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est le bulletin del’Association québécoise pour la réadaptation psychosociale

Siège social :AQRP, 184, rue Racine, Loretteville (Québec) G2B 1E3Téléphone : (418) 842-4004Télécopieur : (418) 842-4334Courriel : aqrp@qc.aira.comInternet : www.aqrp-sm.ca

Comité de rédaction : Véronique Bizier, Rosanne Émard, Michel Gilbert, Francis Guérette,Diane Harvey, Gilles Lauzon, Hélène Provencher

Édition : Diane Harvey

Conception et réalisation graphique :www.fleurdelysee.caImprimé à VictoriavilleRévision des textes et correction des épreuves :Dany Cloutier

ISSN 1188-1607

Carnet de l’éditrice

L’évaluation et le développement de la disposition

Le modèle de l’occupation humaine (MOH) : un modèle qui considère la motivation dans le

processus de réadaptation psychosociale des personnes aux prises avec des troubles mentaux

Nous avons lu pour vous… La réhabilitation psychiatrique

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Depuis 1984, Folie Culture, organisme sans but lucratif de Québec, poursuit un travail d’information, de sensibilisationet de promotion en santé mentale en organisant des événements flamboyants pour susciter la réflexion sur des questions sociales d’importance.

Tirées de l’exposition Oripeaux présentée en décembre 2005, les œuvres de Anne-Sylvie Charest, Serg Demers etCaroline Ouellet, qui vous sont proposées à la une de ces deux bulletins portant sur la motivation en santé mentale,expriment un parcours visuel à travers les textures inconstantes de nos habitudes fabriquées. On se dépouille enabandonnant nos vieux habits hivernaux, en découvrant que nous avons tous une fantaisie bien cachée à l’intérieurde notre doublure invisible. Sous la direction de la designer Kim Kneipp, ce montage de vêtements dé/recoususforme un corpus recyclé; ils sont tous dérivés de manteaux communs et montrent une évolution des formes et desémotions. L’émergence d’une deuxième peau… un oripeau.

Tu me déchires et me découds; je te construis et te recouds.

Enlever ses vieux habits pour se vêtir de ses plus beaux atours, n’est-ce pas là un premier indice d’une nouvelle motivation à faire ou à devenir?

le partenaire, vol. 13, no 1, hiver 2006

e bulletin le Partenaire vous pré-sente deux numéros consécutifsayant comme thématique la voli-

tion et la motivation en santé mentale. Àpartir de différents modèles et concepts liésaux processus de motivation, nous verronsdifférentes applications pratiques ayantdes impacts positifs sur la motivation à agirdes personnes aux prises avec un problèmede santé mentale. Comment peut-on aiderune personne à être disposée à entre-prendre une démarche de réadaptation?Comment favoriser un processus de remo-tivation chez la personne afin qu’elleretrouve le goût de reprendre ses activitésquotidiennes? Quels sont les processus etles outils qui peuvent favoriser le dévelop-pement d’une motivation à agir, à réaliserun projet, à s’accomplir?

Ces deux bulletins ont ainsi comme tramede fond l’importance de la motivation despersonnes dans leur processus de rétablis-sement. Les auteurs des différents articlesproposés partagent donc un intérêt quant àl’utilisation d’approches et de moyensbasés sur les processus motivationnels del’être humain.

Le premier numéro débute par une présen-tation du concept de la disposition à laréadaptation par Mme Rosanne Émard,M.Ed., consultante et formatrice en réadap-tation psychosociale, également présidentedu conseil d’administration de l’AQRP. Sonarticle traite de l’évaluation et du dévelop-pement de la disposition globale des per-sonnes à agir et à entreprendre unedémarche de réadaptation. La motivationdécoule du degré avec lequel elles se sen-tent prêtes à s’engager dans un processusstructuré visant à déterminer un objectifglobal de réadaptation. L’évaluation de ladisposition permet donc de mettre enœuvre les interventions de réadaptation en conséquence.

Par la suite, René Bélanger et son équipenous présentent un article de fond sur lemodèle de l’occupation humaine (MOH)de Gary Kielhofner, un modèle qui situe lamotivation comme un élément fonda-mental dans le processus de réadaptationpsychosociale des personnes aux prisesavec des troubles mentaux. René Bélangerest professeur de clinique au Départementde réadaptation de la Faculté de médecinede l’université Laval, coordonnateur cli-nique en ergothérapie et ergothérapeute en clinique spécialisée pour les premièrespsychoses à l’Hôtel-Dieu de Lévis. Il estaussi un membre fondateur du Centre deréférence du modèle de l’occupationhumaine (CRMOH). Mme Catherine Briand,

coauteure de l’article, est ergothérapeute,Ph. D., professeure adjointe à l’École deréadaptation de l’Université de Montréal,chercheuse postdoctorale au Centre derecherche et de formation en préventiondes incapacités (CREFOPI), chercheuse au Centre de recherche Fernand-Seguinde l’Hôpital Louis-H. Lafontaine. MmeChantale Marcoux, également coauteure del’article, est responsable de formation pra-tique au Département de réadaptation del’université Laval et coordonnatrice pour leCRMOH.

Le modèle de l’occupation humaine deGary Kielhofner s’inscrit parfaitement enlien avec les valeurs et les principes de laréadaptation psychosociale. Il met enlumière la nature occupationnelle de l’êtrehumain et avance que le moyen privilégiépour restaurer les fonctions d’une personneet lui permettre de retrouver un équilibredans les sphères de la vie quotidienneconsiste à ramener sa participation dans desoccupations significatives. La motivationdes personnes à se réaliser dans leur quoti-dien est donc au centre des préoccupationsde ce modèle dont on présente ici les élé-ments qui le composent, sa dynamique defonctionnement, le processus d’applicationclinique et les outils d’évaluation qui luisont associés. Quelques vignettes cliniquesillustrent les propos des auteurs. Pour le lec-teur qui s’initie à ce modèle, qui peutd’ailleurs être appliqué par des profession-nels de différentes formations avec la colla-boration de l’ergothérapeute, il s’agit doncdu cours 101 du MOH!

Finalement, ce premier numéro se terminepar la chronique Nous avons lu pour vous…,qui donne le goût de se procurer, enfin enfrançais, un des principaux livres de réfé-rence de l’approche de la réadaptation psy-chosociale. La réhabilitation psychiatrique,écrit par William Anthony, Mikal Cohen,Marianne Farkas et Cheryl Gagne, a été luet commenté par Francis Guérette, ergothé-rapeute au Centre hospitalier Robert-Giffard. Œuvrant au sein du programme-clientèle des troubles affectifs, M. Guérettenous revient également dans le second bul-letin puisqu’il cosigne un des articles pré-sentant un exemple pratique d’applicationdu MOH. De plus, il faut souligner que laréalisation de ces deux bulletins a grande-ment été facilitée par son travail de liaisonentre les différents auteurs et le comitéd’édition. Nous le remercions, ainsi quetous les auteurs qui ont collaboré à cesnuméros. Bravo également aux personnesutilisatrices de services qui ont créé avecbeaucoup d’harmonie les œuvres parais-sant à la une, exprimant d’une autre manière

undésir de change-ment. En effet, quoi deplus stimulant que de se voirhabillé de ses plus beaux atours!

La deuxième partie du bulletin,Volition et motivation en santé mentale :quelques exemples pratiques d’application,propose donc des expériences d’ici etd’ailleurs, desquelles se dégagent desdonnées probantes sur des expérimenta-tions concrètes du modèle de l’occupationhumaine.

Grâce à la collaboration de Carmen Gloriade las Heras, nous partagerons sesrecherches sur le MOH et visiterons leReencuentros, un programme d’insertionsociale de Santiago, au Chili. Cette res-source conjugue le modèle Clubhouse (voirle Partenaire, vol. 5, n0 4, hiver 1997), lemodèle de réadaptation psychiatriqued’Anthony et Farkas, et le modèle de l’occupation humaine de Kielhofner.

Finalement, une équipe de chercheurs et decliniciens de Québec viendra clore le traite-ment de cette thématique de la motivationpar la présentation d’un projet de rechercheexploratoire sur l’application du processusde remotivation de De las Heras au programme-clientèle des troubles affectifsdu Centre hospitalier Robert-Giffard; unerecherche découlant de leur propre expé-rience clinique auprès de personnes auxprises avec des troubles mentaux graves etprésentant une résistance aux traitements.

En conclusion, il est intéressant de cons-tater que des modèles d’intervention, fortdistincts les uns des autres, partagent tousles mêmes grands principes de la réadapta-tion psychosociale. La personne est aucœur du processus d’intervention, elle doitpouvoir bénéficier d’un environnementdigne de tout citoyen. Les interventionsdoivent favoriser la reprise du pouvoird’agir chez la personne (empowerment) etson rétablissement. Par conséquent, la com-préhension des processus motivationnelset l’évaluation de la disposition des per-sonnes ayant des problèmes de santé men-tale représentent certainement des atoutsmajeurs dans l’exercice des pratiques deréadaptation psychosociale.

Qu’est-ce qui motive une personne à agir?Qu’est-ce qui la remotive au cours de sadémarche de rétablissement? Mais, avanttout, êtes-vous bien disposé à lire?

Bonne lecture!Diane Harvey

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a perspective du rétablis-sement suscite un intérêtde plus en plus marqué au

Québec et ailleurs. Dorénavant, lerétablissement prend une plus grande

place dans la vision et l’actualisation d’unsystème de services axé sur les besoins de

la personne. Le rétablissement se manifestepar l’expérience de la personne à vivre unevie satisfaisante, teintée d’espoir et depossibilités de contribution personnelle,malgré la maladie.

Les services de traitement, de suivi dansla communauté et de réadaptation sontles moyens que les aidants utilisent pourfaciliter le rétablissement, accompagner etsoutenir la personne dans sa démarche deprise en charge personnelle (Anthony,1992). Les praticiens peuvent aider auprocessus de rétablissement en compre-nant les tentatives que font les individusen cours de rétablissement pour retrouverleur sens d’eux-mêmes, la proximité avecles autres, le pouvoir qu’ils ont sur leurpropre vie, les rôles qu’ils valorisent etl’espoir qu’ils entretiennent pour eux-mêmes (Farkas et Vallée, 1996, dansÉmard et Aubry, 2004).

« La réadaptation est une approche de pré-dilection parce que c’est une démarche cen-trée sur la personne et les résultats qui repose sur une façon de procéder, une desméthodes bien documentées, appuyée surun bon programme d’évaluation et de for-mation » (Anthony, 1998 p. 86). Le droit et lacapacité des individus de décider de leurdémarche de rétablissement et des résultatsà atteindre sont au cœur de cette approchedéveloppée par le Center for PsychiatricRehabilitation de l’Université de Boston(Farkas et Hutchinson, dans Émard etAubry, 2004).

