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Dynamique de la diffusion des agents infectieux resistantsExemple du pneumocoque
D. Guillemot
PhEMI, Institut Pasteur/U 657, INSERM/UVSQ
1er fevrier 2013
D. Guillemot (IP/ INSERM/UVSQ) 1er fevrier 2013 1 / 33
Outline
1 Preambule
2 Aspects theoriques
3 Evolution de l’usage des antibiotiques en France, 2000–2007
4 Evolution des meningites a pneumocoque en France, 2000–2009
5 Influence des serotypes et de la sensibilite aux antibiotiques surl’� epidemicite �du pneumocoque ?
6 Autres facteurs susceptibles d’influencer la survenue de meningites apneumocoque ?
7 Conclusions
D. Guillemot (IP/ INSERM/UVSQ) 1er fevrier 2013 2 / 33
Preambule
Epidemiologie
• ”Science qui etudie les problemes de sante dans les populations humaines,leur frequence, leur distribution dans le temps et dans l’espace, ainsi que leursdeterminants” (MacMahon & Pugh, 1970)
• ”The study of the distribution and determinants of health-related states orevents in specified populations, and its application in order to controlhealth problems” (Last JM. A dictionary of Epidemiology. Oxford UniversityPress, 1995)
• Hypotheses• Les maladies ne surviennent pas au hasard• Les maladies ont des causes identifiables qui peuvent ne pas avoir
� d’evidence �biologique.
D. Guillemot (IP/ INSERM/UVSQ) 1er fevrier 2013 3 / 33
Preambule
Recherche : comprendre le vivant
• Resoudre des problemes (comprehension de mecanismes physiologiques ouphysiopathologiques) par la vision du plus grand nombre
• Pari : ”Ce que je ne vois pas• chez mon malade• via mon microscope”
• peut etre visible au niveau populationnel !”
• Comprendre des phenomenes qui n’existe qu’a un niveau populationnel :maladies transmissibles
• ”Hypothesis-Generating Research” → biologistes/cliniciens
D. Guillemot (IP/ INSERM/UVSQ) 1er fevrier 2013 4 / 33
Aspects theoriques
Relations entre exposition antibiotiques et diffusion desbacteries resistantes : 2 visions
1 La vision du � naıf �
• De nombreuses etudes montrent qu’il y a une correlation entre l’usage desantibiotiques et les infections a bacteries resistante !
• Ce qui a un sens microbiologique• Il faut donc diminuer l’usage des antibiotiques !
2 La vision du � septique �
• Quels sont les mecanismes populationnels en jeux dans la relation causaleentre l’usage des antibiotiques et la diffusion des bacteries aux antibiotiques ?
D. Guillemot (IP/ INSERM/UVSQ) 1er fevrier 2013 5 / 33
Aspects theoriques
Correlations ecologiques : unites d’analyse = groupes depopulation
Usage des antibiotiques et S. pneumoniae, en ville (Monnet et al., EID 2004)
D. Guillemot (IP/ INSERM/UVSQ) 1er fevrier 2013 6 / 33
Aspects theoriques
Niveau d’impact de l’exposition aux antibiotiques sur laresistance bacterienne
Acquisition (émergence d’unnouveau mécanisme de résistance dans une souche qui en était préalablement dépourvue )
Diffusion dans les populations
MutationTransfert de matériel génétique
Survie des bacteries résistantes / disparitions des sensibles
Colonisation des individus(flores bactériennes humaines : digestives, cutanées,rhinopharyngée)
Transmission inter-individuelle
• inter-humaine• animal <-> humains
plantes
<-> <->
Exposition aux antibiotiques
Gène
Bacterie
Individu
Population
Environment
Séléction
Emergence d’une nouvelle bactérierésistance
D. Guillemot (IP/ INSERM/UVSQ) 1er fevrier 2013 7 / 33
Aspects theoriques
Schema de l’influence de l’exposition aux antibiotiques surla dynamique de diffusion des bacteries resistantes
Non coloniséColonisé par une bactérie sensible
Colonisé par une bactérie résistante
Antibiotiques => modification de la flore normale (ORL, digestive, cutanée)
Emergence
Acquisition
Décolonisation
Transmission inter-individuelle • Dépendant de l'aptitude épidémique intrinsèque de la bactérie et de ladynamique des contacts au sein de la population.• Susceptible d'être modifiée par l'hygiène et l'isolement.
