REV PORT PNEUMOL I (4): 315-328 ARTIGO ORIGINAL Estrategia diagnostica do nodulo pulmonar solitario BAGANHA MF(I). SOUSA MA (I) MARQUES MAT(I).CARVALIIO L (2). TEIXEIRA ML (3). BOTELIIOMF(4). ROBALOCORDEIROC(Il. LOUREIRO 'VIC (I). PEGOA (I). TFLO Dr ROBALOCORDEIROAJA (I) Hospitais da Univcrsidade de Coimbra- Ser vic;o de Pneumologia Centro de Pneumologia da Univcrsi dade de Coimbra (Director- Pr of. Doutor A. J. A. Robalo-Cordeiro RESUMO Na sequencia da de Nodulo Pulmonar Solitario (NPS) os autores analisam a sua etiologia, sa li e ntando oeste contexto os coodicionalismos epidemiologicos que a influenciam, assim como a importancia assumida pelas lesoes tumorai s inf ecciosas, micoticas e parasitarias nas diferentes series publicadas. Seguidamente, abordam a estrategia diagnostica desta clinica, com especial destaque para os exames clinico-radiologico, tomodensitomCtrico, broncofibroscopico e cito-histopatologico. Em as semiologias clinico-radiologica e tomodeositometri- ca, salientam os criterios utilizados na da natureza benigna ou maligna das lesoes. Quanto ao estudo cito-histopatologico, cha mam a para a importancia do material recolhido por broncofibroscopia e para a elevada rendabilidade foroecida pela aspirativa transtoracica. No decurso da sao pontualmente apresentados os resultados de um estudo retrospectivo ef ectuado com os elementos recolhidos dos processos clfnicos, hospitalares e extra-hospitalares, de 72 indivfduos operados por NPS. No ambito desta deram urn especial relevo aos res·ultados fornecidos pela tomodensitometria (nas suas vertentes qualitativa e quantitativa) e pela aspirativa transtoracica e, ainda, a (I) de Poeurnolog1a dos Hosp11a1s da Unaversidade de Coimbm (2) Servu;o de Anatom1a Patol6g1ca dos Hospitais da Univers1dade de Co1mbm (3) Servac;o de lmag1olog1a dos HospitalSda Un1vers1dade de Co1mbm (4) Servic;o de Biofisica da Faculdade de Med1cma de Coimbra Recebido para em 95.6.21 Aceite para em 95.7.28 Julho/Agosto 1995 Vol. I N"4 3 15
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REV PORT PNEUMOL I (4): 315-328
ARTIGO ORIGINAL
Estrategia diagnostica do nodulo pulmonar solitario
BAGANHA MF(I). SOUSA MA (I) MARQUES MAT(I).CARVALIIO L (2). TEIXEIRA ML (3). BOTELIIOMF(4).
Hospitais da Univcrsidade de Coimbra- Servic;o de Pneumologia Centro de Pneumologia da Univcrsidade de Coimbra (Director- Prof. Doutor A.J.A. Robalo-Cordeiro
RESUMO
Na sequencia da defini~ao de Nodulo Pulmonar Solitario (NPS) os autores analisam a sua etiologia, salientando oeste contexto os coodicionalismos epidemiologicos que a influenciam, assim como a importancia assumida pelas lesoes tumorais infecciosas, micoticas e parasitarias nas diferentes series publicadas.
Seguidamente, abordam a estrategia diagnostica desta situa~iio clinica, com especial destaque para os exames clinico-radiologico, tomodensitomCtrico, broncofibroscopico e cito-histopatologico.
Em rela~iio as semiologias clinico-radiologica e tomodeositometrica, salientam os criterios utilizados na determina~o da natureza benigna ou maligna das lesoes.
Quanto ao estudo cito-histopatologico, chamam a ateo~ao para a importancia do material recolhido por broncofibroscopia e para a elevada rendabilidade foroecida pela pun~iio aspirativa transtoracica.
No decurso da exposi~iio sao pontualmente apresentados os resultados de um estudo retrospectivo efectuado com os elementos recolhidos dos processos clfnicos, hospitalares e extra-hospitalares, de 72 indivfduos operados por NPS.