Au cours des années, les praticiens et leschercheurs ont découvert que le diagnos-tic psychiatrique ou la description dessymptômes ne sont pas de bons indica-teurs de résultats en réadaptation (Deleu,2004). Ils se sont aussi rendu compte quedivers groupes de personnes s’enga-geaient dans le processus structuré deréadaptation à un rythme différent.Certains terminaient le processus dans untemps assez court, d’autres avaient besoinde plus de soutien et de temps. En consé-quence, il devenait nécessaire de dévelop-per la technologie sur l’évaluation et l’accroissement de la disposition à parti-ciper à la démarche de réadaptation(Farkas, M. et coll. 2000).

Ces techniques d’évaluation et d’accroisse-ment de la disposition permettront de sou-tenir les personnes dans leurs démarchespour qu’elles déterminent par elles-mêmessi, à ce moment précis, elles veulent entre-prendre une démarche de réadaptation.Cette décision découle du degré d’engage-ment de la personne envers un processusstructuré visant à déterminer un objectifglobal de réadaptation et à mettre en œuvreles interventions de réadaptation. Ces inter-ventions sont destinées à améliorer l’équi-libre de ses ressources et de ses habiletésafin qu’elle vive succès et satisfaction dansles milieux de son choix avec le minimumd’aide professionnelle.

Le niveau de disposition globale d’une per-sonne témoigne de son intérêt et de savolonté à s’engager dans le processus deréadaptation ou dans tout autre projet de vie, tel que retourner aux études, entre-prendre un programme de mise en formeou planifier un voyage. La dispositionsemble liée à des facteurs personnelscomme la motivation, l’engagement et la

satisfaction plutôt qu’à des variables cli-niques et démographiques traditionnelles(Farkas et Nicolellis, 2003). Ces facteurs per-sonnels sont maintenant reconnus commedes dimensions de la disposition (Farkas etcoll., 2000). Les dimensions courantes de ladisposition sont le besoin, l’engagement, la proximité personnelle, la conscience desoi et la conscience environnementale.

DIMENSIONS DE LADISPOSITION :› le besoin;› l’engagement;› la proximité personnelle;› la conscience de soi;› la conscience

environnementale.

La volonté de faire des changements detoute sorte varie chez les individus.Certaines personnes préfèrent même rester

dans une situation insatisfaisante plutôtque de prendre le risque de changer ou desouffrir des conséquences d’un change-ment. Par ailleurs, d’autres personnes manifestent peu de tolérance à vivre des situations insatisfaisantes et amorcentdes changements immédiatement. Ces dif-férences ne semblent pas avoir de lien avecles symptômes de la personne. Quoique lagestion des symptômes peut interférer dansle niveau de désir qu’une personne possèdepour aborder un processus de croissance(de réadaptation) à un moment donné,l’analyse de la pathologie ne nous informepas spécifiquement sur sa disposition. Despersonnes avec un même diagnostic ou unprofil semblable de symptômes peuventavoir des niveaux différents de dispositionà s’engager dans un processus de réadapta-tion (Farkas et Nicolellis, 2003).

Le processus de réadaptation mise sur l’ac-quisition ou l’amélioration des rôles valori-sants pour la personne. La réadaptationvise à aider la personne à choisir ses milieuxpréférés de vie, d’éducation, de travail ou

de loisirs, à les obtenir et à s’y maintenir. Leprocessus de réadaptation comprend troisphases : le diagnostic, la planification etl’intervention.

La phase de diagnostic consiste à aider lapersonne à déterminer son niveau de dis-position à s’engager dans le processus deréadaptation, à se fixer un ou des objectifs età évaluer ses forces et ses lacunes en matièrede soutiens et d’habiletés par rapport auxobjectifs qu’elle s’est fixés. Le diagnostic deréadaptation « fournit une description com-portementale des habiletés actuelles et unedéfinition opérationnelle du niveau actuelde soutien au sein de l’environnement résidentiel, éducationnel, social ou profes-sionnel choisi » (Deleu, 2004).

La phase de planification favorise l’élabora-tion d’un plan de réadaptation qui a pourfonction de répondre aux besoins d’habiletés

L’év

alua

tion et le développement de la disposition

Le niveau de disposition globale d’une personnetémoigne de son intérêt et de sa volonté à s’engagerdans le processus de réadaptation ou dans tout autreprojet de vie, tel que retourner aux études,entreprendre un programme de mise en forme ouplanifier un voyage.

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Par Rosanne Emard, M.Ed., consultante-formatrice

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et de soutien lui permettant d’atteindre sesobjectifs. Le plan de réadaptation se dis-tingue d’un plan de traitement du fait qu’ilétablit les méthodes à mettre en œuvre pourdévelopper les habiletés et les soutiens,contrairement à des interventions visant àréduire les symptômes.

Finalement, la phase d’intervention préco-nise des interventions pour augmenter leshabiletés par l’enseignement direct ou la pro-grammation d’habiletés ou d’accroissementdes soutiens par la coordination des services.

Le résultat du processus de réadaptation se traduit par des changements qui impliquent les rôles de la personne dans des environnements qu’elle choisit. Parexemple, le bénéficiaire devient un loca-taire dans un édifice à logement, un chô-meur devient technicien en réseau, unclient devient un bénévole au Berger del’espoir, un organisme communautaire.Selon le niveau de disposition général de lapersonne à un moment précis, il peut êtreaccablant de faire face : a) à la réalitéd’avoir à prendre une décision à propos deson avenir, b) aux défis engendrés pourtrouver la volonté nécessaire et c) à ce quidoit être fait pour y parvenir.

L’évaluation de la disposition a pourfonction de déterminer la volonté de lapersonne à fixer un objectif global deréadaptation ou à participer à des activi-tés de réadaptation dans l’immédiat. Ellepermet aussi de clarifier la probabilité,pour la personne, à établir un objectifavec succès. Être disposé à la réadapta-tion n’exige pas de m’engager à atteindreun objectif, mais seulement de bien vou-loir m’engager dans un processus quim’aidera à déterminer un but satisfaisantqui tiendra compte de mes préférences.Cela favorisera l’engagement ultérieur àacquérir les habiletés et les soutiens pourobtenir du succès dans de nouveaux rôleset de nouveaux milieux.

IL EXISTE CINQ POSTULATSSOUS-JACENTS À LA DISPOSITIONÀ LA RÉADAPTATION :1›La disposition décrit la volonté et l’en-gagement au changement, et non la capa-cité de changement. Il est moins importantd’évaluer les capacités (par exemple, habile-tés professionnelles, habiletés de vie quoti-dienne) que la disposition ou la volonté às’engager dans un processus de change-ment puisque le but des activités de la réa-daptation est de favoriser l’accroissementdes capacités à atteindre ses objectifs.

2›La disposition change dans le temps. Lavolonté à s’engager dans une démarche de

changement varie selon le contexte situa-tionnel de la personne, le soutien accessible,les peurs, le stress, la maladie.

3›La disposition est spécifique à un environnement (résidentiel, éducationnel,professionnel, social). Par exemple, une personne peut être prête à amorcer un processus de réadaptation en lien avec sesaspirations scolaires, mais pas pour le rôlede travailleur.

4›L’évaluation de la disposition impliquel’engagement actif de la personne dans leprocessus.

5›L’évaluation de la disposition n’existepas pour exclure les gens du processus deréadaptation, mais bien pour déterminer oùcommencer pour répondre aux besoins etau rythme de la personne.

En lien avec les cinq dimensions de la dispo-sition, le processus d’évaluation de la dis-position comprend les activités suivantes :

1› INFÉRER LE BESOINInférer le besoin, c’est tirer des conclusionsau sujet des pressions internes et externesqui poussent la personne à se fixer unobjectif ou à changer. Ce processus aidel’intervenant et le client à déterminer s’ildevrait participer activement à une démar-che de réadaptation maintenant. Ils s’enga-gent dans une exploration de l’expériencede la personne afin de comprendre sonniveau de satisfaction par rapport à son milieu. L’outil de l’« analyse de l’expé-rience » est utilisé pour favoriser une des-cription explicite de l’environnement de la personne, son expérience en ce qui con-cerne ses sentiments et les raisons. Cettedémarche permet de représenter visuelle-ment le niveau de satisfaction du client.Elle suscite une plus grande participationde la personne et l’incite à tirer ses propresconclusions quant aux pressions internes età son besoin d’apporter des changements.

Inférer le besoin consiste aussi à obtenir,par l’entremise d’entrevues, de l’informationauprès des personnes significatives sur la perspective qu’a l’environnement sur leniveau de succès de la personne dans sonmilieu actuel. Le client et l’intervenantdiscutent du contenu de l’information, ilsl’interprètent et tirent les conclusions surles pressions externes pertinentes.

L’interprétation du niveau de besoin dé-coule de l’analyse des pressions interneset externes. Le client et l’intervenantdéterminent et notent (de 1 à 5) l’impor-tance du besoin dans son profil de dispo-sition globale. Généralement, plus la

personne comprend et ressent les pres-sions internes et externes, plus elle estmobilisée à agir.

2› VALIDER L’ENGAGEMENT Valider l’engagement de la personne, c’estconfirmer son intention d’améliorer sasituation actuelle par l’évaluation de sonniveau de désir de changement et saconviction par rapport à sa réussite. Cetaspect permet de saisir les sentiments dela personne par rapport au changement.

Le processus d’exploration s’intéresse àla confiance de la personne quant àl’amélioration de sa situation courante etau changement personnel. C’est décou-vrir sa motivation et son engagement. Ilest essentiel, aussi, d’amener la personneà anticiper les conséquences positivesliées au changement. Ceci vient renforcerla croyance que le changement est pour lemieux. Des attentes positives inspirentun sentiment d’espoir. On examine aussile niveau d’auto-efficacité de la personne,c’est-à-dire sa croyance qu’elle peut amé-liorer sa situation actuelle. À quel point lapersonne se sent-elle comme un agentde changement et possède-t-elle un sen-timent de confiance qui s’exprimecomme suit? « Je peux changer » ou « Jepeux apporter le changement ». C’estl’expérience que je peux faire un premierpas. Finalement, un autre élément impor-tant dans l’évaluation de l’engagementest le sentiment qu’a la personne sur lesoutien qu’elle obtient des autres par rap-port à sa démarche de changement et deréadaptation. Il suffit qu’il y ait une per-sonne qui soit prête, qui veuille et qui soitcapable d’aider pour que la personne sesente soutenue.

