EVIDEMENT PETRO EVIDEMENT PETRO MASTOIDIENMASTOIDIEN

(MASTOIDEcTOMIE RADIcAlE)(MASTOIDEcTOMIE RADIcAlE)

PLAN

DEFINITION / GENERALITES RAPPEL ANATOMIQUE INDICATIONS INTERVENTION1) PREPARATION DU MALADE2) INSTRUMENTATION3) TECHNIQUE PROPREMENT DITEa. PREMIER TEMPS: L’ACCES A TRAVERS LES PLANS MOUSb. DEUXIEME TEMPS: TREPANATIONc. TROISIEME TEMPS: L’ERADICATION DES LESIONSd. QUATRIEME TEMPS: PLASTIE DE CONQUE ET DU CONDUITe. CINQUIEME TEMPS: PANSEMEN ET SUTURE

SOINS POST OPERATOIRES INCIDENTS OPERATOIRES

DEFINITION

L’évidement pétro mastoïdien consiste dans l’ouverture et l’évidement large des cavités antro atticales et tympaniques, avec résection du CAE osseux. Il s’agit d’une technique ouverte, donc nécessitant un temps plastique méato conqual pour harmoniser les dimensions de la cavité et celles de l’ouverture de ventilation.

RAPPEL ANATOMIQUE

AntrePlus grosse et plus importante cellule de lamastoïde Constamment présente Achève sondéveloppement vers l’age de 05 mois Seprojette au niveau de l’épine de Henlé à 15mmde profondeur environ

RAPPEL ANATOMIQUE

RAPPEL ANATOMIQUE

Systématisation du bloc mastoïdien

La topographie cellulaire d’intérêt chirurgical peut s’établir:D’une part en groupe superficiel ou profond par rapport au plan profond tangent la face interne de la pointe. D’autre part en groupe post/ant par rapport au plan tangent la portion descendant du sinus sigmoïde

2 régions profondes:L’antre La sous-antrale profonde

5 régions superficielles Antrale superficielleSous-antrale superficielleL’apex Postero-supérieurPostéro inférieur

RAPPEL ANATOMIQUE

RAPPEL ANATOMIQUE

Troisième segment du VII

• S’étend de la pyramide au trou stylo-mastoïdien sur environ 13mm • c’est le plus long segment intra-petreux

RAPPEL ANATOMIQUE

INDICATIONS

CAVITES D’EVIDEMENT IMPOSEES PAR LESIONS CHOLESTEATOMATEUSES

CAVITES D’EVIDEMENT IMPOSEES PAR CIRCONSTANCES PARTICULIERES

Importants cholesteatomes invasifs surinfectés parfois accompagnés de lésions polypoides avec ostéite étendueCholestatome associant atticotomie spontanée avec envahissement de la région atrialeCholesteatome avec vaste atticotomiespontanéeEpidermose envahissante ou de siége inaccessibleCholesteatome étendu a l’apex ou vers la carotide interne et la cochléeRécidive de cholesteatome sur oreille insuffisament évidéesCholesteatome multi récidivés sur oreille multi opéréesRécidive cholesteatomateuse massive après téchnique fermée

Ostéite extensive étendue au CAE osseux, au tympanal, au labyrintheLésions ostéomateuses majeursVaste fistule ou amputation du CSCL ou coexistence de deux fistulesOreille uniqueCophose ou sub cophoseGrave complicationLésions atriales majeurs associéesAge avancéSuivi manifestement non assuré

INDICATIONS

Et on peut rajouter les tumeurs primitives de l’oreille moyenne et les tumeurs étendues a l’oreille moyenne.

INTERVENTION

instrumentationBistouri classique, lame interchangeable n°11, 15, 23Pince hémostatiqueDécolleur à sous muqueuseRugine Ciseaux chirurgicauxPorte aiguillesPince à disséquerDeux écarteurs auto statiquesPièce à main droite et courbeFraise d’acier et diamantée

Technique.PREMIER TEMPS : L'ACCÈS A TRAVERS LES PLANSMOUSL'accès doit être compris dans l'angle dièdre formé d'un plan verticaltangent à la paroi antérieure et d'un plan horizontal tangent à la paroiinférieure du conduit auditif externe.