Antibiotiques => augmentent la vitesse de décolonisation naturelle des bactéries sensibles
D. Guillemot (IP/ INSERM/UVSQ) 1er fevrier 2013 8 / 33
Aspects theoriques
Concernant l’association � antibiotique �x� antibioresistance � : 3 etats ⇒ 3 Odds ratio
R S NExposes ATB a b cNon exposes ATB d e f
• ORs = b.fc.e : � impact �populationnel sur la colonisation par les bacteries
sensibles
• ORr = a.fc.d : � impact �populationnel sur la colonisation par les bacteries
resistante
• ORc = a.eb.d : Effet de selection
D. Guillemot (IP/ INSERM/UVSQ) 1er fevrier 2013 9 / 33
Aspects theoriques
OR en fonction de la force de l’antibiotique
0.0 0.2 0.4 0.6 0.8 1.0
01
23
45
Activité antibiotique
OR
ORsORrORc
D. Guillemot (IP/ INSERM/UVSQ) 1er fevrier 2013 10 / 33
Aspects theoriques
Exemple : S. pneumoniae (Lipsitch et al.,CID 2001)
OR c OR r
Dagan R et al., 1998 Israel 5.5 0.7Arason VA et al., 1996 Iceland min:6 *
max:13.1*Boken DJ et al. 1996 Etats Unis 2.1Robins-Browne RM et al., 1984 South Africa 4.2Melander E et al., 1998 Sweden 1.4Kellner JD et al., 1999 Canada 2.5*Cohen R et al., 1999 France 4.3* 0.36*Dabernat H et al., 1998 France 6.7* 0.3*Tsolia M et al., 1999 Greece 5.6* 3.2Arnold KE et al., 1996 Memphis 2.7*Radestky MS et al., 1981 Etats Unis 7.3*
Yagupsky et al., 1998 Israel 3.35*Cojen et al., 1997 France 4.1* 0.36*
Reichler MR et al., 1992 Etats Unis 7.3*
Auteur, année Pays
* : p <0.05
D. Guillemot (IP/ INSERM/UVSQ) 1er fevrier 2013 11 / 33
Aspects theoriques
Exemple recent : E. coli et infection urinaire)RESEARCH
E�ect of antibiotic prescribing in primary care onantimicrobial resistance in individual patients: systematicreview and meta-analysis
Ceire Costelloe, research associate,1Chris Metcalfe, senior lecturer in medical statistics,2Andrew Lovering,consultant clinical scientist,3 David Mant, professor of general practice,4Alastair D Hay, consultant seniorlecturer in primary health care1
Cite this as:BMJ2010;340:c2096doi:10.1136/bmj.c2096
0-1 month
Donnan 17
Hillier 19
Hillier 19
Pooled odds ratio
Test for heterogeneity: I 2=0.0%, P=0.576
0-3 months
Donnan 17
Hillier 19
Hillier 19
Hay 18
Pooled odds ratio
Test for heterogeneity: I 2=0.0%, P=0.796
0-6 months
Steinke 23
Donnan 17
Steinke 23
Hillier 19
Donnan 17
Hillier 19
Metlay 24
Pooled odds ratio
Test for heterogeneity: I 2=89.2%, P=0.000
0-12 months
Donnan 17
Donnan 17
Hillier 19
Hay 18
Hillier 19
Pooled odds ratio
Test for heterogeneity: I 2=71.9%, P=0.007
4.45 (3.78 to 5.21)
4.85 (2.63 to 8.94)
3.11 (1.57 to 6.17)
4.40 (3.78 to 5.12)
2.60 (2.04 to 3.33)
2.62 (1.69 to 4.07)
2.26 (1.41 to 3.62)
1.93 (1.06 to 3.51)
2.48 (2.06 to 2.98)
1.36 (1.14 to 1.61)
1.67 (1.32 to 2.10)
3.95 (3.04 to 5.12)
1.83 (1.39 to 2.42)
1.65 (1.10 to 2.46)
2.57 (1.83 to 3.61)
4.10 (2.20 to 7.50)
2.18 (1.57 to 3.03)
1.22 (1.16 to 1.28)
1.18 (1.06 to 1.32)
1.62 (1.18 to 2.23)
1.13 (0.79 to 1.63)
2.36 (1.59 to 3.50)
1.33 (1.15 to 1.53)
Trimethoprim
Trimethoprim
Amoxicillin
Trimethoprim
Trimethoprim
Amoxicillin
Any antibiotic
Any antibiotic*
Trimethoprim
Trimethoprim
Amoxicillin
Any antibiotic*
Trimethoprim
ST
Trimethoprim
Any antibiotic*
Amoxicillin
Any antibiotic*
Trimethoprim
0.1
