Pastora Pérez PérezObservatorio para la Seguridad del Paciente

Seguridad del paciente (SP)

Conjunto de actuaciones emprendidas por los profesionales y

organizaciones sanitarias, orientadas a evitar, prevenir o reducir el daño

producido al paciente, relacionado con la atención recibida.

Adaptado de: Aibar-Remón C, y col. Med Clin Monog (Barc). 2008; 131:12-7.

More than words. Conceptual Framework for the International Classification for Patient Safety,Version 1.1. Technical Report. January 2009. Geneva: WHO; 2009.

Seguridad delpaciente

Contexto institucional

Recursos asistenciales

ORGANIZACIÓN

Cultura dela seguridad

VULNERABILIDAD

ERRORES ACTIVOS

Equivocaciones humanas

CONDICIONES LATENTES

PROFESIONALES

PACIENTES

Características

Incidente y evento adverso

Incidente relacionado con la seguridad del paciente

evento o circunstancia que ha ocasionado o podría haber

ocasionado un daño innecesario a un paciente a

consecuencia de la asistencia sanitaria recibida.

More than words. Conceptual Framework for the International Classification for Patient Safety,Version 1.1. Technical Report. January 2009. Geneva: WHO; 2009.

Cuando ese evento o circunstancia produce daño al

paciente (enfermedades, lesiones, sufrimientos,

discapacidad y/o muerte) se denomina evento adverso.

Factores contribuyentes

Pacientes ProfesionalesTareas a desarrollar Comunicación

Equipo y sociales

Otros Organizativos y estratégicos

Condiciones de trabajo

Equipamiento y recursos

Formación y entrenamiento

Edad

Gravedad

Comorbilidad

Nivel socioeconómico

Familia

Creencias

Problemas personales

Salud f ísica/mental

Personalidad

Relaciones laborales

Falta de motivación

Carga de trabajo

Tareas def inidas

Guías, procedimientos

Normas, protocolos

Accesibilidad, existencia, utilización

Consensuadas

Difusión de la información

Ambigua confusa

Con retraso

Entre profesionales, turnos, niveles

Con el paciente y la familia

Nº profesionales

Estructura

Consistencia

Liderazgo, Gestión

Relaciones

Apoyo administrativo

Plan de acogida

Supervisión

Actualización

Entrenamiento

Formación

Competencias

Manejo

Conservación

Almacenaje

Mantenimiento

Diseño

Disponibilidad

Iluminación

Ruido

Temperatura

Espacio

Limpieza

Arquitectura

Subcontratas

Prioridades

Cultura de seguridad

Organigrama

Recursos económicos

Interrupciones….

Verbal y escrita

IRSP

Seven Steps to Patient Safety. London: National Patient Safety Agency; 2004.

24 hospitales. 5.624 pacientes

Incidencia EA: 9,3% (IC95% 8,6-10,1)

Evitables: 42%

Estudios previos a nivel nacional

Servicios quirúrgicos

8,07% (IC95% 7,12-9,01)

ENEAS 2005. Informe. Febrero 2006. Madrid: Ministerio de Sanidad y Consumo; 2006

EA en servicios quirúrgicos n %Evit %

Relacionados con un procedimiento 129 37,6 31,0

Relacionados con la infección nosocomial

100 29,2 54,0

Relacionados con la medicación 76 22,2 31,6

Relacionado con los cuidados 23 6,7 56,5

Relacionados con el diagnóstico 10 2,9 90,0

Otros 5 1,5 33,3

Total 343 100

14141,3%

¿Cómo pueden la Estrategia para la Seguridad del Paciente y el Observatorio ayudar a mejorar los cuidados proporcionados a los pacientes de

cirugía pediátrica?

Estrategia para la Seguridad del Paciente

La seguridad y la ciudadanía

La seguridad y los profesionales

Un espacio compartido seguro

Proyectos estratégicos

1

2

3

4

42 acciones

Macrogestión

(Consejería)

24 acciones

Mesogestión

(Centros)

55 acciones

Microgestión

(UGC)

Estructura

3 bloques

7 metas

22 objetivos

121 acciones

De dónde partimos… • Conocimiento y difusión• Desarrollo de la implantación• Evaluación de indicadores SNS• Valoración de PSI• Opinión de expertos

#Formación#Información

#Implicación

MetaEstablecer las acciones e instrumentos que garanticen la participación activa de la ciudadanía en su seguridad.

