Estado periodontal en distal del segundo molar inferior...

Universidad de Costa Rica

Sistema de Estudios de Posgrado- CENDEISSS

Estado periodontal en distal del segundo molar inferior posterior a la cirugía del tercer molar en los pacientes del Servicio de Cirugía Maxilofacial , Hospital

Calderón Guardia, 2009-201 O.

Tesis para optar por el grado de Especialista en Odontología General Avanzada

Sustentante

Dra. Wendy Priscilla Rojas Acuña

Tutora de tesis

Dra. Ana Gabriela Retana Chaves

2010

UNIVERSIDAD DE COSTA RICA SISTEMA DE ESTUDIOS DE POSGRADO

TEI..EFONOS: 25114697 125114757125115086125115232 Dlrecdón Electrónica [email protected]

fotemet www.sep.ucr.ac.ct

TRABAJO FINAL DE GRADUACION PROGRAMA DE POSGRADO ESPECIALIDAD EN ODONTOLOGÍA GENERI. "VANZADA

Dra. Gabriela Marín Raventós Decana

Estimada señora:

Le informamos que la estudiantes Wen9l:...l~r.is.cill~o..:.._~ Acuña. carné No.~ del Programa de Posgrado ~~-Odontolo~a~rreI.aJ..&anzada.

Aprobaron ~ Reprobaron D Su trabajo final de graduación el 25_c\e.1ebie.nule_2.0.1Q, titulado: "Esta.do r erio29ntal

en distal del segundo molar inferior,,posterior_aJa_ciruvq_<leLteI.ce..LIILoJar en Los ¡;a d.entes del Servicio de C~a Ma)!'.!lo!a_ci<Y..Jio..sJ!it<\L~.ald_e..t..óLLGuai:dla. 2009-2010".

O Se le concede mención h onorífica

TRIBUNAL EXAMINADOR

Nombre

Dr. Rodrigo Jiménez Corrales

Dra. M0 de los Ángeles Montoya

Dr. Olman Montero Sala.zar

Dra. Liliana González Umaña

Dra. Carolina Gallardo Barquero

Dr. Mauricio Montero Aguila.r

Dra. Ana Gabriela Retana Chaves Profesor (a) Consejero (a)

Dr. Ottón Fenzández López Director del Programa

AUSENTE CON EXCUSA

1-1.sq-1sq

OBSERVACIONES: Lª e~tudjante aaQ,.bó su Trabajo .Final de Gra@adón con.una no.ta_qe~

Nota: En cada caso, firmarán el acta solamente los responsables de la actividad descrita.

Estado periodontal en distal del segundo molar inferior posterior a la cirugía del tercer molar en los pacientes del Servicio de Cirugía Maxilofacial, Hospital Calderón Guardia, 2009-2010.

Dedicatoria

A mi familia, que tanto me apoya

ii


Agradecimientos

A Dios, por permitirme llegar hasta a este punto de mi vida.

A mi familia, que siempre ha estado junto a mí y me ha apoyado de principio a fin en todas las metas que me propongo.

A mis amigos y compañeros de Ja especialidad, con quienes viví momentos inolvidables.

A los doctores Alejandro Hernández, Ana Gabriela Retana, Mi/ton Morales y Carlos Ortiz por la orientéJción en el tema.

A todos Jos que colaboraron en la realización de esta tesis.

iii


Índice de Contenido

Dedicatoria ................................................................................................................................................... ii

Agradecimientos ........................................................................................................................................ iii

Indice de Contenido .................................................................................................................................. iv

1. Introducción .............................................................................................................................................. 5

2. Planteamiento del Problema ................................................................................................................ 6

3. Justificación ............................................................................................................................................. 6

4. Pregunta de Investigación .................................................................................................................... 8

5. Objetivos .................................................................................................................................................. 8

5.1 Objetivo General .............................................................................................................................. 8

5.2 Objetivos Especificos ...................................................................................................................... 8

6. Marco T eórico ......................................................................................................................................... 9

Terceros molares .................................................................................................................................... 9

Concepto y clasificación de las retenciones de terceros molares .............................................. 9

Clasificación de terceros molares incluidos ................................................................................. 11

Cicatrización en los tejidos de la cavidad oral ................................................................................. 16

Etapa de inflamación ........................................................................................................................ 18

Etapa fibroblástica ............................................................................................................................ 20

Etapa de remodelación .................................................................................................................... 21

Cicatrización por primera intención ................................................................................................... 22

Cicatrización por segunda intención .................................................................................................. 24

Factores que afectan la cicatrización ................................................................................................ 25

Antecedentes ........................................................................................................................................ 26

Relación entre cirugía de terceros molares y presencia de cambios del estado periodontal asociados a la segunda molar ........................................................................................................ 26

7. Diseño Metodológico ........................................................................................................................... 32

7.1 Diseño de la investigación ............................................................................................................ 32

7 .2 Grupo de estudio ........................................................................................................................... 32

iv


7 .2.1 Población ................................................................................................................................. 32

7.2.3 Unidad de Estudio .................................................................................................................. 34

7.3. Reclutamiento ............................................................................................................................... 34

7.4. Criterios de Inclusión y de Exclusión ......................................................................................... 35

7.5. Variables de Estudio .................................................................................................................... 36

7.5.1 Definición de las variables .................................................................................................... 36

7 .5.2. Metodología utilizada ............................................................................................................ 41

8. Análisis Estadístico .............................................................................................................................. 47

9. Limitaciones y Fortalezas ................................................................................................................... 47

1 O. Resultados .......................................................................................................................................... 48

11. Análisis de Resultados ...................................................................................................................... 65

12. Conclusiones ...................................................................................................................................... 69

13. Recomendaciones ............................................................................................................................. 70

Referencias Bibliográficas ....................................................................................................................... 72

Anexos ....................................................................................................................................................... 76

V


1. Introducción

La presente investigación se ha desarrollado con el objetivo de describir la condición

periodontal en distal de la segunda molar inferior, que se presenta seis semanas

después de la cirugía del tercer molar inferior incluido. Para ello se contó con un grupo

de 20 pacientes de la consulta externa del Servicio de Cirugía Maxilofacial del Hospital

Calderón Guardia a los cuales se les realizó la exodoncia quirúrgica de una tercera

molar inferior incluida. Previamente a esta cirugía, se recopilaron una serie de variables

periodontales y 6 semanas después de la cirugía se volvió a citar a los mismos

pacientes para volver a recopilar las variables estudiadas.

Los resultados demuestran que las variables periodontales que más presentaron

cambio en distal del segundo molar posterior a la cirugía del tercer molar fueron la

recesión gingival y la presencia de placa bacteriana. También se encontró que no hubo

una clara asociación entre el patrón de impactación y el nivel de pérdida de inserción.

Además, en el grupo estudiado no se observó una asociación entre una mayor edad y

una peor condición periodontal en distal del segundo molar después de la cirugía del

tercer molar.

Se concluye que para este grupo de pacientes en particular, los resultados

obtenidos no concuerdan con la mayoría de resultados obtenidos en las distintas

investigaciones. Sin embargo, se recomienda establecer un programa de seguimiento

para los pacientes que son sometidos a cirugía de terceros molares en la consulta

externa del Servicio de Cirugía Maxilofacial del Hospital Calderón Guardia con la

finalidad de detectar y tratar cualquier problema periodontal localizado en distal del

segundo molar y, de ser necesario, referir al paciente al Servicio de Periodoncia para el

tratamiento respectivo. Así se logrará atender al paciente de una manera más integral.

5

Estado periodontal en distal del segundo molar inferior posterior a Ja cirugía del tercer molar en los pacientes del Servicio de Cirugía Maxilofacial, Hospital Calderón Guardia, 2009-2010.

2. Planteamiento del Problema

Muchas complicaciones están asociadas con la remoción quirúrgica de los terceros

molares inferiores incluidos. Desde hace algunos años, los investigadores han venido

mostrando gran interés en una de ellas, la aparición de un defecto periodontal

localizado en la superficie distal del segundo molar adyacente al área donde se realizó

la cirugía. Las características del cambio periodontal que se han observado en las

distintas investigaciones incluyen desde pérdida ósea en distal de la segunda molar,

formación de una bolsa periodontal y recesión gingival, entre otras, y también se han

descrito algunos factores de riesgo para presentar esos cambios periodontales

desfavorables como la posición de la tercera molar y la edad del paciente al momento

de la cirugía. A pesar de que en distintos países se han venido realizando

investigaciones con respecto a este tema en Costa Rica no se le ha dado la

importancia necesaria. No se tienen datos de la presencia de este problema en nuestro

país.

A pesar de los diferentes resultados a los que se ha llegado con las diversas

investigaciones, los autores concuerdan en que el control periodontal después de la

cirugía es sumamente importante, así como la determinación previa de factores de

riesgo mediante una valoración periodontal previa para evitar que este tipo de problema

se presente. Sin embargo, la valoración periodontal antes y después de la cirugía de

los terceros molares no se realiza de rutina en la consulta externa del Servicio de

Cirugía Maxilofacial del Hospital Calderón Guardia.

3. Justificación

Al ser las cirugías de terceros molares parte de la rutina diaria en muchas consultas de

odontología y, en particular, en la consulta externa del Servicio de Cirugía Maxilofacial

del Hospital Calderón Guardia, resulta importante tomar en cuenta que posteriormente

6


a la cirugía de los terceros molares inferiores incluidos se pueden presentar cambios de

tipo periodontal en distal de la segunda molar adyacente al área de la cirugía. Estos

cambios pueden conllevar a la formación de bolsas periodontales, recesiones

gingivales o pérdida ósea que podrían suponer un mal pronóstico para la segunda

molar en cuestión, empeorando la situación con el tiempo y conllevando a una posible

pérdida de la pieza dental si el problema no es atendido con prontitud. La pérdida de

esa pieza dental implicaría a su vez, la extrusión de la pieza antagonista y así el

problema se agravaría.

Dentro de las labores establecidas en la norma de prestación de servicios

odontológicos de la CCSS, el odontólogo general avanzado tiene un papel muy

importante en la resolución de problemas, tanto de tipo quirúrgico (en este caso la

cirugía de terceros molares incluidos) como también de tipo periodontal (Anexo 1 ). De

ahí que este profesional de la salud tendría un papel sumamente importante en ayudar

a prevenir este problema ya que, al combinar las dos disciplinas, podría evaluar

periodontalmente al paciente previamente a la cirugía y, posteriormente, le podría dar

también control para así detectar y tratar cualquier problema periodontal localizado en

distal del segundo molar. Así se lograría atender al paciente de una manera más

integral.

Determinar entonces que efectivamente ocurre un cambio periodontal desfavorable en

distal del segundo molar inferior, cercano al área de la cirugía del tercer molar incluido,

en los pacientes que se presentan a la Consulta externa de Cirugía Maxilofacial del

Hospital Calderón Guardia, permitirá tomar este hecho en cuenta y planificar controles

periodontales en el área operada y, de ser necesario, valorar la posibilidad de

tratamiento periodontal.

7


4. Pregunta de Investigación

¿Cuáles son las características del cambio en el estado periodontal en distal de la

segunda molar que se presenta después de la cirugía del tercer molar inferior incluido,

en los pacientes del Servicio de Cirugía Maxilofacial, Hospital Calderón Guardia, de

Noviembre 2009 a Enero 201 O?

5. Objetivos

5.1 Objetivo General

Describir la condición periodontal en distal de la segunda molar inferior, que se

presenta seis semanas después de la cirugía del tercer molar inferior incluido, en los

pacientes del Servicio de Cirugía Maxilofacial, Hospital Calderón Guardia, de

Noviembre 2009 a Enero 201 O.

5.2 Objetivos Específicos

1. Identificar las características sociodemográficas de los pacientes y el estado

periodontal del segundo molar previo y posterior a la cirugía del tercer molar.

2. Establecer la asociación entre el patrón de impactación del tercer molar y el nivel de

pérdida de inserción de la segunda molar adyacente pre y post cirugía.

3. Realizar propuestas para la atención de estos casos en el Servicio de Odontología.

8


6. Marco Teórico

Terceros molares

Los terceros molares, los cuales son los últimos dientes en erupcionar en la arcada

dental humana, son los dientes más frecuentemente impactados en todas las razas

humanas {Andreasen et al., 1997). Dentro de los posibles factores que pudieran

contribuir para que esto suceda se encuentran: el inadecuado espacio en la arcada

dental (Hattab y Abu Alhaija, 1999) y las vías de erupción erráticas (García y

Chauncey, 1989; Hattab, 1997). En Costa Rica no hay reportes acerca de la

prevalencia de terceros molares incluidos. En la mayoría de los estudios alrededor del

mundo, se registra sobre todo la prevalencia de los terceros molares mandibulares

inferiores incluidos o impactados ya que son los que generalmente generan más

problemas. Prácticamente todas las investigaciones dirigidas hasta la fecha, en lo que

se refiere al estado periodontal en distal de la segunda molar posterior a la cirugía del

tercer molar, han sido realizadas en sujetos a los que se les debía extraer una tercera

molar inferior incluida.

Concepto y clasificación de las retenciones de terceros molares

Cualquier diente puede sufrir la interrupción de su proceso eruptivo y provocar su

retención parcial o total dentro de los procesos maxilares. Existen diversas

denominaciones de las inclusiones dentarias en función de las diversas clasificaciones

realizadas por los diferentes autores que han abordado el tema.

Así, Laskin (1987) hace la siguiente clasificación:

• Diente semierupcionado: cuando asoma alguna parte en la boca.

9


• Diente no erupcionado: cuando no asoma ninguna parte en la boca, pudiendo

ser:

../ Diente retenido, cuando no perfora el hueso .

../ Diente impactado, cuando ha perforado el hueso.

Donado (2004) por otra parte los clasifica así:

• Diente incluido: cuando se encuentra totalmente cubierto de hueso.

• Diente enclavado: cuando ha perforado el hueso .

../ Submucoso, cuando está totalmente cubierto por mucosa .

../ Erupcionado, cuando está parcialmente o totalmente libre de mucosa.

Gay Escoda ( 2006) considera los siguientes grupos:

• Diente impactado: erupción detenida por una barrera física o una posición

anómala del diente.

• Diente retenido:

../ Retención primaria: erupción retenida sin que haya una barrera física o posición

anómala .

../ Retención secundaria: igual que la primera pero una vez aparecido el diente en

su cavidad bucal.

• Diente incluido: aquel que permanece dentro del hueso una vez pasada su fecha

de erupción.

