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DR. ARTURO MELGAR PLIEGO R1 DE MEDICINA INTERNA
Espondilitis Anquilosante
Espondilitis Anquilosante
TREATMENT OF ANKYLOSING SPONDYLITIS BY INHIBITION OF TUMOR NECROSIS FACTOR a, N Engl J Med, Vol. 346, No. 18, May 2, 2002
Objetivos de la Platica
Recordar la Definición de la Espondilitis Anquilosante
Recordar la Fisiopatología de la Espondilitis Anquilosante
Comprender como hacer el Diagnostico de la EA
Conocer su adecuada Interpretación estudios de laboratorio y Gabinete
Recordar el Tratamiento de la Espondilitis Anquilosante
Espondilitis Anquilosante
• Es una Enfermedad Inflamatoria Crónica del raquis, que afecta en todos los casos a las articulaciones sacroiliacas y con menor frecuencia a las articulaciones periféricas, y que evoluciona con una acusada tendencia a la anquilosis. Con afectaciones extra articulares.
DEFINICION:
TREATMENT OF ANKYLOSING SPONDYLITIS BY INHIBITION OF TUMOR NECROSIS FACTOR a, N Engl J Med, Vol. 346, No. 18, May 2, 2002
Espondilitis Anquilosante
Shu T, Chen GH, Rong L, Feng F, Yang B, Chen R et al. Indirect comparison of anti-TNF-α agents for active ankylosing spondylitis: mixed treatment comparison of randomized controlled trials. Clin Exp Rheumatol. 2013; 31 (5): 717-722.
• Es mas frecuente en Hombres 6:1 • Edad comienzo a las 15 y 30 años • Incidencia /paralela a la prevalencia HLA B27 • 2% población con HLA B27 positiva padecerán EA • >90% de los EA presentan HLA B27 • HLA B27 + HLA B60, la prevalencia >20%
EPIDEMIOLOGIA:
Espondilitis Anquilosante
Shu T, Chen GH, Rong L, Feng F, Yang B, Chen R et al. Indirect comparison of anti-TNF-α agents for active ankylosing spondylitis: mixed treatment comparison of randomized controlled trials. Clin Exp Rheumatol. 2013; 31 (5): 717-722.
• Se desconoce su etiología • Se presupone etiología Multifactorial • Genéticos (HLA B27-B60, Agregación Familiar)
• HLA DR4 > frecuencia de Afectación periférica)
• Ambientales (reactividad cruzada con Klebsiella Pneumonia)
• Bacterias Entericas:
ETIOLOGÍA:
Espondilitis Anquilosante
Shu T, Chen GH, Rong L, Feng F, Yang B, Chen R et al. Indirect comparison of anti-TNF-α agents for active ankylosing spondylitis: mixed treatment comparison of randomized controlled trials. Clin Exp Rheumatol. 2013; 31 (5): 717-722.
• La hipótesis: • Péptido artritogénico * • Respuesta de Linfocitos T hacia el péptido • Expresión oligoclonal aumentada de Celulas T CD8 • Producción de Citoquinas Proinflamatorias • Ocurre el Proceso Inflamatorio
• *Proteoglucanos Versicanos, Agrecanos del cartilago y Proteina ligada se estan estudiando como posibles autoanticuerpos
ANATOMÍA PATOLOGÍCA
Espondilitis Anquilosante
Shu T, Chen GH, Rong L, Feng F, Yang B, Chen R et al. Indirect comparison of anti-TNF-α agents for active ankylosing spondylitis: mixed treatment comparison of randomized controlled trials. Clin Exp Rheumatol. 2013; 31 (5): 717-722.
• El mecanismo celular y molecular de la inflamación aun no se entiende en su totalidad
1. Entesitis 2. Infiltrado inflamatoria por Linfocitos T y Macrofagos 3. Expresión de Citoquinas proinflamatorias
(interleucina 1b, TNF a e Interferon gamma)
4. Proceso inflamatorio progresa a erosión cortical del hueso y provoca su nueva formación.
5. Sinovitis
ANATOMÍA PATOLOGÍCA
Espondilitis Anquilosante
Shu T, Chen GH, Rong L, Feng F, Yang B, Chen R et al. Indirect comparison of anti-TNF-α agents for active ankylosing spondylitis: mixed treatment comparison of randomized controlled trials. Clin Exp Rheumatol. 2013; 31 (5): 717-722.
