Estimulación de la reparación de las lesiones longitudinales en la zona avascular del menisco. Estudio experimental en corderos

Tears repair in the avascular zone of the meniscus with different substances. Experimental study in sheep Laboratorio de Ortopedia Experimental Servicio de Cirugía Ortopédica y Traumatología Facultad de Medicina Universidad de Navarra

RESUMEN

Objetivo: Conseguir la reparación en la zona avascular del menis- co, provocando la llegada de vasos desde la periferia por medio de di- ferentes sustancias.

Material y método: Utilizamos 20 corderos de raza híbrida Navarra, de cuatro meses de edad y un peso medio de 30-35 kg, reu- nidos en cinco grupos, de cuatro animales cada uno, grupo A: control, inyectando suero fisiológico; grupo B: inyección de MatrigelQ grupo C: inyección de MatrigelB con VECF165; grupo D: inyeccion MatrigelB con 4 x 106 células de cartílago cultivadas in v h , y grupo E: inyección de ácido hialurónico.

Se practicó una lesión meniscal longitudinal, de 2 cm, en la zona avascular del tercio central del menisco, con una lanceta, atravesan- do todo el espesor meniscal. Seguidamente se suturó la lesión con dos puntos de Dexonm 310. Con una jeringuilla se introdujeron las sus- tancias correspondientes a los diferentes grupos, llegando hasta la le- sión y tomando como puntos de referencia las propias suturas. El sa- crificio de los animales se realizó a las ocho semanas.

Para el estudio histológico los meniscos se seccionaron radialmen- te con un bisturí, se incluyeron en parafina y se tiñeron con tricrómi- co de Masson.

Resultados: En ninguno de los grupos se observaron signos claros de intento de reparación de la lesión. Sólo en algunos especímenes se observaron puntos de unión aislada entre los dos fragmentos, espe- cialmente en el grupo donde se inyectaron células cultivadas.

La sutura es fundamental para estabilizar una rotura meniscal, pe- ro a diferencia de lo que ocurre en otros tejidos del esqueleto, no es garantía de reparación. La introducción de sustancias para estimular la reparación de las lesiones traumáticas del menisco produce cam- bios en la estructura del menisco sin observarse signos de reparación en la zona de la lesión.

Palabras clave: Menisco, lesión longitudinal, trefinización, factores de crecimiento.

Duart J, Ripalda P, lzal 1, Forriol F Estimulación de la reparación de las lesiones longitudinales en la zona avascular del menisco. Estudio experimental en corderos Eitología del Aparato Locomotor, 2004; 2 (3): 789- 7 98

Duart J. Ripalda P.

lzal l. Forriol F.

ABSTRACT

0bjedive:lhe repair in the a~scular zone of the meniscus, by me- ans of stimulating new vessel formation from peripheral zone using different substances.

Material and method: 20 sheep were used in the study, aged four groups and weighted 30-35 kg. They were distributed in five groups containing four animals each. Croup A: control, injedion of saline so- lution; group B: injection of MatrigelTM; group C: injection of MatrigelTM and VECF 165; group D: injection of MatrigelTM and 4 x 106 cartilage cells cultures in vitro; group E: injection of hyaluronanic acid.

A longitudinal 2 cm meniscal tear was pradiced in the avascular zone of the central part of meniscus, using a lancet and crossing al1 meniscus thickness. Lesion was sutured using DexonTM 310. Using a syringe different substances were introduced in the damaged site ta- king sutures as references. Animals were sacrificed at eight weeks.

Results: Repairing process was not observed in any of the groups. Only in a few specimens isolated joining points were observed bet- ween the two fragments, and mainly in animals injeded with cultured cells.

Suture is essential to stabilize meniscal tears, but difirentially with other skeletal tissues, it doesnrt assure the repair. lnjection of substan- ces to stimulate the repair of such injuries produce structural changes in the meniscus but repairing signs were not observed in damaged zo- ne.

Key words: Meniscus, tear, trephinization, growth factors.

