European Position Paper on Rhinosinusitis and Nasal Polyps 2012

Natacha Santos Outubro 2012

EP3OS 2007 (137 págs.) EPOS 2012 (305 págs.)

–  Definição –  Rinossinusite crónica com

(RScPN) ou sem (RSsPN) pólipos nasais

–  Epidemiologia –  Mecanismos inflamatórios –  Diagnós@co –  Tratamento –  Complicações –  Rinossinusite na criança –  Relação com as vias aéreas

inferiores –  Custo socioeconómico –  Ferramentas para inves@gação –  Protocolos de actuação –  Inves@gação futura

–  Definição –  Rinossinusite aguda –  Rinossinusite crónica com

(RScPN) ou sem (RSsPN) pólipos nasais

–  Tratamento –  Items especiais (complicações,

pediatria, …)

–  Custo socioeconómico

–  Protocolos de actuação –  Inves@gação futura

Rinossinusite •  Inflamação do nariz e seios perinasais caracterizada por ≥2 sintomas, um dos quais obstrução/congestão nasal ou rinorreia (anterior ou posterior)

± dor facial

± hipo/anósmia

E uma das seguintes:

•  Sinais endoscópicos de pólipos nasais ou drenagem mucopurulenta/ obstrução/edema do meato médio

•  Sinais radiológicos (TC) de alterações mucosas do complexo osteomeatal e/ou seios perinaisais

Definição Epidemiológica

Classificação e definição

Classificação e definição Rinossinusite •  Inflamação do nariz e seios perinasais caracterizada por ≥2 sintomas, um dos quais obstrução/congestão nasal ou rinorreia (anterior ou posterior)

± dor facial

± hipo/anósmia

E uma das seguintes:

•  Sinais endoscópicos de pólipos nasais ou drenagem mucopurulenta/ obstrução/edema do meato médio

•  Sinais radiológicos (TC) de alterações mucosas do complexo osteomeatal e/ou seios perinaisais

Definição Epidemiológica

Tosse

Gravidade •  Ligeira – 0-‐3

•  Moderada – 4-‐7

•  Grave – 8-‐10

Duração •  Aguda <12 semanas (resolução completa)

•  Crónica ≥12 semanas exacerbação



SNOT22 validado em português

Lund-‐Mackay score

Classificação §  Viral – duração <10 dias

§  Não viral – duração >10 dias ou aumento dos sintomas após o 5º dia

§  Bacteriana -‐ ≥ 3 sinais/sintomas:

§  Rinorreia purulenta (predomínio unilateral)

§  Dor facial exuberante (predomínio unilateral)

§  Febre (>38ºC)

§  VS/PCR elevada

§  Agravamento da rinossinusite

§  Pós-‐viral

Rinossinusite aguda

(*) §  Dor facial exuberante §  Febre (>38ºC)

Avaliação em cuidados de saúde primários Rinossinusite aguda

≥2 sintomas, um dos quais obstrução/congestão nasal ou rinorreia ± dor facial ± hipo/anósmia / tosse (crianças) Exame obje@vo: rinoscopia anterior Radiografia ou TC SPN não recomendada

Duração < 5 dias ou melhoria a par@r dos 5 dias

Referenciação imediata: •  Edema/eritema periorbitário •  Exohalmia •  Diplopia •  Ohalmoplegia •  Diminuição da acuidade visual •  Cefaleia unilateral ou frontal bilateral grave

•  Sinais meníngeos •  Sinais neurológicos

Duração >10 dias (<12 sem) ou agravamento a par@r dos 5 dias

RSA viral “resfriado comum”

RSA moderada (pós-‐viral)

RSA grave(*) (incluindo bacteriana)

