VICE-PRESIDENTE DA REGIÃO NORTEFrancisco Ferreira de Sousa Filho (PA)
VICE-PRESIDENTE DA REGIÃO NORDESTEMaria Otacília Gomes Campos Amaral Souza(MA)
VICE-PRESIDENTE DA REGIÃO CENTRO-OESTERosylane Nascimento das Mercês Rocha (DF)
VICE-PRESIDENTE DA REGIÃO SUDESTEAizenaque Grimaldi de Carvalho (SP)
VICE-PRESIDENTE DA REGIÃO SULDante José Pirath Lago (PR)
MTv8n3.indb iiMTv8n3.indb ii 24/08/11 12:4024/08/11 12:40
ARTIGO ORIGINAL
RESUMO Este estudo transversal foi realizado observando as alterações encontradas na saúde de 370 trabalhadores aten-didos no ambulatório de toxicologia do Hospital das Clínicas da Universidade Estadual de Campinas (UNICAMP) nos anos de 2006 e 2007. Os pacientes foram analisados com o intuito de se verifi car os aspectos epidemiológi-cos, clínicos e laboratoriais encontrados em pessoas expostas a agrotóxicos a longo prazo, ou seja, com mais de um ano de contato. Os resultados revelaram que 71,35% eram do sexo masculino na faixa etária de 38 a 40 anos (28,1%). A maioria (85,14%) possuía contato direto com os agrotóxicos e fazia uso de equipamento de proteção in-dividual (78,65%). Em relação ao uso de bebidas alcoólicas, 33,24% foram considerados etilistas. Alterações meta-bólicas foram registradas em 8,11% dos pacientes e quase metade deles era assalariada (48,92%). Cerca de 61,81% dos trabalhadores eram expostos a mais de um grupo químico de agrotóxicos, o que foi denominado exposição combinada. Foram detectadas alterações nos exames físicos de 16,22% das pessoas estudadas e nos laboratoriais de 29,7%. Dos pacientes, 79,2% apresentaram “exposição a longo prazo a agrotóxicos” e 20,8% “prováveis efeitos à saúde”. Estes dados demonstram a importância da avaliação de populações expostas a agrotóxicos não apenas para se conhecer o perfi l do trabalhador e seus hábitos, mas também para gerar diagnósticos precoces de alte-rações no seu estado de saúde e propor medidas de saúde pública para o controle da exposição a esses agentes.
Palavras-chave: exposição a longo prazo a agrotóxicos; trabalhadores rurais; efeitos à saúde.
Exposição a múltiplos agrotóxicos e prováveis efeitos a longo prazo à saúde:
estudo transversal em amostra de 370 trabalhadores rurais de Campinas (SP)
Multiple pesticide exposure and probable long-term health eff ects: transversal study in a sample of 370 rural workers of Campinas (SP – Brazil)
Gisela Maria de Figueiredo1, Angelo Zanaga Trape2, Herling Aguilar Alonzo2
Recebido em: 18/11/2010 – Aceito em: 02/04/2011
Trabalho realizado no ambulatório de Toxicologia e Saúde Ambiental do Hospital das Clínicas da Universidade Estadual de Campinas (UNICAMP) – Campinas (SP), Brasil.1 Mestre em Saúde Coletiva pela Faculdade de Ciências Médicas da UNICAMP – Campinas (SP), Brasil.
2 Professor Doutor da Faculdade de Ciências Médicas da UNICAMP – Campinas (SP), Brasil.
Endereço para correspondência: Gisela Maria de Figueiredo – Universidade Estadual de Campinas (UNICAMP) – Faculdade de Ciências Médicas – Área de Saúde Ambiental e Toxicologia – Cidade Universitária Zeferino Vaz – CEP: 13083-970 – Caixa postal: 6111 – Campinas (SP), Brasil – E-mail: gisela.fi [email protected]
Exposição a múltiplos agrotóxicos e prováveis efeitos a longo prazo à saúde
2
INTRODUÇÃO Os agrotóxicos são utilizados em grande escala por vários setores produtivos e, mais intensamente, pelo agropecuário. Isto tem sido objeto de estudos, tanto por conta dos danos que provocam à saúde das po-pulações humanas e dos trabalhadores de modo par-ticular quanto pelos danos ao meio ambiente e o apa-recimento de resistência em organismos-alvo (pragas e vetores). As principais exposições a estes produtos ocorrem nos setores agropecuários, de saúde pública, empresas desinsetizadoras, de transporte, comerciali-zação e produção de agrotóxicos. Além da exposição ocupacional, a contaminação alimentar e ambiental coloca em risco de intoxicação outros grupos, como famílias dos agricultores, moradores próximos às uni-dades produtivas e a população em geral, que se ali-menta do que é produzido no campo.
A difi culdade de acesso dos agricultores às unidades de saúde, o despreparo dos médicos para relacionar os problemas dos pacientes com o trabalho em geral e com a exposição aos agrotóxicos de forma parti-cular, os diagnósticos incorretos, escassez de labora-tórios de monitoramento biológico e a inexistência de biomarcadores precoces e confi áveis são alguns dos fatores que infl ueciam no subdiagnóstico e no sub-registro. Portanto, pode-se afi rmar que os dados ofi ciais brasileiros sobre intoxicações por agrotóxicos não retratam a realidade do país, como é constatado no estudo de Moreira et al.1
Geralmente, as intoxicações agudas com efeitos ime-diatos são reconhecidas sem difi culdade em virtude do curto período entre o contato com a substância tóxica e o aparecimento dos sinais e sintomas. Os efeitos tardios são mais difíceis de serem associados a uma exposição, pelo tempo transcorrido ou pelo aparecimento de de-sordens mais sutis ou atípicas, ou ambos2. Já as infor-mações que indicam a possibilidade de efeitos crônicos à saúde após a exposição têm como base animais de la-boratórios, com poucas evidências epidemiológicas em humanos3. Algumas evidências científi cas mostram que a exposição aos agrotóxicos pode levar a danos à saúde muitas vezes irreversíveis, como é o caso da neuropa-tia tardia por sobreexposição a organofosforados4. Na literatura mundial, os agrotóxicos têm sido relacionados a diversos efeitos à saúde. Muitos danos crônicos vêm sendo relatados, dentre os quais se destacam patologias de pele, teratogênese, carcinogênese, desregulação en-dócrina, neurotoxicidade e efeitos na reprodução hu-mana e no sistema imunológico, entre outros5-13.
Com base nisso, este artigo tem como objetivo apre-sentar os efeitos encontrados na saúde de trabalhadores que tiveram exposição a longo prazo a agrotóxicos e fo-ram atendidos no ambulatório de toxicologia do Hos-pital das Clínicas (HC) da Unicamp em 2006 e 2007.
METODOLOGIAEste estudo observacional transversal descritivo anali-sou os efeitos na saúde de 370 trabalhadores expostos
ABSTRACTThis transversal study comprised 370 rural workers with long-term pesticide exposure (over contact one year), assisted by the Toxicology Ambulatory Service of the University of Campinas Teaching Hospital during 2006 and 2007, aiming to analyze their health alterations, basing on epidemiologic, clinic and laboratory aspects. The results showed prevalence of males (71.35%) aged 38-40 years old (28.1%). Most had direct contact with pesticides (85.14%) and used individual protective equipment (78.65%). Concerning alcoholic drinks, 33.24% patients were considered alcoholic, and metabolic alterations were found in 8.11%. Almost half of workers were employed (48.92%). Approximately 61.81% of them were exposed to more than one chemical group of pesticides, which determined combined exposure. Physical examinations showed alterations in 16.22% of patients, laboratory alterations were found in 29.7%. Among the patients, 79.2% showed “a long-term pesticide exposure” and 20.8% showed “probable health eff ects”. These data demonstrated the importance of evaluating populations exposed to pesticides not only to know workers profi les and their habits, but also to diag-nose early alterations in their health state and propose public health measures for controlling exposure to these agents.
Keywords: long-term pesticide exposure; rural workers; health eff ects.
Figueiredo GM, et al. / Rev Bras Med Trab.2011;9(1):1-9
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ocupacionalmente a agrotóxicos a longo prazo atendidos no ambulatório de toxicologia do HC Unicamp em 2006 e 2007. Foi considerada exposição a longo prazo aquela que ultrapassou um ano. A coleta dos dados foi realizada por meio da análise dos prontuários dos pacientes.
As variáveis estudadas foram a idade, o sexo, a presença de fatores comportamentais e orgânicos, como o etilismo e alterações metabólicas, a relação de trabalho, o tipo de contato com os agrotóxicos, uso dos equipamentos de proteção individual (EPI), tempo de exposição aos agro-tóxicos, presença de exposição combinada a agrotóxicos, alterações encontradas nos exames físico e laboratorial e o diagnóstico.
O trabalhador foi considerado etilista quando rela-tou ingestão alcoólica superior a 20 g de álcool por dia e avaliado por apresentar alterações metabólicas quando afi rmou ter doença metabólica (dislipidemia, obesidade, disfunção tireoideana, diabetes e/ou síndrome plurime-tabólica). Na variável relação de trabalho, os pacientes foram classifi cados em proprietários, meeiros, volantes, assalariados e outros.
Em relação ao tipo de contato, os trabalhadores foram qualifi cados em dois grupos: o direto, quando o agricul-tor aplicava, preparava ou diluía o agrotóxico e lavava as roupas usadas na aplicação; e o indireto, relacionado às funções de plantio, colheita, desbrotamento, embala-gem, poda e capinagem. Dentre os EPI utilizados esta-vam calças compridas, camisa de mangas longas, roupa impermeável apropriada, sapato fechado, sapatão, botina ou bota apropriada, luvas, óculos de proteção, máscaras, chapéus ou bonés. Na variável tempo de exposição aos agrotóxicos foi levado em conta o período de exposição durante toda a vida laboral do trabalhador estudado. A presença de exposição combinada foi considerada posi-tiva quando o agricultor fazia uso de mais de um grupo químico de agrotóxico (organofosforado, organoclorado, piretróide, carbamato, glifosato, fungicidas, paraquat) e negativa quando não fazia ou não sabia o tipo de agrotó-xico que usava.
As alterações encontradas no exame físico dos pacientes foram coletadas nos prontuários, já que todos foram sub-metidos a exame físico completo.
Os exames laboratoriais avaliados apresentaram a ex-posição e efeito à saúde decorrente do contato com os agrotóxicos. Eles compreenderam hemograma, para veri-fi car o funcionamento da medula óssea; o perfi l hepático,
que consiste na avaliação da AST (Transaminase Asparta-to Aminotransferase), ALT (Transaminase Alanina Ami-notransferase), GGT (Gama Glutamitransferase) e FA (Fosfatase Alcalina); o perfi l renal, no qual são avaliadas a A1M (Alfa 1 Microglobulina), o marcador de lesão renal tubular precoce, a MICROALB (microalbuminúria) e o marcador de lesão renal glomerular precoce; e o exame de colinesterase, que consiste na averiguação da dosagem da acetilcolinesterase pelo método de Ellman, especifi cando o valor das colinesterases plasmática e eritrocitária14.
Em relação ao diagnóstico, foram estabelecidos dois grupos de pacientes: o “Exposição a longo prazo a agro-tóxicos” reuniu os que não apresentaram alteração no exame físico ou no laboratorial, já que todos os pacientes estudados possuíam exposição aos agrotóxicos de no mí-nimo um ano, e “Provável efeito à saúde”, no caso dos trabalhadores cujo exame físico ou laboratorial apresen-tou alterações.
Para a base de dados e criação de variáveis foi utilizado o programa Microsoft Excel®. Já para a realização da aná-lise estatística, o SPSS® versão 15.
Esta pesquisa não contou com a participação de vo-luntários. A forma de abordagem foi por meio de uma revisão dos prontuários dos pacientes atendidos no am-bulatório de toxicologia em 2006 e 2007. Desta forma não houve razão para se utilizar um Termo de Consenti-mento Livre e Esclarecido (TCLE).
O estudo foi submetido ao Comitê de Ética em Pesqui-sa da Faculdade de Ciências Médicas da Unicamp e apro-vado sob o nº 308/2008 (CAEE 0240.0.146.000-080).
RESULTADOSA maioria dos pacientes estudados estava na faixa etá-ria de 38 a 40 anos
De acordo com a Tabela 1, o sexo predominante foi o masculino, correspondendo a 71,35% da amostra estudada. Em relação ao uso de bebidas alcoólicas, 33,24% dos pacientes foram considerados etilistas e as alterações metabólicas estavam presentes em 8,11%. Dentre as relações de trabalho, 48,92% eram assalaria-dos, 25,14% meeiros, 19,73% proprietários, 4,86% tinham outros vínculos empregatícios e 1,35% eram volantes. Em relação ao tipo de exposição aos agro-tóxicos, a maioria tinha contato direto (85,14%) e 78,65% usava EPI. Além disso, 61,81% estava expos-to a mais de um grupo químico de agrotóxicos, o que
Tabela 2. Resumo descritivo das alterações encontradas pelos exames físicos e laboratoriais. HC-Unicamp, 2006 e 2007
foi denominado exposição combinada. E 16,22% dos pacientes apresentavam alterações no exame físico.
De acordo com a Tabela 2, dentre as alterações no exa-me físico, a dermatológica foi a mais encontrada (53,2%), com destaque para dermatites de contato irritativas e por sensibilidade, melanoses solares e ptiríases versicolor. Na sequência apareceram as alterações no exame neurológico periférico (16,1%), com a diminuição da força muscular, parestesias e queda de sensibilidade tátil e dolorosa nos membros inferiores. A alteração oftalmológica estava pre-sente em 12,9% dos estudados, englobando o pterígio e as síndromes do olho vermelho, enquanto a alteração no exame abdominal atingia 9,7%, incluindo hepatomega-lia e a esplenomegalia, e a do aparelho respiratório, 6,5%, com sinais de hiper-reatividade brônquica. As alterações laboratoriais foram encontradas em 29,7% dos pacientes, ainda de acordo com a Tabela 2. Destes, 37,21% apre-sentavam alteração no exame da colinesterase pelo mé-todo de Elman, sendo 78% em virtude da alteração na
Característica Frequência absoluta % Relativo*)
Sexo masculino 264 71,35
Proprietário 73 19,73
Meeiro 93 25,14
Volante 5 1,35
Assalariado 181 48,92
Outro vínculo empregatício 18 4,86
Teve contato direto com agrotóxicos 315 85,14
Utiliza EPI 291 78,65
Esteve exposto a combinação de
agrotóxicos170 61,81
Diagnóstico de “Prováveis efeitos à
saúde”77 20,81
Apresentou alteração pelo exame físico 60 16,22
Apresentou alteração pelo exame
laboratorial110 29,73
Tabela 1. Resumo descritivo das características demográfi cas, com-
portamentais, trabalhistas e de serviço. HC-Unicamp, 2006 e 2007
EPI: Equipamentos de Proteção Individual* Total de pacientes estudados: 370
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colinesterase plasmática e 22% da mudança na colines-terase eritrocitária. As alterações hematológicas estavam presentes em 26,3% dos pacientes com alteração labo-ratorial, sendo 41,4% delas decorrentes de plaquetope-nia, 34,5% de neutropenia, 20,6% de anemia e 3,5% de pancitopenia. Em relação às alterações hepáticas, foram observadas em 37,2% dos casos com alterações no exame laboratorial, sendo que a maioria apresentava adulteração de GGT (35,6%), seguida por de AST (31,6%), ALT (28,9%) e FA (3,9%). Dos 41 estudados com alteração hepática, 21,9% tinham algum tipo de alteração meta-
bólica e 53,6% eram etilistas. Dos com alteração labora-torial, 21,8% apresentavam alteração renal, sendo 73,7% decorrentes de alteração da MICROALB e 26,3% de al-teração da A1M. E dos 24 pacientes com alteração renal, 12,5% apresentavam algum tipo de alteração metabólica.
Segundo a Tabela 1, 79,2% dos pacientes receberam o diagnóstico “Exposição a longo prazo a agrotóxicos” e 20,8% “Prováveis efeitos à saúde”.
A Tabela 3 compara as variáveis estudadas entre os trabalhadores sem e com alteração no exame fí-sico, analisando o efeito de cada uma (sexo, idade,
Tabela 3. Comparação entre trabalhadores cujos exames físicos registraram ou não alterações de características demográfi cas, comportamentais e
de serviço
OR: Odds-Ratio; IC: intervalo de confi ança* Estimativa do OR; ** teste χ2;*** teste de Mann-Whitney. Resumo descritivo em mediana e quartis; **** teste exato de Fisher; ***** número de pacientes que sou-beram responder sobre exposição combinada
Exposição a múltiplos agrotóxicos e prováveis efeitos a longo prazo à saúde
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etilismo, presença de alteração metabólica, relação de trabalho, tipo de contato, uso do EPI e exposição combinada). Não houve evidências para concluir associação significativa de qualquer uma dessas va-riáveis e alterações no exame físico (p>0,05 – teste do χ2).
A Tabela 4 apresenta as variáveis em relação aos trabalhadores que tiveram ou não alterações labo-ratoriais. Observa-se associação signifi cativa entre o etilismo e alteração no exame laboratorial (p=0,012 – teste do χ2).