Por último, Ríes Centeno (1987) describe:

• Retención intraósea: cuando se presenta completamente rodeado por tejido

óseo.

• Retención subgingival: cuando se encuentra cubierta por la mucosa gingival.

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Estado periodontal en distal del segundo molar inferior posterior a la cirugía del tercer molar en los pacientes del Servicio de Círugla Maxilofacial, Hospital Calderón Guardia. 2009-2010.

Clasificación de terceros molares incluidos

Winter, citado por Navarro Vila (2008), clasifica los terceros molares con relación a su

posición con respecto al eje longitudinal del segundo molar en los planos sagital y

coronal. Según el plano sagital de la arcada se clasifican en:

• Vertical: el eje longitudinal del tercer molar es paralelo al del segundo molar.

Fig. 1. Tercer molar inferior en posición vertical, según Winter.

• Mesioangular: el eje longitudinal del tercer molar y el eje longitudinal del

segundo molar forman un ángulo de vértice anterosuperior cercano a los 45

grados.

Fig. 2. Tercer molar en posición mesioangular. según Winter.

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Estado periodontal en distal del segundo molar inferior posterior a la cirugia del tercer molar en los pacientes del Servicio de Cirugia Maxilofacial, Hospital Calderón Guardia, 2009-2010.

• Distoangular: el eje longitudinal del tercer molar y el eje longitudinal del segundo

molar forman un ángulo de vértice anteroinferior cercano a los 45 grados.

Fig. 3. Tercer molar en posición distoangular, según Winter.

• Horizontal: el eje longitudinal del tercer molar es perpendicular al eje longitudinal

del segundo molar.

Fig. 4 . Tercer molar en posición horizontal , según Winter.

• Invertido: la corona del tercer molar ocupa el lugar de la raíz y viceversa en un

giro de 180 grados.

12


Fig. 5. Tercer molar en posición invertida, según Winter.

Según el plano coronal se clasifican en (Navarro Vila, 2008):

• En vestíbulo-versión: si la corona del tercer molar se desvía hacia el vestíbulo

Fig. 6. Tercer molar en vestibuloversión, según Winter.

• En linguo-versión: la corona se desvía hacia lingual.

Los terceros molares en posición mesioangular tienen de 22 a 34 veces más

posibilidades de provocar patología que un tercer molar erupcionado o en inclusión

intraósea completa. La posición distoangular tiene un riesgo de 5 a 12 veces mayor de

dar patología que otras posiciones (Gay Escoda, 2006).

Pell y Gregory, citados por Gay Escoda (2006) consideran los siguientes

parámetros, para clasificar los terceros molares retenidos según la relación del tercer

molar con la rama ascendente mandibular y el segundo molar:

13

Estado periodontal en distal del segundo molar inferior posterior a la cirugía del tercer molar en los pacientes del Servicio de Cirugía Max!lofaclal, Hospital Calderón Guardia, 2009-2010.

• Clase 1

Existe suficiente espacio entre la rama ascendente de la mandíbula y la parte distal del

segundo molar para albergar todo el diámetro mesiodistal de la corona del tercer molar.

• Clase 11

El espacio entre la rama ascendente de la mandíbula y la parte distal del segundo

molar es menor que el diámetro mesiodistal de la corona del tercer molar.

• Clase 111

El tercer molar está parcial o totalmente dentro de la rama ascendente mandibular.

En el maxilar superior se valora la relación del tercer molar con respecto a la

tuberosidad de la maxila y el segundo molar (Gay Escoda, 2006).

También Pell y Gregory clasifican los terceros molares retenidos de acuerdo con la

profundidad relativa del tercer molar en el hueso (Gay Escoda. 2006):

• Posición A

La parte más alta del tercer molar está en el mismo nivel o por encima del plano de la

superficie oclusal del segundo molar.

• Posición B

La parte más alta del tercer molar está entre la línea oclusal y la línea cervical del

segundo molar.

• Posición C

La parte más alta del tercer molar está en el mismo nivel o por debajo del plano de la

línea cervical.

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Estado periodontal en distal del segundo molar inferior posterior a la d rugia del tercer molar en los pacientes del Servicio de Cirugía Maxllofadal. Hospital Calderón Guardia, 2009-2010.

Vertical Clase 1 Vertical Clase 11 Vertical Clase 111

Posición A Posición A Posición A


Posición B Posición B Posición B


Posición C Posición C Posición C

Horizontal Clase 1 Horizontal Clase 11 Horizontal Clase 111

Posición A Posición A Posición A

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Estado periodonta l en distal del segundo molar inferior poste rior a la ci rugra del tercer molar en los pacientes del Servicio de Cirugla Maxilofacial, Hospital Calderón Guardia, 2009-2010.

~~ J 1 . , . .

~ -~ ',

Horizontal Clase 1 Horizontal Clase 11 Horizontal Clase 111

Posición B Posición B Posición B

-.............. Horizontal Clase 1 Horizontal Clase 11 Horizontal Clase 111

Posición C Posición C Posición C

Fig. 7. Clasificación de Pell y Gregory para terceros molares incluidos de acuerdo a la profundidad relativa del tercer molar en el hueso.

Cicatrización en los tejidos de la cavidad oral

A continuación se describirá el proceso de cicatrización que continúa después de la

realización de una cirugía de los tejidos de la cavidad oral, tal es el caso de la cirugía

de terceros molares. Estas son las mismas etapas que se presentan en cualquier tejido

del cuerpo humano.

La cicatrización es una respuesta fibroproliferativa que se encarga de arreglar, más

que de restaurar, un tejido (Kumar et al. , 2005).

16

Estado pcriodo ntal en distal del segundo molar inferior posterior a la cirugía del tercer molar en los pacientes del Servicio de Cirugía Maxilofacial. Hos pital Calderón Guardia, 200'l-2010.

Este complejo pero ordenado fenómeno envuelve una serie de procesos (Kumar et

al., 2005), los cuales se describen a continuación:

• Formación del coágulo de fibrina

• Inducción de un proceso inflamatorio en respuesta a una injuria inicial del tejido

con una remoción del daño del tejido dañado

• Proliferación y migración de celulas de tejido conectivo y parenquimal

• Formación de nuevos vasos sanguíneos (angiogénesis) y tejido de granulación

• Síntesis proteica y deposición de colágeno

• Remodelación de tejido

• Contracción del tejido

• Adquisición de fuerza tensil por parte de la herida

La cicatrización se puede dividir en tres fases (Kumar et al .. 2005):

1. Inflamación, temprana o tardía

2. Formación de tejido de granulación y re-epitelización

3 Contracción de la herida, con deposición de matriz extracelular y remodelado

Estas fases se traslapan y su separación muchas veces es arbitraría y difícil de realizar.

Sin embargo, ayudan a entender la secuencia de eventos en la cicatrización de las

heridas.

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Estado periodontal en distal del segundo molar inferior posterior a la.cirugia d.el tercer molar en los pacientes del Servicio de Cirugla Maxilofacial. Hospital Ca.lderon Guardia, 2009-2010.

0.1

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0.3 3 Dayt

10 30 100

Fig. 8. Etapas de la cicatrización (Kumar et al , 2005).

Felzani y colaboradores (2005) describen por su parte las etapas de la cicatrización de

las heridas como:

./ Etapa de inflamación

./ Etapa fibroblástlca

./ Etapa de remodelación

Etapa de inflamación

La inflamación comienza inmediatamente después de que el tejido es lesionado y, en

ausencia de factores que la prolonguen, dura aproximadamente de 3 a 5 días. Existen

dos fases en la inflamación: vascular y celular. La fase vascular ocurre cuando empieza

la inflamación, inicialmente con una vasoconstricción debido a la ruptura celular, con la

finalidad de disminuir la pérdida de sangre en el área de la lesión y, a su vez, promover

la coagulac'lón sanguínea. Pocos minutos después, la histamina y las prostaglandinas

E1 y E2, elaboradas por los leucocitos. causan vasodilatación y aumento de la

18

Estado periodontal en distal del segundo molar Inferior posterior a la cirugía del tercer molar en los pacientes del Servicio de Cirugía Maxilofacial, Hospital Calderón Guardia, 2009-2010.

permeabilidad del vaso sanguíneo al crear pequeñas aberturas entre las células

endoteliales, lo cual permite el escape de plasma y leucocitos que migran hacia los

espacios intersticiales. Este proceso facilita la dilución de los contaminantes y genera

una colección de fluidos que es conocido como edema {Felzani, 2005).

La fase celular de la inflamación es disparada por la activación del sistema del

complemento, un grupo de enzimas plasmáticas. Existen diversos tipos de enzimas

pero las más importantes son el C3 y CS {Ganong, 2002), que actúan como factores

químicos, haciendo que los leucocitos polimorfonucleares {neutrófilos) se dividan y se

multipliquen en el lado de la lesión {marginación) y luego migren a través de las

paredes de las células endoteliales {fenómeno de diapédesis). De la misma manera,

ayudan a la opsonización de las bacterias facilitando su fagocitosis y provocan la lisis al

insertar perforinas formadoras de poros en las membranas de bacterias y células

extrañas {Felzani, 2005).

Una vez en contacto con el material extraño {por ejemplo una bacteria), los

neutrófilos liberan el contenido de sus lisosomas {degranulación). Las enzimas

lisosómicas {formadas fundamentalmente por proteasas y proteínas antimicrobianas

llamadas defensinas) trabajan para destruir las bacterias y otros materiales extraños y

para digerir tejido necrótico. Este proceso es también ayudado por los monocitos

{Ganong, 2002), quienes de la sangre penetran hacia los tejidos transformándose en

macrófagos tisulares, los cuales fagocitan cuerpos extraños y tejidos necróticos

(Felzani, 2005).

Con el tiempo aparecen dos grupos de linfocitos: B y T. Los linfocitos B son

responsables de la inmunidad humoral. Se encargan, además, de reconocer el material

antigénico y producir anticuerpos a partir de las células plasmáticas. Participan en la

formación de células de memoria para identificar materiales extraños e interactúan con

el complemento para lisar células invasoras. Por su parte, los linfocitos T aparecen

como tres grupos: los T cooperadores que estimulan a las células B para su

proliferación y diferenciación; los T supresores que trabajan para regular a los T

cooperadores en su función; y los T citotóxicos que lisan células que se presentan

19


como extrañas. Durante la inflamación, pequeñas cantidades de fibrina son

depositadas para permitir a la herida resistir ciertas fuerzas de tensión (Felzani, 2005).

Etapa fibroblástica

Los fibroblastos comienzan con el depósito de grandes cantidades de fibrina y

tropocolágeno, así como otras sustancias e inicia la fase fibroblástica en la reparación

de la herida. Las sustancias consisten en diversos polisacáridos que actúan como

fijadores de las fibras de colágeno. La fibrina forma una red que permite a los nuevos

capilares atravesar la herida de un borde a otro. Los fibroblastos se originan localmente

y a través de las células mesenquimáticas pluripotenciales comienzan con la

producción de tropocolágeno al tercer o cuarto día después de la lesión. Los

fibroblastos también secretan fibronectina, una proteína a la cual se le han encontrado

diversas funciones, entre estas ayudar a estabilizar la fibrina; permitir el reconocimiento

del material extraño que debe ser removido por el sistema inmunológico; participar

como factor quimiotáctico de los fibroblastos y ayudar a guiar a los macrófagos en su

actividad fagocitaría a lo largo de la red de fibrina. La etapa fibroblástica continúa con el

incremento y el aumento de nuevas células. La fibrinólisis ocurre causada por la

plasmina, que aparece en los nuevos capilares y remueve la red de fibrina

innecesariamente elaborada (Felzani, 2005).

Los fibroblastos depositan el tropocolágeno, precursor del colágeno, comenzando

por debajo y atravesando la herida. Inicialmente, el colágeno es producido en exceso y

puesto de una manera poco organizada; esta sobreabundancia de colágeno es

necesaria para darle cierta fuerza al área de la herida. Debido a la deficiente

orientación de las fibras de colágeno la herida no es capaz de resistir fuerzas de

tensión durante esta fase, la cual dura de 2 a 3 semanas. Si la herida es sometida a

alguna tensión al comienzo de la fase fibroblástica se tiende a maltratar la línea de la

lesión. No obstante, si es sometida a una tensión cerca del final de esta etapa ocurre

una unión entre el viejo colágeno y el nuevo colágeno formado a nivel de la lesión.

20


Clínicamente al final de este periodo la herida se presenta dura, debido al excesivo

acumulo de colágeno y eritematosa por el alto grado de vascularización. La herida

alcanza entre 70% y 80% de la resistencia a la tensión respecto al tejido antes de ser

lesionado {Felzani, 2005).

Etapa de remodelación

La remodelación constituye la etapa final del proceso de cicatrización, es también

conocida con el término de "maduración de la herida". Durante esta fase muchas fibras

de colágeno que fueron depositadas de manera desordenada son destruidas y

remplazadas por nuevas fibras, las cuales se orientan de una manera más efectiva

para soportar las fuerzas de tensión en el área de la herida. Entretanto, la resistencia

de la herida aumenta lentamente, pero no en la magnitud en que se produjo durante la

fase fibroblástica. La fuerza de la herida nunca alcanza más de 80% u 85% de la

resistencia que el tejido tenía antes de la lesión. Algunas fibras de colágeno son

removidas para dar suavidad a la cicatriz. Como el metabolismo de la lesión se reduce,

la vascularidad también disminuye y, por ende, el enrojecimiento de la herida. La

elasticidad en ciertos tejidos como la piel y ligamentos no es recuperada durante la

cicatrización, lo que genera pérdida de flexibilidad a lo largo de la cicatriz (Felzani,

2005).

Por último, cerca del final de la etapa fibroblástica y al inicio de la remodelación la

herida se contrae. En muchos casos, la contracción juega un papel importante en la

reparación de la herida. Durante este período, los bordes migran hacia el centro. En

una herida en la cual sus bordes no fueron colocados adecuadamente, la contracción

disminuye el tamaño de la misma y beneficia el tejido (Felzani, 2005).

21


Cicatrización por primera intención

Es la cicatrización menos complicada y sucede cuando los bordes de la herida están

adyacentes, ya sea por suturas o no, y no hay infección de la herida. La incisión

inicialmente causa un limitado número de células epiteliales y conectivas. El pequeño

espacio rápidamente se rellena de fibrina y células sanguíneas. El sanado luego sigue

una serie de eventos consecutivos (Kumar et al., 2005).

• En las primeras 24 horas aparecen neutrófilos en los márgenes de la incisión. En

24 a 48 horas hay una proliferación de células epiteliales y se mueven a los

márgenes de la herida y van depositando componentes de la membrana basal.