Alívio sintomá@co: analgésico, irrigação salina,

desconges@onantes, compostos herbais

selecionados

+ cor@cóides tópicos

+ cor@cóides tópicos Ponderar an@bioterapia

Sem efeito após 14 dias

Sem efeito após 10 dias de tratamento Referenciar

Efeito em 48h

Sem efeito em 48h

Referenciar Manter 7-‐14 dias

(*)≥ 3 sinais/sintomas: §  Rinorreia purulenta §  Dor facial exuberante §  Febre (>38ºC) §  VS/PCR elevada §  Reagravamento da RS

Avaliação por especialista ORL Rinossinusite aguda

Referenciação imediata: •  Edema/eritema periorbitário •  Exohalmia •  Diplopia •  Ohalmoplegia •  Diminuição da acuidade visual •  Cefaleia unilateral ou frontal bilateral grave

•  Sinais meníngeos •  Sinais neurológicos

Reconsiderar o diagnós@co Endoscopia nasal

Ponderar Imagiologia (TC) Ponderar exame cultural

RSA grave sem melhoria após 48h de tratamento

RSA moderada sem melhoria após 14 dias de tratamento

Cor@coide tópico nasal An@bió@co oral

Endoscopia nasal Imagiologia (TC) Exame cultural

Ponderar internamento

•  IVAS •  Rinite alérgica •  Doença orodentária •  Raros:

o  Sepsis intracraniana o  Síndromes de dor facial: enxaqueca, cefaleias de tensão o  Vasculites o  Rinossinusite fúngica invasiva o  Fístula de liquor

•  Corpos estranhos intranasais •  Estenose unilateral das coanas •  Adenoidite

Cor@coide tópico nasal Ponderar an@bioterapia e.v. Ponderar cor@coterapia oral Ponderar tratamento cirúrgico

Internamento Endoscopia nasal Imagiologia (TC) Exame cultural

An@bioterapia e.v. e/ou cirurgia

Orbitárias (60-‐75%) (Classificação de Chandler)

•  (Celulite pré-‐septal)

•  Celulite orbitária

• Abcesso subperiósteo

• Abcesso orbitário

•  (Trombose do seio cavernoso)

Complicações

Rinossinusite aguda Incidência de 3/1.000.000 pessoas-‐ano

An@bioterapia oral

An@bioterapia e.v.

Etmoidectomia endoscópica e drenagem do abcesso An@bioterapia e.v. (aeróbios e anaeróbios)

ü  melhoria clínica clara em 24-‐48h ü  sem diminuição da acuidade visual ü  abcesso subperiósteo de pequeno volume

(<0.5-‐1 ml) ü  sem envolvimento sistémico significa@vo ü  idade inferior a 2-‐4 anos

45

Supplement 23

assess especially in small children (432). Preseptal cellulitis usually

responds to an oral antibiotic but if not aggressively treated,

may spread beyond the orbital septum (431). In most cases,

preseptal cellulitis is a clinical diagnosis and does not mandate a

CT scan (422).

3.5.3.3. Orbital cellulitisUnlike preseptal cellulitis, orbital cellulitis, orbital abscess and

subperiosteal abscess all occur more often as complications

of acute rhinosinusitis (427, 429, 432). As the inflammatory changes

involve the orbit, proptosis develops together with some

limitation of ocular motion, indicating orbital cellulitis. Typical

signs are conjunctival oedema (chemosis), a protruding eyeball

(proptosis), ocular pain and tenderness, as well as restricted and

painful movement of the extraocular muscles (411, 433, 434).

This complication requires aggressive treatment with

intravenous antibiotics, as well as the exclusion of subperiosteal

or intraorbital abscess.

Any child with proptosis, reduced or painful eye movement

(ophthalmoplegia), or decreased visual acuity (initially

manifesting itself with reduced green/red colour discrimination)

should have a CT scan with i.v. contrast of the sinuses with

orbital detail to distinguish between orbital cellulitis and

intraorbital or subperiosteal abscess. If a concomitant

intracranial complication is suspected or in cases of uncertainty,

MRI can provide valuable additional information (435-437). All

three conditions (orbital cellulitis, subperiosteal and intraorbital

abscess) cause proptosis and limited ocular movement.