No ambito desta avalia~o deram urn especial relevo aos res·ultados fornecidos pela tomodensitometria (nas suas vertentes qualitativa e quantitativa) e pela pun~iio aspirativa transtoracica e, ainda, a rela~io
(I) Sem~o de Poeurnolog1a dos Hosp11a1s da Unaversidade de Coimbm (2) Servu;o de Anatom1a Patol6g1ca dos Hospitais da Univers1dade de Co1mbm (3) Servac;o de lmag1olog1a dos HospitalS da Un1vers1dade de Co1mbm (4) Servic;o de Biofisica da Faculdade de Med1cma de Coimbra
Recebido para publica~io em 95.6.21 Aceite para publica~io em 95.7.28
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de alguns parametros (babitos tabagicos, idade, dimensoes, estabilidade lesional e calcifica~;iio) com a natureza benigna ou maligna das respectivas forma~;oes nodulares.
Finalmente, tecem algumas considera~oes sobre as op~;oes terapeuticas destas lesoes, as quais, para alem das situa~;oes que apenas requerem tratamento medico, oscilam entre uma cuidadosa vigilancia e a interven~;iio cirurgica mais ou menos alargada.
In sequence of the definition of a Solitary Lung Nodule (SLN) the authors referred to its etiology underlining in this context the influence of the epidemiology and the role played by tumour lesions, infections both mycotic and parasitic, in the various series published.
Following this, referal to the diagnostic strategy directed at this clinical situations, with special attention to the clinical, radiological, tomodensitometric, bronchofibroscopy and citological histopathology has made.
In relation to the clinical, radiological and tomodensitometric semiology, the criteria used in determining the benign or malignant nature of the lesions are underlined.
ln the case of the cito-histological studies, attention was drawn to the significance of the material recovered with the bronchofibroscopy and the high rentability furnished by transthoracic aspirating puncture.
Along the exposition, the results of a retrospective study were presented one by one of all the elements recovered from the hospital non hospitalar clinical files of the operated 72 SLN.
In the ambit of this study special attention was given to the results furnished by the tomodensitometry (both quantitatively and qualitatively) and the result of the transthoracic aspirative puncture and also the relation of some parameters (smoking habits, age, dimensions, lesion stability and calcifications) of the respective nodular formations with a benign or malignant nature.
Finally, the authors refered to the treatement strategy of tbe lesions which besides from situations that only require medical treatemeot also may require careful vigilance and more or less widened surgical intervention.
I. INTRODU<;A.o teristicas: opacidade intraparenquimatosa (mica, forma esferica ou ovalar; diametro oscilando entre 0.6
0 N6dulo Pulmonar Solitario (NPS) e uma altera- e 4 a 6 em; eventual presenc;a de calcificac;ao e/ou c;ao defmida radiol6gicamente pelas seguintes carac- cavitac;ao; possivel exjstencia de lesoes satelites,
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ESTRATEGIA DIAGN6STICA DO N6DULO PULMONAR SOLITARIO
embora o n6dulo se encontre invariavelmente envolvido por parenquima pulmonar (1-4).
Esta defini<;ao impoe, nalguns casos, o diagn6stico diferencial com imagens dependentes de situavoes susceptiveis de simularem o NPS, entre as quais se salientam as seguintes: artefactos (material de contraste, cintas, amuletos, electrodes de ECG, etc.); projecyao do mamilo; lesoes cutaneas (fibromas, papilomas, etc.); tumores e calcificay()es da mama;
"calo" 6sseo costal; lesoes do angulo inferior da omoplata; calcificayao da cartilagem costal; exuberancia da primeira articula<;iio condrocostal; tumores e placas pleurais; derrame pleural interlobar (4-5).