Se produce entonces una capa de epitelio muy delgada pero continua.

• Día 3: Los neutrófilos han sido reemplazados por macrófagos. El tejido de

granulación invade el espacio de la incisión. Aparecen fibras colágenas pero con

una orientación vertical. La proliferación epitelial continúa.

• Día 5: El espacio es rellenado por tejido de granulación. La neovascularización

está en su máximo punto. Las fibras colágenas se hacen más abundantes y se

empieza a formar un puente en la incisión.

• Segunda semana: Existe una continua acumulación y proliferación de

fibroblastos y fibras colágenas. Empieza a haber una regresión de los canales

vasculares.

22

Estado periodontal en distal del segundo molar Inferior pos terior a la cirugla del tercer molar en los pacientes del Servicio de Ci rugía Maxllofacial, Hospita l Calderón Guardia, 2009·2010.

• A finales del primer mes, existe una cicatriz de tejido conectivo sin infiltrado

inflamatorio, cubierta por una epidermis intacta. Las fuerzas tensiles en la herida

aumentan en este momento, pero tomará meses para que la herida obtenga su

máxima fuerza.

HEALING BY FIRST INTENTION

24 nours

3 to 7 days

Weeks

Scac

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Fig. 9 . Cicatrización por primera intención (Kumar et al. , 2005}.

23

Estado periodontal en distal del segundo molar inferior posterior a la cirugía del tercer molar en los pacientes del Servicio de Cirugía Maxilofacial. Hospital Calderón Guardia, 2009-2010.

Cicatrización por segunda intención

Existe una mayor pérdida de células y tejidos y se crea un defecto grande, el proceso

de reparación es más complicado (Kumar et al., 2005).

• Inevitablemente se forma un gran coagulo de fibrina junto con debris necrótica y

exudado. La reacción inflamatoria es más intensa.

• Se forma una mayor cantidad de tejido de granulación.

• La principal diferencia entre la cicatrización por primera y segunda intención es

el proceso de contracción de la herida. La contracción de las células disminuyen

el espacio entre los dos bordes de la herida.

• Finalmente se forma una cicatriz y una epidermis más delgada.

HEALINC BY SECONO INTENTION

-• ..a

Fig. 1 O. Cicatrización. por segunda intención (Kumar et al .. 2005).

... Wo1.JI1rl ,~c:.nir:M:tXln

24


Factores que afectan la cicatrización

No todos estos eventos ocurren en cada tejido lesionado. El proceso de cicatrización es

influido por varios factores que afectan este proceso (Kumar et al., 2005):

• El ambiente del tejido dañado y la extensión del mismo.

• La intensidad y duración del estímulo nocivo.

• Condiciones que inhiben la cicatrización, como la presencia de cuerpos extraños

o un inadecuado aporte sanguíneo.

• Algunas enfermedades que inhiben la cicatrización (diabetes) o medicamentos

como los esteroides.

Korman y Robertson, citados por Polimeni (2006) describieron una serie de

procesos que afectan la cicatrización periodontal y que pueden afectar el éxito en

defectos óseos:

• Contaminación bacteriana. Está claro que el sanado en boca es afectado por las

bacterias, está bien establecido que la colonización de heridas por patógenos

periodontales pueden retardar el mecanismo de la cicatrización.

• Potencial innato de cicatrización y sanado

• Características locales del sitio

• Técnica o procedimiento quirúrgico

Otros autores incluyen una serie de factores que pueden afectar la cicatrización en

defectos óseos periodontales (Polimeni et al., 2006):

• Maduración de la herida

• Oclusión del tejido

25

Estado periodontal en distal del segundo molar infertor posterior a la cirugía del tercer molar en los pacientes del Servicio de Cirugía Maxilofacial, Hospital Calderón Guardia, 2009-2010.

• Sanado por primera intención

• Exposición de membranas

• Características del defecto

• Espacio provisto

• Potencial regenerativo

• Fallas anteriores en cicatrización

Antecedentes

Relación entre cirugía de terceros molares y presencia de cambios del estado periodontal asociados a la segunda molar

Algunas investigaciones clínicas han mostrado que la cirugía de tercer molar inferior

incluido o impactado puede resultar en defectos periodontales en la superficie distal del

segundo molar adyacente.

Kugelberg y colaboradores (1985) estudiaron la presencia de bolsas periodontales,

placa, gingivitis y nivel óseo alveolar (medido radiológicamente) en la zona radicular

distal de 215 segundos molares adyacentes a terceros molares impactados o semi

impactados a los que se les había realizado cirugía dos años antes. Estos autores

encontraron que en 43,3% de los casos aparecían profundidades de sondaje por

encima de 7 mm, que en 32, 1 % de los casos aparecían bolsas infraóseas de más de 4

mm, y que la incidencia de placa y gingivitis en la zona distal de los segundos molares

era significativamente mayor que en el resto de las zonas de la cavidad oral (Kugelberg

et al., 1985).

Otros trabajos de estos mismos autores (Kugelberg CF, 1990 a; 1990 b) y de otros

(Giglio et al., 1994) indican cómo la edad puede ser un factor influyente en la aparición

de defectos de tipo periodontal en distal de la segunda molar inferior, después de la

cirugía del tercer molar incluido. Kugelberg llevó a cabo un estudio retrospectivo en el

que examinó a 51 pacientes a los dos y cuatro años de la cirugía de los terceros

26


molares, valorando de nuevo placa, gingivitis, profundidad de sondaje y aparición de

bolsas infraóseas. No se encontraron diferencias significativas entre la exploración

practicada a los dos y a los cuatro años con respecto a los índices de placa, gingivitis y

a la profundidad de sondaje. Sin embargo, a los dos años 16, 7% de los pacientes que

tenían una edad menor o igual a 25 años mostraron bolsas infraóseas superiores a 4

mm, mientras que los que tenían una edad superior o igual a 26 años mostraban estos

mismos defectos en 40, 7% de los casos. En la revisión practicada a los cuatro años los

porcentajes de pérdida de inserción eran 4,2% y 44,4% respectivamente. Es por ello

que el autor concluye que la cirugía de terceros molares impactados debe llevarse a

cabo antes de los 25 años, con la idea de minimizar las pérdidas de soporte óseo en la

zona distal de los segundos molares. Estos datos han podido ser corroborados en

estudios posteriores, de tal manera que parece quedar claro a la vista de todos estos

trabajos que, desde el punto de vista del mantenimiento de la salud periodontal de los

segundos molares inferiores, está indicada la cirugía precoz o profiláctica de terceros

molares con una angulación igual o superior a 60°, o con un contacto demasiado

estrecho con respecto a la cara distal del molar proximal. Incluso, algunos autores

proponen esta cirugía en estadios muy precoces del desarrollo radicular, si se prevé

que esta situación adversa va a producirse (Osborne et al., 1982), constatándose como

la germectomía de terceros molares, de los que se presume que puedan impactarse en

el futuro, puede contribuir a prevenir pérdidas de soporte periodontal posteriores

( Gallesio et al., 1995).

A la vista de los datos expuestos con anterioridad, Kugelberg y colaboradores

( 1991) valoraron ciertos factores anatómicos y fisiopatológicos para identificar de una

manera más exacta la posible aparición de bolsas infraóseas y otras alteraciones

periodontales en los segundos molares, tras la exodoncia de un tercer molar

impactado. Los factores que se deben valorar para predecir esta circunstancia, según

los autores, son:

1) Bolsas infraóseas preoperatorias en la zona distal del segundo molar

2) Edad en el momento de la intervención

27


3) Área de contacto entre el segundo y el tercer molar

4) Presencia de reabsorción radicular distal del segundo molar

5) Profundidad de sondaje en la superficie distal del segundo molar postoperatorio

6) Presencia patológica del folículo del tercer molar

Otra de las dudas que podría plantearse es si siguiendo alguna técnica quirúrgica

específica se conseguiría mejorar la situación periodontal de la zona adyacente a la

cirugía.

Algunos autores tales como Motamedi (1999, 2000), indican que un posible factor

predisponente a padecer defectos periodontales residuales en el segundo molar,

adyacente al lecho quirúrgico post-cirugía de un tercer molar, es el daño iatrogénico

que el procedimiento quirúrgico puede ocasionar en la zona. Este daño, indica

Motamedi, puede provenir de una elevación del colgajo violenta e inapropiada, o más

frecuentemente, de la lesión de estos tejidos blandos por el instrumental rotatorio.

Desde luego, parece ser que la eliminación de la banda de encía queratinizada del

segundo molar, predispone al paciente al dolor, a la retención de placa, inflamación,

gingivitis, formación de bolsas periodontales y de pérdidas de hueso de soporte

periodontal. También es frecuente que, el daño sobre el periodonto de soporte, lo

origine la necesidad de realizar una osteotomía más o menos extensa. En este sentido,

se ha propuesto la realización de distintas técnicas, para el manejo del colgajo en este

tipo de cirugía, que presumiblemente podrían minimizar los daños sobre el soporte

periodontal. En este sentido, Motamedi indica la posibilidad de realizar una especie de

"ventana bucal" en el hueso alveolar vestibular en el área del tercer molar incluido para

así conservar, en la medida de lo posible, el hueso localizado en la cresta alveolar y, de

esta manera, evitar la formación de defecto periodontal en distal de la segunda molar

(Motamedi, 1999; 2006).

A pesar de lo anteriormente expuesto, existen estudios clínicos controlados y

aleatorios que demuestran que la influencia de la técnica quirúrgica no es

28


determinante, siempre y cuando esta se lleve a cabo de forma meticulosa. En este

sentido, Stephens y colaboradores (1983) estudiaron a 50 pacientes a los que debía

removérseles quirúrgicamente los terceros molares inferiores, registrando previamente

el nivel de inserción, la altura del margen gingival y el ancho de la mucosa masticatoria,

en tres localizaciones alrededor de los segundos molares adyacentes al tercer molar

inferior impactado. Aunque todos los parámetros registrados mejoraban

considerablemente al cabo de tres meses, no se registraron diferencias significativas

entre los dos tipos de colgajos utilizados.

En otro estudio posterior, Chin Quee y colaboradores (1985) estudiaron a 30

pacientes con terceros molares impactados y midieron el índice de placa, el índice

gingival, la profundidad de sondaje y el nivel de inserción previamente a la ejecución de

las técnicas quirúrgicas, mensualmente durante un período de seis meses. La situación

del hueso alveolar se midió utilizando ortopantomografías. A los seis meses, ambas

zonas de la cirugía presentaban pérdidas de inserción en la zona distal de los

segundos molares, independientemente de la técnica quirúrgica utilizada. También

pudo comprobarse cómo el grosor inicial del hueso alveolar, en la zona distal de los

segundos molares, no tenía influencia en el desarrollo posterior de la pérdida de

inserción. Estos autores concluyeron que ni el diseño del colgajo, ni el nivel óseo inicial

influían en la pérdida de inserción en la zona distal de los segundos molares. También

Chaves y colaboradores (2008) en un estudio realizado en 20 pacientes, a los que se

les practicó 2 tipos de colgajo diferentes para la realización de la cirugía del tercer

molar incluido, encontraron que el diseño del colgajo no produjo diferencias

estadísticamente significativas en cuanto a la presencia de defecto periodontal en

forma de bolsas superficiales en distal del segundo molar inferior. Ellos concluyen que

la decisión de usar cualquiera de los distintos tipos de diseño de colgajo para el acceso

al tercer molar inferior impactado debería basarse, sobre todo, en la preferencia del

cirujano más que en asumir que la salud periodontal del segundo molar adyacente se

verá mejorada.

Otro aspecto controvertido, con respecto a las técnicas terapéuticas -que pueden

llevarse a cabo para minimizar las pérdidas de soporte periodontal postquirúrgicas en

29


estas zonas- es si resulta necesario realizar el raspado y alisado radicular sistemático

en la raíz distal del segundo molar, al realizar la cirugía del tercer molar. En este

sentido, Osborne y colaboradores ( 1982) en un estudio experimental en 18 pacientes

entre 18-25 años no encontraron beneficios constatables al llevar a cabo el raspado y

alisado radicular como parte del acto quirúrgico de la extracción de terceros molares,

parcial o totalmente impactados. Por otro lado, Ferreira y colaboradores (1997) llevaron

a cabo un estudio experimental en 28 pacientes con terceros molares erupcionados y

con bolsas superiores a 3 mm. A los dos meses de los actos quirúrgicos encontraron

que, en los lugares en donde se había llevado a cabo el raspado y alisado radicular, se

producía una mejora en la salud periodontal referida a: índice de placa, hemorragia al

sondaje, profundidad de sondaje y nivel de inserción relativo. En otro estudio, Van Swol

y colaboradores (1983) trataron dos casos con bolsas periodontales y defectos óseos

profundos varios años post-cirugía y, como conclusiones, recomiendan el raspado y

alisado sistemático de la raíz distal del segundo molar adyacente para evitar la

colonización por endotoxinas y la formación posterior de bolsas infraóseas en esas

zonas. Como se puede ver entonces, hay controversia respecto a este tema.

Otro aspecto de interés con respecto al mantenimiento de la salud periodontal en

zonas adyacentes a lugares de cirugía de terceros molares, es el que se refiere a la

indicación del uso de materiales de relleno y/o técnicas de regeneración tisular guiada

en estas circunstancias. Sin embargo, en la actualidad es difícil encontrar estudios a

largo plazo en los que sea posible fundamentarse para establecer una indicación clara

de estos procedimientos.

Con respecto al uso de rellenos de hueso desmineralizado en el lecho quirúrgico de

extracción de terceros molares impactados, Dodson ( 1996) estudió a 14 pacientes y

observó a los seis meses cómo en los lugares en los que se había colocado el relleno

óseo mejoraba el nivel de inserción periodontal. No obstante, solo 50% de los

pacientes completaron el estudio.