L’entrevue structurée est appropriée pourrecueillir directement l’information sur l’en-gagement de la personne. Au besoin,d’autres activités d’exploration et des jeuxsont employés pour sonder les différentesdimensions de l’engagement. Voici quel-ques exemples de questions : › Comment vous sentez-vous par rapport

au changement?› Qu’est-ce qui arriverait si vous déména-

giez? Si les choses changeaient?› Quelles seraient les conséquences béné-

fiques du changement? Les conséquencesnégatives?

› Comment pensez-vous que s’effectuerale changement? Quelle contribution per-sonnelle envisagez-vous?

› Qui, d’après vous, pourrait vous aider àeffectuer ce changement? Qui pourraitêtre un obstacle?

L’interprétation du niveau d’engagementdécoule de l’analyse de l’information

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recueillie. Le client et l’intervenant détermi-nent et notent (de 1 à 5) l’importance de sonengagement dans son profil de dispositionglobale. Généralement, plus la personnejuge le changement positif et possible, pluselle estime pouvoir contribuer au processusde changement; plus elle croit pouvoirbénéficier d’un soutien de son entourage,plus elle est encouragée à poursuivre unedémarche de réadaptation.

3› DISCERNER LA PROXIMITÉPERSONNELLE

Discerner la proximité personnelle, c’estjuger du degré de volonté de la personneà établir des liens avec les autres. C’est distinguer le degré de lien ou d’isolationde la personne avec les autres, tout particulièrement avec l’intervenant qui l’accompagnera dans sa démarche deréadaptation et l’établissement de sesobjectifs. Une relation solide avec l’inter-venant favorise le soutien de la personnequi vit du stress lié au changement et à sacroissance personnelle.

L’entrevue structurée est l’outil de basepour observer les préférences de la per-sonne dans sa façon d’entrer en lien avec les autres. Il existe aussi une grille d’ob-servation comportementale qui aide àdéterminer ses préférences relationnelles(émotionnelles, physiques, intellectuelles,spirituelles). Une meilleure compréhensiondes préférences relationnelles de la per-sonne permet d’établir des interventionsplus conviviales et efficaces pour ladémarche de réadaptation.

L’interprétation du niveau de la proximitépersonnelle découle de l’analyse de l’infor-mation qui est recueillie. Le client et l’inter-venant déterminent et notent (de 1 à 5) l’importance de son engagement dans sonprofil de disposition globale. Généralement,plus la relation client-intervenant est procheet collaborative, plus la personne est ouverte et se sent soutenue dans les effortsqu’elle fournit dans sa démarche de réadaptation.

4› ESTIMER LES NIVEAUX DECONSCIENCE

Estimer les niveaux de conscience, c’estdéterminer le degré de connaissance de soiet de ses options environnementales. Lacompréhension des niveaux de consciencepermet au client et à l’intervenant de jaugerl’échéancier pour la démarche d’établisse-ment d’objectifs de réadaptation et touteintervention d’éducation nécessaire pourfavoriser des décisions éclairées. Le niveaude conscience provient des connaissanceset de l’expérience de vie de la personne.

Le processus consiste à explorer les connais-sances de la personne sur les caractéris-tiques environnementales (rôles, descriptionphysique, activités, exigences et responsabi-lités) des milieux dans lesquels elle a vécuou aspire à vivre. On s’intéresse aussi à sonexpérience décisionnelle (approche intuitive,dépendante, systématique) dans le choix deses milieux antérieurs (milieu de vie, éduca-tion, travail, social). Le « résumé des envi-ronnements » (semblable à un curriculumvitæ) permettra de voir l’histoire de la personne dans un même tableau.

L’estimation de la conscience de soi est unedémarche d’entrevue semblable explorantl’étendue des connaissances que la per-sonne a de ses champs d’intérêt, de sesvaleurs et de ses préférences personnelles(caractéristiques désirables chez les per-sonnes, les choses et les lieux physiques).

L’interprétation des niveaux de consciencede soi et de conscience environnementaledécoule de la documentation et de l’ana-lyse de l’information recueillie. Le clientet l’intervenant déterminent et notent (de1 à 5) l’importance de son engagementdans son profil de disposition globale.Généralement, plus la personne a unebonne connaissance de soi et de son envi-ronnement, et plus elle comprend com-ment elle prend des décisions, mieux elleest équipée pour contribuer activementau processus de décision dans ladémarche de réadaptation.

5› DÉTERMINER LES STRATÉGIESDéterminer les stratégies, c’est décider ouchoisir la ou les directions à prendre enfonction du niveau de disposition globaledu client. La personne et le praticien enréadaptation déterminent les niveaux de dis-position sur chacune des dimensions pourparvenir à une vue d’ensemble de sa dispo-sition globale. Le profil de la dispositiondevient un outil visuel intéressant pour faci-liter l’interprétation des résultats de l’éva-luation et décider des étapes suivantes parla personne elle-même.

Le tableau ci-dessous montre un exemplede profil de la disposition.

PROFIL DE LA DISPOSITIONTableau 6-1

Résultats de l’évaluation de la disponibilitéClient : Robert Praticien : Jim Domaine environnemental : vie quotidienne

Besoin Engagement à changer Proximité interpersonnelle Conscience de soi Conscience de l’environnement

Élevé 5

4

3

2

Bas 1

Conclusions __ Prêt __ Prêt __ Prêt __ Prêt __ Prêt__ Incertain __ Incertain __ Incertain __ Incertain __ Incertain__ Pas prêt __ Pas prêt __ Pas prêt __ Pas prêt __ Pas prêt

Conclusion générale : Robert et son praticien pensent tous deux qu’il sera profitable pour Robert de prendre conscience des alternatives existantes sur le plan de son environnement et qu’il pourra acquérir plus de confiance en sa propre réussite s’il rencontre des pairs qui ont réussi à choisir, à obtenir et à garder un environnement de vie. Ils décident de réévaluer le niveau de disponibilité de Robert dans deux mois, lorsqu’il aura participé aux activités de renforcement de la disponibilité.

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Il est essentiel que le niveau de dispo-sition soit moyen ou élevé sur la dimen-sion de « besoin » pour poursuivre ladémarche d’évaluation de la disposition.Si la personne ne ressent pas le besoin, parles pressions internes et externes, il n’y apas de « poussée » ou l’expérience du « jedois » à envisager une démarche de chan-gement. Par ailleurs, il est important dereconnaître l’apport de la dimensiond’« engagement » dans la motivation àpoursuivre une démarche de réadapta-tion. L’engagement découle particulière-ment du désir de changer (être attiré), del’espoir d’améliorer sa situation et de lavolonté (« je veux »).

Les choix des interventions ou des direc-tions à prendre pour faire suite à la com-préhension de la disposition globale de la personne pourraient se retrouver dans lesactivités suivantes :

1› développer la disposition (sur lesdimensions plus faibles);

2› fixer un ou des objectifs;3› fournir des services;4› référer à des services alternatifs (par

exemple : défense des droits, suivi communautaire, traitement, soutien debase);

5› développer le lien thérapeutique (utiliser des stratégies d’approche etd’engagement);

6› désengagement.

Dans le contexte où la personne démontrequ’elle n’est pas tout à fait prête à participeraux services de réadaptation, mais qu’elle aun intérêt à augmenter sa disposition enréadaptation, le praticien l’aidera à créerdes expériences d’apprentissage et de com-préhension qui lui permettront d’augmen-ter son engagement à participer à des ser-vices de réadaptation. Ceci l’aidera à parti-ciper activement dans les services deréadaptation. Les activités courantes dansla démarche de développement de la dis-position consistent à :

1› organiser des activités motivationnelles(planifier des activités qui favoriserontde nouveaux insights);

2› clarifier les implications personnelles(comprendre l’impact de ces nouveauxinsights sur son engagement à participerdans son processus de réadaptation);

3› démontrer du soutien crédible (rendreapparent le soutien des personnes significatives dans la démarche deréadaptation).

Voici quelques exemples de développementde nouvelles compréhensions, ou insights :

1› Marie a besoin de mieux comprendreson rôle dans les activités de réadaptation.

2› Julien a besoin de mieux comprendrel’impact de sa consommation de droguesur sa disposition à la réadaptation.

3› Cynthia a besoin de mieux comprendre le potentiel de rétablissement des per-sonnes vivant avec des troubles mentaux.

4› Linda a besoin de mieux comprendresa capacité à atteindre ses objectifsfuturs.

5› George a besoin de mieux comprendrela disponibilité de différentes options delogement et d’hébergement.

Par l’entremise d’activités motivation-nelles, la personne bénéficiera de nou-velles réalisations et comprendra l’impactde ces nouvelles compréhensions sur savolonté et son intérêt à s’engager dans desactivités de réadaptation qui favoriserontson rétablissement.

Voici quelques exemples d’activités motiva-tionnelles :

1› lire des articles et des ouvrages sur lerétablissement;

2› visiter des programmes gérés par despersonnes utilisatrices;

3› participer à des colloques sur la santémentale, la réadaptation, le rétablissement;

4› définir ses préférences personnellespour des options de logement;

5› inscrire ses insights découlant d’expé-riences importantes dans son journalpersonnel;

6› s’inscrire à une session d’informationsur la réadaptation et ses bénéfices;

7› s’informer sur sa maladie et sur les traitements et les interventions effi-caces.

CONCLUSIONEnvisager un nouveau « chez-soi » quiconstitue « un tremplin pour le dévelop-pement de son individualité » (Dorvil etMorin, 2000, dans Émard et Aubry 2004)ou un nouvel emploi compétitif ou

bénévole qui est reconnu comme un rôle valorisant peut se vivre comme des perspectives intéressantes. Cependant,pour plusieurs personnes, envisager defaire des changements majeurs ou de par-ticiper à des activités de réadaptation estdifficilement concevable par leur interpré-tation de leurs expériences, leurs peurs etle manque de soutien de leur entourage(professionnel et personnel). L’évaluationet le développement de la disposition sontdes processus préalables à l’établissementd’objectifs de réadaptation ou de projetsde vie. Ils permettent à la personne d’éta-

blir par elle-même sa compréhension desa disposition au changement. Ces proces-sus favorisent l’augmentation de la confiance en soi et l’auto-efficacité, ce quipermet d’accroître sa volonté afin de poursuivre sa démarche de rétablissement.

