EVALUACláN DE LA CALIDAD DE LOS ESTUDIOS DE

MAMOGRAFIA EN EL SERVICIO DE RADIODIAGNOSTICO

DEL INSTITUTO NACIONAL DE CANCEROLOGíA, E.S.E.

Alba Lucía Rubio Laverde*, Marion Pifieros Petersen**, Claudia Betancourt Gil***

ABSTRACT

Introduction: The development of mammographyquality control programs at radiology services has hadan important progress in the last decades, mainly indeveloped countries. Although breast cancer is one ofthe leading causes of cancer mortality and incidencein Colombia, quality control programs formammography screening are just beginning to beconsidered.

Conclusions: In order to implement a good qualitycontrol program, the need for acquiring essentialínstruments, improving physical facilities, and startinga continuous training program is imperative.

Key Words: Quality control, mammography, image,

quality standards, physical parameters.

Objective: This article describes the results of abaseline evaluation aimed at establishing a qualitycontrol program at the Radiology Unit of the NationalCancer Institute, in Colombia.

RESUMEN

lntroducción: EI desarrollo de programas degarantía de Ia calidad de Ios servicios de radiología yespecíficamente de aquellos servicios que realizanmamografía, es un aspecto que a nivel internacional hatenido un desarrollo constante desde hace varios anos.En Colombia, a pesar d~ que el cáncer de mama ocupaun lugar importante en Ia mortalidad y en Ia incidenciadeI cáncer, el desarrollo en términos de control demamografía, es aún incipiente.

Materiais and methods: The mammography

equipment, the fi1m processing, and a11 main physica1

parameters were checked and compared to intemational

standards. Quality ofthe imagen in 301 mammographic

X-ray p1ates was evaluated.

Results: Important deficiencies in physical facilities,mainly conceming the conditions in the darkroom,illuminator, and viewing conditions. Quality imageevaluation reveled problems with the identification offilms as well as with their exposure. The latter wasrelated to an elevated entrance surface dose and meanglandular entrance doce, representing the mostworrying, results need to be checked again usingoptimal measuring instruments.

Objetivo: EI presente artículo muestra los resultadosde una evaluación de base para implementar unprograma de garantia de calidad en el Servicio deRadiodiagnóstico deI INC.

Materiales y métodos: Se evaluaron los aspectos

de infraestructura y procesos técnicos actuales, así como

* Especialista en entrenamiento, Imagenología Oncológica.** Coordinadora Grupo Área Epidemiología, Instituto Nacional de Cancerología.*** Radióloga. Coordinadora Grupo Radiodiagnóstico, Instituto Nacional de Cancerología

Recibido el II de diciembre de 2002 y aceptado para publicación el 2 de enero de 2003.

Correspondencia: Claudia Betancourt Gil, MD. Instituto Nacional de Cancerología, Calle I No 9-85, Bogotá-Colombia,Fax:57 I 334 13 60. Correo electrónico: radiologia@incancerologia.gov.co.

8

REVISTA COLOMBIANA DE CANCEROLOGÍA

Rubio A. Piíier M, Betanc

Ia calidad de Ia imagen obtenida en 301 mamografíasunilaterales realizadas en el Instituto Nacional deCancerología (INC) durante el afio 2000. Los valoresde los parámetros físicos se compararon con los están-dares intemacionales y Ia evaluación de Ia calidad deIa imagen se hizo sobre Ias variables más utilizadas.

es Ia exposición a radiaciones ionizantes, cuyas dosisson acumulativas y potencialmente carcinógenas.(7)Adicionalmente se requieren altos estándares decalidad, ya que el contraste entre áreas normales ypatológicas en Ia mama es muy bajo.

Mediante Ia resolución 412 de 2000 dei Ministeriode Salud, Colombia adoptó una serie de normas técnicasy guías de atención en Ias que se contempla Iarealización de una mamografía bianual para Ias mujeresmayores de 50 afioS.(8j Sin embargo, aún no se handefinido normas de calidad para su realización que per-rnitan reducir Ia exposición a Ia radiación, optirnizandolos beneficios de Ia mamografía y, de acuerdo conIa información con que cuentan los autores, no hay enel país programas de control de calidad para mamo-

grafía.

Resultados: Se encontraron deficiencias importan-tes en la infraestructura, particularmente en los cuartososcuros, la sala de lectura y los negatoscopios. En tér-minos de la irnagen y su relación con el proceso, seencontraron deficiencias en la identificación de losestudios, así corno en la exposición. Los dernás parárne-tros estuvieron dentro de límites normales.