El uso de membranas para la regeneración tisular guiada también presenta

resultados controvertidos. Oxford y colaboradores ( 1997) utilizaron membranas de

politetrafluoroetileno expandido en el lecho post cirugía de terceros molares impactados

30


con angulación mesial para lo cual implementaron un diseño experimental en 12

pacientes. Concluyeron que, a los seis meses, no existían diferencias estadísticamente

significativas con respecto al nivel de inserción al sondaje entre los sitios de control y

los experimentales, aunque sugieren ciertos beneficios clínicos no constatables

estadísticamente en los defectos profundos. Por su parte, Karapataki y colaboradores

(2000) al utilizar membranas reabsorbibles de ácido poliláctico en 20 pacientes en un

estudio aleatorio con diseño experimental, encontraron una mejoría en el nivel óseo de

0,4 mm, medido con técnicas radiográficas, a favor de las zonas en las que se habían

empleado las membranas sin que esta mejoría pudiera demostrarse significativa

estadísticamente. Estos mismos autores compararon los resultados obtenidos con

membranas reabsorbibles de ácido poliláctico frente a membranas no reabsorbibles de

politetrafluoroetileno expandido en un diseño aleatorio sobre 19 pacientes, similar al del

estudio anterior; encontraron reducción en la profundidad de las bolsas, ganancia de

inserción y de nivel óseo similar en ambos tipos de membranas (Karapataki et al.,

2000).

Otros estudios parecen mostrar resultados favorables con respecto al uso de

membranas de regeneración tisular guiada en el postoperatorio de la cirugía de

terceros molares inferiores impactados, si bien, desde el punto de vista metodológico y

de la repercusión que los resultados pudieran tener sobre la práctica clínica diaria estos

son muy discutibles. En este sentido, Antía y colaboradores (2000) en un estudio piloto

sobre 8 pacientes seleccionados -a 4 se le colocaron membranas Guidor® en los

lugares post cirugía y a otros 4 solo se les realizó desbridamiento quirúrgico

encontraron al año, en el grupo tratado con membranas, una mejora en el nivel de

inserción de 0,89 mm, en la profundidad de sondaje de 0,5 mm, y de 12,7% en el

defecto óseo en proporción a la raíz, medido radiográficamente. Pecera y

colaboradores (1993), en un estudio sobre 20 pacientes -10 con membranas de

politetrafluoretileno expandido y 1 O sin ellas- encontraron mejores resultados en el

grupo experimental. A pesar de que en este caso el estudio presenta un mejor diseño

experimental y estadístico, los resultados deben ser evaluados cautelosamente si se

pretende extrapolarlos de su contexto, puesto que no se encontraron mejoras en el

grado de recesión, aunque sí en la profundidad de sondaje (1,7 mm) y en el nivel de

31


inserción clínica (2,4 mm). Una mejora de 2,4 mm en el nivel de inserción clínica es una

ganancia que, desde el punto de vista clínico, debe ser tenida en cuenta. Por último, el

más reciente estudio (Sammartino et al, 2009), los investigadores estudiaron tres

métodos de regeneración para prevenir los defectos periodontales residuales

posteriores a la cirugía de tercer molar y concluyeron que la aplicación de hueso

mineral poroso bovino, con o sin membrana de colágeno, puede ser un tratamiento

viable y estable para aliviar esos defectos periodontales.

7. Diseño Metodológico

7.1 Diseño de la investigación

Estudio piloto de tipo prospectivo cuyo objetivo es describir la asociación entre la

cirugía de terceros molares y el cambio en el estado periodontal en distal de la segunda

molar inferior.

Con respecto a la cicatrización de los tejidos periodontales, cabe recordar que

algunos estudios han arrojado datos acerca de la regeneración del epitelio de unión o

agarre epitelial de 6 a 8 semanas después de una cirugía (Takata et al, 1986), por esta

razón se tomará para esta investigación un período de 6 semanas para valorar el

estado periodontal post operatorio en distal de la segunda molar.

7 .2 Grupo de estudio

7 .2.1 Población

Conjunto de pacientes que cumplen las características de la unidad de estudio.

32


Se incluirán un total de 20 pacientes. A continuación se justifica por qué.

Primero que todo, nunca se ha realizado un estudio de este tipo en nuestro país. Con

este estudio se pretende:

• Obtener datos preliminares para establecer un tamaño de la muestra para un

futuro estudio.

• Comprobar y depurar la recopilación de los datos.

• Determinar un adecuado diseño de investigación.

• Determinar la instrumentación y los métodos que se utilizarán en un estudio

mayor futuro. Podría ser que con este estudio se observe que es mejor utilizar

otro tipo de sonda en lugar de una CP-11, o que se debería utilizar un

posicionador radiográfico tipo Hawe en lugar de realizar las radiografías con

técnica de bisectriz (la segunda es la técnica que se utilizará en este estudio).

• Determinar si en un próximo estudio de mayor tamaño se deberán agregar

nuevas variables para estudiar. Por ejemplo, hacer un nuevo estudio

comparando dos técnicas quirúrgicas y el impacto que estas generan en el

periodonto de la segunda molar adyacente. Pero, primero es necesario un

estudio más sencillo donde se haya utilizado un solo tipo de técnica con un solo

cirujano.

• Se debe recordar que a los estudios piloto no se les aplica muestreo estadístico.

Inclusive no se puede hablar de una muestra sino más bien se habla del grupo

de pacientes en estudio.

Otras de las razones para haber seleccionado solamente 20 pacientes son las

siguientes:

• Se seleccionan solamente pacientes que se presentan a la Consulta Externa de

Cirugía Maxilofacial y la persona que realizará las cirugías solo hace 2 cirugías

de terceros molares al día, esto porque además de las cirugías tiene que hacer

valoraciones, controles y otros procedimientos propios de la consulta normal.

33


Todo esto se respetará para no entorpecer la atención normal de los pacientes.

Los 20 pacientes se atenderán en un período de 2 semanas (dos pacientes por

día).

• Se están tomando en cuenta varios criterios de exclusión que limitan más el

número de pacientes que pueden participar en el estudio. Se deben escoger de

entre los pacientes que son referidos y darles cita para esas dos semanas.

7 .2.3 Unidad de Estudio

Paciente que tiene una tercera molar inferior incluida indicada para criptodontectomía

de cualquier edad y sexo que asiste a la consulta externa de Cirugía Maxilofacial del

Hospital Calderón Guardia desde el 16 de noviembre hasta el 27 de noviembre del

2009.

7 .3. Reclutamiento

Para la selección del grupo de estudio se utiliza un reclutamiento a conveniencia dado

que se consideran para el estudio los pacientes que se presentan a la consulta externa

del Servicio de Cirugía Maxilofacial del Hospital Calderón Guardia y que cumplen las

condiciones expuestas en la unidad de estudio. Son pacientes que han sido referidos

por el primer o segundo nivel respectivo ya que presentan una tercera molar inferior

incluida que está indicada para cirugía por diversas razones. En este sentido, no se

está alterando el propósito inicial por el que el paciente se está presentando a la

consulta externa del Servicio de Cirugía Maxilofacial. Se reclutarán un total de 20

pacientes. El día de la cirugía del tercer molar inferior incluido se le medirá al paciente

una serie de parámetros periodontales en la segunda molar inferior adyacente al área

de la cirugía con una sonda periodontal tipo CP11 marca Hu-Friedy indicadas en la

34


hoja de registro preoperatoria (Anexo 5). Esto no supone ningún riesgo para el paciente

y se realiza en aproximadamente 5 minutos. Se esperan 6 semanas después de la

cirugía a que cicatricen los tejidos periodontales y se le hace un control al paciente

donde se miden de nuevo esos parámetros periodontales con el mismo tipo de sonda

antes descrito y se anotan en la hoja de registro post cirugía (Anexo 6).

7.4. Criterios de Inclusión y de Exclusión

Criterios de Inclusión

• Pacientes que tienen una tercera molar inferior incluida indicada para

criptodontectomía, en una de las siguientes tres posiciones: vertical, horizontal y

mesioangulada.

• Pacientes de cualquier edad y sexo

• Pacientes que acepten que se realice la medición previo consentimiento

informado.

Criterios de exclusión

• Paciente fumador

• Paciente con diabetes mellitus u otra enfermedad sistémica

• Pacientes en tratamiento con ortodoncia

• Pacientes que tengan al momento de la cirugía quistes o cambios neoplásicos

asociados con el tercer molar inferior incluido o con el segundo molar inferior.

• Pacientes con un tercer molar inferior parcialmente retenido o semi erupcionado

• Pacientes que no tenían segunda molar inferior antes de la cirugía o aquellos a

los que se les extrajo también el segundo molar en el momento de la cirugía del

tercer molar incluido adyacente.

35


• Pacientes que no tengan el segundo molar inferior adyacente a la zona de la

cirugía al momento de realizar el estudio.

• Pacientes con restauración en distal de la segunda molar inferior o con corona

7 .5. Variables de Estudio

7.5.1 Definición de las variables

• Edad

Definición conceptual: tiempo transcurrido a partir del nacimiento de un individuo.

Definición operacional: años cumplidos en momento de la cirugía del tercer molar

inferior incluido

Definición instrumental: hoja de registro. Dato se consulta en el carné de identificación

del paciente.

• Sexo

Definición conceptual: a lo que diferencia la identidad femenina de la masculina, así

como las múltiples características propias.

Definición operacional: se identifica el género masculino con un 1 y el género femenino

con un 2.

Definición instrumental: hoja de registro. Dato se consulta en el carné de identificación

del paciente.

36

Estado periodontal en distal del segundo molar inferior posterior a la cirugia del tercer molar en los pacientes del Servicio de Cirugia Maxilofacial. Hospital Calderón Guardia. 2009·2010.

• Profundidad de sondeo

Definición conceptual: surco gingival profundizado de manera patológica.

Definición operacional: tres mediciones (distovestibular, distocentral y distolingual) de la

profundidad del surco gingival, en milímetros, en distal de la segunda molar inferior

adyacente al área de la cirugía.

Definición instrumental: dato recopilado por medición con sonda periodontal tipo CP11

de 3-3-2-3 mm de marca Hu-Friedy y registrado en las columnas correspondientes a ta

medición pre cirugía y post cirugía de cada sujeto de estudio en la hoja de registro.

Fig.11 Sonda periodontal CP11 de la marca Hu-Friedy.

Fig. 12. Detalle de la sonda periodontal CP11 marca Hu-Friedy.

37

Estado perioclontal en distal del segundo molar inferior posterior a la cirugfa del tercer molar en los pacientes del Servicio de Cirugía Maxilofacial, Hospital Calderón Guardia, 2009-2010.

• Sangrado al sondeo

Definición conce:otual: sangrado que se presenta al realizar un sondeo de una bolsa

periodontal en una encía inflamada.

Defloición operacional: ausencia de sangrado que se identifica con un O y presencia de

sangrado que se identifica con un 1.

DeJinLción instrumental.: dato recopilado por inspección visual al realizar el sondeo del

segundo molar inferior que se registra en las columnas correspondientes a la medición

pre y post de cada sujeto de estudio de la hoja de registro.

• Grado de movilidad dental del segundo molar inferior

Grado 1 de movilidad: un poco más que lo normal

Grado 11 de movi lidad: moderadamente más que lo normal

Grado 111 de movilidad: intensa movilidad vestibulolingual, mesiodistal o ambas, en

combinación con desplazamiento vertical

DefinicJón operacjonaJ:

Ausencia de movilidad del segundo molar inferior adyacente al área de la cirugía que

se identifica con un O

Grado 1 de movilidad del segundo molar inferior adyacente al área de la cirugía que se

identifica con un 1


identifica con un 2

38

Estado periodontal en distal del segundo molar inferior Posterior a la cirugía del tercer molar en los pacientes del Servicio de Cirugía Maxilofacíal. Hospital Calderón Guardia. 2009-2010.


identifica con un 3

Definición instrumental:

Dato recopilado por técnica con dos instrumentos, que se registra en las columnas

correspondientes a la identificación del grado de movilidad de la hoja de registro

correspondiente al segundo molar inferior adyacente al sitio de la cirugía.

La técnica para determinar la movilidad dental con dos instrumentos es la siguiente: se

sostiene con firmeza el diente entre los mangos de dos instrumentos metálicos. Se

hace un esfuerzo por moverlo en todas direcciones; la movilidad anormal ocurre más a

menudo en sentido vestíbulo lingual.

Fig. 13. Técnica con dos instrumentos para valorar la movilidad dental.

• Placa dental

Definición conceptual: acumulación heterogénea de una comunidad microbiana

variada, aerobia y anaerobia, rodeada por una matriz intercelular de polímeros de

39

Estado pe r iodontal e n dis ta l del segundo molar in ferior pos te rior a la ci rugia del tercer molar en los pacientes del Servicio de Cirugía Maxilofacia l, Hospital Ca lderón Guard ia, 2009·2010.

origen salival y microbiano. Estos microorganismos pueden adherirse o depositarse

sobre las paredes de las piezas dentarias.

Definición operacional: ausencia de placa que se identifica con un O y presencia de

placa en el segundo molar inferior que se identifica con un 1.

Definición instrumental: Dato recopilado por inspección visual o por presencia de placa

en la sonda que se registra en las columnas correspondientes a la presencia o

ausencia de placa de la hoja de registro .

• Recesión gingival

Definición conceptual: exposición de la superficie radicular por una desviación apical en

la posición de la encía.

Definición operacional: Medición en mm del nivel de recesión gingival medido desde el

margen libre de la encía hasta la unión amelocementaria.

Definición instrumental: Dato recopilado por medición con sonda periodontal tipo CP11

de 3-3-2-3 mm de marca Hu-Friedy y registrado en las columnas correspondientes a la

medición pre y post de cada sujeto de estudio en la hoja de registro .

• Posición del tercer molar inferior incluido

Definición conceptual : véase clasificación según Winter descrita en el marco teórico.

Definición operacional . Posición vertical que se identifica con un 1, posición

mesioangulada que se identifica con un 2, posición horizontal que se identifica con un

3

Definición instrumental: Dato recopilado por medio de inspección visual de la

radiografía panorámica y se registra en las columnas correspondientes a la posición del

tercer molar en la hoja de registro .

40

Estado periodontal en distal del segundo molar inferior posterior a la cirugfa del tercer molar en Jos pacientes del Servicio de Cirugía Maxilofacial, Hospital Ca lderón Gua rdia, 2009·2010.

• Defecto óseo a nivel de la cresta ósea en el área del tercer molar inferior

Definición conceptual: pérdida ósea por distintos motivos a nivel de la cresta ósea.

Definjción operacionat Cresta ósea intacta en el área del tercer molar inferior que se

identifica con O, borramiento leve de la cresta ósea en el área del tercer molar inferior

que se identifica con 1, pérdida de la cresta ósea en el área del tercer molar inferior que

se identifica con 2.

Definición instrumental: Dato recopilado por medio de inspección visual de la

radiografía periapical tomada con técnica de bisectriz y se registra en las columnas

correspondientes a la identificación del defecto a nivel de la cresta ósea en el área del

tercer molar inferior en la hoja de registro.

