ESQUEMAS DE PRESENTACIÓN PROYECTOS DE INVESTIGACIÓN … · organofosforados, glifosatos,...

"2015 - Año del Bicentenario del Congreso de los Pu eblos Libres"

ESQUEMAS DE PRESENTACIÓN PROYECTOS DE

INVESTIGACIÓN BÁSICA, EPIDEMIOLÓGICA O SOCIAL

"MODELO SISTÉMICO AMBIENTAL SOBRE LA SALUD POBLACIONAL DE UNA CIUDAD RURAL

AGRÍCOLA EN ARGENTINA"

ITEMS DESCRIPCION EXTENSION

1)Información general Datos de contacto del director, co- director/es, grupo de investigación y entidades involucradas.

Variable

INSTITUCION HOSPITAL ITALIANO DE BUENOS AIRES (HIBA )

DOMICILIO: Juan D. Perón 4190. Ciudad Autonoma de Buenos Aires CÓDIGO POSTAL: C1181ACH SITIO WEB INSTITUCIONAL: http://www.hospitalitaliano.org.ar

DIRECTOR Dra. Berta Silvana Figar TELÉFONO: 49590200 Int 5398 E-MAIL INSTITUCIONAL: [email protected]

CO-DIRECTOR 1 Dra. Maria Isabel Gimenez TELÉFONO: 49590200 Int 8234 E-MAIL INSTITUCIONAL: [email protected]

CO-DIRECTOR 2 Magister Adriana Dawidowski TELÉFONO: 49590200 Int 5398 E-MAIL INSTITUCIONAL: [email protected]

EQUIPO DE INVESTIGACION

SECCIONES INTERVINIENTES • Sección de Epidemiología del Servicio de Clínica

Médica del HIBA • Sección de Salud Poblacional de Departamento de

Investigación del HIBA • Laboratorio Central del Departamento Diagnóstico y

Tratamiento del HIBA • Cátedra de Salud Pública del Instituto Universitari o

del HIBA INVESTIGADORES PARTICIPANTES

Dra. Mariana Laura Mendez E-MAIL INSTITUCIONAL: [email protected]

Dra. Ana María Gomez Saldaño E-MAIL INSTITUCIONAL: [email protected]

Dra. Jimena Vicens E-MAIL INSTITUCIONAL: [email protected]

Dra. Valeria Aliperti E-MAIL INSTITUCIONAL: [email protected]


Lic. Natalia Pereiro

E-MAIL INSTITUCIONAL: [email protected]

Dra. Soledad Aragone E-MAIL INSTITUCIONAL: [email protected]

Dra. Analía Ferloni E-MAIL INSTITUCIONAL: [email protected]

Lic. Martin Cruz E-MAIL INSTITUCIONAL: [email protected]


2) Resumen del Plan de trabajo Síntesis del proyecto de investigación.

1 pág.

En febrero de 2015 el servicio de Clínica Médica del H IBA solicitó la intervención de Epidemiología de dicho hospital par a investigar los casos de 2 jóvenes de 25 y 26 años con enfermedad oncológ ica terminal que se internaron con muy poco tiempo de diferencia, ambos vecinos de la misma manzana de Villa Elisa, Entre Ríos (VE). VE es una ciudad pequeña con una población de clase media, cuya principal actividad es la producción de arroz y soja. Los familiares de estos pacientes atr ibuyen la enfermedad a los agroq uímicos derivados de la actividad agrícola. Un estu dio epidemiológico realizado en 2009 identificó al cánc er como la principal causa de mortalidad, sin embargo la prevalencia de cáncer no pudo atribuirse a ningún factor en particular. Esta prob lemática no es exclusiva de VE; En Argentina se observa un increme nto del uso de plaguicidas, entre ellos el glifosato, considerado por la Agencia Internacional de Investigación en Cáncer como proba ble carcinógeno. Por lo tanto estudiar la emergencia de cáncer en VE p odría resultar un modelo para comunidades con una problemática similar en nu estro país. El estudio de los efectos de estas sustancias sobre la salud e s complejo, ya que gran parte de la población se encuentra expuesta y no se cuenta con población de refere ncia libre del factor de exposición; Es por esto qu e el abordaje cuantitativo puede ser complementado ut ilizando un diseño iterativo sistémico, basado en la investigación-acc ión participativa . Esta metodología, lejos de buscar un factor único c ausal, gener a información a partir de investigaciones cuali- cuantitativas, con la que se confecciona un modelo que asume la complejidad, y que facilita las acciones a tomar, ya que involucra a los actores de la comunidad asumiéndolos como sujetos activos del conocimie nto. Bajo este marco conceptual se constituyó un equipo de investigadore s del HIBA que preliminarmente identificó en VE prácticas agroquím icas inseguras y a varios actores locales preocupados por las fumigaci ones en VE e interesados en participar de la investigación acció n. En este proyecto nos proponemos continuar con esta investigación, con el objetivo de desarrollar un modelo sistémico de Salu d y Ambiente. Se espera que este modelo facilite a la población de VE el abordaje de esta problemática. A tal fin se constituirá un Grupo de Investigación- Acción entre actores de VE y el equipo de investigación de l HIBA. En el 1er semestre de 2016 se realizará relevamiento cualitat ivo de posibles factores de riesgo de la localidad mediante entrevi stas a referentes l ocales, relevamiento fotográfico, análisis de medio s de comunicación y análisis de fuentes cuantitativas disponibles sobre esta localidad. El análisis de contenido de estas fuentes permitirá co nstruir un listado de los posibles factores de riesgo (ambienta les, sociales, biomédicos, etc). Esta información se utilizará para modelizar las re laciones entre los factores y la emergencia de los casos de cáncer, se gún el modelo sistémico. Para ello se realizarán en el 2do semest re de 2016 y el 1ro de 2017 encuentros mensuales del grupo . Las diferencias en el debate del modelo se resolverán por la metodología de grupos n ominales. En el 2do semestre de 2017 se redactará colectivamente el inf orme y la difusión de los resultados a la comunidad se realizará durante todo el año 2017. Como objetivos secundarios nos proponemos: 1) Poner a punto en el HIBA la técnica para cuantificar glifosato en orina humana, para incluir esta medición en un modelo de regresión logística multin ivel en una etapa posterior del proyecto. 2) Es tandarizar la logística de de muestras para realizar estas mediciones y 3) Generar capacidades en VE para la notificación de los casos de cáncer al Ministerio d e Salud de la Nación.


