Espectro TOCJulio Vallejo Ruiloba
Universidad de Barcelona
Hospital Universitario de Bellvitge
Barcelona
DEFINICIÓN CLÁSICAS DE OBSESIÓN (WESTPHAL, 1897)
• Ideas parásitas, las cuales, permaneciendo intacta la inteligencia, y sin que exista un estado emotivo o pasional, surgen en la conciencia, se imponen a ella contra su voluntad, se atraviesan e imponen al flujo normal de las ideas, y son, siempre, reconocidas anormales, extrañas al yo
• Claves
* No secundarias *Carácter intruso e impositivo
* Conciencia de enfermedad * Resistencia
CARACTERÍSTICAS DE LAS OBSESIONES
• Carácter insólito, intruso y parásito
• Se reconoce la procedencia interna
Conciencia de enfermedad
• Reiteración y persistencia
• Contenidos de carácter negativo
• Resistencia
• Interferencia
CARACTERÍSTICAS DE LAS COMPULSIONES
• Comportamientos o actos mentales de carácter repetitivo
• Carácter obligatorio en respuesta a una obsesión
• Provocan malestar clínico significativo
• El objetivo es prevenir o reducir el malestar que provocan las obsesiones
• Se reconocen excesivos e irracionales
• Provocan resistencia e interferencia
DEFINICIONES CLÁSICAS DE LAS IMPULSIONES
• Dagonet (1870): Actos irresistibles e involuntarios que se imponen sobre la mente
• Magnan (1893): Actividad cerebral que obliga al sujeto a ejecutar acciones que no puede impedir
• Pitres y Régis (1902): Retorno a una acción refleja elemental
CONDICIONES DEL ESPECTRO
• Síntomas comunes (pensamientos intrusos,
comportamientos repetitivos)
• Características asociadas (antecedentes
familiares comunes, comorbilidad, curso)
• Transición entre trastornos
• Substrato biológico común
• Respuesta terapéutica similar
(Hollander, 1993)
CLUSTER ESPECTRO OBSESIVO
1. Centrados en la apariencia corporal y las
sensaciones
2. Trastornos neurológicos
3. Trastornos del control de los impulsos
(Hollander y cols, 1986)
TRASTORNOS DEL ESPECTRO OBSESIVO
• Trastornos somatomorfos
(dismorfofobia, hipocondría)
• Trastornos disociativos (despersonalización)
• Trastornos de la alimentación
• TCI (tricotilomanía, ludopatía, compras compulsivas, compulsiones sexuales)
• Trastornos neurológicos (Tourette, corea de Sydenham, Parkinson, epilepsia, autismo)
ESPECTRO OBSESIVO
COMPULSIÓNTOC
HIPOCONDRÍA
DISMORFOFOBIA
DESPERSONALIZACIÓN
S. TOURETTE
TRICOTILOMANIA
LUDOPATÍA
COMPULSIONES SEXUALES
T. PERSONALIDAD (Cl. B)
IMPULSIÓN
(Hollander y cols, 1996)
DIMENSIONES DEL ESPECTRO
• Dimensión compulsividad/impulsividad
• Dimensión cognitivo-motora
• Dimensión insight intacto/pobre
DISMORFOFOBIA Y TOC
• Cumplen criterios de dismorfofobia el 37% de TOC (Hollander, 1994)
• El 21% de dismorfofobias cumplen criterios de TOC (Phillips y cols, 1993)
COMORBILIDAD TOC-HIPOCONDRÍA
• Pilowsky (1970)
Síntomas obsesivos en el 29% de HIP
• Barsky (1992)
Prevalencia -vida de TOC en HIP: 8%
• Pigott y cols (1996)
Prevalencia-vida de HIP en TOC: 23%
• Vallejo y cols (1998)
Prevalencia HIP en TOC: 26%
RELACIÓN TOC-SÍNDROME DE TOURETTE (%)
• Revisión Frankel y cols (1986) 40-90
• Revisión Tolosa y cols (1995) 28-90
ESTRUCTURA JERÁRQUICA DEL TOC
Primer nivel Conductas repetitivas Sensibilidad
(componente motor) -elevada
-más falsos posit.
Segundo nivel Resistencia e interferencia
(componente subjetivo)
Tercer nivel Contenido Especificidad
(componente semántico) -menos frecuente
-más falsos negat.(Berrios, 1995)
NEUROBIOLOGÍA DEL TOC Y DEL ESPECTRO OBSESIVO
• Dificultad de establecer un sistema neuroquímico preciso implicado en el TOC y el EO
• Establecer si el sistema fronto-basal implicado en el TOC es también importante en el EO
• Excepto en el TOC y la Enf de Tourette existen escasas afinidades genéticas
• Pendiente de especificar la implicación inmunológica del EO
NEUROBIOLOGÍA TOC-ESPECTRO OBSESIVO
Toc + + + +
Tourette ? + + +
Dismorfofobia +/? ? ? ?
Hipocondría ? ? ? ?
Tricotilomanía + +/? +/? -/?
Ludopatía ? ? -/? ?
Compras comp. ? ? -/? ?
