrecuentes,sueleaparecerenel postoperatoriomásinmediato.Generalmenteapare-cenenelescrotoo en la vulva. Suelenreabsorbersepor sí mismosy raramentenecesitande un drenajequirúrgico.El mayor incon-venienteesquepuedendesplazarla bombadel lugarapropiadodeubicacióncon las consiguientesdificultadesparasumanipulación.
2. Retencionesurinarias:Es unasituaciónque puedenpresentarlospacientesuna vez el esfínterha sido activadoy frecuentementedespuésde un periododebuenvaciamiento,La primeramaniobraa realizares comprobarla desactivacióndel esfínter.En muchasocasionessueleser un problemapasajeroque se resuelvetrasvariosCI con sondasuretralesde bajocalibre (10 o 12 Charriére).
3. Erosión:las complicacionesmás temidasdespuésdel implantedeun esfínterson la erosióny la infección ya que casi siempresue-len conducira la retiradadel mecanismo.Paradisminuir el riesgodeerosioneshay que desactivarel EUA al realizarun cateterismouretral o una cístoscopia.Afortunadamentecadavez menosfre-
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cuentedebidoa queel esfínterseactivaa partirde las 6-8 sema-nasy al empleode balonesde presiónmásbaja.En nuestraexpe-riencia la distinción entre infección y erosión no es sencilla amenosque existansignosclínicosde infección,no pudiendoesta-
2blecersi nuestroscasosde erosiónerandebidosa infecciono nola erosiónpuedeestarrelacionadacon decúbitosprolongados,particularmente,en pacientesneurológicoscon trastornosde lasensibilidad,quizáspor este motivo es más frecuenteen estospacientes.Son factorespredisponentesa la erosión-infecciónladistorsiónde la anatomíaperinealpor cirugíasprevias,disminu-ción de los mecanismosde defensadel huéspedy la radioterapia3.El diagnósticodefinitivo esendoscópicoy el tratamientoconsisteen la retiradadel esfíntery drenajeprolongadode la vejiga.
4. Infección periprotésica:La incidenciade infeccionesperiprotésicashan disminuido con un escrupulosoesterilizadoen el acto deimplantacióny por el uso de los antibióticosde formaprofiláctica.Se presentacon dolor, edemae induraciónde la zonade ubicaciónde la bombao del manguitooclusivo,erosiónde la bombahacialapiel o fiebre.Aunqueteóricamenteun manguitooclusivo pequeñoy/o un balón de altapresiónpuedenprovocarunaerosión,no estádel todo claro si la erosiónesel resultadode unainfecciónprolon-gadao de unanecrosisproducidaporla altapresión.El tratamientoconsisteen la retiradadel esfíntery la administraciónde antibióti-cos,pudiéndosede nuevo implantarel esfínterpasados6 meses.
5. Fallos mecánicosdel mecanismo:desdela introducciónde losconectoresrápidos no se han experimentadofugas. El sistematubular estáadecuadamentetratado paraimpedir las angulacio-nes,sedisponede conectoresrápidos que evitan el uso de sutu-rasy el manguitooclusivo estátratadocon unacapade superficieque refuerzasu resistencia.Tambiénse han comunicadofallosmecánicosdel resortede la bombael cual puedeserobstruidoporpartículasde sangreo tejido que quedenen el interior de lostubosen el momentode la intervencion.
6. Incontinenciaurinaria: si estasepresentacuandoel esfínterhasido activado,puedeserpor fallo mecánico,por altaspresionesintravesicaleso por disminucióndel espesorde la zonadondeseha colocadoel manguitodebidoa atrofia causadapor la presiónejercida.Cuandola presiónintravesicales altay excedea la ure-
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tral seproduciráincontinenciay si ello no sepuedecorregircontratamientoanticolinérgicose precisaráde una cistoplastiadeaumentoparadisminuirla presiónintravesical.En otrasocasionesel manguitooclusivo puedeserdemasiadograndeo el balón dereservoriodemenorpresióna la requerida.
RESULTADOS
Los resultadosaportadosen las distintas seriesson satisfactoriosalcanzandoun porcentajede éxitos superioral 90%, cuandola funcióndeldetrusores normal4’ 8, íi~ la continenciasocialen la mayoríade los estu-dios se definió por sequedaddurante4 horasentre los vaciadoso loscateterismosin que serequirierael usode compresasprotectoras.