Conclusiones: Para poder implementar unprograma de control de calidad en el servicio de radio-diagnóstico deI INC, es necesario mejorar Ias condicio-nes actuales de Ia infraestructura, conseguir los equiposnecesarios e iniciar un proceso continuo de capacita-ción.

En el marco de los trabajos que deben realizar losespecialistas en entrenamiento del INC se presentó elproyecto ..Oisefío, implementación y evaluación delprograma de control de calidad de los estudios demamografía en el Instituto Nacional de Cancerología",que busca mejorar la calidad de los estudios de mamo-grafía, mejorando, en consecuencia, la atención brin-dada a las pacientes del Instituto, y adquirir competenciapara hacerle recomendaciones específicas al Ministeriode Salud en relación con las normas de control decalidad de los estudios mamográficos en el país.

Palabras clave: Control de calidad, mamografía,

imagen, estándares de calidad, parámetros físicos.

El cáncer de mama es una enfermedad cuya inciden-cia mundial se ha incrementado en 10S últimos afioS.En Co1ombia, lá tasa de incidencia ajustada por edad,estimada para el afio 2000, fue de 33 por 100.000habitantes, con 10 cual esta 10calización se situaria enel primer lugar de incidencia de cáncer en mujeres.<l)

EI presente artículo muestra Ios resultados de Iaprimera fase de este proyecto, que constituye Iaevaluación de Ia Iínea de base que describe Ia estructura,el proceso técnico y Ia calidad de Ias imágenes tomadasel afio anterior en estudios de mamografía. Se haráénfasis en este último aspecto y en su relación conhallazgos específicos de Ios parámetros físicos.

En relación con los casos nuevos que se diagnosti-caron en el Instituto Nacional de Cancerología en elafio 2001, el cáncer de mama ocupó un segundo lugar,representando el 11 ,9% de todos los casos nuevosregistrados y el19,3% de estos casos en mujeres.<2)

Hoy en día se acepta que un tercio de los cánceresde mama son potencialmente curables si se detectan atiempo, 10 que ha dado prioridad a los programas dedetección temprana mediante diversas estrategias, queincluyen el autoexamen de seno, el examen clínicoperiódico y Ia mamografía de tamizaje.(3,4)

Para Ia evaluación de Ia línea de base se desarrollóun estudio descriptivo retrospectivo que tuvo doscomponentes: evaluación de parámetros técnicos(descripción de Ia infraestructura y de Ias condicionesdeI proceso de toma de mamografías) y evaluación deIa calidad de Ias imágenes resultantes.

La utilidad de Ia mamografía como método detamizaje cuenta con un buen nivel de evidencia dereducción de Ia mortalidad en mujeres mayores de 50afios.(5.6) La principallimitación para su uso rutinario

Evaluación de parámetros técnicos

La Tabla 1 ilustra los parámetros técnicos evaluados

y los instrumentos de medición utilizados.

9-RE~A COLO~A DE CANCEROLOGÍA

~

Tabla 1 .Variables e instrumentos utilizados para Ia evaluaciónde los parámetros técnicos

~

Inspección general de Ia sala de mamografía

ObservaciónCondiciones físicas

Cámara de centelleo, tubo medidor de radiaciónCondiciones de radioprotecciónPruebas de evaluación dei equipo de mamografíaPruebas de evaluación de Ia geometría dei haz y evaluación deicolimador. Regia con escala, metro

Cilindro de acrílico o plexiglás con esfera de plomo en ambosextremos centrados.Un nivel de burbuja.Una base guía para verificación de colimador.Dos chasís de papel o películas de chequeo.Alambres en forma de L (4)Lámina de plomo con círculo interior de diámetro conocido.

Pruebas de evaluación de Ia calidez dei haz Kilovoltímetro específico para mamografía.Multímetro o medidor de tiempo de exposición.Câmara de ionización o dosímetro calibrado.lâmina de plomo.Câmara de rendija.Patrón de estrella de resolución.lâminas de aluminio de alta pureza para medición de HVl.

Balanza de bafio O dinamómetro.Regia con escala.Barra radio opaca.

Pruebas de evaluación dei sistema de compresión

Pruebas de evaluación dei control automático de exposición (AEC) Maniquí de acreditación de 45 mm.

Pruebas de evaluación de Ia calidad de imagen

Pruebas de evaluación de Ia dosis

Densitámetro.Láminas de metacrilado de 5 y 10 mm.Maniquí de acreditacián-de 45 mm.Densitámetro.Cámara de ionizacián o dosímetro.Densitámetro.Maniquí de acreditacián.Una ma lIa de contacto de 20 líneas por cmDensitámetro.Evaluación de los receptores de imagen

Evaluación de los negatoscopios y condiciones de visualización Lux6metroCron6metroHigr6metroEvaluación dei cual1o oscuro

Evaluación de Ias procesadoras de reveladoSensitómetroDensitómetroUna caia de películasPH-metro, cronómetro, termómetro digital.

