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Ethics Lecture Notes

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Ethics Lecture Notes 2019 Spring Sports Symposium Sunday, March 24, 2019 Lafayette, Louisiana The Ethics of Role Boundary Issues and Patient Interactions T. Kirk Nelson, PT, PhD Program Director, Doctor of Physical Therapy Program Franciscan Missionaries of Our Lady University
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Ethics Lecture Notes2019 Spring Sports Symposium

Sunday, March 24, 2019 Lafayette, Louisiana

The Ethics of Role Boundary Issues and Patient Interactions

T. Kirk Nelson, PT, PhD

Program Director, Doctor of Physical Therapy Program

Franciscan Missionaries of Our Lady University

Page 2: Ethics Lecture Notes

Table of Contents

Welcome 1

Exhibitors 2

Important Dates 3

4 The Ethics of Role Boundary Issues and Patient Interactions

Page 3: Ethics Lecture Notes

Welcome to the 2019 LPTA Spring Sports Symposium!

We appreciate your participation and want to welcome you to the LPTA Spring Sports Symposium! If you need assistance, the Meeting Staff can be identified by their purple name badges. They will be happy to help you in whatever way is appropriate.

EXHIBITS ARE OPEN FROM 6:00 PM TO 7:30 PM FRIDAY AND 7:00 AM TO 11:00 AM SATURDAY

For entry to the Exhibit Hall, you must wear your meeting name badge. Please make a point of visiting all of our exhibitors, thereby qualifying for the exhibitor prize drawings that will be held at 10:45 a.m. at the break on Saturday morning. Please wear your name badge to ALL meeting functions. It identifies you as an authorized participant in the meeting activities and amenities. Name badges are in several colors:

LPTA Members White Non-Members Yellow Spouse/Guests Blue Exhibitors Green LPTA Staff Purple

NOTE: Lunch is provided for all meeting registrants at the Saturday Business Meeting. Non-registrant members are invited to attend, but should make other luncheon plans outside of the meeting room, or purchase a luncheon ticket for $30.00. Please do not bring any food or beverages into the Business Meeting with you.

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Welcome to the 2019 LPTA Spring Sports Symposium!

Type in your browser LPTA Spring Meeting Notes webpage:

Save the Date!2019 Fall Meeting

August 23-25, 2019 Crowne PlazaBaton Rouge, LA

https://lpta.org/2019springmeetingnotes

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Page 4: Ethics Lecture Notes

Exhibitors

Physical Therapy Provider Network

Willis-Knighton Health System

Louisiana Physical Therapy Board

Quantum Rehab

Ochsner Health Systems

Mor Physical Therapy

Lafayette General Health

Synergy Care, Inc.

Partners in Physical Therapy

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Page 5: Ethics Lecture Notes

Important Dates

May 9, 2019

Day at the Capital

Baton Rouge, LA

June 12-15, 2019

NEXT Conference

Chicago, IL

August 23-25, 2019

LPTA Fall Meeting

Baton Rouge, LA

October 31- November 2, 2019National Student Conclave

Albuquerque, NM

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The Ethics of Role Boundary Issues and Patient Interactions

T. Kirk Nelson, PT, PhDProgram Director, Doctor of Physical Therapy Program

Fransiscan Missionaries of Our Lady University

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Louisiana Physical Therapy Association Spring Meeting

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The Ethics of Role Boundary Issues and Patient Interactions

The Ethics of Role Boundary Issues and Patient Interactions

T. Kirk Nelson, PT, PhD

Program Director, Doctor of Physical Therapy Program

Franciscan Missionaries of Our Lady University

Objectives

By the end of this presentation the learner should be able to:

• Define ethics and describe the process for ethical decision making

• Define role boundaries, role boundary crossing and violations• Describe the different types of professional boundaries and the behaviors associated with boundary infringements

• Describe specific boundary violations involving giving & receiving gifts, interacting on social media, and sexual misconduct

• Identify warning signs associated with professional boundary violations• Discuss actions for remediating violations once they have occurred