Evidence of an abscess on the CT scan, progressive orbital

findings or vision (especially colour vision) impairment

after initial i.v. antibiotic therapy are indications for orbital

exploration and drainage. Repeated ophthalmologic

examinations of visual acuity should take place and i.v. antibiotic

therapy may be converted into oral when the patient has been

afebrile for 48 hours and the ophthalmological symptoms and

signs are resolving (438).

3.5.3.4. Subperiosteal and orbital abscessA Subperiosteal abscess forms between the periorbita and the

sinuses and is extraconal – i.e. is located outside the ocular

muscles. The clinical features of a subperiosteal abscess are

oedema, erythema, chemosis and proptosis of the eyelid

with limitation of ocular motility and as a consequence

of extra-ocular muscle paralysis, the globe becomes fixed

(ophthalmoplegia) and visual acuity diminishes. In most series,

high fever and raised leucocyte count as well as left turn were

strongly associated with (subperiosteal or intraorbital) abscess

formation (439).

An orbital abscess is intraconal (contained within the space

defined by the ocular muscles) and generally results from

diagnostic delay or immunosuppression of the patient (440) with a

frequency of between 13% (416) and 8.3% (437) in paediatric studies

of orbital complications.

In case of orbital complications, clinical or radiological evidence of an abscess or lack of clinical improvement after 24-48 hours of i.v.

antibiotics are indications for prompt surgical exploration and drainage, preferably endoscopic.

Investigations. A CT scan of the sinuses with orbital sequences

may help to distinguish between cellulitis and orbital or

subperiosteal abscess. In the case of a subperiosteal abscess

the CT usually reveals oedema of the medial rectus muscle,

lateralization of the periorbita, and displacement of the globe

downward and laterally. When the CT scan shows obliteration

of the detail of the extraocular muscle and the optic nerve

by a confluent mass, the orbital cellulitis has progressed to

an intraorbital abscess, in which there is sometimes air due

to anaerobic bacteria. The predictive accuracy of a clinical

diagnosis has been found to be 82% and the accuracy of CT

91%. MRI may be useful in cases of diagnostic uncertainty or

when intracranial complications are suspected (408, 441, 442).

Management. Evidence of an abscess on the CT scan or absence

of clinical improvement after 24-48 hours of i.v. antibiotics

are indications for orbital exploration and drainage (437). An

ophthalmologist should check visual acuity from the early

stages of the illness. Intravenous antibiotic therapy should

cover aerobic and anaerobic pathogens. It can be converted to

an oral preparation when the patient has been afebrile for 48

hours (435). Current consensus states that preseptal and orbital

cellulitis should be treated with antibiotics while subperiosteal

and intraorbital abscesses require surgical exploration (which

Table 3.5.3. Indications for surgical intervention in orbital complications

of ARS

1. Evidence of subperiosteal or intraorbital abscess in CT or MRI (with potential exceptions stated above).

2. Reduced visual acuity/reduced colour vision/affected afferent pupillary reflex or inability to assess vision.

3. Progressing or not improving orbital signs (diplopia, oph-thalmoplegia, proptosis, swelling, chemosis) after 48 hours intravenous antibiotics .

4. Progressing or not improving general condition (fever, infection parameters) after 48 hours of intravenous antibiotics.

Intracranianas (15-‐20%):

•  Abcesso epidural, subdural ou cerebral

•  Meningite

•  Trombose do seio cavernoso (9%) ou do seio sagital superior

Complicações

Rinossinusite aguda

48

European Position Paper on Rhinosinusitis and Nasal Polyps 2012

3.5.6. Bone complicationsSinus infection can also extend to the bone producing

osteomyelitis and eventually involving the brain and nervous

system. Even if the most frequent intracranial spread is due

to frontal sinusitis, any sinus infection can lead to such a

complication (425). The most common osseous complications are

osteomyelitis of the maxillary (typically in infancy) or frontal

bones (398).

