Intervencidn Psicosocial 2007, VoL 16 N.° 2 Pags. 189-211. ISSN: 1132-0559 DOSSIER La evaluacion neuropsicologica The neuro-psychological assessment Javier TIRAPU USTARROZ* RESUMEN En los ultimos aiios ha existido un aumento de la demanda de exploraciones newopsi- cologicas cuyo objetivo se dirige hacia las necesidades de tratamiento que tienen las per- sonas ajectadas por aReraciones en las funciones cerebrales superiores. Aqui se van a comentar algunas preguntas generales que conviene plantearse antes de decidir los ins- trumentos de evaluacion que van a ser administrados ^Son adecuados los contenidos planteados y su nivel de dificultad? ^Ofrecen informacion sobre los mecanismos cognitivos alterados subyacentes? ^Cual es la validez ecologica de las pruebas? ^Hasta que punto estas pruebas son sensibles a tos cambios en la situacion clinica experimentados por los pacientes? Asimismo, la evaluacion de las consecuendas de la lesion cerebral requiere aplicar la observacion, la entrevista y diferentes pruebas de evaluacion neuropsicologica Los resultados de esta evaluacion representan el punto de partida del tatamiento y reha- bilitacion neuropsicologica por lo que se revisard los procesos adecuados de evaluacion. Para terminar, haremos una breve resefia sobre las dificultades anadidas que entram la evaluacion de las funciones frontales PALABRAS CLAVE Evaluacion neuropsicologica, Validez ecologica, Cuantitativo/cualitativo, Neuroimagen, Pruebas especificas, Alteraciones emodonales. ABSTRACT During the last few years there has been an increasing demand of neuro-psychobgical tests aiming at identifying treatment needs of people with altered high brain functions. Before making the decision about what assessment tools to use, a number of questions • Neuropsicologo Clinieo. Servicio de Rehabilitaeion Neurologica. Cliniea Ubarmin. Senieio Navarro de Salud. Eleano, Navarra. jKrapu@c/hQuarraes Intervencion Psicosocial, 2007, vol. 16 n.- 2 189
RESUMENEn los ultimos aiios ha existido un aumento de la demanda de exploraciones newopsi-
cologicas cuyo objetivo se dirige hacia las necesidades de tratamiento que tienen las per-sonas ajectadas por aReraciones en las funciones cerebrales superiores. Aqui se van acomentar algunas preguntas generales que conviene plantearse antes de decidir los ins-trumentos de evaluacion que van a ser administrados ^Son adecuados los contenidosplanteados y su nivel de dificultad? ^Ofrecen informacion sobre los mecanismos cognitivosalterados subyacentes? ^Cual es la validez ecologica de las pruebas? ^Hasta que puntoestas pruebas son sensibles a tos cambios en la situacion clinica experimentados por lospacientes? Asimismo, la evaluacion de las consecuendas de la lesion cerebral requiereaplicar la observacion, la entrevista y diferentes pruebas de evaluacion neuropsicologicaLos resultados de esta evaluacion representan el punto de partida del tatamiento y reha-bilitacion neuropsicologica por lo que se revisard los procesos adecuados de evaluacion.Para terminar, haremos una breve resefia sobre las dificultades anadidas que entram laevaluacion de las funciones frontales
ABSTRACTDuring the last few years there has been an increasing demand of neuro-psychobgical
tests aiming at identifying treatment needs of people with altered high brain functions.Before making the decision about what assessment tools to use, a number of questions
• Neuropsicologo Clinieo. Servicio de Rehabilitaeion Neurologica. Cliniea Ubarmin. Senieio Navarro de Salud.Eleano, Navarra. jKrapu@c/hQuarraes
Intervencion Psicosocial, 2007, vol. 16 n.- 2 189
La evaluacion neuropsicologica
have to be asked. Are the test content and its level oj difficulty appropriate? Does the testcontent provide information about underlying altered cognitive mechanisms? What is theecological validity of the tests? To what extent are these tests sensitive to changes in thepatient's clinical condition? Assessing the consequences of the brain damage requiresobservation, an interview and a number of neuro-psychological assessment tests. Sincethe results of this assessment are the starting point for the neuro-psychological teatmentand rehabilitatbn, the assessment process must be checked. Finally, a quick account ofdifficulties underlying the assessment of frontal functions is given.
1.1. Los objetivos de la evaluacionneuropsicologica
En los ultimos arios ha existido unaumento de la demanda de exploracionesneuropsicologicas tanto en personas quehan sufrido un dario organico conocido,como en pacientes con diferentes patolo-gias psiquiatricas en las que existe sospe-cha de una disftmcion cerebral, y es unhecho cada vez mas comtin en la mayoriade los paises occidentals la progresivaincorporacion de neuropsicologos cllnicosen los servicios hospitalarios. El objetivofundamental de estas evaluaciones ya nose centra exclusivamente en identificaruna posible alteracion de las funcionesreguladas por la corteza cerebral, sinoque se dirige cada vez mas hacia lasnecesidades de tratamiento que tienenlas personas afectadas por alteracionesen las funciones cerebrales superiores; loque permite entender la importancia cre-ciente de los programas de rehabilitacionneuropsicologica como un recurso tera-peutico cada vez mas necesario.
1.2. Criterios generales a la horade seleccionar los instrumentosde evaluacion
Una cuestion fundamental que mere-ce ser analizada es el establecimiento deuna serie de criterios fundamentales quehan de tenerse en cuenta a la hora deseleccionar los instmmentos de evalua-cion que vamos a emplear. Autores comoWade han establecido una distincionentre criterios mayores y criterios meno-res. Entre los primeros se incluyen laetica, fiabilidad, validez y sensibilidad alos cambios clinicos, mientras que entrelos segundos cabe resaltar la viabilidadde administracion, la validacion de laspruebas con poblaciones similares, laaplicacion de las mismas por diferentes
gmpos de trabajo y la existencia de pro-tocolos claros y precisos de administra-cion y puntuacion.
Aqui se van a comentar algunas pre-guntas generales que conviene plantear-se antes de decidir los instmmentos deevaluacion que van a ser administrados,en especial cuando se trata de obteneruna iriformacion que pueda ser de utili-dad en el disefio, implementacion y valo-racion de los programas de tratamiento.
(i adecuados los contenidosplanteados y su nivel de dificultad?
• ^Ofrecen informacion sobre losmecanismos cognitivos alteradossubyacentes?
• ^Cual es la validez ecologica de laspmebas?
• ^Hasta que punto estas pmebas sonsensibles a los cambios en la situa-cion clinica experimentados por lospacientes?
Adecuacion de los contenidos y gradode dificultad. Cuando alguien se enfrentaa la necesidad de realizar una evaluacionneuropsicologica trata con personas queconservan un conjunto de habilidadesmuy diversas en funcion de sus caracte-risticas personales, topografia de laslesiones, nivel de deterioro, etc. Elloimpide hablar de un protocolo rigido deevaluacion y de un conjunto de pmebasestablecidas de antemano, y exige porcontra un nivel de conocimiento que per-mita determinar en cada caso las pme-bas de evaluacion mas adecuadas.