7 .5.2. Metodologia utilizada

A continuación se presenta la metodología utilizada para la recolección de las

variables:

• Reclutamiento de pacientes que serán incluidos en el estudio. A estos

pacientes, como parte del protocolo del servicio, se les mandan los exámenes

de laboratorio de rutina y las radiografías panorámicas respectivas. Se obtiene

firma del Consentimiento informado (Anexo 2) y, de ser necesario, del

Asentimiento informado (Anexo 3).

• Calibración con un periodoncista de la persona que recogerá los datos de la

medición periodontal. Para esta calibración se utilizan 1 O pacientes de los que

se presentan a la consulta normal de Periodoncia. Previo a la cirugía periodontal

para la cual tienen cita se les recolectan los datos de los parámetros

periodontales y se anotan en la hoja de registro de cal ibración (Anexo 4).

• El día de la cirugía del tercer molar inferior se toma una radiografia periapical

con técnica de bisectriz para la cual se utiliza una película Kodak lnsight número

41

Estado periodontal en distal del segundo molar inferior posterior a la cirugía del tercer molar en los paciemes del Servicio de Cirugi:i Maxilofacial, Hospital Calderón Guardia, 2009-2010.

2 El equipo radiográfico utilizado es Siemens Sirona Dental System GmbH,

modelo 03350, serie 50011 . El tiempo de exposición es de 0.32 segundos.

• Posterior a la toma de la rad iografía. se lleva al paciente al sillón dental para la

recolección de los datos de la medición periodontal en la segunda molar inferior

adyacente al área de la cirugía. Se anotan dichos datos en la Hoja de Registro

pre cirugía (Anexo 5).

• Recolectados los datos, se procede a realizar la cirugía del tercer molar incluido

siguiendo el procedimiento quirúrgico de rutina utilizado en el servicio:

/ Anestesia local

/ Desinfección del área a operar con solución yodada

/ Incisión para colgajo envolvente (es decir, sin relajante vertical) . La incisión

crevicular para dicho colgajo se extiende hasta mesial de la primera molar.

/ Levantamiento del colgajo

/ Osteotomía conservadora y odontosección, se ser necesarias

/ Luxación y elevación de la pieza

/ Lavado del alveolo con suero fisiológico y eliminación de capuchón

peri coronario

/ Sutura con catgut crómico y colocación de gasa en el sitio operado

/ Indicaciones post operatorias al paciente

/ Receta de analgésico-antiinflamatorio y de antibiótico dependiendo del caso

Es importante hacer notar que la toma y revelado de la radiografía periapical

y la recolección de los datos de la medición periodontal son procedimientos

realizados por la investigadora principal, mientras que la cirugía del tercer molar

incluido es realizada por una única cirujana. Se cuenta además durante la

cirugía con la ayuda de una asistente dental. Se realizarán dos cirugías de tercer

molar por día en un período de 2 semanas.

En la siguiente secuencia de imágenes se muestra los pasos más

importantes de la cirugía:

Estado periodontal en distal del segundo molar inferior posterior a la cirugfa del tercer molar en los pacientes del Servicio de Cirugía Maxilofacial, Hospítal Calderón Gu;irdia, 2009-2010.

Fig. 14. Área de pieza 4.8 incluida momentos antes de realizar la cirugía.

Fig. 15. Incisión para colgajo envolvente.

43

Estado periodontal en distal del segundo molar inferior posterior a la cirugia del tercer molar en los pac1cnlcS del Servicio de Cirugfo Ma x1lofactal, Hospital Calderón Guardia, 2009-2010.

Fig. 16. l evantamiento del colgajo por vestibular.

Fig. 17. Levantamiento del colgajo por lingual hasta descubrir la pieza.

44


Fig. 18. Osteotomía y odontosección

Fig. 19. Elevación de Ja pieza (no se muestra el momento de la luxación)

45

Estado periodontal en distal del segundo molar inferior posterior a la cirugía del tercer molar en los pacientes del Servicio de Cirugía Maxllofacial, Hospital Calderón Guardia, 2009-2010.

Fig. 20. Lavado del alveolo con suero fisiológíco y eliminación de capuchón pericoronario

Fig. 21. Sutura con catgut crómico.


• Cita control de rutina 8 días después de la cirugía del tercer molar para valorar

estado general del paciente y determinar si hay complicaciones en la

cicatrización.

• Seis semanas después de la cirugía del tercer molar incluido se vuelve a citar al

paciente para control. Se toma una nueva radiografía periapical con técnica de

bisectriz en el sitio donde se le realizó la cirugía al paciente y se recolectan de

nuevo los datos de la medición periodontal en distal de la segunda molar inferior

adyacente al área de la cirugía. Se anotan dichos datos en la Hoja de Registro

post cirugía (Anexo 6).

• Se monta una base de datos con las mediciones recolectadas y se procede a

realizar el análisis estadístico.

8. Análisis Estadístico

Se utilizan las herramientas de estadística descriptiva por medio de cuadros, gráficos e

indicadores estadísticos como lo son: promedio, moda, mediana. Además, se utilizan

coeficientes para medir el grado de asociación o correlación entre dos variables tales

como: coeficiente de Pearson, Spearman, Kappa, Zeta de Wilcoson.

9. Limitaciones y Fortalezas

Dentro de las limitaciones de la investigación se tiene que existe la posibilidad de que,...

no todos los pacientes regresen a la segunda cita y, por tanto, se quede con solo una

parte de los datos. También otra limitación podría ser que no todos los pacientes

reclutados acepten firmar el consentimiento informado y, por tanto, no puedan

participar en el estudio. Hay que tomar en cuenta también que el factor tiempo es una

47


de las limitaciones más importantes porque se debe esperar un período de tiempo ya

establecido de 6 semanas para hacer la segunda recopilación de datos.

Dentro de las fortalezas se tiene que un estudio de este tipo no ha sido realizado

nunca en Costa Rica, y en el futuro podría hacerse un nuevo estudio y darle un mayor

seguimiento a los pacientes en distintos períodos de tiempo. Además, se pueden

agregar nuevas variables para estudiar, por ejemplo, determinar si el tipo de colgajo

influye o no en la aparición de cambios en el estado periodontal del segundo molar.

Otra fortaleza que se tiene es que al ser un estudio prospectivo se pueden establecer

criterios de inclusión y exclusión específicos que ayudan a controlar mejor el estudio;

además, se puede conservar la radiografía panorámica y tomar una radiografía

periapical antes y después del procedimiento quirúrgico para luego comparar los

cambios periodontales previos y posteriores observados en la segunda molar inferior.

Por lo general, en la Consulta externa del Servicio de Cirugla Maxilofacial del Hospital

Calderón Guardia no se conserva la radiografía panorámica del paciente sino que se le

entrega una vez finalizada la cirugía, por lo que muchas veces los pacientes la pierden

o con el tiempo la botan porque piensan que no la van a necesitar de nuevo. Tampoco

se les toma radiografía periapical antes de la cirugía y el expediente no detalla en la

mayoría de los casos el patrón de impactación de la tercera molar. Todos estos

factores, aunados a muchos otros, hacen que tratar de hacer un estudio retrospectivo

resulte sumamente difícil con los datos provistos por el servicio, por lo que se decide

realizar esta investigación como un estudio piloto de tipo prospectivo.

1 O. Resultados

Antes del inicio del estudio se realizó una etapa de calibración de la investigadora con

un periodoncista (denominado el "experto") para estandarización de criterios. Los

resultados de dicha calibración se muestran en el Cuadro 1. Para cada variable

48


periodontal incluida en el estudio se utilizó un coeficiente de correlación en particular.

Así, para la variable "Profundidad del surco gingival" se utilizó un coeficiente de

Pearson para variables cuantitativas continuas (Sierra, 1995); para el "Grado de

movilidad" y la "Presencia de placa bacteriana" se utilizó el coeficiente Kappa para

variables cualitativas nominales (Cerda y Villarroel, 2008); por último, para la

"Presencia de sangrado" y "Recesión gingival", se utilizó un coeficiente de correlación

de Spearman para variables ordinales (Salinas, 2007). El significado de los tres

coeficientes de correlación o asociación se analiza de acuerdo con la escala

recomendada por Sierra Bravo (Sierra, 1995):

• Coeficiente mayor a 0.70 se considera un grado de asociación muy fuerte

• Coeficiente de 0.50 a 0.69 se considera un grado de asociación sustancial

• Coeficiente de 0.30 a 0.49 se considera un grado se asociación moderada

• Coeficiente de 0.1 O a 0.29 se considera un grado de asociación baja

• Coeficiente de 0.01 a 0.09 se considera un grado de asociación despreciable

De los resultados obtenidos en el cuadro 1, se puede determinar que el grado de

correlación o concordancia entre la investigadora y el experto fue muy fuerte.

Cuadro 1 Resultados de la calibración entre la investigadora y el experto, Hospital Calderón Guardia, Octubre, 2009

Variable Estadística Resultado

Profundidad del surco gingival Pearson 0.79 Grado de movilidad Kappa 0.78 Presencia de sangrado Spearman 0.74 Presencia de placa bacteriana Kappa 1 Recesión gingival Spearman 1

Fuente: Datos recopilados a partir de la calibración

Error estándar

0.16 0.2

0.24 o o

49


Después de realizada la calibración, se procedió a ejecutar la primera etapa de la

investigación. La cantidad de pacientes que se estudió fue de 20. El porcentaje más

alto de los pacientes atendidos pertenecen a los cantones Central de San José (25%) y

Montes de Oca (25%). El resto de los pacientes atendidos pertenecen a otros cantones

del área de atracción del Hospital Dr. Rafael Angel Calderón Guardia, excepto por 1

paciente cuyo cantón de procedencia es Liberia y otro paciente cuyo cantón de

procedencia es Turrubares (Cuadro 2).

Cuadro 2 Número de pacientes estudiados, según cantón de procedencia, Hospital Calderón Guardia, Noviembre 2009-Enero 201 O.

Liberia Turrubares La Unión Goicoechea Curridabat

Cantón

Montes de Oca Central de San José Total

Número de pacientes

1 1 1 3 4 5 5

20 Fuente: Datos recopilados por la investigadora

Con respecto al sexo, la mayor frecuencia de los pacientes atendidos pertenecen al

sexo femenino,90% (Gráfico 1). En cuanto a la edad al momento de la cirugía del tercer

molar, la edad media de los pacientes fue de 22.65 años, con edades que iban desde

los 16 hasta los 33 años. La edad más común que presentaban los pacientes fue de 17

años (Gráfico 2).

50

Estado pcriodont.:11 en distal del segundo molar inferior postertor a la cirugía del tercer molar en los pacientes del Servicio de Cirugía Maxilofacial. Hospital Calderón Guardia. 2009·2010.

Grafico 1 Número de pacientes esluctiados. según sexo. Hospital Calderón Guardia.

No"1embre 2009- Enero 2010

Fuente· Datos recopilados por la in-vestigadora

D Mascuhno

O Femenino

51

Estado perlodont.al en d istal del segundo molar inferior posterior a la cirugía del tercer molar en los pacientes d.eJ Servicio de Cirugfa Maxi!ofacia l, Hospital Calderón Guardia, 2009·2010.

Grá~co 2 Número de pacientes estudiados, según rangos de edad al momento de la cirugía, Hospital Calderón Guardia, No"1embre 2009

8

7

6

5

3

2

o

6

7

1

5

Menos de 20 De 20 a menos de De 25 a menos de 25 30

Fuente: Datos recopilados por la in-.estigadora

2

JO o mas

En la primera etapa del estudio se realizó en un período de dos semanas una cirugía

de tercera molar por paciente y se observó que la tercera molar incluida que más se

sometió a cirugía fue la tercera molar inferior derecha con 55% de las cirugías.

mientras que la tercera molar inferior izquierda se sometió a cirugía en 45% de los

casos (Cuadro 3).

52

Estado pcriodontal en distal del segundo molar inferior posterior a la cirugía del tercer molar en los pacientes del Servicio de Cirugía Maxitofacial, Hospital Calderón Guardia, 2009-2010.

Cuadro 3 Número de pacientes estudiados, según pieza sometida a exodoncia quirúrgica Hospital Calderón Guardia, Noviembre 2009.

Número de pieza Número de pacientes

11

atas recop1 a os por a 1n'v€st1ga ora

Al igual que con cualquier otro paciente sometido a cirugía de terceros molares, se

realizó una cita de control 8 días después de la cirugía y se encontró que ninguno de

los pacientes participantes en el estudio sufrió complicaciones graves tales como

alveolitis. Por el contrario, la mayoría de los pacientes presentó al examen clínico

intraoral una buena evolución en el proceso de cicatrización. Solamente hubo algunas

complicaciones menores que no forman parte de los objetivos de este estudio.

Posterior al control postoperatorio de los 8 días se rea lizó el control de las 6

semanas que corresponde al tiempo mínimo de cicatrización para los tejidos

periodontales y para el cual se rea lizó la medición de una serie de variables

períodontales.

Con respecto al estado periodontal en la superficie distal del segundo molar

adyacente a la cirugía, se estudiaron una serie de variables periodontales. En lo que se

refiere al estado de la profundidad del surco gingival distal a la segunda molar, la

mayoría de los pacientes presentaron una condición "Regular" previamente y

posteriormente a la cirugía del tercer molar (13 pacientes y 13 pacientes,

respectivamente). Es importante explicar que los 13 pacientes que presentaron

condición "Regular" previamente a la cirugía no son los mismos que presentaron

condición "Regular'' posteriormente a la cirugía. La condición definida como 'Buena" se

presentó en 3 pacientes previamente a la cirugía y 6 pacientes posteriormente a la

53


cirugía, mientras que la condición definida como mala se presentó en 4 pacientes antes

de la cirugía y 1 paciente tras la cirugía. Estas tres categorías de profundidad del surco

gingival se explican de la siguiente manera: "Buena" de 1 a 2 mm de profundidad,

"Regular" de 3 a 4 mm, y "Mala" de 5 mm en adelante.

La presencia y la ausencia de sangrado al sondeo en distal del segundo molar se

presentaron en la misma cantidad de pacientes antes y después de la cirugía: 12 no

presentaron sangrado y 8 sí presentaron sangrado al sondeo. Cabe hacer notar que, al

igual que cómo ocurrió con la variable "Profundidad del surco gingival'', los 12 pacientes

que sangraron previamente a la cirugía no son los mismos que sangraron

posteriormente a la cirugía. La misma situación se presentó con los pacientes que no

sangraron.