3) Introducción 2 pág.

Veinticuatro años pasaron desde que Paul Muller re cibió el Premio Nobel en 1948 por descubrir la eficiencia del DDT como in secticida, hasta que lo prohibieron en 1972, cuando fue considerado como carcinógeno ( Montenegro, 2009). Este hecho ejemplifica que es le nto el proceso para considerar un químico c omo factor causal de enfermedades; al analizar esta experiencia se evidencia que las hipótesis de riesgo surgen a partir de relatos de casos no esperados. Durante el siglo XX surgieron muchas sustancias quí micas para combatir plagas. La aprobación de nuevo s productos se hace sin evidencia sobre la seguridad de uso a largo plazo en la práctica ya qu e e xiste pobre vigilancia de fase IV como la que se realiza en la industria farmacéutica (Montenegro, 2009). En Argentina se observa un claro incremento del uso de plaguicidas ligado a la expansión de la superficie agrícola, a los cul tivos transgénicos, la aparición de resistencia en insectos y hierbas silv estres, la merma de insectos benéficos y el cambio climático (Souza, 20 12). Actualmente los plaguicidas más utilizados en producción agropecuaria en el país so n organofosforados, glifosatos, carbamatos y piretroi des. En marzo de 2015 la Agencia Internacional de Investigación en Cáncer anunció que un o de los principales agroquímicos utilizado en este mode lo de ag ricultura, el glifosato, debe ser considerado probable carcinógen o (Guyton, 2015). Los plaguicidas constituyen el mayor grupo de susta ncias sintéticas diseminadas por el ser humano en nuestro ambiente. Existe evidencia de toxicidad acumulativa: un análisi s crítico reciente (Hernández, 2013) menciona distintas situaciones en las cuales puede ocurrir interacción sinérgica entre los plaguicidas, incluyendo la acci ón conjunta de piretroides y organofosforados (Wolansky , 2013). Si bien no se espera que la co-ex posición a dosis individuales “subumbrales” de múlt iples plaguicidas causen signos y síntomas de intoxicació n aguda, se sabe muy poco sobre el impacto latente que generan a nivel r eproductivo, durante el desarrollo (gestación y lactancia) y en poblacio nes más vulnerables. Aunque la bioacumulación de éstas sustancias es baj a, ya existe evidencia que muchos de estos plaguicidas son disruptores end ocrinos sobre la glándula tiroides y las gónadas (Martínez Vidal, 20 02). Esto genera numerosos debates e interro gantes, algunos plantean que los plaguicidas mejoran la calidad de los alimentos, re ducen su costo y aumentan los rendimientos de las cosechas, incremen tados por la modificación genética de las semillas (Landrigan, 2015). O tras opiniones alertan sobre los impactos en la salud y en el ambiente y ofrecen mo delos de producción alternativa para resolver el hambre d el mundo (De Schutter, 2010). En estos debates surge la pregunta de cómo producir un cambio sistémico, siendo una especial preocupación el cuidado de las futuras generaciones, ya que las etapas fetal, infantil y adolescente del desarrollo humano son los periodos críticos o “ventanas de vulnerabilidad ” (Sana, 2007). El estudio de los efectos de estas sustancias sobre la salud es complejo, entre otros motivos porque uno de los mecanismos de toxicidad son las alteraciones epigenéticas. Estos efectos son difíciles de poner en evidencia bajo el modelo clásico de riesgo ya que p uede darse el caso de individuos que manifiestan efectos patológicos en a usenci a del factor de