0 seu enquadramento etiol6gico espraia-se por urn variado con junto de entidades nosol6gicas (tumorais, infecciosas, mic6ticas, parasitarias, vasculares e outras menos frequentes). No entanto, a constataviio,
· nas diferentes series publicadas, de que as lesoes tumorais, predominantemente malignas, contribuem em cerca de 50% para a globalidade destas situa<;oes (5-15) aconselha a aplicaviio de uma estrategia que permita o nipido esclarecimento da sua etiologia, visando uma correcta terapeutica. E oeste contexto que se aborda o NPS, utilizando com essa finalidade
Nodulo Pulmonar Solitario Amostra Medica
os resultados de uma revisao de 72 processos clinicos extraidos da casuistica hospitalar e extra-hospitalar dos autores, correspondente a doentes cujos diagn6sticos foram sempre confirmados por exame histopatol6gico ap6s interven<;ao cirU.rgica efectuada numa perspectiva terapeutica.
Este con junto (Fig. 1 ), maioritariamente constituido por individuos do sexo masculino (68.1 %), apresentava uma media de idades de 55.8 (± I 0.5) anos, com uma idade maxima de 76 e uma minima de 24 anos. Nele predominavam os homens particularmente atingidos pelos Mbitos tabagicos (36/8) em relayao as mulheres (4-24).
As diversas tecnicas semiol6gicas, oportunamente aplicadas, associadas aos exames efectuados sobre as pe<;as operatorias permitiram-nos identificar etiologicamente este con junto de NPSs pela forma representada no Quadro I.
Nesta serie destaca-se o largo ptedominio das lesoes tumorais (56,9%) e infecciosas (16.7%),
correspondentes, na sua grande maioria, a neoplasias malignas (47.2%) e a tuberculomas (13.9%). Cerca de metade destes tumores (43 .7%) revelaram uma estrutura histol6gica adenocarcinomatosa (Quadro II)
Sexo
ldade (anos) Masculine 50,8 (+/-9,2)
O Femininos • Masculines OTotal de Casos
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Feminino 59,2 (+/- 8, 7)
Fig. 1 - Distribuiyao cia Amostra Medica em relayao a idade, sexo e habitos tabagicos.
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e s6 19.5% apresentava altera~oes do tipo epider- QUADROIJ
moide, enquanto os carcinomas de pequenas celulas Tipo histol6gico das lesoes tumorais
atingiram 3 doentes (7.3% dos casos).
Curiosamente, mas de acordo com os dados TIPO HISTOLOGICO N % (total) % (tumores)
fomecidos pela literatura, os tumores benignos (9.7%
dos casos e 17.1% da totaUdade dos tumores) Tumores malignos 34 47.2 82.9
encontravam-se exclusivamente representados pelos Adenocarcinoma 18 25.0 43,7
hamartomas e pelos hamartocondromas. Bronquiolo-alveolar I 1,4 2,4
A compara~ao da nossa serie com as de outros Pequenas celulas 3 3.2 7.3 autores (Quadro III) pem1ite-nos constatar a existen- Eptdcrmoide 8 II. I 19.5
cia de algumas diferen~as aparentemente resultantes Carcinoide 2 2.8 4.8 dos contextos epidemiol6gicos que influenciaram a Metastases 2 2,8 4 .8 respectiva etiologia e de outras particularidades
Tumores benignos 7 9,7 17. 1 inerentes a certos aspectos vocacionais das suas
Hamartoma 4 5.6 9.8 unidades hospitalares. Assim por exemplo, a serie de
Hamartocondroma 3 3.2 7,3
QUADRO I TOTAL 4 1 56,9 100
Etiologia do nodulo pulmonar solitario
ETIOLOGIA N •;.
QUADRO Il l
Tumoral 4 1 56.9 Ettologia do n6dulo pulmonar soli tario(%)
Leite de Noronha ( 13) apresenta urn maior numero de
Tot.al 72 100 casos de etiologia tuberculosa e parasitaria, circuns-
tancia provavelmente dependente do facto de o seu
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ESTRA TEGIA DIAGN6STICA DO N6DULO PULMONAR SO LIT ARlO
hospital se ter constituido num antigo sanat6rio aoti
tuberculoso e de receber, da regiao alentejana, urn
apreciavel numero de doentes portadores de quisto hidatico. Ja as series dos autores norte-americanos,
Steele e Trunk (6-7), contem urn apreciavel numero
de lesoes mic6ticas relacionadas, certarnente, com a
importancia que a histoplasmose asswne nesse pais. No en tanto, da analise das diferentes series, sobressai,
como elemento comurn, a elevada percentagem de
patologia tumoral maligna e tuberculosa.