En lo que se refiere a la variable "Grado de movilidad del segundo molar" se

observó que la mayoría de los pacientes presentaron ausencia de movilidad tanto antes

como tras la cirugía del tercer molar. Previamente a la cirugía, solamente 1 paciente

presentó Grado de movilidad 1, mientras que posteriormente a la cirugia se presentaron

2 pacientes con Grado de movilidad l. No se observaron pacientes con grado de

movilidad 11 y 111, ni antes ni tras a la cirugía.

La presencia de placa bacteriana en distal de la segunda molar, medida por la

presencia de placa en la sonda periodontal, arrojó los siguientes resultados: antes de la

cirugía la cantidad de pacientes que presentaron placa bacteriana y los que no

presentaron placa fue la misma (10 pacientes y 10 pacientes respectivamente). Sin

embargo, tras la cirugía del tercer molar, aumentó el número de pacientes que sí

presentaban placa bacteriana en distal del segundo molar (14 pacientes), mientras que

la cantidad de pacientes que no presentaban placa bacteriana disminuyó (6 pacientes).

La variable "Recesión" fue una de las que más cambios generó ya que antes de la

cirugía ningún paciente presentaba recesión gingival en distal de la segunda molar y

después de la cirugía del tercer molar e l número de pacientes con recesión aumentó en

9.

54

Estado perlodontal en distal del segundo molar inferior posterior a Ja cirugía del tercer molar en los pacientes del Servicio de Cinigia Maxilofacial. Hospital Calderón Guardia, 2009·2010.

Por último, el defecto óseo en distal del segundo molar no presentó grandes

variaciones previamente y posteriormente a la cirugía. Ningún paciente presentó

"Cresta ósea intacta, 5 pacientes presentaron "Borramiento leve de la cresta ósea" y 15

presentaron "Pérdida de la cresta ósea" (todos los datos previamente y posteriormente

a la cirugía). A diferencia de las variables "Profundidad del surco gingival" y "Presencia

de sangrado" en las que había cantidades previas y posteriores iguales pero que no

correspondían a los mismos pacientes, en el caso del defecto óseo, los 5 pacientes que

presentaron "Borramiento leve de la cresta ósea" previamente a la cirugía sí son los

mismos 5 pacientes que presentaron "Borramiento leve de la cresta ósea" posterior a la

cirugia. Lo mismo ocurre con la categoría "Pérdida de la cresta ósea" (Gráfico 3).

55

Estado pcriodonta l en dis tal de l segundo molar infe rio r pos terior a la cirugía del tercer molar en los pacientes del Servicio de Cirugía Maxilofacial. Hospital Calderón Guardia, 2009-2010.

Gráfico 3 Comparación del estado periodontal del segundo molar. previo y posterior a la c irugía del tercer molar. según variables periodontales. Hospital Calderón Guardia, No'<iembre 2009 enero 2010 .

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~ Grado 11

"' "" :r o Grado ! "" "' ~ Ausencia 1

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w Pérdidade la cresta ósea 1

"' 1 o

~ Borramiento leve de la cres ta ósea 1 o 1 "' Q¡ o Cresta ósea intacta

o 5 10 15 20 25

Número de pacientes

O Posterior a la cirugía 1/ lilPrevio a la c irugía

Nota: 1/ El control postoperatorio se realizó seis semanas después de la cirugía Fuente: Datos recopilados por la in1.estigadora

En los gráficos 4 y 5 se presenta el estado periodontal del segundo molar inferior

antes y después de la cirugía del tercer molar inferior por paciente. Los datos de ambos

gráficos están ordenados de arriba hacia abajo desde el paciente con la peor condición

periodontal hasta el paciente con la mejor condición periodontal, consideradas todas

las variables periodontales estudiadas. Se puede apreciar, por ejemplo, que el paciente

56

Estado periodont;¡l en dista l del segundo molar infelior posterior a la cirugía del te rcer moJ¡1r en Jos pacientes del Servicio de Cirugía Maxilofacial, Hospit,..11 C.ilderón Guardi<l. 2009-2010.

con el código 18 presentó antes de la cirugía una condición de profundidad de surco

gingival definida como 'Mala", presentó sangrado al sondeo, presencia de placa

bacteriana, un defecto óseo periapical definido como "Pérdida de la cresta ósea en el

área del tercer molar inferior" y no presentó recesión gingival. Ese mismo paciente en

el control 6 semanas después de la cirugía presentó una profundidad del surco gingival

definida como "Regular" mientras que el resto de las variables periodontales

permanecieron sin cambio alguno.

En ambos gráficos, para cada una de las variables se ha asignado un color en

particular y, a su vez, cada variable presenta categorías que tienen un puntaje

asignado. A continuación se explica dicho puntaje:

Variable: Profundidad del surco gingival

• Color: Morado

• Categorías:

./ Buena (1 a 2 mm de profundidad). 1 punto

./ Regular (3 a 4 mm de profundidad) 2 puntos

./ Mala (5 mm en adelante) 3 puntos

~Je.: Presencia de sangrado

• Color: Rojo

• Categorías:

./ Ausencia de sangrado. O puntos (por tanto, no aparecerá en el gráfico)

../ Presencia de sangrado. 1 punto

\lariable: Grado de movilidad

• Color: Azul

• Categorías:

./ Ausencia de movilidad. O puntos (por tanto. no aparecerá en el gráfico)

./ Grado 1 de movilidad. 1 punto

./ Grado 11 de movilidad. 2 puntos

./ Grado 111 de movilidad. 3 puntos

57

Estado periodontal en distal del segundo molar inferior posterior a la cirugla del lercer molar en los pacientes del Servicio de Cirugía Maxllofaclal, Hospital Calderón Guardia, 2009-2010.

Variable: Presencia de placa bacteriana

• Color: Amarillo

• Categorías:

./ Ausencia de placa bacteriana. O puntos (por tanto, no aparecerá en el gráfico)

./ Presencia de placa bacteriana. 1 punto

Variª ble: Recesión

• Color: Verde

• Categorías:

./ Ausencia de recesión. O puntos

./ Presencia de recesión. 1 punto

Variable; Defecto óseo a nivel de la cresta ósea del tercer molar inferior

• Color: Turquesa

• Categorías:

./ Cresta ósea intacta en el área del tercer molar. O puntos (por tanto, no aparecerá

en el gráfico)

./ Borramiento leve de la cresta ósea. 1 punto

./ Pérdida de la cresta ósea en el área del tercer molar. 2 puntos

Al igual que el gráfico 3. los gráficos 4 y 5 permiten observar que las variables que

sufrieron más cambio por paciente fueron 'Recesión gingival" y "Placa bacteriana". las

cuales aumentaron en el control 6 semanas posteriormente a la cirugía.

Los gráficos 4 y 5 valoran todas las variables períodontales y no solamente la

profundidad del surco gingival. Se puede observar cómo hay pacientes, tales como el

paciente con el código 15, que presentan una profundidad del surco gingival definida

como "Buena". sin embargo, presentan otra serie de variables que hacen que al final su

condición periodontal global no sea tan buena.

58

Estado pcrlodontal en dls!DI del segundo molar inferior posterior a la círugla del tercer molar en los pacientes dc?I Scrv1clo de Cirugía Maxilofacial. Hospital Calderón Guardia. 2009·2010.

Gráfico 4 Estado penodontal en distal del segundo molar rnfenor, pre,,,o a la cirugía del tercer molar Inferior.

por paciente. Hospital Calderón Guardia,

NolAembre 2009.

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1

3 4 5 6 .,

Es lado penodontal en dlsla t del segundo molar

e Profundidad del su reo gingival • Grado de movilidad ll Recesión

e Presencia de sangrado o Presencia de placa bacteriana e Defecto de la cresta ósea

Nota. Todas las variables fueron consideradas en forma cualitahva. 1/ Se muestra el puntaje por categoría para cada variable periodontal estudiada

Fuente Datos recopilados por la Inves tigadora

8

59

Estado periodontal en distal del segundo molar inferior posterior a la cirugía del tercer molar en los pacientes del Servicio de Cirugla Maxilofacial, Hospital Calderón Guardia, 2009-2010.

Gráfico 5 Estado periodontal en distal de la segunda molar inferior posterior a la cirugía del tercer molar inferior, por paciente. Hospital Calderón Guardia.

Enero 2010.

7

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3 4 5 6

Estado periodontal en distal de la segunda molar

a Profundidad del surco gingival • Grado de movilidad • Recesión

Nota: Todas las variables fueron consideradas en forma cualita tiv.:i .

o Presencia de sangrado a Presencia de placa bacteriana a Defecto de fa cresta ósea

11 Se muestra el puntaje por categoría para cada variable periodontal estudiada Fuente: Datos recopilados por la investigadora

9

Con respecto a la asociación entre el patrón de impactación del tercer molar inferior

y el nivel de pérdida de inserción de la segunda molar adyacente al área de la cirugía,

el gráfico 6 muestra que para los patrones de impactación definidos como "Horizontal" y

"Mesioangu lado;, la categoría de nivel de pérdida de inserción que se presentó más fue

la de "Pérdida de inserción moderada" definida como un nivel de pérdida de inserción

clínica de 3 a 4 mm, mientras que para el patrón de impactación "Vertical" la categoría

60

Estado periodontal en distal del segundo molar inferior posterior a la cirugía del tercer molar en los pacientes del Servicio de Cirugía Maxi lofacial. Hospital Calderón Gua rdi.1, 2009-2010.

de nivel de pérdida de inserción que se presentó más fue de "Pérdida de inserción leve"

definida como un nivel de pérdida de inserción clínica de 1 a 2 mm.

Para los tres tipos de patrones de impactación se presentó pérdida de niveles de

inserción de 'Leve" y "Moderado", tanto antes como después de la cirugía. Solamente

para el patrón de impactación "Mesioangulado" se presentó una pérdida de nivel de

inserción considerada como "Severa" (pérdida de inserción mayor o igual a Smm) . Esa

pérdida severa se presentó tanto previa como posteriormente a la cirugía.

Otro aspecto importante es que para los patrones de impactación "Vertical" y

"Horizontal", la cantidad de pacientes que presentaron niveles de pérdida de inserción

"Leve" y "Moderado" no varió antes ni después de la cirugía. Por ejemplo, para el

patrón de impactación ~vertical" se observó que 4 pacientes presentaron pérdida

"Leve" de nivel inserción antes de la cirugía y 4 pacientes presentaron también pérdida

"Leve" de nivel de inserción tras la cirugia. Sin embargo, al igual que los datos

presentados en el gráfico 3. los 4 pacientes que presentaron pérdida "Leve" de nivel de

inserción previamente a la cirugía no son los mismos que presentaron pérdida ··1eve" de

nivel de inserción tras la cirugía.

Para el patrón 'Mesiangulado" a pesar de que hay pérdida de nivel de inserción

"Severa" y una pérdida de inserción 'Moderada" más alta que para los otros patrones

de impactación, se observa que esta condición disminuyó después de la cirugía del

tercer molar en ambas categorías de pérdida de inserción y que más bien aumentaron

los casos de pérdida de inserción ''Leve".

61

Estado periodontal en distal del segundo molar inferior posterior a la cirugía del tercer mol;¡r en los pacientes del Servicio de Cirugía Maxllofaclal. Hospital Calderón Guardia. 2009-2010.

Gráfico 6 Asocíacíón entre el patrón de ímpactación del tercer molar y el ní-.el de pérdida de inserción en distal de la segunda molar. pre-.1amente y posterionnente a la cirugía del tercer motar. Hospital Calderón Guardia, No\Áembre 2009 y enero 201 O.

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Cantidad de pacíentes

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5

8 Posteriora la cirugíal/ ~ Previo a la cirugía

6

Nota: 1/ El control post operatorio se real izó seis semanas después de la cirugía Fuente: Datos recopílados por la in-.estigadora

7

62

Estado periodontal en distal del segundo molar inferior posterior a la cirugía del tercer molar en los pacientes del Servicio de Cirugfa M;¡xilofacial, Hospital Calderón Guardia, 2009-2010.

Para determinar el grado de asociación entre el patrón de impactación del tercer

molar, que es una variable nominal, y el nivel de pérdida de inserción de la segunda

molar, que es una variable ordinal, se puede utilizar el Coeficiente de Zeta de Wilcoson

El significado del coeficiente de asociación de Zeta de Wilcoson se analiza de

acuerdo con la escala recomendada por Sierra Bravo (Sierra, 1995) y que ya fue

descrita en párrafos anteriores.

En nuestro caso, el coeficiente Zeta de Wilcoson antes de la cirugía da como

resultado O, 22147 y tras la cirugía da como resultado 0.1739. Esto nos indica que el

grado de asociación entre el patrón de impactación y la pérdida del nivel de inserción

previa y posteriormente a la cirugía para este grupo de pacientes en particular es un

grado de asociación bajo.

También se intentó conocer el grado de asociación entre la edad de los pacientes y

el estado periodontal en distal del segundo molar posteriormente a la cirugía. Para ello

se obtuvo un coeficiente de correlación de Pearson, el cual también se analiza de

acuerdo con la escala recomendada por Sierra Bravo (1995). El resultado obtenido fue

de 0.0595, lo cual indica que la asociación entre ambas variables es despreciable.

En el gráfico 7 se observa un diagrama de dispersión para el coeficiente de

correlación de Pearson. Se encuentra ordenado de arriba hacía abajo desde la peor

condición periodontal hasta la mejor condición periodontal. Este diagrama muestra

claramente cómo distintas edades de los pacientes comparten en ocasiones el mismo

estado periodontal. Se debe explicar que lo que se está considerando en dicho

diagrama como "Estado periodontal" es lo mismo que se consideró para los gráficos 4 y

5, es decir, se están tomando en cuenta todas las variables períodontales estudiadas.

En el diagrama se puede observar, por ejemplo, cómo pacientes de 17, 21 y 30

años de edad comparten el mismo estado períodontal en distal de la segunda molar

después de la cirugía del tercer molar. Una situación similar se presenta para el resto

de las edades de los pacientes.

63

Estado periodont<JI en distal del segundo molar inferior posterior a la cirugfa del lcrcer molar en los pacientes del Servicio de Cirugía Maxilofacial. Hospital Calderón Guardia. 2009·2010.

Gráfico 7 Diagrama de dispersión y coeficiente de correlación de Pearson. de la edad y el estado periodontal en distal del segundo molar posterior a la cirugía, Hospital Calderón Guardia, Enero 2010.

