Revisin y Puesta al Da de los Expansores de Volumen
Prof. A. Garca de Lorenzo y MateosCtedra de Medicina Crtica y Metabolismo
HIPOTENSINSHOCKHEMORRAGIADISTRIBUCIN Too much water in the wrong site !!!
Prot.H2OvascularintersticialintracelularREGULACION HIDROELECTROLITICAENTRE LIQUIDOS CORPORALES
Distribucin de Lquidos CorporalesExtracelular 34%Intracelular 66%Intersticial75%Vascular25%3,5 L10,5 L28 LAgua Corporal Total: 60% del Peso Corporal
SHOCK PARCIALMENTE COMPENSADOLA RESUCITACIN DE UNA SITUACINNO FINALIZA HASTA QUE DESAPARECECUALQUIER EVIDENCIA DE ALTERACINEN LA OXIGENACIN TISULAR
SHOCK PARCIALMENTE COMPENSADO. IILa TA, dbito urinario y los gases pueden ser normales
Persistencia de acidosis tisular (territorio esplcnico ...)
Rivers E, Nguyen B, Havstad S et al.Early goal-directed therapy in the treatment of severe sepsis and septic shockNEJM 2001; 345:1368-77
VOLUMEN IDEAL
Potente expansor -an en pequeas cantidades-
Efecto inmediatoDuracin de efecto 4-6 horas
Sin efectos secundarios o toxicidadNo problemas de almacenamientoNo reacciones ni enfermedadesBarato (coste-tratamiento)
Capaz de transportar O2 ?
VOLUMENControversia
COLOIDES vs CRISTALOIDES
COLOIDES vs COLOIDES
SOLUCIN DE DILUCIN
VOLUMENTipos
CRISTALOIDES
COLOIDES
PRODUCTOS BIOLGICOS
Salino 0,9 %, Ringer Lactado, Salinos Hipertnicos e Hipotnicos
Almidones, Poligelinas, Dextranos
Concentrado de hemates, albmina, sangre completa, plaquetas, PFC
HipotnicosSalino 0,45%
IsotnicosDextrosa 5%Salino 0,9%RingerRinger Lactado
Hipertnicos Salino 3%, 5%, 7,5%
Albmina 20%, PFC
Hidroxietilalmidn(es)
Heta-starchHexa-starchPenta-starchTetra-starch
Poligelina (s)Dextrano 40 - 70
CRISTALOIDESCOLOIDES
Tipos de Soluciones CRISTALOIDES
Hipotnicos
Salino 0,45%
Hipertnicos
Salino 3%, 5%, 7,5%
Isotnicos
Salino 0,9%RingerRinger Lactado
Composicin de Cristaloides Isotnicos
CristaloidesNO TXICOS, SEGUROS, ARREACTIVOS
Hipotnicos No indicados como expansores, al igual que la dextrosa al 5 %
IsotnicosSalino Normal y Ringer L ms utilizados, igual de efectivosNecesidad de Grandes Volmenes para remontar la situacin hemodinmica (4 veces la prdida)
Complicaciones Asociadas al Uso de Cristaloides Relacionadas a volumen inadecuadoFracaso Renal AgudoProgresin del shock
Relacionadas a volumen excesivoEdema Tisular (pulmonar y perifrico)
Alteraciones ElectrolticasSalino Normal -> Hipercloremia -> Acidosis metablicaRinger L: Alcalosis Metablica (NO demostrada la acidosis)
Tipos de Salino Hipertnico
Efecto de la Infusin de Salino HipertnicoAdministracin de 1L de Salino
Salino HipertnicoVENTAJASExpansin de Volumen Extracelular muy efectiva (ms que volumen infundido)de Agua Tisular (cerebral y extracerebral)Efecto ligeramente Inotrpico positivo Resistencias Perifricas Presin Intracraneal Flujo CerebralMejora el Potencial de Accin Transmembrana
Salino HipertnicoDESVENTAJASAumento de la OsmolaridadCorto efectoHipernatremia e HipercloremiaAcidosis MetablicaInsuficiencia renalHipokaliemiaHemorragia Cerebral Mielinolisis PontinaEdema Pulmonar
Hemorragia NO controlada
Salino HipertnicoMonitorizacinNatremia ( < 160 mEq/l)Osmolaridad ( < 350 mOsm/Kg)
ControversiaIndicacionesRitmo de InfusinVolumen Total
Salino Hipertnico: Indicaciones
QuemadosShock HemorrgicoHemorragia Controlada: ms efectivo que el salino isotnicoHemorragia NO Controlada: menor supervivenciaTrauma: necesidad de menos volumen, menos tiempoTrauma Craneal: Edema Cerebral
Salino Hipertnico y Trauma
En traumatismos con presencia de coma e hipotensin, la administracin precoz prehospitalaria de SH 7,5 % (250 ml o 4 ml/kg) mejora la evolucin neurolgica a largo plazo en comparacin con las terapias estandar
Tipos de Soluciones COLOIDES
Albmina 20%PFC
Poligelina (s)
Dextrano 40 (Rheomacrodex)Dextrano 70 (Macrodex)
Hidroxietilalmidones