Incision:Suit le sillon et sus rétro auriculaire.

Décollement du pavillon:Incision du périoste:

INTERVENTION

incision du périoste.

INTERVENTION

Rugination:L'extrémité de la rugine est placée sous la lèvre postéro supérieure de

l'incision périostique. On réalise quatre coups de rugine bien appliqués pour

dégager le plan osseux:

un en direction de la partie postéro inférieure;

un en arrière et en haut;

un en haut et en avant.

Pour effectuer le quatrième mouvement, il faut placer la rugine

horizontalement, l’extrémité insérée dans l'intervalle supérieur situé entre le

rebord du conduit osseux et le plan du conduit mou, le tranchant dirigé vers le

haut, puis poussé en avant afin de dégager au maximum les tissus mous situés au

dessus, en haut et en avant par rapport au conduit.

INTERVENTION

Décollement du conduit mou:Le bistouri dégage l'épine de HENLE et le pourtour de l'orifice osseux du

conduit. On détache les tissus mous du plan osseux a l’intérieur du conduit grâce

a un décolleur à sous muqueuse. Le décollement est souvent difficile vers le bas

au niveau de la suture tympano squameuse postérieure. Il faut s’assurer que

l’épine antérieure a bien été dégagée. Le conduit est ensuite sectionné le long du

sulcus tympanicus et récliné en avant, plaqué contre la paroi antérieure du

conduit ou soutenue par une mèche.

Évidement pétro-mastoïdien : rugination.

Évidement pétro-mastoïdien : rugination.

INTERVENTION

Mise en place des écarteurs:Deux écarteurs (type Wullstein) sont ensuite placés perpendiculairement l'un à

l'autre.

INTERVENTION

Deuxième temps : trépanationLa trépanation doit s'inscrire dans l'angle dièdre défini plus haut.

Schématiquement, la trépanation comprend trois temps distincts principaux:l'élargissement du conduit, l'ouverture des cavités et l'abrasion des restes du murdu facial.Élargissement du conduit auditif externe.

Le conduit auditif membraneux étant récliné en avant, un tampon de Cotonest placé dans le fond contre le promontoire. La fraise est placée dans le conduitafin de fraiser l'os en arrière et en haut en élargissant ainsi le méat de façonrégulière et équilibrée au niveau de l'épine de Henlé, et au-dessus et au dessousde celle-ci.En profondeur,on élargit le méat jusqu'aux confins du sulcus, sauf à la partieinférieure et postérieure. A la partie supérieure, l'élargissement du conduit

dépendde la forme de celui-ci.

Trépanation

Trépanation

INTERVENTION

Ouverture des cavités attico-antrales:Il consiste à ouvrir les cavités attico-antrales en fraisant la paroi osseuse

restante.Ouverture de l'attique:Une fraise placée au niveau du Schrapnell remonte vers le haut et détruitla paroi externe de l’attique.Ouverture de l'aditus:la trépanation se poursuit en arrière le long de la cavité aditale.Ouverture de l'antre:La fraise ouvre largement l'antre

INTERVENTION

Abrasion du mur du facial:Il faut abraser le mur du facial largement, en transformant ainsi la cavité

classique « en forme de haricot » en cavité « ronde ». En effet, quand on

travaille à la fraise, on ne risque pas de paralysie faciale.

INTERVENTION

Troisième temps : l'éradication des lésionsLe nettoyage des lésions doit être complet. La technique dépend du

type de lésion. Citons quelques exemples :

Cholestéatome sur mastoïde éburnéeDans un tel cas, la matrice du cholestéatome est facilement

clivable du plan osseux. Dès que l'on arrive au niveau de l'attique,

il faut enlever les restes ossiculaires noyés en général dans le

cholestéatome. Il faut être prudent, car le nerf facial peut être à nu

contre le cholestéatome et même entièrement englobé par celui-ci.