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Edad

Fuente: Datos recopilados por la in\€stigadora

64


11. Análisis de Resultados

El objetivo general de la presente investigación es describir la condición periodontal en

distal de la segunda molar inferior, que se presenta seis semanas después de la cirugía

del tercer molar inferior incluido, en los pacientes del Servicio de Cirugía Maxilofacial

del Hospital Calderón Guardia.

El primer objetivo específico corresponde a la identificación de las características

sociodemográficas de los pacientes y el estado periodontal en distal del segundo molar

antes y tras la cirugia del tercer molar. Para cumplir este objetivo, se desarrolló un

estudio piloto con 20 pacientes escogidos a conveniencia por la investigadora y que

cumplían una serie de criterios de inclusión y de exclusión. La mayoría de los

pacientes (90%) que aceptaron participar en el estudio, previo consentimiento

informado, pertenecen al área de atracción del Hospital Calderón Guardia. En cuanto a

la edad de los pacientes al momento de la cirugía del tercer molar, esta fue muy

variable, ya que fluctuó desde los 16 hasta los 33 años, con un promedio de 23 años y

una desviación estándar de 5. Y con respecto al sexo del paciente, el porcentaje más

alto (90%) se presentó en el sexo femenino. Este grupo es bastante representativo del

tipo de población que usualmente se atiende en la consulta externa del Servicio de

Cirugia Maxilofacial del Hospital Calderón Guardia, en cuanto a lo que se refiere a

características sociodemográficas.

Varias investigaciones clínicas han mostrado que la cirugía del tercer molar inferior

incluido puede resultar en defectos periodontales en la superficie distal del segundo

molar adyacente (Peng et al., 2001; Kugelberg et al., 1985). La mayoria hablan sobre el

aumento en la profundidad de las bolsas periodontales después de la cirugía del tercer

molar y mayor pérdida de niveles de inserción. En la presente investigación, los

resultados del estado periodontal por paciente permiten observar cómo algunos

pacientes mejoraron su condición global periodontal en distal del segundo molar, otros

65


empeoraron y otros se mantuvieron igual. Se tomaron en cuenta todas las variables

periodontales, ya que el hecho de que un paciente haya disminuido en lo que se refiere

a la profundidad del sondeo no garantiza que su condición periodontal haya mejorado,

pues es posible que haya empeorado en cuanto a recesión, presencia de sangrado o

de placa bacteriana. Es tomando en cuenta todas estas variables que se observa que

para este grupo de pacientes estudiados las variables que más presentaron cambio

fueron la recesión gingival y la presencia de placa bacteriana. Con respecto a la

presencia de recesión gingival, es la que tuvo el cambio más dramático ya que

previamente a la cirugía ningún paciente presentó recesión alguna. Al contrario,

algunos pacientes más bien presentaban hiperplasia gingival en distal del segundo

molar inferior. Dentro de las posibles explicaciones para esta recesión podría estar la

técnica quirúrgica empleada. La presencia de placa bacteriana también aumentó

notablemente, tal vez por el hecho conocido de que a los pacientes durante los

primeros días del post operatorio les da un poco de miedo cepillar el área de la cirugía

por la posibilidad de maltratarse. De hecho, muchos de los pacientes cuando se les

llamó la atención por la presencia de placa bacteriana en la zona indicaron que,

efectivamente, no se habían estado cepillando mucho debido al temor que les

generaba el lastimarse.

El segundo objetivo específico de esta investigación es establecer la asociación

entre el patrón de impactación del tercer molar y el nivel de pérdida de inserción de la

segunda molar adyacente pre y post cirugía. En distintas publicaciones se ha hecho

énfasis en que el patrón de impactación mesiangulado del tercer molar es el que se ha

asociado con mayores problemas periodontales post operatorios del segundo molar,

seguido de la posición horizontal (Kugelberg, 1991 ). Los resultados mostraron que, si

bien es cierto, para el grupo bajo estudio el nivel de pérdida de inserción fue

aparentemente mayor entre los pacientes con patrón de impactación mesioangulado, al

realizar la estadística recomendada se demuestra que el grado de asociación entre

ambas variables fue bajo, tanto en el pre operatorio como en el post operatorio. Al final,

se puede concluir que para el grupo estudiado no hubo una clara asociación entre el

patrón de impactación y el nivel de pérdida de inserción.

66


Autores tales como Kugelberg ( 1990a, 1990b) y Giglio ( 1994) han indicado cómo la

edad puede ser un factor influyente en la aparición de defectos de tipo periodontal en

distal de la segunda molar inferior, después de la cirugía del tercer molar incluido. En el

caso de Kugelberg, él propone que la cirugía de los terceros molares incluidos se

realice antes de los 25 años con la idea de minimizar las pérdidas de soporte óseo en

distal de los segundos molares. Es decir, se considera que a mayor edad mayor será el

defecto periodontal del segundo molar, sobre todo después de los 25 años. Otros

investigadores (Osborne et al., 1982; Gallesio et al., 1995), recomiendan incluso la

cirugía precoz o profiláctica de terceros molares o germectomía como una medida que

puede ayudar a prevenir la pérdida de soporte periodontal posterior. Los resultados

obtenidos en la presente investigación, sin embargo, indican cómo en el grupo

estudiado no se observó una asociación clara entre una mayor edad y una peor

condición periodontal en distal del segundo molar después de la cirugía del tercer

molar, ya que pacientes con edades muy diferentes compartían la misma clasificación

de la condición periodontal. Sin embargo, esto no lleva a descartar la germectomía o la

exodoncia quirúrgica de los terceros molares, en los estadios precoces del desarrollo

radicular como un procedimiento que facilita en gran medida el acto quirúrgico en sí y

que permite realizar muchas veces una cirugía mucho menos traumática.

Algunos autores han indicado que existe mayor riesgo de problemas periodontales

en distal de la segunda molar inferior debido al daño iatrogénico que el procedimiento

quirúrgico puede ocasionar en la zona del tercer molar inferior incluido (Motamedi,

1999; Motamedí, 2000). Parece lógico pensar que cuanto menos traumática sea la

técnica quirúrgica empleada, menores serán los daños periodontales generados en la

pieza adyacente al lecho quirúrgico. Sin embargo, en varias investigaciones se han

comparado distintos tipos de procedimiento quirúrgico, especialmente el tipo de colgajo

y no se han encontrado diferencias significativas entre ellos en lo que respecta al daño

periodontal en distal del segundo molar (Chaves et al., 2008; Stephens, 1983; Chin

Quee et al.. 1985). Para esta investigación en particular, por tratarse de un estudio

piloto, se utilizó una única técnica quirúrgica, la cual, a nuestro criterio, es una técnica

bastante atraumática. No obstante, esta es una opinión subjetiva y no hay forma de

medir exactamente el grado de trauma a los tejidos duros y blandos. Otro aspecto

67


importante es que cada cirugía fue realizada por una única cirujana. Se recomienda

para estudios futuros comparar distintos tipos de colgajo para determinar si,

verdaderamente, la técnica quirúgica tiene una influencia fuerte en el periodonto distal

del segundo molar, y también se recomienda comparar la influencia que un mismo tipo

de colgajo o de procedimiento quirúrgico ejecutado por dos o más cirujanos diferentes

podría tener sobre el periodonto de la pieza adyacente.

Sería interesante también desarrollar investigaciones en Costa Rica dirigidas a

implementar el uso de membranas de regeneración tisular guiada y el uso de rellenos

de hueso de distintos tipos, para determinar el impacto que estas técnicas puedan

ejercer sobre el mantenimiento de la salud periodontal en zonas adyacentes a la cirugía

de tercer molares inferiores, específicamente, en distal del segundo molar. Con

respecto a este tema, los distintos autores presentan resultados controvertidos

(Dodson, 1996; Oxford, 1997; Karapataki et al., 2000; Antía et al., 2000; Pecora et al.,

1983; Sammartino et al., 2009), además existen pocas investigaciones publicadas en

la actualidad.

Algunos han estudiado además la influencia que tienen el raspado y alisado

radicular en distal del segundo molar durante y después de la exodoncia quirúrgica del

tercer molar adyacente (Leung et al., 2005). Este podría ser un estudio interesante a

desarrollar en el futuro.

Para finalizar, el último objetivo de la presente investigación corresponde a la

realización de propuestas para la atención de los pacientes después de la cirugía del

tercer molar inferior incluido en lo que se refiere a controles periodontales

postoperatorios para el segundo molar y posibles tratamientos. Esto se discutirá más

adelante en la sección de recomendaciones.

68

Estado periodontal en distal del segundo molar inferior posterior a Ja cirugía del tercer molar en Jos pacientes del Servicio de Cirugía Maxilofacial, Hospital Calderón Guardia, 2009-2010.

12. Conclusiones

A la luz de los resultados obtenidos, se puede concluir lo siguiente para el grupo bajo

estudio:

• El grupo es representativo del tipo de población que usualmente se atiende en la

consulta externa del Servicio de Cirugía Maxilofacial del Hospital Calderón

Guardia, en cuanto a las características sociodemográficas obtenidas.

• Para este grupo de pacientes estudiados las variables que más cambio

presentaron fueron la recesión gingival y la presencia de placa bacteriana, ya

que al principio ningún paciente presentaba recesión gingival y posteriormente a

la cirugía se observó en varios pacientes. La presencia de placa bacteriana, por

su parte, estaba ya presente en algunos pacientes previamente a la cirugía y

aumentó posteriormente a la cirugía.

• No hubo una clara asociación entre el patrón de impactación y el nivel de

pérdida de inserción periodontal. Según la estadística utilizada, el grado de

asociación entre ambas variables fue bajo.

• En el grupo estudiado no se observó una asociación entre una mayor edad y

una peor condición periodontal en distal del segundo molar tras seis semanas de

la cirugía del tercer molar, ya que personas con distintas edades presentaron

una condición periodontal muy semejante.

69


13. Recomendaciones

1. Se recomienda continuar realizando investigación sobre este tema y considerar los

siguientes aspectos:

• Aumentar el número de pacientes bajo estudio.

• Aumentar el tiempo de observación del grupo. Es decir, realizar los controles

post operatorios en diferentes períodos, por ejemplo, a las 6 semanas, 6 meses,

1 año, etc.

• Comparar distintos tipos de colgajo y comparar la influencia que un mismo tipo

de colgajo o de procedimiento quirúrgico ejecutado por dos o más cirujanos

diferentes podría tener sobre el periodonto de la pieza adyacente.

• Implementar el uso de membranas de regeneración tisular guiada y el uso de

rellenos de hueso de distintos tipos para determinar el impacto que estas

técnicas puedan ejercer sobre el mantenimiento de la salud periodontal en zonas

adyacentes a la cirugía de terceros molares inferiores, específicamente, en distal

del segundo molar.

• Determinar si el realizar raspado y alisado radicular previamente y

posteriormente a la cirugía mejora el estado periodontal en distal del segundo

molar.

3. La metodología utilizada en esta investigación resultó ser sencilla y efectiva por lo

que se recomienda utilizarla para estudios futuros.

4. Es recomendable utilizar en el futuro, de ser posible, una técnica de toma de

radiografías que genere menos variaciones que la técnica de bisectriz. Se podría

intentar, por ejemplo, con el posicionador tipo Hawe. Sin embargo, hay que recordar

que a nivel de la Caja Costarricense del Seguro Social no se cuenta, a veces, con este

tipo de aditamento en todos los servicios.

70


5. Se recomienda establecer un programa de seguimiento para los pacientes que son

sometidos a cirugía de terceros molares. Si bien es cierto, en la consulta externa del

Servicio de Cirugía Maxilofacial del Hospital Calderón Guardia, al igual que en el resto

de servicios de Odontología de la CCSS, se realizan controles postoperatorios a los 8

días de realizada la cirugía, esta cita es básicamente para retiro de suturas, valoración

del estado general del paciente y valoración de la herida. En esa cita no se puede

valorar aún el estado periodontal en distal de la segunda molar ya que aún se están

dando las primeras etapas de la cicatrización. Por tanto, se hace la siguiente

propuesta:

• Previamente a la cirugía de terceros molares, recopilar en el mismo expediente

del paciente las variables periodontales básicas relativas al segundo molar

adyacente, tales como: profundidad del surco gingival, presencia de placa

bacteriana, presencia de sangrado al sondeo, presencia de placa bacteriana,

grado de movilidad del segundo molar, recesión gingival.

• Antes de la cirugía, dar al paciente instrucciones de fisioterapia para el control

de placa bacteriana.

• Control radiográfico (con radiografía periapical) del área que será operada,

previamente a la cirugía, además de la radiografía panorámica que se utiliza de

rutina en el servicio.

• Realizar una cirugía lo menos traumática posible.

• Control de rutina a los 8 días para retiro de suturas.

• Control a las 6 semanas (recopilación de variables periodontales del segundo

molar y control radiográfico periapical).

• Control a los 6 meses.

• Control a 1 año.

• En el momento en que se detecte un problema periodontal referir al Servicio de

Periodoncia para tratamiento respectivo. De lo contrario, dar de alta en el control

de 1 año.

71


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Anexos

Anexo 1

Norma de Prestación de Servicios Odontológicos de la CCSS

SEGUNDO NIVEL DE ATENCION

PERFIL HOSPITALES REGIONALES Y PERIFÉRICOS 3

En este Nivel de Atención, las prestaciones odontológicas se brindan a las personas que

son referidas por el Primer Nivel de Atención o contrarreferidas por el Tercer Nivel de

Atención.

La atención es para todos los grupos de edad establecidos que clasifiquen dentro del

siguiente cuadro:

a- Cardiopatías b- Retardo Mental

c- Parálisis Cerebral d- lnmunosupresión

e- Endocrinopatias f- Epilepsia

g- Anafilaxis/ Alergias h- Afecciones vasculares

i- Hipertensión arterial de difícil manejo

j- VIH/SIDA y otras infectocontagiosas

k- Trastornos neuróticos y de la personalidad

1 - Complicaciones del embarazo

m- Discrasias sanguíneas

76


O aquellos casos que para efectos de docencia o investigación, clasifiquen para este tipo

de servicios.