Asi por ejempio, para alguien con unainteligencia previa superior, un nivel deejecucion dentro de los limites normalesen algunas pmebas en las fases inicialesdel trastorno no implica necesariamenteque no exista deterioro. Y en las fases
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La evaluacidn newopsicoldgica
Tabla 1. Principales objetivos de la evaluacion neuropsicologica(Munoz, Cespedes, Tirapu, 2001)
Descripcic'm deUilluda de las c()TisecueTicia.s de la lesion t> disluncion cerebral en lerminos
dc tuncionamicnto cognitivo, posibles trastornos dc conducta y alteraciones
cinocionales.
Dcfinicion dc los pcrfilci; ch'niais que caraclcrizan a difcicnlcs liptis dc p;ilologias que
cursan con deterioro neuropsicoiogico.
Conldbucion ai csUiblecimicnlo dc un diagii6slia.i mas preciso en dclerminadas
enrermedades iieiin)l6gica.s y psiquialricas, enespeciiil en aquellos casDS en los que
existen alleraciones (uncionales no delectadas con las lecniciis de neun)iniagen
habituales y en kjs quese encuentrdn en las primera-s elapas de pr(x;esc5s patologicos
degenerativos.
Estableciiniento de un pa^grama de rchabilitaei^n individualizado, a paiiir del
conocimien(o mas adecuado de las iimilaciones, pero Uimbicn de las habilidades
coiisenadas, que peimila optimizar el funeiomimicnto independiente y la calidad de
vida del piiciente.
Determinacion de forma ohjetiva de los pn)greso.s decada paciente y valoracion de la
eficacia de los dilerenles tratamientos (quirurgicos, farmacologicos, cognitivos y
conduetuales).
Identitieaei^n dc lo.<? faetorcs de prx)n6stico tanto de la cvoluei6n que experimentan las
pefsonas afectadas por alteraeiones ncuropsieol6gieas como del nivel de ixxupcraci6n
que se puede alainziir a largo piazo.
Valoiacic3n mcdicti-legal del nivel de deterioro cognilivo, que sir\a de aptiyo a las
interpretacione,s de testimonios y peritaciones judiciales, y/ ode card al establecimiento
de posibles indemni/aciones.
Verificacion de hipotesis sobre las relaciones entre e! cerebro y la conductii, que permita
mejorar nuestra eomprensi6n de! modo c6mo el cerebro prcxxsa la inforinaci6n.
mas avanzadas de la enfermedad, cuan- de forma preferente a escalas funciona-do las puntuaciones en los tests cogniti- les que valoren el grado de capacidad devos son minimas, se hace preciso acudir los pacientes.
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Los meeanismos cognitivos alterados.Las pruebas empleadas han de propor-cionar informacion que permita explicarla disminucion del rendimiento de undeterminado paciente en terminos dealteracion en una o mas operaciones ocomponentes de un modelo de funeio-namiento cognitivo normal. Los resulta-dos numericos por si mismos son depoca utilidad para el establecimiento delas estrategias de rehabilitacion masapropiadas para cada caso individual.Se hace necesario un analisis masminucioso tanto de los errores cometi-dos por los pacientes como de la exis-tencia de posibles formas alternativasde resolver las tareas que se proponen,pues el conocimiento de estos factoresresulta de gran interes para el disenoposterior del programa de rehabilita-cion.
La validez ecologica. La validez ecolo-gica hace referencia a la necesidad deemplear medidas que exploren el gradoen que las funciones evaluadas se gene-ralizan a la vida real. Dieho de otromodo, intenta evaluar las relacionesentre los rendimientos del sujeto en untest y la capacidad de funcionar en elmundo real.
En ocasiones las situaciones experi-mentales de algunas pruebas neuropsi-eologicas son tan artificiales que losresultados obtenidos tienen muy pocovalor a la hora de predecir el nivel defuneionamiento real. Es posible encon-trar deficits sutiles que no provocan difi-cultades en las tareas de vida diaria yviceversa.
Por ello, la tendencia mas actual de laevaluaeion neuropsicologica es desarro-llar nuevos instrumentos que explorenconductas y actividades similares a lascaracteristicas del medio natural dondese desarrolla habitualmente la vida delos paeientes.
Javier Tirapu Ustdrroz
La sensibilidad al cawbio. Algunas delas medidas mas utilizadas en la explo-racion neuropsicologica ofrecen categori-as muy generates y poco descriptivas.Apenas informan de la magnitud de loscambios ni de las areas en que estos seproducen, y ambos aspectos son esen-ciales tanto en relacion con el proceso derehabilitacion como para conocer la evo-lucion del trastorno.
Es necesario escoger pruebas que seaneapaces de reflejar los cambios que seproducen por el paso del tiempo o con losdiferentes tratamientos, con el objeto deir incorporando nuevos elementos o revi-sar aquellos objetivos que no se estandesarrollando de forma satisfactoria.
1.3. La polemica cuantitativo/cualitativo en evaluacidnneuropsicoldgica
Existe un fuerte debate sobre el mejormodo de aproximarnos al estudio de losdeficits mostrados por los pacientes-enfoques flexibles y cualitativos versuspsicometricos y normativos-, aunque esperfectamente posible integrar ambosplanteamientos, como ya se ha puesto demanifiesto en otras areas de la evalua-eion psicologica. De hecho, aiin cuandoen la literatura especializada se ha equi-parado con frecuencia estandarizado concuantitativo y flexible con cualitativo, noresulta justo afirmar que los neuropsico-logos que utilizan pruebas estandariza-das ignoren los datos cualitativos ni quelos que defienden los planteamientos fle-xibles nieguen los criterios cuantitativos.Hay que aflrmar que esta distineion seencuentra mas estrechamente relaciona-da con el modo de interpretacion de losdatos obtenidos a traves de los instru-mentos de evaluaeion que eon el metodopor el que se obtienen los mismos. Asi,en relacion con la rehabilitacion neurop-sicologica, la aproximaeion cuantitativa
Intervencion Psieosocial, 2007, vol. 16 n.- 2 193
La evaluacion neuropsicologica
puede resulta de utilidad para valorar laeficacia de distintos programas de reha-bilitacion en grupos de paeientes, mien-tras que la aproximacion mas cualitativapermite un analisis mas detallado de loserrores cometidos por cada paciente y delas estrategias utilizadas y no utilizadas,lo que constituye la base para el estable-cimiento de un programa de rehabilita-cion individualizado.
2. EL PROCESO DE EVALUACION
La evaluacion de las consecuenciasde la lesion cerebral requiere apliear laobservacion, la entrevista y diferentespruebas de evaluacion neuropsicologica.Los resultados de esta evaluacion repre-sentan el punto de partida del trata-miento y rehabilitacion neuropsicologi-ca.
Tabla 2. La aproximacion cuantitativa versus cualitativa en la evaluacionneuropsicologica (Munoz Cespedes, Tirapu, 2001)
APROXIMACION CUANTITATIVA
• C'ARA(TrHRlS'ri(;AS
•^ Se eenlra fundamentalmente en los
resultados qt:e los indiwduos obtienen en las
pruebas que sc les administran.
<̂ Evaltjacion orientada al producto.
•^ Sc trabaja con referencia a nonnas
• UriMDAD
^ Estxidios con gnipos de pacientes con el
objeto de eneontrar asociaciones de sfntomas
comunes.
•^ Hvaluacion de la eficacia de diferentes
tratamientos o programas de rehabilitacion.
•^ Valoracion del dano corporal.
• AK^RTACIONHS
•^ Exigencia de la necesidad de considerar las
caracterfsticas de fiabiiidad y validez de las
pruebas.