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Dans le contexte où la personne démontre qu’elle n’estpas tout à fait prête à participer aux services de

réadaptation, mais qu’elle a un intérêt à augmenter sadisposition en réadaptation, le praticien l’aidera à créer

des expériences d’apprentissage et de compréhensionqui lui permettront d’augmenter son engagement à

participer à des services de réadaptation.

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INTRODUCTIONEn vertu du nouveau Plan d’action en

santé mentale (MSSS, 2005), il est réjouis-sant de constater la place accordée au

rétablissement de la personne et à l’élabo-ration de moyens qui lui donneront espoiret faciliteront sa participation active à la vieen société. Le Plan d’action en santé mentale2005-2010 reconnaît l’importance qui doit yêtre accordée par les programmes d’inter-vention afin de maintenir la motivation despersonnes aux prises avec des troublesmentaux et leur permettre de prendre lecontrôle de leur vie en participant active-ment aux décisions qui les concernent.

Ces enjeux majeurs s’inspirent fortementdes principes développés par la réadapta-tion psychosociale en Amérique du Norddepuis plus de deux décennies (Anthony etcoll., 2001; Liberman et coll., 1989, 2002;Kielhofner, 2002, 1995). En effet, la littératuredans ce domaine, soulève l’importance : › de se doter d’un cadre d’intervention qui

conserve la vision holistique de la personnetout au long du continuum de services enréadaptation, allant des soins aigus jus-qu’à l’intégration dans la communauté(Anthony et coll., 2001; Cohen, Anthony etFarkas, 1997);

› de faire appel à des outils concrets etvalides qui vont entretenir la motivation,favoriser la prise de décisions et inciter laparticipation active des personnes dansleur propre démarche thérapeutique(Kielhofner, 2004, 2002);

› d’intervenir de façon précoce tout enconsidérant la dimension systémique del’environnement de la personne, dès queles problèmes de santé mentale se mani-festent (Edwards, 2000).

Plusieurs modèles de référence en réadap-tation dans le domaine de la santé mentaleet plusieurs approches d’intervention psy-chosociale soutiennent ces valeurs actuelle-ment. Les plus connus au sein de la culturede la réadaptation psychosociale québécoisesont les modèles et les approchesd’Anthony et coll. (2001), de Liberman etcoll. (1989, 2002) et de Brenner et coll. (1992)(Müller et coll., 2003; Pomini et coll., 1998).D’autres modèles de référence s’implantentactuellement au Québec et sont moinsconnus, du moins pour l’instant. C’est dans

ce numéro spécial sur la place de la moti-vation dans les programmes et les inter-ventions en réadaptation psychosocialeque sera présenté le modèle de l’occupa-tion humaine (MOH) de Gary Kielhofner.De renommée internationale, ce modèleconceptuel en réadaptation intègre toutesles lignes directrices citées précédemment.De plus, il accorde une place prépondéranteà la notion de motivation (volition) autant àtravers les principes qui le définissentqu’au moment du processus d’interven-tion. Ce modèle intègre la composante« motivation » dans tout le processus de

thérapie de réadaptation proposé. Il se dis-tingue par sa vision intégrative de la voli-tion de la personne et il se place à la finepointe des modèles d’intervention réelle-ment centrés sur le client (Kielhofner, 2004).

Son action opère dans une perspectiveholistique, avec des outils d’interventionfiables et valides aussi concrets que l’utili-sation des activités quotidiennes pourconceptualiser le fonctionnement de la personne.

L’OCCUPATION HUMAINECOMME RÉFÉRENCELe premier ouvrage sur le modèle de l’oc-cupation humaine a été publié en 1985.Depuis, deux nouvelles éditions ont vu le jour, l’une en 1995 et l’autre en 2002. Lemodèle de l’occupation humaine constituel’une des références les plus citées par lesergothérapeutes en ce qui a trait à la com-préhension et au sens donné aux activitésde la vie quotidienne. Au cours des 25 der-nières années, le MOH a fait l’objet d’unnombre important d’écrits et de projets derecherche aux quatre coins du monde, dis-posant ainsi d’une visibilité inégalée. Larecension des principaux écrits se trouvesur le site Internet du modèle, auwww.moho.uic.edu/referencelists.html.Les contributions principales du MOH

consistent à plusieurs choses : il synthétiseet analyse, dans un ensemble cohérent, lavariété des comportements occupationnelshumains. Il permet d’accroître la compré-hension du fonctionnement occupationnelen intégrant l’expérience subjective etobjective de la personne. Enfin, il faitconstamment le lien entre les conceptsthéoriques et la pratique clinique (Forsythet Kielhofner, 2003).

Cet article présente les éléments qui com-posent le modèle de l’occupation humaineet sa dynamique de fonctionnement. Par la

suite, il aborde les outils d’évaluation associés à ce modèle et le processus d’application clinique.

PRINCIPES DE BASELe modèle de l’occupation humaine sedistingue des autres modèles en offrantune vision détaillée et intégrative de lapersonne au moyen de l’occupation,concept central adopté par GaryKielhofner (Kielhofner, 2004, 2002, 1995).L’occupation humaine se définit commela réalisation des activités de la vie quoti-dienne, du travail et des loisirs d’une per-sonne, dans un espace-temps délimité, unenvironnement physique précis et uncontexte culturel spécifique (Kielhofner,2002). Plus particulièrement, le MOH s’intéresse à la nature occupationnelle de l’être humain qui donne un sens à sa vie et lui permet de s’adapter aux exigences de la vie en société.

La nature occupationnelle de l’être humains’exprime à travers les quatre éléments suivants : 1› la motivation à participer aux activités; 2› l’organisation des activités sous forme

de routine;3› l’environnement et l’espace-temps dans

lequel elles se déroulent;4› le rendement souhaité.

Lem

odèl

e de l’occupation humaine :

Plus particulièrement, le MOH s’intéresse à la nature occupationnelle de l’être humain qui donne

un sens à sa vie et lui permet de s’adapter aux exigences de la vie en société.

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un modèle qui considère la motivation dans le processus de réadaptationpsychosociale des personnes aux prises avec des troubles mentaux Par René Bélanger1, Catherine Briand2 et Chantale Marcoux3

1 Erg., MBA, professeur de clinique au Département de réadaptation de la Faculté de médecine de l’université Laval (Québec, Canada), coordonnateurclinique en ergothérapie et ergothérapeute en clinique spécialisée pour les premières psychoses à l’Hôtel-Dieu de Lévis (Québec, Canada).

2 Erg., Ph. D., chargée d’enseignement à l’École de réadaptation de l’université de Montréal (Québec, Canada).3 Erg., responsable de la formation pratique au Département de réadaptation de l’université Laval et coordonnatrice du Centre de référence du

modèle de l’occupation humaine (CRMOH), (Québec, Canada).

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La motivation des personnes à se réaliserdans leur quotidien est donc au centre despréoccupations du modèle de l’occupationhumaine. Kielhofner (2002) explique d’ailleurs que la contribution des concepts« rendement-motivation » et « corps-esprit »n’était pas, antérieurement, considérée ausein d’un même cadre théorique pour expli-quer le fonctionnement humain. Les compo-santes structurelles de base du modèle ontdonc été développées en conséquence. Ils’agit de la volition, de l’habituation et de lacapacité de rendement (voir leur définition à lasection suivante). L’analyse de ces trois com-posantes en lien avec l’environnement per-met de mieux cerner la notion complexe del’occupation chez l’être humain et sa capa-cité à s’adapter et à participer activement àson projet de vie. De plus, cette analyse per-met de lier les expériences subjectives etobjectives de la personne qui donnent uncaractère unique à leurs actions. Un largeéventail de possibilités d’actions peuvent se produire à différents moments et dans différents milieux physiques et culturels.

Le MOH s’adresse à toute personne qui vitun problème dans la réalisation de sesoccupations, peu importe le stade de sa vie.Il couvre tout le continuum de services enréadaptation fonctionnelle, allant de la pré-vention jusqu’aux interventions en soins delongue durée, sans oublier les soins aigus.

COMPOSANTES STRUCTURELLESTel que cité ultérieurement, le modèle del’occupation humaine conceptualise l’êtrehumain en trois composantes : la volition,l’habituation et la capacité à fournir un ren-dement (voir la figure 1). Ces éléments sonten interaction entre eux et avec l’environne-ment. Cette structure constitue le squelettefondamental autour duquel s’articule ladynamique du modèle à travers les occupa-tions (Kielhofner, 2004, 2002, 1995). Par cettedynamique, le MOH cherche à répondreaux trois questions fondamentales sui-vantes : Comment la personne se motive-t-elle à agir? Comment organise-t-elle sa rou-tine? Quel est son rendement lorsqu’elleréalise ses occupations? (Kielhofner, 2002).

LA VOLITIONLa volition représente la motivation d’unepersonne à agir sur son environnement.Selon Kielhofner (2002), ce concept illustrele besoin inné d’être son propre acteur, defaire des choix occupationnels précis qui génèrent le changement et assurentl’évolution de nos actions. En résumé, lavolition est le concept qui tente de répondreà trois questions au sujet de nos pensées etde nos sentiments : Suis-je apte à réalisercette occupation? A-t-elle une valeur pourmoi? Est-ce que j’aime cela?

Kielhofner (2002, 1995) a défini trois sous-composantes de la volition qui aident lapersonne à répondre à ces questions : lesdéterminants personnels, les valeurs et les intérêts. › Les déterminants personnels s’attardent à

la perception d’une personne au sujet deson efficacité et de sa capacité à offrir unbon rendement.

› Les valeurs englobent les éléments quisont importants et significatifs pour cettepersonne.

› Les intérêts comprennent tout ce que lapersonne trouve agréable et satisfaisant àréaliser et qui rend certaines occupationsplus attirantes que d’autres.

Il est important de comprendre que la volition n’est pas une entité isolée. Sa cons-truction provient des interactions continuesentre toutes les composantes du modèle etl’environnement dans lequel se retrouve lapersonne (voir la dynamique du modèle plusloin dans ce texte).

L’HABITUATIONLe second élément, l’habituation, s’inté-resse à l’organisation de nos actions sous la forme de comportements semi-automatiques. Elle se construit par la répétition de ces comportements, quideviennent des routines familières, selonles différentes caractéristiques de l’environ-nement (Forsyth et Kielhofner, 2003). Cesont les meilleures stratégies que nousavons développées pour nous adapter rapi-dement, sans y consacrer trop d’énergie(Kielhofner, 2004). De cette façon, nouspouvons vaquer à nos occupations coutu-mières sans surcharger notre pensée, ce quilibère notre conscience pour aborder denouvelles situations dont la maîtrise sollicitetoute notre attention.