10

REVISTA COLOMBIANA DE CANCEROLOGÍA

Rubio A, Piiieros M, Betancourt C.

La selección de Ia muestra se hizo con base en Iainformación registrada en el Iibro deI Archivo deRadiología, a partir deI cual se buscaron todos Iosestudios de mamografía unilateral disponiblesrealizados en el afio 200 I, entre Ios que se séleccionóIa muestra de fonna aleatoria.

Con base en Ias observaciones de los técnicos demantenimiento que periódicamente revisan el equipode mamografía en el INC, se estableció que Ias condi-ciones dei equipo y los parámetros técnicos en elmomento de Ia medición (afio 2002) eran similares aIas dei afio 200 I cuando fueron tomadas Ias primerasimágenes que también se evaIuaron en eI presenteestudio, permitiendo así correlacionar Ia imagen de Iamamografía obtenida con Ias condiciones dei equipo.

Se revisaron 301 estudios uni1aterales. Se exclu-

yeron los estudios de pacientes con antecedentes de

mamoplastia reconstructiva o estética con prótesis

de silicona o solución salina.La evaluación de los parámetros técnicos fuerealizada por un físico médico. Dado que el Institutocarece de cámara de ionización y densitómetro equiposnecesarios para Ia medición de alguno de los paráme-tros, éstos fueron prestados.

Las variables utilizadas para la evaluación de laimagen fueron la posición, la identificación, la presenciade marcadores radioopacos, la compresión, el contraste,la exposición, la nitidez, el ruido, los artificios y lacolimación.Para todas Ias observaciones se disefiaron formatos

específicos de recolección de información, se tomaronIas medidas que se han propuesto a niveI internacionaly para Ia interpretación sobre Ia aceptabilidad, seutilizaron Ios estándares de calidad en mamografía deEstados Unidos (MQSA)(9) y sobre evaluación decalidad de Ias imágenes.(10) Cada formato de recolecciónincluyó Ia, variable aceptabilidad.

AI igual que para Ia evaluación de parámetrostécnicos, se disefíó un formato específico de recolecciónde información, al final deI cual se incluyó Ia variablede aceptabilidad. La definición de Ias variables decalidad de Ia imagen y Ios criterios de aceptabilidadutilizados se presentan en Ia Tabla 2.

La evaluación de Ia calidad de Ia imagen fuerealizada por una médica radióloga, fuera deI INC enexcelentes condiciones de lectura.

Se agregaron algunas mediciones no incluidas enel MQSA pero tomadas en consideración por el comit~de aseguramiento de la calidad del Colegio Americano

de Radiología.(II)

Análisis de Ia informaciónEvaluación de Ia calidad de Ia imagenTamaõo y selección de Ia muestra La información sobre calidad de Ia imagen obtenida

se ingresó a una base de datos disefíada para tal fin enel programa SPSS 9.0. EI análisis se hizo utilizando elmismo programa, realizando un análisis univariado. Seutilizaron pruebas de Ji-cuadrado para evaluar Iadiferencia de proporciones obtenidas.

Con base en el número total de mamografíasrealizadas en el INC durante el afio 2001 (2.967) y anteel desconocimiento de la prevalencia de errores en lacalidad de la imagen, el cálculo de la muestra se hizosobre un valor de 50% (p), un nivel de confianza dei95% y una precisión dei 5%. E! tamaiío de ia muestra(n) con estos parámetros fue de 283 mamografías.Tomando un margen de seguridad dellO%, la muestrase incrementó a 301 mamografías.

La correlación entre Ios hallazgos de Ia evaluaciónde Ia imagen y Ios hallazgos de Ia evaluación deparámetros técnicos se hizo de manera descriptiva.

11

REVISTA COLOMBIANA DE CANCEROLOGÍA

~

Tabla 2. Variables, detinición y criterio de evaluación utilizados para Ia evaluaciónde Ia imagen de mamografia

Todos los estudios deben contar con un rótulo de identificación

que incluya:1. Nombre de Ia institución que practica el estudio.2. Nombre completo dei paciente3. Edad cumplida en anos.4. Número de historia clínica

La identificación se considera aceptable sólosi se encuentran TODOS los datos.La marcación se considera aceptable sólosi se encuentran CUATRO placas identifi-cadas con marcadores radioopacos.