As vascular necrosis results from frontal sinus osteitis, an

osteomyelitis of the anterior or posterior table of the frontal

sinus is evident. On the anterior wall it presents clinically with

“doughy” oedema of the skin over the frontal bone producing

a mass (Pott’s puffy tumour) whereas from the posterior wall

spread occurs directly or via thrombophlebitis of the valveless

diploic veins leading to meningitis, peridural abscess or brain

abscess (425). The infection can proceed anteriorly by breaching.

In this context, Gallagher (445) reviewed the files of 125 patients

with complicated rhinosinusitis and found that osteomyelitis

developed in about 9% of cases. The sinus walls were affected

in 32% of patients in Ogunleye’s data (409). Lang in 2001 recorded

10 cases of subdural empyema in adults and children secondary

to frontal sinus infection: among them four had Pott’s puffy

tumour and one had periorbital abscess (456).

Signs and symptoms of intracranial involvement are soft tissue

oedema (especially of the superior lid), high fever, severe

headache, meningeal irritation, nausea and vomiting, diplopia,

photophobia, papillary oedema, coma and focal neurological

signs. Ocular signs can appear contra laterally. Contrast-

enhanced CT scan confirms the diagnosis. A lumbar puncture,

though contraindicated if intracranial pressure is elevated, can

also be useful.

Therapy includes a combination of i.v. broad-spectrum

antibiotics administration and surgical debridement of

sequestered bone and drainage (425).

Management of ARS complications is always multidisciplinary – the advice of an

ophthalmologist in cases of orbital involvement and of neurologist/neurosurgeon in intracranial

involvement is mandatory

3.5.7. Unusual complications of rhinosinusitis

3.5.8. Follow-up of complicationsIt is important to note that some complications may

occasionally appear simultaneously (for example Potts Puffy

tumour and intracranial extension, orbital and intracranial

complications). A follow up of such patients for a minimum of 6

months is advised, in order to monitor for complete resolution

of disease as well as exclude disease recurrence or any

complication of treatment.

3.6. Paediatric ARS

SummaryARS in children is a common entity that usually occurs in the

context of an upper respiratory viral illness. In the children

where this illness is not self-limited and extends beyond

7-10 days, many agree that a bacterial infection is likely. The

diagnosis is mostly based on history of symptoms and their

duration as well as physical findings. In most cases this is a

self-limited process but, treatment with antibiotics seems to

accelerate resolution. Whether this benefit outweighs the risks

associated with frequent antibiotic prescriptions remains to

be clarified. Intranasal steroids might be useful adjuncts to

antibiotics in the treatment of ARS and very limited evidence

in older children suggests that they may be useful as a single

agent in the treatment. Ancillary therapy in the form of nasal

irrigations, antihistamines, decongestants, or mucolytics have

not been shown to be helpful.

3.6.1. Definition of ARS in children

ARS is most often viral in aetiology and self-limited.

Acute rhinosinusitis in children is defined as the sudden onset

of two or more of the symptoms (discoloured nasal discharge,

nasal blockage/obstruction/ congestion, cough at daytime and

night-time) for less than 12 weeks, with validation by telephone

or interview. Symptom free intervals may exist if the problem is

recurrent.

Table 3.5.5. Unusual complications of ARS.