II. ESTRA TEGIA DIAGNOSTJCA
A estrategia diagn6stica do NPS destina-se a
reconhecer, no mais curto espa9o de tempo, a natureza benigna ou maligna da lesao e a determinar o seu
enquadramento etiologico.
Estes objectivos implicarn o recurso a urn diversi
ficado numero de meios semiol6gicos que devem ser aplicados de forma seriada, como se pretende de
rnonstrar atraves do esquema representado na Fig. 2.
Entretanto, permitimo-nos sublinhar que, numa
fase inicial , o diagnostico destas situa9oes depara
com algumas dificuldades as quais resultam, entre
outros factores, da circunstancia de o NPS constituir,
num elevado numero de casos, urn achado radiol6gico ou de apenas se fazer acompanhar por escassa e
inespecifica sintomatologia e por dirninutas alteray()es funcionais.
De facto, como se pode observar na Fig. 3, 47.2%
dos NPSs correspondentes a nossa casuistica
apresentavam-se assintomaticos e nos restantes 52.8% dos individuos os sintomas rnais frequentes (dor,
hemoptise, tosse e queixas gerais), assim como as
pequenas alterayoes funcionais que os acompanha
vam (Fig. 4) eram sobreponiveis a urn extenso nume
ro de outras situa96es patol6gicas do foro respirat6rio. No entanto, estes elementos semiologicos nao
deverao ser menosprezados ja que nalgw1s casos o circunstancionalismo clfnko que envolve a descoberra de urn NPS, e de que constituem exemplos o
reconhecirnento de uma anterior ou actual neoplasia
maligna situada noutro departamento organico, ou a
NODlJLO PlfLMONAR SOUTARIO
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Coutcxto Ane~nml!stico
DIAGNOSTICO I:TlOLOGlCO
TER!\11NAR
Conlcxto Climco Nilo Significauvo
BRONCOFI BROSCOJ'IA
Negativa
• TAC
IMP. CALC DIFUSA
VlGIAR
Contc'\ln Cli111cn Stgntficativo
SEM DTAGNOSTIC'O
J>UN(AO TRANS f BIOPSIA CIRUR<JICA
Fig. 2 - Esquema representativo da estrategia diagn6stica do N6dulo Pulrnonar Solitario.
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REVISTA PORTUGUESA DE PNEUMOLOGrA
15%
0 Achados radiol6gicos 34 • Cianose + Dispneia I a Queixas gerais 4
artemoptises 2
ClTosse2
CHemopt. + Q. gerais 6 CToracal + hemopi. 4
0 Artralgia I Cl Sindr Gri pal I I
• Toracalgia 7
B.K. na expectorac;ao, as analises serol6gicas dirigidas ao quisto hjdatico ou os testes imuno16gicos especificos para certas mkoses, entre outros.
Nestas circunstancias e possivel efectuar com alguma probabilidade de exito 0 djagn6stico de metastase, tuberculoma ou quisto hidatico, particularmente nos NPSs traduzidos radiologicamente por imagens homogeneas, de contornos regulares e com diametro inferior a 3 em.
Ainda neste contexte e habitualmente reconhecida a importancia de alguns elementos de natureza clinica e radiol6gica susceptiveis de diferenciar a natureza benigna ou maligna das lesoes (4-5;16-20). Com efeito
Fig. 3 - Analise da sintomatologia inicial apresentada pelos constituem criterios de benignidade: individuos que integravam a Amostra Medica.
descoberta de uma imunodepressao, podeni constituir informac;ao essencial ao esclarecimento etiol6gico da lesao {4-5).
Tambem a idade, o sexo, os habitos tabagicos e a actividade profissional representarn oeste contexte referencias particularmente importantes ( 4-5).
