Page 1
Etiske problemer - livets sluttfaseMål:Behandle til pasientens beste -beste behandling til pasienten
Ulf E. KongsgaardProf. Dr.medAnestesi- og IntensivkinikkenRikshospitaletKreftsenteret DNR
Refraktære symptomer, uutholdelig lidelse
SmerterDyspnoe / kvelningKvalme / oppkastKramper Angst / panikk Depresjon / fortvilelse
Refractory pain
...pain that remains distressing despite efforts to alleviate it by means that do not compromise consciousness
Cherny NI, Portenoy RKJ Palliat Care 1994:10:31-38
Page 2
Cherny NI, Portenoy RKJ Palliat Care 1994:10:31-38
Refractory pain
− incapable of providing adequate relief− associated with excessive and
intolerable acute or chronic morbidity− unlikely to provide relief within a
tolerable time frame
…where interventions are:
Lichter I, Hunt E. J Palliat Care 1990:6:5-6
Symptom FrequencyNoisy and moinst breathing 56 %Pain 51 %Restlessness and agitation 42 %Dyspnea 22 %Nausea and vomiting 14 %Jerking, twitching, plucking 12 %Confusion 9 %
Frequency of symptoms in last 48 hours of life (n = 200)
Coyle N, Adehardt J, Foley KM Portenoy RKJ Pain Sympt Manage 1990:5:83-93
Symptom 4 wk beforedeath
1 wk beforedeath
Fatigue 52 (58) 47 (52)Pain 49 (54) 31 (34)Weakness 39 (43) 44 (49)Sleepiness 22 (24) 51 (57)Confusion 22 (24) 25 (28)Axiety 19 (21) 16 (18)Weakness of legs 16 (18) 15 (17)Shortness of breath 15 (17) 25 (28)Nausea 11 (12) 12 (13)Decreased hearing 8 (9) 5 (6)Depression 7 (8) 4 (4)Cough 6 (6) 6 (7)
Prevalence of symptoms volunteered by advanced cancer patients4 wk and 1 wk before death (n = 90)
Page 3
Need they sleep beforethey die?
Green & al: 0,6 %
Fainsinger & al: 16 %
Lichter & al: 36 %
Ventafridda & al: 50 %
1990 - 1994
Behandling av refraktære smerter i terminafasen
Tillegg med tiopentalnatrium15 - 48 timer (100 - 200 mg)Ro og lindringAlle døde fredelig
Aksellererende smerteog/eller voldsom uro
Kongsgaard UE, Bjørgo S, Pettersen B, Aune HBarbituratinfusjon som ledd i behandling av refraktære smerter hos terminale kreftpasienterTidsskr Nor Lægeforen 1995:115:2247-9
1995
INTRACTABLE SUFFERING
”A few patients suffer severe painwhich fails to respond adequatelyto all available interventions.
In this circumstance, sedation to keep the patient asleepfor some, and eventually all, of the time may be necessary”
1996
Page 4
For the relief of one or more intractable symptomswhen all possible interventions have failedor the relief of profound aguish (possibly spiritual) that is not amenable to spiritual, psychological, or other interventions,and the patient is perceived to be close to death.
Terminal sedation:the intention of deliberately inducing and maintaining sleep, but not deliberately causing death in very specific circumstances
1998Chater S. et al.Sedation for intractable distres in the dying –a survey of expertsPalliative Medicine 1998:12:255-269
Chater S. et al.Sedation for intractable distres in the dying –a survey of expertsPalliative Medicine 1998:12:255-269
RESULTS40 % agreed with definition without reservation7 % agreed with first circumstance only
15 % agreed but with modification4 % disagreed completely
89 % believed that ”terminal sedation” was sometimesnecessary
77 % stated that they had used ”terminal sedation”in the last 12 months
1998
A kollega ble anmeldt til politiet for bruk av ”terminal sedasjon”.
1999
Page 5
28. april 2000 inviterte Den norske lægeforening / Rådet for legeetikk 20 norske representanter for ulike spesialiteter sammen med representanter for medisinsk etikk og juss for å drøfte bruken av bevissthetssenkende behandling for intraktable plager hos dødssyke pasienter (kalt terminal sedering) i Norge.
2000
2001
2002
Spørreundersøkelser om lindrende sedering til avdelingsoverleger ved alle norske sykehus (400 avdelinger)
Page 6
2004
Spørreundersøkelser om lindrende sedering til Et representativt utvalg på 1 539 norske leger(referansepanel)
2006Tidsskr Nor Lægeforen 2006; 126: 471
Lindrende sedering til døende 2002
12 utfylte skjemaer etter 2 år10 av 12 gjaldt kreftGjennomsnittsalder var 49 årSmerter, kvalme, kramper og pusteproblemer var hyppigst9 av 12 hadde smerterBeslutningen ble tatt av flere6 pasienter ble forsøkt vekketStore individuelle dosevariasjoner
2006
Førde, Kongsgaard og Aasland
Page 7
1004 (65 %) besvarte skjemaet116 (12 %) leger oppga at pasienter hadde fått slik behandling
Lindrende sedering til døende 20042006
Førde, Kongsgaard og Aasland
Smerter 9Kvalme/oppkast 4Kramper 4Pusteproblem 4Frykt 2Intraktabel blødning 1Malign ascites 1Uro/angst 1
Type lidelse og hyppighet blant 12 døende pasienter som hadde fått lindrende sedering
Hovedbudskap
Behandlingen gjennomføres på svært plagede pasienterRetningslinjene for lindrende sedering til døende følges, men ikke slaviskBehandlingen fremskynder antakelig ikke døden
Page 8
Autonomi
Nonmaleficence
Beneficence
Justice
…et individs rett til å bestemme i forhold til tro, verdier og livsplan
..forestillingen om rettferdighet,politikk og fordeling av goder
…man skal forhindre eller fjernedet onde og fremme det gode
…man skal ikke gjøre ondtman skal aldri skade
ETISKE SPØRSMÅL
Den idielleterminalbehandling
Godt smertelindret
Våken
Istand til å kommunisere
Palliativ sedering...adjuvant behandling...