L’habituation comprend deux éléments :les habitudes et les rôles. › Les habitudes comprennent les comporte-

ments répétitifs et les réponses automa-tiques que nous développons lorsquenous sommes en présence de situationsconnues ou d’environnements familiers(Kielhofner, 2002). Les deux conditionsessentielles pour développer les habi-tudes consistent à répéter suffisammentces actions et à conserver un environne-ment constant (principes centraux en casd’intervention en réadaptation).

› Les rôles regroupent plusieurs habitudesapprises et intégrées (parents, frère, sœur,ami, travailleur…), sous l’influence d’uncontexte social particulier. Clairementreconnus et identifiés par la culture dumilieu, ces comportements reflètent lesattentes des membres du groupe. Cesrôles s’acquièrent dans le processus desocialisation. Ils procurent à l’individu un

statut social et personnel au sein de sacommunauté (Kielhofner, 2002).

Selon le Plan d’action en santé mentale 2005-2010, « les résultats d’études… indiquentque la catégorie de besoins la plus négli-gée… par le système en place… est liée à larestauration des rôles » (MSSS, 2005).

LA CAPACITÉ DE RENDEMENTFinalement, le troisième élément de laconceptualisation de l’être humain, selon leMOH, est la capacité de rendement. Celle-cis’intéresse à la possibilité, pour une person-ne, d’atteindre ses buts en fonction desmoyens dont elle dispose. Kielhofner (2004,2002) propose une approche novatrice pouraborder la capacité de rendement. Il consi-dère à la fois les composantes objectives(physiques et mentales, comme le systèmemusculaire, le système neurologique, lesfonctions cognitives, les habiletés sociales,etc.) et l’expérience subjective (vécue) correspondante. Il nomme ce concept théo-rique « le corps vécu » (l’expérience subjec-tive du corps). Selon ce concept, pouratteindre un niveau de rendement, une per-sonne doit d’abord situer ce qu’elle ressent(corps vécu) à l’idée de s’engager dans cetteoccupation. Par la suite, elle doit déterminerla façon dont ce « senti » s’imprégnera à soncorps (Kielhofner, 2004). Plus spécifique-ment, il propose d’analyser les répercus-sions, positives ou négatives, de l’expériencesubjective de la personne sur son rende-ment, au cours de ses occupations.Plusieurs intervenants ont déjà rencontrédes personnes dont le rendement demeuraitdiminué malgré une bonne mesure descomposantes objectives. Selon Kielhofner,lorsque se produisent ces situations, l’expé-rience subjective de la personne représentele facteur perturbateur du rendement.

Pour Kielhofner, cette vision contemporainede la capacité de rendement rappelle que ladualité « corps et esprit » est interdépen-dante et unifiée dans l’expression d’uneseule et même entité : l’organisme vivant(Forsyth et Kielhofner, 2003). Ainsi, lecorps ne fait pas que répondre à notre

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Figure 1 - Composantes du MOH (autorisation de Gary Kielhofner)

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esprit comme un instrument (objet), ildevient un sujet actif qui informe l’espritafin d’harmoniser les rendements et d’as-surer la maîtrise de ce corps dans un envi-ronnement donné. En résumé, la troisièmecomposante structurelle du MOH, la capa-cité de rendement, insiste sur la nécessitéd’examiner les composantes objectivesphysiques et mentales de la personne encorrespondance avec l’expérience subjectivedu corps : le corps vécu.

BILAN SUR LES TROIS COMPOSANTES DU MOHKielhofner (2002) pense que nous ne pou-vons pas analyser convenablement l’oc-cupation humaine d’une personne sansnous référer à la contribution des troiscomposantes structurelles proposées parle modèle de l’occupation humaine : lavolition, l’habituation et la capacité defournir un rendement. Il insiste égale-ment sur l’interdépendance et l’intégra-tion de ces trois composantes de base ausein de la personne. Ces éléments formentun tout cohérent et unifié (Kielhofner,2004, 2002). Il surenchérit en ajoutant queces composantes structurelles sont indis-sociables de l’environnement dans lequelelles évoluent (Forsyth et Kielhofner,2003) (voir la figure 1).

L’ENVIRONNEMENTLe modèle de l’occupation humaineconçoit l’environnement sous l’angle depossibilités, de ressources, de demandeset de contraintes (Kielhofner, 2004). L’in-fluence de l’environnement dépendra dela volition, de l’habituation et de la capa-cité de rendement de cette personne(Forsyth et Kielhofner, 2003). La résul-tante des interactions entre ces quatre élé-ments sera donc unique et différente pourchaque individu. Ainsi, l’analyse desinfluences de l’environnement devient unincontournable pour bien comprendre lefonctionnement occupationnel de la personne. Kielhofner (2002) précise que le but premier de cette analyse visedavantage à comprendre la dynamiquedes interactions entre l’environnement et les trois composantes de l’individu qu’à situer les différentes caractéristiquesphysiques et sociales de cet environ-nement (Kielhofner, 2004, 2002).

Selon Kielhofner, l’environnement comportedeux entités interdépendantes : l’environ-nement physique et l’environnement social. › L’environnement physique inclut les

objets et les espaces physiques qui nousentourent. Ils peuvent provenir de lanature ou être fabriqués par l’homme(Forsyth et Kielhofner, 2003).

› L’environnement social réunit les groupes

d’appartenance de cette personne, in-cluant leurs conventions spécifiques,appelées formes occupationnelles.

Les formes occupationnelles se caractéri-sent par des conventions précises, culturel-lement reconnaissables et clairement identifiées par les membres du groupe. Parexemple, la façon de se vêtir, les types deloisirs, la pratique d’un métier, etc. (Forsythet Kielhofner, 2003). Ces séquences d’ac-tions, orientées vers un but, s’exprimentdans un environnement physique défini.Elles génèrent des rôles qui doivent corres-pondre aux normes et aux attentes définiespar ce groupe.

En résumé, les sections antérieures de cetarticle ont présenté les éléments structurelsd’une personne en lien avec l’environne-ment, selon la vision du modèle de l’occu-pation humaine. Ce cadre de référence permet une analyse complète du fonction-nement de la personne dans la réalisationde ses occupations. La prochaine partie dece chapitre portera sur les règles qui régis-sent les interactions entre les trois élémentsstructurels de la personne (volition, habituation, capacité de rendement) et l’environnement.

AXES PRINCIPAUX DU PROCESSUS THÉRAPEUTIQUEDynamique du modèle de l’occupationhumaineKielhofner s’appuie sur la théorie des sys-tèmes pour illustrer la dynamique quis’établit entre les composantes du MOHdans le déroulement des occupations(Forsyth et Kielhofner, 2003). Il considèreque la personne se transforme au fil desinteractions avec l’environnement etselon l’interprétation de ses expériences(Kielhofner, 2004). Les concepts d’émer-gence et d’hétérarchie guident son raison-nement et lui ont permis de dégager deuxgrands principes qui régissent le fonction-nement et l’organisation des occupationsselon le MOH (Kielhofner, 2004).

Premièrement, les occupations ont uncaractère dynamique et elles dépendent deleur contexte. Cet énoncé rappelle que lestrois composantes de la personne (volition,habituation, capacité de rendement) et lesconditions de l’environnement œuvrenttoujours en interdépendance. Elles créent ladynamique favorable à l’émergence de nospensées, de nos émotions et de nos com-portements (Kielhofner, 2002). Donc, toutemodification à l’une des structures de cemodèle aura une incidence sur les autres.En résumé, ce que la personne pense, ressent et réalise provient de la résultantede cette synergie.

Le second fondement avance que les gensse définissent à partir de leurs actions(Kielhofner, 2004). C’est à travers la répéti-tion de nos actions que nous maintenons larégulation et l’organisation de notre corpset de nos pensées. En d’autres termes, c’esten pratiquant une activité que l’on déve-loppe et que l’on maintient la capacité à laréaliser (Forsyth et Kielhofner, 2003).

Somme toute, ces deux fondements occu-pent une place centrale dans la représenta-tion de la dynamique du modèle, mais ilsont également une influence capitale surles principes qui régissent l’interventionthérapeutique et le processus de chan-gement de la personne selon la vision du modèle de l’occupation humaine(Kielhofner, 2002).

Les dimensions de l’agirEn accord avec les fondements précédentsqui régissent la synergie des composantesdu modèle et de l’environnement,Kielhofner (2004, 2002) a classifié en troisniveaux les différentes formes que prendcette synergie lorsqu’une personne vaque àses occupations (Forsyth et Kielhofner,2003). Ces dimensions de l’agir se mesu-rent, selon une échelle décroissante, entre 1› la participation occupationnelle;2› le rendement occupationnel;3› les habiletés occupationnelles. En plus de classifier en trois catégories lafaçon dont la personne réalise ses activi-tés, les dimensions de l’agir vont façon-ner, au fil du temps, son adaptation dansles occupations. La figure 1 représentel’ensemble de la dynamique du modèlede l’occupation humaine. Elle illustre lesinterconnexions mutuelles entre la voli-tion, l’habituation, la capacité de rende-ment et l’environnement. Les effets de cesinteractions vont mettre en œuvre les troisdimensions de l’agir afin de générer, enfinalité, l’adaptation occupationnelle de lapersonne (Kielhofner, 2004).

La définition de la participation occupation-nelle, catégorie la plus large des dimensionsde l’agir, réfère à l’engagement de la per-sonne dans son travail, ses loisirs et ses acti-vités de la vie quotidienne (Kielhofner,2002). Cet engagement occupationnel sous-entend que nous donnons à nos actions unesignification personnelle et sociale. Kiel-hofner (2004) ajoute que l’implication dansces actions doit être désirée ou nécessairepour le bien-être de la personne. Il rappelleégalement que la participation inclut ladimension objective de la personne, maiségalement son expérience subjective.

Le rendement occupationnel, deuxièmevolet des dimensions de l’agir, s’intéresse à

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l’ensemble des formes occupationnelles quisoutiennent la participation occupationnelle(Forsyth et Kielhofner, 2003). Rappelonsque les formes occupationnelles sont desséquences d’actions orientées vers un but,caractérisées par des normes précises, cul-turellement reconnaissables et connues detous les membres du groupe.