5. Fecha e identificación dei tecnólogo que practica el estudio.Identificación

6. Número de chasís

Además se deberá colocar un marcador radio opaco en Ias placasque seíiale el margen superior de Ias proyecciones oblícuas(OML) y el cuadrante externo en Ias craneocaudales (CC).

Proyeccián Oblicua Medio Lateral (OML): el músculo pectoraldebe mostrarse convexo hacia delante y extenderse hasta o pordebajo de Ia línea posterior dei pezán.

Aceptable si se visualiza satisfactoriamenteel músculo Pectoral en Ia proyección OML,Ia cantidad de tejido mamario posteromedialincluido en Ia proyección CC colocado a ladoy lado dei pezón es equivalente.

Proyección craneocaudal (CC): La cantidad de tejido colocado alado y lado dei pezón debe ser equivalente, además Ia longitudIa línea posterior dei pezón debe ser igualo un centímetro mayoro menor que Ia obtenida en Ia proyección OML.

Posición

Aceptable si el espesor dei tejido mario es

homogéneo.Fuerza que ejerce el brazo en C de equipo. comprimiendo eltejido mamario contra el bucky.

Compresión

Es aceptable si es posible diferenciar el gradode variación de Ia densidad óptica entrediferentes áreas de Ia imagen o entre un áreaanormal y el tejido circundante.

Grado de variación de Ia deIJsidad óptica entre diferentes áreasde Ia imagen o entre un área anormal y el tejido circundante.

Contraste

subexpuesta

Sobreexpuesta

Exposición normal

Grado de "blanqueamiento" o aumento de Ia densidad óptica deIa película de rayos X.

Exposición

Aceptable si es posible delimitar loscontornos de los nódulos, calcificaciones,masas u otras lesiones que se identifiquenen el estudio.

Nitidez Capacidad para delimitar los contornos.

Aceptable si es posible discernir pequenosdetalles, tales como Ias calcificaciones en Iamama.

También denominado "jaspeado" radiográfico. EI ruido apareceen Ias mamografías como una apariencia jaspeada irregular de

Ia imagen, resultando en una textura heterogénea.

Ruido

Aceptable si no hay variación en Ia densidadde Ia imagen que no corresponda a unaverdadera diferencia de atenuación en 105

tejidos de Ia mama.

Cualquier variación en Ia densidad de Ia imagen que nocorresponda a una verdadera diferencia de atenuación en los

tejidos de Ia mama.

Artilicios

Aceptable si Ia exposición se limita a loscontornos de Ia película excepto en Ia regiónposterior donde debe extenderseligeramente por detrás.

La superficie de exposición dei haz de rayos X debe limitarse alárea que se desea estudiar. EI haz debe limitarse a los contornosde Ia película excepto en Ia región posterior donde debe

extenderse ligeramente por detrás.

Colimación

12

REVISTA COLOMBIANA DE CANCEROLOGÍA

Rubio A, Pilieros M, Betancourt (

clínica, en e195, 7%; Ia fecha de realización deI estudio,en el97 ,7%, y Ia identificación deI tecnólogo aceptableen el 93,0%.Evaluación de Ia sala de mamografía, el cuarto

oscuro, Ia sala de lectura y el proceso de toma deestudios La presencia de marcadores radioopacos con una

hipótesis de aceptabilidad deI 5% mostró que Ia mar-cación es aceptable en eI96, 7% de Ios casos, sin diferen-cias entre Ios distintos tipos de marcadores (97,3% paraIos marcadores oblicuos y 97,7% para Ios craneocau-

dales).

La inspección general de Ia sala de mamografía yIa deI equipo tuvo resultados aceptables, iguales a los

que mostraron Ias condiciones de radioprotección,específicamente en 10 que se refiere al blindaje, el espe-sor de Ia pared, Ia sefíalización y Ia protección deI cuartode mando. Con una hipótesis de aceptabi1idad deI5%, e1 resul-

tado deI posicionarniento no fue aceptab1e en eI39,9%de 10S CaSoS. En Ia posición ob1icua e1 31,9% de 10SestudioS no fue aceptab1es mientras que, en Ia posicióncraneocauda1, e1 20,3% no10 fueron.

Las condiciones deI cuarto oscuro no fueronaceptables, dado que se encontraron elementos y objetosque no debían estar ahí; también se evidencióla presen-cia de fugas de luz; además, Ia superficie de Ias paredesse encuentra deteriorada y Ia ventilación es mala; Iapuerta deI cuarto no es adecuada.

