Exploraciones radiologicas copy.pptb

Exploraciones DiagnosticasComplementarias

Radiografía de Tórax

en el Diagnóstico de Patología del Tórax

Indicaciones de la radiografía simple

1.- Examen de elección en un paciente con sospecha o evidencia de una enfermedad del tórax y estudio evolutivo.

2. Pesquisaje en el diagnóstico precoz de neoplasia de pulmón.3. Tórax óseo, para descartar metástasis a este nivel.4. Técnica de vértices, para descartar lesiones en esta localización como

TB o tumor de vértice.5. En el chequeo pre-operatorio para conocer el estado cardiorrespiratorio

del paciente y como patrón ante cualquier complicación.6. Proyección Lateral, para valorar la profundidad de una lesión y

características en esta vista.7. Para descartar la existencia de un derrame pleural y su cuantía

aproximada.



P.A.





Condiciones técnicas

Exposición (D4-D5)

Inspiración profunda

Centrada

Completa

Rotación anterior de los hombros









LECTURA

PARTES BLANDAS

Piel

Músculos

Mamas

Pezones





LECTURA

ESQUELETO TORACICO

Costillas

Clavículas

Columna dorsal D4 – D5

Esternón

Omóplatos





LECTURA

MEDIASTINO

Contorno Derecho

Arco Superior ……….VCS

Arco inferior ………..AD



VenaCavaSuperior

AurículaDerecha



LECTURA

MEDIASTINO

Contorno izquierdo

Arco Superior ……….Botón aórtico

Arco Medio ………… Pulmonar y Orejuela

Arco Inferior ………… Ventrículo Izquierdo



Botón Aórtico

Botón Pulmonar

Orejuela izquierda

VentrículoIzquierdo



Indice cardiotorácico

a

a`

bb`

a + a`b + b`

= < 0,5



2 a 3 cms.

Radiografía de Tóraxen el Diagnóstico de Patología del Tórax



Opacidades nodulares pequeñas

Angulo traqueal (75º)







El hilio izquierdo es siempreMás alto que el derecho

(1,7 cm)







Periféricas

Hiliar

Supraclavicular

Subclavicular

Media

Bases



Formación de la imagen radiográfica

Densidad radiografica

1. Aire2. Grasa3. Liquido4. Mineral

Grosor del medio atravesado

Contraste de interfases







• Ver técnicamente adecuada

• Solicitar de nuevo

• Solicitar otras proyecciones

• Método de lectura aprendidopero sistemático

• Leer a 30 cm. y luego a 3 metros

• Comparar con placas previas

Ventajas de la TAC

100 % más de resolución que estudios radiológicos convencionales en patología torácica.......

En 3 D ( Dimensiones)

Reconstrucción

Broncoscopia virtual

Densidades en TAC de Tórax

HUESO

+400UH

AIRE

-1000UH

LIQUIDO

+20 UH

GRASA

-100UH

Densidades en TAC de Tórax

El aire -1000(pulmón de -5000 a- 9000) UH.)

Líquido -20 a + 20 UH.

Grasa -70 UH.

Tejidos Blandos + 40 UH.

Hueso > + 230 UH

PARAMETROS TÉCNICOS

TC convencional: cortes > 2 mm

(paciente quieto, mesa movil)

TC de Alta Resolución: cortes < 2 mm

TC volumétrica: Espiral o helicoidal

(rotación continua de la fuente de Rx

y movimiento de mesa simultaneo) Detectores giratorios y fijos

Diferencias entre equipos de TC convencional (A) y helicoidal

(B)

Movimiento

intermitente

de la mesa

El giro de la fuente

de rayos X se alterna

con el movimiento de

la mesa

Adquisición creciente

El giro continuo de la fuente de rayos X

mientras se desplaza la mesa traza

una ruta en espiral en relación

con el pacienteMovimiento

continuo

de la mesa

A

B

Adquisición de volumen

Condiciones técnicas

Radiografía computada previa como guía (“scot view”)

Tomógrafo de alta resolución

Ventanas adecuadas para parénquima pulmonar y mediastino

Apnea respiratoria

Espesor de corte adecuado

Distancia entre cortes adecuado

Administración se sustancia de contraste

“Scot View”

Ventanas en TAC de Tórax

VENTANA PULMONAR VENTANA MEDIASTINAL

Indicaciones de la TC de Tórax

Alteraciones del contorno hiliar o mediastinal

Un nódulo, masa o infiltrado pulmonar

Una alteración difusa de la RxTx

Casos complejos de patología pleural y parenquimatosa asociada

Patología vertebral y de la pared torácica

Patología localizada en las regiones de la unión cervicotorácica o toracoabdominal

Otras indicaciones con RxTxNormal

Nódulos metastásicos con neoplasias extratorácicas

Detección de cáncer subyacente

Fuente de infección desconocida

Evaluación de pacientes con sospecha de embolismo pulmonar o malformación arteriovenosa oculta