INTERVENTION

Cholestéatome sur mastoïde encore plus ou moins

pneumatisée. II s'agit d'une condition très rare et particulièrement défavorable, car les

lésions doivent être poursuivies partout où elles se sont développées. Le

chirurgien crée alors une très large trépanation. Dans un tel cas en effet,

tout le système cellulaire, quel que soit son état, doit être largement mis à

nu puisqu'il perdra, après l'opération, toute possibilité d'aération et de

drainage naturels interne vers la trompe d'Eustache.

Eradication des lésions

Cavité après éradication des lésions

INTERVENTION

QUATRIEME TEMPS: PLASTIE DE CONQUE ET DUCONDUITIl reste à satisfaire la règle énoncée plus haut, selon laquelle la surfacecutanée doit correspondre à un volume d'air de ventilation directesuffisant. De nombreuses techniques ont été proposées pour élargir cetteouverture à la demande. Nous en recommandons trois selon la dimensionde la cavité à aérer : la petite plastie, presque toujours possible, elles'adapte parfaitement aux cavités sur mastoïde éburnée, elle nenécessite pas de décartilaginisation. Celle-ci est cependant réalisablesAu niveau du lambeau externe pour cavité assez large, c’est la petiteplastie avec décartilaginisation; enfin la grande plastie, qui nécessite unedécartilaginisation, valable sur les grandes cavités.

INTERVENTION

Petite plastie sans décartilaginisation (à trois lambeaux).Incision et confection du lambeau externe :Le conduit auditif mou est incisé circulairement. Cette incision prend placeà un demi centimètre environ en dedans par rapport à l'orifice externe duméat. Une contre incision verticale est réalisée à l'extrémité supérieurede la précédente, en direction de la racine de l'hélix. Une autre contreincision, celle-ci horizontale, part en arrière à partir de l'extrémitéinférieure de la première. Elle sectionne une partie très minime de laconque sans toucher au cartilage.

Petite plastie a trois lambeaux

Réalisation du lambeau externe

Amincissement au ciseau du lambeau externe

Suture postérieure du lambeau externe

INTERVENTION

Amincissement du lambeau externe : un lambeau quadrangulaire est ainsi délimité. Il doit être aminci auxciseaux. Suture du lambeau externe : deux points de catgut, à chaque angle du lambeau, assurent leretournement de celui-ci en arrière en se fixant sur la face postérieure ducartilage de la conque.Confection des lambeaux supérieur et inférieur : le reste du conduit auditif sous-jacent est aminci en haut, en arrière et enbas. Cet amincissement doit être poussé très loin en haut et en avant eten bas et en avant afin de briser le mouvement de ressort qui auraittendance à ramener les lambeaux en position naturelle. Puis le conduitest coupé verticalement. Deux lambeaux à charnière antérieure sont ainsicréés. Le conduit est donc suffisamment élargi pour permettreune bonne aération de la cavité

Amincissement du conduit auditif

Petite plastie a trois lambeaux: vue postérieure a gauche et externe a droite

Grande plastie a cinq lambeaux

CINQUIEME TEMPS : PANSEMENT ETSUTURESOn place dans le fond de grandes lames de substances résorbable, afinde tapisser la totalité de la surface osseuse. Puis une mèche antiseptiqueest introduite par le conduit et placée dans le fond de la cavité. La mècheest ensuite tassée assez fortement dans l'ouverture externe, pavillonrabattu en position normale.La suture est réalisée à l'aide de catgut fin sous-dermique très près del'incision cutanée. Un pansement externe banal maintient le tout.

INCIDENTS OPÉRATOIRES

Plusieurs incidents peuvent marquer le cours

de l'intervention. Citons les principaux:

Difficulté de poursuivre, dans tous ses

prolongements, un cholestéatome très extensif

II arrive parfois que le cholestéatome se développe dans des recoins

difficilement accessibles.

INCIDENTS OPÉRATOIRES

Ouverture du labyrinthe

Lésion du nerf facial

Mise a nu de la dure mére ou du sinus latéral

Ouverture de la dure mére

Ouverture du sinus latéral

Soins post opératoires

Malade mis sous traitement systémique antibiotique et anti inflammatoire

Surveillance d’une plastie avec décartilaginisation

La méche sera retirée au bout de sept jour