La compresión evaluada por médicos radiólogosfue aceptable en el 98,7% de los casos, 10 cual estuvod~ acuerdo con Ias pruebas físicas de evaluación de Ia

compresión, cuyos valores fueron 40 libras de presiónen el modo automático (valor normal 25-40 libras) y>25 ibras en el modo manual (valor normal > 25 libras).

Las condiciones de Ias salas de Iectura y Ios nega-toscopios mostraron que Ia luz parásita, (luz provenientede otros negatoscopiosy de ventanas o puertas abiertasen Ia sala de Iectura) es muy alta. La iluminación excedeIos valores establecidos. Los negatoscopios destinadosa Ia Iectura de mamografía no alcanzan el valor mínimode 3.000 cdlm2.

EI contraste fue aceptable en el 98,0% de estudios.Se correlacionó el resultado obtenido por los radiólogoscon Ia prueba de calidad de imagen dei maniquí y Ia

compresión realizadas por el físico. Como se mencionópreviamente, Ia compresión fue satisfactoria; sinembargo, Ia prueba dei maniquí no fue aceptable, debidoa que se identificaron sólo 3 grupos de fibras, 3 gruposde microcalcificaciones y 3 masas, cuando el criteriode aceptabilidad implica por 10 menos 4 grupos defibras. No obstante, Ia discrepancia entre radiólogos yfísicos, no es muy relevante en este caso debido a queIa prueba dei maniquí se encuentra sólo discretamente

por debajo dei criterio de aceptación, y los otros factoresque podrían intervenir en Ia obtención de un gradoadecuado de contraste se encontraron aceptables.

Las condiciones encontradas van en contra de Iacalidad de Ia interpretación de Ias imâgenes.

Evaluación de Ia calidad de Ia imagen y correla-ción con hallazgos de los parámetros técnicos

De los 301 estudios revisados, 152 (50,5%)correspondieron a marnografías derechas y 149 (49 ,5% )a mamografías izquierdas, sin que se encontrarandiferencias significativas en Ia lateralidad de Ia mamo-

grafía.La exposición no fue aceptable en eI21,6% de 10s

casos. EI 14,3% de Jos estudios se encontraron sub-expuestos, y eI7 ,3%, sobreexpuestos. Estos resultadosse correlacionaron con Ia prueba de Ia capa hemirreduc-tora. En esta prueba, cuyo valor nonnal, debe estar entre0,28 y 0,37, el valor medido fue de 0,4706, encontrán-dose por encima de 10 esperado, hallazgo que puedeexplicar Ia sobreexposición encontrada. Además seconsideró, en Ia intepretación de Ia exposición, elfuncionamiento deI control automático de exposición{ACE), cuyo valor fue deI 7%, y cambios en Ia densidadóptica de 0,03, valores que se encuentran por debajo

La identificación de los estudios se consideró acep-table cuando se encontraban registrados todos los datosrequeridos. Con una hipótesis de aceptabilidad deI 5%,se obtuvo un resultado general de no aceptabilidad deI

44,5% (p<O,007). Los resultados de los distintos aspec-tos que incluía Ia identificación fueron los siguientes:

EI nombre de Ia institución fue aceptable en e!

94,4%; e! nombre de Ia paciente en eI9I,0%, Ia edadde Ia paciente, en eI 58,5% (con una diferencia en Ias

proporciones con una p< 0,000); eI número de historia

13

~-NISTA COLOMBIANA DE CANCEROLOGIA

de Ios valores esperados (el valor nonnal deI ACE esun aumento deI 12% al15% en el valor deI mAs porcada paso aumentado y un aumento en Ia densidadóptica de 0,15), pudiendo ser el factor que más influyeen Ia subexposición de Ios estudios.

embargo, Ia desviación entre el campo de rayos X y elluminoso se encontró un poco por fuera dellímite.

De acuerdo con ellímite que se estableció para Iapresencia de artificios (aceptable.la presencia de hasta5 artificios por proyección), únicarnente 34,2% de losestudios fueron aceptables. La alta presencia de artifi-cios podría deberse a defectos en el revelado o el cuartooscuro.

En el análisis de Ia exposición también se consideróIa influencia de Ia dosis glandular promedio, Ia cual nodebe exceder 3 mGy para un espesor de mama efectivode 4,2 cm. EI resultado obtenido en Ias medicionesmediante el uso de un dosímetro de estado sólido ( en elINC no se cuenta con cámara de ionización adecuadapara mamografía) fue de 5,82 mGy. Por otra parte, Iatasa de salida deI equipo debe ser menor de 7 mGy/segy el valor obtenido fue de 10,85 mGy/seg. Otro factorque influye en Ia exposición es el coeficiente de varia-ción, cuyo valor se encontró en 0,002 con un valornonnal inferior a 0,05.

