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CCG-Forschungstag 15.05.2012

Evaluation der Situation an Atopischer Dermatitis

erkrankter Kinder in einer ländlichen Region

Michael G. Haufs, N.N.

LS/ Dep. Gesundheitswissenschaften HAW Hamburg und

Hautarztpraxis Schüttorf, Grafschaft Bad Bentheim

Evaluation der Situation an Atopischer Dermatitis erkrankter Kinder in einer ländlichen Region

• Die Atopische Dermatitis (AD) ist

eine chronische rezidivierende

Hauterkrankung mit klassischer

Morphologie und Lokalisation in

altersabhängig unterschiedlicher

Ausprägung, die meist durch

einen starken Juckreiz

gekennzeichnet ist.

Werfel T et al. J Dtsch Dermatol Ges 2009; 7 Suppl 1: S1-46 Aktuelle Lehrbücher der Dermatologie


Die Atopische Dermatitis macht einen Großteil aller

chronisch-inflammatorischen Hauterkrankungen aus:

• Inzidenz bei Erwachsenen (> 15J.): 3,3%

• Inzidenz bei Kindern (< 15J.) ¹: 7,7%

• Kumulative Inzidenz bei Kindern mit 6 J.²: 22,8%

¹Brun Strang C, Taieb A. …The Elipanel Study 2003; 6: 784 ² de Bruin Weller et al.: Evaluation of the child with atopic dermatitis 2011; 42: 352-362


• Die Pathogenese der AD

(z.B. IgE- AK tragende

dendritische Zellen,

aktivierte T-Zellen) wird

bisher nur unvollständig

verstanden.

Werfel T et al. J Dtsch Dermatol Ges 2009; 7 Suppl 1: S1-46 Aktuelle Lehrbücher der Immunologie


• Im Zentrum der aktuellen AD-

Pathogeneseforschung steht die

gestörte Hautbarriere.

Werfel T et al. J Dtsch Dermatol Ges 2009; 7 Suppl 1: S1-46 Elias PM and Feingold KR. Arch Dermatol 2001; 137: 1079-1081

Quelle Grafik www.beautyliciousyou.com


Typische Morphen und klinische Lokalisationen bei Kindern


• Die Diagnose „Atopische

Dermatitis“ beim Kind

wird klinisch gestellt!

• Atopie-Prick-Tests und

Laboruntersuchungen sind

meist überflüssig.

Werfel T et al. J Dtsch Dermatol Ges 2009; 7 Suppl 1: S1-46 Aktuelle Lehrbücher der Dermatologie und Pädiatrie


Atopie: • Genetisch determiniertes

Risiko, auf vielfältige

Umweltreize mit Allergien

und Ekzemen zu reagieren.

• Polymorphismen auf

verschiedenen Chromosomen


Atopie-Stigmata

Doppelte Unterlidfalte Vermehrte Handlinienzeichnung („Dennie-Morgan-Zeichen“) („I“-Hand, „Ichthyosis-Hand“)

Weisser Dermografismus


Atopie-Stigmata

Ausdünnung der lateralen Trockene Haut Augenbrauen („Herthoge-Zeichen“) (Xerose)


Atopie – Score (nach Diepgen) Punkte • Juckreiz beim Schwitzen 3

• Unverträglichkeit von Wolle 3 • Trockene Haut 3 • Weißer Dermografismus 3 • Herthoge Zeichen 3 • Milchschorf 2 • Perleche, Cheilitis 2 • Ichthyosis-Hand 2 • Pityriasis alba 2

• Pos. Familienanamnese, Rhinitis, Konjunktivitis, Asthma usw. /je 1


Atopie – Score (Auswertung) • Juckreiz beim Schwitzen 3 • Unverträglichkeit von Wolle 3 • Trockene Haut 3 • Weißer Dermografismus 3 • Herthoge Zeichen 3 • Milchschorf 2 • Perleche, Cheilitis 2 • Ichthyosis-Hand 2 • Pityriasis alba 2

• Pos. Familienanamnese, Rhinitis, Konjunktivitis, Asthma usw. /je 1

• 0-6 Punkte: Atopie

unwahrscheinlich

• 7-10 Punkte: Atopie möglich

• > 10 Punkte: Atopie

wahrscheinlich


Wichtige Differenzialdiagnosen der Atopischen

Dermatitis bei Kindern:

•Seborrhoisches Ekzem

•Skabies

•Dermatomykosen

•Psoriasis

•Irritatives Kontaktekzem


Daten und Fakten zur AD lt. aktueller Literatur • 70-84 % aller Kinder mit AD haben eine (relativ) milde – mittlere Krankheitsaktivität.