Las prestaciones se brindan para los cinco grupos de edad seleccionados, tratando de

respetar la misma proporción indicada para el Primer Nivel de Atención,

PRESTACIONES

EDUCACIÓN Y PREVENCIÓN

• Sellantes de fosas y fisuras

• Fluoruros en gel, para pacientes de alto riesgo

• Instrucciones de fisioterapia oral

• Educación sobre alimentación cariogénica

• Educación y asesoría a grupos profesionales, otras disciplinas y a organizaciones

comunitarias

• Control farmacológico de la placa bacteriana

• Valoración, referencia y contra referencia

SERVICIO- DOCENCIA

• Para el personal profesional y técnico de la región, en el área de la odontología

• Para personal profesional y técnico del Sector Salud

• Para estudiantes de pre-grado en odontología y otras profesiones del área de la

salud

77


OPERATORIA DENTAL

• Para personas hospitalizadas

• Para personas de trato especial y/o excepcional

• lnterconsulta con otras disciplinas, según el caso

• Tratamiento farmacológico

EXODONCIA

• En piezas de primera dentición

• En piezas de segunda dentición

• lnterconsulta con otras disciplinas, según el caso

• Tratamiento farmacológico

PERIODONCIA

• Gingivoplastías

• Fase higiénica

• Raspado

• Eliminación de focos Infecciosos

• Curetaje

• Tratamiento quirúrgico de mediana a alta complejidad

• Farmacoterapia periodontal

• Terapia oclusal

• Prevención de la enfermedad periodontal


78


ODONTOPEDIATRIA

• Manejo del niño

• Lesiones de tejidos duros dentarios y de la pulpa:

./ Fracturas incompletas (infracción)

./ Fracturas no complicadas de la corona y de la raíz

./ Fracturas complicadas de la corona y la raíz

./ Fracturas de la raíz dental

• Lesiones de tejidos periodontales:

./ Concusión

./ Subluxación

./ Luxación central (dislocación central)

./ Luxación extrusiva (dislocación periférica, avulsión)

./ Luxación lateral y exarticulación

• Lesiones óseas:

./ Comunicación de la cavidad alveolar

./ Fractura del proceso alveolar

./ Fractura de mandíbula y del maxilar superior, estabilización y tratamiento de

fracturas cerradas

• Lesiones de la encía y de la mucosa oral:

./ Laceración de la encía o de la mucosa oral

./ Contusión de la encía o de la mucosa oral

./ Abstracción de la encía o de la mucosa oral

• Generalidades del niño con labio y/o paladar hendido

• Caries rampante y atención del Síndrome del Biberón

79


• Educación y Prevención


ORTOPEDIA FUNCIONAL Y ORTODONCIA PREVENTIVA

• Tratamiento de casos menores y tratamientos tempranos de Ortopedia- Dento

Maxilar, complementado con aparatología removible

• Prevención de malooclusiones esqueléticas y dentales

• Desgaste de superficies dentales en dientes temporales

• Extracciones seriadas o programadas

• Corrección de malooclusiones dentarias

• Anomalías en el tamaño, forma y posición de los dientes


CIRUGIA ORAL MENOR

• Ejecución de actividades de cirugía oral menor tanto en Consulta Externa como en

Sala de Operaciones

• Terceras molares semi-impactadas e impactadas

• Incisivos, caninos y premolares semi- impactados e impactados

• Mesio dens

• Apicectomías en incisivos y caninos superiores e inferiores

• Lesiones en tejidos blandos (mucoceles, frenectomías, drenaje de abscesos)

• Regularización de crestas y rebordes alveolares (preparación preprotésica)

• Trauma:

./ Dentoalveolar

./ Estabilización de fracturas mandibulares

./ Reducciones cerradas

./ Ferulización post-traumática de piezas dentales

80


• Biopsias

• Osteotomía de piezas incluidas

• Cierre de comunicaciones buco-antrales


TRASTORNOS T~MPORO-MANDIBULARES

• Neuralgia del trigémino

• Tratamiento del Dolor Mio-Facial (DMF)

• Dolor Neuro-Muscular de origen oclusal (ACM)

• Ajuste Oclusal:

v' Grueso

v' Fino


ODONTOGERIATRIA Y GERONTOLOGIA

• Lesiones en tejidos duros (torus)

• Operatoria dental

• Periodoncia

• Lesiones en tejidos blandos (Queilitis Angular, Epulis, Macroglosia, Xerostomía)


ENDODONCIA

• Incisivos y Caninos Superiores e Inferiores

• Ferulizaciones

81


• Terapia de liberalización del plano oclusal


82


Anexo 2

Caja Costarricense del Seguro Social

Servicio de Cirugía Maxilofacial

Hospital Dr. Rafael Ángel Calderón Guardia

Nombre de investigación: Estado periodontal en distal del segundo molar inferior posterior a la cirugía del tercer molar en los pacientes del Servicio de Cirugía Maxilofacial, Hospital Calderón Guardia, 2009.

Investigadora principal:


Tutora de la Investigación:


El propósito de este estudio es determinar la condición periodontal (es decir, la condición de las encías y del hueso que soporta el diente) que se presenta seis semanas después de la cirugía de cordales en la cara distal de la segunda molar adyacente al área que se operó en los pacientes del Servicio de Cirugía Maxilofacial del Hospital Calderón Guardia. Para esto una examinadora entrenada le hará un examen dental sencillo y le tomará una radiografía del diente adyacente a la cordal. Esto se realizará previo a su cirugía de cordales. Pasadas 6 semanas de su cirugía de cordales usted deberá presentarse a un control para volverle a realizar el mismo examen dental y la misma radiografía de su diente (el diente que está junto al área que se le operó). La importancia del presente estudio es que al día de hoy no hay información disponible acerca del estado periodontal del segundo molar inferior después de la cirugía de la cordal adyacente en la población costarricense. Este estudio será el primero en investigar esa condición.

Consentimiento Informado

Yo (nombre del paciente), cédula __ _ --------se me ha informado la naturaleza, duración y propósito del proyecto arriba mencionado así como los métodos utilizados y cualquier riesgo, inconveniente o posible

83


efecto o limitación sobre mi salud o persona que pueda sufrir durante mi participación en la investigación.

Acepto participar voluntariamente en dicha investigación.

Firma del paciente _______________ _

Firma del investigador _____________ _

En caso de ser menor de edad:

Yo ___________________ , cédula. __________ ~

madre, padre, tutor legal o encargado de (nombre del menor), se me ha informado la naturaleza, duración y propósito del proyecto arriba mencionado así como los métodos utilizados y cualquier riesgo, inconveniente o posible efecto o limitación sobre la salud o persona que pueda sufrir el menor a mi cuidado durante la participación en la investigación.

Acepto que el menor a mi cuidado participe en dicha investigación.

Firma del encargado del paciente _______________ _

Firma del investigador _____________ _

84


Anexo 3

Caja Costarricense del Seguro Social

Servicio de Cirugía Maxilofacial

Hospital Dr. Rafael Ángel Calderón Guardia

Nombre de investigación: Estado periodontal en distal del segundo molar inferior posterior a la cirugía del tercer molar en los pacientes del Servicio de Cirugía Maxilofacial, Hospital Calderón Guardia, 2009.

Investigadora principal:


Tutora de la Investigación:


Soy la Dra. Wendy Rojas Acuña, soy dentista y mi trabajo consiste en investigar si se presentan problemas en la encía o en el hueso que sostiene los dientes después de que a una persona le sacan una cordal. Te voy a da información e invitarte a tomar parte de este estudio de investigación. Puedes elegir si quieres participar o no. He discutido esta investigación con tus padres/encargado y ellos saben que te estamos preguntando a ti también para tu aceptación. Si vas a participar en la investigación, tus padres/encargado también tienen que aceptarlo. Pero si no deseas tomar parte en la investigación no tienes por qué hacerlo, aun cuando tus padres lo hayan aceptado.

Asentimiento informado

Entiendo que la investigación consiste en determinar la condición periodontal (es decir, la condición de las encías y del hueso que soporta el diente) que se presenta seis semanas después de la cirugía de cordales en la cara distal de la segunda molar adyacente al área que se operó en los pacientes del Servicio de Cirugía Maxilofacial del Hospital Calderón Guardia.

"Sé que puedo elegir participar en la investigación o no hacerlo. Sé que puedo retirarme cuando quiera. Me han explicado en qué consisten los procedimientos que se me van a realizar. Me han respondido las preguntas y sé que puedo hacer preguntas más tarde si las tengo. Entiendo que cualquier cambio se discutirá conmigo.

85


Acepto participar en la investigación".

Nombre del niño/a--------------

Firma del niño/a: --------------~

Fecha: _______ _

Día/mes/año

o

"Yo no deseo participar en la investigación y no he firmado el asentimiento".

_______ (iniciales del niño/menor)

Si es analfabeto:

"He sido testigo de la lectura exacta del documento de asentimiento al participante potencial y el individuo ha tenido la oportunidad de hacer preguntas. Confirmo de que ha dado su asentimiento libremente".

Nombre del testigo (diferente de los padres), __________________ _

Y Huella dactilar del niño/menor

Firma del testigo-----------

Fecha _______ ~

Día/mes/año

Copia dada al participante ____ (iniciales del investigador/asistente)

El Padre/madre/apoderado ha firmado un consentimiento informado ___ Sí _No (iniciales del investigador/asistente)

86


Anexo4

HOJA DE CALIBRACIÓN


Tema: Estado periodontal en distal del segundo molar inferior posterior a la cirugía del

tercer molar en los pacientes del Servicio de Cirugía Maxilofacial, Hospital Calderón

Guardia, 2009-201 O.

Hoja de Registro para calibración

sujeto Edad sexo Magnitud di! la bolsa Sangrado MQVilidad Pláca ·R~cesión

Odontólogo l Odontólogo 2 ~ ·Q~ ~ Qdol.!! ~ Q.<!gn1 ~2.IJt Odont 1. 2 1 2 L 2 l 2

ov oc Ol. ov oc OL 1

2

3

4

5

6

7

8

9

10

87


Anexo 5




Guardia, 2009-2010.

Hoja de Registro pre cirugía (Color Rojo)

::>u¡eto t:Oaa ::>exo ::>onceo en aistal Clel segunoo ::>angraclo (3raao ae !-'laca f<ecesion f-'OSJCIOO Oet u efecto (años) molar (en mm) movilidad tercer molar óseo

MedlCIOn Meatc10n Meotc10n enDV enDC enDL

1

"L

;j

4

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tj

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~

10

11

88


Anexo 6




Guardia, 2009-201 O.

Hoja de Registro post cirugfa (Color Azul)

·:;4jdu ~1jaq :::ls>'.O ~ondso en wl~tal <lel ~sgl!ndo '.:iangr:¡¡do Cicaqo 1Jd 1-'lac<J r.(eCst>IOíl r'O'llCIOll 1jltl U6feoto :alio'l1 molar \l'.111 rnrrn movilidad rercer molar 13SéO

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89


llNIVUSIDAD DE COSTA RICA FACULTAD DaOOON?Ot(lGtA POSGRADOS~ OOONIOLOGfA

El dla 29 de octubre de 2009~ se lürvó a cabo la pr~ de Protocolo de la ~he Wendy Prlsd1la ~ Arufta. c.arrui N" 993495, lituLldo "Estado ~en~ del ~o ~en J!J$ paci~ del Servicio de Cirugfa ~ Hospital Ca.l&ttón Guardia. 2009", ron bl partidpad6n de los

. ~de la Comisión de ~adónde a Poogr~ en Odon~ y se obtuvocomo~

Dr. Luis Fdo. Murll.kl Cordero

Or. Mauricio~ Agui1ar

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Anexos

CAJA COSTARIUCENSE DE SEGURO SOCIAL HOSPJTALDR CALDERON GUARDIA.

26 noviembre del 2009 ClOBf..JiCG-083-1 t ·2009

Doctora Wenrt¡ Priscilla Rojas AcvAa CENOEISSS

E!itimada Doii!Dra:

COMITÉ LOCAL DE BIOÉTICA

Tell - Fax: 2"33-64

Asunto: AprobaciOn del PfQlooo!o de lnmtigacíón: "&f,ado Ptrlodontal en lf15fal del "gundo molar inferlol potftriol ' /a clnrgia dtJ tfter motar .,, lo6 pllCilmtel d"1 ltNlc:lo d• Cwgia Maxlkmcla~ Hospital ó.lldwón Giqn1f-, 2009 ..

De eonklrmldad con lo establecido por tll «~/amtnto pan lil lnvNtlgaclón Biomédica en Jos Servklos AtlefMclttlQ dJ la CCSS" el Comilé Loc¡¡I de Sioüca en lowstigación del Hospital Ot, Caldaron Guardia ha re"8ado su investigación y coosklera que cumpfl¡ coo !ns requisi!ns lrlloos 'J acai:Ulmk:os, por tartlo, no posee impedimentb alguno para iniciar.ie, per Jo cual ella DlreéClól1 Gellel1I! proce<ie a aprobar el desarrolo de la misma. Sleltlpnl y cuando oomµla con !as 11igulen1ba ~áacíones:

Número de protoollo asígnai!o: CL081·HCG- 33-11· 2009 Nímero de sesión en que S& aprobó esta estudlo: 20 Fecha de.sealoo en Qlle se aprobó este &stud!Q 26/11l2009 Nombre del ilvMíigador principal Wendy Prlsclla Rojas Acuna Nombre de li>$ otros wbírwest19adores {$1 aplica}: NIA Nombre del tutor(at fsí aplk:a1: Ora. f>.na Gabrie!o Relall! Chaves Noinbte del tenlro(s) y el{lo$) ~icio{s) dootle se reafiz.ri Ja invtsligaclQrl: Hospll.ai Dr RA Caklert-n Guardia. ata mcomendae!On es v~ hasta: w.1112010 fmrbre de !os miembl0$ del CLOO! qUé p$1k:ipatoo en el ~sis de es~ estudio: Dr. Ronald Chacórt. C«tdinador a.i., UCda 6da Camael'lo y JI.die BatWZa Retl!na

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Anexo 9

AUTORIZAOóN DEL FILÓLOGO

San José, 1S de febrero de 2010

Señofes

Sistema de Estudios de Posgrado

Posgrado de Odontolo¡fa General Avanzada


Estimados sefiores:

La Ora. Wendy Prlscilla Rojas Aculia, cédufa 3~37 2-058, ha presentado el trabajo denominado

ESTADO PERIODONTAL EN DlSTAl OEl SEGUNDO MOLAR INFERIOR POSTERIOR A LA CIRUGÍA

DEL TERCER MOLAR EN LOS PAOENTES OEL SERVICIO DE ORUGfA MAXllOFACIAl, HOSPITAL

CALDERÓN GUARDIA. 2009~2010, para relltSión de estilo, estructura gramatical, acentuación,

uso de mayúsculas, puntuación y blbllografla.

Garantizo que diého trabajo está listo en tales aspectos para ser presentado.

Atentamente,

· Elvifa Garita S.

Bach. UCR

Carné: 302140996

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Estado periodontal en distal del segundo molar inferior...

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