StudyAuthor, Year

Complication

Mirza 2001 (398) Patel 2003 (399)

Lacrimal gland abscess

Park 2010 (457) Orbital hematoma

Gradoni 2010 (458)

Sethi (459)

Nasal septal abscess

Sibbery 1997 (460) Nasal septal perforation

Wu 2008 (461) Frontocutaneous fistula

Laurens 2008 (462) Clival osteomyelitis with VI nerve palsy

Righini 2009 (463) Acute ischemic stroke

Rimal 2006 (464) Septicaemia

Ósseas (5-‐10%):

•  Osteomie l i te max i lar (crianças) ou frontal

Tratamento

Rinossinusite aguda

Tratamento Nível de evidência

Grau de recomendação

Relevância

An@bió@co oral Ia A Sim: após 5 dias ou na RSA grave

Cor@cóide tópico Ib A Sim

Cor@cóide tópico + AB Ib A Sim

Cor@cóide oral Ib A Sim

An@histamínico oral Ib B Sim, em doentes alérgicos

Irrigação nasal Ib (-‐) D Não

Desconges@onante nasal Ib (-‐) D Sim, como alívio sintomá@co

Mucolí@cos 0 0 Não

Fitoterapia Ib D Não

* sem dados para uso individual



Relevância


Cor@cóide tópico Ib A Sim


Cor@cóide oral Ib A Sim

An@histamínico oral Ib B Sim, em doentes alérgicos

Irrigação nasal Ib (-‐) D Não

Desconges@onante nasal Ib (-‐) D Sim, como alívio sintomá@co

Mucolí@cos 0 0 Não

Fitoterapia Ib D Não

Tratamento

Rinossinusite aguda

An@bió@co Ia A Sim na RSA bacteriana

Cor@cóide tópico Ia A Sim na RSA pós-‐viral

AH em doentes alérgicos Ib B Não

Irrigação nasal Ia A Sim

Desconges@onante nasal * D Não

* sem dados para uso individual

Mucolí@cos S/ dados D Não

Cor@cóide tópico + AB Ia A Sim na RSA bacteriana

Cor@cóide oral + AB Ia A Sim na RSA bacteriana

Pelargonium sidoides, Myrtol Ib A Sim na RSA viral e pós-‐viral

AH + analgésico + descongest. Ia A Sim na RSA viral

AINE / paracetamol Ib A Sim na RSA viral e pós-‐viral

Tratamento

Rinossinusite aguda

Tratamento na criança

Rinossinusite aguda



Relevância


Cor@cóide tópico IV D Sim


Irrigação nasal IV D Sim

Desconges@onante nasal III (-‐) C Não

Cor@cóide tópico Ia A Sim na RSA pós-‐viral (≥12 anos)

An@bió@co Ia A Sim na RSA bacteriana

Cor@cóide tópico + AB Ia A Sim na RSA bacteriana

Desconges@onante nasal IV D Não

An@histamínico oral IV D Não

Mucolí@cos 1b (-‐) A (-‐) Não

Irrigação nasal IV D Sim

Tratamento

Rinossinusite aguda

Tratamento an?bió?co

Rinossinusite aguda

Amoxicilina 500mg 3id 10 dias

Amoxicilina + Ácido Clavulânico 500/125mg 3id / 875/125mg 2id 10 dias

Cefuroxime ace@l 250mg 2id 10 dias

Cefaclor 250mg 3id 10 dias

Azitromicina 500mg 1id 3 dias

Claritromicina 500mg 2id 14 dias

Moxifloxacina 400mg 1id 7 dias

Levofloxacina 500mg 1id 10 dias / 750mg 1id 5 dias

Ciprofloxacina 500mg 2id 10 dias

Ofloxacina 400mg 1id 7-‐14 dias

Epidemiologia

Rinossinusite crónica

Diagnós@co epidemiológico: 5-‐15% (critérios EPO3S)

Diagnós@co clínico: 2-‐4%

Definição e Classificação

−  Com pólipos -‐ visualização endoscópica de pólipos bilaterais no meato médio -‐ visualização endoscópica de lesões pedunculadas bilaterais >6 meses após cirurgia nasal

Fibrose, ↑TGF-‐β e ac@vidade Treg

Edema, ↓TGF-‐β e ac@vidade Treg

−  Sem pólipos – sem pólipos visíveis no meato médio, mesmo após vasocontrição nasal


Controlo


De di[cil tratamento

Não controlada apesar de tratamento cirúrgico adequado, cor@cóide intranasal e

pelo menos 2 cursos curtos de an@bió@co ou cor@cóide sistémico no úl@mo ano.