Na Tabela 5 observam-se as variáveis em relação ao diagnóstico. Em “Efeitos à saúde” há associação sig-nifi cativa entre idade, etilismo e alteração metabólica (p<0,05 – teste do χ2).
DISCUSSÃODa análise dos resultados obtidos sobre o perfi l do tra-balhador rural constata-se que a maioria dos pacientes encontra-se na faixa etária de 38 a 40 anos e 71,35% são do sexo masculino. Estudos como o de Soares15, Faria et al.16 e Moreira et al.1 apresentaram resultados semelhantes. Dentre as relações de trabalho,, quase metade dos estudados (48,92%) é assalariada, de-monstrando que o vínculo empregatício no meio rural ainda é grande e que os trabalhadores rurais depen-dem das atitudes e decisões dos patrões. Em relação ao contato com os agrotóxicos, na maioria (85,14%) era direto, o que faz crer que a manipulação dos agrotóxi-cos ainda é grande, porém está acontecendo de forma protegida, visto que 78,65% dos pacientes relatavam
Tabela 4. Comparação entre trabalhadores cujos exames laboratoriais registraram ou não alteração de características demográfi cas, comportamen-
tais, de serviço e trabalhistas. HC – Unicamp, 2006 e 2007
OR: Odds-Ratio; IC: intervalo de confi ança* Estimativa do OR; ** teste Quiquadrado; ***teste de Mann-Whitney. Resumo descritivo em mediana e quartis; **** teste exato de Fisher; ***** número de pacientes que souberam responder sobre exposição combinada
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fazer uso de EPI. De acordo com Brito et al.17, é espe-rado que o uso de EPI possa minimizar a ocorrência de episódios de intoxicação, mas os extensos danos crônicos que o agrotóxico traz ao ambiente, à biodi-versidade e ao próprio homem devem ser trabalhados através de uma mudança do paradigma na agricultura, que reduza e até mesmo um dia venha a excluir o uso destes químicos.
Conforme demonstrado anteriormente, a maioria dos trabalhadores (61,81%) possuía exposição com-binada a vários grupos de agrotóxicos, porém um fato que chamou a atenção foi que aproximadamente 25% dos pacientes estudados não souberam respon-der sobre o tipo de agrotóxico usado, demonstrando
Característica% Diagnóstico
p OR* IC (OR; 95%)Exposição a longo prazo a agrotóxicos (n=293)
Tabela 5. Comparação entre trabalhadores cujos exames físicos ou laboritoriais detectaram ou não outros efeitos à saúde em relação a característi-
cas demográfi cas, comportamentais, de serviço e trabalhistas. HC – Unicamp, 2006 e 2007
OR: Odds-Ratio; IC: intervalo de confi ança* Estimativa do OR; ** teste do χ2; *** teste de Mann-Whitney. Resumo descritivo em mediana e quartis; **** teste exato de Fisher; ***** número de pacientes que souberam responder sobre exposição combina
que não são eles que preparam o produto ou refor-çando os estudos de Tomazin18 e Oliveira et al.19, que evidenciaram que os trabalhadores rurais não leem bula e rótulos dos produtos. No estudo de Tomazin, 58,75% dos agricultores entrevistados não sabiam o nome de nenhum agrotóxico com o qual trabalhavam e 67,5% não haviam lido bula/rótulo dos pesticidas. Já no de Oliveira et al.19, foi considerado que os entre-vistados não liam os rótulos de agrotóxicos devido ao baixo grau de escolaridade. E neste estudo de Oliveira fi cou sugerido que a não leitura ocorre devido à falta de acesso dos meeiros à informação.
Verifi cou-se que 83,78% dos pacientes não apre-sentaram alterações no exame físico.. Em 53,20% das
Exposição a múltiplos agrotóxicos e prováveis efeitos a longo prazo à saúde
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pessoas em que foram registradas alterações, elas acon-teceram em decorrência de mudanças dermatológicas.
As alterações laboratoriais estavam presentes em 29,7% dos pacientes. A predominante foi a do perfi l hepático, correspondendo a 37,2% das adulterações encontradas, porém constatou-se que 35,6% das alterações hepáticas foram decorrentes de GGT e que 53,6% dos pacientes com alteração hepática eram etilistas, o que confi rmou que o etilismo é um fator de risco importante para as alterações hepáticas registradas. Conforme Gomes20, os testes enzimáticos hepáticos são largamente utilizados como indicadores dos efeitos de substâncias químicas so-bre o fígado. A interpretação dos resultados das análises laboratoriais é complexa, pois tais enzimas não são espe-cífi cas do tecido hepático, podendo estar alteradas por doenças ou lesões em outros órgãos e a prevalência de alterações das enzimas séricas é muito variável de acordo com a população estudada. Desta forma são necessários muita cautela e rigor científi co para se chegar ao diagnós-tico etiológico (nexo causal).
Sobre a associação das alterações metabólicas com a no perfi l hepático, verifi cou-se que somente 21,9% dos pacientes com alterações hepáticas possuíam algum dis-túrbio metabólico, sendo este um fator de risco com in-fl uência menor na gênese das alterações nos estudados quando comparado ao etilismo.
Identifi cou-se também que 37,21% dos pacientes com alterações no exame laboratorial apresentaram adulteração no exame de dosagem da colinesterase pelo método de Ellman, e que 78% dessas alterações foram decorrentes da Colinesterase plasmática e 22 % da coli-nesterase eritrocitária. Todos os níveis de alterações en-contrados foram considerados leves. A inibição da coli-nesterase plasmática e, principalmente, da eritrocitária é um indicador de efeito se o indivíduo tiver sintomas colinérgicos leves, moderados ou graves. Sabe-se que a alteração da colinesterase plasmática pode ser decorren-te de alteração hepática, por esta enzima ser produzida no fígado, pelo uso de medicamentos com metaboliza-ção hepática, e ainda pode ser idiopática. Esta informa-ção isolada não permite caracterizar os pacientes como intoxicados. As colinesterases são marcadores biológicos da exposição aguda ou subcrônica a agrotóxicos organo-fosforados e carbamatos. Níveis reduzidos da atividade das colinesterases podem ser causadas por doenças or-gânicas ou ação de agentes agressores externos -xeno-
bióticos- dentre os últimos, os organofosforados têm um papel reconhecidamente importante.21 Desta for-ma, os resultados dos exames toxicológicos devem ser interpretados como indicadores de sobrexposição aos agrotóxicos utilizados no processo de trabalho e sem-pre considerados em conjunto com a avaliação clínica e neurológica para o diagnóstico de intoxicação e o esta-belecimento de relação de causa e efeito22.
Nove pacientes apresentaram alterações da colineste-rase eritrocitária consideradas leves. Eles foram afastados do trabalho e tiveram acompanhamento, apresentando, após três meses, normalização, o que sugere que a alte-ração era decorrente da exposição a agrotóxicos inibido-res da colinesterase. Isso não signifi ca que eles estavam intoxicados, visto que não apresentavam alterações nos exames físico e laboratorial.
As alterações hematológicas encontradas estavam pre-sentes em 29% dos pacientes com alteração laboratorial. Ela era decorrente de plaquetopenia (41,4%), neutrope-nia (34,5%), anemia (20,6%) e pancitopenia (3,5%), alterações no sistema hematopoiético já descritas por Kaloyanova23. A maioria dessas alterações foi encontrada nos pacientes com faixa etária de 38 a 40 anos, aconselha-dos a se afastarem da exposição aos agrotóxicos e acom-panhados periodicamente por meio de novos exames. Os casos em que não houve normalização após o afastamen-to da exposição foram encaminhados ao ambulatório de hematologia para investigação mais detalhada.
Em relação às alterações renais, foram as menos encon-tradas, atingindo 21,8% dos pacientes com alteração no exame laboratorial. A maioria (73,7%) era decorrente de alteração da microalbuminúria e o restante de altera-ção da alfa 1 microglobulina, marcadores de efeito renal precoce e bem estabelecidos para doenças crônicas como diabetes e hipertensão e também marcadores de nefroto-xicidade por metais e produtos químicos24,25. Os exames foram usados como marcadores biológicos em exposições de longo prazo a agrotóxicos com a intenção de se rela-cionar a exposição prolongada a agrotóxicos com efeitos renais tubulares e glomerulares. Pelos dados coletados, este efeito não pôde ser detectado, visto que 12,5% dos pacientes que apresentaram alterações renais possuíam alteração metabólica, o que em parte pode ser uma justi-fi cativa para as desregulações.
Fazendo uma análise mais detalhada das alterações laboratoriais encontradas e relacionando-as com os
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diagnósticos instituídos, constatou-se que 79,2% dos pacientes teve o diagnóstico “Exposição a longo prazo a agrotóxico” e 20,8% “Prováveis efeitos à saúde”. Se ava-liarmos essa porcentagem em relação ao total de traba-lhadores rurais brasileiros que fazem uso de agrotóxicos, a constatação se torna preocupante, visto que milhares deles estão apresentando alterações laboratoriais e/ou clí-nicas que nos fazem pensar em algum tipo de efeito à saúde decorrente do uso do agrotóxico, apresentando um problema de saúde pública.
CONCLUSÃOA avaliação de populações expostas a agentes químicos é muito complexa, já que inúmeros fatores, além da própria exposição ao agente, podem infl uenciar o apa-recimento de alterações à saúde dessas pessoas . Esse estudo possui limitações por ser do tipo descritivo, utilizando dados secundários dos prontuários hospi-talares de 370 pacientes atendidos no ambulatório de toxicologia do HC da UNICAMP em 2006 e 2007, portanto qualquer inferência para a população geral de trabalhadores deve ser feita com parcimônia.
Em relação às alterações de saúde investigadas nos pacientes, neste estudo foram de âmbito da toxico-logia clínica, avaliando os trabalhadores por meio de queixas, do exame físico e dos marcadores de exposi-ção e de efeitos descritos atualmente pela literatura. Muito provavelmente os métodos utilizados poderão ser superados futuramente com a descoberta de novos marcadores de exposição e efeito na saúde dos pacien-tes expostos a agrotóxicos ou por estudos de toxicolo-gia molecular.
De qualquer forma, identifi car possíveis efeitos à saúde decorrente da exposição a agentes químicos pre-sentes no ambiente de trabalho, torna possível a cria-ção de novos protocolos de atendimento, novos mar-cadores de exposição e efeito e de políticas públicas que possam contribuir para a prevenção das doenças relacionadas ao trabalho.
COLABORADORESGisela Maria de Figueiredo trabalhou no levantamen-to, análise dos dados, elaboração e redação fi nal do texto. Angelo Zanaga Trape e Herling Aguilar Alonzo foram os responsáveis pela concepção, elaboração e re-visão fi nal do artigo.
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RESUMOContexto: Os agrotóxicos são produtos utilizados na produção agrícola. Durante a exposição ocupacional a estes produtos, pode ocorrer absorção através das vias dérmica e respiratória. Dependendo da duração da ex-posição, sua classifi cação será aguda ou crônica. O trabalho com agrotóxicos requer a utilização de equipamen-to de proteção individual (EPIs) que têm como fi nalidade diminuir a exposição,minimizando assim a absorção dos agrotóxicos, e, portanto, diminuindo a quantidade de produto que alcança os órgãos alvos específi cos. Objetivos: Avaliar se o uso dos EPIs traz maior proteção à saúde dos agricultores da região de Campinas (SP); defi nir o perfi l dos agricultores quanto ao gênero, idade, tempo de exposição e tipo de contato com os agro-tóxicos; e identifi car a relação entre os sintomas referidos e a exposição ocupacional. Métodos: Este traba-lho foi baseado em 825 entrevistas realizadas nos anos 2006 e 2007, com agricultores de vários municípios da região de Campinas (SP). Foi avaliada a situação sobre o uso dos EPIs, classifi cado o tipo de contato dos trabalhadores com os agrotóxicos, registrado o tempo de exposição e os sintomas referidos pelos entrevista-dos foram avaliados. O Ambulatório de Toxicologia do Hospital das Clínicas da Faculdade de Ciências Médi-cas e o Departamento de Medicina Preventiva e Social da Universidade Estadual de Campinas, responsáveis por este trabalho, avaliam há mais de 15 anos indivíduos com exposição de longo prazo aos agrotóxicos. Resultados: Os presente estudo mostrou que na região de Campinas (SP), a utilização dos EPIs pelos agri-cultores aumentou de maneira considerável, possibilitando condições de trabalho mais seguras. Conclusão: A utilização destes EPIs protege a saúde dos agricultores que se expõem ocupacionalmente aos agrotóxicos.
Segurança no uso de agrotóxicos e efeitos na saúde de agricultores da região de Campinas (SP)Safety in pesticides use and farmworkers health eff ectsin Campinas (SP), Brazil
Ângelo Zanaga Trapé
Recebido em: 01/03/2011 – Aprovado em: 19/05/2011
Trabalho realizado na Área de Saúde Ambiental do Departamento de Saúde Coletiva da Faculdade de Ciências Médicas da Universidade Estadual de Campinas (UNICAMP) – Campinas (SP), Brasil.Doutor em Saúde Coletiva; Coordenador da Área de Saúde Ambiental do Departamento de Saúde Coletiva da Faculdade de Ciências Médicas da UNICAMP.Coordenador do Ambulatório de Toxicologia do Hospital das Clínicas da UNICAMP – Campinas (SP), Brasil.
Endereço para correspondência: Ângelo Zanaga Trapé – Av. Prof Adhelar Matthes, 113, casa 24 – CEP:13085-015 – Campinas (SP), Brasil – E-mail: [email protected]
INTRODUÇÃOOs agrotóxicos vêm sendo utilizados há décadas em todo o mundo, sendo uma ferramenta indispensável dentro do modelo de produção agrícola atual, possi-bilitando atender a crescente demanda mundial por alimentos. Segundo a estimativa da Organização das Nações Unidas, em 2025, a população mundial será de 7,9 bilhões de pessoas. Portanto,o uso de agentes químicos que protejam as lavouras, evitando perdas assegurando a demanda de alimentos, será essencial1.
Hoje, o Brasil se destaca como o maior consumidor de agrotóxicos da América Latina2, o que aumenta a importância de medidas que possibilitem a diminuição da exposição e dos riscos a que se expõem os agricul-tores durante o manuseio destes produtos. Na década de 60, o uso dos agrotóxicos no Brasil esteve correla-cionado a vários problemas de saúde em agricultores expostos, principalmente as intoxicações agudas graves pelos inseticidas organoclorados e organofosforados3-9.
Uma das causas que se pode apontar para que te-nham ocorrido graves problemas de saúde com a utili-zação dos agrotóxicos,é o desconhecimento dos efeit os tóxicos dos princípios ativos, em especial dos insetici-das organofosforados. Na década de 70, com a estru-turação dos Centros de Controle de Intoxicações10, foi possível aumentar a divulgação das informações toxi-cológicas por meios de comunicação como a internet,
a participação da mídia e os programas de saúde do governo e do setor produtivo. O maior acesso às infor-mações possibilitou difundir, aos profi ssionais da saú-de e à população em geral, um maior conhecimento sobre a necessidade de proteção à saúde e da utilização de equipamentos de proteção individual (EPIs).
Durante o primeiro semestre de 2008, o Centro de Controle de Intoxicações da Universidade Estadual de Campinas (UNICAMP), não registrou nenhum caso de internação devido à intoxicação por exposição ocu-pacional aos agrotóxicos. Avanços nas tecnologias de aplicação, redução no tempo de trabalho diário, me-lhor higienização após o trabalho, mas principalmente, maior intensidade no uso e melhoria na qualidade dos EPIs são fatores que contribuíram para esta realidade11.
OBJETIVOSAvaliar a frequência do uso dos EPIs pelos agricultores expostos ocupacionalmente aos agrotóxicos,como fa-tor de proteção à saúde; defi nir o perfi l dos agriculto-res quanto ao gênero, idade, tempo de exposição e tipo de contato com os agrotóxicos; e identifi car a relação entre os sintomas referidos e a exposição ocupacional.