•^ Mejor categorizacion diagni5stica de los
paeientes.
•LlA-dTACIONES
v' Kaeilita el acceso a la Neuropsieologia de
personas con minimos conocimientos de la
disciplina.
' ' ' l-os dalos cuanlitativos "per se" no aporlan
nada a la rehabilitacidn de las personas con
daiit) cerebral.
APROXIMACI6N CUALITATIVA
• C:ARA(; THRfSTICAS
•^ Se pre(x;upa mas de anali/ar como lieva a cabo la
persona la tarea que en determinar si la resuelve o no.
'' ' Hvaluaeion oricnlada al pnxjeso.
<̂ Se trabaja con referenda a tm criterio individual
• UriLlDAD
•^ Estudios de casos para conocer la estructura de los
procesos cognitivos.
•^ Rehabilitacion neuropsicologica
•AIORTACIONHS
•^ El aniilisis de los errores y de las estrategias
ulili/iidas conslituye la base para el estableeimienlo
de los programas de rehabilitaci6n.
•^ Desarrollo de modelos de procesamiento cognitivo
dc la informacion.
•LIMITACIONES (de la NeuroD. coenitiva)
•̂ Hasla ahora nos han dicho muy p(x;c) sobre como
estos procesos pueden ser modilicados a traves del
aprcndizaje.
•^ Ha centrado su atencion e.xelusivamente en los
deficit, olvidando la discapacidad y minusvalia
rcsullanle de las lcsiones ccrebrales.
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Javier Tirapu Ustdrroz
2.1. La revision de los infonnesprevios
Habitualmente el proceso de evalua-eion comienza con la revision de losinformes previos. cuya informaeion sirvede base para determinar la gravedad ynaturaleza de la disfuneion. los resulta-dos de las tecnicas de neuroimagen, lapresencia de complicaciones asociadas.la evolucion de la sintomatologia y elnivel de dependencia o reeuperaeionalcanzado basta el momento.
2.2. La entrevista al pacientey familiares
La entrevista eon el paciente es lasiguiente tarea a realizar, y constituye enla mayoria de los casos el instrumentode diagnostico mas poderoso y mas eco-nomieo con el que cuenta el clinico. Atraves de ella se obtiene informaeion enprimer lugar sobre la bistoria del paeien-te y sobre variables mediadoras talescomo la edad. el nivel de funcionamientopremorbido. el grado de escolaridad ysituacion laboral alcanzada. etc. Sin unadeeuado conocimiento del valor deestas variables mediadoras resultaraimposible interpretar ilos resultados decualquier prueba de evaluacion neurop-sicologica empleada. Ademas. la entre-vista permite conocer la descripcion quehace el paeiente de la situacion actual,los problemas especiflcos y la importan-cia que concede a los mismos. y el gradode autoeoncieneia de las limitacionesexistentes.
Asimismo se debe obtener informa-eion sobre los patrones de conducta ypersonalidad previa para conocer el nivelde ajuste previo y/o deseartar la existen-cia de problemas de inadaptacion social(abuso de sustancias toxicas, deficit decontrol de impulsos. eseasas habilidadessoeiales. etc.) que puedan contribuir a
explicar los problemas emocionalesaetuales. Finalmente. conviene dediearuna parte de la entrevista a determinarlas conseeuencias psicosociales que estaocasionando el trastorno en cuestion,
Puede ser conveniente entrevistar deforma independiente al paeiente y a losfamiliares. Son numerosos los trabajosque han evideneiado diferencias signifl-cativas entre la informaeion proporcio-nada por los familiares y por los afecta-dos con lesiones cerebrales (por ejemplo.es bien conocido que las personas contraumatismos craneoeneeialicos gravestienden a sobreestimar su nivel de com-peteneia eognitiva y conductual. mien-tras que suele suceder lo contrario des-pues de un dano cerebral leve). Por lolanto. el motivo de estas entrevistas esdoble: por un lado permiten obtener unainformaeion lo mas completa posible delestado del paciente. de su evolucion y delos cambios psicosoeiales acaeeidos. peroademas nos permiten contrastar el gradode desacuerdo entre las dos fuentes, loque constituye un elemento eseneialpara eonocer el grado de autoeoncieneiaque tiene la persona con dano o disfun-eion cerebral de sus propias limitacio-nes.
2.3. Las tecnicas de neuroimagen
El estudio del sistema nervioso centraly de los procesos cognitivos se aeompafiade un conjunto de tecnicas de explora-cion eomplementaria: analisis de para-metros neuroquimicos. registros electro-fisiologieos (EEG. potenciales evocados) ytecnieas de neuroimagen. En especial,estas ultimas han evolueionado eon unarapidez vertiginosa y han supuesto unaautentiea revolucion en el diagnosticoneurorradiologieo. Las tecnicas masmodernas pueden elasificarse en dosgrandes grupos. en funcion del tipo deinformaeion que ofrecen:
Intervencion Psicosocial, 2007, vol, 16 n.» 2 195
La evaluacion neuropsicologica
1. Estudio de la anatomia y estructu-ra eerebral (neuroimagen estruetu-ral):
• TAC (Tomografia axial computari-zada)
• RMN (Resonancia magneticanuelear)
2. Estudio de la fisiologia y funcioncerebral (neuroimagen funcional):
• SPECT (Tomografia por emisionde foton linico)
• PET (Tomografia por emision depositrones)
• RMNf (Resonancia magneticanuclear funcional)
Las tecnicas de neuroimagen estmc-tural son de gran utilidad para la detec-cion y localizacion de la lesion (por ejem-pio, tumores cerebrales), al mismo tiem-po que proporcionan una linea base quepermite comparar y controlar diferentestrastornos patologicos agudos y subagu-dos (por ejempio, la absorcion o expan-sion del edema o bematomas cerebralesdespues de un T.C.E.). Una vez superadala fase aguda, la RMN constituye la tec-nica de eleccion para el seguimiento ycontrol posterior, al ofrecer una mayorresolucion que permite detectar lesionespequenas o diiusas que pueden pasardesapercibidas pero que resultan esen-ciales para explicar las alteraciones neu-ropsicologicas que muestran los pacien-tes con un dano cerebral.
Las tecnicas de neuroimagen funcio-nal registran la perfusion sanguinearegional y el metabolismo de la glucosa oel consumo de oxigeno, lo que supone unindicador mas directo de la actividadcerebral La idea central para entender sufuncionamiento es que tanto el flujo san-
guineo como el metabolismo aumentande forma proporcional al incremento dela actividad en una determinada regioncerebral; por lo tanto, la presencia deanomalias o deficit en estos parametrossugieren la existencia de areas de dis-funcion cerebral. La aparicion de estasnuevas tecnicas esta desplazando la pre-ferencia del metodo clasico de la neuro-logia conductual del analisis de las lesio-nes por una metodologia de registro fun-cional. Ello se explica por varias razones:a) en el ambito de la investigacion basicapermiten determinar con mas precisionlas estructuras cerebrales y redes neura-les que se relacionan con un procesocognitivo particular (por ejempio, aten-cion 0 lenguaje); b) en tareas de evalua-cion y diagnostico clinico, ofrecen corre-laciones mas precisas entre las alteracio-nes funcionales cerebrales objetivadaspor las mismas y las alteraciones cogniti-vas y conductuales que persisten des-pues de un posible dano cerebral, y c) enel proceso de rebabilitacion y seguimien-to de los resultados del tratamiento, pre-sentan una mayor sensibilidad pararegistrar cambios en la activacion dediferentes areas cerebrales despues deuna intervencion farmacologica o con-ductual, que no son detectadas con lastecnicas estructurales.