Los resultados de Ia prueba de perpendicularidaddei haz de radiación, alineación dei haz y el receptorde imagen y Ia alineación de los bordes de Ia placa decompresión que limitan con Ia pared torácica y elreceptor de imagen fueron aceptables.

-

DISCUSION

EI ruido, no se presentó en el 99,3% de Ios casos,siendo aceptable. Este aspecto se correlacionó con elcontacto película-pantalla que para Ios físicos fueaceptable al encontrar sólo áreas menores a uncentímetro de. contacto defectuoso. EI otro aspecto deIproceso que guarda relación con el ruido es Iauniformidad de Ia velocidad de Ias pantallas, cuyosresultados fueron aceptables. Las mediciones deIcontacto película-pantalla fueron aceptablés ai encontrarsólo áreas menores a un centímetro de contactodefectuoso. Además, se evaluó Ia uniformidad de Iavelocidad de Ias pantailas teniendo en cuenta que Iadesviación estártdar deI chasis de control debe ser menorde 0,005 y el rango de densidades no debe ser mayorde 0,31os resultados obtenidos, 0,0047 y 0,1 respectiva-mente son aceptables.

La mamografía de tamizaje es un examen radiolÓ-gico practicado a mujeres asintomáticas y cuyo objetivoes identificar tempranamente Ia existencia de cáncerclinicamente oculto. A partir de diversos estudiosintemacionales de gran envergadura, se ha concluidoque es un método eficaz para reducir Ia mortalidad poresta causa en mujeres mayores de 50 afioS.(7,12)

Un beneficio adicional de identificar el cáncer demama en estadios tempranos es Ia reducción sustancialde 10s costos generados por 10s tratamientos de estapatología, 10 cual s.e logra en Ia medida en que se hàgael diagnóstico en estadios pre~oces.(13)

A pesar de Ios distintos beneficios que ofrece Iamamografía como método de tarnizaje, también hayque tener en cuenta aspectos desfavorables, tales comoIa posibilidad de falsos positivos, con Ias respectivasimplicaciones psicosociales y económicas, así como Iaexposición a radiaciones ionizantes, cuyas dosis sonacumulables y potencialmente carcinógenas.<'4-'7)

La nitidez fue aceptable en el 99.3% de Ios casos.Para su correlación con Ia evaluación de Ios parámetrosfísicos se tuvo en cuenta Ia valoración de Ia manchafocal, en Ia cual se demostró un corrimiento leve en eltamaiío de Ia mancha focal para el foco fino, mientrasque el foco grueso se encontró dentro de Ios valoresaceptados según Ia tabla de Ios limites de tolerancia.Además Ia resolución deI sistema en Ia prueba de barrasparalelas y perpendiculares al cátodo fue aceptable.

Estas consideraciones han llevado a la necesidadde establecer estrictos programas de control de calidadque permitan brindarles seguridad a las mujeres queasisten a los programas de tamizaje.

La colimación fue aceptable en el 99,7% de Ioscasos. Este hallazgo está de acuerdo con Ios resultadosobtenidos en Ia prueba de perpendicularidad deI haz deradiación, alineación deI haz y el receptor de imagen yIa alineación de Ios bordes de Ia placa de compresiónque Iimitan con Ia pared torácica y el receptor deimagen, cuyos resultados fueron aceptables. Sin

Con Ia implementación y Ia evaluación deprogramas de control de calidad en Ios Estados Unidosdurante casi una década se Iogró una mejoría deI 34%en Ias evaluaciones de calidad de Ios maniquíes y unadisminución promedio deI 20% de Ia dosis de exposi-ción deI tejido glandular<18), Estos resultados Ilevarona que se establecieran parámetros muy claros para Ia

14~~

Rubio A, Piiieros M, Betancourt C

garantia de calidad de Ia mamografía y estrictas normasbajo Ias cuales realizar estos estudios.(19.20)

Una preocupación grande son Ios hallazgosrelacionados con Ia dosis de radiación de entrada a Iamama, teniendo en cuenta que una de Ias principalesrazones para proponer estándares de calidad esjustamente disrninuir Ia dosis glandular prbmedio.