MATERIAL E MÉTODOSDurante 2006 e 2007, o Programa de Busca Ativa re-alizou 825 entrevistas com agricultores expostos aos
ABSTRACTBackground: Agrochemicals are products used in agricultural production. During occupational exposure to them, absorp-tion through skin or inhalation route can occur. Depending on the exposure duration, it can be classifi ed as acute or chron-ic. Working with agrochemicals requires the use of protection equipments to diminish the exposure, thus their absorption, and therefore, the amount of product that reaches target organs. Objectives: To evaluate whether the use of protection equipments give more protection to the farmworkers health; to recognize the profi le of the farmworkers in terms of gender, age, exposure time and type of contact with pesticides; and to identify the relationship between symptoms and occupa-tional exposure. Methods: This report was based on 825 interviews carried out during 2006 and 2007, with farmworkers of the region of Campinas (SP). The actual use of protection equipments, the type of contact of farmworkers with agrochemi-cals and exposure duration were evaluated as well assigns and symptoms detected. The Ambulatório de Toxicologia of the Hospital das Clínicas of the Faculdade de Ciências Médicas and the Departamento de Medicina Preventiva e Social of the Uni-versidade Estadual de Campinas, responsibles for this task, have evaluated for more than 15 years individuals with long term exposure to agrochemicals. Results: The data showed, in the region of Campinas (SP), the use of protection equipments by farmworkers had signifi cantly increased, making possible safer working conditions. Conclusions: It was confi rmed that the use of protection equipments preserves the health of the farmworkers occupationally exposed to agrochemicals.
agrotóxicos. Este programa contínuo coordenado pela Área de Saúde Ambiental do Departamento de Medi-cina Preventiva e Social da Faculdade de Ciências Mé-dicas da UNICAMP faz parte de uma atividade do-cente assistencial do curso de graduação de Medicina no internato do 5º ano. Foram realizadas triagens em áreas rurais de municípios da região metropolitana de Campinas, em conjunto com as Secretarias de Saúde locais (vigilâncias). Os agricultores que trabalham com agrotóxicos e seus familiares foram convidados a passar por uma entrevista realizada por uma equipe multidis-ciplinar de saúde composta por docentes e estudantes.
Três critérios foram utilizados para defi nir um caso suspei-to: 1) o agricultor já teve intoxicação aguda com internação nos últimos dez anos; 2) o agricultor apresentou sintomato-logia referida compatível com exposição aos agrotóxicos; 3 a dosagem das colinesterases apresentaram um valor abaixo de 25% do valor de normalidade (100 – 75%).
Nestas entrevistas, foram preenchidas fi chas de inves-tigação de exposição a agrotóxicos compostas por dados pessoais (gênero, idade, moradia, escolaridade), hábitos (etilismo, tabagismo), dados de exposição, tempo de contato com os produtos, frequência do contato, tipos de agrotóxicos, tipo de contato (direto ou indireto), uso de EPIs. dados sobre intoxicações anteriores causadas por exposição a agrotóxicos com ou sem internação, e infor-mações sobre sintomatologia referida sobre os sistemas nervoso (central e periférico), cardiovascular, auditivo e visual, gastrointestinal, pulmonar, geniturinário.
Além da entrevista, foram realizados exames de do-sagem das colinesterases em todos os agricultores en-trevistados e que tiveram exposição direta ou indireta pelo método de Edson (fotocolorimétrico)12.
Os casos suspeitos foram encaminhados para uma avaliação clínico-laboratorial mais completa no Am-bulatório de Toxicologia da Faculdade de Ciências Médicas do Hospital das Clínicas da UNICAMP.
Neste trabalho, foram selecionados somente agricul-tores com exposição direta ou indireta aos agrotóxicos.
Para a verifi cação de associação entre duas variáveis qua-litativas, foi utilizado o teste do χ2, corrigido por Yates.
O trabalho foi submetido ao Comitê de Ética em Pes-quisa da Faculdade de Ciências Médicas da UNICAMP.
RESULTADOSA distribuição dos agricultores segundo as faixas etá-rias indicou que a maior porcentagem se encontra en-tre 20 e 49 anos (74,1%), o que já era esperado por se
tratar de um grupo de trabalhadores. Dentre os meno-res de 20 anos (5,9%), alguns são menores de 18 anos, mesmo com legislação determinando que menores não devam realizar qualquer atividade com produtos químicos de qualquer natureza13,14. Apesar de não ser ideal, este último resultado é positivo se comparado com os dados do Programa de Vigilância de Popula-ções Expostas a Agrotóxicos da UNICAMP de 1995, quando os menores de 20 anos correspondiam a 27% do total de agricultores15 Outro aspecto importante a ser enfatizado nos dados atuais, é a porcentagem de indivíduos da terceira idade (4,7%), com mais de 60 anos, ainda em plena atividade profi ssional.
Com relação ao gênero, 74,8 são homens e 25,2% mulheres, coincidindo com os estimativos do Ministé-rio do Trabalho que apontam predomínio masculino nas atividades rurais.
Ficou evidente que, em geral, os agricultores estão expostos por longos períodos aos agrotóxicos, sendo 29,7% por mais de 20 anos e 28% de 10 a 19 anos, somando 57,7 % do total considerado (Tabela 1).
A Tabela 2 indica o padrão de uso dos EPIs relacio-nado ao tipo de contato. Foi considerado contato dire-to: manipulação do produto no preparo da calda, apli-cação e lavagem de maquinários e dos EPIs; e contato indireto: atividades de reentrada na área tratada (plan-tio, capina, desbrotamento, colheita e serviços gerais). Dos 825 agricultores, 78,5% (648) tiveram conta-to direto e 21,5% (177), contato indireto; a grande maioria, 70,2% (579), referiu utilizar EPI completo e o restante, 29,8% (246), relatou utilizar EPI incom-pleto. Os que utilizaram EPI incompleto referiram pelo menos o uso de calças e camisas de manga com-pridas, boné ou chapéu, botinas ou sapatos, mas não utilizaram macacão impermeável e óculos de proteção.
Em 1995, os dados do programa de Vigilância de Populações Expostas a Agrotóxicos da UNICAMP apontavam que somente 38,6% usavam EPI comple-
Tempo de exposição (anos)
Frequência Frequência relativa (%)
1 a 4 207 25,1
5 a 9 142 17,2
10 a 19 231 28,0
20 a 29 136 16,5
30 ou mais 109 13,2
Total 825 100,0
Tabela 1. Tempo de exposição dos agricultores aos agrotóxicos (2006 –
to; 24,4% usavam EPI incompleto e 37% não utili-zavam nenhum tipo de proteção individual (destes últimos, 15% tinham contato direto e 22% contato indireto). Os agricultores que usavam EPI incompleto referiram pelo menos o uso de máscara, calças e camisa de manga comprida ou botas15.
Portanto, quando comparamos os dados de 1995 com os dados de 2006-2007 notamos uma maior conscientização quanto à necessidade do uso dos EPIs. O uso do EPI completo incrementou-se de 38,6 a 70,2% (Tabela 3). Este resultado é muito positivo, pois deixa claro a crescente preocupação e conheci-mento do trabalhador rural em relação às formas de proteção à saúde.
Outros trabalhos apontam para a mesma realidade, indicando que quando os agricultores têm mais acesso a informações e orientações técnicas sobre a utilização dos agrotóxicos nas práticas agrícolas, e maior nível educacional, há um aumento na frequência de uso de EPIs para a proteção química16,17.
A Tabela 4 apresenta os agricultores que relataram algum sintoma (25,7%). Este número é minoria em relação ao total e, ainda assim, a maior parte dos sinto-mas relatados eram inespecífi cos como dor de cabeça, mal-estar ou dor de estômago.
DISCUSSÃOO Ambulatório de Toxicologia do Hospital das Clíni-cas (HC) da Faculdade de Ciências Médicas (FCM) e o Departamento de Medicina Preventiva e Social da UNICAMP, responsáveis por este trabalho, avaliam há
mais de 15 anos indivíduos com exposição de longo prazo a agrotóxicos, numa região de mais de cinco mi-lhões de pessoas.
Os dados atuais (2006-2007), da região metropo-litana de Campinas (SP), demonstraram uma dimi-nuição dos casos de intoxicação ocupacional aguda e crônica, relacionados a estes produtos. Neste período, não foi registrada nenhuma intoxicação aguda por agrotóxicos de origem ocupacional no HC da UNI-CAMP. O aumento do uso dos EPIs é, sem dúvida, um dos fatores que contribuíram para esta realidade, devido à redução substancial da exposição. Dentre ou-tros fatores que podem ter infl uência na exposição dos agricultores como a organização do trabalho (horas trabalhadas, tecnologia de aplicação), local de trabalho (ambiente aberto ou fechado como estufas), susceti-bilidade individual, classe toxicológica dos produtos (classe I, II, III ou IV), a utilização dos equipamentos de proteção individual pelos agricultores se constitui em um fator de proteção das vias de exposição, redu-zindo a absorção dos agrotóxicos (Tabela 5)18. Não ha-vendo disponibilidade do agente tóxico no organismo não ocorrerá ação prejudicial19.
Dentre os casos de exposição ocupacional de longo prazo investigados entre 2006 e 2007 pelo ambulató-rio de Toxicologia da FCM no HC da UNICAMP, encaminhados como casos suspeitos pelo trabalho de
Tabela 2. Padrão de uso dos equipamentos de proteção individual e
tipo de contato dos agricultores com agrotóxicos (2006 – 2007)
Tipo de contato
Equipamento de proteção individualT o t a l
Completo IncompletoDireto 483 165 648
Indireto 96 81 177
T o t a l 579 246 825
Todos os agricultores relataram uso de pelo menos algum EPI; c2@26,41 (cor-rigido por Yates); p@0,0000
Tabela 3. Comparação sobre o uso dos equipamentos de proteção
individual pelos agricultores (1995 versus 2006 – 2007)
AnoEquipamento de proteção individual
Completo Incompleto Nenhum1995 38,6% 24,4% 37%
2006 – 2007 70,2% 29,8% -
Tabela 4. Relato de sintomas e tipo de contato dos agricultores da
região de Campinas (2006 – 2007 )
C2@6,35 (corrigido por yates); p@0,0117
Tipo de contatoSintoma referido
T o t a lSim Não
Direto 180 468 648
Indireto 32 145 177
T o t a l 212 613 825
Fonte: USAEPA; PHED18,1998
Tabela 5. – Mitigação da exposição aos agrotóxicos pelos EPIs
busca ativa em nível de campo, somente 20% apre-sentaram alguma sintomatologia. Estes trabalhadores também apresentavam fatores de risco como taba-gismo, etilismo, distúrbios metabólicos (obesidade e dislipidemia) e maus hábitos alimentares. Estes fatores difi cultaram o estabelecimento de causa-efeito entre os sintomas e a exposição ocupacional aos agrotóxicos.
Outro estudo realizado no estado do Paraná em 2003, sobre a utilização segura de agrotóxicos em áreas de re-forma agrária, também apontou a mesma tendência. Neste trabalho, 147 agricultores foram entrevistados, sendo que 66 eram expostos aos agrotóxicos e 81 não expostos. Dos 31 sintomas e sinais que relataram, iden-tifi cou-se que entre eles estavam dor de cabeça, tonturas, insônia, fraqueza, agitação e irritabilidade. As respostas de ambos os grupos tiveram o mesmo perfi l, ou seja, estar ou não exposto aos agrotóxicos não infl uenciou o relato de sintomas e sinais10. Segundo os registros das agências de saúde estaduais e federais, em todas as regi-ões do estado do Paraná, entre 1993 e 2000, registrou-se uma queda progressiva no número de intoxicações agudas por exposição ocupacional aos agrotóxicos20
CONCLUSÕESDevido à crescente preocupação do setor público e pri-vado sobre a saúde do trabalhador rural, foi difundido um maior conhecimento dos agricultores em relação ao uso seguro e responsável dos agrotóxicos.
As intoxicações agudas graves com internação e com ris-co de morte tem diminuído na região de Campinas (SP).
Houve um incremento signifi cativo do uso de EPIs e uma melhoria substancial em sua qualidade. Os EPIs atuais estão mais adequados ao clima, ao tipo de culti-vo e as áreas do corpo que devem ser protegidas11,21,22,23. A diminuição dos casos de intoxicação e dos efeitos na saúde dos agricultores expostos aos agrotóxicos, de-monstra que os EPIs são, efetivamente, um fator de proteção aos efeitos tóxicos destes produtos.
Há fatores de risco associados como tabagismo, eti-lismo, dislipidemias que são confundidores de qua-dros sintomatológicos referidos pelos agricultores e que devem ser controlados.
Com intuito de dar continuidade e buscar melho-ria dos resultados alcançados com relação à proteção à saúde do trabalhador, é fundamental que tanto o setor público como o setor privado mantenham ações edu-
cativas e de acessibilidade aos equipamentos junto aos agricultores, para que o uso dos EPIs seja indispensável para o manuseio seguro e responsável dos agrotóxicos.
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RESUMOContexto: As Convenções 155 e 161 da Conferência Internacional do Trabalho e a Constituição da República Fe-derativa do Brasil de 1988 justifi cam a necessidade do país investir na preparação de profi ssionais que atuem na área da saúde dos trabalhadores. Objetivos: Estudar a situação nacional do ensino de Medicina do Trabalho nos cursos de formação para médicos através das respostas às seguintes questões: proporção de escolas médicas que ministram a disciplina, características do corpo docente, como as aulas são ministradas, temas discutidos, referên-cias utilizadas e principais difi culdades. Métodos: Em pesquisa no banco de dados do Ministério da Educação foram apontadas 176 escolas médicas autorizadas a matricularem alunos; foi possível comunicação com 159; des-tas, 39 ministraram a disciplina durante 2008. Estudos em outros países possibilitaram a obtenção de dados com-parativos. Resultados: Predominam escolas médicas na região sudeste do país. A maioria dá caráter obrigatório à disciplina. Visitas a locais de trabalho e discussão de casos clínicos com pacientes são utilizados como método de ensino em grande parte delas. A relação número de alunos por docentes foi de 1 para mais de 40 em 15 escolas (38,5%). O número e o enfoque dado os temas citados como conteúdo das atividades teóricas são variados. Tam-bém são variadas as referências recomendadas aos alunos. Apenas em 26 escolas (66,6%), a disciplina foi avaliada como ótima ou boa pelos estudantes. Conclusão: Embora a participação das escolas médicas neste levanta-mento tenha sido baixa (24,5%), foi considerada sufi ciente para se concluir que o ensino de Medicina do Trabalho nas escolas médicas brasileiras ainda é incipiente, demandando maior atenção das entidades governamentais.
Palavras-chave: Medicina do trabalho; instituições acadêmicas; Medicina; questionários.
O Ensino de Medicina do Trabalho no BrasilThe teaching of occupational medicine in Brazil
Eliane de Medeiros Kawakami1, Leandro Müller de Arruda1, Felipe Campoi Borguetti2,Juliana Midori Hayashide1, Lígia Carvalho Albuquerque1, Mariana Queiroz
Florindo Soeiro Souza2, Renata Suguimoto Vido1, Luiz Carlos Morrone3
Recebido em: 06/04/2011 – Aprovado em: 13/05/2011
Trabalho realizado pela Disciplina de Medicina do Trabalho do Departamento de Medicina Social da Faculdade de Ciências Médicas da Santa Casa de São Paulo (FCMSCSP) – São Paulo (SP), Brasil.1Médicos Residentes de Medicina do Trabalho da Irmandade da Santa Casa de Misericórdia de São Paulo (ISCMSP) – São Paulo (SP), Brasil.
2Médicos Residentes de Medicina do Trabalho do Hospital do Servidor Público Estadual Francisco Morato de Oliveira (HSPE-FMO) – São Paulo (SP), Brasil.3Professor do Departamento de Medicina Social, Área de Medicina do Trabalho da FCMSCSP – São Paulo (SP), Brasil.
Fonte de fi nanciamento: Programas de Residência em Medicina do Trabalho da ISCMSP e do HSPE-FMO.
Endereço para correspondência: Eliane de Medeiros Kawakami – Departamento de Medicina Social da Faculdade de Ciências Médicas da FCMSCSP – Rua Cesário Motta Jr, 61, 6º andar – Vila Buarque –CEP: 01221-020 – São Paulo (SP), Brasil – E-mail: [email protected]
O cuidar da saúde e segurança no trabalho como prioridade nacional
A Conferência Internacional do Trabalho já tem apro-vadas desde o ano 1919, 188 convenções internacio-nais. Dentre elas, há duas que, por terem sido ratifi ca-das pelo Brasil, particularmente interessam à segurança e saúde de todos os trabalhadores brasileiros. Elas são as Convenções 1551, que trata da segurança e saúde dos trabalhadores e a 1612, que trata dos serviços de saúde no trabalho.
A Convenção 155 estabelece que o Brasil deve “formular e pôr em prática uma política nacional co-erente em matéria de segurança e saúde dos trabalha-dores e meio ambiente de trabalho, para prevenção de acidentes e danos à saúde consequentes ao tra-balho, que guardem relação com a atividade laboral ou sobrevenham durante o trabalho, reduzindo ao mínimo as causas dos riscos existentes no meio am-biente de trabalho”.
A Convenção 161 estabelece que o Brasil deve “formular e aplicar política nacional coerente que estabeleça progressivamente serviços de saúde no trabalho para todos os trabalhadores, incluindo os do setor público”.
A Constituição da República Federativa do Brasil de 1988, em seu artigo 2003, prevê que é competência do Sistema Único de Saúde a execução de ações de saúde do trabalhador e que também lhe cabe colaborar na proteção do meio ambiente, nele compreendido o do trabalho.
Estas referências internacional e nacional têm peso sufi ciente para serem incluídas como preocupação das políticas de governos federal, estaduais e municipais, a necessidade de o país investir na preparação de profi s-sionais que atuem nesta área.
O que isto tem a ver com a formação dos médicos?
Para que estas políticas possam ser implementadas, torna-se necessário que a formação profi ssional seja compatível.