2.4. La evaluacidn neuropsicoldgicaformal
De forma general, la valoracion de laspersonas con una disfuncion cognitivaincluye, al menos, el estudio del rendi-miento intelectual general, la atencion,la velocidad de procesamiento de lainformacion, la capacidad de aprendizajey memoria, las habilidades perceptivas ymotoras, el lenguaje y la comunicacion,el razonamiento, la capacidad de solu-cion de problemas y otras funciones aso-ciadas a los lobulos frontales. A conti-nuacion se agrupan los instmmentos de
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Javier Tirapu Ust&rroz
evaluacion en tres grandes grupos, sinpretender realizar una descripcionexhaustiva de las pruebas neuropsicolo-gicas, si no senalar exclusivamente algu-nas caracteristicas generales de cadauno de los tipos de pruebas. El lectorinteresado en un analisis exhaustivo delos diferentes tests puede consultar lasobras monograficas de Spreen y Strauss(26) y Lezak (27),
• Escalas breves o pruebas de rastreocognitivo,
• Baterias neuropsicologicas genera-les.
• Tests especificos.
Escalas breves o pruebas de rastreocognitivo. Son tests de facil aplicacion yque requieren poco tiempo para su apli-cacion (de cinco a veinte minutos).Constan de un conjunto de preguntasvariadas en relacion con un ciertontimero de areas cognitivas (orientaciontemporal y espacial, atencion y concen-tracion, aprendizaje y memoria, lengua-je, capacidades visoespaciales, etc.). Lamayoria se disefiaron originalmentepara la cuantificacion de los deficit cog-nitivos en pacientes ancianos, aunquese han aplicado de forma general apacientes con todo tipo de deficit cogni-tivos tanto agudos como cronicos. Lapuntuacion global obtenida permiteobtener un "punto de corte" que se utili-za como una distincion dicotomica entrenormal y patologico, sefialando aquellosindividuos que precisan de una evalua-cion neuropsicologica mas detallada.Una limitacion importante es la falta desensibilidad para detectar deficit cogni-tivos focales. Por ejemplo pacientes conlesiones frontales o con lesiones en elhemisferio derecho pueden conseguirpuntuaciones maximas en la mayoria delos items. Ademas su especificidad esmuy baja, incluso en los casos en que
se valora el perfil de las diferentes sec-ciones de los tests.
Por lo tanto, sus principales utilidadesse limitan a proporcionar una visionrapida del paciente (por ejemplo, en elcontexto de una consulta de neurologia opsiquiatria general, servir de guia paravalorar el seguimiento de los pacientes alo largo del tiempo y establecer correla-ciones entre esta puntuacion global yotras variables relevantes.
Baterias generales de evaluacidn. Deforma generica, se puede definir unabateria de evaluacion neuropsicologicacomo un conjunto de pruebas o elemen-tos que exploran las principales funcio-nes cognitivas de forma sistematizada,con el objeto de detectar y tipificar laexistencia de un dafio cerebral.
Existe una gran controversia en laliteratura especializada sobre las utilida-des y limitaciones de la aplicacion deeste tipo de procedimientos en la evalua-cion de los pacientes con lesion o posibledisfuncion cerebral. Las principales ven-tajas de su uso radican en la posibilidadde estudiar los principales sindromes yalteraciones neuropsicologicas en untiempo relativamente breve, la oportuni-dad de disponer de una amplia base dedatos que facilita, por un lado, la obten-cion de perfiles que caracterizan a dife-rentes lesiones cerebrales (por ejemplo,accidentes isquemicos o hemorragias endiferentes territorios vasculares), y porotro, un mayor control sobre un conjun-to de variables (edad, nivel educativo,etc.) que afectan al rendimiento de losindividuos en estas pruebas. Finalmente,al realizar una valoracion global del fun-cionamiento cognitivo permiten identifi-car no solo los principales deficit sinotambien las habilidades preservadas encada paciente. Entre los inconvenientescabe senalar la falta de fundamentacionteorica, pues en general constituyen una
Intervencion Psicosociat, 2007, vol. 16 n.= 2 197
La evaluacidn neuropsicoldgica
agrupacion de pruebas mas o menossensibles a los efectos de diferenteslesiones cerebrales, pero earecen de unmarco conceptual que explique dichaseleccion de instrumentos. Y en el ambi-to clinico, su diseno permite mas la com-paracion de resultados entre individuosy grupos que el analisis especifico de loserrores que comete cada paciente, locual resulta eseneial para el estableci-miento de un posterior programa derehabilitacion neuropsicologica persona-lizado.
Pruebas especificas de evaluaeion neu-ropsicologica. Resulta imposible estable-cer un protocolo estandarizado para laexploracion neuropsicologica, ya que laseleccion de las pruebas viene condicio-nada no solo por su sensibilidad a ladeteccion del dafio cerebral, sino tam-bien por el motivo que determina la valo-racion -diagnostieo, -, por el estado eog-nitivo de cada paciente y por el tiempodisponible para realizar el estudio. Y enel ambito que nos ocupa, el de la rehabi-litacion neuropsieologica, la informacionque se requiere difiere mucho en funciondel contexto terapeiitico en que se traba-ja. Asi por ejemplo, en una unidad derehabilikcion hospitalaria las principa-l s cuestiones a las que ha de responderla evaluaeion se pueden centrar en exa-minar la capacidad del paeiente paraseguir instrucciones o recordar las habi-Udades entrenadas en las sesiones defisioterapia. Por el contrario, para el pro-fesional que trabaja en un centro de dia,los mismos datos se pueden utilizar paraayudar a determinar la seguridad delpaciente en la comunidad o para colabo-rar con el monitor laboral en la elabora-cion de un plan de trabajo realista parael paeiente. Todo ello condicionara lanaturaleza y contenido de los instrumen-tos de evaluaeion empleados.
En lo que si existe un mayor consensoes en la neeesidad de:
a) realizar una exploracion detalladade las prineipales funciones cogni-tivas, dado el earacter difuso ymultifocal de las lesiones cerebra-les y la heterogeneidad de las alte-raciones neuropsieologicas quepueden persistir en estos paeien-tes.
b) recoger informacion que nos permi-ta obtener un perfil de los deficitpero tambien de las eapacidadespreservadas de los paeientes, yaque estas son tambien de granrelevaneia para la elaboraeion delprograma de rehabilitacion neurop-sieologiea.
c) seleccionar procedimientos que semuestren sensibles ante los cam-bios que se producen a lo largo delproeeso rehabilitador y que tenganvalidez ecologica; es decir que lasfunciones y conductas evaluadasguarden relacion eon las activida-des que desarroUan los pacientesen su vida cotidiana.
Una cuestion espeeialmente proble-matica es la evaluaeion de los deficits enel funeionamiento ejeeutivo. Se han pro-puesto diferentes pruebas que han mos-trado su utilidad y sensibilidad paradetectar una disfuncion de las areas pre-frontales (Trail Making Test, test de cla-siflcacion de eartas de Wisconsin, Torrede Hanoi, etc.). Sin embargo diferentestrabajos desarrollados en la ultima deca-da han puesto de relieve que algunospaeientes eon lesiones prefrontales bienidentiflcadas realizan bien estas pruebasneuropsieologicas, aiin cuando presen-tan difleultades notables en su adapta-eion a la vida eotidiana.