* Any antibiotic other than trimethoprim. ST=sulfamethoxazole-trimetho prim. NR=not reported
1 10
Time period,study
Antibiotic useassociated withsusceptibility
Antibiotic useassociated with
resistance
Odds ratio(95% CI)
Odds ratio(95% CI)
Antibioticexposure
NR
20
20
NR
39
39
20
19
NR
19
28
NR
28
28
NR
NR
19
38
19
Resistance inunexposed
(control) group (%)
Fig 2 | Forest plot showing individual study and pooled ORs (log scale) for resistance in urinarytract bacteria ( E coli) and antibiotic exposure. Studies grouped according to time period duringwhich exposure was measured and ordered within each time period by increasing standarderror
D. Guillemot (IP/ INSERM/UVSQ) 1er fevrier 2013 12 / 33
Aspects theoriques
Exemple recent (S. pneumoniae)RESEARCH
E�ect of antibiotic prescribing in primary care onantimicrobial resistance in individual patients: systematicreview and meta-analysis
Ceire Costelloe, research associate,1Chris Metcalfe, senior lecturer in medical statistics,2Andrew Lovering,consultant clinical scientist,3 David Mant, professor of general practice,4Alastair D Hay, consultant seniorlecturer in primary health care1
Cite this as:BMJ2010;340:c2096doi:10.1136/bmj.c2096
0-1 month
Beekmann 29
Pooled odds ratio
0-2 months
Seaton 30
Ciftci 31
Pooled odds ratio
Test for heterogeneity: I 2=1.6%, P=0.313
0-3 months
Schrag 32
Samore 33
Samore 33
Samore 33
Pooled odds ratio
Test for heterogeneity: I 2=44.2%, P=0.146
0-6 months
Gha�ar 34
Gha�ar 34
Pooled odds ratio
Test for heterogeneity: I 2=0.0%, P=0.463
0-12 months
Beekmann 29
Samore 33
Samore 33
Arason 36
Arason 36
Arason 36
Pooled odds ratio
Test for heterogeneity: I 2=57.3%, P=0.039
2.10 (1.05 to 4.26)
2.10 (1.04 to 4.23)
2.10 (1.20 to 3.60)
4.19 (1.23 to 14.26)
2.37 (1.42 to 3.95)
1.50 (1.20 to 1.80)
2.30 (1.04 to 5.10)
1.80 (0.80 to 4.20)
0.40 (0.10 to 1.30)
1.48 (0.95 to 2.32)
1.56 (0.50 to 4.86)
3.93 (0.44 to 35.28)
1.90 (0.69 to 5.21)
1.28 (0.64 to 2.54)
1.20 (0.50 to 2.50)
1.60 (0.80 to 3.50)
6.75 (1.78 to 25.51)
7.22 (1.73 to 30.05)
8.56 (1.14 to 64.04)
2.37 (1.25 to 4.50)
Any antibiotic
Any antibiotic
Macrolide
β lactam
Cephalosporin
Penicillin
Macrolide
β lactam
β lactam*
Any antibiotic
Penicillin
Cephalosporin
β lactam
Co-trimoxazole
Erythromycin
0.1
*β lactam plus another antibiotic. NR=not reported
1 10
Time period,study
Antibiotic useassociated withsusceptibility
Antibiotic useassociated with
resistance
Odds ratio(95% CI)
Odds ratio(95% CI)
Antibioticexposure
13
13
2
33
17
17
17
14
14
13
NR
NR
NR
NR
NR
Resistance inunexposed
(control) group (%)
Fig 3 | Forest plot showing individual study and pooled ORs (log scale) for resistance inrespiratory tract bacteria and previous antibiotic prescribing. Studies grouped according totime period during which exposure was measured and ordered within each time period byincreasing standard error
D. Guillemot (IP/ INSERM/UVSQ) 1er fevrier 2013 13 / 33
Evolution de l’usage des antibiotiques en France, 2000–2007
Evolution globale - ajustee sur l’incidence des syndromesgrippaux
Num
ber o
f ant
ibio
tic p
resc
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(per
100
inha
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0
1
2
3
4