Montague’2comunicó sus resultadosdespuésde 156 implantes enhombresy 10 en mujerescon una tasade continenciadel 75% y un 15%más habíamejorado su incontinencia;el tiempo de seguimientofue de41,5 meses.la tasade revisión quirúrgicaen esteestudiofue del 19,3%.Elliot y Barret’3 comunicaronla mayor seriereportadahastael momentocon 313 esfínterescon un seguiínientode 68,8 meses.Un 44% de lospacientesimplantadosantesde la mejoríadel EUA, realizadasdespuésde1987, requirieronde una revisión quirúrgica; pero despuésde dicho añosolamenteun 17% requirió de una revisiónquirúrgica.En esteestudionoseevaluóla calidadde vida de estospacientesni la tasade continencia.Lit-willer y colaboradores’4comunicaronun 90% de satisfacciónen los pacien-tes a los cualesse les habíaimplantadoun EUA despuésde una prosta-tectomíaradicaly el mismotantopor cientosehubiesenvuelto a sometera dichacirugía;la encuestaserealizódosañosdespués(leí implantede laprótesis.Una interesanteconclusiónde estetrabajoes que la necesariarevisiónquirúrgicaquemuchasveceshay querealizaren los esfínteresnoafectabanegativamenteen el grado de satisfacciónde los pacientes.
Se debede sospecharuna atrofia uretral cuandodespuésde haberfuncionadobienel EUA seproducenfugasurinariaspasadosseismesesde implante de la prótesis.Cuandoseproduceesteproblemaseprocedeal recambiodeltamañodelmanguitopor otro de menorcalibreo implan-tar otro nuevomanguitomásproximal al existente1’.
En pacientescon vejiga neurógenacongénita,las tasasde continenciasonentrecl 80 al 90%~ ~ 16, 17, 18 con un tiempo de seguimientomáximode 10 años.En la mayoríade las seriesdescritas,la diferenciaentreelnúmerode pacientestratadosinicialmentecon un EUA y el númeroalfinal del seguimientono estáclara. En nuestraseriede 20 pacientescon
incompetenciaesfinterianade causaneurógenay con un seguimientosuperiora 10 añosla tasade continenciaesdel 70962. Sehan expresadodudasen lo que respectaa seguridadde la cistoplastiaa largoplazoy ala vida limitada del EUA19 20 (ver Tablaa.9 3).
Scott2’ reportésu tasade continenciadel 84% despuésdehaberfra-casadootrostratamientoquirúrgicoen la incontinenciaurinariafemeninatipo III y, un 92% son socialmentecontinentes.NoII y Schreiter22reporta-ronunatasadecontinenciadel 86,3%sin ningunapérdidaurinaria.Webs-ter23 comunicóunatasade continenciadel 92% sin necesidadde utilizarningunacompresa.
DISCUSIÓN
Es muy importanteteneren cuentaque ésteva a serun mecanismodestinadoa obstruir la regiónde salida durantela fase de llenado del
TABLA NY 3Reintervenciones,complicacionesy % de cateterismointermitenteestérilennuestraseriepacientesconincompetenciaesfinterianadecausaneurógena
portadoresde un EUA simultáneamentea unaenterocistoplastiadeaumento
ciclo miccional, porlo quesi la capacidadvesicalestádisminuida,la aco-modaciónesbajao existeactividaddel detrusor,segeneraránaltaspre-sionesintravesicalesque puedencomprometerno sólo la continenciasino el tractourinario superior.En estassituacionesesnecesariorealizaruna enterocistoplastiadeaumentosiemprey cuandohayanfracasadolostratamientosmédicosconvencionales.
Sehancomunicadocambiosen la actividaddeldetrusorenel sentidode quevejigasde acomodaciónnormalo alta, trasel implantedel esfíntertienen una bajaacomodaciónpudiéndoseacompañarde repercusionessobre el tracto urinario superior24,que un esfínterincompetentepuedeseral mismotiempoobstructivo25y quemuchospacientesno lograránunvaciamientoeficaza menosque serealicenCI ó sehayanrealizadopre-viamenteunaesjlnterotomía,indicaciónmuy discutidaactualmente.
Light (24) publicó un artículo sobrelos cambiosen el detrusory elempeoramientodel tracto urinario superior tras la implantaciónde unEUA enpacientescon vejiga arrefléxica.El autorsugeríaqueestoscam-bios podíanserdebidosa unaadaptaciónde los receptoressensiblesdela paredvesicaly a un aumentode la inervaciónalfa-adrenérgica,peroqueestoscambiospodíansimplificarse.Estospacientespodríantenerundetrusorcon algún tipo de actividadcontráctil, difícil de evaluarpreope-ratoriamente,al coexistirunaincompetenciaesfinterianaqueprovocalasfugasdel líquido de llenadoa presionesmuy bajas.Cuandoseobstruyelasalidavesicalmedianteun manguitooclusivo,aumentala actividadcon-tráctil del detrusor,generándosealtaspresiones,que condicionanloscambiosen la función del músculovesical y consecuentementeen eltractourinario superior26.