VoluvenIsohes/Hemohes
Albmina
P. molecular 65.000Responsable 80% de Pres. onctica del plasma (P. onc,)1 gr fija 18 ml H2OConcentracin 20%Preparada en salino isotnicoT1/2 : 16 horasEFECTOS SECUNDARIOS
Reacciones Alrgicas Ca++ inotropismoAlt. funcin Pulmonar (?)Alt. Coagulacin (?)Enfermedades
CARA
Cochrane y otros metanlisis:Ciruga o traumaQuemadosHipoalbuminemiaNeonatos de alto riesgoAscitisOtras
No efectos globales sobre la mortalidad. Posible beneficio sobre supervivenciaPosible indicacin como expansor en sepsis
Indicacin clnicaciruga o traumaotras
Tipo de complicacionesmuertecardiovascularrespiratoriarenal, heptica, GIinfecciosa, otras
Morbilidad total
Plasma Fresco Congelado
NO est indicado:Como expansor plasmtico:Como fuente de inmunoglobulinas (con excepciones)Como substrato nutricionalPara aportar fibronectina
SOLO? est indicado:En la coagulopata postrasfusional con tiempos de protrombina y TPTA alargadosEn la intoxicacin grave por dicumarnicos Quemado Crtico
Published: Jan 2012Is fresh-frozen plasma clinically effective? An update of a systematic review of randomized controlled trials.Yang L, Stanworth S, Hopewell S, Doree C, Murphy MTransfusion 2012; Jan 18 [Epub ahead of print].
NATA REVIEW:Yang et al. systematically review all randomized controlled trials on the effectiveness of fresh-frozen plasma (FFP) published since the original review on this topic published in 2004. Since 2004, 21 new RCTs have been published with 8 more studies ongoing and 4 that have been recently completed but not yet published. Thus, in total, 80 studies have been completed and published in this area over the past 50 years. Most of these studies have focused on patients with liver and cardiac disease/surgery.
As in 2004, there was no significant benefit of FFP use across all clinical conditions studied (liver disease, cardiac surgery, reversal of warfarin anticoagulation, treatment of TTP, plasmapheresis, burns, shock, head injury, etc.). Combined with the 2004 review, FFP shows no significant benefit for prophylactic or therapeutic use across all indications studied. Of note, the overall methodological quality of studies is poor.
In summary, the effectiveness of FFP remains elusive, despite its widespread use in different clinical contexts. FFP carry a substantial risk of complications and more high-quality trials are required to determine the benefit/risk ratio of this therapeutic modality.
- Jean-Franois Hardy
Concentrado de Hemates
Iniciar trasfusin de concentrado de hemates - sin esperar al hematocrito y en un paciente politraumatizado - cuando el aporte de volumen en menos de 60 min supere:
50 ml/kg (CR) 30 ml/kg (CO) Fundamental Critical Care Support. SCCM
Dextranos
Polmeros de Glucosa sintticos
Mezcla de diferentes tamaosDextrano 70 (Macrodex): Pm 70.000 (25-125.000)Dextrano 40 (Rheomacrodex): Pm 40.000 (10-80.000)
Disueltos en Salino normal o dextrosa 5%T1/2 plasmtica proporcional al tamao de partculasD 70 expansor tan efectivo como HidroxietilalmidnD 40 ms efectivo como expansor: vol plasmtico 1-1,5 veces el vol infundido, pero menor duracn
EFECTOS SECUNDARIOS
FRACASO RENAL AGUDOANAFILAXIA (0,1-0,2)ALT. COAGULACIN: Decrece la adhesividad plaquetaria Alt. estructura cogulo de fibrina HemodilucinDiuresis osmticaInterferencia laboratorio: Falsa Hiperglucemia Falsa Hiperbilirubinemia Pruebas CruzadasDisfuncin transitoria sistema inmune
Poligelinas
Gelatina modificada (del colgeno). Polmero de polipptidosPeso molecular 35.000T1/2 : 2,5 hsDisuelta en Salino normal
Alto contenido de Ca++ (10 mEq/l) Administracin incompatible con productos sanguneosEFECTOS SECUNDARIOS
R. AnafilactoidesLiberacin de HistaminaProfilaxis Antihistamnicos (H1, H2) recomendada en asmticosPrecaucin en enfermos tratados con digitlicosAminograma (N2)Priones?