Assim, e apesar das limitac;oes acima apontadas, urn exaustivo inquerito anarnnestico e uma correcta observac;ao clinica parecem constituir uma et~pa essencial do diagn6stico, justificando a realizac;ao de alguns exames complementares como a pesquisa de
49
C Scm Altera~s 0 Sind. Obstrutivas 0 Sind. Restritivas
- Tdade u1ferior a 50 anos - Ausencia de babitos tabagicos - Diametro inferior a 3 em - Presenc;a de calcifica96es - Existencia de contomos regulares - Estabilidade das suas dimensoes, pelo menos
durante dois anos sucessivos
Pelo contrario, sao apontados como sinais de malignidade as seguintes caracteristicas:
- Idade superior a 50 anos - Existencia de habitos tabagicos - Diametro superior a 3cm, comprovado, alias, em
rnais de 95% dos NPSs malignos
•AJtera~s das PYA • Sind. Mistas
Fig. 4 - Resultados do estudo da funr,:ao respiratoria dos individuos que compunham a Amostra Medica.
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ESTRATEGIA D4\GN6STICA DO N6DULO PULMONAR SOLITARIO
- Existencia de contomos irregulares e espicu1ados, observados numa percentagem superior a 88% das lesoes malignas
- Presen<ra de umbilica<;:ao - Ausencia de calcificac;oes - Existencia de escava<;:ao, detectada em cerca de
10% dos NPSs malignos - Extensiio das lesoes a pleura
- Rapido aumento de volume A aprecia<;:iio de alguns destes parametros no
conjunto dos 72 NPSs relativos a nossa casuistica
forneceu os seguintes resultados:
- Dos 31 individuos com idade inferior a 50 anos (Fig. 5), apenas 16.1% (5 casos) apresentavam lesoes malignas, enquanto que dos 4 I com idade superior ou igual a 50 anos, 70.7% (29 casos) correspondiam a
neoplasias.
< so anos
- 31 .9% (23 individuos) dos NPSs continharn calcificac;oes (Fig.-8), mas a sua amilise viria a revelar que, deste grupo, 82.4% ( 19 casos) correspondiam a lesoes benignas, enquanto apenas 17.6% (4 casos) foram identificados como n6dulos malignos. Estes resultados, que alias se encontram de acordo com os fornecidos pela literatura (4-5 e 16-20), ao mesmo tempo que confirmam a relevancia assumida por estes factores como criterios de benignidade ou malignidade do NPSs e a necessidade da sua pesquisa sistematica devedio ser utilizados com alguma prudencia, na
medida em que algumas das lesoes malignas podem surgir antes dos 50 anos de idade, em individuos niio fumadores, conterem calcifica<;:oes e traduzirem-se porn6dulos com diametro inferior a 3 em (17-21).
De facto, para se afinnar a natureza nao maligna de urn NPS toma-se indispensavel demonstrar a sua
> 50 anos
0 Lesllo M al'8na • Total de Casos
Fig. 5 - Rela9a0 eotre a idade e a natureza benigna ou rnaligna das lesiies estudadas.
-Entre os 3f niio fumadores s6 8 individuos (25% dos casas) se encontravam afectados por lesoes malignas (Fig. 6), ao contrario dos fumadores, onde as neoplasias malignas atingiarn 65% dos doentes (26 em 40 casas).
- Quanta as dimensoes (Fig. 7), 82.4% (28 casos em 34) dos NPSs malignos apresentavam urn diametro superior a 3 em e 65.7% ( 25 casos em 38) dos benignos urn diametro inferior a 3cm.
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benignidade. E neste contexto que duas tecnicas semiol6gicas - a broncofibroscopia e a tomodensitometria - assumem uma posi<;:ao particularmente destacada. Na verdade, como se tenta demonstrar atraves da Fig. 2, todos os individuos portadores de NPS devem ser precocemente submetidos a exame broncoendosc6pico, independentemente do contexto anamnestico ou clinico que o envolve.
Esta estrategia assenta na importancia de que por
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Fumadores (n=40) o lesao Benigna
Nao Fumadores (n=32)
• Les!o Maligna
F ig. 6 - Relayao entre o upo de lesao e os habitos tabagicos na totalidade da Arnostra Medica.
vezes se reveste o conjunto de infom1ac;oes obtidas atraves do recurso a broncofibroscopia ( 4 e 22-26).