exposición o en un lapso de tiempo alejado. También resulta difícil evidenciar los efectos de plaguicidas en la salud y a que gran parte de la población se encuentra expuesta, siendo difícil con tar con una población de referencia libre del f actor de exposición con la cual establecer la relación del riesgo (Rose, 1985). Cuando existe percepción de riesgo y de enfermedade s por parte de los habitantes de una comunidad , debido a la emergencia de personas con patologías de presentación atípicas, suele realizarse la cuantificación del problema mediante estudios de incidencia y prev alencia tanto de enfermedades como de sus determinantes causales. Si n embargo, este abordaje al problema puede ser complementado utiliz ando un diseño iterativo sistémico, como alternativa al modelo de riesgo causal. Esta metodología científica, lejos de buscar un factor ú nico causal, busca generar información a partir de datos de investigac iones iterativas, cuali-cuantitativas, que mediante la confección de un modelo, perm ite obtener conocimiento contextual que facilite la acc ión de una comunidad para contribuir a la salud de su población (Pérodea u, 2015) y plantear alternativas superadoras de transiciones hacia la s ustentabilidad en la misma (Olson et al, 2014). Esta metodología es entonces un proceso de investig ación – acción participativa que involucra a la comunidad en todo el proyecto de investigación, desde la formulación del problema a partir de casos o eventos centinelas, hasta la interpretación de los resultados y la discusión de las soluciones. Como lo señala Fals Bo rda (Calderón, 2014), el problema a investigar es definido, analizado y r esuelto por los afectados, como sujetos activos del conocimiento y en beneficio de las personas involucradas. La acción es fuente de conocimiento para los grupos involucrados, acerca de su propia realidad. (Calderón, 2014). Para lograr este objetivo es necesario una relación de i ntersubjetividad y no de jerarquía objetivada del hecho social, propia de l positivismo. Este es el princi pio de un nuevo paradigma en la investigación que r econoce el proceso intersubjetivo, y con ello vuelve protagonistas a todos los sujetos que allí se encuentran (Calderón, 2014). En este estudio nos proponemos construir un modelo sistémico de salud y ambi ente de una ciudad rural de 11.000 habitantes, de l os cuales 2 pacientes jóvenes con enfermedad oncológica de pres entación inusual se internaron en el HIBA por tumores y cuyos familiares atribuían enfáticamente la enfermedad a factores ambientales producto de la actividad agrícola de la ciudad.


4) Objetivos Generales y específicos. 1 pág.

Objetivo General - Confeccionar de manera participativa, entre los act ores locales y un equipo de investigación interdisciplinario, un mode lo sistémico sobre la Salud y Ambiente del hábitat de los pacientes oncológicos q ue se internaron en el HIBA procedentes de la ciudad de V illa Elisa, Entre Ríos (VE). Objetivos Específicos - Constituir un equipo de investigación-acción participativa entre los actores locales y el equipo de investigación del HI BA - Diseñar participativamente un modelo sistémico sob re la Salud y Ambiente del hábitat de los pacientes jóvenes oncol ógicos internados en el HIBA procedentes de VE para identificar las variables contextuales que se necesitarían incluir a un modelo de regresión lo gística multinivel. - Lograr la puesta a punto de la medición de glifosa to en el laboratorio del HIBA. - Generar un circuito validado de envío de futuras m uestras biológicas para medición de glifosato. - Mejorar la notificación de casos de tumores generando una red de actores articulados con los mecanismos de vigilanci a ya establecidos.


5) Estudios preliminares 1 pág.

En febrero de 2015 el servicio de Clínica Médica de l HIBA solicita la intervención a la sección de Epidemiología de dicho hospital, debido a que detectaron que 2 jóvenes con patología oncológi ca terminal, internados en el HIBA, eran vecinos de la misma manzana de la ciudad de VE (1 varón de 25 años fallecido en abril de 2015 por melanoma maligno, 1 varón de 26 años internado en junio de 2014 por der rame pleural neoplásico, de primario desconocido, que en julio r egresa a VE en cuidados paliativos). Uno de los pacientes había de scrito un tercer vecino cercano también con enfermedad oncológica. L a proxi midad geográfica de los casos indicaba la necesidad de es tudiarlos desde el punto de vista epidemiológico. A tal fin se constituyó un equipo de investigación con 7 inv estigadores del HIBA, que a partir de 2 viajes a VE contactaron y realizaron entrevistas informales con 5 profesionales del Hosp ital local , 4 referentes de 3 organizaciones sociales (Padres aut oconvocados, Lalcec y Asociación Hogar Rural Villa Elisa), 1 miembro del Área Sanitaria de la Municipalidad, y 4 profesionales de la ciudad. En estas entrevistas se describieron varias enfermedades raras en cantidad inusual para una ciudad pequeña (como malformaciones congénitas, mesotelioma, enfermedades raras de piel, esclerosis múltiple, tumores en general en gente joven, cáncer de páncreas, inferti li dad, etc.) y la preocupación de actores locales que atribuyen estas patologías a las fumigaciones en la zona rural circundante. También se describieron prácticas cotidianas de manejo y almacenamiento de agroquímicos inseguros (como utilizar envases de agro químicos para almacenar alimentos, etc.). En estas entrevistas se evidenciaron las tensiones entre el modelo productivo de VE y las iniciativas participativas de los habitantes e instituciones locales para abordar los temas sanita rios de la ciudad. En esta investigación preliminar también se realizó un 3er viaje a Concepción del Uruguay para discutir posibilidades de análisis e intervención con expertos de la Universidad Nacion al de Entre Ríos (UNER), que en 2009 realizaron un diagnóstico epide miológico am biental de VE (Marcó, 2009). Este diagnóstico había determinad o que entre 2002 y 2006 la primer causa de muerte en VE fue el cáncer. Como resultado de este proceso decidimos ampliar la investigación exploratoria y continuar el análisis cualitativo pa ra pr ofundizar la identificación de factores y procesos no evidenciad os previamente. L os factores identificados se incluirán posteriormente en un análisis de regresión logística multinivel. Al mismo tiempo se debatió la necesidad de desarrol lar esta investigac ión en el marco de un proceso de producción colectiva d e conocimiento, que permitiera abordar constructivamente las contradicc iones que enfrenta la economía local frente a la temática ambiental. Se decidió implementar una investigación acción participativa dada la experien cia internacional para este tipo de problemática ambientales complejas (Re ynolds, 2014), y la propia experiencia del equipo de investigación en esta metodología (Zullich, 2015). Como marco conceptual se aplicará el modelo sistémi co propue sto por Pérodeau G (Pérodeau, 2015) para modelizar problema s de salud complejos mediante identificación por metodología cualitativa de las dimensiones y categorías intervinientes. La modelización, como herramienta de facilitación del debate y construcción colectiva de conocimiento (Calderón, 2014), se llevará a cabo en el contexto de la IAP , para facilitar la toma de decisiones de los funcionarios locales.