Finalement, les habiletés occupationnellessont les plus petites divisions des dimen-sions de l’agir. Elles correspondent auxactions directement observables de la per-sonne lorsqu’elle accomplit une formeoccupationnelle significative (Fisher, 2003).Ces habiletés sont apprises et culturelle-ment reconnues par le milieu social.Kielhofner (2002) définit trois catégoriesd’habiletés observables : les habiletésmotrices, les habiletés opératoires et leshabiletés de communication et d’interac-tion. Les habiletés motrices nous permet-tent de nous déplacer ou de déplacer lesobjets durant la tâche, tandis que les habi-letés opératoires sont nécessaires pourorganiser et adapter nos actions afin demener à bien cette tâche (Fisher, 2003). Endernier lieu, les habiletés de communica-tion et d’interaction sont indispensablespour faire connaître nos besoins et nosintentions envers les autres et pour coor-donner nos comportements durant noséchanges (Forsyth et coll., 1999).

L’adaptation occupationnelleSomme toute, l’adaptation occupation-nelle est la résultante de la dynamique quis’établit entre les composantes de base dumodèle (volition, habituation, capacité derendement), les dimensions de l’agir (participation, rendement, habiletés) etl’environnement (physique et social) lorsqu’une personne participe à ses occu-pations (figure 1). Rappelons que cetterésultante a un caractère unique pourchaque personne. Ce dernier énoncé réaffirme la nécessité d’établir un pland’intervention individualisé pour chaque personne qui reçoit des services enréadaptation psychosociale.

L’adaptation se situe au cœur desconcepts qui définissent la réadaptation.Kielhofner et coll. (1998) pensent quel’adaptation occupationnelle d’une per-sonne se caractérise par la construction,dans le temps, d’une identité positive et laréalisation de ses compétences au sein deson propre environnement. Cette défini-tion, qui s’appuie sur les travaux deSchkade et Schultz (1992), inclut deux éléments distincts et en constante interac-tion : l’identité occupationnelle et la compétence occupationnelle (Kielhofner,2004) (figure 1).

Selon Kielhofner (2002), l’identité occu-pationnelle réfère à la connaissance quenous avons de notre propre capacité, denos intérêts, de notre efficacité, de notresatisfaction et de nos obligations, à par-tir de nos expériences passées. Cetteconnaissance sert à construire un systè-me de valeurs basé sur le futur que nousdésirons. De plus, elle fait référence ausens que nous donnons à notre routine, ànos rôles, à notre perception du soutienreçu de l’environnement, de même qu’ànos attentes par rapport à celui-ci.L’identité occupationnelle offre donc à lapersonne une vision d’ensemble de savolition, de son habituation et de sonexpérience en tant que corps vécu(Kielhofner, 2002). Les trois compo-santes structurelles du MOH et l’envi-ronnement sont donc intégrés dans laperception de la personne pour formerl’identité occupationnelle. Cette identitéprocure à la fois un sens pour se définiret un guide sur lequel la personne peut appuyer ses actions en cours(Kielhofner, 2004).

Par ailleurs, la compétence occupation-nelle représente le degré selon lequelune personne soutient une routine decomportements productifs et satis-faisants, en accord avec son identité occupationnelle. La compétence occu-pationnelle fait référence à la façon dontune personne organise sa vie pourprendre ses responsabilités et atteindredes standards personnels (rendement),tout en respectant les obligationssociales de ses rôles (Kielhofner, 2002).L’objectif est de parvenir à une vie intéressante et satisfaisante.

SOMMAIRE SUR LES ARTICULATIONS THÉORIQUESDU MOH Kielhofner (2004) définit le modèle del’occupation humaine de la façon suivante :« Le modèle de l’occupation humaineintègre une série de concepts en lien avecla motivation, l’organisation et le rende-ment de la personne dans la réalisationde ses occupations, en interaction avec

son environnement » (p. 153). En référenceà la figure 1, le modèle définit que la voli-tion, l’habituation et la capacité de ren-dement représentent les composantes debase de la personne qui influencent sesoccupations. Les interactions entre cescomposantes et l’environnement déter-minent les actions de l’individu : ce qu’ilfait. Le modèle examine les dimensionsde l’agir (le faire) selon trois niveaux : laparticipation (travailler dans la commu-nauté), le rendement (préparer un repaspour les personnes âgées en perte d’au-tonomie) et les habiletés (manipuler lematériel, communiquer les consignes,etc.). Au fil du temps, la participation dela personne à travers ses activités de lavie quotidienne, son travail et ses loisirsfaçonneront son identité et sa compétenceoccupationnelle qui, par leurs interac-tions, produiront l’adaptation occupa-tionnelle.

APPLICATION CLINIQUE DU MOHLe modèle de l’occupation humaine avanceque le moyen privilégié pour restaurer lesfonctions d’une personne et lui permettrede retrouver un équilibre dans les sphèresde sa vie quotidienne consiste à ramenersa participation dans des occupationssignificatives (Bruce, 2002). Cette partici-pation dans les occupations provient del’essence même des principes en ergo-thérapie. C’est à ce moment que la personne amorce sa propre prise encharge vers le changement (Kielhofner,1995).

Tel que précisé antérieurement, la missionprioritaire du MOH consiste à développeret à maintenir à jour les ressources pour

guider l’application clinique et rehausserla pratique (Forsyth et Kielhofner, 2003).Les intervenants peuvent donc se référerà une variété de technologies incluant leséléments suivants : un large éventaild’évaluations, des histoires de cas pourdes clientèles variées, de nombreux textessur l’implantation de programmes basés surle MOH et un site Internet de référenceen anglais.

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L’identité occupationnelle réfère à la connaissanceque nous avons de notre propre capacité, de nos

intérêts, de notre efficacité, de notre satisfaction et de nos obligations, à partir de nos expériences passées.

Cette connaissance sert à construire un système devaleurs basé sur le futur que nous désirons.

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ÉVALUATIONSDix-neuf évaluations sont associées aumodèle de l’occupation humaine (Kiel-hofner, 2002). Pour avoir accès à l’ensembledes outils de mesure et en faciliter le choix,Kielhofner (2002) a établi une classificationdes évaluations et un arbre de décisions. Lelecteur pourra les consulter dans l’édition2002 sur le MOH (Kielhofner, 2002, cha-pitres 12 à 17). Plusieurs tableaux ydétaillent les sphères couvertes par chacundes outils, la population ciblée, la structurede l’évaluation, le canevas de présentationde l’outil et des exemples d’application. Deplus, deux nouvelles publications, toujourssous presse, présentent en français certainsde ces outils d’évaluation (Kielhofner, souspresse; Bélanger et coll., sous presse).L’ensemble des outils de mesure deKielhofner facilite l’élaboration des objec-tifs thérapeutiques et favorise la participa-tion active de la personne dans sadémarche de réadaptation tout en tenantcompte du contexte culturel dans lequelelle évolue. Le MOH offre également unegrande souplesse pour plusieurs autresévaluations qui proviennent de différentsmodèles de référence ou qui ont été développées individuellement.

Les évaluations générales permettent, pardifférents modes de passation, d’évaluer lefonctionnement occupationnel global de lapersonne, tandis que d’autres outils demesure évaluent des aires plus spécifiquesdu MOH, tels les intérêts, les rôles, les habi-letés motrices et opératoires, la volition, leshabiletés de communication, etc.

Planification du traitementAu-delà des nombreuses évaluations quidocumentent les variables de l’occupationhumaine de la personne, Kielhofner proposeun processus de raisonnement thérapeu-tique selon quatre phases. L’objectif est deguider les intervenants et les personnesaidées pour la planification des interven-tions selon le MOH. Le chapitre onze del’édition 2002 de Kielhofner explique endétail les quatre étapes de ce processus deraisonnement clinique.

Principes et techniques d’interventionSelon Kielhofner (2004), le modèle de l’occupation humaine s’appuie sur l’idéeque toute forme d’intervention occasionneune modification à la structure occupa-tionnelle en place. Lorsqu’une compo-sante du modèle est modifiée, les réper-cussions se font sentir sur toutes les autrescomposantes du modèle. Un changementsur la volition, l’habituation, la capacité de

rendement ou l’environnement crée lesconditions dynamiques favorables àl’émergence de pensées, d’émotions et decomportements nouveaux (Kielhofner,2002). Des répétitions suffisantes de cesnouvelles conditions (pensées, émotions etcomportements) permettent alors desmodifications significatives sur les dimen-sions de l’agir et favorisent l’émergence(positive ou négative) d’une nouvelle struc-ture occupationnelle (donc, l’adaptationoccupationnelle). Des conditions stablesde l’environnement favorisent le maintiende ce nouvel équilibre et permettent que lechangement soit véritable (Kielhofner,2002). Kielhofner (2002) traite de ce pro-cessus de changement de la personnedans une taxonomie détaillée. De plus,Bélanger et coll. (sous presse) ont illustrédans une vignette clinique, en français, cesprincipes d’intervention et le processus dechangement qui y est associé.

Kielhofner décrit trois étapes dans ce con-tinuum de changement : l’exploration, lacompétence et l’accomplissement (Bruce et coll., 2002). Elles correspondent au processus de changement typique d’unepersonne lorsqu’un événement imposedes changements à son style de vie, uneréorganisation de sa vie, ou lorsqu’elle doits’adapter à de nouveaux environnementsen réponse à cet événement (Kielhofner,2002). Ces changements apportés à la struc-ture occupationnelle proviennent de l’enga-gement occupationnel de la personnedurant sa thérapie (Kielhofner, 2002). Deuxconditions essentielles régissent cet engage-ment du patient (Kielhofner, 2004). D’unepart, le patient doit participer activementdans des formes occupationnelles réelles etnon inventées pour que l’intervention parl’activité soit thérapeutique. D’autre part, cequ’il fait doit être pertinent à ses yeux et signi-ficatif. Seul le client peut être l’instigateur deson propre changement (Kielhofner, 2004).

EXEMPLE D’APPLICATION DU MOHTel que précisé antérieurement, le MOHs’adresse à toute personne qui éprouve desdifficultés dans la réalisation de ses occu-pations quotidiennes. La présente sectionlivrera trois exemples d’application dumodèle de l’occupation humaine auprèsdes adultes présentant des problèmes desanté mentale.

Guillaume est un jeune homme célibatairede 20 ans qui habite avec ses parents et sesdeux sœurs cadettes. Il n’a pas d’emploi etil est prestataire de l’aide sociale. Il travaille

dans l’entreprise familiale en effectuant destravaux légers. Depuis un an, il a présentédes symptômes de psychose qui pertur-bent de façon importante son fonctionne-ment quotidien. L’an dernier, il a étécontraint d’interrompre ses études ensciences humaines. L’instabilité de la mala-die a nécessité une hospitalisation et unsuivi en clinique externe, incluant l’hôpitalde jour. Malgré un traitement médicamen-teux aux neuroleptiques, Guillaume pré-sente toujours certains symptômes positifs(troubles de la pensée avec ruminationsanxieuses, hallucinations auditives) et plu-sieurs symptômes négatifs associés (perted’intérêt, retrait social, manque d’énergie,manque de concentration) qui ont entraînéune baisse importante de son niveau defonctionnement.

