Estat actual del trasplantament cardiac: experiència d'un centre … cardio... · 2020. 7. 21. ·...

Dra Eulàlia Roig

Unitat IC & TC

Hospital de la Santa Creu i Sant Pau

Universitat Autònoma Barcelona

Estat actual del trasplantament cardiac:

experiència d'un centre amb 500 casos

• Consideracions sobre TC

• Selecció de candidats a TC

• Maneig del Post-TC

• Evolució a llarg termini

• Supervivència

M Jessup N Eng J Med 2003:348:2007

Indications for heart transplantation

Worsening renal function

Symptomatic hypotension

Advanced

HF

Statement from the Study Group on Advanced Heart Failure

of the Heart Failure Association of the ESC

Metra M Eur J Heart Fail 2007;9:1-684

Estimated HF

mortality risk

M Pinto, AHA 2002 J Heart Lung Transplant 2012;31:1045

0

20

40

60

80

100

0 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15

Years

Su

rviv

al

(%)

1982-1992 (N = 25,138)

1993-2002 (N = 37,193)

2003-6/2010 (N = 24,021)

HALF-LIFE 1982-1992: 8.5 years; 1993-2002: 10.9 years; 2003-6/2010: NA1993-2002 Half life 10,9 years

Survival 1 y 87%

3 y 78%

5 y 71%

Short and long-term

prognosis after HTx

Consideracions sobre TC

70%

56%


1123

45547490

160

232

253

288291278281

318

349336354341

309290293286

273

242

291273

242237247

0

100

200

300

400

1984 1986 1988 1990 1992 1994 1996 1998 2000 2002 2004 2006 2008 2010 2012

Nº

• 5-10% of all HF pts have advanced HF or stage D

• Prevalence of HF in pts aged 45-65 years is 5.5% in Spain

• About 100,000 pts have advanced HF

• Fewer than 300 heart transplants are performed annually

M Anguita Rev Esp Cardiol 2008;61:1041, L Almenar Rev Esp Cardiol 2012;65:1030

Stehlik J J Heart Lung Transplant 2011:30:1078






• Supervivència

Banner N Heart 2011:97:1520

Conventional criteria for HTx

UK guidelines for referral and assessment of adults for HTx


Uncommon indications for HTx

UK guidelines for referral and assessment of adults for HTx

INTERMACS profiles - AV

Steventson LW J Heart Lung Transplant 2009;28:535

AV curta

durada

AV de

llarga

durada

vs

TC urgent

TC

electiu

Mancini D Circulation 2010;122:173-83

Selecció de candidats a TC

Assess

prognosis

Clinical events associated with worse prognosis

C Yancy AHA/ACC Circulation 2013;128:1-163

Hipertensió pulmonar per ecocardiograna

W Levy Circulation 2006;113:1424

1125 HF pts

Validated in 5

additional cohorts

with 9942 pts

enrolled in clinical

trials

Calculated SHFM score indicating a > 20% 1-year mortality

Seattle Heart Failure Model

268 ambulatory patients with severe HF and validated in 199 patients

0

20

40

60

80

100%

Low risk

High risk

Medium risk

30 m

p<0.0001

Survival without HTx

< 7.19

7.20 - 8.09

> 8.10

Heart Failure Survival Score: HFSS

Heart Failure Survival Score

K Aaronson, Circulation 1997;95:2660

Heart Failure Survival Score (HFSS)

T Koelling J Heart Lung Transplant 2004;23: 1414

94%

79%

60%

Low risk on BB

Medium risk on BB

High risk on BB

524 pts referred for HTx

< 7.19

Pacient amb IC refractària

Tractament mèdic

optimitzat?

Optimitzar el

tractament mèdic

no

Alternativa

quirúrgica?

Procediment

quirúrgic

si

si

Es preveu millorar la

supervivència amb el TC?

si Contraindicacions

pel TC?