• Apply the APTA Code of Ethics to role boundary violations discussed

Definition of Ethics

• Ethics – systematic study of and reflection on morality• Uses special methods and approaches to examine moral situations

• Calls into question assumptions about existing components of our morality associated with habits, customs, and/or traditions

• Frameworks or theories on how to apply moral values to everyday situations,decisions, and actions

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The Ethics of Role Boundary Issues and Patient Interactions

Personal Morality

Morals

Instincts

Needs Values

Societal Views

Review of Morals

• Societal morality – values and ideas of duty that spring from deep religious, philosophic, and anthropologic beliefs about humans and their relation to their god(s), each other, and/or the natural world.

• Group morality – moral guidelines adopted by a member of a religious group, workplace culture, a club, a service organization, an ethnic cluster, or other deep affiliation• Professional morality – specific to a certain profession

Ethics and Law (Purtilo, p.21)

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The Ethics of Role Boundary Issues and Patient Interactions

Ethical Issues

• Identifying an ethical issue in practice• Clinical issue – clinical decision‐making processes based on presenting clinical information 

• Legal issue – decision‐making based on application of laws regarding the provision of care (practice act, HIPAA, etc.)

• Ethical issue – decision‐making processes related to how to act and interact in a way that is morally justifiable and prudent

Ethical Issues

• Components of an ethical issue• Agent

• Course of Action

• Outcome

Ethical Issues

• Components of an ethical issue• Agent – the one responsible for the course of action and accountable for the outcome

• “a person who ‘acts for him or herself, or in the place of another by the authority of that person, and does so by conforming to a standard of right behavior’”.

• Course of Action

• Outcome

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The Ethics of Role Boundary Issues and Patient Interactions

Ethical Issues

• Components of an ethical issue• Agent 

• Course of Action – Process of discerning the best likely resolution to the problem/issue, the decision to act in accordance with that judgment, and the moral courage to actually act. 

• Outcome

Ethical Issues

• Components of an ethical issue• Agent 

• Course of Action

• Outcome – The result of taking a particular course of action 

Types of Ethical Problems/Issues

• Interpersonal vs. Intrapersonal ethical issues

• Interpersonal• Moral Disagreement: two individuals involved in the ethical issue/problem have differing moral values or ideas about the appropriate course of action or desired outcome

• Locus of Authority Problem: not knowing who is the rightful moral agent in the situation?

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The Ethics of Role Boundary Issues and Patient Interactions

Types of Ethical Problems/Issues

• Intrapersonal ethical issues• Moral Distress – anxiety and stress caused by not being able to act in the morally correct way due to some barrier or obstruction

• Type A: moral agent knows what is right but for some reason orother cannot do what is right

• Type B – moral vagueness: moral agent knows something is wrong but doesn’t know what to do or what moral values areinvolved (barrier=ignorance)

Types of Ethical Problems/Issues

• Intrapersonal ethical issues• Compliance issue – moral agent knows what is right and knows the rightaction to take but the issue is whether or not to so what they know they should

• Ethical Dilemma – when there are two or more morally correct courses of action that cannot both be taken 

Ethical Decision Making

• RIPS Model

• 4 step ethical decision‐making process• Recognize and define the ethical issues (RIPS)• Reflect• Decide the right thing to do• Implement, evaluate, and reassess the situation

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The Ethics of Role Boundary Issues and Patient Interactions

RIPS Model

Swisher, L.L., Arslanian, L.E., & Davis, C.M. (2005). The realm‐individual process‐situation (RIPS) model of ethical decision‐making. HPA Resource, 5(3), p.4.

RIPS Model

• Realm• Societal

• Institutional

• Individual

Glaser, J.W., Glaser, J., & Hamel, R.P. (1997). Three Realms of Managed Care: Societal, Institutional, Individual.Kansas City, MO: Sheed& Ward. (p. ix.) 