La contribution du modèle de l’occupationhumaine a démarré dès l’hospitalisation deGuillaume. L’outil d’évaluation MOHOST1

a servi de dépistage fonctionnel, en débutet en fin d’hospitalisation, afin d’obtenirune mesure comparative (quantifiée) del’impact de la maladie sur l’ensemble de son fonctionnement occupationnel(incluant la motivation) et pour établir lahiérarchie des objectifs de réadaptation tra-vaillés durant l’hospitalisation. Le choixprioritaire du MOHOST s’explique parl’importance de la désorganisation de lapensée de Guillaume et par les limites deses habiletés de communication à cemoment-là. Ces mesures ont démontré quemalgré une amélioration notable de lacondition mentale de Guillaume, la mala-die avait toujours un impact négatif mar-qué sur son fonctionnement quotidiendurant son hospitalisation. En fonction deces résultats, il fut référé (avec son accord)à la clinique spécialisée pour les premièrespsychoses. Les résultats détaillés des éva-luations mentionnées dans cette histoire de cas, incluant les grilles-synthèses, se trouvent dans Bélanger et coll. (sous presse).

Ce programme spécialisé pour les jeunesatteints de psychose vise l’amélioration dufonctionnement psychosocial de la personneet des capacités à s’adapter au stress de l’en-vironnement. Il favorise une améliorationde la qualité de vie des participants endiminuant les effets négatifs de la maladiesur leur fonctionnement général. En vertude ce programme, les outils OPHI-II2 etACIS3 du modèle de l’occupation humaineont servi d’évaluations initiales et finales.L’OPHI-II a permis d’obtenir un tableauprécis et détaillé (fiable et valide) du fonc-tionnement occupationnel passé, présent

1 Model Of Human Occupation Screening Too, version 2.0 (Parkinson et coll., 2006).2 Occupational Performance History Interview, version 2.1 (Kielhofner et coll., 2005).3 Assessment of Communication and Interaction Skills, version 4.0 (Forsyth et coll., 1998).

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et futur (forces et faiblesses) de Guillaumeet d’en apprendre plus sur le sens qu’ildonne à son histoire occupationnelle. Cetteperception subjective occupe une placecentrale dans la planification de l’interven-tion selon le modèle de l’occupationhumaine. Pour sa part, l’ACIS a contribuéà mesurer les changements obtenus sur leshabiletés sociales et communicationnellesde Guillaume, car ce programme spécialisés’attarde précisément sur le retour de ceshabiletés spécifiques.

En résumé, ces outils rattachés au modèlede l’occupation humaine ont permis dedresser un tableau synthèse détaillé dufonctionnement occupationnel de Guil-laume; de formuler (en mots simples etaccessibles) les objectifs d’intervention spé-cifiques; de les partager directement avecGuillaume pour renforcer sa motivation àparticiper activement dans le processus dela thérapie; de guider et de hiérarchiser laplanification de l’intervention; d’en suivrel’évolution en détail; d’offrir les activitésthérapeutiques significatives qui favorisentles occasions de changements et qui per-mettent de mesurer quantitativement leschangements obtenus en fin d’intervention.Ce dernier point a l’avantage de situer pré-cisément, pour chacune des composantesdu modèle, quelles ont été les acquisitionsspécifiques de Guillaume durant cette théra-pie. Les détails du processus de planificationet d’application du traitement se retrouventdans Bélanger et coll. (sous presse).

Francine est une femme de 57 ans, hospitali-sée pour dépression majeure et difficultésd’adaptation provenant de nombreusespertes subies depuis quelques années.Madame habitait chez sa fille cadette depuishuit mois après la fin abrupte d’une relationde couple qui durait depuis trois ans. Surcette période de temps, on note plusieurspertes dans l’histoire de Madame. En plusde la fin de sa relation de couple, Madame aeu un cancer du sein qui est en rémissiondepuis deux ans mais qui l’a obligée àvendre son commerce de vêtements et sapropriété. Finalement, Madame a dû également conjuguer avec le décès de sameilleure amie confidente, il y a un an etdemi. En réaction à ces diverses pertes,Madame s’est isolée et enfermée chez safille. Elle a complètement désinvesti sessphères d’intérêts et de responsabilités, jus-qu’à devenir entièrement dépendante de sesdeux filles, pour tous ses besoins quotidiens.Les deux filles de Madame ayant chacuneune famille et des enfants en bas âges, ellesn’ont pu gérer le fardeau résultant de l’aban-don des responsabilités de leur mère. Elles

ont demandé son hospitalisation. Madame aaccepté l’hospitalisation avec beaucoupd’hésitations et, quelques jours après sonentrée à l’hôpital, elle s’est retranchée dansun mutisme total, refusant de collaboreravec le personnel soignant et passant toutela journée dans sa chambre, à songer à sespertes. Malgré un traitement aux antidé-presseurs, le médecin psychiatre traitant neconstatait pas d’amélioration de la conditionmentale de Madame, et celle-ci développaitune colère généralisée envers le personnel etsa famille proche, et davantage d’attitudesde régression. Elle verbalisait des propossuicidaires de façon continue. C’est à cemoment qu’a débuté l’intervention de remo-tivation selon le modèle de l’occupationhumaine.

Comme Madame rejetait toutes les inter-ventions proposées pour la guider dans sadémarche de soins, autant de la part del’équipe interdisciplinaire que de sa famille,le VQ4, par son approche centrée sur leclient, a permis de la rejoindre sous unautre angle d’intervention. Au lieu desuggérer différents moyens, le VQ a plu-tôt contribué à obtenir de l’informationsur sa motivation intrinsèque, selon lacomposante «volition» du MOH, par dif-férentes situations d’activités significa-tives suggérées par celle-ci. Le VQ al’avantage de permettre l’évaluation de lavolition (motivation, déterminants per-sonnels, valeurs et intérêts) chez les personnes qui ne peuvent miser sur lelangage et dont la collaboration poursituer leurs difficultés motivationnellesest atténuée. Cette évaluation se déroulesous forme d’observations. Elle a servi àatténuer les attitudes d’opposition deMadame. Elle a également aidé à obtenirla mesure précise de sa composante «voli-tion» et à situer le type d’environnementle plus favorable pour optimiser sa moti-vation. Le VQ a donc révélé à quel stade,en fonction de sa dépression, Madame seretrouvait sur le continuum de remotiva-tion. Ces informations ont permis d’amorcer la hiérarchie des interventionsselon les principes du processus de remoti-vation (De las Heras et coll., 2003). PourMadame, il se situait au stade exploratoire,principalement à la phase « disposition pourexplorer son environnement ». C’est alorsque le programme de remotivation, en lienavec le traitement médicamenteux, a nette-ment favorisé le processus de rétablissementde Madame dans un esprit de collaboration,tout en respectant son degré de volition.Après son séjour en milieu hospitalier,Madame a choisi de retourner dans unmilieu de convalescence autonome afin de

poursuivre sa démarche d’autonomie baséesur le retour des valeurs et des intérêts quil’avaient toujours guidée auparavant. Pépinet coll. (sous presse) ont écrit dans la deuxièmepartie de ce présent numéro du Partenaire unarticle détaillé sur le processus de remotiva-tion appliqué auprès des personnes qui présentent une dépression.

Hélène est une dame âgée de 43 ans, mariéeet mère de trois enfants de 13, 16 et 18 ans.Elle travaille comme préposée au guichetpour une institution bancaire depuis 15 ans.Ses arrêts de travail s’expliquent par la nais-sance de ses enfants. Madame a été hospita-lisée pour dépression majeure avec anxiétégénéralisée et idéations suicidaires envahis-santes. Madame consulte pour la premièrefois en psychiatrie et elle accepte difficile-ment la situation. Cette hospitalisation repré-sente une blessure importante pour sa fiertépersonnelle. Chez elle, les valeurs de respon-sabilités, de prise en charge et d’autonomiesont mises de l’avant depuis le jeune âge. Ellefut référée en ergothérapie pour évaluationpar l’activité, car ses propos minimisaient laréalité sur ses idéations suicidaires. L’équipede soins observait une anxiété généraliséequi empêchait tout fonctionnement dans sonquotidien, mais que Madame niait.

Au moment de sa première rencontre energothérapie, Madame était fébrile et impa-tiente. Elle ne tenait pas en place. L’anxiétégénéralisée l’amenait à parler constam-ment, sans même s’arrêter entre les sujets.Elle verbalisait principalement ses crainteset ses déceptions d’être hospitalisée en psy-chiatrie, sans se centrer sur le but réel de larencontre. Elle minimisait les événementsqui avaient précipité son hospitalisation.Pourtant, ses proches lui avaient partagéleurs profondes préoccupations pour sa vie,à plusieurs reprises, en raison des idées sui-cidaires envahissantes et présentes depuisquelques semaines. Quoiqu’admise avecson consentement, Hélène envisageait de seprévaloir d’un refus de traitement, ce quipréoccupait autant l’équipe de soins que safamille immédiate. Madame a donc refuséde procéder à l’évaluation par la tâche, telque prévu. C’est alors que l’ergothérapeutea modifié sa stratégie d’approche; Hélènes’est fait proposer une autoévaluation fonctionnelle, appelée OSA5.

Cette autoévaluation initiale OSA, sousforme de tabloïd, a eu l’avantage de per-mettre à Hélène de déterminer elle-même,en trois étapes succinctes : 1› le degré dedifficulté éprouvé pour chacune des com-posantes de son fonctionnement occupa-tionnel et de l’environnement; 2› la valeur

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4 Volitional Questionnaire, version 4.0 (De las Heras, 2003). 5 Occupational Self Assessment, version 2.1 (Baron et coll., 2002).