Seguiment i

considerar el TC

en el futur

no

no

S Hunt Circulation 2005;112e:154-235


Contraindications for Heart Transplantation

Absolute contraindications



Absolute contraindications

PAPm-PWP

PVR = = WU

CO

TPG = PAPm - PWP

DPG = dPAP - PWP

RHC – Evaluation for HT

Y Adir Semin Respir Crit Care Med 2013;34:665 S Rosenkranz Intr J cardiol 2011;154S:534

Indications for VD test in pre-HTx

• PASP > 50 mmHg

• TPG > 15 mmHg

• PVR > 3 WU

Sidenafilo iv

F Perez Clin Transplant 2013;27:25

22 HT candidates

Bosentan 125 mg / 12h / 4 months

11 HT controls

2 pts had WHF in each group

HT performed in 14 pts

A Reinchenbach Int J Cardiol 2013;168: 60

Sidenafil therapy as a bridge to HTx

32 advanced HF pts

TPG >15 mmHg

sidenafil 73±25 mg/d

3 months

vs

15 similar controls

without sidenafil

LVAD – Pulmonary hypertesion

G Torre-Amione J Heart Lung Transplant 2009;54:595

39±7

31±5

AP sist. 60±10 51±10 mmHg

PWP 20±8 17±4 mmHg

CO 4.3±1.3 5.5±1.4 L/min

1 paciente falleció post-TC

Característiques dels TC – HSP (489)

1984-97 1998-2008 >2008

PVR UW 2,3±1,2 1,8±1,1 1,7±0,9

> 3 UW 18% 15% 11%

GTP 9±5 8±4 7±4

> 10 mmHg 25% 25% 18%

Hipertensió pulmonar

2012-2014

• 16 pts tractats amb sidenafilo per HTP

• 11 s’han trasplantat amb bon resultat

• 2 estant en llista per TC

• 2 no TC per altres comorbilitats, 1 exitus en llista TC urgent


Relative contraindications

Co-morbidities that can increase the risk of transplantation

When present in combination may become absolute contraindication



• Any active infection (except device infection)

• Active peptic ulcer

• Recent pulmonary infarction within 6-8 w

• Drug, tobacco, alcohol abuse within 6 m

• Peripheral and cerebrovascular disease amenable to

revascularization (Stent, PTCA, surgery)

• Partially reversible severe pulmonary hypertension

(LVAD, sildenafil, bosentan)

Reversible


Irreversible

• Advanced age (65 to 72 years)

• DM with moderate end-organ damage

• Peripheral and cerebrovascular disease partially amenable

to revascularization

• Pulmonary dysfunction Fev1< 40% normal

• Psychosocial instability

• Irreversible neurological or neuromuscular disorder

• Multiple prior sternotomies

Less chance to improve before HTx

• Caquexia (BMI<18 Kg/m2)

• Morbid obesity (BMI>30-32 Kg/m2)

• Moderate renal or hepatic dysfunction secondary to HF



To select the best candidate

W Chan Curr Opin Organ Transplant 2012;17:531

2000 2001 2002 2003 2004 2005 2006 2007 2008 2009 2010 2011

Any

0

50

100

150

200

250Mitjana de dies d'espera

Tots els trasplantaments Trasplantaments electius

Font: Registre de donants i malalts en espera d'un trasplantament.

OCATT 2012

Mitjana de dies d’espera per rebre un

trasplantament cardíac. 2000-2011 - OCATT

Grup

Sanguini

Pes / BSA

HEART TRANSPLANTS

0%

20%

40%

60%

80%

100%

1982198

3198

4198

5198

6198

7198

8198

9199

0199

1199

2199

3199

4199

5199

6199

7199

8199

9200

0200

1200

2200

3200

4200

5200

6200

7200

8200

9201

0

% o

f tr

ansp

lan

ts

0

5

10

15

20

25

30

35

Me

dia

n d

on

or

age

(ye

ars)

0-10 11-17 18-34 35-49 50-59 60+ Median Age

ISHLT 2012 J Heart Lung Transplant. 2012 Oct; 31(10): 1045-1095

Donor Age by Year of Transplant

Survival according to donor age

S Mirabet J Heart Lung Transplant 2012

Adjusted by donor cause of death, donor smoking habit, recp. age,

cyclosporine and MMF

10,8

13,2 14

23,4 23,525

12,8

23,1

36,438,1

41,9

38,9

2000 2001 2002 2003 2004 2005 2006 2007 2008 2009 2010 2011

Any del trasplantament

0

10

20

30

40

50Percentatge de trasplantaments

% trasplantaments urgents

Evolució anual del percentatge de trasplantaments

urgents. 2000-2011 - OCATT

OCATT 2012

TC Urgent - HSP (489 TC)