Duart J, Ripalda P, lzal 1, Forriol F Tears repair in the avascular zone of the rneniscus with different substance. Experimental study in sheep

Eitología del Aparato Locomotor, 2004; 2 (3): 789-7 98

Correspondencia: F; Forriol Dpto. COT - CUN Avda. Pío XII, s/n 3 1008 Pamplona E-mail: fforriol@unav.es

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1. Duart, i? Ripalda, l. Izal, et al.

Pocos campos han gozado de tanto interés en cirugía del sistema musculoesquelético como la reparación de las lesiones meniscales. La rotura de un menisco es frecuente, 9:1 .O00 en los hom- bres y 4,2:1 .O00 en las mujeres (1) y su enfoque te- rapéutico ha cambiado en los últimos años. El diag- nóstico, tradicionalmente clínico, se apoya en las técnicas de imagen, especialmente la resonancia magnética nuclear y la artroscopia diagnóstica.

Ante una rotura meniscal hay que plantearse si se puede reparar, si tiene capacidad de curar y si, una vez reparada, el menisco recobrará su fun- ción mecánica. Actualmente se acepta que las roturas longitudinales de la periferia vascular deben ser reparadas ya que cicatrizan en la mayo- ría de los casos. Sin embargo, es dudosa la repa- ración meniscal en la zona avascular, aunque se han establecido indicaciones. Las roturas longi- tudinales, menores de un centímetro, pueden curar espontáneamente (2), y si la rotura menis- cal es parcial debe valorarse la estabilidad de la misma y dejarla sin tratamiento. El tamaño de la lesión no influye en la reparación (3-6).

Stone (7) para reparar una rotura se fijó en la calidad del tejido meniscal, que no estuviera endurecido o calcificado, y en su volumen, más que en la vascularización o localización de la lesión. En las roturas de los dos tercios periféri- c o ~ , vascular o avascular del menisco, se reco- mienda antes de suturar, perforar desde la zona periférica numerosas veces con una aguja, hasta llegar a la lesión, contraindicando la abrasión que desestructura el tejido meniscal.

Tampoco se conoce una relación entre la cura- ción y el tiempo de evolución de la rotura (2, 3). Sin embargo, se han visto mejores resultados (4- 6, 8) en roturas recientes, pues las lesiones se deforman con el tiempo dificultando su repara- ción. Tampoco la edad del paciente influye en la reparación (3-6), aunque los pacientes de más edad presentan menos roturas «reparables» y no conviene olvidar que una lesión meniscal «repa- rable» cuando falta el ligamento cruzado anterior tiene menos posibilidades de curación y mayo- res de que se rompa de nuevo (8-1 2), sin olvidar que el hemartros, al romperse el ligamento cru- zado anterior, aporta factores que pueden esti- mular la reparación meniscal.

Los trabajos de Arnoczky y Warren (1 3) demos- traron que los plexos capilares parameniscales

irrigan entre el 10 y el 25% del menisco, dife- renciando dos zonas, una vascular, llamada roja, y otra avascular o blanca en la que se han visto poros en su superficie, orificios de entrada a cana- les que se distribuyen por el interior del mismo (1 4, 15).

Desgraciadamente la mayoría de las lesiones meniscales no se encuentran en el tercio vascu- lar sino que afectan a zonas más centrales. Para ampliar las indicaciones de reparación a las áreas avasculares se han desarrollado diversas técnicas que estimulan la penetración de vasos o de la membrana sinovial y de los componentes celu- lares meniscales en la zona de la lesión, como son el desbridamiento, la abrasión sinovial, el coágulo de fibrina, la trefinación, los colgajos sinoviales, la cola de fibrina o el láser.

El objetivo de nuestro trabajo es estimular la reparación en la zona avascular del menisco, pro- vocando la llegada de vasos desde la periferia hasta la zona avascular o por medio de sustan- cias que lleguen por los poros y canales descri- tos en la zona avascular del menisco.

MATERIAL Y MÉTODO

Como animal de experimentación utilizamos 20 corderos de raza híbrida Navarra, de cuatro meses de edad y un peso medio de 30-35 kg, reu- nidos en cinco grupos, de cuatro animales cada uno, según el tratamiento seguido para estimular la reparación meniscal:

Grupo A: control, inyectando suero fisiológico. Grupo B: inyección de MatrigelB (300 pI, BD

BiosciencesB). Grupo C: inyección de MatrigelB (300 pl, BD

BiosciencesB), con VEGFl65 (1 pg, R&D Sys- temso).