Patofisiologia


Hipótese fúngica Defeito na via dos eicosanoides

Hipótese do sAg do staphylococcus Hipótese da barreira imunológica

Diagnós?co diferencial


•  Síndromes de dor facial:

•  Enxaqueca

•  Cefaleia de tensão

•  “midfacial segment pain”

• Nevralgia do trigémio

• Dor neuropá@ca

•  Tumores

Complicações


• Mucocelo

• Osteíte

•  Erosão e expansão óssea

•  Formação de osso metaplás@co

• Neuropa@a ó@ca

92% unilocular e 90% unilateral

86% região fronto-‐etmoidal

Sintomas e sinais orbitários

Complicações


• Mucocelo

• Osteíte




Complicações


• Mucocelo

• Osteíte




Nas formas mais graves de RS com pólipos nasais

(80% das rinossinusites fúngicas eosino[licas)

Epifora, pseudohipertelorismo

Complicações


• Mucocelo

• Osteíte




Inves@gação e

intervenção urgente

Avaliação em cuidados de saúde primários / ORL


≥2 sintomas, um dos quais obstrução/congestão nasal ou rinorreia ± dor facial ± hipo/anósmia Exame obje@vo: rinoscopia anterior Radiografia ou TC SPN não recomendada

Endoscopia não disponível

Considerar outros diagnósccos: •  Sintomas unilaterais •  Epistáxis, crostas, cacósmia •  Edema/eritema periorbitário •  Exohalmia •  Diplopia ou ↓acuidade visual •  Ohalmoplegia •  Cefaleia frontal grave •  Edema facial •  Sinais meníngeos •  Sinais neurológicos

Endoscopia disponível – sem pólipos nasais

Rinoscopia anterior Radiografia/TC não recomendada

RSC ligeira VAS 0-‐3

RSC moderada/grave VAS>3 / mucosa patológica

Cor@cóides nasais Irrigação nasal


Cor@cóides nasais, irrigação nasal,

cultura, AB longo-‐curso? (se IgE não ↑)

Melhoria Reavaliação após 4 semanas

Follow-‐up + Cortcóides nasais Irrigação salina AB longo-‐curso?

Melhoria

Mantém tratamento

Sem melhoria

Referenciar

Sem melhoria após 3 meses

TC SPN

Follow-‐up + cor@cóides

nasais, irrigação nasal, cultura, AB longo-‐curso? (se

IgE não ↑) Sem melhoria

Cirurgia?

TC SPN

Tratamento

Rinossinusite crónica sem pólipos

Roxitromicina 150mg 1id 12 semanas

Cirurgia


ESS -‐ Endoscopic Sinus Surgery

"Superior a procedimentos convencionais, incluindo polipectomia, Caldwell-‐Luc, antrostomia meato inferior e irrigações nasais, mas sem superioridade comprovada rela@vamente à esfenoetmoidectomia convencional"

"A extensão é deixada ao critério do cirurgião, tendo em conta a extensão da doença"

Tratamento pós-‐cirúrgico


Inves@gação e




≥2 sintomas, um dos quais obstrução/congestão nasal ou rinorreia ± dor facial ± tosse Exame obje@vo: rinoscopia anterior Radiografia ou TC SPN não recomendada



Endoscopia disponível – sem pólipos nasais



RSC moderada/grave VAS>3 / mucosa patológica



Cor@cóides nasais, irrigação nasal,

cultura, AB longo-‐curso?


Follow-‐up + Cortcóides nasais Irrigação salina AB longo-‐curso?

Melhoria

Mantém tratamento

Sem melhoria

Referenciar


TC SPN


nasais, irrigação nasal, cultura, AB longo-‐curso?