Com efeito, see certo que num apreciave) nfunero de casos este exame (Quadro IV) se apresenta praticamente normal (65.3%), noutros, ele podera revelar alterac;oes loco-regionais de apreciavel interesse (inflamacrao; espessamento dos esporoes; abaulamento da parede e obstruc;ao parcial ou total dos canais
br6oquicos; presencra de granulomas, etc.) possibilitando ainda, atraves da aplicacrao de algumas tecnicas subsidjarias, o respectivo diagn6stico etio16gico, particularmente quando o NPS apresenta urn campo-
322
DLesiio Maligns •lesiio Benigna OTotal de Casas
Fig. 7- Relayao entre as d1mensoes das fonnayoes nodulares ~studadas c a natureza benigna ou rnaligna das lesoes.
Lesao Benigna Lesao M a ligna
0 Les3es • Calcifica~tao
Fig. 8 - Relayao entre a presenya de calcificayoes e a natureza benigna ou maligna das lesoes estudadas.
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ncnte endobronquico ou quando ele rcprcscnta a conscqucncia parcnquimarosa pcriferica de uma lesiio bronquica prox1mal de natureza mflamat6ria ou tumoral.
QUADROIV
BroncofibroscopHl no n6dulo pulmonar solitario
II %
EM AL TERACOES 4l 57
COM AL TERACOES 31 43
lnnama~iio regional isolada 16 22.2
lnnamac;iio regional +
+ l.:spessamento do esporiio 4 5.6
Espessamcnto tsolndo do esponio 5 6.9
Abaulamento da parcdc bronquica 5 6.9
Ob:.truc;iio bronquica segmentar 1.4
Rccolha de celulas maltgnas 4 5.6
Btopsta com sinais de maltgnidade 2 2.8
Presen~a de BK no asptrado 2 2.8
Na nossa serie, a recolha de produto por aspira~iio ou escovado e a realizayao de lavagens e bi6psias, dirigidas ou seriadas, permitiram reconhecer a situa~ao clinica em oito indjviduos (I I .2% dos casos): dois tuberculomas e seis neoplasias.
Quando a abordagem broncofibrosc6pica niio conscgue identificar a etiologia da formac;:ao nodular irnpoe-se • na sequencia estrategica acima apontada (Fig. 2), a realizac;:ao de urn exame tomodensitomerrico, tanto na sua vertente qualitativa como quantitativa (4 c 27-33), eventual mente complementado por outras tecnicas semiol6gicas, como a ressonancia magnetica nuclear, a angiopneumografia, a aortografia e as radioisot6picas (34), sempre que as circunstancias clinicas o justifiquem.
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Estu etapa afigura-se particularmente importante na cscalada diagn6stica do NPS face ao elevado numcro de informa~ocs habitual mente fomecidas por estes cxames.Na verdade, a tomografta axial computorizada pennitc:
- Contirmar a natureza parenquimatosa da lesao - Precisar a sua localiza~ao. dimensoes, contomos
c cventuais relaryoes com a pleura. - Detectar altcrac;oes mediastinicas e pleurais
associadas que pelas suas reduzidas dimensoes nao foram rcconhccidas nos anteriorcs cxames radiol6gicos.
- Avaliar a dens1dade da lesao, determinando a sua natureza liquida, gorda, tecidular c calcica. Neste contcxto, a maioria dos autores salienta o facto de uma dcnsidade superior a 164 U.H. traduzir o caracter benigno da lesao.
- Conlirmar a prcsenc;:a de eventual broncograma aerco.
- Rcconhecer e cstudar a repartiryao intra-nodular das calcifica~oes. Com efeito, pode afinnar-se que, num corte de alta resolu<(iio, uma pcrcentagem destas forma~ocs superior a I 0% aponta para a sua natureza benigna.
- Detectar lesoes vasculares, atraves da injecc;:ao de produto de contraste.
- Constituir urn excelente guia da pun<fiiO aspirativa transtoracica.