Year
Jan2001
Jan2002
Jan2003
Jan2004
Jan2005
Jan2006
Jan2007
–9.4% –11.1 –17.2% –22.3% –25.5%
D. Guillemot (IP/ INSERM/UVSQ) 1er fevrier 2013 14 / 33
Evolution de l’usage des antibiotiques en France, 2000–2007
Evolution par classe d’age
Age Group, Years
Num
ber o
f Oct
ober
−Mar
ch a
ntib
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tions
(per
100
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�
�
�
1 5 21−25 36−40 61−65 81−85 > 90
October 2000 − March 2001
October 2001 − March 2002
October 2002 − March 2003
October 2003 − March 2004
� October 2004 − March 2005
October 2005 − March 2006
October 2006 − March 2007
50
100
150
200
250
Rapid decreasein young adults
Higher decrease inchildren < 6 year-old
Higher decrease inchildren 6 to 15 year-old
D. Guillemot (IP/ INSERM/UVSQ) 1er fevrier 2013 15 / 33
Evolution de l’usage des antibiotiques en France, 2000–2007
Evolution en fonction des regions
2000-2001 2001-2002 2002-2003 2003-2004
2004-2005 2005-2006 2006-2007
Number of October-March prescriptions per 100 inhabitants
> 80
[70-80[
[60-70[
[50-60[
< 50
Co
RA
PACA
BN
Bre
Li
Aq
PC
FC
Auv
Bou Ce PDL
IDF Lo
CA
Al
Pi
NPDC
HN
LR MP
Co
RA
PACA
BN
Bre
Li
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PC
FC
Auv
Bou Ce PDL
IDF Lo
CA
Al
Pi
NPDC
HN
LR MP
Co
RA
PACA
BN
Bre
Li
Aq
PC
FC
Auv
Bou Ce PDL
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CA
Al
Pi
NPDC
HN
LR MP
Co
RA
PACA
BN
Bre
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PC
FC
Auv
Bou Ce PDL
IDF Lo
CA
Al
Pi
NPDC
HN
LR MP
Co
RA
PACA
BN
Bre
Li
Aq
PC
FC
Auv
Bou Ce PDL
IDF Lo
CA
Al
Pi
NPDC
HN
LR MP
Co
RA
PACA
BN
Bre
Li
Aq
PC
FC
Auv
Bou Ce PDL
IDF Lo
CA
Al
Pi
NPDC
HN
LR MP
Co
RA
PACA
BN
Bre
Li
Aq
PC
FC
Auv
Bou Ce PDL
IDF Lo
CA
Al
Pi
NPDC
HN
LR MP
D. Guillemot (IP/ INSERM/UVSQ) 1er fevrier 2013 16 / 33
Evolution de l’usage des antibiotiques en France, 2000–2007
Et . . . il y a eu aussi un programme de vaccination par lePCV–7
Years
Num
ber
of P
CV
7 re
imbu
rsem
ents
(x
10,0
00)
2001 2002 2003 2004 2005 2006 2007 2008 2009
0
5
10
15
20
25
30
0
100
200
300
400
500
Num
ber
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ntib
iotic
rei
mbu
rsem
ents
(x
10,0
00)
AntibioticsPCV7Missing data
D. Guillemot (IP/ INSERM/UVSQ) 1er fevrier 2013 17 / 33
Evolution de l’usage des antibiotiques en France, 2000–2007
Evolution des taux de resistance de S. pneumoniae enEurope
Taux de PNSP en 2002 (EARSS)
< 1%
No data
1 – 5%
5 – 10%
10 – 25%
25 – 50%
> 50
LU MT
Taux de PNSP en 2011 (EARSS)
Luxembourg
Liechtenstein
Malta
Non-visible countries
to
to
No data reported or less than 10 isolates
Not included
to
to
D. Guillemot (IP/ INSERM/UVSQ) 1er fevrier 2013 18 / 33
Evolution des meningites a pneumocoque en France, 2000–2009
Tendance generale
2002−2003 2003−2004 2004−2005 2005−2006 2006−2007 2007−2008 2008−2009
0
200
400
600
800
1000
12−month period
Num
ber o
f pne
umoc
occa
l men
ingi
tides
Medical Program of Information System
National Pneumococci Reference Center
D. Guillemot (IP/ INSERM/UVSQ) 1er fevrier 2013 19 / 33
Evolution des meningites a pneumocoque en France, 2000–2009
Estimation de l’augmentationNu
mber
of p
neum
ococ
cal m
ening
itides