• Dolor lumbar* • Carácter Inflamatorio • Comienzo insidioso • > 3 meses • Rigidez Matutina • No mejora con el Reposo (Empeora)
• Mejora con el Ejercicio
MANIFESTACIONES CLINICAS
Espondilitis Anquilosante
Nuevos criterios ASAS para el diagnóstico de espondiloartritis. Diagnóstico de sacroileítis por resonancia magnética M.E. Banegas Illescas ∗, C. López Menéndez, M.L. Rozas Rodríguez y R.M. Fernández Quintero. Radiologia, 2014; 56 (1): 7-15
• Dolor Glúteo (Sacroiliacas)
• Dolor por Entesopatía • (crestas iliacas, Trocante • Mayor, tuberosidad isquiática, Talones)
• Dolor Torácico • (Entesopátia costovertebrales) *
MANIFESTACIONES CLINICAS
Espondilitis Anquilosante
Nuevos criterios ASAS para el diagnóstico de espondiloartritis. Diagnóstico de sacroileítis por resonancia magnética M.E. Banegas Illescas ∗, C. López Menéndez, M.L. Rozas Rodríguez y R.M. Fernández Quintero. Radiologia, 2014; 56 (1): 7-15
• La evolución de la enfermedad es variable y el desarrollo de la anquilosis se produce en algunos casos de la enfermedad (> 10 años)
• El paciente adopta una postura inconfundible con la pérdida de la lordosis lumbar, la cifosis dorsal y el aplanamiento torácico y cifosis cervical
MANIFESTACIONES CLINICAS
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Nuevos criterios ASAS para el diagnóstico de espondiloartritis. Diagnóstico de sacroileítis por resonancia magnética M.E. Banegas Illescas ∗, C. López Menéndez, M.L. Rozas Rodríguez y R.M. Fernández Quintero. Radiologia, 2014; 56 (1): 7-15
MANIFESTACIONES CLINICAS
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Nuevos criterios ASAS para el diagnóstico de espondiloartritis. Diagnóstico de sacroileítis por resonancia magnética M.E. Banegas Illescas ∗, C. López Menéndez, M.L. Rozas Rodríguez y R.M. Fernández Quintero. Radiologia, 2014; 56 (1): 7-15
• La afectación de las Articulaciones periféricas es menos habitual, y cuando se produce las mas afectadas son:
• Cadera • Hombro • Las mas cercanas al esqueleto axial
MANIFESTACIONES CLINICAS
Espondilitis Anquilosante
• Manifestaciones Extra articulares • Uveítis Anterior Aguda * • Precede de la espondilitis (25 -30%) > HLA B27
• Unilateral • Dolor, fotofobia, lagrimeó y visión borrosa • No duran mas de 2 o 3 • meses (Curan si dejar Secuela)
• Gran tendencia a recurrir (inclusive en ojo contralateral)
MANIFESTACIONES CLINICAS
TREATMENT OF ANKYLOSING SPONDYLITIS BY INHIBITION OF TUMOR NECROSIS FACTOR a, N Engl J Med, Vol. 346, No. 18, May 2, 2002
Espondilitis Anquilosante
• Manifestaciones Extra articulares • Afectación Cardiovascular • Insuficiencia Aortica* • (10% > 30 años)
• Se debe a Inflamación Aorta y Válvula Aortica
• Puede ser clínica o hemodinamicamente significativa Fibrosis de tejido excitación- conducción
MANIFESTACIONES CLINICAS
TREATMENT OF ANKYLOSING SPONDYLITIS BY INHIBITION OF TUMOR NECROSIS FACTOR a, N Engl J Med, Vol. 346, No. 18, May 2, 2002
Espondilitis Anquilosante
• Manifestaciones Extra articulares • Afectación Pulmonares* • Poco frecuente (tardíamente)
• Fibrosis en los dos lóbulos superiores pulmonares • Patrón quístico • Puede ser colonizado por: • Aspergillus (Micetoma)
• Clínicamente : Tos, Disnea ocasionalmente hemoptisis
MANIFESTACIONES CLINICAS
TREATMENT OF ANKYLOSING SPONDYLITIS BY INHIBITION OF TUMOR NECROSIS FACTOR a, N Engl J Med, Vol. 346, No. 18, May 2, 2002
Espondilitis Anquilosante
• Manifestaciones Extra articulares • Afectaciones Neurológicas • Fracturas –luxaciones vertebrales (Cervicales C5-C6, C6-C7)
• Subluxaciones atloidoaxoidea Cierta Inestabilidad C1 y C2
Síndrome de “Cola de Caballo” Divertículos ó Quistes Aracnoideos
Secundaria a aracnoiditis crónica
MANIFESTACIONES CLINICAS
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Espondilitis Anquilosante
• Manifestaciones Extra articulares • Afectaciones Genitourinarias • Prostatitis Crónica* • Nefropatía IgA* Proteinuria, deterioro de la función renal y
necrosis papilar por AINES
• Amiloidosis 6-8% • Litiasis Renal 9% • Frecuentemente se observa Hematuria /Proteinuria sin
correlación clínica.