A aplicayiio da tomografia axial computorizada ao estudo de 44 dos nossos 72 NPSs (Fig. 9) permitiu- nos estudar pormenorizadamente o seu contomo e reconhecer a presen~a de calcificayaes em 31.8% deles ( 14 casos), a extensao a pleura em 25% dos individuos (II casos), assim como a existencia de adenopatias mediastinicas em I 1.4% dos doentes (5 cases) e a natureza vascular da lesao num deles.
Assim, a criteriosa utiliza93o da tomodensitometria no estudo do NPS associada a elementos recolhidos atraves da observavao cHnico-laboratorial e da broncofibroscopia, pode fomecer alguns diagn6sticos etiol6gicos, entre os quais nos permitimos destacar os seguintes:
- A atelectasia redonda, a qual, num contexte
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C. regular
Extensao A pleura II
Fig. 9 • Resultados do cstudo tomodcnsitometnco tonicico efectuado em 44 individuos que integravam a Amostra Medica.
clinico-radiol6gico de patologia pleural, podc ser reconhecida pela disposiC(ao a rei forme, em cauda de
cometa, do tronco broncovascular que penetra o
n6dulo pelo seu polo inferior.
- 0 lipoma, caracteriza-se por uma densidade
correspondente a gordura, isto e, com baixos valores de atenuaC(ao (5).
- 0 hamartoma, no qual o estudo efectuado
atraves de cortes de alta resoluc;ao pem1ite, nalguns
casos, demonstrar a presenc;a de zonas gordas alter
nando com outras calcificadas {36-37).
- A fistula arteriovenosa, expressa por uma
densidade sobreponivel a das estruturas cardiovasculares aquando da injeccC(ao de produto de contraste
(14), ou de urn "shunt" arteriovenoso detectado por metodos radioisot6picos, nomeadamente num doente
cian6tico e com expressiva dessaturac;ao hemoglobi
nica periferica {34). Nestes casos, ou noutros em
relaC(ao aos quais foi possivel obter a sua etiologia (Fig. 2), pode-se dar por terminado o estudo semiol6-
gico e iniciar a aplicac;ao das mcdidas terapeuticas que as alteraC(oes clinicas justifiquem.
Nas situaC(oes caracterizadas por uma impregnac;ao
calcica difusa, habitualmente correspondente a tuberculoma, alguns autores preconizam uma atitude
vigilante, particularmente quando existe urn passado
324
ruberculoso de acordo com o posterior desenvolvimento desta patologia.
Mas na tnaior parte dos NPSs nao e possivel
cfectuar o seu diagn6stico atraves da metodologia ate aqui analisada, pclo que, no esquema estrategico
deliniado (Fig. 2), se aconselha o recurso a punc;ao
transtoracica ou, na sua falencia, a bi6psia cinirgica.
Em relaC(aO a primeira, pode-se afinnar que ela constitui hoje uma das tecnicas mais importantes e
rendaveis no diagn6stico nao cinirgico do NPS (38-
43), particularmente quando na sua realizayao se
utilizam agulhas adaptadas a recolha de tecido, e a ecografia (4), a intensificayao de imagem (44-45) ou
a tomografia axial computorizada (46-49), para determinar o local da punC(ao e guiar a sua introduyao.
Nestas circunstancias, o numero e a natureza das complicac;oes e rninimo (pneumotorax a necessitar de
aspirac;ao em a pen as 3 a II % dos casos, hemoptises
em 2 a 5% dos individuos e, excepcionalmente, infecc;iio e extensao tumoral). 0 diagn6stico de
malignidade apresenta uma sensibi lidade e uma especificidade que rondam os 94 e 100% respectiva
mente, e nas lesoes benignas uma especificidade de
50%, permitindo urn expressivo numero de diagn6sticos de lesoes tubercuJosas, hamartomatosas e, ainda, de infecc;oes piogenicas (4.43,48).