Esta limitaeion de las pruebas de eva-luaeion neuropsieologiea nos sitiia anteuna nueva demanda, que resulta maspertinente si eabe cuando el objetivo que
198 Intervenclon Psicosocial, 2007, vol. 16 n.° 2
Javier Tirapu Ustdrroz
Tabla 3. Pruebas especificas de evaluacion neuropsicologica
Orientacidn temporal yespacialAtenci6n/concentraci6n/velocidad de procesamiento dela informacidn
Habilidades visoespacialesy visoconstruccionales
Praxias, coordinacidn yvelocidad manual
Memoria
Lenguaje y comunicacidn
Razonamiento
Funciones ejecutivas
• Prueba de orientacion de Chrlstensen• Subtests del Test Barcelona• Continuous Performance Test (C.P.T.)• Tareas de cancelaci6n• Retencion de digitos• Trail making Test (forma A y B)• Clave de numeros del WAIS III• Test de atenci6n breve (BT.A.)• Paced Auditory Serial Adition Test
(P.A.S.A.T.)• Test de organizacion visual de Hooper• Test de orientaci6n de lineas• Test de reconocimiento de caras• Test de retencion visual de Benton• Bateria de tests para la percepcion visual de
objetos y del espaeio (V.O.S.P.)• Rompecabezas y cubos del WAIS III• Finger Tapping Test• Grooved Pegboard Test• Purdue Pegboard Test• Tareas de control motor de Luria• Pruebas de praxias de Christensen• Test de apraxia de Goodglass y Kaplan• Escala de memoria de Wechsler revisada• Figura compleja de rey• Test de aprendizaje verbal de Rey• Test de aprendizaje verbal de California• Buschke Selective Reminding Test• Cuestionario de memoria autobiogr^fica
(A.M.I.)• Test de denominacion de Boston• Subtests del test Barcelona• Test para la evaluaci6n de la afasia de Boston• Evaluacion del procesamiento lingCiistlco en la
afasia (E.P.LA.)• Porch Index of Communicative Ability
(P ICA. )• Comprension, semejanzas, historietas del
WAIS III• Test de formaci6n de conceptos de
Hanfmann-Kasanin• Test de categorias de Halstead-Reitan
• Trail Making Test (forma B)• Test de Stroop• Fluidez verbal fonetica (F.A.S.)• Fluidez de disenos• Test de clasificaci6n de cartas de Wisconsin
(W.C.S.T.)• Test de las torres (Hanoi, Londres).
Intervencion Psicosocial, 2007, vol. 16 n." 2 199
La eualuacion neuropsicologica
se persigue la planificacion, puesta enmareha o valoracion de la eflcacia de losprogramas de rehabilitacion. Se haeenecesario complementar el empleo depruebas especiflcas con:
a) La utilizacion de medidas que per-mitan obtener informaeion sobreotros aspectos fundamentales deleomportamiento humano como lamotivacion y la emocion.
b) El desarrollo de sistemas de observa-cion y hojas de registro de conductasen el medio natural, en ambientes noprotegidos. ante tareas no propues-tas de forma explicita por el evalua-dor y en situaciones novedosasimprevistas y cambiantes,
3. LA EVALUACION DE LASALTERACIONES EMOCIONALES
Cuando se explora a una persona consospeeha de disfuneion cerebral o lesionya conflrmada hay que preocuparse tam-bien por evaluar los eambios emocionalesy de personalidad, porque las alteracionesen el funcionamiento cerebral no afectande forma exclusiva a la cognieion. sinotambien a la capacidad de comprension,expresion y vivencia de la experienciaemoeional (por ejemplo. labilidad emocio-nal. trastornos bipolares. etc), asi como ala propia estructura de la personalidad(por ejemplo. trastorno organico de la per-sonalidad. Por otro lado no es menos cier-to que la personalidad previa de cadaindividuo interaetua con el propio trastor-no neurologieo o neuropsiquiatrico. y suconocimiento permite comprender mejorel modo en que cada paciente afronta losdefleit tanto flsieos eomo cognitivos oca-sionados por la alteracion en el funciona-miento cerebral.
Asi, por ejemplo. las conductas deoposicion o reehazo que muestran algu-
nos paeientes ante la intervencion neu-ropsicologica. logopedica o de fisioterapiahan de ser cuidadosamente analizadas,Resulta esencial en estos casos un anali-sis funcional que permita determinar siel paciente es consciente y asume suslimitaciones aetuales. si sus aceesos deirritabilidad o ira estan relaeionados conla dificultad para modular la expresionde las emociones. si esta respondiendo auna equivocada percepeion del eontextoemoeional de la situaeion. o si eonstituyeuna manifestaeion elinica de un estadoafeetivo alterado (por ej, depresion). Esevidente que el tipo de intervencion quese propone en cada uno de estos casossera bien diferente (incrementar la eon-ciencia de los deflcits y de las limitacio-nes que eonllevan. empleo de tecnicas deautocontrol. tratamiento del problemadepresivo subyacente.,.).
Mientras que existen en el mereadouna gran cantidad de pruebas destina-das a la evaluacion de los defleit cogniti-vos. son escasos los instrumentos deevaluacion que permiten estudiar deforma especinca las alteraciones emoeio-nales que se observan en estas personas.La informaeion sobre estos problemasprocede en la mayoria de los casos de losdatos proporeionados durante la entre-vista por el paciente o sus acompafiantes0, en el mejor de los easos. por las obser-vaciones registradas por el propio psico-logo u otros profesionales. En otras oea-siones se acude a test e inventarios dise-nados para otras alteraciones psieopato-logieas y cuyo empleo en pacientes condafio cerebral puede resultar problemati-eo e inducir a confusion Un buen ejem-plo que permite eorroborar esta aflrma-eion lo eonstituye el empleo de la pruebaMMPl. que ofrece en personas con dis-funeion cerebral unos resultados muypoeo eonsistentes e ineluso eontradicto-rios.
No obstante. pese a estas limitaciones
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en los ultimos anos se ha incrementadoel interes por el estudio de los trastornosemocionales despues de una disfuncioncerebral y se han elaborado diferentespruebas especificas para el estudio delas alteraciones conductuales de estospacientes, como son la escala de registroneuroconductual revisada, la escala con-ductual general, la entrevista de Iowa oel inventario de funcionamiento neuro-comportamental, o algunas otras escalaspara el estudio de las alteraciones depre-sivas que aparecen despues de acciden-tes cerebrovasculares. Junto a estaspruebas pueden resultar litiles algunoscuestionarios generales de afrontamien-to, que informan sobre la presencia o node estrategias para resolver los proble-mas, la existencia de una actitud acti-va/pasiva, reflexiva/impulsiva... frente alas dificultades. No hay que oMdar quealgunas personas -sobre todo aquellasque tienen deficits cognitivos leves y unabuena conciencia de las limitaciones queocasionan- tienden a evitar enfrentarse asituaciones en las que su nivel de com-petencia pueda ser puesto en entredicho.En estos casos, la ensenanza de estrate-gias compensatorias que minimicen laslimitaciones puede resultar insuficiente,si no se garantiza la adopcion de un esti-lo de afrontamiento mas activo frente alas distintas situaciones problematicasque de forma inevitable van surgir.