1984-97 1998-2008 >2008 2012-13

Incidència de TC urgent (urgència 0-1) 489 TC

100%

16%

26%

36%

% TC

54%

ONT 2013

Indications for heart transplantation

• Urgent

• AV crònica disfuncionant

Infecció / tromboembolisme

• Shoc AV de curta durada

Grau 0 : nacional

Grau 1 : autonòmica

• Shoc VM + inotrops

• BCPAo

• AV normofuncionant

• Tempesta arítmica

Xoc agut post IAM

cirurgia cardíaca

Xoc crònic IC avançada

(Intermacs)

• Electiu

Donor

(coordination) Surgery

(explant)

Transport

(coordination)

Cardiac

surgery

Heart

transplantation Recipient

(cardiology)

Organization of HTx manegement

Blood group

Weight





• Supervivència

Característiques dels TC – HSP (489 TC)

1984-97 1998-2008 >2008

Edat Rec 48±13 51±13 54±12

Homes 81% 75% 78%

CF III-IV 58%-42% 60%-40% 55%-45%

DM 3% 16% 16%

Edat Do 32±13 37±13 42±13

T. Isquèmia 162±55 183±55 205±56

Característiques dels TC – HSP (489 TC)

0

10

20

30

40

50

60

70

<1998 >1998

CMD

CAD

CMR

Valvulars

ReTC

altres

Etiologia de la IC

Evolució anual de la taxa de mortalitat als 30

dies. 1997-2011 - OCATT

20

12,1

15,5

12,5

9,6

14

8,5

11,8

14,3

7,7

12,8

14,8

7,1

9,3

18,5

97 98 99 00 01 02 03 04 05 06 07 08 09 10 11

Any

0

5

10

15

20

25Tax a de mortalitat als 30 dies

Tax a de mortalitat als 30 dies, 1997-2011: 12,9%

OCATT 2012

13%

HSP

< 30 dies 30 dies 1r any

1r any 3r any

3r any 5è any

5è any 10è any

> 10è any

Temps des del primer trasplantament

0%

20%

40%

60%

80%

100%Percentatge de defuncions

Rebuig agut Mal. vascular empelt Disf. primària empelt Infecció

Neoplàsia Mort sobtada Altres

Nombre de defuncions = 483 En quatre casos falta la causa de la mort

OCATT 2012

Percentatge de defuncions segons la causa de la mort i

temps transcorregut des del TC. 1984-2011

• TC Urgent

• Temps Isquèmia llarg

• Hipertensió pulmonar

• Rebuig hiper-agut

Factors associats a FPE

< 30 dies 30 dies 1r any

1r any 3r any

3r any 5è any

5è any 10è any

> 10è any

Temps des del primer trasplantament

0%

20%

40%

60%

80%

100%Percentatge de defuncions

Rebuig agut Mal. vascular empelt Disf. primària empelt Infecció

Neoplàsia Mort sobtada Altres

Nombre de defuncions = 483 En quatre casos falta la causa de la mort

Mortalitat TC Urgent

Comparación de curvas

Test P-valor

Log-Rank <0,0001

ONT 2012

Evolució del TC

Supervivència del TC, per temps d’isquèmia. 1997-2011

0 2 4 6 8 10 12

Anys

0

0,2

0,4

0,6

0,8

1Probabilitat

<= 4 hores(n = 613)

> 4 hores (n = 125)

Primers trasplantaments = 738

p = 0,039 1r mes 0,89 0,821r any 0,82 0,733r any 0,75 0,675è any 0,72 0,6510è any 0,58 0,51