Adenoidectomia e irrigação dos SPN?

Cirurgia endoscópica dos

SPN?

Tratamento


Inves@gação e



Rinossinusite crónica com pólipos

≥2 sintomas, um dos quais obstrução/congestão nasal ou rinorreia ± dor facial ± hipo/anósmia / tosse (crianças) Exame obje@vo: rinoscopia anterior Radiografia ou TC SPN não recomendada



Endoscopia disponível – com pólipos nasais



RSC moderada VAS 4-‐7


Cor@cóidenasal

Cor@cóides nasais (aumento da dose?),

doxiciclina?


Cor@cóide nasal

Melhoria

Mantém tratamento

Sem melhoria

Referenciar


TC SPN


nasais / orais, irrigação nasal, AB

longo-‐curso

Cirurgia

Cor@cóides tópicos / orais

RSC grave VAS 8-‐10

Follow-‐up 6 meses

Sem melhoria após 1 mês

Tratamento


Tratamento

Rinossinusite crónica com pólipos Doxiciclina 200mg 1 dia -‐> 100mg 1id 19 dias

Cirurgia


ESS -‐ Endoscopic Sinus Surgery

"Etmoidectomia radical (nasalização) com menor taxa de recorrência e maior bene�cio funcional do que etmoidectomia funcional"

"Procedimento de Lothrop modificado endoscópico é uma muito boa opção em caso de persistência de RS frontal após sinusotomia frontal"

"Maior melhoria nos sintomas do que na RS crónica sem pólipos nasais"

"Bene�cio de mega antrectomia em doentes com RS maxilar recalcitrante"

Tratamento


Fibrose quís?ca


•  Inflamação naso-‐sinusal na maioria dos doentes com FQ •  Polipose nasal em 1/3 dos doentes com FQ – inves@gação em crianças •  Pseudomonas aeruginosa, S. aureus e Streptococcus viridans em LBA e culturas dos SPN

•  Pólipos com inflamação proeminentemente neutro�lica

Tratamento

• Dornase alfa

• An@bió@cos tópicos

•  Cirurgia endoscópica nasal com lavagem an@microbiana seriada

Rinossinusite fúngica alérgica


Critérios de Bent-‐Kuhn •  Pólipos nasais •  Fungos em coloração • Mucina eosino�lica sem invasão fúngica no tecido sinusal • Hipersensibilidade @po I a fungos (Alternária) •  TC com alterações caracterís@cas: diferentes densidades de tecidos moles

Doentes jovens, afro-‐americanos e com maior incidência de erosão e expansão óssea.

Doença respiratória exacerbada pela aspirina


•  50% dos doentes com RS crónica têm asma •  7% dos doentes com asma têm pólipos nasais •  60-‐70% dos asmá@cos com hipersensibilidade à aspirina têm pólipos nasais

Tratamento •  Evicção de AINE – alterna@vos •  Cor@cóides tópicos em alta dose •  Cursos curtos de cor@coide oral • An@-‐leucotrienos • Desensibilização oral/nasal •  Cirurgia nasal

Considerações finais

ü  Tosse como critério de diagnós@co de rinossinusite nas crianças ü  RS aguda viral, pós-‐viral e bacteriana ü  Irrigação nasal e AINE na RS aguda ü  An@bioterapia para casos selecionados de RS aguda bacteriana ü  Critérios de controlo de RS crónica e definição de RS de di�cl tratamento

ü  Capítulos específicos e com tratamento diferencial para complicações da

RS crónica, doença respiratória exacerbada pela aspirina, fibrose

quís@ca, rinossinusite fúngica alérgica ü  Adenoidite vs Rinossinusite crónica na criança ü  Macrólido 12 semanas -‐ maior eficácia em doentes com IgE normal

ü  Doxiciclina 100mg 20 dias na RS com pólipos nasais

ü  An@ IL-‐5 no pós-‐operatório de doentes com RS com pólipos nasais

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