CMI>DMI G. Basal Genética Inmunol
(Stein, 2000)
RESPUESTA TERAPÉUTICA IMPULSIONES-COMPULSIONES
Respuesta ISRS + +
Respuesta clomipramina ? +
Respuesta al litio + ?
Resp. antiepilépticos + -
Resp. antipsicóticos + -
Ritmo de respuesta rápido/ lento/
decrece progresivo
Impulsión Compulsión
COMORBILIDAD DEL TOC (%)
Antony (1998) 41 24 21 14 11.5 11.5
Moras (1994) 24 12 4 28
Crino (1996) 42 50 19 54
Balaji (1998) 20 22 26 6 4
Rasmussen (1998) 18 67 22
Fobia TDM Fobia Distimia AP AG social simple
INTERPRETACIÓN CIBERNÉTICA DE LA PATOLOGÍA OBSESIVA
• Patología del receptor• Patología del operator
Hiponeurofuncionalismo crónico
Incapacidad de conmutación
Hipertrofia de las creencias• Patología del motivator
Por exceso (protopulsiones, impulsiones)
Por defecto (sitiofobia, anorexia, etc)• Patología del efector
Por exceso (tics, automatismos, estereotipias)
Por defecto (apatía, ecopraxia, actos incompletos)
COMPULSIVIDAD E IMPULSIVIDAD
Fenómeno básico cognitivo
Rituales
Resistencia
Sobreestimación del peligro
Tendencia a evitar peligros
Tendencia a la duda
Inhibición conductual
Ansiedad anticipatoria
Reduce tensión
Hiperfrontalidad
Hiperfunción 5-HT
Respuesta antidepresivos
Fenómeno motórico
Actos automáticos
No resistencia
Subestimación del peligro
Conductas de riesgo
Tendencia a la acción
Desinhibición conductual
No ansiedad anticipatoria
Búsqueda de placer
Hipofrontalidad
Hipofunción 5-HT
Respuesta antipsicóticos
Compulsividad Impulsividad
DIAGNOSTICO DIFERENCIAL TOC-ESPECTRO OBSESIVO
Obsesiones
Egodistonía
Reiteración
Automatismo
Resistencia
Placer
Insight
Respuesta AD
Psicocirugía
+ -
+ -
+ +
- +
+ -
- +/-
+ +/-
+ +/-
+/- -
TOC Espectro obsesivo
DIAGNOSTICO DIFERENCIAL TOC-ESPECTRO OBSESIVO
Obsesiones + + - +/- +/-
Egodistonía - - - - +/-
Resistencia - - - - -
Insight - - +/- + -
Respuesta AD +(?) +(?) +(?) - +(?)
Psicocirugía - - - - -
Dismorf Hipoc TCI Neurol Alim
CRITICAS CONCEPTUALES AL ESPECTRO OBSESIVO
• Excesiva amplitud y falta de datos empíricos
• Escasa operatividad y escasez de estudios
• Las similitudes se basan en elementos conductuales no cognitivos
• Imprecisión en función de la dimensión compulsión-impulsión
• No valoración de otras dimensiones (cognitivo-motora, insight)
• Amplias variaciones transculturales
CRITICAS AL PERFIL DE SÍNTOMAS DEL ESPECTRO OBSESIVO
• Carecen del carácter insólito, intruso, parásito y egodistónico del TOC. No resistencia
• La repetición es un elemento marginal, no nuclear, de análisis
• No se contempla en el análisis la cognición• Rituales en el TOC no placenteros, pues palían la
ansiedad. En el EO son egosintónicos• La dimensión cognitivo-motórica no es tal sino que
existe un corte de continuidad• Valoración cuestionable del insight
CRITICAS A LAS CARACTERÍSTICAS ASOCIADAS DEL ESPECTRO OBSESIVO
• Estudios sobre comorbilidad contradictorios
• Comorbilidad elevada con patologías lejanas al espectro obsesivo, excepto en la enfermedad de Tourette
• La historia familiar no aporta datos sólidos
• Curso clínico muy variable entre las distintas patologías del espectro obsesivo y el propio TOC
CRITICAS A LA NEUROBIOLOGÍA DEL ESPECTRO OBSESIVO
• El análisis se ha efectuado sólo en base a la dimensión neuroquímica (5HT) y neuroanatómica (hiper/hipofrontalidad)
• La dimensión 5HT es excesivamente amplia• Patologías alejadas del EO presentan disfunciones
frontobasales• Pruebas con resultados contradictorios (m-CPP)• No se conocen elementos inmunológicos u otros• Desconocimiento de elementos neuropsicológicos• Esasa afinidad entre las anomalías del TOC y el EO
CRÍTICAS A LA RESPUESTA TERAPÉUTICA EN EL ESPECTRO OBSESIVO
• La respuesta a los ISRS es inespecífica• Ritmo de respuesta entre TOC y EO muy diferente• El mantenimiento de la respuesta es muy distinto
entre TOC y EO• Las sales de litio, los anticonvulsivantes y los
antagonistas opiáceos sólo han demostrado efectividad en la patología de la impulsividad
• La clomipramina no se ha estudiado bien en el EO
CONCLUSIONES ESPECTRO TOC
• Datos contradictorios
• Base empírica escasa para demostrar la
existencia del espectro TOC. Se precisan
estudios sobre el tema