Un programa de garantía de ca1idad en mamografíaincluye muchos t6picos, dentro de los cuales seencuentran el control de calidad, el mantenimientopreventivo, la ca1ibraci6n de los equipos, la educaci6ncontinuada de los tecn61ogos y del personal del cuartooscuro, la tipificaci6n de los nuevos equipos y la eva1ua-ci6n de nuevos productos.(21)

Bajo Ia consideración de que Ias mediciones paramamografía son muy sensibles, Ia medición de dosisglandular promedio debe repetirse, dado que se utiIizóuna cámara de ionización que no era óptima. Lanecesidad de hacer mediciones confiables se ponede manifiesto al tener en cuenta Ias implicacionesbiológicas dei uso de Ia radiación ionizante con fines

diagnósticos.(15)

Las distintas normas de controI de calidad en mamo-grafía contemplan factores técnicos que involucranaspectos Iocativos y físicos de Ias instalaciones y deIos equipos, aspectos propios deI proceso de toma demamografía, así como una evaluación continua de Iosaspectos físicos y de aplicación de programas deeducación continuada, práctica que permite disrninuirIa ocurrencia de errores que Iirnitan Ia interpretaciónde Ias imágenes y disminuye Ia exposición a Iasradiaciones ionizantes.

Para implementar un programa de garantia decalidad en medio de recortes presupuestales, Iosresponsables se enfrentan a Ia disyuntiva de qué aspectoabordar primero. Ello, dado que Ia imagen que seinterpreta es Ia resultante de múltiples procesos y que,con Ios hallazgos de Ia presente evaluación, serianecesario abordar en primera instancia aspectosesenciales deI equipo y Ia infraestructura, condicionesseguras, aspectos de capacitación deI personal ysistematización de información, y lograr realizarmediciones periódicas. Una preocupación posterior conIa que se enfrentan Ios departamentos de radiología yque está vigente en países desarrollados son Ios aspectosrelacionados con Ia interpretación de Ia imagen, Iavariación entre observadores y Ia medición de Iosefectos en Ia interpretación.(~3)

Los elementos esenciales deI programa de garantiade calidad en mamografía se miden por medio de

\

pruebas aplicadas por Ios tecnólogos y el físico médicoy mediante Ia evaluación de Ia imagen, realizada por elmédico radiólogo. Estos parámetros se encuen.tTandefinidos en el ACR Mammography Quality ControlManual. (20.22) Naturalmente, debe contarse con medi-

ciones de base ~tes de implementar el programa.

Los parámetros calificados como no aceptables enrelación con Ia evaluación de Ia infraestructura y Iaimagen, debido a Ias condiciones precarias en Ias quese trabaja; sin embargo hay también una deficienteplaneación. Por ejemplo, el resultado global de noaceptabilidad de Ia identificación deI paciente puededeberse a Ia no disponibilidad, en algunos momentos,de tarjetas para marcar Ios estudios, pero también a Iafalta de estandarización de Ios datos que deben incluirseen el marcador de Ia placa y a Ia no congruencia entreel tamafio de Ias tarjetas y Ia cámara que se usa paramarcar Ios estudios. Sin embargo, errores como Iaausencia de Ia edad, en Ia marcación de Ias placas no es

justificable.

A hora bien, un aspecto esencial que pennite nosolarnente controlar aspectos de Ia implementación deun programa de control de calidad, sino tambiénidentificar falIas antes de su implementación, es Iaexistencia de un sistema de registro completo yactualizado cuya información sea analizadaperiódicarnente con el objeto de obtener indicadoresbásicos, como son el porcentaje de rechazo depelículas(21), el porcentaje de pacientes con anomalíasen mamografías de tamizaje que requierenprocedimientos avanzados, el porcentaje de casosdetectados en estadios tempranos y otros indicadoresque permitirán además hacerle seguimiento a losprogramas de tamizaje.(24)

La no aceptabilidad deI posicionamiento puededeberse a Ia falta de un programa de educacióncontinuada para Ios tecnólogos y a Ia rotación continuade Ios rnismos, puesto que lograr una posición adecuadadepende básicamente de Ia habilidad y experiencia deI

operador.

El desarrollo de estos aspectos requiere una inver-sión mínima y permitirá una invaluable información.

Finalmente, es importante tener en cuenta que no

hay necesidad de desarrollar metodologías nuevas o

15REVISTA COLOMBIANA DE C~LOGfA

desean hacer extensivo su agradecimiento a todo elpersonal auxiliar y de archivo, deI Servicio de Radio-diagnóstico, así como a Ia Dra. Teresa Martínez, deIGrupo Área Investigación Clínica, quien apoyó Iaslabores de captura y análisis de información.

propias, puesto que prácticamente todas Ias

recomendaciones existen y han sido suficientemente

estudiadas y validadas; Ia necesidad radica, entonces,en adoptar cuanto antes Ias recomendaciones existentes.

La adquisición de un equipo indispensabie para iasmediciones de parámetros físicos, ei sensitómetro, asícomo ia contratación dei físico médico se hicieron concargo ai subproyecto "Cáncer de seno", que hace partede un proyecto con presupuesto de inversión nacionalque maneja ia Subdirección de Investigaciones dei INC.