Creación de una Red Andaluza de Ciudadanos/as Formadores en Seguridad del Paciente

http://formacion.seguridaddelpaciente.es/

Elaboración de herramientas con participación de pacientes que les ayuden a mejorar su propia seguridad

La salud está en tu mano

MetaIdentificar y ampliar las competencias profesionales específicas en seguridad del paciente, con un enfoque multidisciplinar, de trabajo en equipo y comunicación, promoviendo su entrenamiento y la mejora continua.

#Competencias#Formación

#Comunicación #Trabajo en equipo

Frecuencia % Enfermero/a 1922 47,0

Médico/a 1342 32,8

Auxiliar 408 10,0

Otros 417 10,2

Total 4089 100,0

Incorporar al modelo de acreditación profesional buenas prácticas en SP

Desarrollo y extensión a todo el SSPA del SPif

Desarrollo de nuevas formas de aprendizaje

55.414 visitas en un año

http://www.juntadeandalucia.es/agenciadecalidadsanitaria/observatorioseguridadpaciente/higienedemanos/videojuego/index_fx.html

Incorporación de mejoras en la comunicación entre los profesionales de unidades y servicios

www.youtube.com/practicasseguras

#Indicadores SegPac

#Investigación

#Gestión de incidentes

MetaImplementar y reforzar el desarrollo del liderazgo activo en seguridad del paciente en la organización sanitaria y sus profesionales.

NotificaciónAnálisis del

incidenteIncorporación de

mejoras

Potenciar la utilización del Sistema de gestión de incidentes

#Trabajo colaborativo

MetaDesarrollar la Red de centros y unidades con prácticas seguras como espacio de encuentro de cooperación de profesionales y ciudadanía en torno a la seguridad del paciente, promoviendo su desarrollo y expansión, aspirando a convertirse en un referente por la seguridad del paciente en lengua castellana.

Impulsar la Red de centros y unidades con prácticas seguras

Promover el desarrollo de comunidades de prácticas en SP

facebook.com/seguridaddelpaciente

@practicaseguras www.youtube.com/practicasseguras

www.slideshare.net/observatorioseguridad

MetaEstablecer acciones e instrumentos que faciliten la prevención del riesgo, la alerta constante y la intervención en los casos necesarios.

• Prevención de infecciones• Seguridad en el ámbito quirúrgico• Uso seguro de medicamentos• Pruebas diagnósticas• Transferencias de pacientes

#Gestión de riesgos

#Prácticas seguras

Garantizar la identificación y verificación de pacientes

Buenas prácticas para el abordaje:

• dolor perioperatorio

• dolor crónico

• dolor asociado a procedimientos

• dolor en situación de urgencias

Potenciar la implantación de la estrategia Centros contra el dolor

Implementar acciones para lograr una atención sanitaria exenta de infecciones asociadas a la misma

Potenciar el uso de los listados de verificación de seguridad quirúrgica

Garantizar el uso seguro de la medicación en todo el proceso (prescripción, conservación, preparación y administración)

Isoapariencia

Órdenes escritas

Uso de abreviaturas y símbolos Otero MJ. Farm Hosp . 2004; 141-144

MetaGarantizar un entorno seguro y confortable en los centros del SSPA, mediante actuaciones relacionadas con la seguridad de la vigilancia de la edificación, instalaciones y equipamiento.

#Plan de emergencias

#Mantenimiento

#Gestión de residuos

#Prevención de riesgos

MetaPotenciar el desarrollo de actuaciones e instrumentos que faciliten el intercambio de conocimiento en todos los ámbitos de atención, con el objetivo de implementar la ESP en todos los centros del SSPA,, mediante un proceso de evaluación y mejora continua.

#PDCA

#Estabilidad

Descripción

Recomendaciones

Evidencias positivas y acciones de mejora

Recursos

Criterios para la evaluación

Desarrollo de una aplicación de autoevaluación para la ESP

Compartir

Diseño de un módulo de explotación de información y seguimiento

Grado de cumplimiento de objetivos y criterios de evaluación según niveles de agregación

o Organización: centros hospitalarios, DAP, AGS, Agencias sanitarias

o Ámbito: atención hospitalaria, atención primaria, emergencias, otros

o Nivel de gestión: centros, UGC

Herramientas 2.0www.observatorioseguridaddelpaciente.es

Muchas gracias por su atención

observatoriodeseguridad.acsa@juntadeandalucia.es