Grupo D: inyección MatrigelB (300 pl, BD BiosciencesB), con 4 x 106 células de cartílago cultivadas in vitro.

Grupo E: inyección de HealonB (0,85 ml de ácido hialurónico 10 mglml, Pharmacia & Up- john).

Matrigel

BD MatrigelB es una matriz de membrana basal extraida del sarcoma de ratón Engelbreth-

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Estimulación de la reparación de las lesiones longitudinales

Holm-Swarm (EHS), un tumor rico en proteína de matriz extracelular. Su mayor compomente es laminina seguido de colágeno IV, proteoglicano heparán-sulfato, entactina y nidogen. Además contiene TGF-P, factores de crecimiento fibro- blástico y activadores del plasminógeno tisular.

BD MatrigelB es una sustancia líquida a bajas temperaturas que gelifica rápidamente a tempe- ratura ambiente. No puede utilizarse con uso diag- nóstico o terapéutico, únicamente con fines de investigación. Se alicuotó en 300 pI bajo condi- ciones de esterilidad y en frío.

Células

Para la extracción de las células se utilizó car- tílago procedente del fémur de corderos de tres meses. El tejido fue obtenido en condiciones de esterilidad y colocado en placas de cultivo con una solución salina (Hank's Balanced Salts So- lution, Gibco-BRLB). Se troceó utilizando cuchi- llas estériles y se añadió a placas con colagena- sa y dispasa (SigmaB) a una concentración de 0,5 mgíml en medio de cultivo (DMEM complemen- tado con 10% de suero fetal bovino, cisteína, pe- nicil inalestreptomicina como agentes bacterici- das y hepes como amortiguador de pH, todos de Gibco-BRLB). La digestión del tejido se realizó durante la noche a 37 "C y 5% C02 y fue com- pletada añadiendo pronasa (SigmaB) a una con- centración de 5 mgíml durante 15 minutos.

El contenido de las placas fue filtrado con gasas estériles y centrifugado a 1.500 rpm y 4 "C duran- te cinco minutos. El precipitado de células obte- nido fue lavado tres veces centrifugando de la misma forma y resuspendiendo en medio de cul- tivo. Finalmente el precipitado resuspendido tras el último paso fue añadido a frascos de cultivo de 75 cm2 y la células fueron mantenidas a 37 "C y 5% C02 realizando cambios de medio cada 2-3 días.

Para la implantación se utilizaron células en pase 4. Las células presentes en los frascos fue- ron despegadas utilizando tripsinalEDTA y reco- lectadas mediante centrifugado de cinco minu- tos a 1.500 rpm y 4 "C. Posteriormente se realizó un recuento de las mismas utilizando el coloran- te azul tripan. Para cada animal fueron resuspen- didas 4 x 1 06 células en 40 pI de suero salino esté- ril y añadidas a 300 pI de MatrigelB.

La inducción anestésica se realizó por vía en- dovenosa con TiopentalB, 10 mgíkg; KetaminaB, 2 mgíkg; FentanestB, 0,06 mg. E l mantenimien- to anestésico se efectuó con PropofolB, a una dosis de 3,3 mgíkg, en solución de 100 mg en 50 cc de suero fisiológico, con una velocidad de per- fusión de 0,83 mllmin. Se administró una dosis de 500 mg de ampicilina intramuscular, seguida de otros 500 mg intravenosos.

Con bisturí efectuamos una incisión antero- medial, luxando externamente la rótula. Se sec- cionó parcialmente el ligamento lateral interno, llegando al plano capsular para exponer el menis- co interno en su totalidad, respetando sus ancla- jes periféricos.

Se practicó una lesión meniscal longitudinal, de 2 cm, en la zona avascular del tercio central del menisco, con una lanceta, atravesando todo el espesor meniscal.

Seguidamente se suturó la lesión con dos pun- tos de DexonB 310, pasando la sutura con una aguja recta de fuera adentro, sacando el hilo a través de una aguja hipodérmica para anudar los puntos en la periferia del menisco. Con una jerin- guilla se introdujeron las sustancias correspon- dientes a los diferentes grupos, llegando hasta la lesión y tomando como puntos de referencia las propias suturas.