Evaluación de pacientes con EPOC para potencial reducción quirúrgica de volumen pulmonar

TC vs. TC-AR

TACAR

Sospecha de TEP

Sospecha de TEP

Angio TAC

Angio TAC

Angio TAC

18FDG -PET Scan

Gamagrafia pulmonar

Gamagrafia pulmonar

Arteriografía Pulmonar

Ecografía venosa Modo M y Doppler (Dúplex)

Definición: procedimiento que

permite visualizar tanto la vía

aérea superior como el árbol

traqueobronquial, siendo de gran

utilidad para el diagnóstico y en

ocasiones para el tratamiento

de afecciones respiratorias

Permite obtener muestras,

incluso del pulmón para

su estudio bacteriologico,

citológico, histológico,inmu

nológico,etc

Broncoscopia

BRONCOSCOPIA INSTRUMENTOS DISPONIBLES

Broncoscopio rígido

Broncofibroscopio

INDICACIONES I:DIAGNOSTICAS

Tos persistente/inexplicable

Hemoptisis.

Alteraciones en la Rx tórax: aumento de densidad, atelectasia o hipertransparencia localizada

Estridor o sibilancias localizadas

Parálisis frénica unilateral de causa no explicada

Sindrome de Vena Cava Superior


Parálisis de cuerda vocal

Citología positiva o sospechosa de malignidad en el esputo

Etapificación preoperatoria del cáncer de pulmón

Injuria de vía aérea despues de inhalación de gases tóxicos

Sospecha de ruptura de la vía aérea después de traumatismo

Sospecha de fístula traqueoesofágica


Sospecha de fístula broncopleural

Para estudio bacteriológico de neumonias.

En infiltrados pulmonares en inmunocomprometidos

Enfermedades pulmonares intersticiales

Problemas por tubos endotraqueales

Tos crónica sin causa conocida

Evaluación preoperatoria del cancer de esófago

Hemoptisis masiva

Broncoscopia pediátrica

Extracción de cuerpos extraños

Tumor central

Resecciones endobronquiales

Colocación de stent

Laserterapia o crioterapia

INDICACIONES BRONCOSCOPIA RIGIDA

INDICACIONES II:TERAPEUTICAS

Permeabilizar la vía aérea: cuerpo extraño, tapones mucosos,etc

Extirpación o destrucción de tumores endobronquiales estenosantes: braquiterapia, láser, crioterapia, electrocirugía.

Fístulas traqueales y bronquiales

Colocación de stents

BRONCOFIBROSCOPIAProcedimientos

Inspección

Lavado bronquial

Lavado broncoalveolar

Biopsia bronquial

Cepillado bronquial

Biopsia trasbronquial

Punción transtraqueal o bronquial

Toma de muestras con cateter protegido

Cuerpo extraño traqueal

Permeabilización con Laser

Dx. De cáncer Broncógeno

Dx. De cáncer Broncógeno

BIOPSIA BRONQUIAL

BAL (Lavado Broncoalveolar)

BAL implica la recolección de

líquido que baña 1´000.000

de alveolos

Biopsia líquida del pulmón

Evitar succión previa

Evitar instilación de

xilocaína

Realizar 100 a 240 ml con

suero salino estéril

QUE ES EL BAL?

CONTRAINDICACIONES ABSOLUTAS

Falta de consentimiento del paciente o de sus familiares

Hipoxemia severa (PaO2 < 60 ó SaO2 <80%) pese a la oxigenoterapia

Arritmias malignas

Alteraciones de la coagulación en casos que se presume la realización de biopsia

Infarto de miocardio reciente o angina inestable

CONTRAINDICACIONES RELATIVAS

Falta de cooperación del paciente

Asma bronquial sin control adecuado

Hipoxemia e hipercapnia severas

Uremia (si debe realizar biopsia)

Arritmia cardíaca inestable

Cuerdas Vocales

DEFINICION.-

Es la medida de la función ventilatoriapulmonar ofreciendo 2 tipos de medidas:

*estática(capacidad vital) y

*dinámica(flujos espiratorios).

ESPIROMETRIA

EXAMEN FUNCIONAL RESPIRATORIO

Tipos de espirómetros Cerrados

Agua Fuelle

Pistón Otros

Diferentes tipos de espirómetros cerrados: el paciente respira en el interior del sistema.

Tipos de espirómetros Abiertos

Neumotacómetro tipo FLEISCH

Transductor tipo TURBINA

Transductor desechable

Otros:

Filamento caliente, Ultrasonidos, Venturi, etc,…

(tipo Lilly)

Diferentes tipos de espirómetros abiertos: el aire pasa a través del sistema de medición.