RIPS Model

• Realm• Societal

• Institutional

• Individual

Glaser, J.W., Glaser, J., & Hamel, R.P. (1997). Three Realms of Managed Care: Societal, Institutional, Individual.Kansas City, MO: Sheed& Ward. (p. ix.) 

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The Ethics of Role Boundary Issues and Patient Interactions

RIPS Model

• Realm• Societal

• Institutional

• Individual

Glaser, J.W., Glaser, J., & Hamel, R.P. (1997). Three Realms of Managed Care: Societal, Institutional, Individual.Kansas City, MO: Sheed& Ward. (p. ix.) 

RIPS Model

• Realm• Societal

• Institutional

• Individual

Glaser, J.W., Glaser, J., & Hamel, R.P. (1997). Three Realms of Managed Care: Societal, Institutional, Individual.Kansas City, MO: Sheed& Ward. (p. ix.) 

RIPS Model

• Individual Process• Moral sensitivity – ability to recognize, describe, define, and understand the context of a moral/ethical situation/problem

• Moral Judgment – ability to make a decision of right or wrong by analyzing the situation, considering all options and outcomes, and applying ethical principles

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The Ethics of Role Boundary Issues and Patient Interactions

RIPS Model

• Individual Process• Moral motivation – ability to prioritize ethical principles over non‐moral values or self. Intrinsic drive to do good, be the best professional, think of others, etc. 

• Moral courage – ability to put into action the selected plan of action based on moral values and ethical principles, even in light of personal loss, and the perseverance to maintain course of action in light of barriers, adversity, and scrutiny.

RIPS Model

• Individual Process• The process of going through the four aforementioned aspects of moral behavior.

• Identification of one’s thoughts and actions with regard to each of the 4 aspects of moral behavior.

• Recognition of all other individuals involved in the ethical situation/problem

• Identification or understanding of the others’ thoughts and actions with regard to each of the 4 aspects of moral behavior.

RIPS Model

• Situation• Problem

• Dilemma

• Distress

• Temptation

• Silence

Swisher, L.L., Arslanian, L.E., & Davis, C.M. (2005). The realm‐individual process‐situation (RIPS) model of ethical decision‐making. HPA Resource, 5(3), p. 5.

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The Ethics of Role Boundary Issues and Patient Interactions

Implementing the RIPS Model

• 4 step ethical decision‐making process• Recognize and define the ethical issues (RIPS)

• Reflect• Reflect on information gathered through RIPS analysis

• Decide the right thing to do

• Implement, evaluate, and reassess the situation

Implementing the RIPS Model

• Reflect• Answer questions

• What are the relevant facts and contextual information?

• Who are the major stakeholders?

• What are the possible consequences?

• What are the relevant laws, duties, obligations, and ethical principles?

• What professional resources (?) speak to this situation

Implementing the RIPS Model

• Reflect ‐ Test possible issues and actions • Legal test – is something going on that is illegal? Are any of the chosen options/plans of action illegal?

• Stench test – what does your gut tell you? Does anything here just feel wrong

• Front‐page test – how would you feel if this were put on the front page ofyour local newspaper – would you be ok if it were made that public?

• Mom test – would your mother (or parent/ grandparent) agree with your actions?

• Professional ethics test – do any of the principles from the code of ethics prohibit or discourage your actions?

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The Ethics of Role Boundary Issues and Patient Interactions

Implementing the RIPS Model

• 4 step ethical decision‐making process• Recognize and define the ethical issues (RIPS)

• Reflect

• Decide the right thing to do• For ethical dilemma – right vs. right situation

• Inherent in choices of right vs. wrong

• Implement, evaluate, and reassess the situation

Implementing the RIPS Model

• 4 step ethical decision‐making process• Recognize and define the ethical issues (RIPS)

• Reflect

• Decide the right thing to do

• Implement, evaluate, and reassess the situation

Implementing the RIPS Model

• Implement, evaluate, and reassess the situation• Requires moral courage

• Take action

• Assess the outcome of the action• Was the outcome as expected?

• Did the outcome solve the moral/ethical issue?