E l cierre de la artrotomía se efectuó con pun- tos sueltos de DexonB, suturando el ligamento lateral interno y cerrando la piel con seda.

Los animales fueron controlados diariamente, para evaluar su deambulación y la herida quirúr- gica.

El sacrificio de los animales se realizó, a las ocho semanas, bajo anestesia general con pen- tobarbital sódico e inyección endovenosa de 5 meq de KCI.

Una vez extraídos los meniscos se secciona- ron radialmente con un bisturí para el estudio his- tológico. Se efectuó la inclusión en parafina de las piezas talladas y se obtuvieron secciones de 4 pm de grosor con microtomo convencional de rotación. La tinción de los cortes se realizó con tricrómico de Masson.

RESULTADOS

En ninguno de los grupos se observaron sig- nos claros de intento de reparación de la lesión.

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Sólo en algunos especímenes se observaron pun- tos de unión aislada entre los dos fragmentos.

En los meniscos del grupo control no se obser- vó unión entre los fragmentos en ningún caso, aunque se puede señalar la existencia de células alrededor del hilo de sutura y una degradación del mismo (Fig. 1).

En el grupo inyectado con MatrigelB se vie- ron células en el borde de la lesión que no pudi- mos distinguir si provenían de la sustancia inyec- tada o desde la superficie del menisco (Fig. 2).

En el grupo inyectado con VEGF, ,, se obser- varon vasos en la estructura meniscal, rodeados

Fig. 1. Menisco control: a) sin signos de reparación (tri- crómico de Masson, x0,5); b) punto de sutura reabsorbi- do, rodeado de un infiltrado celular (tricrómico de Mas- son, x10).

por células, que no llegaban, en ningún momen- to, hasta la lesión aunque en un caso se observó la formación de tejido fibroso en el interior de la lesión (Fig. 3).

Las células cultivadas e inyectadas se conser- varon y mostraron signos de proliferación en el interior del menisco, no viendo pruebas de su existencia en la rotura. En un caso observamos un tejido de conexión entre los dos fragmentos meniscales (Fig. 4).

Se vieron modificaciones en el interior de la es- tructura meniscal en algunos grupos. Así el ácido hialurónico produjo cambios estructurales en el tejido meniscal con proliferación celular (Fig. 5).

La artroscopia abrió nuevas posibilidades en la cirugía de las roturas meniscales. E l conoci- miento de la biología de la reparación meniscal, la biotecnología y los biomateriales se pueden

Fig. 2. Menisco tratado con MatrigelB: a) con unión entre los fragmentos (tricrómico de Masson, x0,5); b) infiltra- do de células y vasos (tricrómico de Masson, x10); c) y d) muestra de un menisco no reparado con tejido fibro- so y células en el interior de la inyección presentando grupos isogénicos en el borde de la lesión (tricrómico de Masson x4 y x10 respectivamente).

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Estimulación de la reparación de las lesiones longitudinales

Fig. 3. Menisco inyectado con MatrigelB y VECF,65: a) sin mostrar signos de reparación (tricrómico de Masson, x0,5), b) presentando un relleno en el canal de inyección de células y vasos (tricrómico de Masson, x10).

aprovechar para, además de estabilizar las lesio- nes, conseguir también su regeneración. Cual- quier técnica de reparación meniscal debe apro- ximar los bordes de la rotura para proteger la reparación de las solicitaciones articulares que tienden a separarlos.

Como mecanismos de reparación en el menis- co distinguimos la vía extrínseca, propia de las lesiones de la zona vascular donde se forma una red de capilares que aportan células mesenqui- males indiferenciadas junto con nutrientes capa- ces de producir la curación y la vía intrínseca, por su parte, se basa en la capacidad reparadora propia del fibrocartílago meniscal y del líquido sinovial.