6) Hipótesis 1 pág.

La incidencia de casos de jóvenes oncológicos en la ciudad de Villa

Elisa, Entre Ríos, responde a la interacción de los modificadores de efecto contextuales (variables de conocimiento y pr ácticas de uso,

variables institucionales, organizacionales, políti cas y culturales) con los factores de riesgo ambientales.

La relación entre dichos factores con los casos onc ológicos es factible

de ser identificada y modelizada mediante un proces o de construcción participativa y colectiva de conocimiento, que abra la posibilidad de

transformación de la propia realidad social por sus actores.


7) Diseño y métodos 5 pág.

Diseño metodológico : Desarrollo de un modelo sistémico siguiendo la propuesta de Pérodeau G (Pérodeau, 2015), por discu sión de expertos e involucrados locales que conforman el Grupo de Inve stigación-Acción (GIA), a partir del análisis grupal de fuentes de d atos cuali-cuantitativos relacionados directa e indirectamente con la situación sanitaria y ambiental de la ciudad rural. A través de esta metodología se identifican dimensi ones y categorías analíticas, que se ubican en el modelo sistémico de acuerdo a las características de cada uno (figura 1).

Figura 1: Modelo Sistémico para Investigar Determin antes de la

Salud/Enfermedad (Pérodeau, 2015)

El proyecto pretende realizar en el 3er año del pro yecto, una vez finalizado el modelo sistémico, la cuantificación a mbiental y en humanos de las sustancias que según el modelo se consideran potenciales contaminantes de esta población, a los fines de la construcción posterior de un modelo de regresión logística multinivel. A e stos efectos, en el transcurso de este proyecto se pondrá a punto la té cnica de medición de glifosato en orina humana, ya que en la investigaci ón exploratoria se identificaron prácticas locales de alta exposición a este agroquímico. De esta manera la siguiente fase de este proyecto disp ondrá de manera estandarizada del circuito de recolección, almacena miento y traslado de las muestras al HIBA. Secundariamente, a través de talleres, se capacitar á a los equipos de salud locales y a los pobladores interesados en la notificación de casos de tumores, articulándolos con los mecanismos de vi gilancia ya establecidos. Ámbito del estudio : Hábitat de los casos índices centinelas internado s en el Hospital Italiano de Buenos Aires de la ciudad d e Villa Elisa (Entre Ríos). Villa Elisa es la tercer ciudad en población del De partamento Colón, provincia de Entre Ríos. Ubicada a 30 kms. de la ci udad de Colón, según el censo 2010 tiene una población de 11.117 habitan tes (Varones: 5.490; Mujeres : 5.627). Respecto de la actividad agrícol a se destaca en la producción de arroz y soja, ocupando las mayores su perficies del área rural de Villa Elisa y la zona de influencia. En me nor escala se cultiva trigo, maíz, sorgo y girasol (Superficie: área rura l: 19.200 has. Planta


Urbana: 4.880 m2). Desde el punto de vista sanitari o, dispone de un Hospital (Hospital San Roque) que tiene capacidad p ara catorce personas internadas. No hay sanatorios privados. El porcentaje de viviendas con cobertura de servici os es alta: agua potable 99,8%, red cloacal 94%. El estado de las viviendas es bueno en el 85% de las mismas (Marcó, 2009) Período de estudio : 2015 - 2018. En 2015 se llevó a cabo la etapa exploratoria. En el período 2016 - 2017 se llevarán a cabo los objetivos propuestos en este proyecto, para los cuales se sol icita el subsidio actual. En 2018 se realizará la medición de los pos ibles factores de exposición detectados en el modelo sistémico. Recolección de Datos . Para completar el modelo sistémico se utilizaran los siguientes datos según su fuente:

Cualitativas Primarias: - Datos obtenidos del análisis de contenido de las entrevistas a los médicos asistenciales de dichos pacientes ident ificando las similitudes biomédicas, asistenciales y de condicio nes de vida entre estos 2 casos - Datos obtenidos del análisis de contenido de las entrevistas a referentes locales sobre: 1) historia ambiental de la ciudad, su desarrollo productivo agrícola y la incorporación d e agroquímicos. 2) Identificación y percepciones sobre situación de salud de la ciudad. - Datos obtenidos del análisis documental de Imágen es fotográficas de la ciudad y su relación con el medio rural. Cualitativas Secundarias: -Historia clínica de los 2 pacientes jóvenes con en fermedad oncológica, de los que se espera modelar la emergen cia de esta patología. - Noticias de medios gráficos relativas a la situac ión de salud de la ciudad rural. Cuantitativas Primarias: - Datos de estudios sobre las principales sustancia s químicas que en la interacción investigativa del GIA se consider e necesario medir . Cuantitativas Secundarias: - Estudio Epidemiológico Poblacional De Villa Elisa realizado en 2009 por la Facultad de Ciencias de la Salud de la Universidad Nacional de Entre Ríos (Marcó, 2009). - Estudio Epidemiológico Poblacional De Villa Elisa en curso actualmente (Marcó, 2015. Comunicación Personal) - Datos de perfil de cultivos y agrícola de la zona (Departamento de Colón, al que pertenece Villa Elisa) obtenidos d el Sistema Integrado de Información Agropecuaria, del Minister io de Agricultura, Ganadería y Pesca (Sistema Integrado d e Información Agropecuaria, del Ministerio de Agricultura, Ganade ría y Pesca). - Datos de factores de riesgo agroquímicos relevado s por organismos gubernamentales y privados referidos a la zona. (IN TA, SENASA, etc). Preparación del trabajo de campo Se llevará a cabo un taller (taller de conformación del GIA) de 2 días con el equipo de investigación y los actores l ocales, en el que se invitará a participar a los referentes de in stituciones y los habitantes que ya fueron contactados en la inve stigación preliminar. A este taller se convocará también a la s restantes


instituciones y habitantes de la ciudad. De esta ma nera se constituirá el Grupo de Investigación Acción (GIA), con integrantes del equipo de investigación del HIBA y referentes l ocales. En el taller: se definirá, de manera colectiva, el cronograma de encuentros entre el equipo de investigación y los a ctores locales, las actividades a llevar a cabo, la plataforma virt ual de comunicación interna del GIA y externa según las mo dalidades de difusión a la comunidad (incluyendo sus redes socia les virtuales) de Villa Elisa de los avances del proyecto. También se capacitará a los interesados en metodología de entrevistas para relevamiento. Procedimientos para recogida de datos cualitativos primarios Se llevarán a cabo entrevistas en profundidad semi- estructuradas mediante métodos descriptos previamente (Briggs, 19 86). La guía de entrevistas será definida previamente en reunión de equipo del GIA. Para reconstruir las trayectorias de vida de los pa cientes se entrevistarán mediante entrevistas abiertas a los p rofesionales (locales y del HIBA) que asistieron a los pacientes oncológicos internados en el HIBA. También se entrevistarán con la misma modalidad a informantes clave de estos casos. Si se detectaran casos semejantes durante el trabajo de campo, se re petirá esta misma modalidad de análisis con los mismos. Las ent revistas serán audiograbadas. Cada reunión del GIA será audiograbada, y de las mi smas se realizará un registro narrativo (Rockwell, 2009). D e las actividades informales (charlas, eventos, etc) se r ealizará registro narrativo. Las fotos serán tomadas por el GIA mediante recorri da de la zona urbana y rural.

Análisis y procesamiento de datos: El equipo de investi gación del HIBA procesará los materiales cualitativ os recolectados (desgrabaciones de las entrevistas, ma terial de los medios de comunicación y las fotos) mediante análisis de c ontenido (Oxman, 1998) a los fines de construir un listado de factores y d imensiones con potencial capacidad explicativa de la situación de salud de la ciudad rural y la emergencia de los 2 casos reportados, as í como también las relaciones postuladas entre dichos factores. Para el análisis de contenido se seguirán los princ ipios de la teoría fundamentada (Strauss, 1998): desde las primeras fa ses de la recolección de datos, el material cualitativo será grillado por codificadores para obtener segmentos temáticos según los tópicos defin idos para construir las guías de entrevistas, y también según tópicos s urgidos durante la investigación, y definidos por el GIA de interés pa ra el análisis. Siguiendo la metodología propuesta por Miles and Hu berman (1994), al alcanzar aproximadamente el 30% del material que se espera recolectar cada tema será analizado por 2 investigadores de ma nera independiente para identificar categorías emergentes, similaridad es y divergencias. En reunión de los 2 investigadores las categorías de c ada tema se consolidarán y agruparán en categorías conceptuales . A medida que se recolecte el siguiente material, cada material será analizado para identificar estas categorías agrupadas, a los fines de rectificar y refinar las mismas, hasta la saturación de las mism as. Los datos cuantitativos se analizarán por estadísti ca descriptiva con fines de identificación de otros potenciales factor es y dimensiones explicativos de los casos. Para ello, a partir de l os datos cuantitativos secundarios, se construirán tablas, gráficos y mapa s del estado de salud de la ciudad, de las relaciones con el medio rural y la actividad