4. UNA MIRADA A LO FUNCIONAL
La necesidad de una orientacion masecologica en la evaluacion neuropsicolo-gica ha puesto en el enfasis en que juntoa la identificacion de los principales defi-cits cognitivos resulta esencial la valora-cion del impacto que estos problemasgeneran en los aspectos funcionales dela vida diaria y la determinacion de lacapacidad que tiene la persona para cui-dar de si mismo y para Uevar a cabo unavida ocupacional y socialmente activa.
Por un lado, se vienen desarrollandodiferentes pruebas especialmente dise-nadas para estudiar los procesos cogniti-vos en situaciones de la vida diaria. Sepueden citar, entre otras, el test de com-petencia cognitiva, el test de atencioncotidiana, el test conductual de memoriaRivermead, el test de evaluacion conduc-tual del sindrome disejecutivo o diferen-tes escalas para valorar las habilidadesde comunicacion (Test de las capacida-des de comunicacion en la vida diaria,perfil del deterioro funcional de la comu-nicacion, etc.).
Por otra parte, se incluye cada vez conmas frecuencia, la evaluacion del nivelde independencia funcional. Existe en elmercado un conjunto de pruebas basa-das en la observacion del paciente ensituaciones de la vida real, que recogeninformacion sobre la capacidad de losindividuos para realizar diferentes activi-dades de la vida diaria basicas (autocui-dado y movilidad), instrumentales(empleo de medios de transporte, utiliza-cion de dinero, manejo de la medicacion,etc.) y avanzadas (aficiones, participa-cion en redes sociales...). Pero ademas espreciso recabar informacion sobre elnivel de apoyo familiar y social disponi-ble y sobre el grado de conciencia de laslimitaciones que muestran tanto elpaciente como las personas que le rode-an, ya que estos dos elementos modulanel nivel de competencia cognitiva y con-ductual que puede alcanzar la persona atraves de cualquier programa de rehabi-litacion.
La adecuada valoracion de estosaspectos cobra una especial relevanciaen relacion con los objetivos de la reha-bilitacion neuropsicologica ya que:
a) Permite adaptar el tipo de tareasque se emplean a las dificultades ynecesidades especificas de cadaindividuo en el contexto cotidiano.
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La evcduacion newopsicoldgica
Tabla 4. Relevancia de los deficits cognitivos para la realizacidnde las actividades de la vida cotidiana
DEFICITRecx)r}odmiento esquemacorporal
Atencfon sostenida
Atenddn selectiva
Atendon dividida
Memoria semantica
Memoria episddica
Memofia prospectiva
Funciones ejecutivas
LIMITACION FUNCIONALDificultades para:
• Vestirse• Utilizar objetos en relacion con el cuerpo {empleo
del peine, cepillo de dientes, cubiertos...)
• Dificultad para seguir una pelicula
• Incapacidad para trabajar en un entornootras personas, ruidos, etc.
Dificultades para:• Conducir un vehiculo• Cuidado del hogar/hijos
Olvido de:• Conocimientos previamente adquiridos• Nombre de personas conocidas
Olvido de:• Lugar donde se ha aparcado el coche o donde
han dejado las Haves, gafas...• Itineraries realizados en las ultimas vacaciones
• Las citas que se tienen al dia siguiente• Los objetos, alimentos... que se han de comprar
Dificultades para:• Planificary realizar la comida• Utilizar el ordenador• Controlar los gastos del mes• Planificar un viaje• Resolver una situacion problematica
ejemplo, haber perdido el tren)
lo que constituye la principalgarantia para la puesta en marchay generalizacion de los logros obte-nidos en las sesiones de rehabilita-cion.
b) Hace posible ofrecer a los familiaresy cuidadores asesoramiento, con elobjeto de ayudar en la resolucionde problemas especificos y en suprevencion antes de que sucedan.
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c) Constituyen los indicadores masadecuados para valorar la eflcaciade los programas de rehabilitaeion(analisis de los resultados).
5. LA EVALUACION DE LOSRESULTADOS DE LOS PROGRAMASDE REHABILITACI6N
La ultima cuestion planteada en elepigrafe anterior merece un eomentariomas detallado. La evaluaeion no tienecomo fmalidad exclusiva la identifleaeionde de los defleits neuropsieologicos, sinoque tambien ofrece informacion sobre elgrado de eumplimiento aleanzado enrelacion con los objetivos fijados. Estainformaeion resulta eseneial desde elpunto de vista cientiflco para identiflcarde forma mas precisa que tipos de estra-tegias son mas eflcaces en rehabilitaeionneuropsicologica (intervenciones basadasen la evidencia). Pero ademas, desde laperspeetiva de gestion de reeursos y ser-vicios de salud es eada vez mas impor-tante conocer la relacion coste/beneflciode estos programas, para valorar si lainversion en este tipo de programas estajustifieada y organizar la provision deservicios sanitarios y sociales a las per-sonas afeetadas por este tipo de patologi-as. Es deeir, la evaluaeion de los progra-mas de intervencion ha de ofrecer res-puesta a tres cuestiones diferentes: elanalisis de los disefios de intervencion, elcontrol del desarroUo del programa y lavaloracion de su utilidad, es decir de sueflcacia y eflciencia.
En el ambito de la rehabilitacion neu-ropsicologica demostrar la efleacia de lasintervenciones es mas complejo que enotras areas, en la medida que los progra-mas han de concentrarse mas en la dis-eapacidad y en la minusvalia ocasionadapor el dano 0 disfuneion que en la propiarestitucion de los deficits. Existe unafuerte eontroversia sobre el tipo de medi-
da mas adeeuado para valorar el resulta-do de un programa de rehabilitacion,pues es evidente que no existe un indica-dor linico y objetivo de exito y que resultaneeesario incluir medidas objetivas (porej. Integraeion laboral, capacidad paravivir de forma independiente...) eon otrosde naturaleza mas subjetiva (ealidad devida, grado de satisfaccion de los usua-rios y familiares). En lo que si existeacuerdo es en senalar que la difereneiapre/post en las pruebas de evaluaeionneuropsicologica no constituyen un crite-rio suficiente que garantiee la efeetividadde nuestra intervencion. Es evidente quela mejoria de las puntuaciones en laspruebas neuropsieologicas (por ejemplo.Trail Making Test, escala de aprendizajeverbal de California) no eonstituyen enningiin easo un objetivo de la interven-cion. Por el contrario, en otros easos, sonfacilmente detectables los progresos en lasituaeion elinica del paciente, aunque lasdiferencias en los resultados de las prue-bas neuropsieologicas no alcancen elnivel de signiflcacion estadistica.