Según Stone (7), la reparación meniscal sólo se consigue en un 10% de todas las roturas menis- cales revisadas por artroscopia. Son muchos los factores que influyen en el proceso de reparación meniscal como la vascularización, la longitud de la rotura y su configuración, la asociación con

Fig. 4. Menisco tratado con células cultivadas in vitro incluidas en MatrigelB: a) menisco con unión entre los fragmentos (tricrómico de Masson, x0,5); b) tejido fibro- so de unión (tricrómico de Masson, x4), y c) rico infiltra- do celular (tricrómico de Masson, x20).

una lesión del ligamento cruzado anterior, el tiem- po transcurrido entre la lesión y su reparación y, también, el programa de rehabilitación seguido (1 6) .

Las células.que aparecen en los meniscos re- presentan dos variedades: fusiformes o fibroblás- ticas y redondas o condrocíticas (1 7-1 9) y según la zona en la que se coja la muestra se observa mayor población celular de una serie u otra. Las células de la capa más superficial son fusiformes, siendo las más profundas redondas. La zona pro- funda del menisco contiene fibrocondrocitos o células redondeadas con una matriz pericelular que sintetiza tejido fibrocartilaginoso (20, 21), aunque estudios más recientes han identificado tres o cuatro subpoblaciones distintas que inclu- yen células propias de la periferia (22). También, se han encontrado células con capacidad con- tráctil que pueden explicar la respuesta a las lesio- nes y en los procesos de reparación (23). Un estu- dio reciente en meniscos bovinos han demostrado la presencia de SAM (smooth muscle actin) en el 10% de los fibrocondrocitos (24), propia de los

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Fig. 5. Menisco inyectado con ácido hialurónico: a) sin presentar signos de unión con un tejido desestructurado en la zona de inyección, infiltrado celular y vasos (tri- crómico de Masson, x0,5), y b) a mayor detalle (tricró- mico de Masson, x20).

ligamentos sanos (25) que contribuyen al mante- nimiento de la arquitectura meniscal.

En condiciones normales, las células sinteti- zan los componentes de la matriz extracelular, incluyendo el colágeno tipo 1, tipo II y tipovi, los agrecanos, biglicanos y decorina (26). Además, aunque en pequeña cantidad, se encuentra la elas- tina, una proteína importante en la recuperación de las fibras deformadas con la carga. También se han descrito glicoproteínas adhesivas en la ma- triz meniscal, como la fibronectina y trombos- pondina, que establecen uniones con otras molé- culas de la matriz y las células.

El origen de las células reparativas es incierto, pero la existencia temprana de fibroblastos en contacto con el menisco sugiere una contribu- ción directa de las propias células meniscales o de células sinoviales (27).

Por otra parte, el Iíquido sinovial contribuye a la nutrición de las estructuras intraarticulares (28),

que penetra por los poros y canales de la zona avascular del menisco. La entrada y salida del Iíquido sinovial por los orificios y canales de la zona avascular, además de nutrir las células del espesor meniscal, caracterizan el comportamiento viscoelástico del menisco y puede ser una forma de transportar sustancias que mejoren el meta- bolismo meniscal y su recuperación.

King (29) publicó, en 1936, que las lesiones del menisco curaban en la zona vascular pero no en su zona blanca. Este trabajo se ha confirmado posteriormente en diferentes modelos animales (1 9, 30-35), relacionando la vascularización con la reparación.

Sin embargo, Arnoczky y Warren (32) produ- jeron una lesión cilíndrica en la zona avascular del menisco, en perros, y encontraron, a partir de la segunda semana, un tejido fibroso, con células poligonales y matriz amorfa que rellenaba par- cialmente el defecto que se mantuvo, sin cam- bios, hasta los seis meses de evolución. La apari- ción precoz de fibroblastos en el coágulo de fibrina sugiere una contribución directa de las propias células meniscales.

Webber et al. (20,36) demostraron, en culti- vos celulares, que los fibrocondrocitos pueden proliferar y sintetizar matriz sin aporte sanguíneo, si se encuentran en el medio adecuado. Para estos autores, el coágulo de fibrina posee las caracte- rísticas necesarias para guiar la respuesta menis- cal intrínseca, sirviendo como andamiaje y apor- tando los factores de crecimiento que ayudan a la respuesta celular.