Nos tópicos abaixo, Mendes4 relaciona as competên-cias mínimas requeridas por todos os médicos, inde-pendentemente da especialidade em que atuam:
• Entender e valorizar a infl uência do meio-ambiente e do ambiente de trabalho sobre a saúde humana.
• Obter a história de exposição ambiental e a histó-ria ocupacional de todos os pacientes.
• Reconhecer os sinais, os sintomas, as doenças e as fontes de exposição relacionadas com os agentes ambientais e ocupacionais mais comuns.
ABSTRACTBackground: The 155 and the 161 Conventions of International Labor Organization and the Brazilian Constitution of 1988 justify the necessity of the country in preparing professionals that actuate on the area of workers’ health. Objectives: To study the national situation of the Occupational Medicine classes in the under graduated Medicine courses through the answers to these questions: proportion of schools that have included the discipline in their curricula, the teaching staff characteristics, how the lessons are explained; the matters discussed; the references utilized and the main diffi culties. Methods: The offi cial register of the Education Ministry indicated 176 Medicine schools authorized in the country; it was possible to contact with 159 of them. Out of these, 39 included the discipline in 2008. Similar studies in other countries were evaluated for comparison. Results: The schools that teach occupational medicine are more frequent in the south-east region of the country. In the most part of them, the discipline has compulsory character. The visits to workplaces and the clinical cases discussion are used like learning method in many schools. The ratio of professors to students was 1 to 40 or more in 15 (38.5%) schools. The number and the subject learned were variable, as well as the references indicated for the students. The assessment of the discipline was excellent or good by students of only 26 (66.6%) schools. Conclu-sion: Although the participation of the schools in this study has been small (24.5%), it was suffi cient to conclude that the teaching of Occupational Medicine in Brazil is incipient and demands more attention of the educational authorities.
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• Demonstrar a compreensão dos fatores epidemioló-gicos, toxicológicos e de exposição mais relevantes, prover informação compreensível sobre as estraté-gias de redução do risco, e saber discutir os riscos ambientais e ocupacionais, de forma adequada e sensível às crenças e preocupações dos pacientes.
• Identifi car fontes de informação, recursos clínicos, recursos laboratoriais e outros, úteis para o encami-nhamento correto das preocupações e dos proble-mas relacionados com o meio-ambiente e com o tra-balho, trazidos pelos pacientes e pela comunidade.
• Compreender e exercer as responsabilidades éticas e legais intrínsecas ao atendimento de pacientes com problemas ou preocupações ambientais ou ocupacionais.
Para que tal fi nalidade seja atingida, é essencial que os currículos das escolas médicas abordem metodo-logia de ensino que possibilite a preocupação com a sempre possível infl uência da profi ssão e das condições de trabalho sobre a saúde humana.
Estudos internacionais
Em artigo publicado por Felton5, em levantamento re-alizado em 96 escolas de Medicina nos Estados Unidos e no Canadá, 79 escolas responderam ao questionário e 70 delas (88,6%) informaram que a disciplina de Medicina do Trabalho era ministrada para alunos da graduação, sendo que em 62 (88,5%), a disciplina era obrigatória. Em relação à formação universitária dos docentes, além de médicos do trabalho, higienistas, fi siatras, dermatologistas, advogados e engenheiros também ministravam as aulas. Em 29 escolas (42%), o professor era um membro da faculdade em tempo integral. A carga horária média total ministrada era de 12,8 horas semanais. Trinta e três instituições (41,7%) utilizavam as visitas aos locais de trabalho como ati-vidade prática e oito (10,1%) utilizavam discussão de casos clínicos.
Braeckman et al.6, em estudo realizado na Bélgica em 2009, declararam que o ensino de Medicina do Trabalho está em declínio na Bélgica. Justifi caram como objetivo de seu estudo a procura por alternativas motivacionais que tornassem a disciplina de Medicina Ocupacional mais atraente para os estudantes. Descre-veram de forma sucinta como é o método atual de en-
sino da disciplina na Universidade de Ghent. Nesse es-tudo, mostraram o resultado da aplicação de horas de aula em atividades práticas presenciais; estas atividades são realizadas com a presença de professores experien-tes e em grupos de 8 a 12 alunos. Os resultados desse estudo mostraram que as discussões de casos clínicos são bem aceitas pelos estudantes. Há controvérsia em relação à opinião dos estudantes sobre a validade de visitas a empresas e instituições.
Sanchez-Roman et al.7, no México, fi zeram levanta-mento da situação do ensino de Medicina do Trabalho em 75 escolas e faculdades de Medicina de 29 estados e no Distrito Federal. Destas, 49 (65%) são públicas e 26 (35%) privadas. Das 73 escolas que responderam ao questionário, em 39 (52%) a disciplina é ministra-da e obrigatória. Em relação à qualifi cação dos docen-tes que a ministram, em 15 universidades (20,5%), os docentes são especialistas. Em relação à carga horária, das 35 escolas que informaram, 21 delas (60%) minis-tram entre duas e três horas por semana durante um semestre. Em relação a aulas práticas ou visitas a em-presas, 27 (69%) referiram contemplar como ativida-de complementar, mas não obrigatória. As conclusões a que chegaram são de que a disparidade nos aspectos básicos de ensino da Medicina Ocupacional nas es-colas médicas explica o pequeno desenvolvimento e reconhecimento social e profi ssional da especialidade; também destacam os sérios problemas para a saúde pública que são derivados da falta de prevenção dos riscos dos ambientes de trabalho.
Wynn et al.8 realizaram estudo em 24 escolas de Me-dicina do Reino Unido no período de 1999 a 2000. Dezenove escolas responderam ao questionário (79%) e 13 informaram ter o ensino de Medicina Ocupacional. Dentre os temas abordados estão incluídos, em pelo menos doze escolas, os seguintes: Doenças respiratórias ocupacionais, Riscos à saúde dos médicos em ambiente hospitalar, Infecções adquiridas ocupacionalmente, Es-tresse ocupacional e Doenças musculoesqueléticas ocu-pacionais. Concluíram que não há uma forma uniforme de ensino de Medicina Ocupacional. Também, que é uma área não vista como um assunto importante e que é possível que a falta de conhecimento clínico reduza o impacto do ensino de saúde ocupacional. Recomenda-ram que fosse desenvolvido um programa de base para o ensino de Medicina Ocupacional para graduação.
Shanahan et al.9, da Universidade do Sul da Aus-trália apresentaram o resultado de estudo realizado no ano de 1998, do ensino de Medicina do Trabalho em dez escolas de Medicina da Austrália e duas da Nova Zelândia. Um questionário foi enviado para as 12 instituições e todas responderam. O questionário era composto por perguntas sobre detalhes do currí-culo, formato e avaliação, pessoal envolvido e dire-ções futuras do curso; continha uma lista de tópicos relacionados à Medicina Ocupacional e pedia que fossem apontados os tópicos presentes no currículo, com a possibilidade de incluir novos tópicos à lista. Os tópicos eram específi cos: anamnese, doenças res-piratórias, desordens musculoesqueléticas, câncer, desordens neurológicas e reprodutivas, doenças der-matológicas, epidemiologia, higiene, avaliação do local de trabalho, comunicação do local de trabalho, leis, compensação dos trabalhadores, reabilitação, toxicologia, vigilância em saúde, ergonomia, ética, fontes de informação e agências governamentais. O número de horas destinado à disciplina foi, em média, de 12,8 horas. A disciplina foi ministrada somente por meio de aulas teóricas e em maior o número de horas foi ministrada por especialista. É grande a variação de temas quando comparadas as várias escolas. Em quatro escolas, o modelo de en-sino é o problem-based learning (PBL). Em outras quatro escolas, os temas informados não permitiram que fosse caracterizada uma disciplina de Medicina do Trabalho. Em nenhuma das instituições, a disci-plina foi avaliada de forma isolada.
Estudo nacional
Um dos estudos mais antigos registrados na literatura brasileira foi o realizado por Higa et al.10 no ano de 1990. Naquela ocasião, dos 80 questionários enviados a escolas médicas brasileiras, 42 foram respondidos e 26 das escolas (61,9%) informaram ter ministrado a disciplina no ano de 1990. A maior parte dos docen-tes possuía curso de especialização em Medicina do Trabalho (73,1%), 34,6 % mestrado e 15,4% dou-torado. Em 61,5% das escolas, os professores eram contratados em tempo integral. Quanto à metodolo-gia de ensino utilizada, foi verifi cado que, em média, 49,0% da carga horária era dedicada a aulas teóricas e 13% para visitas técnicas. Quanto aos métodos de
avaliação, a prova dissertativa individual foi a que predominou, sendo que 73% das escolas associavam dois métodos de avaliação que incluíam também o trabalho em grupo. Na ocasião, dentre as difi culdades apresentadas se destacavam: a falta de um ambulató-rio de doenças ocupacionais, de bibliografi a e material didático e também, docência em número insufi ciente e desatualizada.
Atualmente, estão autorizadas a oferecer vagas, 176 instituições de ensino médico, portanto, é tempo de se reavaliar como está sendo oferecida a disciplina de Medicina do Trabalho.
OBJETIVOSLevantamento da situação nacional em relação ao en-sino de Medicina do Trabalho nos cursos de forma-ção para médicos, que contemple resposta às seguintes questões: proporção de escolas médicas que ministram a disciplina nos cursos de graduação para médicos, as características do corpo docente responsável, como as aulas são ministradas, temas discutidos, referências utilizadas e principais difi culdades.
MATERIAIS E MÉTODOSPor meio do banco de dados de escolas médicas do Brasil11, de responsabilidade de Antônio Carlos Nassif, membro da Comissão de Especialidades do Ministério da Educação (MEC), foi possível levantar que em feve-reiro de 2010, estavam autorizadas 176 escolas médi-cas no Brasil. Este banco de dados continha facilmente acessíveis as seguintes informações: data da criação da escola, nome do curso, instituição mantenedora, sigla, número de vagas oferecidas no primeiro ano e tipo de administração (se federal, estadual ou privada). Liga-dos ao nome da instituição estão registrados no banco de dados o nome do dirigente, seu endereço, telefone e e-mail, dentre outras informações.
Contando com a ajuda dos cinco médicos residen-tes de Medicina do Trabalho da ISCMSP e de dois médicos residentes do HSPE-FMO, os dados levan-tados sobre as instituições foram divididos em sete grupos; contatos telefônicos foram feitos com a fi na-lidade de se conhecer quem poderia efetivamente dar informações sobre o tema saúde do trabalhador e/ou saúde ocupacional e/ou Medicina do Trabalho, fosse como disciplina autônoma ou como assunto inseri-
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do em outra disciplina. A seguir, conhecido o nome do responsável e seu e-mail, foi enviado o formulário preparado com base na experiência de ensino desta disciplina na FCMSCSP no curso de graduação para médicos (Anexo 1).
Após o primeiro contato por telefone e/ou e-mail, foram recebidos questionários respondidos por par-te das escolas. Para as escolas que não responderam, foi realizado um segundo contato por telefone e/ou e-mail. Constatou-se no primeiro contato que uma proporção expressiva das escolas, 37 delas (20,4%), foi autorizada a realizar concursos para o primeiro ano durante o período de 2005 a 2010, e por este motivo algumas delas ainda não tiveram condições de estru-turar a disciplina de Medicina do Trabalho. Por isso, decidiu-se adotar como critério de exclusão as escolas que ofereceram vagas até o ano de 2008, já que uma das escolas com turmas iniciadas neste ano já havia oferecido a disciplina.
Os dados referentes às 176 escolas médicas foram tabulados da seguinte forma:
• Distribuição das escolas médicas registradas por regiões geográfi cas do Brasil até 2008.
• Número de vagas registradas no MEC até 2008, distribuídas por regiões geográfi cas do Brasil.
• Número de escolas, dentre as criadas até 2008, em que foi possível o contato pelo menos por telefone, distribuídas por regiões geográfi cas do Brasil.
• Número de escolas, dentre as criadas ate 2008, em que foi possível o contato pelo menos por telefone, distribuídas por tipo de resposta.
• Número de escolas que preencheram o questioná-rio, distribuídas por regiões geográfi cas do Brasil.
As respostas das questões referentes aos assuntos mi-nistrados e referências bibliográfi cas, foram analisadas de forma descritiva.
RESULTADOSUniverso de escolas médicas autorizadas no Brasil até dezembro de 2008
As 176 escolas médicas registradas no Brasil estão dis-tribuídas geografi camente de forma desigual. Assim, a Tabela 1 descreve que 76 (43,2%) estão localizadas na região sudeste, seguido pela região nordeste com 37 (21,0%); o número de vagas oferecidas está distri-buído aproximadamente da mesma forma. Das 176 escolas médicas registradas, foi possível contato, pelo menos por telefone, com 159 (90,3%). As difi culda-des que se apresentaram para o contato inicial com 17 escolas foram: o número de telefone não existia, ou as ligações não foram atendidas, ou ainda, os recados deixados em secretárias eletrônicas não foram respon-didos. Em outros casos, também mensagens enviadas por e-mail não formalizaram um contato inicial.
Escolas médicas que ministraram a disciplina de Medicina do Trabalho durante o ano de 2009
A Tabela 2 mostra que, das 159 escolas contatadas, houve algum tipo de resposta por telefone e/ou por e-mail de 111 escolas (69,8%). Todavia, somente 48 (30,2%) submeteram uma resposta formal ao ques-tionário enviado. Observa-se nesta tabela que dois entrevistadores, indicados como E e F, receberam um maior número de respostas ;uma mudança de me-todologia por estes entrevistadores, não prevista no que fora inicialmente defi nido, aumentou o número de respostas. Um número inferior à média de res-postas recebidas pelos entrevistadores foi identifi cado em relação ao entrevistador A; neste caso, o número baixo de respostas pode ser explicado pelo maior nú-mero de contatos com escolas médicas criadas nos anos mais recentes.
Não foi claramente explicitado, embora tenha ocor-rido mais de um contato com a maioria das escolas, os
Região Nº de escolas % Nº de vagas % Nº de contatos possíveis %Norte 17 9,7 1720 10,5 13 8,3
Nordeste 37 21,0 2947 18,1 31 19,2
Centro-Oeste 12 6,8 922 5,7 11 6,4
Sudeste 76 43,2 8028 49,2 71 45,5
Sul 34 19,3 2855 17,5 33 20,5
Total 176 100,0 16312 100,0 159 100,0
Tabela 1. Distribuição do número de escolas médicas, de vagas criadas até 2008, de contatos foi possíveis, por região geográfi ca do Brasil
motivos para a falta de resposta do questionário por 89 delas (56,0%). É presumível que a grande maioria destas instituições não respondeu ao questionário por não sentir-se à vontade para assumir que a disciplina de Medicina do Trabalho não era ministrada na gradu-ação. Mesmo informalmente, várias explicações foram dadas por escolas que não ministraram a disciplina no ano de 2009. Por exemplo, a disciplina existiu no pas-sado, mas os docentes se aposentaram e não tinham sido substituídos. Uma outra explicação foi que o cur-so estava planejado, mas ainda não tinha sido minis-trado, pois a escola era nova.
A Tabela 3 mostra que, das 48 escolas que respon-deram ao questionário, 39 informaram que a disci-plina de Medicina do Trabalho fora efetivamente mi-nistrada durante o ano de 2009. Assim, estes dados passaram a ser o núcleo central de nossa pesquisa. Observando-se os dados sobre a frequência de escolas médicas que ministraram a disciplina de Medicina
do Trabalho em 2009 distribuídas por região geográ-fi ca do país, a maior proporção fi cou localizada na região sudeste.
A forma de ministrar a disciplina inclui atividades práticas em grande parte das instituições
Como pode ser observado na Tabela 4, na maioria das escolas que respondeu ao questionário, a disciplina é obrigatória, a avaliação é explicitada no histórico es-colar, há um docente responsável com qualifi cação no mínimo de especialista na área, e com vínculo admi-nistrativo contratado formal.
A Tabela 5 mostra a média de carga horária que em que a disciplina é ministrada. Em média, são ministra-das aos alunos aproximadamente 60 horas-aula; uma terça parte destas horas é ministrada em aulas práticas. As visitas aos locais de trabalho são valorizadas como atividade prática por 76,9% das instituições; o uso de casos clínicos representou uma proporção um pouco
Resposta ao contato/entrevistador A B C D E F G Total %Resposta por correio eletrônico 2 5 8 3 14 11 5 48 30,2
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menor. Em geral, estas atividades representam um grande atrativo para os alunos.
Outras formas de se realizar atividades práticas
Ambulatório de Medicina do Trabalho, seminários de relatórios de visitas, visitas ao Centro de Referência em Saúde do Trabalhador (CEREST), estudos dirigi-dos, problematização, seminários, trabalhos científi cos em epidemiologia ocupacional, identifi car os tipos de atividades laborais da área na Unidade Saúde da Fa-mília (USF). Realizar levantamento junto ao banco de dados, prontuários da USF, acerca da população eco-nomicamente ativa (PEA) atendida e condições sani-tárias e ambientais da área.