No existe un valor único de normalidad

Varían de acuerdo a la edad,sexo,talla,peso y raza

Existen Tablas con valores de referencia de acuerdo a estudios epidemiológicos y ecuaciones de predicción

Se expresan como % de valores de referencia y no tanto como valores absolutos

VALORES NORMALES

La espirometría no es 100% sensible

La espirometría no es es 100% específica

Los resultados deben ser analizados en

conjunto con el resto de información clínica

VALORES NORMALES

MANIOBRAS ESPIROMETRICAS

1.- CAPACIDAD VITAL FORZADA(FVC)

2.- CAPACIDAD VITAL LENTA (SVC)

3.- VENTILACION VOLUNTARIA MAXIMA

(MVV)

Pulmonary Function Testing - A Practical Approach, Jack Wanger

ESPIROMETRIA

Criterios de Aceptabilidad (ATS) :

• Inicio satisfactorio.

• Tiempo expiratorio mínimo.

• Final adecuado.

• Sin tos en el primer segundo.

Capacidad Vital Forzada

(Modificada de Balfour Slonim y Lyle Hamilton)

1.- MEDICAS.-

* Establecer el compromiso funcional en las enfermedades pulmonares y valorar su severidad

* Establecer la necesidad de tratamiento o la respuesta al mismo

* Determinar obstrucción de la vía aérea superior

* Control evolutivo de diferentes enfermedades pulmonares

* Identificar el compromiso pulmonar en enfermedades sistémicas

* Determinar el origen de la disnea,tos o sibilancias

INDICACIONES DE LA ESPIROMETRIA

2.- QUIRURGICOS.-

* Evaluación preoperatoria de riesgo anestésico y/o quirúrgico

* Evaluación postoperatoria del resultado del tratamiento

3.- MEDICINA LABORAL.-

* Valoración de incapacidad laboral

* Rehabilitación

4.- ESTUDIOS EPIDEMIOLOGICOS

5.- OTRAS.-

* Seguros

* Legal

INDICACIONES DE LA ESPIROMETRIA

TIPO DE REGISTRO DE CURVAS ESPIROMETRICAS

VOLUMEN TIEMPO

97% 100%

94%

VOLUMEN 83%

L. FEV1

FVC

0 1 2 3 4 5 6

TIEMPO SEG.

4

75%

FMF 3

L/SEG 2

1 25%

0 1 2 3 4 5 6

FLUJO ESPIRATORIO FORZADO 25-75

PEF

ASA ESPIRATORIA

FVC

ASA INSPIRATORIA

CURVA FLUJO VOLUMEN

TIPOS DE ALTERACION ESPIROMETRICA

PATRON CVF VEF1 VEF1/ CVF

RESTRICTIVO N

OBSTRUCTIVO N

CON CVF N

OBSTRUCTIVO

CON CVF

EXAMEN FUNCIONAL RESPIRATORIO

CURVA DE VOLUMEN TIEMPO RESTRICTIVA

5

4

3

CURVA RESTRICTIVA

2 FEV1 FVC

1

0 1 2 3 4 5 6

CURVA RESTRICTIVA

ALTERACION RESTRICTIVA

RESTRICCION FVC %

NORMAL >80%

LEVE 80-60%

MODERADO 60-50%

SEVERO <50%

GRADUACION DE LAS ALTERACIONES VENTILATORIAS

CURVA DE VOLUMEN TIEMPO OBSTRUCTIVA

5

4 FVC Normal

3 FVC Disminuida

2

1 FEV1

Atrapamiento aéreo

0 1 2 3 4 5 6

POST B2

PRE B2

CURVA OBSTRUCTIVA

“SIGNO DEL HACHAZO”

CURVA OBSTRUCTIVA

15’ DESPUES DE INHALACION DE BETA 2 AGONISTA

30’ DESPUES DE INHALACION DE BROMURO DE IPRATROPIUM

FEV1 > 15%

FVC > 15%

FEF25-75% > 30%

RESPUESTA A TEST BRONCODILATADOR

INDICES DE OBSTRUCCION SEGÚN FEV1/FVC

NORMAL > 80 %

POSIBLE DEFECTO 75 - 80 %

LEVE 65-74 %

MODERADO 55-64 %

MODERADO SEVERO 50-54 %

SEVERO <50 %

MUY SEVERO <45 %

ALTERACION OBSTRUCTIVA

CURVA OVAS FIJA

RELACION FEF/FIF >1,2

CURVA OVAS VARIABLE EXTRATORACICA

RELACION FEF/FIF <1,2

CURVA OVAS VARIABLE INTRATORACICA

“ONDAS EN

SERRUCHO”

CURVA CARACTERISTICA SAHS

HIPOFARINGE

• Hemoptisis• Neumotorax.• Condición Cardiovascular Inestable.• Aneurisma.• Cirugía reciente de ojo.• Cirugía reciente de torax o

abdomen

Contraindicaciones

1ero ¿Es una maniobra aceptable?