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qu’elle accorde à chacun de ces énoncésfonctionnels; 3› la sélection de quatre élé-ments qu’elle souhaitait améliorer dans leprocessus d’intervention. Quoique confron-tant au départ, l’OSA a su rejoindre Hélènegrâce à sa capacité de livrer simplement etrapidement (20 à 30 minutes de passation)sa propre perspective par rapport à sesbesoins réels et à ses désirs de retrouver lefonctionnement quotidien antérieur. Cetteautoévaluation fonctionnelle a rapidementramené Hélène face à sa réalité et lui a clai-rement démontré, à partir de sa propre per-ception, le besoin d’accepter d’être aidéedans sa démarche. Cet outil a un doubleavantage. En premier lieu, il accorde lapriorité au point de vue de l’utilisateur de services (centré sur le client). Il offre la possibilité à cette personne d’identifier lespriorités ainsi que les buts et les stratégiesde la thérapie (ce que Hélène n’arrivait pasà préciser toute seule, en raison de sontrop grand malaise et de son anxiété). Ensecond lieu, il rehausse la communicationentre l’intervenant et l’utilisateur de ser-vices et il fournit une mesure exacte et chif-frée de la compétence occupationnelle dela personne en début et en fin d’interven-tion, permettant de démontrer les effetspositifs de la thérapie. Après l’expériencepositive de l’OSA, Hélène a accepté depoursuivre sa thérapie et elle a nettementmieux participé à sa démarche d’aide.Hélène est retournée chez elle un mois etdemi après son hospitalisation. Elle arepris son emploi avec succès, quatre moisaprès sa sortie de l’hôpital.

La diversité des outils créés pour le modèlede l’occupation humaine ne permet pas decouvrir, dans cet article, toutes les applica-tions visant à aider les personnes dont lesproblèmes de santé mentale ont entraîné desdifficultés de fonctionnement au quotidien.Par contre, nous ne pouvons passer soussilence ces outils développés pour guider lesadultes ayant des difficultés d’intégration autravail et qui désirent effectuer un retouraprès une absence prolongée. En effet, leWRI6 et le WEIS7 sont des outils d’évaluationqui permettent l’analyse, avec la personne,des capacités psychosociales et environne-mentales associées au rôle de travailleur, lesquelles seront favorables à un retour autravail, sous l’angle systémique du fonction-nement occupationnel. Ils permettent dedégager les forces et faiblesses de la person-ne reliées à son rôle de travailleur et desituer les adaptations favorables au succèsde son intégration au travail. Ces outils sonttrès prometteurs pour aider à combler unmanque de services, souvent présent dans lecontinuum de services offerts en réadaptation,

dans plusieurs régions du Québec.Finalement, deux programmes de retour autravail, selon le cadre théorique du MOH,sont également offerts. Le premier cible spé-cifiquement le retour au travail pour la clien-tèle adulte en santé mentale, tandis que lesecond est un programme de jour pour lespersonnes présentant des incapacités chro-niques. Ils sont accessibles sur le site Internetde référence du MOH, à la section pro-grammes d’intervention.

LE MOH ET LA VISION CONTEMPORAINE DE LARÉADAPTATION PSYCHOSOCIALE Le modèle de l’occupation humaine deGary Kielhofner suscite un dynamismesans précédent auprès des ergothérapeutesen réadaptation psychosociale. En effet, cemodèle de pratique permet au client d’êtreun acteur de son rétablissement en lui don-nant un pouvoir d’action. Également, leconcept de volition et son intégration dansle modèle de l’occupation humaine tradui-sent bien le processus de motivation etl’importance de l’espoir pour cheminervers la réalisation d’un projet de vie.D’ailleurs, le concept d’adaptation occupa-tionnelle d’une personne est intimement liéà la réalisation de son projet de vie. Tel quementionné précédemment, le MOH met enlumière les interactions constantes de l’in-dividu avec son environnement et présenteles impacts de ces interactions. Cet élémenta son importance dans une intervention enréadaptation psychosociale qui vise la par-ticipation active du client et le recours à sonréseau de soutien.

Le MOH et la réadaptation psychosociales’intéressent à la globalité de la personne. Enplus de replacer les propriétés thérapeu-tiques de l’activité humaine au centre de sonmodèle théorique, Kielhofner apporte auxintervenants un cadre explicatif inégalé pourguider leur raisonnement clinique et obtenirune compréhension nettement plus pousséedu fonctionnement occupationnel de la per-sonne. Le modèle de l’occupation humainecontribue au développement de donnéesprobantes en réadaptation psychosociale,grâce à son lien continu avec la recherche,sans pour autant négliger l’aspect subjectifdu vécu de la personne. À ce jour, au-delà dequatre-vingts études sur le MOH ont étépubliées (Kielhofner, 2004). En ergothérapie,il représente le modèle de référence le plussolide, basé sur l’évidence de la pratique cen-trée sur le client. De ce fait, il fournit aux cli-niciens un cadre d’intervention beaucoupplus précis dont le raffinement des outils cliniques améliore la pratique et permet unemeilleure validation de l’efficacité des

interventions. L’objectif ultime de cettedémarche consiste à améliorer le processusd’adaptation des personnes présentant un désé-quilibre dans leurs occupations (incapacités permanentes ou difficultés passagères) et à leurassurer une meilleure qualité de vie.

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e plaisir de la lecture… en français.D’entrée de jeu, quel bonheur pourle lecteur francophone d’avoir

enfin accès à la bible de la réadaptationpsychosociale! Malgré deux ou troisexpressions peu familières comme « réha-bilitation psychiatrique » ou « consul-tance », l’exercice de nos amis belgesElbouz et Heyden est tout à fait réussi. Lelecteur déjà éprouvé par des textes pro-duits dans la langue de Shakespeare peutmême consulter un lexique anglais-français à la fin du volume.

DES BASES SOLIDESL’ensemble des concepts posés dans lapremière moitié du livre (réhabilitationpsychiatrique au regard du traitement,philosophie, principes, mythes, rétablis-sement, pouvoir d’agir, etc.) est appuyépar une bibliographie abondante. Il en estde même en ce qui concerne les sujets quiy sont traités, dont la place de larecherche, l’entraînement aux habiletés,les formes de soutien dans l’environne-ment (en emploi par exemple) ou lesétapes du processus de réadaptation psychiatrique.

LE SYSTÈME DE SANTÉ MENTALE… ET LA RÉADAPTATION PSYCHOSOCIALELa deuxième moitié de l’ouvrage habilite lelecteur à poser un regard critique, selonl’angle de la réadaptation psychosociale,sur le système de soins en santé mentale.Les multiples composantes comme les stra-tégies de consolidation y sont clairementexposées. Parmi les composantes, on trou-ve les suivantes : le personnel, les pro-grammes, les systèmes de services, la technologie du changement. En ce qui atrait aux stratégies, on note la formation dupersonnel, l’intégration des composantesdu rétablissement dans les programmes, laconsultation offerte aux instances décision-nelles, la complémentarité entre les pro-grammes hospitaliers ou institutionnels etceux de la communauté, etc.

LEADERSHIP ET VISION D’AVENIREnfin, deux chapitres « béton » orientent lelecteur vers l’avenir. On y traite du change-ment des pratiques qui devra être instauré,dont l’implication des utilisateurs de servicesdans les différentes phases « de planificationet de mise en œuvre du système de santé » oule style de leadership à déployer (selon un

recueil d’entre-vues réaliséespar Anthonyauprès de lea-ders de laréadaptation psychosociale).

EN RÉSUMÉ…Les auteurs amènent le lecteur à cernerl’approche de la réadaptation psychosocialetelle qu’élaborée par le Center for Psy-chiatric Rehabilitation de l’Université deBoston, à saisir l’essence des meilleurespratiques, à évaluer l’environnement deservices et à planifier les actions essentiellesà son essor. Au fil des chapitres, l’agent dechangement en réadaptation psychosocialeacquiert des connaissances stratégiques stimulant l’évolution du pouvoir d’agir.

Le livre La réhabilitation psychiatrique s’adresseautant à la personne qui veut découvrir cetteapproche qu’à l’acteur déjà initié désireuxde camper, dans son milieu, les fondementsde la réadaptation psychosociale, ainsi queles meilleures pratiques cliniques et orga-nisationnelles. Le clinicien-chercheur y trouvera aussi son compte.

Cet ouvrage s’avère un incontournable.

L

1 Pour plus d’informations, vous pouvez communiquer avec Dr. Guy Deleu, psychiatre, coordonnateur chez Socrate Rehabilition, au courriel suivant :guy.deleu@chu-charleroi.bc

Nous avons lu pour vous…ttttt

La réhabilitation psychiatrique, de William Anthony, Mikal Cohen, Marianne Farkaset Cheryl Gagne. Traduction de Psychiatric Rehabilitation 2nd edition, 2002 parFadia Elbouz et Benjamin Heyden. Paru chez Socrate Éditions Promarex,Charleroi-Belgique1, 2004. Par Francis Guérette, ergothérapeute. Programme-clientèle des troubles affectifs du Centre hospitalier Robert-Giffard

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le partenaire, vol. 13, no 1, hiver 2006

Vous avez apprécié cette thématique sur la motivation en santé mentale…

VENEZ RENCONTRER LES EXPERTS EN LA MATIÈRE AU COLLOQUE DE L’AQRP

LE PROCESSUS DE REMOTIVATION AU CENTRE HOSPITALIER ROBERT-GIFFARD

Qu’est-ce qui motive une personne à agir?

Comment favoriser un processus de remotivation afin qu’elleretrouve le goût de reprendre ses activités quotidiennes?

Une expérimentation clinique de l’application du PROCESSUSDE REMOTIVATION DE DE LAS HERAS et du MODÈLE DE L’OCCUPATION HUMAINE DE KIELHOFNER au programme-clientèle des troubles affectifs du Centre hospitalierRobert-Giffard.

L’équipe de chercheurs et de cliniciens sera présente pour échanger leurs points de vue sur leurs expériences cliniquesquant aux diverses applications de ces deux modèles traitant de l’occupation humaine et de la motivation. Héros du rétablissement, Josée Gosselin, témoignera de l’impact de cette nouvelle approche dans son processus de rétablissement.

L’ÉVALUATION À LA DISPOSITION

Comment peut-on aider une personne à être disposée à entreprendre une démarche de réadaptation?

Quels sont les processus et les outils qui peuvent favoriser ledéveloppement d’une motivation à agir et à s’accomplir?

Rosanne Émard, M.Ed., consultante et formatrice en réadaptation psychosociale, coauteure du

livre Le suivi communautaire en santé mentale. Une invitation à bâtir sa vie, paru

aux Presses de l’Université d’Ottawa,également présidente du conseild’administration de l’AQRP, participe au Colloque de l’AQRP pour vous présenter

le concept de la disposition à la réadaptation.

L’évaluation de la disposition permet de mettre en œuvre les meilleures interventions de réadaptation en fonction des besoins et du degré de disposition de la personne.

Place à la motivation comme un élément fondamental dans le processus de réadaptation psychosociale des personnes aux prises avec des problèmes graves de santé mentale.