agrícolo-ganadera y agroindustrial, relaciones con el resto de las actividades económicas productivas y con la provisi ón de servicios públicos de la ciudad. Para la construcción del modelo en sucesivas reunio nes presenciales y virtuales se pondrán a consideración del GIA la inf ormación cuali-cuantitativa. A partir de las mismas se desarrollar án hipótesis y modelos conceptuales sobre las relaciones entre las potenci ales dimensiones identificadas y la emergencia de los casos oncológi cos analizados. Este análisis se plasmará en el modelo sistémico, siguie ndo a Pérodeau G (Pérodeau, 2015). Para ello las categorías serán ag rupadas en un "paradigma de codificación" que vincula cada catego ría y subcategoría en relación a (1) el fenómeno en estudio (en este caso , los casos de cáncer), 2) las condiciones relacionadas con el fen ómeno (contextuales, estructurales o causales; 3) acciones y estrategias interaccionales dirigidas a manejar el fenómeno y 4) las consecuenc ias de las acciones / interacciones relaccionadas con el fenómeno. Se llevarán a cabo tantas reuniones sea necesario h asta lograr inter-comprensión grupal y consenso. En caso de discrepan cia, para llegar a consenso se aplicará el procedimiento de discusión/ consenso de Grupo Nominal (Nominal group technique, 2000). Se contará como soportes facilitadores de la discus ión: el Campus Virtual del Hospital Italiano de Buenos Aires que cuenta co n herramientas colaborativas para la discusión diferida (foros de discusión, espacio de almacenamiento de archivos), a la vez que resguarda la confidencialidad de la información, mediante claves de acceso person alizadas. Para las instancias de consenso, el Campus Virtual provee de herramientas para calificar dominios y opciones a elegir (http://www.hospitalitaliano.org.ar/educacion/campu s/index.php?cookies=1) Las acciones emergentes del proceso de investigació n – acción se clasificaran según las siguientes categorías: -factibilidad temporal, -viabilidad política, -ideo logía de la propuesta de acción y -grado de consenso. Puesta a punto de medición de glifosato en orina hu mana en el laboratorio del HIBA. Para la puesta a punto de la medición de glifosato fueron evaluados numerosas publicaciones nacionales e internacionale s con el objeto de evaluar diferentes posibilidades metodológicas en c uanto a equipo y modo de detección. Se optó por una técnica cromatografía con detector de arreglo de diodos (Arkan, 2015. Nieman, 2015). La puesta a punto de la técnica se realizará en eta pas a saber: 1) Etapa Desarrollo:

a) Preparación de Reactivos (Cloruro p-Nitrobenzoic o al 1% en Acetonitrilo; buffer Borato 0.1 M, pH 8,5; Acetato de Amonio 10mM, pH 5); y de las Fases Móviles (Acetonitrilo/10 mM d e Acetato de amonio (pH 5,0) (1:9, v/v). b) Adecuación/optimización del sistema cromatográfi co (Parámetros) En esta etapa se trabaja con estándares de los anal itos a evaluar (glifosato/AMPA ) para poder adecuar los parámetros instrumentales hallados en bibliografía a los equipos disponibles en el laboratorio. En primer instancia se fijaran los sig uientes parámetros. - UPLC con arreglo de diodos (PDA) - Columna marca AccQ.Tag Ultra, 2,1 x 100 mm, 1.7µm . - Temperatura de columna: 40 ºC.


- Caudal: 0,8 ml/min. - Longitud de onda: 272 nm. c) Adecuación del proceso analítico (Procesamiento de la muestra): En esta etapa se trabaja con estándares de los anal itos a evaluar (glifosato/AMPA) y se fortifica matriz (orina) con el fin de poder adecuar los parámetros de procesamiento de muestra previamente estudiados en la bibliografía a la operatoria del l aboratorio En primer instancia de fijara los siguientes parámetro s.: - 500 µL de orina se diluye 10 veces con agua desti lada. Mezclar. Se agrega 500 µl de acetona, mezclar. Cent rifugar a 300 rpm por 5 minutos. - A 100 µl de el sobrenadante se le agregan 200 µl de Buffer de borato de sodio 0.1 M (pH 8.5) y 100 µl de una solu ción 1 % de PNBC en acetonitrilo. - Dejar a 22 -25 ºC por 10 minutos. - Inyectar 10 µL. d) Elaboración de método bio analítico: En esta eta pa se confecciona un método bioanalítico borrador junto c on el protocolo de validación del mismo.