OCATT 2012

Adult Heart Transplantation

J Heart Lung Transplant 2010;29:1083

Rebuig agut – HSP primer any post-TC

1984-97 1998-2008 >2008 2012-13

Biopsia endomiocàrdica

Rebuig Agut >2R

100%

64%

59%

28%

% episodis

16%

ISHLT

14%

5

Log-TpHs

10

RA>2R RA<2R

P=0,01

350

TpHs

700 ng/L

15

30 90 180 > 180

dies

Valor de les TnT-hs per descartar RA post-TC

A Mendez Rev Esp Cardiol 2014

234 mostres obtingudes de forma prospectiva (113 y 121) el día

de la BEM

Valor de les TnT-hs per descartar RA post-TC

A Mendez Rev Esp Cardiol 2014

234 mostres obtingudes de forma prospectiva (113 y 121)

73 HTx patients, 234 biopsies most taken during the first 3-months

hs-TnT

(ng/L)

Sensitivity

(95%CI)

Specificity

(95%CI)

NPV

(95%CI)

PPV

(95% CI)

17 100 (97-100) 13 (8-17) 100 (98-100) 8 (4-12)

All biopsies negative for AR≥ 2R have a hs-TnT <17 ng/L

24 88 (68-100) 21 (15-27) 96 (89-100) 8 (4-12)

29 81 (59-100) 27 (21-33) 95 (88-100) 8 (4-12)

129 75 (51-99) 67 (60-73) 97 (94-100) 15 (6-23)

205 50 (22-78) 77 (70-82) 95 (91-99) 14 (4-24)

530 18 (0-41) 92 (87-95) 94 (90-97) 14 (0-31)

1381 12 (0-32) 99 (96-100) 93 (90-97) 33 (0-79)

Immunosuppressive Therapy

L Almenar Rev Esp Cardiol 2012;65:1030

CICLOSPORINA (Sandimmun) TACROLIMUS (Prograf)

CORTICOIDES ANTIMETABOLITOS

AZATIOPRINA ( Imurel )

MICOFENOLAT MOFETIL ( Cellcept )

ACIDO MICOFENÒLIC (Myfortic )

SIROLIMUS (Rapamune)

EVEROLIMUS (Certican )

ANTICALCINEURÍNICOS





• Supervivència

Causes de mort post-TC

Graft failure : AMR, mixed rejection, CAV

Deaths

2002-6/2012

30 d 30d-1a >1a >3a >5a >10a

CAV

Cancer

IRC

Infection

Graft failure

J Heart Lung Transplant 2012

Vasculopatia de l’empelt post-TC

• Prevalència del 5 - 10% per any post-TC

• 1 - 7%, 5 - 31%, als 10 - 53%

• Als 5 a oscil·la entre 20 i 50%

• Mortalitat del 30% als 5 a

• Causa multifactorial

– Canvis peri-operatoris del TC

– Infecció per CMV

– Factors immunològics

– Disfunció endotelial

– FRC clàssics

Epidemiología

ISHLT

J Heart Lung Transplant 2008;27: 937-983

PATIENT SURVIVAL AFTER REPORT OF CAV AND PATIENT SURVIVAL IN PATIENTS WITHOUT CAV

0

10

20

30

40

50

60

70

80

90

100

0 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10Time after Report of CAV* (Years)

Su

rviv

al

(%)

No CAV (N = 13,244)

CAV (N = 3,104)

p < 0.0001

Vasculopatia de l’empelt post-TC

Days

28% als 5 a

HSP

• Coronariografia / TAC coronàries

• Eco-intravascular (IVUS)

• Histologia virtual (IVUS)

A B

C

A B C

S Mirabet Transpl Proceed 2011 C Gelpi Transplantation 2014

Predictors of CAV - HSP

32 prospective HT, 6 HT without CAV, 12 controls

1/ low ratio < 10); 2/ medium ratio 10-20); 3/ high ratio >20

The development of CAV at long-term follow-up after HT

correlated with highest Th1/Treg ratio (p<0.02)

Flow cytometry: Peripheral blood mononuclear cells were isolated

Cardiac allograft rejection - DSA

• The prevalence of AMR is < 5%

• In sensitized patients can be > 20%

• Very high mortality

• Can occur both early or late after HT

Risk factors for AMR

• Patients sensitized to HLA class I or II (LVAD, re-HT)

• Multiple blood transfusions (previous surgery)

• Female gender (previous pregnancy)