• Frühe Erstmanifestation (1. LJ.), gleichzeitige respiratorische Allergie und Aufwachsen im städtischen Umfeld sind Prädiktoren für eine klinisch schwerere Ausprägung. • Wichtigster Risikofaktor für eine persistierende AD ist eine schwere(re) Ausprägung der Erkrankung < 7. LJ.

Illi S et al.: („German Birth Study of AD“) J Allergy Clin Immunol 2004; 113: 925-931


Objektivierung der Krankheitsaktivität /Ausprägung: • Klinisch • SCORAD

• (EASI)

• (IGA)


Aktueller Status Quo • Die Behandlung der Atopischen Dermatitis gehört zu den

zentralen Kompetenzfeldern der Dermatologie.

• Die Therapieforschung hat in den letzten Jahren nur

wenige neue, molekular definierte Ansätze gegen AD

hervorgebracht.

• Durch eine moderne, leitliniengerechte Therapie könnte

die AD heute effektiv behandelt werden.


Therapieelemente der Atopischen Dermatitis (S2) • Externe (= topische) Therapie

• Systemische Therapie

• (UV)-Phototherapie

• Hydro- (Balneo)therapie

• Klimatherapie

• Diät

• Entspannungsverfahren; Psychotherapie

• Information /Schulung Patienten

• Sport/-Bewegungstherapie

*Ausführliche Darstellung in Leitlinie Neurodermitis, AWMF-Register 013/027, Wertel T et al 2008)


Aktuelle Ergebnisse aus der klinischen Forschung: • Topische Glukokortikosteroide zeigen gegenüber Plazebo

einen deutlichen Therapieeffekt. [Evidenzgrad 1b,A].

• Eine Intervalltherapie mit stärkeren topischen

Glukokortikosteroiden über einen Zeitraum von 3-4

Monaten kann wahrscheinlich das Risiko von Rezidiven

senken [1b,A]. Studien zu Wirkungen und Nebenwirkungen

über einen längeren Zeitraum stehen aus.


Therapieelemente der Atopischen Dermatitis (Kinder) • Topische Therapie (Glukokortikosteroide, Calcineurininhibitoren)

• (Systemische Therapie ?) CAVE Nebenwirkungen

• (Phototherapie ?) CAVE UV-induzierter Hautkrebs

• Hydro- (Balneo)therapie (Kur, Reha)

• Klimatherapie (Kur, Reha)

• Diät

• Entspannungsverfahren, Psychotherapie

• Information /Neurodermitisschulung

• Sporttherapie (Kur, Reha)


Dermatologische Rehabilitation bei Kindern • „Eine Rehabilitationsbedürftigkeit von Kindern

liegt vor, wenn aufgrund von dermatologischen

Erkrankungen die gesundheitliche Entwicklung

des Kindes oder Jugendlichen als eingeschränkt

oder bedroht einzuschätzen ist.“¹

¹ Nürnberg W, Wehrmann J, and Breuer K. J Dtsch Ges Dermatol 2011; 9: 544-552


Dermatologische Rehabilitation bei Kindern ist in der Realität problematisch:

• Aufgrund gesetzlicher Besonderheiten können

Kinderheilmaßnahmen prinzipiell zu Lasten der DGRV nur als

stationäre Leistung erbracht werden.

• Für Kinder stehen nur wenige amb. Rehabilitationsangebote zur

Verfügung, daher können Kinderheilbehandlungen fast

ausnahmslos stationär erbracht werden.


Atopische Dermatitis und alternative Therapien • Das chronische Krankheitsbild der Atopischen Dermatitis

und die fehlende Heilbarkeit durch spezifische Maßnahmen

bedingen häufig die Anwendung von Therapieformen mit

ungesicherter oder zweifelhafter Wirksamkeit.

• (Einige) alternative oder komplementärmedizinische

Therapieansätze konnten zwar die Lebensqualität, nicht

aber den Hautzustand verbessern.