2) Etapa Validación: En esta etapa se desarrolla la validación del méto do bio analítico. La misma consiste en documentar que el método es el adecuado para la cuantificación del glifosato y su metabolito. Para ello se evaluarán los siguientes parámetros: Linealidad; Rango; Limite de cuantificación; Limite de Detección para glifosato esperado es 0.1 µg/ml; selectividad/Efecto Matriz; recuperación esp erada es cerca del 97 %; precisión intra e inter corrida; Exactitud intra e inter corrida; estabilidad del analito en solución y/o matriz. También se armará el informe de validación del méto do adecuado para el propósito fijado. 3) Etapa implementación: Capacitación del perso nal se ingresa a la rutina del laboratorio. Generar un circuito validado de envío de futuras mu estras biológicas para medición de glifosato. Se llevarán a cabo 1 ó 2 encuentros al finalizar la construcción del modelo sistémico para definir el circuito de logíst ica de las muestras humanas y ambientales (toma, almacenamiento y envío ), a ser evaluadas en la 3er etapa del proyecto. Se redactará un manual d e procedimientos de toma de muestras. Mejorar la notificación de casos de tumores generan do una red de actores articulados con los mecanismos de vigilancia ya est ablecidos Se llevarán a cabo 2 talleres con 1 experto en vigi lancia epidemiológica para capacitar a los equipos de salud de Villa Elis a en el reporte epidemiológico de casos patológicos y en denuncia a l Ministerio de Salud de intoxicaciones.


8) Cronograma 1 pág.

AÑO 2016 AÑO 2017

ACTIVIDADES 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12

Desarrollo de modelo sistémico Organización Xtaller conformación GIA

X

Taller conformación GIA X

Preparación plataforma virtual

X

Diseño y gestión de plataforma virtual

X X X X X X X X X X X X X X X X X X

Recolección de datos secundarios X X X

Análisis cuantitativo X X x

Recolección datos cualitativo X X X X x

Desgrabaciones X X X X x

Análisis de contenido X X X x

Jornadas análisis intermedio X X X X

Diseño material de comunicación X X X X X X X X X X X X

Jornadas modelo sistémico X X X X X X

Redacción del informe X X

Difusión de resultados X X X X X X X X X X

Capacitación en notificación

Taller de notificación X X

Puesta a punto de medición de glifosato

Cotizaciones / adquisiciones X X X

Etapa Desarrollo X X X X X

Etapa Validación X X X X

Redacción informe X X X

Implementación X

Definición de circuito de muestras

Jornada definición circuito muestras

X

Redacción manual procedimientos X X


9) Resultados esperados 1 pág.

Como principal resultado se espera reconocer los po sibles factores bio-psico-socio- ambientales que influyeron en la emergencia de los pacientes jóvenes con cáncer atendidos en nuestra institución , como así también de futuros pacientes con cáncer de las ciudades rurale s y explicar las relaciones mediante un gráfico sinóptico de modelo sistémico. Se espera conformar un equipo de investigación- acción participativo que continúe investigando, analizando, debatiendo la pr oblemática de salud y ambiente de esta ciudad y midiendo la eficac ia de las acciones de mejora que surjan. También se espera a través de este proceso que los habitantes puedan arribar a una visión en común sobre la manera de ab ordar esta problemática con un enfoque basado en los activos e n salud de la comunidad y de salutogénesis y no solo en un modelo de riesgo. Se generarán capacidades en Villa Elisa para la notificación y vigilancia epidemiológica. Se desarrollará la técnica de medición de glifosato en orina human a en el Hospital Italiano de Buenos Aires, y un circ uito logístico de envío de muestras.

10)Utilidad/aplicación de los resultados esperados

1 pág.

El principal beneficio de este proyecto es el empoderamiento de las personas como sujetos activos de la comunidad de VE ; contribuyendo a generar conocimiento científico sobre salud, que se transforme en conocimiento colectivo al buscar en conjunto las causas que erosionan las condiciones de vida de una comunidad. Si bien el Ministerio de Salud de la Nación alienta el desarrollo de proyectos participativos pa ra abordar situaciones de salud complejas locales, este tipo de metodología no se ha extendid o a grupos sociales de clase media/alta como es el predominante en Villa Elisa, ni a las problemáticas de salud que plantea el modelo agríco la actual de nuestro país. Se espera que la asociatividad entre un hospita l universitario y una ciudad pequeña genere un modelo de investigació n- acción que pueda replicarse en otros sitios del país para abordar es te tipo de problemáticas. La investigación se presenta como un " puente", una "herramienta de diálogo" entre la investigación en salud y la exper iencia de vida cotidiana de las personas en sus comunidades que no requieren de test estadísticos para considerar válidas sus experienci as en salud. Se espera que esta investigación permita debatir a los expertos en epidemiología y salud pública la pertinencia de aplicar métodos epi demiológicos novedosos que tengan capacidad de dar respuesta a los problem as concretos y a la vez complejos de una comunidad. Se espera también que estos resultados pongan en a genda la necesidad de metodologías que reflejen un paradigma epistemológico construct ivista sobre la salud y que convoquen al debate académico sobre el enfoque causal de riesgo.


11) Difusión de resultados 1 pág.