Ghadially et al. (1 9) practicaron roturas en asa de cubo en la zona blanca y en diferentes espe- cies animales (conejos, perros, cerdos y ovejas), no encontrando reparación a los seis meses, mien- tras que en otro grupo de animales efectuando lesiones en «T», que comunicaban con la perife- ria meniscal, cicatrizaron a los seis meses. Veth et al. (37) efectuaron lesiones meniscales en cone- jos y de las 35 lesiones en la región avascular sólo curaron cinco.

Van Trommel et al. (38) trataron con coágulo de fibrina cinco lesiones radiales completas del menisco externo, en la zona poplítea avascular. Efectuando, a los tres años, un control artroscó- pico y RMN, comprobaron que todas las lesiones habían curado.

La trefinación es una técnica que pretende aportar riego sanguíneo a la lesión y además los túneles que dejan el paso de los hilos de sutura

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Estimulación de la reparación de las lesiones longitudinales

sirven como punto de entrada a las células repa- radoras (33-35, 39, 40) pues la sinovial es una fuente de nutrición del metabolismo meniscal que responde a determinados estímulos externos. La sutura estabiliza los fragmentos y estimula la pro- liferación celular sin dar signos claros de cicatri- zación, aunque trefinar y suturar promueven la curación en la zona avascular (40).

El desbridamiento expone una superficie san- grante al menos en uno de los bordes de la lesión. Es una técnica limitada ya que remover excesi- vamente el tejido meniscal altera la geometría de la sección meniscal, modificando su función (41 1.

Gershuni et al. (42) en perros encontraron cica- trizaciones de lesiones longitudinales meniscales trefinando y colocando tejido sinovial, en la zona avascular del menisco externo, mostraron que las células que participaban en la reparación menis- cal procedían de las células meniscales, de las células endoteliales de los capilares o de la sino- vial. Especulaban que las células de la circula- ción general llegaban por los capilares de los con- ductos creados por la trefina o a través del colgajo sinovial. El problema que se plantea con esta téc- nica es la rotura de las fibras de colágeno que afecta a la integridad funcional del menisco, por lo que su uso clínico no se ha extendido aunque se ha propuesto la práctica de canales de peque- ño diámetro para disminuir este efecto adverso (32).

La colocación de un colgajo sinovial sobre la lesión suturada sirve como aporte sanguíneo y estímulo de las células pluripotenciales del teji- do sinovial. Kobuna et al. (43) aportaron resulta- dos concluyentes, en perros, y demostraron, mediante microangiografía, que los vasos de la superficie femoral del menisco y de la porción interna del mismo llegaban hasta la sutura. Cisa et al. (44) también obtuvieron buenos resultados, en conejos, utilizando colgajos sinoviales.

Siguiendo en esta línea, Shirakura et al. (45) estudiaron la efectividad del injerto libre de sino- vial colocado sobre una lesión longitudinal del menisco interno de la rodilla, en perros, y lo com- pararon con injerto libre muscular sobre una malla de DacronB y con un grupo control en el que sólo se suturó la lesión. Once de 35 autoinjertos sinoviales curaron a las 12 semanas rellenándo- se con tejido fibroso. Comprobaron que crecían capilares desde la periferia sin llegar hasta la le- sión. En ninguno de los otros grupos se consiguió

la reparación. También el periostio es fuente de células pluripotenciales, de las que pueden deri- var condrocitos y fibrocondrocitos que participan en el proceso reparador meniscal.

Gastel et al. (46) utilizaron SIS (porcine small intestine submucosa) para conseguir la regenera- ción meniscal. Es un injerto de colágeno multi- laminar, no rechazado por el organismo, que se reabsorbe lentamente y es conductivo, permi- tiendo la repoblación celular. En 24 semanas ad- quiere las características de un menisco normal aunque durante la regeneración aparece gran can- tidad de tejido de granulación (47).

Por su parte, la cola de fibrina es una combi- nación de factores de la coagulación con aproti- nina, un antifibrinolizante. La propiedad adhe- siva de la cola de fibrina es superior a la del coágulo, pero carece de las propiedades biológi- cas de éste (42) y es capaz de mantener unidos los bordes de la lesión sin estimular el proceso reparador, por lo que sólo debe indicarse en lesio- nes estables y de pequeño tamaño (48). Sin embargo, la asociación de la cola de fibrina con células de la médula ósea promueve la repara- ción meniscal (42) así como la combinación con el factor de crecimiento de células endoteliales (VEGF) (49).