Si No

2do ¿Es normal? Rechazar, y repetir

Si No

FVC Y FEV1 >80% ref FVC Y FEV1 < 80% ref

3ero¿Que tipo de alteración es?

. Obstructivo FEV1/FVC <70%

. No obstructivo FEV1/FVC >85%

5to Es reversible? . Indefinido FEV1/FVC 70-85%

Valorar PBD

4to ¿Que grado de severidad?Emitir Juicio

Pruebas de función pulmonar

Volumenes pulmonares

Pletismografia – Lavado de Nitrogeno

Difusion de CO

Test de caminata 6 minutos

Test de ejercicio cardiopulmonar

Presiones bucales (PImax – Pemax)

Qué son los gases en sangre arterial?

Ph

PCO2

PO2

HCO3 –

Exceso de base

Sat HbO2

Sat HbCO2

Sat Hbmeta

Cuando salen del pulmón

VALORES NORMALES DE LA GASOMETRIA ARTERIAL

PARAMETRO VALOR DE REFERENCIA

pH 7.35-7.45

PaO2 80-100 mmHg

PaCO2 35-45 mmHg

SatO2 95-100 %

HCO322-26 mEq/litro

Indicaciones

Valoración de oxigenación

Valoración de la ventilación

Valoración estado acido básico

Ver modificación del mismo con terapéutica

(FIO2,PEEP, cambio de ventilador, cambio de modo ventilatorio)

Administración de Bicarbonato, Acetazolamida.

No es de rutina……..

Sitios de punción arterial

1. Arterias radiales

2. Arterias cubitales (Braquiales)

3. Arterias femorales

Técnica

Contraindicaciones

Prueba de Allen (+)

Evidencia de enfermedad vascular periférica o infecciosa en la extremidad seleccionada

Coagulopatía o tratamiento a altas dosis de TANCO

Examen del esputo

• Expectoración en el dx. etiológico de infecciones (NAC)

- 40% no disponible

- 50% muestra inadecuada

- Contaminación bucofaríngea

- Procesamiento con normas de calidad dudosas

. Tinción de Gram.

- < 10 cel epiteliales por campo en 10 campos (100)

- > 25 leucocitos por campo en 10 campos (100)

Examen del esputo

Examen del esputo

Examen del esputo

Método de difusión por discos Kirby – Bauer

(ANTIBIOGRAMA):

Se miden los diámetros de halos. NCCLS:

Sensible

Intermedio

Resistente.

Determinación de la actividad Antimicrobiana

Baciloscopia

TINCION DE ZIEHL-NIELSSEN

ALTA ESPECIFICIDAD( CASI 100%)

BAJA SENSIBILIDAD (SE NECESITAN 5.000 A 10.000BACILOS/ml PARA QUE TENGA 50% DE SER DETECTADO AL MICROSCOPIO. SE NECESITAN > 100.000 BACILOS /ml PARA QUE LA MUESTRA SEA +

3 MUESTRAS 1ERA:…………….. 87,3%2DA……………….. 98,7%3ERA……………… 100%

Tincion de Ziehl Nielssen

BACILOSCOPIA.-

INFORME

NO SE OBSERVAN BAAR = NEGATIVO

De 1 a 10 BAAR/CAMPO = (+)

>10 BAAR/CAMPO,EN 100 CAMPOS = POSITIVO+

1A10 BAR/CAMPO,EN 50 CAMPOS = POSITIVO++

>10 BAAR/CAMPO,EN 20 CAMPOS = POSITIVO+++

Informe

Cultivo para BK

MEDIO DE LOEWESTEIN-JENSEN (STONEBRINK, MIDDLEBROK)

MUY SENSIBLE (BASTA 10 BACILOS/ml) PARA QUE SEA + SE PROCESA 0,1 ML DE MUESTRA

DECONTAMINACION PREVIA CON HIDROXIDO DE SODIO

ES MAS CARO TARDA 30 Y 60 DIAS PARA SU INFORME

DEFINITIVO

Informe

NO SE OBSERVA DESARROLLO DE COLONIAS DESPUES DE 8 SEMANAS = NEGATIVO HASTA 20 COLONIAS = POSITIVO

(SE INFORMA EL NUMERO DE COLONIAS) HASTA 100 COLONIAS CONTABLES = POSITIVO + >100 COLONIAS CONTABLES = POSITIVO ++ DESARROLLO CONFLUENTE DE COLONIAS = POSITIVO +++

Cultivo L J

Toracocentesis

Biopsia Pleural

Abrahams

Kope

Otras

Videotoracoscopia - Pleuroscopia

Puncion biopsia transparietal - PAAF

Mediastinoscopia -EBUS

Biopsia pulmonar quirurgica

Broncografia

Videopolisomnografia

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