En este sentido, las pruebas de eva-luaeion funcional y otras escalas de valo-racion de las eonsecueneias psieosocia-les representan un tipo de aeercamientomas cereano a las necesidades y deman-das cotidianas que plantean tanto lospaeientes eomo las personas con las queconviven (capacidad para vivir de formaindependiente, integraeion social, parti-cipacion en actividades de oeio 0 produe-tivas...), y que ofreeen una respuestamas satisfaetoria para valorar el gradode eumplimiento de los objetivos. Asi, enlos ultimos 10 anos, de acuerdo con losconceptos de diseapaeidad y minusvaliareeogidos por la O.M.S. se han desarro-llado diferentes medidas y protocolos deevaluaeion tales como la Medida de eva-luaeion Funcional (F.A.M.), la escala denecesidad de supervision (SupervisionRating Scale -S.R.S-),el euestionario deIntegraeion Comunitaria (C.l.Q), el infor-
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La evaluacion neuropsicologica
me sobre evaluacion de la discapacidad(Craig Handicap Assessment and Repor-ting Technique -C.H.A.R.T.-. Inelusoautores como Malec en Estados Unidoshan empezado a proponer metodos gene-rales de evaluacion y analisis para valo-rar el grado de cumplimiento de los obje-tivos en relacion con los programas derehabilitacion neuropsicologica (GoalAttainment Scaling in Rehabilitation-G.A.S.-). Se necesita aiin mas investiga-cion para determinar cuales de estosprotocolos ofrecen una mayor sensibili-dad y capacidad de discriminacion ante
los cambios, tienen una mayor validez depronostico y resultan mas practicos yiaciles de aplicar de forma rutinaria,pero el camino ya ha sido iniciado.
5. SOBRE LA VALIDEZ ECOLOGICADE LA EVALUACION DE LASFUNCIONES FRONTALES
Como sefiala Mesulam (1986) "la eva-luacion de los cambios conduetualesasociados con lesiones del cortex pre-frontal introduce dificultades adicionales
Tabla 5. Medida de evaluacion funcional(Functional Assessment Measure -F.A.M.- Hall et al, 1992)
Tabla 5. Medida de evaluacion funcional(Functional Assessment Measure -F.A.M.- Hall et al, 1992) (Continuacion)
MOVILIDAD
• Transferencias silla/silla de ruedas
• Transferencias retrete
Transferencias bariera/ducha
• Transferencias coche
• Deambulacion (caminar, empleo
de silla de ruedas)
• Escaleras
• Desplazamientos por la comunidad
COMUNICACION
Comprension
Expresion verbal/nc verbal
Lectura
Escritura
Habla
AJUSTE PSICOSOCIAL
Relacion social
Estado de animo
Ajuste a las limitaciones
Empleo
FUNCION COGNITIVAResolucion de problemas
Memoria
Orientacion
Atencion
Seguridad
OTRAS CATEGORiAS
Independencia domestica
Independencia ocupacional
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La evaluacidn neuropsicologica
ya que estos cambios son excesivamentecomplejos, variables, dificiles de definiren terminos tecnicos e imposibles decuantificar con los test disponibles en laactualidad".
Una cuestion especialmente proble-matica es la evaluacion de los deficits enlas denominadas funciones ejecutivas.Las funciones ejecutivas han sido deflni-das como los procesos que asocian ideas,movimientos y acciones simples y losorientan a la resolucion de conductascomplejas. Luria (1964) fue el primerautor que sin nombrar el termino con-ceptualizo las funciones ejecutivas comouna serie de trastornos en la iniciativa,en la motivacion, en la formulacion demetas y planes de accion y en la automo-nitorizacion de la conducta asociado alesiones frontales. El termino de funcio-nes ejecutivas es debido a Muriel Lezak(1982,1987) que las define como lascapacidades mentales esenciales paraUevar a cabo una conducta eficaz, creati-va y aceptada socialmente. A su vez,Sholberg (1989) considera que las fun-ciones ejecutivas abarcan una serie deprocesos cognitivos entre los que desta-can la anticipacion, eleccion de objetivos,planificacion, seleccion de la conducta,autorregulacion, automonitorizacion yuso de feedback. Mateer ( citada porJunque) (1994) continuando con estalinea cognitivista refiere los siguientescomponentes de la funcion ejecutiva:direccion de la atencion, reconocimientode los patrones de prioridad, formula-cion de la intencion, plan de consecucion0 logro, ejecucion del plan y reconoci-miento del logro. Como se puede obser-var en la definicion del contenido deestas funciones, el concepto no distamucho de lo que entendemos por inteli-gencia.
Como se ha senalado anteriormente,las alteraciones en las funciones ejecuti-vas se han considerados prototipicas de
la patologia del lobulo frontal, funda-mentalmente de las lesiones o disfuncio-nes que afectan a la region prefrontaldorsolateral. Asi se ha acunado el termi-no sindrome disejecutivo para defmir lasdificultades que exhiben algunos pacien-tes con una marcada dificultad para cen-trarse en la tarea y finalizarla sin uncontrol ambiental externo. En segundolugar presentan dificultades en el esta-blecimiento de nuevos repertorios con-ductuales y una falta de habilidad parautilizar estrategias operativas. En tercerlugar muestran limitaciones en la pro-ductividad y creatividad con falta de fle-xibilidad cognitiva. En cuarto lugar laconducta de los sujetos afectados poralteraciones en el funcionamiento ejecu-tivo pone de manifiesto una incapacidadpara la abstraccion de ideas mostrandodificultades para anticipar las conse-cuencias de su comportamiento, lo queprovoca una mayor impulsividad o inca-pacidad para posponer una respuesta.Dada la miiltiplicidad de manifestacionesde este sindrome disejecutivo parecenecesario distinguir las funciones ejecu-tivas de aquellas que no lo son, con el finde establecer una taxonomia funcionalque nos permita distinguir las ejecucio-nes, habilidades y conductas que soncaracteristicas de un adecuado funciona-miento ejecutivo.
Desde el punto de vista neuroanato-mico, se han descrito diferentes circuitosfuncionales dentro del cortex prefrontal.Por un lado, el circuito dorsolateral serelaciona mas con actividades puramen-te cognitivas como la memoria de traba-jo, la atencion selectiva, la formacion deconceptos o la flexibilidad cognitiva. Porotro lado, el circuito ventromedial se aso-cia con el procesamiento de sefiales emo-cionales que guian nuestra toma de deci-siones hacia objetivos basados en el jui-cio social y etico. El cortex prefrontal,pues, debe considerarse como un areade asociacion heteromodal interconecta-
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da con una red distribuida de regionescorticales y subcorticales.
Para valorar estos deficits ejecutivosse han propuesto multiples pruebas otest neuropsicologicos que han mostra-do, en lineas generales, su utilidad paradetectar disfunciones del cortex prefron-tal como el Wisconsin Card Sorting Test(Heaton, Chelune, Talley,1993) Stroop(Goleen, 1974), Trail Making Test (Jarvis,Barth, 1987), Fluidez Verbal Fonetica(Thurstone, 1962), Fluidez de disefios(Jones-Guttman, 1977), Test de lasTorres (Shallice, 1982), etc.
Mientras estos test han mostradoalguna sensibilidad para captar disfun-cion cerebral frontal, ninguno de ellos haprobado ser especiflco para medir dis-funciones del sistema ejecutivo. Asi,algunos pacientes con dafio cerebralfrontal ejecutan adecuadamente estaspruebas mientras otros pacientes conlesiones retrorolandicas los pueden eje-cutar de forma inadecuada a lo quehemos de anadir la considerable variabi-lidad en la ejecucion entre controles nor-males.