Diäten bei AD meist nicht sinnvoll

• Eine klinisch relevante Allergie gegen Nahrungsmittel-

komponenten (vornehmlich Kuhmilch, Hühnerei) lässt sich

nur bei einer Minderheit der Kinder mit Atopischer

Dermatitis (AD) nachweisen [2b,B].

• Eine diätetische Intervention bei Kindern mit AD ist ggf. nur

dann gerechtfertigt, wenn die Aktualität einer

Nahrungsmittelallergie nachgewiesen wurde [-,D].


Aktuelle Realität für viele Kinder: • Trotz „leitliniengerechter Therapie“: Juckreiz bleibt!

• Viele Ärzte empfehlen oder verordnen keine

leitliniengerechte Therapie

• Häufig wird viel zu wenig verordnet (z.B. 10g

Wirkstoff und 20g Basiscreme für den ganzen

Körper über bis zu 3 Monate)


Aber sinnvoll auch im symptomfreien Intervall ist die: Erhaltungstherapie = Basistherapie! • Z.B. mit harnstoffhaltigen Salben /Cremes • nur Kassenleistung bei Kindern bis einschl. 12 J.

• Keine Kassenleistung > 12J./Erwachsene (Hintergrund: „GKV-Modernisierungsgesetz“ 2004)

• Ausnahmeantrag einer Patientin aktuell vom 1.Senat BSG

abgelehnt. (Therapiekosten Pflege Monat > 300,- €)


Diskrepanzen zwischen Soll- und Ist-Zustand • Viele Patienten (Erwachsene/Kinder) mit AD sind

medizinisch unter- oder nicht leitliniengerecht versorgt

und nicht über ihre Erkrankung infomiert.

• Die Basistherapie ist vielen Patienten/Eltern nicht

bekannt und auch zu teuer.

• Verunsicherung vieler Patienten/Eltern durch zu viele

verschiedene Empfehlungen durch Ärzte und andere.


Versorgungsforschung könnte helfen und ist aktuell: Zentralinstitut für die Kassenärztliche Versorgung (ZI) fördert ab 2012 Projekte zu • Regionalen Unterschieden im Versorgungsniveau:

Determinanten individueller Unterschiede in der

Leistungsinanspruchnahme…

• Aussagefähigkeit von Routinedaten zur Beurteilung der

Qualität der ambulanten Versorgung.

Dtsch. Ärzteblatt 2012; 109 (11): A508


Viele Fragen sind sehr aktuell und ungelöst, z.B.: • Wie ist das Behandlungsniveau der Erkrankung bei Kindern

mit Atopischer Dermatitis tatsächlich?

• Wie behandeln Pädiater und Hausärzte die Erkrankung?

• Gibt es relevante Unterschiede im Behandlungsniveau

zwischen Kindern, die im städtischen Umfeld oder jenen,

die auf dem Land aufwachsen?


Euregio (D, NL, B)

• Vor allem ländliche

Bevölkerungsstruktur • Relativ wenige Fachärzte (Hautärzte, Pädiater usw.)


Hautarztpraxis X

Schüttorf (Grafschaft Bad Bentheim) Einzugsgebiet Patienten: Grafschaft Bad Bentheim, Emsland, Kreis Steinfurt, Region Enschede/NL

Ca. 1.700 Patienten /Quartal (GKV, PKV, BG)

X


www.gesundheitsregion-euregio.eu

Finanzierung der Untersuchung: eigene Mittel; geplant: Projektförderung durch regionales Gesundheitsnetzwerk:


• Zielsetzung der Untersuchung: Generierung erster

Basisdaten zu Versorgungsqualität und leitliniengerechter

Versorgung von Atopischer Dermatitis in einer Region

(hier: Euregio) aus medizinischer sowie aus Patienten-

(Eltern)sicht.

• Zielparameter: Schweregrad der Erkrankung,

Beschreibung der Versorgungsqualität, Optimierung der

bisherigenTherapie.