A Tabela 6 mostra que as atividades teóricas são mi-nistradas, em geral, para grupos de mais de 40 alunos – turma considerada grande que pode possibilitar uma grande dispersão. Em relação às atividades práticas, mais difíceis de serem programadas, são organizadas para grupos menores, o que as tornam mais produtivas.
Conteúdo teórico discutido
As 30 escolas que preencheram este item mencionaram 66 títulos de assuntos ministrados como conteúdos te-óricos. Segue abaixo a relação de temas mencionados por pelo menos 10 escolas em ordem decrescente de número de citações:
• Doenças causadas por agentes físicos (ruído, calor e etc.).
• Doenças causadas por agentes químicos (chumbo, benzeno e etc.).
• Doenças causadas pela inalação de poeiras (pneu-moconioses).
• Doenças da pele (dermatoses ocupacionais).• Epidemiologia dos acidentes de trabalho.• Epidemiologia das doenças profi ssionais.• Atividades dos Serviços de Medicina do Trabalho
das empresas.• Legislação de Segurança e Saúde do Trabalhador.• Doenças causadas por agentes ergonômicos –
LER/DORT.• Intoxicações por pesticidas.• Câncer ocupacional.
Método de avaliação dos alunos
A Tabela 7 mostra que a prova individual é o meio de avaliação mais frequente; o trabalho em grupo tam-bém é utilizado.
Referências utilizadas
A Tabela 8 mostra que em relação às referências utili-zadas predominam o livro texto e o uso da internet.
Carga horária/nº de escolas Total dehoras-aula
Total de horas-aula práticas
Nº de escolas que informaram 26 10
Média de carga horária 59,3 21,5
Tabela 5. Carga horária teórica total e prática durante o ano de 2009
Relação docente/aluno
Atividades teóricas %(*) Atividades
práticas %(*)
1 para 10 3 7,7 11 28,2
1 para 11 a 20 0 0 8 20,5
1 para 21 a 30 6 15,4 6 15,4
1 para 31 a 40 10 25,6 4 10,3
1 para 41 ou mais 15 38,5 2 5,1
NR 5 12,8 8 20,5
Tabela 6. Relação docente/aluno em atividades teóricas e práticas
*Dados fornecidos por 39 escolas; NR: não respondeu
Tabela 7. Método utilizado para avaliação dos alunos
*Dados fornecidos por 39 escolas; **dois ou mais métodos foram citados
Tipo de referência Nº (**) % (*)Livro texto 34 87,2
Internet 27 69,2
Periódicos 23 59,0
Enciclopédia da OIT 19 48,7
Apostila 10 25,6
NR 4 10,3
Outros 3 7,7
Tabela 8. Tipo de referência utilizada para o ensino
OIT: Organização Internacional do Trabalho; NR: não respondeu; *as porcenta-gens se referem ao número de 39 escolas; **duas ou mais referências foram citadas
As 30 escolas que preencheram o item referências apre-sentadas como Bibliografi a Básica, mencionaram 52 títu-los recomendados aos alunos. Abaixo apresentamos, em ordem decrescente, as cinco referências mais citadas.
• Mendes R org.. Patologia do trabalho – atualizada e ampliada. 2.ed. São Paulo: Atheneu, 2003. Vo-lumes 1 e 2.
• Dias, EC org. Doenças relacionadas ao trabalho – manual de procedimentos para os serviços de saú-de/Ministério da Saúde do Brasil, Representação no Brasil da OPAS/OMS. Brasília: Ministério da Saúde do Brasil, 2001.
• Manuais de legislação ATLAS: segurança e Medi-cina do Trabalho/Equipe Atlas. 47.ed. São Paulo: Atlas, 2000.
• Encyclopaedia of Occupational Health and Sa-fety. 4.ed. Geneve: International Labour Offi ce, 1998. 4V.
• Junior, MF. Saúde no trabalho: temas básicos para o profi ssional que cuida da saúde dos trabalhado-res. São Paulo: Roca, 2000.
Avaliação da disciplina pelos alunos
Os dados apresentados na Tabela 9 demonstram que as escolas que não responderam à questão, provavel-mente porque os alunos não avaliam a disciplina mi-nistrada. Esta proporção somada às que foram avalia-das como regular ou péssima, totalizam 33,4%, o que é preocupante.
DISCUSSÃOO Quadro 1 apresenta um resumo dos dados apura-dos nesta avaliação com estudo semelhante feito no Brasil e outros feitos em outros países.
Comparando-se os achados deste estudo com outros semelhantes, vale a pena destacar:
Frequência de respostas obtidas
A frequência de respostas (30,2%) foi muito bai-xa. Ficou claro no desenvolvimento deste trabalho que sem o envolvimento de instituições governa-mentais, que deveriam demonstrar estímulo e/ou obrigatoriedade de resposta, foi muito difícil obter proporções de participação semelhantes às dos estu-dos realizados em outros países e mesmo no Brasil em outras épocas.
Avaliação Nº %Ótimo 5 12,8
Bom 21 53,8
Regular 3 7,7
Mau 0 0
Péssimo 1 2,6
Não avaliou ou não respondeu 9 23,1
Tabela 9. Avaliação realizada pelos alunos em relação à disciplina de
Medicina do Trabalho
Item/autor Felton5 Sánchez-Róman et al.7 Higa et al.10 Presente estudo
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Como as escolas ministraram a disciplina
Nestes mesmos estudos, com relação à proporção de escolas que ministraram a disciplina de Medicina do Trabalho, diferentemente de outros estudos, apenas 30,2% das instituições contatadas enviaram resposta.
Obrigatoriedade da disciplina
Neste estudo, a obrigatoriedade da disciplina nas es-colas médicas que ministraram a disciplina foi grande, porém, apenas em parte delas, a disciplina consta no histórico escolar como disciplina autônoma.
Atividades práticas
Neste estudo, um número expressivo de escolas incluiu como atividades práticas visitas aos locais de trabalho e discussão de casos clínicos, práticas que aumentam a motivação dos alunos pela disciplina.
CONCLUSÕESA distribuição de escolas médicas por região do país mostrou que há predomínio delas na região sudeste, o que também signifi ca que a disciplina de Medicina do Trabalho é lecionada em maior proporção de esco-las desta região. O fator mais signifi cativo para adesão reduzida das escolas médicas à pesquisa realizada pode ser a falta de estímulos e/ou obrigatoriedade na respos-ta ao questionário.
A grande maioria das escolas brasileiras leciona a disciplina em caráter obrigatório. Todavia, apenas em parte delas, a avaliação da disciplina consta no histó-rico escolar como disciplina autônoma. Há docentes responsáveis específi cos, para a disciplina em quase to-das as escolas, e em 26 delas (66,6%), os docentes são pelo menos especialistas. O tipo de contrato de traba-lho dos docentes é, em 79,5% das escolas, celetistas ou estatutários. Foi considerado preocupante que em 8 escolas (20,5%), os docentes responsáveis não têm um contrato de trabalho formal.
As visitas aos locais de trabalho e a discussão de casos clínicos são utilizadas como método de ensino prático em grande parte das escolas brasileiras, o que é positivo.
A relação número de alunos por docentes foi consi-derada muito elevada nas atividades teóricas, a propor-ção foi de 1 docente para mais de 40 alunos em pelo menos 15 escolas (38,5%). Todavia, para as atividades práticas em 10 escolas, identifi cou-se a proporção de
1 docente para cada 10 alunos (28,2%), o que é con-siderado um número razoável de alunos por docente para as atividades práticas.
É muito grande e variado o número de temas citados como conteúdo das atividades teóricas. Predominam os temas associados à descrição de doenças ocupacionais, de epidemiologia de acidentes e doenças do trabalho, assim como de legislação de higiene e segurança do tra-balho. Da mesma maneira, o número de referências re-comendadas aos alunos é muito grande e variado.
Foi considerada pequena a proporção do número de escolas em que os alunos avaliaram a disciplina como ótima ou boa – 26 (66,6%), fato considerado preocu-pante em relação à manutenção da disciplina com os objetivos que dela se espera.
Embora a participação das escolas médicas neste le-vantamento tenha sido menor do que se pretendia, foi sufi ciente para se concluir que o ensino de Medici-na do Trabalho nas escolas médicas brasileiras ainda é insipiente e demanda maior atenção das entidades governamentais.
Recomendações
Este tipo de levantamento deve ser repetido com perio-dicidade pelo menos trienal, a fi m de que seja possível acompanhar a evolução da disciplina de Medicina do Trabalho no país. Também, deve-se procurar o envol-vimento do MEC na realização deste levantamento, a fi m de se obter uma participação maior das escolas médicas brasileiras.
Esforços por parte da ANAMT, no sentido de fo-mentar junto ao Ministério de Educação, uma reunião com os docentes que participaram desta pesquisa, e outros docentes interessados, a fi m de se buscar maior homogeneidade nas estruturas das disciplinas ofereci-das nas várias regiões do país.
Cópias deste trabalho sejam enviadas às 176 escolas médicas brasileiras, com o objetivo de ajudá-las a pro-mover, atualizar e aprimorar seus programas de ensino em Medicina do Trabalho nos cursos de graduação de Medicina.
AGRADECIMENTOSAos pesquisadores e às 61 instituições de ensino mé-dico que tornaram possível a realização deste estudo citadas no Anexo 1.
REFERÊNCIAS1. Organização Internacional do Trabalho. Conferência Internacional do
Trabalho. Convenção 155. [homepage on the internet]. Brasília, DF: Ministério do Trabalho e Emprego; [cited 2011 Jun 07]. Available from: http://www.mte.gov.br/legislacao/convencoes/cv_155.asp.
2. Organização Internacional do Trabalho. Conferência Internacional do Trabalho. Convenção 161. [homepage on the internet]. Brasília, DF: Ministério do Trabalho e Emprego; [cited 2011 Jun 07]. Available from: http://www.mte.gov.br/legislacao/convencoes/cv_161.asp.
3. Brasil. Constituição da República Federativa do Brasil [homepage on the internet]. [cited 2011 Jun 07]. Available from: http://200.217.71.99/data/site/uploads/arquivos/constituicao%20federal.pdf.
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11. Escolas médicas do Brasil. [homepage on the internet]. Antonio Carlos Nassif. [cited 2011 Jun 07]. Available from: http://www.escolasmedicas.com.br/escolas.php
Lista das 61 instituições que colaboraram para os resultados deste estudoInstituição Mantenedora Estado Instituição Mantenedora Estado
Região Centro-Oeste Região Sudeste (continuação)Universidade Evangélica de Anápolis - GO GO Universidade Federal Fluminense - RJ RJ
Universidade Católica de Brasília GO Centro Universitário de Volta Redonda- RJ RJ
Faculdades Integradas da União Educacional do Planalto Central - Brasilia GO Centro de Ensino Superior de Valença- RJ RJ
Universidade Federal de Goiás GO Universidade Iguaçu - Campus Itaperuna/RJ RJ
Região Nordeste Universidade Cidade de São Paulo SP
Universidade Estadual de Santa Cruz- Ilheus/BA BA Universidade Camilo Castelo Branco- Fernandópolis/SP SP
Faculdade de Medicina de Juazeiro do Norte- CE CE Universidade Estadual de Campinas SP
Universidade Estadual do Ceará CE Faculdade de Ciências Médicas da Santa Casa de São Paulo SP
Centro Universitário do Maranhão MA Universidade de Mogi das Cruzes SP
Faculdade de Medicina Nova Esperança- J.Pessoa/ PB PB Faculdade de Medicina de São José do Rio Preto -SP SP
Universidade Federal do Vale do São Francisco - Petrolina - PE PE Universidade de São Paulo - Campus São Paulo SP
Universidade Federal do Piauí PI Faculdade de Medicina de Jundiaí-SP SP
Universidade do Estado do Rio Grande do Norte - Mossoró/RN RGN Universidade São Francisco - Bragança Paulista SP
Universidade Federal do Rio Grande do Norte RN Faculdade de Medicina do ABC -Santo André/SP SP
Universidade Federal de Sergipe SE Faculdades Integradas Padre Albino - Catanduva - SP SP
Região Norte Universidade de São Paulo - Campus Ribeirão Preto SP
Universidade Federal do Acre AC Universidade de Ribeirão Preto SP
Universidade Federal do Pará PA Região SulFaculdade São Lucas - Porto Velho-RO RO Universidade Estadual de Ponta Grossa - UEPG - PR PR
Faculdade Presidente Antonio Carlos - Porto Nacional TO Universidade Positivo- Curitiba/PR (UP) PR
Região Sudeste Universidade Federal do Paraná - Curitiba PR
Centro Universitário do Espirito Santo- Colatina ES Pontifícia Universidade Católica do Paraná - Curitiba PR
Escola Superior de Ciências da Santa Casa de Misericórdia de Vitória ES Faculdade Evangélica do Paraná - Curitiba PR
Faculdade de Ciências Médicas e da Saúde de Juiz de Fora-MG MG Universidade de Passo Fundo RS
Faculdade de Medicina de Itajubá-MG MG Universidade Federal de Ciências da Saúde de Porto Alegre - RS RS
Faculdade de Medicina de Barbacena/MG MG Universidade Católica de Pelotas-RS RS
Universidade José do Rosário Vellano - Alfenas/MG MG Universidade de Caxias do Sul RS
Universidade de Itaúna - UIt MG Universidade do Sul de Santa Catarina-Campus Tubarão SC
Centro Universitário de Patos de Minas - MG MG Universidade do Sul de Santa Catarina - Palhoça/SC SC
Universidade José do Rosário Vellano - Belo Horizonte MG Universidade da Região de Joinville SC
Faculdades Integradas Pitágoras - Montes Claros/MG MG Universidade do Oeste de Santa Catarina - Joaçaba SC
Universidade Gama Filho - RJ RJ Universidade Federal de Santa Catarina SC
RESUMOObjetivos: Investigação da prevalência e fatores associados aos sintomas osteomusculares em dentistas que trabalham em Clínicas Odontológicas Privadas de Porto Alegre. Material e Métodos: O questionário au-toaplicável utilizado foi o Mapa de Desconforto Corporal e uma escala visual analógica (EVA) de sete centí-metros, respondido por 39 profi ssionais (critério de nível de confi ança de 95% e um erro de 5%). Os dados foram submetidos ao teste de Correlação de Pearson (r). Resultados: A amostra por conveniência foi com-posta por 66,7% de mulheres. A prevalência de sintomas osteomusculares encontrada foi de 89,7%. O can-saço físico e mental, estresse e nervosismo relatados encontraram-se associados à sobre jornada de trabalho, pois mais de 50% da amostra trabalha mais de oito horas diárias (p=0,001). A postura inadequada da cabe-ça, braços e mãos encontrou-se relacionada ao cansaço físico e ao nervosismo referidos (p=0,001). Ter algum conhecimento sobre postura no posto de trabalho foi relatado por 61,5% da amostra e, dentre estes, apenas 8,3% apresentaram conhecimentos abrangendo aspectos físicos, organizacionais e psicológicos existentes no trabalho. Conclusões: Posicionamento inadequado aliado às longas jornadas de trabalho e à insufi ciência de conhecimento dos fatores organizacionais relativos à profi ssão podem explicar os resultados descritos aqui.
Palavras-chave: engenharia humana; sistema musculoesquelético; saúde do trabalhador; doenças profi ssionais.
Prevalência de sintomas osteomusculares, postura e sobrecarga no trabalho em cirurgiões-dentistasPrevalence of musculoskeletal symptoms, posture and overload in the workplace of dentists
Juliana Scopel1, Paulo Antonio Barros Oliveira2
Recebido em: 21/11/2010 – Aprovado em: 16/05/2011
Baseado no Trabalho de Conclusão de Curso de Especialização em Fisioterapia do Trabalho do Colégio Brasileiro de Estudos Sistêmicos (CBES), Porto Alegre, apresentado pela aluna Juliana Scopel.1Programa de Pós-Graduação em Epidemiologia da Faculdade de Medicina da Universidade Federal do Rio Grande do Sul (UFRGS); Fisioterapeuta do Trabalho, Mestre e Aluna de Doutoradoem Epidemiologia da UFRGS – Porto Alegre (RS), Brasil.2Programa de Pós-Graduação em Epidemiologia (PPG Epidemiologia) da Faculdade de Medicina da UFRGS (FAMED); Médico do Trabalho; Doutor em Engenharia de Produção da Universidade Federal do Rio de Janeiro (UFRJ);Professor Adjunto de Medicina Social do PPG Epidemiologia, DMS/FAMED da UFRGS – Porto Alegre (RS), Brasil. Fonte de fi nanciamento: custo operacional do projeto fi nanciado pela Fundação de Apoio da Universidade Federal do Rio Grande do Sul (FAURGS).Confl ito de interesse: nada a declarar.Endereço para correspondência: Juliana Scopel – Centro de Documentação, Pesquisa e Formação em Saúde do Trabalho (CEDOP) – Rua Ramiro Barcelos, 2.600, sala 424 – Santana –CEP: 90035-003 – Porto Alegre (RS), Brasil – E-mail: [email protected]
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INTRODUÇÃOOs problemas posturais dos cirurgiões-dentistas são motivo de muitas reclamações por parte desses profi s-sionais. A preocupação com o bem-estar do cirurgião-dentista, durante e após o dia a dia de trabalho, vem sendo estudada há algum tempo, sendo o desconforto e a má-postura fatores determinantes para o apareci-mento de doenças relacionadas ao trabalho, causando incômodos e, algumas vezes, impedindo o seu desem-penho profi ssional1. Atualmente, com a preocupação com alguns dos aspectos ergonômicos, como: cuida-dos com a adequação do posto de trabalho, fatores organizacionais e psicológicos, muitos dos problemas diminuíram, entretanto, ainda há difi culdades de se evitar os problemas posturais.