2001 2002 2003 2004 2005 2006 2007 2008 2009
0
20
40
60
80
100+23%
12!Month period
D. Guillemot (IP/ INSERM/UVSQ) 1er fevrier 2013 20 / 33
Evolution des meningites a pneumocoque en France, 2000–2009
Evolution en fonction de l’age
12−month period
Overall pneumococcal meningitidesVaccine serotype and PSSPVaccine serotype and PNSP
Non−vaccine serotype and PSSPNon−vaccine serotype and PNSP
2001−2002 2003−2004 2005−2006 2007−2008
0
30
60
90
120
Num
ber o
f pne
umoc
occa
l men
ingi
tides
12−month period
Under 2 years old
2001−2002 2003−2004 2005−2006 2007−2008
0
30
60
90
120
150
180
Num
ber o
f pne
umoc
occa
l men
ingi
tides
Over 54 years old
D. Guillemot (IP/ INSERM/UVSQ) 1er fevrier 2013 21 / 33
Evolution des meningites a pneumocoque en France, 2000–2009
Confirmation de l’� effectiveness � du programme devaccination
D. Guillemot (IP/ INSERM/UVSQ) 1er fevrier 2013 22 / 33
Evolution des meningites a pneumocoque en France, 2000–2009
Plusieurs serotypes non–inclus dans le PCV–13 ont vu leurprevalence d’accoıtre. . . principalement des serotypessensibles !
D. Guillemot (IP/ INSERM/UVSQ) 1er fevrier 2013 23 / 33
Evolution des meningites a pneumocoque en France, 2000–2009
Une evolution qui va au dela du simple remplacementserotypique (deja decrit)
D. Guillemot (IP/ INSERM/UVSQ) 1er fevrier 2013 24 / 33
Evolution des meningites a pneumocoque en France, 2000–2009
Some hypotheses as conclusions of the first part of thestory
1 Serotype replacement ⇐ natural competition between serotypes ?
2 Increase incidence of pneumococcal meningitis ⇐ difference in pathogenicityand/or epidemicity between S. pneumoniae types : serotypes, antibioticsuceptibility ?
D. Guillemot (IP/ INSERM/UVSQ) 1er fevrier 2013 25 / 33
Influence des serotypes et de la sensibilite aux antibiotiques sur l’� epidemicite �du pneumocoque ?
The beginning of the story was indeed in 2005 : theAUBEPPIN trial
Table 3. Between-group and and within-group comparisons of Streptococcus pneumoniae colonization rates, according to penicillin G susceptibility of the strain.
Period, bacterialscreening finding
Prescription-reduction group
(n = 601)
Controlgroup
n = 405)
Prescription-reductiongroup vs. control
group
Percentage P Percentage P Difference, % P
January 2000
S. pneumoniae colonization 13.3 27.7 8.4 <.001
PNSP rate 52.5 50.0 2.5 .7
May 2000
S. pneumoniae colonization 41.4 22.5 19.0
46.25.43ratePSNP 11.6 .05
Difference between January and May 2000
S. pneumoniae colonization 28.1 <.001 0.7 .8
PNSP rate 18.0 .004 –3.8 .6
NOTE. PNSP, penicillin G–nonsusceptible S. pneumoniae (MIC, 0.1 mg/mL).
<.001
Decreased antibiotic exposure
Short term increased prevalence of S. pneumoniae colonizationIncreased serotypes diversity among S. pneumoniae strainsNo modification in PNSP prevalence
Decreased PNSP rate
Epidemicity of susceptible vs resistant strains ?
D. Guillemot (IP/ INSERM/UVSQ) 1er fevrier 2013 26 / 33
Influence des serotypes et de la sensibilite aux antibiotiques sur l’� epidemicite �du pneumocoque ?
A NTIMICROBIAL A GENTS AND C HEMOTHERAPY , Nov. 2011, p. 5255–5261 Vol. 55, No. 110066-4804/11/$12.00 doi:10.1128/AAC.00249-11Copyright © 2011, American Society for Microbiology. All Rights Reserved.