...også i ekstreme tilfelle gi pasienten en verdig død uten at det ropes på aktiv dødshjelp
Page 9
Mislykke smertelindring i terminalfasenkanvære en av årsakene til øketinteresse for eutanasi
Det går et klart skille mellomdenne form for palliativ behandlingog aktiv dødshjelp
Palliativ sedering...adjuvant behandling...
”…må heving av bevisshetsnivåetvurderes og forsøkes”
Page 10
”All annen behandling av enkeltsymptomermå være forsøkt”
”eller i det minste nøye vurdert ogfunnet uten nytte”
”Hvis åpenbar resursmangel hindreroptimal behandling og pleie utensedering, bør behandlingsansvarliglege melde fra til sine overordnedeeller tilsynsmyndighetene”
Kompetansenivåer - ansvarsfordeling
Primærhelsetjenestensykehjem
Lokalsykehusomsorgsråd
Sentralsykehussmerteklinikk
Regionsykehuskompetansesenter
Pårørendehjem
Page 11
”den doble effekt”
behandligen være til nytte for pasienten
intensjonen er kun den positive effekt
effekten må kunne oppnås umiddelbart
den positive effekt større enn den negative
negativ effekt bieffekt til den positive
Fra Thomas Aquinas til Philippa Foot
”den doble effekt”
har vært brukt til forsvar for lindrende
sedering
bør ikke få for stor betydning
opprettholder myten om at tilfredsstillende
symptomkontroll forkorter livet– kan resultere i motvilje mot å adekvat behandling for å oppnå
lindring
Fra Thomas Aquinas til Philippa Foot
Assessment and Treatment of Cancer PainPayne R, Patt RB, Hill SCIASP Press 1998
Økende smerter
Økende alvorlighetav sykdommen
Nedsatt overlevelse
Smerte og overlevelse- hva vet vi?
Page 12
Stone P, et al. Palliative Med 1997Brescia FJ, et al. J Pain Sympt Manag 1990Morita T, et al. J Pain Sympt Manag 1996Thorns A, Sykes N. Lancet 2000....no difference in survival in patients who were sedated or not...no correlation between opioids and survival
How people die remains in the memories
of those who live on Cicely Saunders
BehandlerePårørende
Persisterende uutholdelig symptomerved livets slutt kan være en utfordringfor klinikeren
* medisinsk faglig* emosjonelt* moralsk/etisk
Lindring for hvem?
Pasient?
Pårørende?
Pleiepersonalet?
En selv?
Page 13
Lindrende sedering –men hvordan gjør man det?
Tverrfaglig diskusjon og enighet i behandlingsteamInformasjon til pasient og pårørende og pasient hvis muligDokumentasjon i journalenKontinuerlig vurdering av behov og nivå
Lindrende sedering –men hvordan gjør man det?
Medikamenter (etter behov og kompetanse)– Morfin– Midazolam– Neuroleptika– Propofol– Barbiturater
Overvåking?– Ingen teknisk overvåking– Klinisk overvåking (med vekking?)
Annen behandling– Analgetika opprettholdes (hvis smerter i utganspunkt)– Væske som symptomlindring– Oksygen som symptomlindring
Evidence Based Medicineworks wellwhen there is evidence
Etikk i livets sluttfase -klinikerens perspektiv
Når lidelsen blir uutholdelig- Refraktære symptomer
Page 14
Etisk oppførsel!Den beste intensjon?Informed consent?Randomisering?Placebo kontroller?
– nødvendig?– mulig?– tolkbar?
Forskning i palliative medisin (spesielt i livets sluttfase)
Forskning i palliative medisin (spesielt i livets sluttfase)
Individuell versus kollektiv etikk
Individuell versus kollektiv etikk
Individuell etikk betyr at hver pasient skal få den behandlingen som man mener er best for å kontrolleresymptomer
Kollektiv etikk er opptatt av å oppnå medisinskfremgang slik at alle pasienter kan få bedre behandling
Hver kliniske studie krever en balanse mellomindividuell etikk og en kollektiv etikk
Page 15
Individuelletikk
kollektivetikk
Man må kanskje til en viss grad gå på akkord med individuell etikkfor å hindre at pasienter skal bli utsatt for improvisert behandlingbasert på antagelser og svak dokumentasjon?
Hver kliniske studie krever en balansemellom individuell og kollektiv etikk
Spesielle problemer vedrørendestudier av kreftrelaterte smerter
Persisterende smerter - refraktæresymptomer
Beregning av kostnaderÅ behandle smerte og andre uakseptable symptomer er et medisinsk og moralsk imperativ, uten hensyn til vitenskapelige, kliniske og økonomiske hindringer
Etiske aspekter av smertehandling i palliativ medisin:fortsette å gi omsorg til pasienter med uutholdelig lidelsesom er refraktær til farmakologisk behandling og annen vanlig tilnærming
- med empati- i en tverrfaglig ramme
Page 16
Når sykdommen utvikler seg…er det viktig
…å kunne nærmer seg døden
…å kunne tilpasse seg realiteten
…redefinere behandlingsmål
Den svært vanskelige smertepasient ved slutten av livet
Flerdimensjonalt problem -tverrfaglig tilnærmingSmerteutredning - smerteanalyseOpiat switch - adjuvante medikamenter
Alternativ administrering av medikamenter
Invasive prosedyrer - neurolytiske blokader
Palliativ sedasjon