Na Odontologia, entre todas as doenças do traba-lho, o distúrbio postural é o que tem sua prevenção mais negligenciada, mas pode ser prevenido por meio da adaptação dos instrumentos de trabalho e da cons-cientização da importância da postura correta durante a atividade clínica. As queixas de dor e de desconforto dos dentistas vêm sendo cada vez mais frequentes e associadas ao ritmo acelerado e aos longos períodos de trabalho sem pausas para descanso e recuperação das estruturas do sistema musculoesquelético2.
A maior parte dos estudos ocupacionais entre cirur-giões-dentistas identifi ca os sintomas osteomusculares
como os problemas mais frequentes relatados. Os es-tudos variam desde a forma de identifi car e classifi car os sintomas osteomusculares até a forma de analisar os dados. Estudos recentes descrevem os sintomas de dor e de desconforto em diferentes regiões corporais, algumas vezes com uma considerável diferença entre as taxas de prevalência. No estudo de Barbosa, um número expres-sivo de profi ssionais (68,9%) apresentou sintomato-logia dolorosa, indicativa de dor musculoesquelética3. Santos descobriu que 58% dos dentistas apresentaram dor musculoesquelética em uma ou mais regiões do seg-mento superior do corpo, dos quais 41% tinham quei-xa em apenas uma região e 14% em duas regiões. A dor nos braços, mãos e punho, segundo o autor, foi o sin-toma mais relatado, com prevalência de 22%, seguido de coluna torácica e/ou lombar (21%), pescoço (20%) e ombro (17%) dos casos4. Em pesquisa com uma po-pulação de 430 dentistas, concluiu-se que 62% de toda a amostra referiram pelo menos uma queixa musculo-esquelética, 35% referiram pelo menos duas queixas e 15% referiram três queixas nos últimos doze meses5. Em outro estudo, a maioria dos dentistas (87,2%) teve pelo menos um sintoma musculoesquelético nos últi-mos 12 meses, sendo as regiões mais prevalentes: pesco-ço (57,5%), região lombar (53,7%) e ombro (53,3%)6. Encontrou-se, em uma revisão sistemática realizada por pesquisadores australianos, uma prevalência geral de
ABSTRACTObjectives: Investigation of the prevalence and associated factors for musculoskeletal symptoms among dentists who work in private dental clinics from Porto Alegre. Material and Methods: The self-applied questionnaire completed by 39 professionals was the Body Discomfort Map and Visual Analogue Scale (VAS) with a confi dence level of 95% and a 5% error. Pearson’s correlation (r) was used to measure the association between studied factors and musculoskeletal symp-toms. Results: The convenience sample consisted 66.7% of women. The prevalence of musculoskeletal symptoms was 89.7%. Physical and mental fatigue, stress and nervousness reported found themselves associated with excessive work hours, where over 50% of the sample works more than eight hours a day. (p=0.001). Also the improper posture with the head, arms and hands were found related to physical fatigue and nervousness mentioned (p=0.001). Having some knowledge about posture in the workplace was reported by 61.5% of the sample, and of these, only 8.3% had knowledge covering physical, organizational and psychological. Conclusions: Inappropriate placement allied to long working hours and insuffi cient knowledge of organizational factors related to the profession, may explain the results described here.
Keywords: human engineering; musculoskeletal system; occupational health; occupational diseases.
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dor osteomuscular entre 64 e 93% da amostra. As regi-ões onde a dor apareceu com maior prevalência foram: lombar (36,3-60,1%) e pescoço (19,8-85%)7.
Nem sempre os cirurgiões-dentistas conseguem ado-tar posturas corporais adequadas. Os motivos podem ser desde a difi culdade de adaptação do posto de tra-balho e da tarefa às suas condições psicofi siológicas, à falta de musculatura preparada para realizar suas ta-refas laborativas ou até mesmo não ter conhecimen-to prévio sufi ciente de como posicionar-se adequada-mente. É preciso investigar quais as características da carga a qual o trabalhador está submetido para facili-tar a elaboração de diagnósticos e o planejamento de mudanças nas condições de trabalho, no sentido de promover a saúde e o bem-estar8. Nesse sentido, os objetivos desse artigo são: investigar a prevalência dos sintomas osteomusculares, assim como analisar o co-nhecimento destes profi ssionais sobre as condições de trabalho relacionadas à atividade profi ssional e verifi -car se existe correlação entre algumas situações inade-quadas no trabalho e aos problemas de saúde referidos pelos cirurgiões-dentistas que trabalham em Clínicas Odontológicas Privadas de Porto Alegre.
MATERIAL E MÉTODOSEsta pesquisa observacional foi realizada em seis clíni-cas odontológicas privadas da cidade de Porto Alegre no segundo semestre de 2006. A amostra de conve-niência teve 39 profi ssionais. O tamanho amostral foi calculado levando-se em conta outros estudos de prevalência de sintomas osteomusculares nesse grupo profi ssional1,3,5, considerando o nível de confi ança de 95% e erro de 5%.
O questionário autoaplicável foi composto por três instrumentos de pesquisa9-11. A distribuição e a coleta dos questionários, por parte do pesquisador, foram di-fi cultadas pelo ritmo de trabalho intenso existente nas clínicas. Na maioria das clínicas selecionadas foi ne-cessário realizar várias visitas, frequentes e periódicas, para conseguir o retorno dos questionários. Dos 48 questionários entregues, apenas nove não retornaram preenchidos. Não foi possível obter informações dos não respondentes.
O instrumento individual foi elaborado com questões objetivas em sua maioria e algumas descritivas, abor-dando as características demográfi cas. As questões re-
ferentes ao desconforto no trabalho investigaram a per-cepção dos seguintes sintomas: cansaço físico frequente, cansaço mental frequente, dor de cabeça frequente, estresse, ansiedade, depressão, nervosismo, difi culda-de de dormir e difi culdade de memorizar, o prejuízo à saúde (volume de trabalho excessivo, prolongamentos da jornada, pausas insufi cientes, atividade estressante, presença de refl exos luminosos, cadeira desconfortável/inadequada, mesa/balcão desconfortável/inadequado, equipamentos/máquinas desconfortáveis/inadequadas, exigência de manter posturas estáticas, exigência de repetitividade nas tarefas, exigência de esforço mental, posturas inadequadas com cabeça/braços/mãos)11.
Por meio do Mapa de Desconforto Corporal e da Escala Visual Analógica10 procurou-se verifi car se o profi ssional apresentava alguma dor que acredita es-tar relacionada ao seu trabalho, e qual a intensidade percebida. O diagrama proposto divide o corpo hu-mano em diversos segmentos, facilitando a localiza-ção de áreas em que os trabalhadores sentem dores. Munido desse diagrama, o pesquisador o aplica aos profi ssionais, pedindo para apontarem as regiões onde sentem dores. A seguir, pede-se para que eles avaliem subjetivamente o grau de desconforto que sentem em cada um dos segmentos indicados no diagrama. O ín-dice de desconforto é classifi cado em oito níveis, que varia de zero, para “ausência de dor”, a sete, para “dor insuportável”, marcadas linearmente da esquerda para a direita, totalizando sete centímetros10. Também foi investigado, por meio de uma questão descritiva, se o indivíduo possuía algum conhecimento sobre ergo-nomia relacionado à profi ssão, e em caso de resposta positiva, pediu-se que fosse escrito resumidamente o que era sabido a respeito.
O questionário entregue aos profi ssionais apresen-tava em seu cabeçalho as informações necessárias ao entrevistado e os objetivos do estudo, bem como a im-portância da colaboração de cada um ao respondê-lo. Em cada clínica, apresentou-se uma solicitação que foi assinada pelo responsável, confi rmando a autorização da aplicação do questionário nas suas dependências.
Na apresentação dos resultados da pesquisa, as vari-áveis: idade, quantidade de locais de trabalho e horas diárias são descritas através de medidas de tendência central e de dispersão. Quanto às variáveis qualitati-vas, utilizadas para defi nição das características de-
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mográfi cas, condições ocupacionais e dados quanto à saúde, os resultados são apresentados por meio de pro-porções, usando a comparação entre médias. O grau de associação entre as variáveis estudadas foi avaliado pelo teste de Correlação de Pearson (r).
O projeto foi aprovado pelo Comitê de Ética em Pes-quisa do Instituto de Pesquisa Capacitação e Especiali-zação – (IPCE) – São Paulo. Todos os participantes as-sinaram o Termo de Consentimento Livre e Esclarecido (TCLE) após as devidas informações sobre o objetivo e procedimentos da pesquisa. O anonimato foi preser-vado em todas as fases do estudo. Os princípios éticos previstos pela Declaração de Helsinki foram seguidos.
RESULTADOSA maioria dos cirurgiões-dentistas que compuse-ram a amostra era jovem, com até 30 anos (61,5%) e com média de idade de 32 anos (desvio padrão (DP)=9,5). Com relação ao sexo, 66,7% da amostra foi composta por mulheres (n=26) e 33,3% por ho-mens (n=13). Entre as mulheres, 92,3% referiram um ou mais sintomas osteomusculares, enquanto entre os homens, 86,4% referiram um ou mais sintomas. Setenta por cento trabalhavam em mais de um local, sendo que oito (20,5%) trabalhavam em três locais, e seis (15,4%) em quatro locais diferentes. Tratando-se da jornada de trabalho, dez (28%) trabalhavam entre seis e oito horas, e dezoito (50%) trabalhavam mais de oito horas diárias (Tabela 1).
A posição sentada era a adotada por 89,7% da amos-tra. Apenas uma pessoa referiu fazer alternância de posturas e três pessoas trabalhavam em pé. A posição de trabalho adotada pela maioria dos que trabalhavam sentados (59%) é a de “11 horas” (a boca do paciente representa o centro do relógio, estando o cliente na ca-deira odontológica deitado na horizontal e o dentista na posição de onze horas do relógio, atrás do pacien-te). A segunda postura mais adotada é a posição de “9 horas” (20,5%) – as costas dos dentistas fi cam voltadas para o número nove do relógio.
Entre os 34 profi ssionais que responderam que já apresentaram ou apresentam sintomas, 29 (74,4%) re-feriram cansaço muscular e 28 (71,8%) referiram dor (Tabela 2). A maioria dos cirurgiões-dentistas praticava atividade física (59%), e 28,2% a praticavam três vezes por semana. Destes, 87% a faziam por mais de 30 minu-
tos diários e 62,5% realizavam esta atividade há 5 anos ou mais. As regiões que apresentaram maior número de queixas foram, respectivamente, pescoço (71,8%), co-luna torácica (46,2%), coluna lombar e ombros (41%).
Em relação às condições adequadas de trabalho, 24 (61,5%) responderam ter algum conhecimento a res-peito das ergonomias relacionadas à profi ssão, dentre estes, 62,5% apresentaram conhecimentos relativos aos aspectos físicos, como o uso de instrumentos de trabalho, postura e aos movimentos corretos, 29,2% relataram apresentar conhecimentos ergonômicos re-lativos aos aspectos físicos e organizacionais e 8,3%
Tabela 1. Características da amostra
Características Perfi l Média ±DP
Idade (anos) 32,2 9,5
Quantidade de locais de trabalho 2,4 1,6
Horas diárias de trabalho 8,2 2,1
Sexo % nFeminino 66,7 36
Masculino 33,3 13
Estado civil % nCasado/companheiro 46,2 18
Solteiro 48,7 19
Divorciado 5,1 2
Lateralidade % nDestro 94,6 35
Sinistro 5,4 2
Local de trabalho % nPrivado 89,7 35
Público e privado 10,3 4
Presença de dor/desconforto % nSim 89,7 35
Não 10,3 4
DP: desvio padrão
Tabela 2. Distribuição dos sintomas de dor ou desconforto em mem-
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apresentaram conhecimentos abrangendo aspectos psicológicos, além daqueles já citados.
A Tabela 3 mostra as correlações entre as situações ina-dequadas de trabalho e os problemas de saúde referidos. A postura com a cabeça, braços e mãos, os prolongamen-tos da jornada e a exigência de repetitividade das tarefas encontraram-se signifi cantemente associados à referência de cansaço físico frequente e de nervosismo (p=0,001). As variáveis correspondentes às situações inadequadas de trabalho, como atividade estressante e exigência de esfor-ço mental, encontraram-se signifi cativamente associadas ao estresse e à ansiedade referidos (p=0,001).
DISCUSSÃOAs questões referentes ao Mapa de Desconforto Corpo-ral e à Escala Visual Analógica (EVA)9, tiveram como resultado uma alta prevalência de sintomas osteomus-culares (89,7%), média acima da encontrada por alguns autores3-5 e próxima à média encontrada por outros6,12.
Verifi ca-se que apesar da prevalência das queixas dos fatores osteomusculares serem muito elevadas, a inten-sidade dos sintomas não foi alta. A exceção ocorreu em
relação às queixas na região do pescoço, onde a dor/desconforto apresentou a maior média3,4,6 entre todas as partes do corpo, relembrando que a ausência de queixa era 0 e dor/desconforto máximo era 7. Esse re-sultado pode ser explicado pela exigência do trabalho na posição sentada, com a cabeça abaixada, em direção ao paciente, por longos períodos.
Outro fator relevante é a visão adotada pelo profi s-sional. A grande maioria dos profi ssionais pesquisados trabalhava na posição sentada e mais da metade adota-va a posição de trabalho de “11 horas”, indicada para profi ssionais que trabalham com visão indireta (espe-lho)1. Já a segunda postura mais adotada, a posição de “9 horas”, é uma boa posição para quem trabalha com visão direta, onde possibilita a visão de todas as faces dos dentes, tanto da arcada superior como da inferior1.
Entre as correlações pesquisadas, como problemas de saúde e situações de desconforto no trabalho, 50% estiveram associadas signifi cativamente (p<0,05) (Ta-bela 3). Em um corte mais rigoroso (p<0,001), iden-tifi camos correlações signifi cativas de prolongamentos da jornada de trabalho, atividade estressante, exigência
Tabela 3. Correlações entre as situações de desconforto no trabalho e problemas de saúde referidos
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de esforço mental, posturas inadequadas com a cabeça, braços e mãos, com cansaço físico frequente, seguido de nervosismo e estresse. Isso pode ser explicado pela concentração de carga na musculatura do pescoço, mãos e braços ao realizar sua atividade laboral, aliada ao estresse; nervosismo; volume de trabalho excessivo; prolongamentos da jornada de trabalho e pela necessi-dade de manutenção de postura estática, que acabam gerando fadiga muscular; posturas compensatórias; dores musculares e diminuição da força muscular dos membros superiores.
Outro achado importante, que mostra o agravamen-to da situação nos dias atuais em relação aos estudos anteriores, é que o prolongamento da jornada diária de trabalho associou-se ao fato de mais de 3/5 destes dentistas trabalharem em mais de um local. O cansaço físico e mental, estresse e nervosismo podem ser expli-cados pela sobrecarga física e organizacional oriundas dessa sobre jornada.
O estudo confi rma outros achados13,14 de que os fa-tores psicológicos e emocionais interferem na saúde mental desses profi ssionais. Os resultados do ques-tionário, relacionados ao estresse, à ansiedade e ao nervosismo, tiveram sua média de intensidade desses sintomas maior que todas as médias dos sintomas oste-omusculares (com exceção do pescoço, já relatado an-teriormente). Assim, devemos dar maior importância aos fatores psicológicos e emocionais envolvidos com o trabalho. Fatores psicossociais ligados à organização do trabalho e fatores psicológicos individuais, como tarefas repetitivas e monótonas, sobrecarga de traba-lho, falta de autonomia, baixa satisfação no trabalho e baixo suporte social13,14 podem estar presentes e “imer-sos” entre condições especiais de exposição, nesse caso relacionadas às exigências do processo de trabalho dos dentistas. Esses fatores são apontados como indicado-res de estresse, o que reforça a ideia da odontologia como uma profi ssão física e mentalmente estressante e sua associação à problemas osteomusculares.
Os estudos transversais têm as limitações inerentes ao desenho do estudo, uma vez que as medidas são afe-ridas no mesmo ponto no tempo15, porém foi possível verifi car associações importantes ao prolongamento das jornadas de trabalho, que se encontra fortemen-te associada ao cansaço físico e mental, ao estresse e ao nervosismo referidos. É importante considerar que
essa pesquisa foi realizada com uma amostra restrita, mesmo que ela tenha sido calculada para tal situação.
O estudo foi conduzido por meio de uma amostra por conveniência da cidade de Porto Alegre, podendo esta população representar os cirurgiões-dentistas em geral submetidos a situações de trabalho semelhantes.