Intrinsic Epidemicity of Streptococcus pneumoniae Depends on StrainSerotype and Antibiotic Susceptibility Pattern
Matthieu Domenech de Celles , Lulla Opatowski, Jérôme Salomon, Emmanuelle Varon,Claude Carbon, Pierre-Yves Boëlle, and Didier Guillemot
D. Guillemot (IP/ INSERM/UVSQ) 1er fevrier 2013 27 / 33
Influence des serotypes et de la sensibilite aux antibiotiques sur l’� epidemicite �du pneumocoque ?
A NTIMICROBIAL A GENTS AND C HEMOTHERAPY , Nov. 2011, p. 5255–5261 Vol. 55, No. 110066-4804/11/$12.00 doi:10.1128/AAC.00249-11Copyright © 2011, American Society for Microbiology. All Rights Reserved.
Intrinsic Epidemicity of Streptococcus pneumoniae Depends on StrainSerotype and Antibiotic Susceptibility Pattern
Matthieu Domenech de Celles , Lulla Opatowski, Jérôme Salomon, Emmanuelle Varon,Claude Carbon, Pierre-Yves Boëlle, and Didier Guillemot
Serotypes (day 1) r (day 1) s/ r
Mean 95% CrI Mean 95% CrI Mean 95% CrI
3 0.0388 0.0385, 0.03916A 0.0392 0.0389, 0.0395 0.0383 0.0380, 0.0387 1.02 1.01, 1.036B 0.0355 0.0348, 0.0363 0.0352 0.0349, 0.0355 1.01 0.99, 1.039V 0.0316 0.0310, 0.032211A 0.0394 0.0389, 0.040014 0.0290 0.0287, 0.029415A 0.0337 0.0327, 0.0348 0.0346 0.0340, 0.0351 0.98 0.95, 1.0115B 0.0345 0.0337, 0.035417F 0.0378 0.0373, 0.038418C 0.0338 0.0334, 0.034319A 0.0371 0.0364, 0.0378 0.0383 0.0380, 0.0386 0.97 0.95, 0.9919F 0.0381 0.0377, 0.0385 0.0361 0.0358, 0.0364 1.06 1.04, 1.0723A 0.0357 0.0349, 0.036423F 0.0327 0.0324, 0.0330
s transmission rate of susceptible strain r transmission rate of resistant strain
D. Guillemot (IP/ INSERM/UVSQ) 1er fevrier 2013 28 / 33
Autres facteurs susceptibles d’influencer la survenue de meningites a pneumocoque ?
Combining . . .
2000–20004 time series of :
• Pneumococcal meningitis
• Acute viral respiratoryinfections
• Antibiotics
With mathematic model
D. Guillemot (IP/ INSERM/UVSQ) 1er fevrier 2013 29 / 33
Autres facteurs susceptibles d’influencer la survenue de meningites a pneumocoque ?
Estimating parameters in optimizing the model fit to thedata
Mode β0 βs/βr ξ πMOD[O] 0.37 1.2 - -
(0.34-0.4) (1.14-1.26)MOD[T] 0.04 1.2 509 -
(0.02-0.15) (1.14-1.26) (94-1055)MOD[P] 0.39 1.21 - 236
(0.36-0.42) (1.14-1.26) (86-489)MOD[P+T] 0.04 1.21 533 188
(0.02-0.15) (1.14-1.27) (114-1136) (78-432)
D. Guillemot (IP/ INSERM/UVSQ) 1er fevrier 2013 30 / 33
Conclusions
Conclusions (1)
• Epidemicity of pneumococci might be influenced by :• Serotype• Antibiotic susceptibility• Accute viral respiratory infections
⇒ This should be taken into account for :• The next generation of pneumococci vaccine• Antibiotic controlling programs
D. Guillemot (IP/ INSERM/UVSQ) 1er fevrier 2013 31 / 33
Conclusions
Conclusion (2) : un train pourrait en cacher un autre ! !
Hypotheses
• Remplacement serotypique ⇐ competition inter–serotypique (mecanismeimmunologique ?)
• Augmentation des infections a pneumocoque sensibles ⇐ differenced’epidemicite ou de pathogenicite ? Un autre facteur ?
Que faire ?
• Adaptation reactive du contenu vaccinal,
• Concernant la consommation des antibiotiques en ville• Accepter plus de meningites sachant quelles sont moins resistantes au
β–lactamines ?• Arreter de diminuer l’exposition antibiotique de la population . . . mais quid du
risque de dissemination de E. coli producteur de BLSE ?
D. Guillemot (IP/ INSERM/UVSQ) 1er fevrier 2013 32 / 33