Sin embargo, desde que en 1985 Eslin-ger y Damasio (Eslinger P.J:, Damasio A1985, Saver J.L:, Damasio A.R.1991)publicaron el conocido caso de EVR haquedado patente que algunos pacientescon lesiones prefrontales pueden ejecutarlas pruebas neuropsicologicas dentro delimites de normalidad a lo que aiiadiria-mos el trabajo de Anderson, Damasio,Jones y Travel (1991) donde demostraronla falacia de la solidez de la relacion exis-tente entre la ejecucion en los test neu-ropsicologicos y la localizacion de lalesion. Examinaron 91 pacientes median-te RNM y TAC verificando lesiones cere-brales focales (49 frontales, 24 no fronta-les y 18 con lesiones difusas) no encon-trando diferencias significativas entregrupos en la ejecucion del WCST
Lo resefiado anteriormente debe Uevara plantearnos que cada paciente debeser tratado como un caso linico querequiere una explicacion independiente,es decir, cada uno de ellos representariaun test independiente de la teoria cogni-tiva (Ellis, Young, 1991). Por otro ladohemos de reconocer la existencia de gra-ves problemas para medir las funcionesejecutivas como son la complejidad de laestructura y funcionamiento del lobulofrontal, la poca operatividad de la des-cripcion de funciones ejecutivas, laestructura de los test y de la situacion depasacion de pruebas y por ultimo el pesoque se le concede en la evaluacion a locuantitativo y no tanto a los procesos deresolucion implicados ( no deberiamosolvidar que un test tiene como cometidoprovocar una conducta que, se supone,liene su traduccion en le funcionamientocotidiano del individuo).
En lo referente a la situacion artificialde la pasacion de pruebas Acker (1990)plantea una serie de diferencias entreesta situacion de laboratorio y la vidareal: en la primera situacion la estructu-ra es dada por el examinador, se centraen tareas concretas, el ambiente no espunitivo, la motivacion es aportada porel examinador, se da cierta persistenciadel estimulo, no se enfatiza el fracaso, elambiente es protegido y la competenciaausente. En la vida cotidiana es frecuen-te enfrentarse a tareas no estructuradasy espontaneas, la planificacion es indivi-dual, la automotivacion resulta necesa-ria, el estimulo no es persistente, se dacierto temor al fracaso, el medio seencuentra menos protegido y existe com-petencia.
Todo lo anteriormente expuesto noslleva a plantearnos la validez ecologicade los test neuropsicologicos que midenlas funciones ejecutivas ya que esta vali-dez ecologica esta mediatizada por algu-nas premisas de gran relevancia como
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son: debe existir una relacion funcional ypredictiva entre ejecucion en test y eon-ducta del paciente en situaciones de lavida real, debemos asumir que lasdemandas son variadas e idiosineraticasresultado de su naturaleza espeeiflca, lainteraccion entre demanda y recursosdel paciente puede compensar o exaeer-bar sus deficits, las condiciones en lapasacion de test son determinantes paraplantear la generalizacion, los resultadosobtenidos en los test pueden generar fal-sas expeetativas en euanto al funeiona-miento del sujeto en la vida real, la inter-accion examinador-paciente puede eon-dicionar los resultados, los protocolosutilizados y la extension y complejidadde los puede afectar a los resultados ylos rendimientos en los test pueden verseafectados por una gran variedad de fac-tores (toma de psicofarmacos, ansiedad,deficits sensoriales, nivel cultural pre-morbido, etc.).
La neeesidad de una orientaeion masecologica en la evaluaeion neuropsiocolo-gica de las funeiones ejeeutivas ha dadorelevaneia a que junto a la identifleaeionde los prineipales procesos eognitivosimplicados resulta eseneial la identiflea-eion del impacto de estos problemas enlos aspectos funcionales de la vida diariay la determinacion de la capacidad quetiene el individuo para llevar una vidaindependiente, autonoma o sus recursospersonales para integrarse en una aetivi-dad profesional normalizada.
Hemos de reeonoeer que en los lilti-mos anos se viene desarrollando nuevostest y pruebas espeeialmente disenadaspara intentar valorar con mas finuraestos defleits ejeeutivos. Se pueden citarentre otras el test de evaluaeion conduc-tual del sindrome disejeeutivo, el test deseleccion de clases, tareas de ejecuciondual, test de preferencias, tareas dejuego, tareas de planifleaeion fmanciera,pruebas de eambio o el test de compe-
teneia cognitiva. Ademas de estas prue-bas hoy en dia existe un gran consensoentre los profesionales en la neeesidadde utilizar euestionarios fenomenologieosque aporten informacion sobre el funeio-namiento de estos pacientes; entre estoseuestionarios nosotros aconsejariamos laescala de Iowa modificada y la Neurobe-havioral Rating Seale (NRS) (Mufioz-Ces-pedes, Miguel Tobal, 2000). Cabe desta-car asimismo la necesidad de interpretareon cautela los datos proporcionados porlas pruebas de autoinforme o los eues-tionarios. La difleultad para comprenderla complejidad de algunas aflrmacionesy, sobretodo, la limitada eapaeidad deautoconcieneia constituyen dos eapaci-dades centrales asociadas con las fun-ciones del cortex prefrontal lo que puedeafeetar a la fiabilidad y a la validez de lainformaeion que proporeionan dichoseuestionarios.
A modo de sugerencias podemos plan-tear las siguientes recomendaeiones: a)los resultados de los test y baterias neu-ropsieologieas deben considerarse eomoelementos eomplementarios e integrarlosen un mareo eomprensivo, b) la seleccionde los instrumentos de exploracion neu-ropsieologiea deben basarse en su eapaci-dad para ofreeer informaeion sobre losmeeanismos subyacentes alterados, en suvalidez ecologica y deben ser sensibles alos avanees que se produeen y c) la eva-luaeion neuropsicologica debe Uevarse acabo por personas especializadas queinterpreten los datos en funcion de uneorpus de conocimiento solido sobre lasrelaciones entre eerebro y eonducta (Tira-pu, Mufioz Cespedes, Pelegrin, 2002).
Cripe (1996), en un magniflco eapitulosobre validez ecologica de los test neu-ropsieologicos que miden los defleits eje-eutivos elabora una liicida reflexionsobre lo que el denomina "the mind dataproblem" sugiriendo que la difieultadpara medir el funeionamiento ejeeutivo
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es un problema metafisico y epistemolo-gico ya que las puntuaciones en los testson meras representaciones simbolicasreduccionistas. Los presupuestos basi-cos de Cripe son los siguientes:
1. Objetos estaticos y simples pue-den ser medidos con un razonablegrado de fiabilidad.
2. Las medidas no son el objeto. Sonuna representacion simbolica delobjeto.
3. Cuando los objetos estaticos sonmas complejos en su diseno yestructura la medida es mas difi-cultosa.
4. Los objetos en movimiento sonmas dinciles de medir.
5. Multiples objetos y realidades encontinuo movimiento e interactuan-do en un sistema dinamico sonmuy dificiles de medir y describir.
6. Cuando mas complejas son las
realidades que deseamos medir lafiabilidad es mas alta si emplea-mos multiples medidas.
7. Reducir una realidad compleja ydinamica a pequenas realidadesincompletas nos aparta de la com-prension de la realidad global.
8. La realidad es mas facil de com-prender cuanta mas informacion yde mas informadores obtengamos.
9. Los simples resultados en un testexcluyen mucha informacion acer-ca de los procesos subyacentes enla conducta.
10. El acto mental como un productode una interaccion dinamica demultiples y complejos sistemasdinamicos sera mejor conocidocuanta mas informacion seamoscapaces de recabar y de integraren un modelo comprensivo.
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La evaluacidn neuropsicologica
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