• Positive flow cytometric crossmatch

• Development of “de novo” DSAs after HT

• Young age

W Uber Am J Transpl 2007;7:2064

Kobashigawa J J Heart Lung Transpl 2011;30:252

2. EMB

Histology

IF/IH

3. Graft

dysfunction

1.DSA

Cardiac allograft rejection - DSA

AMR

Smith JD Am J Transplant 2011;11:312

243 HT

Persistent DSA HR 4.3

(p=0.0001)

Immunoperoxidase staining positive

for CD68, confirming iv macrophages

Immunofluorescence + for

C4d in capillares

Kobashigawa J J Heart Lung Transpl 2011;30:252

Revelo M J Heart Lung Transplant 2011;30:144

SEC 2013

131 BEM en 23 TC

• Un 25% teníen depòsits de C4d o C3b

amb patrò multifocal o difus

• Seguiment de 22±8 m

• Mort, disfunció de l’injert o CAV va ser

mes frequent en TC amb IF+

66% vs 12% (p=0.006)

Els TC amb Immunofluorescència + tenen pitjor pronòstic

Aquets malalts han de tenir un control mes estricta

AMR - Prognosis

Hospital Sant Pau

IF

+

IF-

Tumors - HSP

Dades HSP – 38 % de TC han

presentat neoplàsies

100%

0%

50%

58%

7%

34%

Pell Limfomes Altres

Pulmó 18%

Pròstata 10%

Colon 3%

Altres 20%

52% mortalitat

13,0

16,718,7

20,5 19,9 20,822,7

30,432,2

0,0

5,0

10,0

15,0

20,0

25,0

30,0

35,0

40,0

3meses

6meses

1 año 2 años 3 años 4 años 5 años 10 años Total

Registro nacional de tumores post-TC

M Crespo JHLT 2007

Complicacions a llarg-termini Post-TC - HSP

0

10

20

30

40

50

60

70

80 90

HTA Dislipèmia DM diàlisi MCP

Pre-TC

Post-TC

%





• Supervivència

0 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15

Anys

0

0,2

0,4

0,6

0,8

1Probabilitat

1984-1991 (n = 110)

1992-1996 (n = 167)

1997-2001 (n = 275)

2002-2006 (n = 240)

2007-2011 (n = 227)

1r mes 0,66 0,89 0,87 0,89 0,871r any 0,56 0,77 0,80 0,82 0,793r any 0,51 0,75 0,73 0,76 0,725è any 0,50 0,71 0,69 0,74 *Nombre de pacients = 1.019

p = 0,003

OCATT 2012

Supervivència per períodes - OCATT

TC 489 (1984) TC 256 (1998)

Supervivència

1 mes 81% 87%

1 any 71% 78%

5 anys 63% 68%

10 anys 54% 58%

15 anys 37% 44%

Supervivència per períodes - HSP

0 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15

Anys

0

0,2

0,4

0,6

0,8

1Probabilitat

1984-1991 (n = 110)

1992-1996 (n = 167)

1997-2001 (n = 275)

2002-2006 (n = 240)

2007-2011 (n = 227)


p = 0,003

0 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15

Anys

0

0,2

0,4

0,6

0,8

1Probabilitat

1984-1991 (n = 110)

1992-1996 (n = 167)

1997-2001 (n = 275)

2002-2006 (n = 240)

2007-2011 (n = 227)


p = 0,003

16 a 16 a

Trasplantament Cardíac

0

20

40

60

80

100%

CF III

CF IV

Shock

Pre-TC Post-TC

Classe funcional

CF I

CF II

38 %

treballen


• El TC millora la qualitat de vida I el pronòstic dels

malalts amb IC avançada

• Els receptors i donants actuals tenen més edat

i mes comorbilitats

• La supervivència del TC es manté estable en els

últims anys

Conclusions

• TC està indicat en IC greu amb alt risc de mort a curt

termini i sense contraindicacions pel TC


Moltes gràcies

Date post:	18-Aug-2021
Category:	Documents
Upload:	others
View:	0 times
Download:	0 times

Estat actual del trasplantament cardiac: experiència d'un centre … cardio... · 2020. 7. 21. ·...

Documents