MANIFESTACIONES CLINICAS
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Espondilitis Anquilosante
• Manifestaciones Extra articulares • Afectaciones Gastrointestinales • Hasta 60% de los pacientes
presenta inflamación del colon o íleon (Casi siempre Asintomática)
• 5-10% de los casos presentan Enfermedad Inflamatoria Intestinal Franca.
MANIFESTACIONES CLINICAS
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Espondilitis Anquilosante
• Manifestaciones Clínicas y Radiológica son sutiles* • Resulta fundamental la demostración de la
limitación de la movilidad de la columna lumbar y el tórax.
• Así como la presentación de la sacroileítis
EXPLORACIÓN FISICA
Shu T, Chen GH, Rong L, Feng F, Yang B, Chen R et al. Indirect comparison of anti-TNF-α agents for active ankylosing spondylitis: mixed treatment comparison of randomized controlled trials. Clin Exp Rheumatol. 2013; 31 (5): 717-722.
Espondilitis Anquilosante
• Test de Schöber: • Valora la limitación de la
movilidad de la columna lumbar.
• Se mide 10cm por encima y 5 cm por debajo de la unión lumbosacra
• Normal: Aumento >5cm en la flexión
Shu T, Chen GH, Rong L, Feng F, Yang B, Chen R et al. Indirect comparison of anti-TNF-α agents for active ankylosing spondylitis: mixed treatment comparison of randomized controlled trials. Clin Exp Rheumatol. 2013; 31 (5): 717-722.
EXPLORACIÓN FISICA
Espondilitis Anquilosante
• Maniobra de Volkmann • Con el paciente en decubito
supino sobre un plano duro, al efectuarse la separación forzada de ambas espinas iliacas anterosuperiores aparece dolor en una o ambas sacroiliacas
Shu T, Chen GH, Rong L, Feng F, Yang B, Chen R et al. Indirect comparison of anti-TNF-α agents for active ankylosing spondylitis: mixed treatment comparison of randomized controlled trials. Clin Exp Rheumatol. 2013; 31 (5): 717-722.
EXPLORACIÓN FISICA
Espondilitis Anquilosante
• Maniobra de Erichsen • Con el paciente en decubito
supino sobre un plano duro, al efectuarse la aproximación forzada de ambas espinas iliacas anterosuperiores aparece dolor en una o ambas sacroiliacas
Shu T, Chen GH, Rong L, Feng F, Yang B, Chen R et al. Indirect comparison of anti-TNF-α agents for active ankylosing spondylitis: mixed treatment comparison of randomized controlled trials. Clin Exp Rheumatol. 2013; 31 (5): 717-722.
EXPLORACIÓN FISICA
Espondilitis Anquilosante
• Maniobra de Fabere • Con el paciente en decubito
supino sobre un plano duro, se realiza flexión, abducción y rotación externa maximas, apareciendo dolor en la sacroiliaca
Shu T, Chen GH, Rong L, Feng F, Yang B, Chen R et al. Indirect comparison of anti-TNF-α agents for active ankylosing spondylitis: mixed treatment comparison of randomized controlled trials. Clin Exp Rheumatol. 2013; 31 (5): 717-722.