Como describióMitchell27, el objetivo del EUA es intentar originaruna micción lo másfisiológica posiblecon una resistenciauretral apro-piadaduranteel llenadoy reducciónde la mismaduranteel vaciado.Si lamicciónesefectiva,significaquelapresióndevaciadoy la resistenciadesalidaestánen equilibrio. la enterocistoplastiahaceque la micción noseaefectivaya quedisminuyelapresiónintravesical.
Los pacientescon incompetenciaesfinterianadecausaneurológicasidetectamosalgunaactividadesfinterianaprocedemossolamentea la colo-cacióndel manguitooclusivoya queestossonlos pacientesquesoncon-tinentesprevio activacióndel EUA. Así que comenzamosa implantarelmanguitoen aquelloscasoscon hiperreflexiae incompetenciaesfinte-nanapero que teníanalgún tipo de obstrucciónuretral funcional (incon-tinencianeurógenamixta). En casodepersistirla incontinenciasepuedeprocederde manerasencillaa implantarel restode los componentes.Enlos casosen los quehabíaausenciatotal de resistenciauretral, implantá-
hamostodos los componentesde esfínterÉsta esla razón por la quealgunosautoresprefierenrealizaruna esfinterotomiaendoscópicaquincedías antesde la intervenciónquirúrgica en los varones28.Con estepro-cedimientocomplementariolos pacientessometidosa un implante deesfínterartificial y enterocistoplastialograránun vaciamientoespontáneoy no requeriránCI. El problemade realizarla esfinterotomíaprevia esque si hayqueretirar el esfínterurinarioporunaerosión,infección,etc.,la continenciaparcial de un paciente,puedeconvertirseen incontinenciatotal.
Levesqueet al.29realizóampliaciónvesicalanteriora la colocacióndelEUAenaquelloscasosen los queel cistometrogramapreoperatorioreve-labaunapresiónde llenadodel detrusormayora20 cm. de aguaa hastael 50% o menosde la capacidadvesicalprevistapor la edad,o cuando,apesarde la administraciónde anticolinérgicos,existían contraccionesdesinhibidaso incontroladas.De Badiola et al.30 recomendóampliaciónvesical simultáneaa la colocacióndel EUA en pacientescon capacidadvesicalpreoperatoriapor debajodel &¿Y% de la capacidadprevistaparalaedady distensibilidadpor debajode 2 ml/cm, de agua.Singhy Thomas16sólo encontraronun pacientesin contraccioneshiperrefiéxicasdel detru-sory vejigasconbajapresióncon buenacapacidad(>350mI); enpacien-tescon hiperreflexiavesicaly/o bajadistensibilidad(quesedefinecomoelevaciónde la presión de más de 20 cm. de aguaal final del llenadosobrecistometríade llenado lento) realizaronla cistoplastiacombinadacon la colocacióndel EUA. Recientemente,Kronneret al.3’ comunicaronque un examenurodinámicopreoperatoriocorrienteno predice quépacientesseráncandidatosa implantarseel EUA y a cualesserequerirántratamientosquirúrgicoscomplementarios.Ellos observaronuna dismi-nuciónde la capacidadvesicaly de la distensibilidadtrasla colocacióndeun EUA en el grupoquerequirió ampliaciónvesical, la etiologíade estecambio es desconociday parecedebersea múltiples causas.Entre lasexplicacionesposiblesquese hanpropuestose incluyen: fibrosis detru-soniana(estructural),respuestamiogénica(funcional), progresiónnatu-ral de la vejiga mielodisplásica,hiperreflexiapreviao distensibilidadvesi-cal disminuidano detectadasen el preoperatorio2~1’32<
El momentoen el que debenllevarse a caboestosmétodoscomple-mentariosjunto con la colocacióndel esfínterha sido, últimamentemotivo de discusión ya que muchosinvestigadoresdefiendenque lastasasde infección sonmásaltassi la colocacióndel EUA essimultáneaala cistoplastiade aumento.Light34 sostieneque las tasasde infección delEUA sondel 50% si éstesecolocasimultáneamentea la ampliaciónvesi-cal pero del 9,3% si sehaceen dosfases.Sin embargo,otroshan publi-
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cado tasasde infección distintas, concluyendoque la implantacióndelEUA y la cistoplastiade aumentopuedensersimultáneos35.Quizálo queexplicaestasdiferenciasesel tipo de segmentoutilizado en la ampliación.El íleo siguesiendoel intestino de elecciónparala cistoplastia36~, aun-que tambiénsehan descritocasoscon el colon38, el estómago39y elciego4~~. No existendiferenciassignificativasde continenciaen funcióndel segmentointestinoutilizado, pero seha comunicadomenortasadeinfeccionescon estómago35.la bajaacidezque inherentementepropor-cionay cómputosinsignificantesde coloniasbacteriana,se traducenenuna menor contaminaciónbacterianade la heriday, por lo tanto, enmenor riesgo de infección del esfíntercon segmentosgástricossi loscomparamoscon segmentosde intestino. No obstante,estateoría noexplica las bajastasasde infección que describíanGonzález4’y Straw-bridge42, que sólo usaronsegmentosde intestino. El uso de estómagotambiénestabaenbogacon pacientesafectosde algúntipo de trastornorenal. Pareceser que la gastrocistoplastiaevita la acidosismetabólicahiperciorémicasecundariaal uso de íleo o colon43.