• If not, was your RIPS assessment accurate

• Reflect personally for individual professional growth – what did you learn?

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The Ethics of Role Boundary Issues and Patient Interactions

Role Boundaries

Role Boundaries Defined

• Boundaries• “mutually understood physical, emotional, sexual, and social limits of a relationship” (Valente, 2017)

• “necessary space between people that allows a sense of individuality and separateness.” (Peterson & Solomon, 1998)

• define the expected and accepted psychological and social distance between practitioners and patients (Aravind et al, 2012)

• Professional Boundaries are set / created via:• Licensure boards – Practice Act & Rules

• APTA Code of Ethics and Guide to Professional Conduct

• Individual or institutional structure to foster professional relationships

Structuring / Fostering Professional Relationships(Varcarolis EM, 1994, p. 125)

• Types and Characteristics of Relationships

Friendship‐ Mutual needs met‐ Share experiences,ideas, feelings‐ Rely on each other   for favors and help

Intimacy‐ Share an emotional commitment ‐ Cares deeply for other’s needs‐ Share personal and intimate knowledge 

Professional‐ Focused & directed on patient‐ Demonstrates care & compassion‐ Purposefully initiated & terminated by PT

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The Ethics of Role Boundary Issues and Patient Interactions

Professional & Personal 

Relationships(College of Physical Therapists of British Columbia, 2015)

Therapeutic Relationship vs. Professional Distancing(Oregon State Board of Nursing, 2015)

• Distancing• Disinterest and 

neglect• Detrimental to the 

client and therapist

• Boundary crossing• Boundary violation• Professional sexual 

misconduct

Role Boundary Violation Defined(National Council of State Boards of Nursing, 2018)

• Role Boundary Crossing: brief excursions across professional lines of behavior that may beinadvertent, thoughtless or even purposeful• attempting to meet a special therapeutic need of the patient

• can result in a return to established boundaries

• should be evaluated by the practitioner for potential patient consequences and implications

• repeated boundary crossings should be avoided

• Role Boundary Violations: result when there is confusion between the needs of the PT and those ofthe patient characterized by excessive personal disclosure by the PT, secrecy or even a reversal of roles.• can cause distress for the patient,• Distress may not be recognized or felt by the patient until harmful consequences occur

• Constitutes exploitation of the patient

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The Ethics of Role Boundary Issues and Patient Interactions

Role Boundary Violation Defined(National Council of State Boards of Nursing, 2018)

• Dual Relationships: Caregiver and ….• Friend, business partner, teacher, student, employer, family member, intimatepartner, etc.

• Existing vs. developing

• More common in rural settings or regions

• Prior knowledge may increase patient trust and respect

• Caution needs to be taken to ensure pt autonomy, confidentiality, etc.• Prior knowledge of patient may influence clinical decision making 

• Decisions may be made based on personal experience / bias rather thanprofessional, clinical decision making process

Dual Role Relationship Considerations(College of Physical Therapists of British Columbia, 2015)

• Objectivity may be difficult to maintain due to previous relationship

• PT may make assumptions rather than take a thorough history

• PT and /or pt may not feel free to answer questions honestly/directly• Fear of hurting feelings • Embarrassment

• Documentation may not adhere to regulatory standards

• Personal relationship may suffer if the professional relationship is not successful

• May be regulations against billing 3rd party payers for treatment of immediate family members

Phases of the Therapeutic Relationship(Peterson & Solomon, 1998)

• Orientation Phase • Clearly define roles and expectations• Discuss any issues that may lead to boundary violation (or be misinterpreted as boundary violation) 

• Discuss dual role or relationship issues

• Working phase• Remind patient about length of service• Focus on decreasing reliance on therapist• Maintain boundaries through clear communication and feedback

• Termination phase• Implement discharge plans• Say formal goodbyes• Assure patient knows the appropriate steps to seek further assistance if needed

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Louisiana Physical Therapy Association Spring Meeting

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The Ethics of Role Boundary Issues and Patient Interactions

Categories of Professional Boundary Violations(Stuart & Sundeen, 1995) 

• Role boundaries – doing things for patient that aren’t part of the role of physical therapist (helping move furniture during home health visit)

• Time boundaries – spending more time with particular patient notdirectly related to the patient needs

• Place / Space boundaries – providing care in setting outside traditional practice settings (coffee shop, restaurant, etc.) 