CONCLUSÃOPode-se concluir que os maiores comprometimentos de saúde na atividade laboral dos cirurgiões-dentis-tas analisados são em função do prolongamento da jornada diária de trabalho (incluindo aqui o maior número de locais de trabalho), volume excessivo de trabalho, exigência de esforço mental e as posturas inadequadas com a cabeça, mãos e braços. As regiões corporais relatadas mais acometidas foram respectiva-mente pescoço/cervical, coluna lombar, ombro direi-to e coluna torácica.
As queixas quanto a fatores psicológicos e as con-dições desfavoráveis de trabalho foram signifi cantes, comprometendo o bem-estar do profi ssional e favore-cendo ao estresse na jornada de trabalho, que costuma ser longa e com ausência ou insufi ciência de pausas.
Em relação ao conhecimento sobre as ergonomias relacionadas à profi ssão dos cirurgiões-dentistas, con-cluiu-se que apesar de a maioria ter referido algum conhecimento ergonômico, este se mostrou restrito, abrangendo, na maioria dos casos, apenas aspectos relativos ao uso de instrumentos de trabalho, preser-vação da postura e movimentos corretos, sendo este limitado para prevenir patologias ocupacionais.
Pôde-se constatar que a busca de uma solução que traga ao cirurgião-dentista condições favoráveis que o leve a uma melhor qualidade de vida e bem-estar é possivelmente mediada pela forma como esse profi s-sional se insere atualmente no mercado de trabalho, levando-o a jornadas excessivas e a mais de um local de trabalho. Também pode-se afi rmar que melhoras po-derão ser alcançadas através de intervenções na orga-nização do trabalho, alterações no ritmo de trabalho, adequações dos postos de trabalho, visando ao confor-to, à efi ciência e ao bem-estar do profi ssional.
AGRADECIMENTOSAgradecemos aos cirurgiões-dentistas de Porto Alegre que participaram do estudo.
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RESUMOContexto: A possibilidade de exposição a fl uidos biológicos está presente entre os profi ssionais da saúde nos mais variados ambientes de trabalho e pode acarretar sérias consequências à saúde destes trabalhadores. Obje-tivo: Analisar os dados obtidos sobre acidentes de trabalho com exposição a material biológico por uma Unida-de Sentinela em Saúde do Trabalhador de Curitiba (PR). Métodos: Estudo exploratório de caráter descritivo, cuja abordagem quantitativa tem base nos dados do Sistema de Notifi cação de Agravos à Saúde (SINAN-NET) entre agosto de 2006 a outubro de 2009. Resultados: Durante o período, foram notifi cados 2.683 casos de acidentes de trabalho com exposição a material biológico. O maior número de acidentes ocorreu entre mulheres (82%), na faixa etária de 20 a 40 anos (71%), com agulha com lúmen (56%), em exposições percutâneas (73%). A ocupação mais acometida foi de auxiliar de enfermagem (30%), seguida de técnico de enfermagem (15%) e acadêmicos (10%). Apesar do grande número de acidentes que ocorrem diariamente, a maioria (82%) não necessitou de quimioprofi laxia para o vírus da imunodefi cência humana (HIV), sendo indicada imunoglobulina e vacina contra hepatite B em 3 e 8% dos casos, respectivamente. Na evolução, houve uma alta taxa de abandono de tratamento (60%) e 37% tiveram alta sem conversão sorológica. Conclusões: Sendo crescente o número de acidentes com material biológico, e visto a implementação dos novos dispositivos de segurança da norma regulamentadora (NR) 32 para o uso de materiais perfurocortantes, este trabalho tem o intuito de gerar dados visando ajudar nas ações de promoção e atenção à saúde dos trabalhadores e servir para comparação em estatísticas futuras.
Palavras-chave: Exposição ocupacional; acidentes de trabalho; notifi cação de acidentes de trabalho;Norma Regulamentadora 32.
Acidentes de trabalho com material biológico em uma Unidade Sentinela:
casuística de 2.683 casosOccupational accidents involving exposure to biological material by a
Worker’s Health Sentinel Unit: 2,683 cases
Nelly Mayumi Kon1, Fernando Soltoski1 , Méierson Reque Júnior1, João Carlos do Amaral Lozovey2
Recebido em: 05/01/2011 – Aprovado em: 21/03/2011
Trabalho realizado na Unidade Saúde do Trabalhador do Hospital do Trabalhador – Curitiba (PR), Brasil.1Médicos Residentes de Medicina do Trabalho do Hospital do Trabalhador da Universidade Federal do Paraná (UFPR) – Curitiba (PR), Brasil.
2Professor Adjunto da UFPR – Residência Médica de Medicina do Trabalho – Curitiba (PR), Brasil.
Endereço para correspondência: Nelly Mayumi Kon – Unidade Saúde do Trabalhador do Hospital do Trabalhador – Avenida República Argentina, 4.406 – Portão – CEP: 81050-000 – Curitiba (PR), Brasil – E-mail: [email protected]
INTRODUÇÃOOs acidentes de trabalho constituem um importante agravo à saúde dos trabalhadores, sendo indiscutivel-mente um problema de saúde pública. Nas institui-ções de saúde, os atores envolvidos estão expostos a diversos riscos ocupacionais: físico, químico, bioló-gico e ergonômico. O risco ocupacional biológico provém da possibilidade de transmissão de patóge-nos através de contato com sangue e outros fl uidos potencialmente contaminados.
A principal preocupação é a contaminação com vírus das hepatites B, C ou vírus da imunodefi cên-cia humana (HIV), que pode acarretar conseqüên-cias desastrosas na vida desses trabalhadores, tanto no âmbito físico, psicológico e social, repercutindo nas relações familiares e sociais. Segundo dados do Centers for Disease Control and Prevention (CDC), a estimativa anual de acidentes percutâneos com tra-balhadores da saúde nos hospitais é de 384.325 ca-sos1. Trata-se de um assunto de relevância nacional e internacional devido aos prejuízos que acarreta aos trabalhadores da saúde, às instituições empregadoras e às instituições governamentais2.
O Ministério da Saúde (MS) tem desenvolvido protocolos de atendimento ao profi ssional exposto a material biológico, estabelecendo fl uxo de atendimen-
to, tratamento e notifi cação de casos, e determinado que os serviços de saúde tenham protocolos escritos com condutas claras em relação a esse tipo de aciden-te. Com a implantação da Portaria nº 777/MS, de 28 de abril de 2004, houve a inclusão de 11 agravos re-lacionados ao trabalho no Sistema de Informação de Agravos de Notifi cação (SINAN-NET), dentre eles, o acidente com material biológico3.
No Brasil, embora esses acidentes sejam frequen-tes, não existe ainda um real diagnóstico do núme-ro de acidentados e das conseqüências causadas por essas injúrias. A escassez de dados sistematizados tem dificultado o planejamento e a adoção de me-didas preventivas4. O conhecimento dos acidentes de trabalho com material biológico de determinada área geográfica pode ser o ponto de partida para a priorização do desenho de medidas de correção das condições de trabalho3.
Diante desta situação, o presente trabalho foi con-duzido, de forma a agregar mais conhecimento, atra-vés de indicadores que refl itam a realidade dos traba-lhadores de Curitiba e Região Metropolitana, com o propósito de ampliar o planejamento, o desenvolvi-mento e o aprimoramento das ações preventivas na saúde do trabalhador.
ABSTRACTBackground: The possible exposure to biological fl uids is present among health care professionals in various work environ-ments and can have serious consequences to worker’s health. Objective: To analyze the data on occupational accidents involving exposure to biological material by a Worker’s Heatlh Sentinel Unit – Curitiba (PR). Methods: Exploratory, descrip-tive study with a quantitative approach which is based on data from the Notifi cation System for Health Threat (SINAN-NET) between August 2006 and October 2009. Results: During the period, 2,683 cases were reported of occupational accidents with exposure to biological material. The highest number of accidents occurred among women (82%), aged 20 to 40 years (71%), with lumen needle (56%) in percutaneous exposures (73%). The occupation of the victims was nursing assistant (30%), followed by nursing technicians (15%) and academics (10%). Despite the large number of accidents that occur daily, the majority (82%) did not require chemoprophylaxis for HIV, and was indicated immunoglobulin and hepatitis B vaccine at 3% and 8% of cases, respectively. On evolution, there was a high dropout rate from treatment (60%) and 37% were discharged without serologic conversion. Conclusions: As the number of accidents with biological material is increasing and with the implementation of new security features of regulatory norm (NR 32) for the use of sharps, this work aims to generate data in order to assist in promotional activities of health care workers and serve as comparison to future statistics.
OBJETIVOS Analisar a distribuição dos acidentes de trabalho com exposição a material biológico proveniente de notifi -cações realizadas na base de dados do SINAN-NET de uma Unidade Sentinela em Curitiba, traçando um perfi l dos profi ssionais acidentados.
MATERIAIS E MÉTODOSTrata-se de um estudo exploratório retrospectivo de caráter descritivo, com abordagem quantitativa, rea-lizado através do levantamento de dados do Sistema de Notifi cação de Agravos à Saúde (SINAN-NET) do período de agosto de 2006 a outubro de 2009. Os acidentes de trabalho com exposição a material bioló-gico foram notifi cados pela Unidade Saúde do Traba-lhador do Hospital do Trabalhador – Curitiba (PR). Na análise de dados, utilizou-se estatística descritiva simples com cálculo de frequências e a apresentação dos dados foi feita em tabelas e fi guras. O estudo foi realizado segundo exigências da Resolução de Pesquisa em Seres Humanos 196/96 do Conselho Nacional de Saúde e foi aprovado pelo Comitê de Ética e Pesquisa da Secretaria de Saúde do Estado do Paraná/Hospital do Trabalhador (processo nº 127/2009).
RESULTADOSOs resultados são apresentados inicialmente pela ca-racterização do hospital e da unidade de saúde, no sen-tido de contextualizar a realidade em que os acidentes foram registrados e manejados.
Caracterização do Hospital
O Hospital do Trabalhador (HT) é uma unidade hos-pitalar da rede pública estadual de saúde localizado em Curitiba (PR), referência em atendimento materno-infantil, infectologia, saúde do trabalhador e no aten-dimento aos acidentados em geral (serviço de trauma e emergência) e, em especial, aos acidentes de trabalho.
Em 2002, foi implantado o Protocolo de Atendi-mento a Acidentes de Trabalho com Material Bio-lógico, recomendado pelo MS, através da Secretaria Estadual de Saúde no HT. Realizou-se treinamento dos plantonistas clínicos do pronto-socorro que fo-ram capacitados no protocolo por um infectologista, médico do MS. O HT tornou-se assim referência de atendimento a esses acidentes para Curitiba e Região
Metropolitana, provendo o fornecimento de medica-mentos anti-retrovirais aos trabalhadores acidentados com necessidade de quimioprofi laxia para o HIV.
Unidade Saúde do Trabalhador
A Unidade Saúde do Trabalhador (UST), localizada no HT, foi inaugurada em dezembro de 2004 para atender trabalhadores de Curitiba e Região Metropo-litana que apresentem suspeita de agravos à saúde rela-cionados a atividades laborais.
Em agosto de 2006, o SINAN-NET foi implantado na UST e, a partir de então, esta foi escolhida pela Se-cretaria de Estado da Saúde do Paraná (SESA)/Centro Estadual de Saúde do Trabalhador (CEST) como uma unidade sentinela para notifi cação e investigação dos agravos previstos na Portaria n° 777 do |MS, de 28 de abril de 2004.
Descrição do Processo de Atendimento
O fl uxograma estabelecido no Protocolo de Atendi-mento de Acidente com Material Biológico e o poste-rior registro no SINAN-NET é descrito a seguir:
1º – O trabalhador acidentado é avaliado por um clínico plantonista no Setor de Pronto-Socorro, que lhe presta o devido acolhimento, solicita os exames sorológicos e, se necessário, prescreve a profi laxia para hepatite B e HIV: vacinação con-tra hepatite B, imunoglobulina hiperimune con-tra hepatite B (IGHAHB) e medicamentos anti-retrovirais (ARV). Além disso, o médico preenche a comunicação de acidente de trabalho (CAT) e fornece orientações sobre normas de precauções padrão, risco de transmissão dos vírus das hepati-tes B, C e HIV, prevenção secundária e enfatiza a importância do seguimento.
2º – O trabalhador é encaminhado à farmácia para retirar as medicações e iniciar o tratamento em até duas horas após exposição e depois comparece ao laboratório para a coleta de sangue. A vacina con-tra hepatite B é realizada nas Unidades Básicas de Saúde e a IGHAHB na 2ª Regional de Saúde de Curitiba.
3º – É agendada consulta de retorno para seguimen-to deste trabalhador com exames sorológicos mais consulta clínica na UST, em 30, 90 e 180 dias
após o acidente, podendo ser prolongado por mais 6 meses, conforme protocolo do MS.
4º – Na UST, o trabalhador é atendido por profi s-sional de saúde capacitado. Além disso, um infec-tologista dá suporte aos casos de difícil manejo. O prontuário da unidade foi estruturado com base na fi cha de notifi cação do SINAN para facilitar o intercâmbio de informações, além de conter dados adicionais.
5º – Em geral, após os seis meses de acompanha-mento na UST é feita, então, a notifi cação do caso no SINAN-NET com base no prontuário destes pacientes.
Ocorrência de acidentes de trabalho com exposição a material biológico
No período estudado, 2.683 acidentes com exposição a material biológico foram notifi cados e registrados no SINAN-NET pela UST.
As ocupações mais envolvidas em acidentes de tra-balho com exposição a material biológico encontradas neste estudo foram os auxiliares e técnicos de enferma-gem (45,3%), estudantes (10,8%) e auxiliares de ser-viços gerais (8,2%) (Tabela 1). O gênero predominan-te é o sexo feminino, de faixa etária jovem (Tabela 2).
Com relação ao tipo de exposição é notória a frequ-ência de acidentes envolvendo objetos perfurocortan-tes (73,4%) em relação a acidentes com exposição de líquidos corpóreos à pele íntegra (27,9%), à mucosa (9,8%), à pele não íntegra (0,9%) e outros tipos de exposição (0,1%). Dentre os vários fl uidos orgânicos envolvidos na contaminação acidental dos trabalhado-res de saúde, como a secreção vaginal, liquor, urina ou esperma, o sangue (70,8%) foi o mais frequente nos acidentes e é o veículo mais comum na transmissão de vários patógenos no ambiente de trabalho7.
Sobre as circunstâncias em que o acidente ocorreu a maior prevalência foi durante a administração de me-dicação (12,8%), devido descarte inadequado de ma-terial perfurocortante (12,7%) e durante punção de vasos (11,9%) (Tabela 3). As agulhas foram as respon-sáveis por 60,4% dos acidentes: 56,4% por agulhas com lúmen e 4% por agulhas sem lúmen.
No que se refere aos equipamentos de proteção indi-vidual utilizados durante o acidente, 53,8% da amos-tra estavam utilizando luvas, 22,5% usavam avental e 10,7% faziam uso de óculos (Tabela 4). Quanto à situação vacinal, 79% dos trabalhadores acidentados apresentaram imunização para hepatite B.
Dos casos registrados, 82,6% não tiveram indicação de quimioprofi laxia para o HIV e apenas 5,59% fi -zeram uso de medicação antiretroviral. Em relação a prescrição de vacina e imunoglobulina para hepatite B, foram realizados em 8,7 e 3,2% dos casos, respec-
Ocupação nº % 1 Auxiliar de enfermagem 807 30,1%
2 Técnico de enfermagem 408 15,2%
3 Estudante 291 10,8%
4 Auxiliar de serviços gerais 220 8,2%
5 Auxiliar de lavanderia 116 4,3%
6 Dentista - cirurgião/clínico geral 113 4,2%
7 Enfermeiro 108 4,0%
8 Ignorada 90 3,4%
9 Médico clínico 53 2,0%
10 Auxiliar de prótese dentária 50 1,9%
Outros 427 15,9%
Total 2.683 100%
Tabela 1. Distribuição dos acidentes de trabalho com exposição a
material biológico por ocupação (dez mais frequentes)
Tabela 4. Utilização de equipamento de proteção individual (EPI) no momento do acidente
tivamente. Na evolução dos casos, o índice de pacien-tes que não terminaram o seguimento foi de 60,3% e 37,3% dos casos tiveram alta sem soroconversão (completaram o seguimento) e não houve nenhum re-gistro de conversão sorológica.
DISCUSSÃOA alta taxa de acidentes em auxiliares de enfermagem (30,1%) (Tabela 1) deve-se ao fato de, além de re-presentarem mais da metade da força de trabalho da enfermagem2, serem profi ssionais em contato direto com o paciente. Todavia, profi ssões como auxiliares de serviços gerais (8,2%) e de lavanderia (4,3%), não diretamente envolvidas na dinâmica de assistência ao paciente, também possuem frequência considerável. Os estudantes, que apresentam alto risco de exposição a sangue e baixo nível de conhecimento das medidas universais de biossegurança5, aparecem com 10,8% das ocorrências.