Fuidas Modificadas
Con puentes de urea
Rpida eliminacin a travs de la membrana renalHipooncticas con el plasmaBajo y breve poder expansorBreve eficacia en el tiempoNo favorecen la microcirculacin
Hidroxietilalmidones
Coloides sintticos semejantes al glucgenoOrigen vegetalMezcla de partculas de diferente P. molecular T1/2 : 2 das a 2,8 horas
Dosis mxima recomendada 1500-2500 ml/da
EFECTOS SECUNDARIOS
Coagulopata (dilucional)
Hiperamilasemia (no trascendencia clnica)
Fracaso renal en sepsis
Tipos:segn PM, ISM y grado dehidroxietilacin (C2:C6) Hetastarch (0,7): Hextend: 650 KdHES 450: 450 KdHexastarch (0,6):Esteril: 200 KdPentastarch (0,5): Elohes: 200 Kd Tetrastrach (0,4)-130 kd:VoluvenIsohes/Hemohes
Los HES son soluciones polidispersas
La mxima actividad onctica se establece entre 69.000 y 200.000 d:Menos de 69.000 = eliminacin renal rpidaMs de 200.000 = lenta metabolizacin, acumulacin, problemas
Diferencias Genricas entre Coloides y Cristaloides
COLOIDESMenor Incremento de Presin HidrostticaAumento de Presin Onctica del PlasmaAcmulo en Intersticio si alta Permeabilidad Capilar fracaso renal, mortalidad . ?
CRISTALOIDESMayor Sobrecarga de LquidosDisminucin Presin Onctica del Plasma (dilucional)Tendencia a Edemas
COMPLICACIONES
Reacciones Anafilcticas(Multicntrico; 19.593 pts; Laxenaire et al 1994)Gelatinas:0,345 % Dextranos:0,273 % Albmina:0,099 % Almidones:0,058 (0,006 Treib 1999)
Factores de riesgo independientes:
Gelatinas (OR = 4,81)Dextranos (OR = 3,83)Alergias med (OR = 3,16)Sexo masculino (OR = 1,98)
CalcioAumento de la agregacin plaquetaria Aumento de tiempo de sangrado Precipitacin de medicamentosNo permite mezcla con sangre
Poligelina de puente de urea: 6,25 mmolPoligelina fluida modificada: 0,4 mmolVoluven: 0 mmol
Coagulacin
La alteracin de la coagulacin se asocia a la infusin en grandes cantidades de TODOS los coloides.
Los que ms la alteran son los dextranos y los HES de alto pm
Los HES de pm medio y alto grado de sustitucin (200/0,62) o los de elevada razn de hidroxietilacin (200/0,5/13) alteran ms la coagulacin que los HES rpidamente degradables (200/0,5/6) y que las gelatinas.
Rin
Cristaloides Salino Hipertnico Dextranos Albmina Almidones
RinAumento del Fracaso Renal con HES en sepsis y shock sptico
Circunstancias: Afectacin renal Bajo volumen intravascular Excesivo aporte Aporte nico de volumen Otras variables: VM, vasopresores ...
Aleluya, estamos acabando !!!!
CONCLUSIONES
FLUDOS DE REPOSICIN ANLISIS DE RESULTADOS Cristaloides : Coloides
3:1 2:1 1:1
SANGRE COMPLETA y PFC:
No recomendados
ALBMINA:
Aportes empricosNo mayor incidencia de complicacionesAcmulo de albmina en el intersticioFuturo ?
GELATINAS:
Bajo poder expansor y corto tiempo de accin
Anafilaxia ??Histamina ??Calcio ??Nitrgeno (patrn de AAs) ??
ALMIDONES (de 100 a 200 Kd)
Inicio de accin Duracin e intensidad del efecto expansorPermeabilidad Fracaso Renal en sepsis ????
Coste/tratamiento
INDICACIN INDIVIDUALIZADA. EMPLEO CONJUNTO
FUTURO
SMALL VOLUME RESUSCITATIONPracticabilidad:fcil transporte, infusin rpida, bajo volumenEficacia:efecto volumtrico instantneomejora del GC y la reperfusinaumento de la presin sistmica (driving pressure)restauracin de la perfusin microvascularmejora de la funcin orgnica (renal, PIC ..)Seguridad:evitar la sobrecarga de volumencompatibilidad con terapia convencional
MUCHAS GRACIAS POR VUESTRA ATENCIN