• Money boundaries – actions outside normal procedures of billing and coding (trading services for other bartered goods, lending money to patient, borrowing money from patient, etc.)

Categories of Professional Boundary Violations(Stuart & Sundeen, 1995) 

• Gifts and services boundaries – accepting gifts from client / patient thatdirectly benefit the provider and are larger than minimal customary 

• Clothing boundaries – dressing in seductive or suggestive way may blur the professional relationship (either the therapist or the patient)

• Language boundaries – using language that is overly familiar, suggestive, or potentially offensive (use of nicknames, etc.)

• Self‐disclosure boundaries – disclosing personal information that lacks therapeutic value (venting about coworker, spouse, etc.)

• Physical contact boundary – touching patient in manner that is not therapeutic but rather suggestive (groping, petting, prolonged touch)

Professional Boundary Infringements(National Council of State Boards of Nursing, 2018).

• Excessive Self‐disclosure – practitioner discloses personal problems, feelings, or aspects of their intimate life

• Secretive Behavior – keeping secrets or feeling defensive when someone questions or discusses interaction 

• “Superman/Superwoman” Behavior – practitioner feels immune from engaging in nontherapeutic interaction (that won’t happen to me)

• Singled‐out treatment – spending unneeded / unnecessary amount of time with patient

• Selective communication – practitioner fails to report all aspects of care and /or gives double messages to patients or other coworkers

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The Ethics of Role Boundary Issues and Patient Interactions

Professional Boundary Infringements(National Council of State Boards of Nursing, 2018).

• Flirtations – practitioner or patient communicates in a flirtatiousmanner• Pet names, flattering talk

• Off‐color jokes or offensive language

• Sexual innuendo

• “You and me against the world” behavior – practitioner overly protective of patient, sides with patient against family, caregivers, other practitioners, etc.

• Failure to protect the patient – practitioner fails to recognize any yellow / red flags of boundary infringement/violation and/or fails to respond appropriately to negate the infringement / violation

Maintenance of Role Boundaries

• Ultimately the responsibility of the clinician due to the power differential of healthcare provider and patient (fiduciary relationship)

• Also the responsibility of the patient or client

• Common boundary violations by patient• Requesting special favors

• Asking personal questions

• Disclosing personal information (unsolicited and non‐therapeutic)

• Trying to prolong the relationship at time of termination

• Propositioning the provider 

Slippery Slope Concept of Boundary Crossings and Boundary Violations (Aravind et al, 2012)

See patient for increased amount of time than necessary

See patient for increased frequency of visits than necessary

Schedule patient outside of normal operating hours or at end of day

Increased amount of personal self‐disclosure

Increased amount of personal touch (patting, hugging, etc.)

Alleged or actual sexual misconduct with patient• Verbal misconduct• Physical misconduct• Sexual intercourse with patient

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The Ethics of Role Boundary Issues and Patient Interactions

Elements of Role Boundary Violation

Four elements appear in all major boundary violations 

• Role reversal – shift in emphasis from helping the client to meeting the needs or desires of the practitioner

• Indulgence of professional privilege – practitioner exploits therelationship because of power differential 

• Double bind – paradoxical communication or action on either part of patient or therapist. Feeling of being stuck – acting in either way may be damaging to relationship (engage in action or not engage)

• Secrecy – feeling of need to conceal aspect of the relationship from coworkers, other patients, spouse, etc.