EXPLORACIÓN FISICA
Espondilitis Anquilosante
• Signo de la Flecha de Forestier (=0)
• La cifosis dorsal fisiológica se acentúa, de modo que los hombre y la cabeza se proyecta hacia adelante
• Distancia occipital y la pared con el paciente en bipedestación y la espalda apoyada en la pared
Shu T, Chen GH, Rong L, Feng F, Yang B, Chen R et al. Indirect comparison of anti-TNF-α agents for active ankylosing spondylitis: mixed treatment comparison of randomized controlled trials. Clin Exp Rheumatol. 2013; 31 (5): 717-722.
EXPLORACIÓN FISICA
Espondilitis Anquilosante
• Expansión Torácica • Se cuantifica midiendo la
diferencia del perímetro entre la inspiración y la espiración forzada.
• Expansión normal >5cm • Se realiza en el cuarto
espacio intercostal en varones o bien submamario en mujeres.
Shu T, Chen GH, Rong L, Feng F, Yang B, Chen R et al. Indirect comparison of anti-TNF-α agents for active ankylosing spondylitis: mixed treatment comparison of randomized controlled trials. Clin Exp Rheumatol. 2013; 31 (5): 717-722.
EXPLORACIÓN FISICA
Espondilitis Anquilosante
• Es habitual la Elevación de la VSG
• No guarda relación estrecha con la actividad de la enfermedad axial
• La PCR permanece elevada • Guarda mejor correlación con la
actividad de la enfermedad
• Hipergammaglobulinemia • A expensas de IgA
• Niveles del Complemento • Suelen estar normales o elevados
• Factor Reumatoide* • ANA*
Shu T, Chen GH, Rong L, Feng F, Yang B, Chen R et al. Indirect comparison of anti-TNF-α agents for active ankylosing spondylitis: mixed treatment comparison of randomized controlled trials. Clin Exp Rheumatol. 2013; 31 (5): 717-722.
EXPLORACIÓN COMPLEMENTARIAS
Espondilitis Anquilosante
• El Liquido Articular es de características inflamatorias
• El Test de función Pulmonar
no suelen estar alterados por la compensación que realiza el diafragma
• Puede encontrarse discreta disminución de capacidad vital y aumento del volumen residual
1. HLA B27 > 90% paciente *NO Per se Dx
Shu T, Chen GH, Rong L, Feng F, Yang B, Chen R et al. Indirect comparison of anti-TNF-α agents for active ankylosing spondylitis: mixed treatment comparison of randomized controlled trials. Clin Exp Rheumatol. 2013; 31 (5): 717-722.
EXPLORACIÓN COMPLEMENTARIAS
Espondilitis Anquilosante
• Las alteraciones que aparecen en las articulaciones Sacroiliacas son fundamentales para el diagnostico*
• Afectación bilateral y simétrica • Cambios aparecen inicialmente en la mitad inferior de
la articulación (borde iliaco) y sigue distintos grados de afectación.
Radiología
Nuevos criterios ASAS para el diagnóstico de espondiloartritis. Diagnóstico de sacroileítis por resonancia magnética M.E. Banegas Illescas ∗, C. López Menéndez, M.L. Rozas Rodríguez y R.M. Fernández Quintero. Radiologia, 2014; 56 (1): 7-15
Espondilitis Anquilosante
Radiología
Nuevos criterios ASAS para el diagnóstico de espondiloartritis. Diagnóstico de sacroileítis por resonancia magnética M.E. Banegas Illescas ∗, C. López Menéndez, M.L. Rozas Rodríguez y R.M. Fernández Quintero. Radiologia, 2014; 56 (1): 7-15
Espondilitis Anquilosante
Nuevos criterios ASAS para el diagnóstico de espondiloartritis. Diagnóstico de sacroileítis por resonancia magnética M.E. Banegas Illescas ∗, C. López Menéndez, M.L. Rozas Rodríguez y R.M. Fernández Quintero. Radiologia, 2014; 56 (1): 7-15
Espondilitis Anquilosante
Espondiloartritis Axial no radiográfica
Nuevos criterios ASAS para el diagnóstico de espondiloartritis. Diagnóstico de sacroileítis por resonancia magnética M.E. Banegas Illescas ∗, C. López Menéndez, M.L. Rozas Rodríguez y R.M. Fernández Quintero. Radiologia, 2014; 56 (1): 7-15
• Es la EA en donde las lesiones articulares sacroilíacas no están presentes en la radiografía o no cumplen con los criterios de New York 1984 modificados para EA, la enfermedad se diagnostica por medio de una RMN o criterios clínicos.