Para unir los dos bordes de una lesión menis- cal se ha utilizado el Iáser. La fusión o soldadura de tejidos es una técnica quirúrgica experimen- tal empleada en suturas cutáneas y de vasos. El Iáser desorganiza las fibras de colágeno con el calor y las reagrupa en la fase de enfriamiento. Forman et al. (50) observaron que los meniscos a los que se les había aplicado la radiación Iáser tenían una resistencia a la tensión superior y las lesiones periféricas meniscales se han tratado de forma satisfactoria con este método. Aunque su USO, en la zona vascular de conejos, no mostró «soldadura» ni señales incipientes de reparación (51), otros autores (52) vieron que se obtenían buenos resultados cuando las lesiones eran sutu- radas y después tratadas con Iáser.

En la búsqueda de materiales que estimulen y sirvan de soporte a la reparación meniscal se ha experimentado con poliuretano poroso y con pe- gamentos de tipo cianoacrilato, adhesivos biode- gradables, bacteriostáticos y hemostáticos, utili- zados experimentalmente en muchos tejidos, especialmente en la piel. La elasticidad de estas colas les permite adaptarse durante los movi- mientos de la rodilla.

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Entre los factores de crecimiento, el VEGF es un potente factor angiogénico, que se expresa en gran cantidad de tejidos vascularizados, es fun- damental para la coordinación de la angiogéne- sic y para la formación de hueso en el cartílago de crecimiento (53). Del VEGF existen cuatro iso- formas distintas, VEGF,211 VEGFi65, VEGF189 y VEGF206. King y Vallee (54) colocaron angioge- nina, una proteína inductora de vasos, en el me- nisco de 75 conejos. Encontraron una revascula- rización de la zona en el 52% de los animales tratados frente al 9% de los controles.

Se ha visto que el ácido hialurónico afecta a la proliferación y apoptosis celular. A bajas con- centraciones, el ácido hialurónico de alto peso molecular, estimula la proliferación celular mien- tras que altas concentraciones la inhibe. Su inyec- ción intraarticular suprime el NO en el menisco y la sinovial. Suzuki et al. (55) trataron, median- te inyecciones intraarticulares de ácido hialuró- nico semanales, un grupo de conejos a los que se les practicó un defecto cilíndrico en el cuerno anterior del menisco externo. Un grupo control se trató con inyecciones tamponadas de fosfato. La aplicación del ácido hialurónico aumentaba significativamente el relleno del defecto y la pobla- ción celular, el tejido de reparación cambiaba de células tipo fibroblasto a células tipo condrocito con la progresión de la reparación. A las seis semanas, la relación células tipo condrocítico/células totales fue mayor que en el grupo control. lshima et al. (56) mejoraron la cura- ción de la lesión meniscal en el conejo con inyec- ciones intraarticulares de ácido hialurónico, com- parado con suero salino.

Otra posibilidad para conseguir la reparación meniscal es el aporte de células madre obtenidas de la médula ósea. Son células pluripotenciales que se han aislado de la médula ósea del pollo, ratón, rata, conejo, cabra y, también, del hombre. Su utilización en la cirugía de la rodilla se ha apli- cado para mejorar la integración de los aloinjer- tos en la reparación de las lesiones del ligamen- to cruzado anterior (57) o en la reparación de las lesiones de cartílago (58).

La sutura meniscal, en zona avascular, pro- porciona un aumento de la estabilidad mecáni- ca de la lesión, mejorando las condiciones para la reparación. Por otra parte, los canales produ- cidos por la sutura sirven para la invasión de célu- las que intervienen en la reparación. Por lo visto en nuestro trabajo, consideramos que la sutura es

fundamental para estabilizar una rotura meniscal, pero a diferencia de lo que ocurre en otros teji- dos del esqueleto, ello no es garantía de repara- ción. La introducción de sustancias para estimu- lar la reparación de las lesiones traumáticas del menisco producen cambios en la estructura del menisco sin observarse signos de reparación en la zona de la lesión.

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