Limiting Risk of Role Boundary Violations

Setting the Stage (College of Physical Therapists of British Columbia, 2015)

• Introduce self by name and professional title

• Describe the role of patient and provider in episode of care

• Obtain informed consent for treatment

• Adhere to privacy regulations (HIPAA)

• Maintain professional demeanor 

• Maintain professional social media page separate and distinct from personal social media

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Louisiana Physical Therapy Association Spring Meeting

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The Ethics of Role Boundary Issues and Patient Interactions

Recognize Personal & Professional Risks(College of Physical Therapists of British Columbia, 2015)

Personal Vulnerabilities

• Physical & mental health issues • Of patient or clinician

• Social isolation & loneliness• Rationalization

• Everyone does it• Rules don’t apply to me

Professional Vulnerabilities

• Working in isolation• Lack of witnesses• Lack of external inhibitions

• Naïve or Ignorance• New to profession• Lack of knowledge of advances in technology or climate

• Lack of knowledge of rules & standards of professional conduct / boundaries

Recognize Warning Signs of Boundary Crossing(College of Physical Therapists of British Columbia, 2015)

• Scheduling more time/ sessions than needed for particular patients

• Providing preferential treatment based on looks, age, relationship

• Accepting personal invitations (either in person or online)• Sharing excessing personal information (personal problems)

• Dressing differently when seeing a particular patient• Increased frequency of thoughts about patient or communication with patient outside of therapeutic relationship

• Being defensive or embarrassed when asked about relationship

• Giving patient personal contact information 

• Accepting gifts that may compromise clinical judgement

To Gift or Not To Gift

Considerations

• Purpose of the gift• Desire to further relationship• Receive preferential treatment

• Did I make patient feel obligated to gift• Receiving gifts from other patients• Self‐disclosure

• How will this impact my judgement

• How will others view this gift?• Fraud, theft, result of manipulation?

(College of Physical Therapists of British Columbia, 2015)

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Louisiana Physical Therapy Association Spring Meeting

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The Ethics of Role Boundary Issues and Patient Interactions

Social Media Use

Social Media Considerations(College of Physical Therapists of British Columbia, 2015)

• Anything online is accessible to patients, family, and other HCPs• Patients inclined to search for clinician online to find out more about them• Privacy settings are important but remain skeptical of them• Maintain separate personal and professional identities online in social media• Limit personal disclosures and personal information on professional sites• Uphold ethical and professional standards of conduct expected of a PT online

• Personal postings on personal pages may damage your professional reputation

• Posting information about patient requires written authorization from patient• Removing patient’s name, gender, or other identifiable information may not be sufficient if you have posted patient’s picture

• Assure no other patient’s are in background of posted pictures

Social Media Considerations(College of Physical Therapists of British Columbia, 2015)

• Consider how the relationship will be altered by interacting on social media sites• To Friend or Not To Friend

• Limit risk by having professional page that the patient’s can “follow” or “like”

• Rather than post the personal experience of the patient on your site, have patient post the personal experience on their own site and connect your site using hash tags (#nelsonpt)

• Develop and maintain a social media policy in your workplace• Understand and follow social media policy 

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The Ethics of Role Boundary Issues and Patient Interactions

APTA Standards of Conduct in Use of Social MediaAmerican Physical Therapy Association (2012). Standards of conduct in the use of social media. House of Delegates Position Statement HOD P06‐12‐17‐16.

• PT’s and PTA’s must be knowledgeable and respectful of the principles of patient/client privacy and confidentiality in safeguarding identifiable patient/client information as it relates to social media 

• PTs, PTAs, and students shall consider when and how to separate their personal and professional lives on social media

• PTs, PTAs, and students should be knowledgeable about employers’, educational institutions’, or clinical training sites’ published policies on social media

• Resolved, PTs, PTAs, and students shall consider whether to interact with patients on social media or create separate personal and professional social media profiles 

• PTs, PTAs, and students shall not misrepresent when they are speaking for themselves or the American Physical Therapy Association (APTA), other organizations, educational institutions, clinical sites, or employers

• Resolved, if an individual identifies content posted to social media by a colleague that appears unprofessional, s/he has a responsibility to bring that to the attention of the individual that has posted the content so thats/he can remove it or take other appropriate action

• Resolved, PTs, PTAs, and students engaging in social media activities shall demonstrate appropriate conduct in accordance with the Code of Ethics for the Physical Therapist and Standards of Ethical Conduct for the Physical Therapist Assistant

APTA Standards of Conduct in Use of Social MediaAmerican Physical Therapy Association (2012). Standards of conduct in the use of social media. House of Delegates Position Statement HOD P06‐12‐17‐16.