Espondilitis Anquilosante
Espondiloartritis Axial no radiográfica
Nuevos criterios ASAS para el diagnóstico de espondiloartritis. Diagnóstico de sacroileítis por resonancia magnética M.E. Banegas Illescas ∗, C. López Menéndez, M.L. Rozas Rodríguez y R.M. Fernández Quintero. Radiologia, 2014; 56 (1): 7-15
• Mas del 50% de los pacientes con SpA Axial nr son del sexo femenino
Espondilitis Anquilosante
Nuevos criterios ASAS para el diagnóstico de espondiloartritis. Diagnóstico de sacroileítis por resonancia magnética M.E. Banegas Illescas ∗, C. López Menéndez, M.L. Rozas Rodríguez y R.M. Fernández Quintero. Radiologia, 2014; 56 (1): 7-15
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Radiología / RMN
Nuevos criterios ASAS para el diagnóstico de espondiloartritis. Diagnóstico de sacroileítis por resonancia magnética M.E. Banegas Illescas ∗, C. López Menéndez, M.L. Rozas Rodríguez y R.M. Fernández Quintero. Radiologia, 2014; 56 (1): 7-15
• Sindesmofitos : osificación ligamento vertebral (Caña de Bambú)
• Signo de Romanus: Erosión en el Angulo anterior de 2 cuerpos vertebrales continuos
• Osteoporosis
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Tratamiento
Nuevos criterios ASAS para el diagnóstico de espondiloartritis. Diagnóstico de sacroileítis por resonancia magnética M.E. Banegas Illescas ∗, C. López Menéndez, M.L. Rozas Rodríguez y R.M. Fernández Quintero. Radiologia, 2014; 56 (1): 7-15
• La base del tratamiento es AINEs • Alivian el dolor pero no modifican la evolución de la EA
• La indometacina es el fármaco de elección
( 75-150mg/día)
• La Fenilbutazona es eficaz en la enfermedad, pero su uso es limitado por su toxicidad
(Anemia aplásica y Agranulositosis)
Espondilitis Anquilosante
Tratamiento
Nuevos criterios ASAS para el diagnóstico de espondiloartritis. Diagnóstico de sacroileítis por resonancia magnética M.E. Banegas Illescas ∗, C. López Menéndez, M.L. Rozas Rodríguez y R.M. Fernández Quintero. Radiologia, 2014; 56 (1): 7-15
• La afectación periférica puede responder al uso de sulfazalacina o metrotexato.
• Sin embargo son ineficacez en el control de la enfermedad axial
• Junto el tratamiento medico se debe iniciar ejercicios* y rehabilitación
• El reposo absoluto esta contraindicado por la gran tendencia a la anquilosis
Espondilitis Anquilosante
Tratamiento
Nuevos criterios ASAS para el diagnóstico de espondiloartritis. Diagnóstico de sacroileítis por resonancia magnética M.E. Banegas Illescas ∗, C. López Menéndez, M.L. Rozas Rodríguez y R.M. Fernández Quintero. Radiologia, 2014; 56 (1): 7-15
• Terapia Biológica • En los últimos años ha demostrado eficacia en los
pacientes beneficiados con Anti TNF. • Etanercept, Infliximab y adalimumab producen
mejoría sintomática • Muy probablemente detengan la enfermedad • Están indicados si existe actividad pese al tratamiento
convencional correcto.
Espondilitis Anquilosante
Tratamiento
Nuevos criterios ASAS para el diagnóstico de espondiloartritis. Diagnóstico de sacroileítis por resonancia magnética M.E. Banegas Illescas ∗, C. López Menéndez, M.L. Rozas Rodríguez y R.M. Fernández Quintero. Radiologia, 2014; 56 (1): 7-15
• Los Corticoides pueden ser de utilidad de forma intralesional en la entesopatía o la sinovitis persiste que no responda al tratamiento con los AINE.
• El Tratamiento Quirúrgico de la afectación de la cadera puede ofrecer gran alivio sintomático, dada la marcada incapacidad funcional que origina.
Espondilitis Anquilosante
Espondilitis Anquilosante