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ESTRATEGIA DIAGN6STICA DO N6DULO PULMONAR SOLITARIO
A sua aplicayao, com as habituais reservas (importante insuficiencia respirat6ria, pneumectomia contralateral, hipertensao arterial pulmonar e perturbayoes
da hemostase), a 33 dos 72 individuos que constituiam a nossa serie revelou-se de acordo com os dados fomecidos pela observayao histol6gica da peya cirurgica em 93.9% dos casos (Fig. 10). Os dois falsos positivos referenciados correspondiam a exames citol6gicos e nao histol6gicos.
cujo exame histol6gico p6s-operat6rio vi ria a revelar urn carcinoma bronquiolo-alveolar, precisamente a neoplasia com capacidade de se expressar por esse sinal.
- 0 segundo representa urn NPS exageradamente rico em calcificayoes no qual a bi6psia viria a descobrir urna estrutura maligna, correspondendo assirn aquelas neoplasias cujo descnvolvirnento nas imediayOes das lesoes calciticadas acaba, posteriormente,
Sem maligmdade 14
Com malignidade 17
Falsos positivos 2
Fig. 10 - Resultados da pun~o bi6psia 11anstoracica efectuada em 33 dos individuos que compunham a Amos Ira Med1ca.
Entretanto, julgarnos dever chamar a atenyao para o facto de que alguns destes NPSs, aparentemente benignos face aos padimetros da estrategia utilizada no seu diagn6stico, apresentavam uma estrutura rnaligna, ernbora representassern situavoes rnuito raras.
Com efeito, para alem de certas lesoes adenocarcinomatosas que apresentam urn ritrno de crescimento extremamente Iento e das metastases de osteosarcoma, onde a osteogenese local evolutiva esta na base da sua elevada densidade, apresentam-se tres exernplos suficientemente elucidativos quanto a prudencia
de que se deve revestir a interpretayao de alguns sinais e a analise de certos resultados:
- 0 primeiro corresponde a urn individuo portador de urn NPS no qual a presen9a de urn broncograma aereo faria pressupor uma etiologia infecciosa mas
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por engloba-las no seu interior. - 0 terceiro exemplifica a possibilidade de coexis
tencia de mais de uma etiologia num mesmo NPS. Tratava-se de uma forma9ao nodular cuja pun9ao transtoracica apontava para urn processo tuberculoso em actividade ao demonstrar a presen~ta de caseum e de B.K. no seu interior: no entanto, a observa9ao histo16gica da peya cirurgica, para alem de confirmar a natureza tuberculosa das Jesoes, viria a reconhecer a existencia concomitante de urn tumor de pequenas celulas.
Ill. CONSIDERACOES FINAlS
A etiologia dos NPSs ira influenciar decisivamente a atitude terapeutica (52), embora se reconheya que
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REVISTA POR"'lJGUESA DE PNEUMOLOGIA
outros factores. nomeadamente a sua situac;ao e rela9oes com as estruturas intratoracicas, assim como as condi9oes gerais e funcionais respirat6rias do doente representem, neste contexto, importantcs contributos a uma decisao final (53).
Assim, face as diversificadas possibilidades etiol6gicas acima apontadas, a terapeutica destas situa9oes ira oscilar entre o cxclusivo tratamento medico, particularmente nas lcsoes infecciosas em actividade, especificas ou nao, c a ressec9ao cirurgica mats ou menos alargada, passando por uma rigorosa vtgilancia nas forma9oes bcnignas estabilizadas. sobretudo naquelas em que o cstudo tornodensttornctrico tenha evidenciado uma imprcgnac;ao calcica di fusamentc distribuida, com rna is de I 0% de calcio
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na superficic de corte e urna densidade superior a 164 U.H.
No entanto, urn mais profundo conhecimento semiol6gico dos circunstancionalismos clinico-radio-16gicos que envolvem alguns dos NPSs malignos, proporcionado pelas rnodemas tecnicas irnagiol6gicas c por uma abordagem bi6psica transtonkica mais facilitada c mais esclarecedora, tern suscitado uma esrrategia tcrapeutica cada vez mai!:> intervencionista. Assim se cvitariio, segundo os seus defensores, as consequcncias de diagn6sticos falsamente negativos. da malignizayiio de lesocs primitivamente benignas e tlas compltca<,:ocs loco-regionai rotineiramentc maparentcs (54).
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