Consent vs. Authorization(Office of Civil Rights, US Department of Health & Human Services, 2013)

• Consent • The Privacy Rule permits, but does not require, a covered entity voluntarily to obtain patient consent for uses and disclosures of protected health information for treatment, payment, and health care operations.

• Authorization• “authorization” is required by the Privacy Rule for uses and disclosures of protected health information not otherwise allowed by the Rule

• voluntary consent is not sufficient to permit a use or disclosure of protected health information unless it also satisfies the requirements of a valid authorization

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The Ethics of Role Boundary Issues and Patient Interactions

Valid Authorization per HIPAA Privacy Rule(Office of Civil Rights, US Department of Health & Human Services, 2013)

• Authorization ‐ detailed document giving covered entities permission to use PHI for specified purposes other than treatment, payment, or health care operations, or to disclose PHI to a third party specified by theindividual.

• Must specify and/or include the following:• description of the protected health information to be used and disclosed• person authorized to make the use or disclosure• person to whom the covered entity may make the disclosure• expiration date• Purpose for which the information may be used or disclosed

• covered entities may not condition treatment or coverage on the individual providing an authorization.

Inappropriate Behavior and Sexual Misconduct

HPSO PT Claims SurveyHealthcare Providers Service Organization (HPSO) (2016)

• Inappropriate Behavior of a Therapist – 1.7% of all Closed Claims between 2011 and 2016• “Typically … involve patient alleging inappropriate touching during manual therapy” (p.16)

• Average paid indemnity $79,833 per claim

• Inappropriate Behavior of a Therapist – 36.1% of all license protection claims• Patient abuse (physical, sexual, or emotional) 46.2% of inappropriate behavior claims – most frequent

• Average paid $7,472.00 per claim

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The Ethics of Role Boundary Issues and Patient Interactions

Sensitive Practice Principles and Activities(College of Physical Therapists of British Columbia, 2015)

• Take time to develop therapeutic rapport with patient

• Let patient know they can have someone accompany them 

• Explain all portions of the assessment prior to proceeding

• Foster an open environment allowing patients to ask questions freely

• Complete history and all possible exam items prior to asking patient to disrobe for physical examination

• Provide private space for donning and doffing clothes/gown

• Continue to receive consent while progressing with assessment and/or treatment procedures as appropriate

Therapeutic Touch in PT Interactions(College of Physical Therapists of British Columbia, 2015)

• Touch is a principle part of physical therapy evaluation and intervention

• Each individual has different levels of comfort with physical touch• huggers vs. non‐huggers

• Need to be cognizant of non‐verbal communication about touch

• Physical touch may be interpreted differently by patient than intended by therapist

• Important to explain rationale for touch during assessment/intervention

• Use minimum necessary rule – avoid unnecessary touching 

• Use strategic barriers (pillows/draping) to avoid direct contact with sensitive body parts

How to Progress During/After a Boundary Violation(College of Physical Therapists of British Columbia, 2015)

It is the responsibility of the therapist to maintain professional roles

Once a violation has occurred, the therapist should:• Clarify the roles of the PT and patient • Re‐establish the roles and boundaries• Re‐establish treatment goals and purposes

• Consult a colleague, supervisor, or professional organization• Ethics committee of the LPTA

• If therapeutic relationship cannot be regained – transfer care of pt• Document boundary blurring or violation

• Describe what occurred and what steps were taken to re‐establish the professional boundaries

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The Ethics of Role Boundary Issues and Patient Interactions

Review and Application of PT Code of Ethics You will be assigned 1‐2 principles of the Code of Ethics.  Get together with others around you and read through your principles.  Which standards of your assigned principle(s) apply to boundary violations? Which violations? How would the Code of Ethics direct a clinician in making boundary violation decisions?