AGRADECIMIENTOS

Las autoras quieren manifestar un especial agradeci-miento al físico médico HaroId Machado, quien realizóIa medición de todos Ios parámetros físicos; igualmente

REFERENCIAS

do to prepare for the MQSA inspection. Radiol

1996; 11(3):26-38.10. Bassett L. Clinicai 1mage Evaluation. Radiol Clin

NorthAm 1995;33:1027-1039.11. Haus A, Yaffe M. A categorical course in physics:

physical technical aspects of breast imagin, RSNA,

1994.12. Kopans D, F eig S. The Canadian Breast Screening

Study: a critica[ review. Am J Roentgenol

1993;161:755-760.13. May D, Lee N, Nade[ M. The National Breast and

Cervical Cancer Early Detection Program: reporton the first 4 year of mammography provided to

medica[[y underserved women. Am J Roentgenol

1998; 170:97-108.14. Feig S, Hendrick C. Risk, benefits and controversies

in mammographic screening. syllabus: A

categorical in physics technical aspects of breast

imaging. 1994;.p. 121-138.

15. Hermel MB, Murdock MG. Microdose

mammography. Cancer 1976;38(5): 1947-1951.

16. Lester RG. Risk versus benefit in mammography.

Radioll977; 124(1):1-6.17. F eig SA. Assesment of the hypothetical risk from

mammography and evaluation of the potential

benefit. Radiol ClinNorthAm 1983;21( 1): 173-191.

18. Conway B, Suleiman O, Ruter F. National survey

ofmammographicfacilities in 1985,1988 and 1992.

Radioll994: 323-330.

19. Houn F, E[[iott M, McCrohan J. The mammography

quality standards act of 1992: history and

philosophy. Radiol Clin North Am 1995; 33: 1059-

1065.

1. Ferlay J, Bray F, Pisan P, Parkin DM. Globocan

2000: Cancer 1ncidence, Mortality and Prevalence

Worldwide, Version 1.0 Lyon 1ARC Press;2001.

2. Piiieros M, Pardo C, Cantor LF, Hernández G,

, Martínez 1; Pérez N et al. Registro institucional de

cáncer del1nstituto Nacional de Cancerología, ESE.

Resultados principales, aiio 2001. Revista

Colombiana de Cancerología 2002;6(3)4:.49.3. Smith R. The Epidemiology of Breast Cancel: A

categorical course in breast imaging. Kopans D,Mendelson E. Editors; 1995; .p.7 -20.

4. Hartmann L, Sellers 1; Schaid D. Clinicaloptions

for women at high riskfor breast cancel: Surg Clin

ofNorthAm 1999;79:1189-1205.5. Tabár L, Vitak B, Chen H. The Swedish Two-County

Trial twenty years later: update mortality results

and new insights from long- term follow-up. Radiol

Clin NorthAm 2000;38: 625-651.6. Eddy D. Screening for breast cancel: Ann 1ntem

Med 1989; 111: 389-399.7. Berry D. Benefits and risks of screening

mammography for women in their forties a

statistical appraisal. J of Natl Cancer 1nst

1998;90: 1431-1439.8. Ministerio de Salud, Dirección General de Salud

Pública. Consejo Nacional de Seguridad Social en

Salud. Resolución 412, de 2000. Norma técnica

para Ia detección temprana deI cáncer de seno.

Colombia.9. The Food and Drug Administration, Division of the

US, Mammography Quality and Radiation

Programs. What a mammography facility should

16REVISTA COLOMBIANA DE CANCEROLOOfA

Rubio A, Pifieros M, Betancourt C.

20. American College of Radiology Mammography

Quality Control Manual (Revised Edition). Reston,

VA, American College ofRadiology. 1994;p.37-41.

21. Borrás C. Organización, desarrollo, garantía de

calidad y radioprotección en los Servicios de

radiología: lmaginología y Radioterapia.Organización Panamericana de la Salud.

Organización Mundial de la Salud,1997.

22. Gray J, Winkler N, Stears J. Quality Control in

Diagnostic lmaging. Aspen Publication 1993.

23. Brealey S, Sca[[y AJ, Thomas NB. Methodological

standards in radiographer plainfilm reading peifor-

mance studies. Br J Radiol2002;75(890); 107-113.

24. National Coordinating Group for Radiographic

Quality Assurance. Guidelines on Quality Assuran-

ce Visits: NHSBSP Publication No 40. 2000.

~

17

REVISTA COLOMBIANA DE CANCEROLOGÍA