Aliabadi y González44identificaron que el antecedentede cirugíaantiincontinenciaprevio al implante del EUA esun factor de riesgoparauna posteriorerosióno infección. Por estemotivo el EUA proporcionamejoresresultadosen pacientesqueno hansido sometidosa cirugíapre-via delcuello vesical.Hayautoresque prefierenutilizar el EUA comotra-tamiento inicial y el cabestrillocomo tratamientode rescateparaaquelpacientea quiendeberetirarseel esfínter3.
Hoy en día. seaceptaque la simultaneidaddel implantey la amplia-ción vesicalno condicionamayor morbilidad4245, Si primero realizamossólo ampliaciónvesical y el pacientesiguecon la incontinencia,la colo-cación del esfínterva a sermuy complicada.Además,hay muchasmásposibilidadesdeerosióno fallo mecánico.
la técnicade cistoplastiaa emplearestácondicionadapor las pre-ferenciasde cadacirujano pero el requisitobásicoquedebereunircual-quier enterocistoplastiaesque el intestinoseadestubularizadoal objetode que lascontraccionesperistálticasno produzcanaltaspresionesintra-vesicalesocasionandoincontinenciay repercusionessobreel tracto uri-nario superior.
Nosotroshemosrealizadola cistoplastiade aumentoal mismotiempoque la colocacióndel EUA. En ocasionesel implante de un esfínteruri-nariosepuedeasociara la correcciónde un reflujo vesicouretral.La deci-sión de reimplantarun urétertiene que seradecuadamentevalorada.Siel reflujo es de alto grado espreferiblecorregirlo anteso en el mismoactodeimplantaciónde la prótesis.Si setrata de un reflujo de bajogrado
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y serealizaunaampliaciónvesical o cualquiertratamientoencaminadoadisminuir la presiónintravesical,probablementedesaparecerásólolí.
las opcionesde tratamientoparala incontinenciafemeninano neuró-genatipo III son las inyeccionesperiuretrales,procedimientosde cabes-trillo y el esfínterurinario artificial, la inyecciónde colágenotiene ade-más del inconvenientede su alto coste,el proporcionarcontinenciadeformatemporal.Los cabestrillosoneficacespero conllevansíntomasirri-tativos en el 15% de los pacientes2y la necesidadde cateterismointer-mitente porretenciónurinariaen el 5% de los pacientes.Por estemotivoalgunosrecomiendanqueen los casosde malacontractibilidaddeldetru-sorenvezde cabestrilloseutilice el esfínter2.Porotro ladoelesfínteruri-nario artificial, ademásde su alto coste, tiene el inconvenientede quealgunospacientespuedandesarrollarunaatroflauretrala nivel de la colo-cación del manguito, lo cual requiere su sustituciónpor uno máspequeño.En unaserieampliade pacientescon incontinenciaurinariatipoIII, realizandooperacionesdecabestrilloo implantede un esfínter,Marky Websterencontraronresultadosmuy similarespor lo que se reco-mienda las técnicasde cabestrillo4QPor el lado contrario otros handemostradouna mayorincidenciade erosionesen las pacientestratadascon esfíntera las que previamenteseles habíanrealizadouna operaciónde cabestrillo.Nosotros,con el EUA en la incontinenciaurinaria deesfuerzotipo III, hemosobtenidouna continenciadel 90% de nuestrospacientesy todasvacíansuvejiga espontáneamente2.
En los últimos años,hemosido realizandounaecografiaanualy eva-luación de la creatininaplasmáticay estudiourodinámicode controlcadadosañosparaprevenirel deteriorodel ti-acto urinarioy el potencialfallorenal.
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