Los resul tados parciales y finales se difundirán a la comuni dad de Villa Elisa por los medios gráficos locales y mediante lo s recursos públicos de la plataforma virtual del proyecto. Se confeccionará un informe de los resultados acces ible en medios sociales virtuales. Se elevará dicho informe formalmente a los gestores de la salud local y nacional. La experiencia académica se presentará y publicará en jornadas y publicaciones científicas nacionales y latinoameric anas.

12) Lugar de trabajo y recursos 1 pág.

La investigación se llevará a cabo en Villa Elisa y en el HIBA. En Villa Elisa se llevarán a cabo los talleres, las jornadas, el trabajo de campo, y en parte el diseño del material de comu nicación. En el HIBA se llevará a cabo la organización del ta ller del conformación del GIA, la preparación y gestión de la Plataforma virtual, las desgrabaciones, recolección de datos secundarios, y en parte el diseño del material de comunicación. También se llevará a cabo en el HIBA la puesta a punto de la medición de glifosato, y la redacción del manual de procedimientos logístico de las muestras. Para la construcción del modelo sistémico se cuenta con el equipo de investigación del HIBA y la infraestructura de comu nicación virtual de esta institución (Campus Virtual, Sitio Web). A los fines de este proyecto se contratarán como se rvicio: entrevistadores, analistas cualitativos, desgrabaci ón, el diseño de material de comunicación y el mantenimiento de la p lataforma virtual de comunicación. Para la puesta a punto d e la medición de glisofato, se cuenta con las capacidades instaladas del Departamento de Diagnóst ico del HIBA. A los fines de este proyecto se adquirirá: una colu mna cromatográfica, los estándares para la medición de glifosato y su m etabolito en orina humana, y consumibles para las corridas cromatográf icas.


13) Recursos financieros totales 1 pág.

Concepto Unidad Nro Costo Unitario

Aporte HIBA

Aporte Subsidio

Diseño Modelo Sistémico GC1 Director de Proyecto Salario/mes al 20% 2 13 $12,000 $156,000 GC Co-Director de proyecto Salario/mes al 20% 13 $8 ,000 $104,000 GC Investigadores Senior 3 Salario/mes al 10% 13 $8,000 $104,000 GC Investigadores Junior 4 Salario/mes al 20% 13 $7,000 $91,000 GC Pasajes Pasaje 18 $300 $5,400 GC Viaticos Dias 36 $250 $9,000 GC Codificación Servicio 1 $25,000 $10,000 $15,000 GC Desgrabación Hora 100 $400 $40,000 GC Plataforma Virtual Servicio 1 $50,000 $35,000 $1 5,000 GC Organización Encuentros Evento 5 $5,000 $25,000 GC Catering Encuentros Evento 5 $5,000 $25,000 Puesta a punto medición glifosato GC Co-Director de proyecto Salario/mes al 5% 13 $4, 000 $48,000 GC Bioquímica Salario/mes al 10% 13 $4,500 $58,500 BC Columna cromatográfica Unidad 1 $37,500 $37,500 BC Cartuchos de extracción

en fase sólida Unidad 1 $30,000 $30,000

BC Inserto de vidrio para colocación de extracto final para inyección en UPLC

Unidad 1 $15,000 $15,000

GC Estandar glifosato y AMPA calidad Vetranal (Sigma)

Kit 1 $30,000 $30,000

GC Tips, viales, filtros de jeringa, tubos Eppendorf

Varios - $15,000 $15,000

AÑO I

GC Reactivos y solventes Varios - $12,550 $12,550 TOTAL AÑO 1 $631,500 $249,450

Diseño Modelo Sistémico GC Director de Proyecto Salario/mes al 20% 13 $16,8 00 $218,400 GC Co-Director de proyecto Salario/mes al 20% 13 $1 1,200 $145,600 GC Investigadores Senior Salario/mes al 10% 13 $5,6 00 $72,800 GC Investigadores Junior Salario/mes al 20% 13 $9,8 00 $127,400 GC Pasajes Pasaje 60 $300 $18,000 GC Viáticos Días 100 $250 $25,000 GC Plataforma Virtual Servicio 1 $60,000 $60,000 GC Organización Encuentros Evento 9 $5,000 $3,000 $ 42,000 GC Catering Encuentros Evento 9 $5,000 $45,000 GC Diseño Comunicación Servicio 1 $60,000 $60,000 Puesta a punto medición glifosato GC Co-Director de proyecto Salario/mes al 5% 13 $5, 600 $72,800

AÑO II

GC Bioquímica Salario/mes al 10% 7 $6,300 $44,100 TOTAL AÑO 2 $684,100 $250,000

TOTAL PROYECTO $1,315,600 $499,450

1 GC: gasto corriente. BC: bienes de capital 2 Los salarios de directores se calculan según porcentaje de dedicación esperada al proyecto 3 Los 3 investigadores senior del equipo se estima que dedicarán cada uno un cuatrimestre al 10% del tiempo. 4 Los 4 investigadores junior dedicarán cada uno un trimestre al 20% de dedicación.


14) Referencias Bibliografía utilizada 1 pág.

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15) Anexos




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