Evaluation der Situation an Atopischer Dermatitis erkrankter Kinder in einer ländlichen Region Studienkonzeption /Planung (zzt. Pilotphase): • Modifizierte „Querschnittstudie“ (modifizierte

Kohortenstudie) mit Interventionsarm (Longitudinal,

Kontrollen nach 8 Wochen unter Therapie*)

• Erfassung von 5-10 Kindern (0-17J.) pro Monat

• Klinische Untersuchung, Scores

• Fragebogen Kinder/Jugendliche (Eltern)

• Fragebogen Ärzte

• Statistisch-epidemiologische Begleitung *Therapieplan wird erstellt und Patienten ausgehändigt


Fragebogen für Eltern /(ggf. Jugendliche(r) • Seit wann leidet Ihr Kind unter Neurodermitis?

• Wie schätzen Sie den Schweregrad der Hautveränderungen bei Ihrem Kind ein?

• Sind Sie mit der bisherigen Therapie zufrieden?

• Wurden Sie von den behandelnden Ärzten Ihrer Meinung nach ausreichend aufgeklärt über die

1. Ursache der Neurodermitis

2. Therapiemöglichkeiten incl. Basistherapie bei Ihrem Kind?


Fragebogen für Ärzte (z.B. Pädiater, Hausärzte)

• Wie viele Kinder /Jugendliche mit AD behandeln Sie im Q?

• Welche Medikamente verordnen Sie, wie häufig?

• Verordnen Sie Basistherapeutika? Wenn ja, welche?

• Erklären Sie den Eltern/Kindern (zumindest orientierend) die

Pathogenese der Erkrankung?

• Erklären Sie den Eltern/Kindern aktuelle Therapie-strategien

(z.B. Basistherapie), und wie man mit der Erkrankung

umgeht (z.B. Neurodermitisschulungen etc. )?


Erste Ergebnisse /Tendenzen („Pilotphase“): • Die ärztliche Versorgung der meisten Kinder und

Jugendlichen mit AD, die erstmalig in der Hautarztpraxis

vorstellig wurden, ist deutlich verbesserungsbedürftig.

• Der Informationsstand der Eltern (Kinder) über die

Erkrankung und deren Behandlung ist häufig mangelhaft.

• Die üblichen Neurodermitis-Scores (z.B. SCORAD) sind in

der ärztlichen Praxis eher nicht geeignet.


Erste Ergebnisse /Tendenzen (Pilotphase): • Eine ausführliche Besprechung der therapeutischen

Optionen bei AD (ggf. mit auszuhändigendem Merkblatt)

unter Betonung der Basistherapie (z.B. harnstoff-

haltige Cremes/Salben) auch im symptomarmen Intervall

(!) führt in vielen Fällen zu einer verbesserten

Compliance von Kindern/Eltern und konsekutiv zu einem

verbesserten Hautbefund.


Problempunkte/ Fragen (Auswahl): • ist rekrutiertes Patientenkollektiv repräsentativ?

(z.B. Selektionseffekte)

• führen ggf. auch andere Ärzte/Facharztgruppen die

eingeleitete und empfohlene Behandlung fort?

• wenn nicht, wie wird weiterbehandelt, bzw. wie wird

dokumentiert usw.

• Compliance auch bei z.T. weiten Anfahrtswegen


Interessante weitere Fragestellungen (Ausblick): • Wirkt sich ein optimiertes Informationsniveau

der Eltern (durch Arzt, Broschüren etc.) auch längerfristig

positiv auf die Krankheitsaktivität der AD aus?

• Vergleichende Versorgungsforschung: Evaluierung und

Objektivierung der Situation der ärztlichen Versorgung von

Kindern /Jugendlichen mit AD in den Niederlanden (hier:

Region Enschede/Twente/NL)


Ausblick / Interessante Fragestellungen (Auswahl): • Wie können Unterschiede in der Behandlungsstrategie und -

philosophie bei den verschiedenen Arztgruppen (hier

Hautärzte, Kinderärzte, Hausärzte) dokumentiert und ggf.

vereinheitlicht werden?

(Problematisch: unterschiedliche GKV-Budgets,

Patientenzahlen (Zeitfaktor!), dermatologischer

Kenntnisstand usw.)


Vielen Dank für Ihre /Eure Aufmerksamkeit

Hautarztpraxis Prof. Dr.med. Dr. rer.nat. Haufs im Ärztezentrum „Alte Spinnerei“/Vechtezentrum

Schüttorf, Grafschaft Bad Bentheim

Date post:	07-Sep-2019
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