Principles #1 & 2

• Which standards of your assigned principle(s) apply to boundaryviolations? 

• Which violations? 

• How would the Code of Ethics direct a clinician in making boundary violation decisions?

Principle #3

• Which standards of your assigned principle(s) apply to boundaryviolations? 

• Which violations? 

• How would the Code of Ethics direct a clinician in making boundary violation decisions?

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The Ethics of Role Boundary Issues and Patient Interactions

Principle #4

• Which standards of your assigned principle(s) apply to boundaryviolations? 

• Which violations? 

• How would the Code of Ethics direct a clinician in making boundary violation decisions?

Principle #5

• Which standards of your assigned principle(s) apply to boundaryviolations? 

• Which violations? 

• How would the Code of Ethics direct a clinician in making boundary violation decisions?

Principles #6 & 8

• Which standards of your assigned principle(s) apply to boundaryviolations? 

• Which violations? 

• How would the Code of Ethics direct a clinician in making boundary violation decisions?

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The Ethics of Role Boundary Issues and Patient Interactions

Principle #7

• Which standards of your assigned principle(s) apply to boundaryviolations? 

• Which violations? 

• How would the Code of Ethics direct a clinician in making boundary violation decisions?

References 

• American Physical Therapy Association (2012). Standards of conduct in the use of social media. House of Delegates Position Statement HOD P06‐12‐17‐16.

• Aravind VK, Krishnaram VD & Thasneem Z (2012). Boundary Crossings and Violations in Clinical Settings. Indian Journal ofPsychological Medicine, 34(1), 21‐24.

• Badawi A (2016). Boundaries in therapeutic practice. Journal of the Australian Traditional‐Medicine Society, 22 (2), 90‐93. 

• College of Physical Therapists of British Columbia (2015). Where’s the Line: Professional Boundaries  in a Therapeutic Relationship. Accessed 3/8/2019 @www.cptbc.org.

• Glaser, J.W., Glaser, J., & Hamel, R.P. (1997). Three Realms of Managed Care: Societal, Institutional,  Individual. Kansas City, MO: Sheed & Ward. (p. ix.)

• Healthcare Providers Service Organization (HPSO) (2016). Physical Therapy Professional Liability Exposure: 2016 Claim ReportUpdate. Chicago, IL: CNA HealthPro.

• National Council of State Boards of Nursing. (2018). A nurse’s guide to professional boundaries. Retrieved from https://www.ncsbn.org/ProfessionalBoundaries_Complete.pdf

• Office of Civil Rights, US Department of Health & Human Services (2013). “What is the difference between consent and authorization under the HIPAA Privacy Rule?” accessed March 7, 2019 @ https://www.hhs.gov/hipaa/for‐professionals/faq/264/what‐is‐the‐difference‐between‐consent‐and‐authorization/index.html

References 

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• Purtilo, R. B., & Doherty, R. F. (2016). Ethical dimensions in the health professions (Sixth edition.). St. Louis, Missouri: Elsevier.

• Swisher, L.L., Arslanian, L.E., & Davis, C.M. (2005). The realm‐individual process‐situation (RIPS) model of ethical decision‐making. HPA Resource, 5(3), p.4.

• Stuart GW & Sundeen SJ (1995). Principles and Practices of Psychiatric Nursing. 5th ed. St. Louis: MO: Mosby‐Year Book, 27‐32, 58‐9.

• Valente, S. (2017). Managing professional and nurse‐patient relationship boundaries in mental health. Journal of Psychosocial Nursing & Mental Health Services, 55(1), 45‐51.

• Varcarolis EM (1994). Foundations of Psychiatric and Mental Health Nursing. 2nd Ed. Philadephia, PA: WB Saunders, 125.

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