A predominância de mulheres (82% – Tabela 2) é compreensível porque a enfermagem e os serviços gerais são categorias majoritariamente femininas, isto é, profi ssionais historicamente com a maior força de trabalho presente nas instituições de saúde3,6. Com re-lação à idade, a faixa etária mais acometida foi entre 21 e 30 anos (43,2%).
Quanto à circunstância do acidente, a administra-ção de medicamentos (12,8% – Tabela 3) teve maior número de ocorrências, embora a quantidade de da-dos ignorados, em branco ou outros possa prejudicar a fi dedignidade das informações. Esses procedimen-tos são frequentemente realizados pelos profi ssionais de saúde, expondo-os aos acidentes de trabalho quan-do do manuseio de agulhas contaminadas. Dentre as tarefas realizadas na administração de medicamentos, o descarte de material merece maior atenção, visto
que acidentes podem ser evitados pela adoção de de-terminados procedimentos de rotinas para o descarte do material7.
É importante destacar que as agulhas ocas, utili-zadas para a coleta de sangue, carregam um volume sanguíneo maior do que aquele presente em agulhas compactas, proporcionando assim um maior risco de contaminação7. As principais causas atribuídas aos acidentes de trabalho com materiais perfurocor-tantes são o descarte em locais inadequados ou em recipientes superlotados, a manipulação de agulhas desprotegidas, a desconexão da agulha da seringa e o reencape de agulhas.
Mesmo com estudos evidenciando a redução do ris-co de contaminação com o uso de equipamentos de proteção individual8, sendo dever das instituições de saúde disponibilizá-los e dever do trabalhador usá-los conforme NR 32, a Tabela 4 mostra um baixo índice de uso de equipamentos de proteção individual (EPIs),
Circunstância do acidente Nº % Administração de medicação 343 12,8%
Descarte inadequado de material perfurocortante 340 12,7%
Punção venosa/arterial 318 11,9%
Procedimento odontológico 192 7,2%
Dextro 174 6,5%
Manipulação de caixa com material perfurocortante 162 6,0%
o que demonstra a fraca adesão às medidas de precau-ção padrão9. A imunização para hepatite B é uma das principais medidas de prevenção pré-exposição, extre-mamente efi caz, com 90 a 95% de resposta vacinal em imunocompetentes, oferecida gratuitamente na rede pública de saúde desde 1995 e a partir de 1996 para profi ssionais da saúde10.
O índice de pacientes que não terminam o segui-mento recomendado pelo MS é alto (60,3%), confor-me já constatado em outro estudo na unidade no ano de 200511.
CONCLUSÕES Observou-se, durante a análise dos dados coletados, que alguns campos não estavam preenchidos adequa-damente, deixando lacunas nos registros de informa-ções importantes para a identifi cação da real situação acidentária. Assim, é importante rever a forma de re-gistro e treinar os profi ssionais que a executam a fi m de conscientizá-los sobre a importância de informa-ções completas para um banco de dados.
Reconhece-se que a implantação de protocolos e fl uxogramas para o atendimento adequado do profi s-sional de saúde, além de medidas de biossegurança e política de revisão dos procedimentos/atividades são fatores essenciais para redução do índice de acidentes com material biológico3. As estratégias de prevenção devem incluir ações conjuntas, estabelecidas entre tra-balhadores e gerência, e ser voltadas à melhoria das condições de trabalho, em especial ao planejamento e organização do trabalho, à oferta de material com dispositivo de segurança, à implantação de programas educativos e à mudança de comportamento dos traba-lhadores2. Ressalta-se a importância da abordagem às diferentes categorias profi ssionais, com as peculiarida-des de cada função.
Além da utilização das precauções padrão como me-dida preventiva, encontram-se disponíveis dispositivos
considerados seguros, como os sistemas sem agulhas, os de agulhas retráteis e os sistemas protetores de agu-lhas. Embora a literatura americana já demonstre o impacto positivo desses dispositivos na redução de aci-dentes perfurocortantes, são poucas as instituições de saúde no Brasil que investem neste tipo de material12. Esperamos que com a implementação da Portaria nº 939 (18/11/08) da NR 32, esta estatística mude, con-tribuindo para a diminuição do número de acidentes.
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RESUMOContexto: A dor osteomuscular é a principal causa de absenteísmo e redução de produtividade no tra-balho. Tem impacto fi nanceiro relevante para a Previdência Social e preenche as agendas de médicos fi -siatras, ortopedistas, clínicos e especialistas em dor das seguradoras de saúde e do Sistema Único de Saúde. Uma proporção signifi cativa de pacientes desenvolve dor e limitação funcional crônica. Objetivo: Chamar a atenção para a Síndrome Dolorosa Miofascial (SDM), uma síndrome de dor regional potencialmente asso-ciada à incapacidade funcional e à cronifi cação dos casos. Discussão: Apresentam-se critérios diagnósticos, etiológicos e orientações terapêuticas para a identifi cação e tratamento dessa síndrome de dor que, embo-ra prevalente, ainda é pouco reconhecida e valorizada. Ademais, ressalta-se sua associação com a dor crôni-ca osteomuscular observada em pacientes com Distúrbio Osteomuscular Relacionado ao Trabalho (DORT).
Palavras-chave: síndromes da dor miofascial; transtornos traumáticos cumulativos; dor musculoesquelética, diagnóstico diferencial.
Síndrome dolorosa miofascial em trabalhadores com LER/DORT
Myofascial pain syndrome among workers with cumulative trauma disorders
Eduardo Hernandes Fernandes1, José Heitor Machado Fernandes2
Recebido em: 02/04/2011 – Aprovado em: 07/07/20111Médico Fisiatra; Médico Internista; Médico do Trabalho; Coordenador do Serviço de Medicina Física e Reabilitação do Hospital Cristo Redentor – Porto Alegre (RS), Brasil.
2Médico Ortopedista; Médico Internista; Médico do Trabalho; Professor do Curso de Medicina do Trabalho do Hospital de Clínicas de Porto Alegre – Porto Alegre (RS), Brasil.
Endereço para correspondência: José Heitor Machado Fernandes – Rua São Vicente, 105 – apto. 401 – Rio Branco – CEP: 90630-180 – Porto Alegre (RS), Brasil – Email: [email protected]
INTRODUÇÃOAs lesões por esforços repetitivos (LER), também de-nominadas distúrbios osteomusculares relacionados ao trabalho (DORT), abrangem diversas enfermidades, dentre as mais conhecidas estão as tendinites, tenos-sinovites e epicondilites, que comprometem milhares de trabalhadores. As LER/DORT prejudicam o tra-balhador no auge de sua produtividade e experiência profi ssional, com maior incidência na faixa etária de 30 a 40 anos, sendo as mulheres mais frequentemente acometidas1.
A prevalência de LER/DORT demonstrou-se ele-vada na classe dos bancários, principalmente no sexo feminino, sendo o número de atendimentos muito su-perior em relação a outras entidades clínicas2.
As práticas gerenciais que mais contribuem para o aparecimento epidêmico dos distúrbios e lesões são a pressão exagerada pelos resultados e sobrecarga para os trabalhadores, dando a eles uma carga excessiva de trabalho, sem a devida condição de execução. Essa prática costuma ser seguida de aumento do número de horas extras, dobra de turno, retrabalho e mais e mais pressão, alimentando o ciclo vicioso da pressão excessiva3.
A abordagem preventiva é o meio ideal de lidar com as LER/DORT e deve incluir aspectos multifatoriais relacionados ao ambiente de trabalho, uma vez que estas afecções costumam associar-se a riscos ergonômi-cos tais como movimentos repetitivos, força e posturas inadequadas. A realização de diagnóstico e tratamento adequado é fundamental para a resolução das LER/
DORT e retorno efetivo ao trabalho. Observa-se, no entanto, que uma parcela signifi cativa de trabalhado-res não consegue se benefi ciar do tratamento oferecido e perambula entre consultórios de médicos e clínicas de fi sioterapia. Apresentam retornos transitórios ao trabalho e benefícios por incapacidade sem melhora clínica signifi cativa ou até mesmo agravamento pro-gressivo da incapacidade – seja por dor, limitação fun-cional ou transtornos emocionais secundários.
Este artigo revisa uma das síndromes de dor regional potencialmente associada a esta evolução – a Síndro-me Dolorosa Miofascial (SDM) – ainda pouco reco-nhecida e portanto inadequadamente tratada quando ocorre em trabalhadores como LER/DORT.
A Síndrome Dolorosa Miofascial
A SDM é causa comum de dor aguda ou crônica po-dendo estar associada a quadros de disfunção e incapa-cidade signifi cativas. Apesar de comum em portadores de dores de origem musculoesquelética, muitos profi s-sionais da área da saúde e doentes não a reconhecem. Os doentes são tratados como portadores de bursites, artrites, tendinites ou doenças viscerais, sem haver me-lhora do quadro clínico4.
A SDM é defi nida como uma síndrome dolorosa de tecidos moles, localizada, caracterizada pela presença de um ponto desencadeante ou ponto-gatilho (PG) dentro de um músculo que, à palpação, resulta em sensibilidade local intensa e irradiação da dor dentro de regiões características para cada ponto5. As carac-terísticas clínicas mais distintas dos PG consistem na
ABSTRACTBackground: The osteomuscular pain is the major cause of absenteeism and reduction of productivity at the workplace. It has a critical fi nancial impact on Social Previdence and it is mentioned on the reports of physiatrists, orthopedists, clinicians, health insurance pain specialists and Unifi ed National Health System (SUS) as well. A signifi cant ratio of patients develops pain and chronic functional impairments. Objective: The aim of this article was to call the attention for Miofascial Pain Syndrome (MPS), which is a regional pain syndrome potentially associated with the functional impairment and the chronic conditions of the cases. Discussion: Diff erential diagnosis, ethiology and therapeutical guidelines are presented in order to identify and treat MPS. However prevalent, it is still little recognized and appreciated. Furthermore, in this article, its as-sociation with the chronic osteomuscular pain is relevant and found in patients with Cumulative Trauma Disorders (CTD).
Fernandes EH, Fernandes JHM / Rev Bras Med Trab.2011;9(1):39-44
41
presença de sensibilidade dolorosa circunscrita em um nódulo que é parte de uma banda muscular tensa pal-pável; reconhecimento (por parte do paciente) da dor reprodutível à pressão do ponto sensível; resposta de abalo muscular local (resposta contrátil local) e res-trição dolorosa da amplitude de movimento articular. A dor provocada pela palpação do PG reproduz o pa-drão descrito pelo paciente, que pode corresponder à dor referida para músculos, tendões, fáscias e cápsulas articulares4.
O diagnóstico é realizado através de anamnese de-talhada, perfi l psicossocial e exame físico. Os exames laboratoriais complementares são dispensáveis para o diagnóstico. Todavia, trabalhos recentes evidenciam o uso da termografi a computadorizada como método complementar útil e objetivo no apoio ao diagnóstico e avaliação pericial para defi nição de capacidade ou incapacidade para o trabalho6.
O tratamento adequado de pacientes com SDM abrange a combinação de métodos e terapias, in-cluindo-se formas de alongamento muscular, libera-ção miofascial, técnicas para aumentar o relaxamento muscular, agulhamento seco dos PG, métodos físicos, biomecânica, manejo de fatores perpetuantes, corre-ção de fatores associados, educação do paciente e um plano de tratamento domiciliar7.
Epidemiologia
A SDM constitui cerca de 30% dos quadros de dor em pacientes atendidos em ambulatório geral e 85% dos quadros atendidos nos Centros de Dor8. Sabe-se que cerca de 40% dos indivíduos apresentarão dor muscu-loesquelética em algum momento da vida.
Uma pesquisa revelou que as afecções do aparelho locomotor, representadas especialmente pelas lombal-gias, são as causas mais frequentes de dor9.
Estudo realizado em Porto Alegre (RS) em trabalha-dores do sexo feminino, portadoras de dor crônica (há mais de dois anos), confi rmou a existência de síndro-me miofascial em 64% da amostra no ambulatório de LER/DORT do Centro Integrado de Atenção à Saúde do Trabalhador (CIAST). Os casos suspeitos de sín-drome miofascial totalizaram 21%. Assim, os casos confi rmados para SDM e os casos suspeitos alcança-ram 85% da amostra, evidenciando uma alta preva-lência dessa condição nos trabalhadores acompanha-dos nos ambulatórios de LER/DORT10.
Critérios diagnósticos
O diagnóstico da SDM depende da história e do exa-me físico. A SDM é uma condição dolorosa muscular regional caracterizada pela ocorrência de bandas mus-culares tensas palpáveis, nas quais se identifi cam pontos intensamente dolorosos denominados PG. Tais pontos, quando estimulados por palpação digital ou durante a punção localizada com agulha, ocasionam dor local ou à distância. Os PG são palpáveis e geralmente es-tão associados à presença de banda tensa ou “nódulo muscular”. A ocorrência de contração muscular visível ou palpável, denominada resposta contrátil local (RCL) ou twitch response, é provocada pela palpação digital ou punção do PG, sendo característica da SDM4.
Há critérios diagnósticos bem estabelecidos, ou seja, a SDM não é um diagnóstico por exclusão (Qua-dro 1)11. O diagnóstico é fi rmado pela presença de quatro critérios maiores e um menor. A acurácia diag-nóstica é determinada através do exame físico, apre-sentando predição diagnóstica conforme os diferentes achados clínicos (Quadro 2)12.
Quadro 1. Critérios diagnósticos para a Síndrome Dolorosa Miofascial
Critérios maiores Critérios menoresReprodução do padrão de dor à
pressão do ponto-gatilho;
Banda muscular tensa, contratura
palpável nos músculos;
Ponto intensamente dolorido ao
longo da banda muscular palpável;
Restrição da amplitude articular
secundário à dor.
Resposta contrátil (twitch response)
após palpação ou visualização;
Resposta contrátil (twitch response)
após inserção de agulha;
Demonstração eletromiográfi ca de
atividade elétrica característica de
nódulo doloroso em uma banda de
tensão;
Dor ou anormalidade sensitiva na
distribuição de um ponto-gatilho à
compressão
Fonte: Simons11
Achados clínicos AcuráciaEdema ++
Sinal da retirada (por dor à palpação) +
Dor reproduzida (à palpação sustentada) +++
Banda muscular tensa palpável ++++
Dor local referida +
Resposta contrátil local (twitch response) ++++
Quadro 2. Achados clínicos e acurácia diagnóstica para Síndrome
Os sinais e sintomas característicos de PG são descri-tos no Quadro 313.
Padrões de irradiação da dor miofascial
O conhecimento dos padrões de irradiação da dor é útil tanto no diagnóstico (uma vez que eles podem simular várias condições parestésicas ou neuropáticas) quanto no tratamento (por sinalizar o local mais provável de identifi -cação do PG envolvido). Em Simons11, encontramos uma
relação dos músculos da face, membros superiores, tronco, abdômen e seus respectivos PG miofasciais associados aos seus padrões de dor irradiada. A Figura 1 exemplifi ca pa-drões de dor irradiada conforme a localização dos PG.
Modelo etiopatológico
A Figura 2 descreve mecanismos implicados na etiopa-togenia dos PG miofasciais responsáveis pela apresen-tação e manutenção da sintomatologia clínica11.
8 – Distúrbios endocrinológicos (hipotireoidismo, defi ciências de estrogênio);
9 – Problemas psicossociais;
10 – Síndrome complexa de dor regional.
Fonte: Simons11
Fatores Ocupacionais
A Síndrome Miofascial pode estar relacionada à se-quela de traumatismos de acidentes de trabalho ou de doenças ocupacionais. Com efeito, múltiplos fatores podem perpetuar a SDM, tais como o uso inadequado da musculatura dos membros, fatores biomecânicos, estresse postural, mobiliário inadequado e movimen-tos repetitivos. Simons11 mostra que os PG são ativa-dos diretamente por sobrecarga aguda, fadiga, excesso de trabalho, trauma direto ou esfriamento. A irritabi-lidade dos PG também é infl uenciada pela frequência e severidade dos fatores perpetuantes – que podem ser posturais, nutricionais, metabólicos e psicossociais.
Portanto, é de suma importância investigar a exis-tência de fatores perpetuantes ou ativadores dos PG em todo trabalhador com dor crônica de origem mus-culoesquelética (Quadro 4)11. Afi nal, sua incapacidade pode estar relacionada a um PG persistente ou refratá-rio ao tratamento.
É comum encontrar a SDM secundária a doenças osteomusculares ou neurológicas, em razão da ocor-rência de sobrecargas ou desequilíbrios musculares. Ressalta-se que alterações nutricionais ou endocri-nológicas (como hipotireoidismo), quando tratadas, tornam os PG mais responsivos à terapia, tanto física quanto farmacológica. A persistência de hipoglicemia e hiperuricemia agravam a atividade dos PG miofas-ciais, reduzindo a resposta terapêutica14.
Tratamento
O tratamento da SDM deve abranger a complexidade de cada caso. Uma avaliação parcial – que não com-preenda os músculos acometidos, os fatores desenca-deantes e os fatores perpetuantes – é inefi caz para o controle adequado da condição álgica. Doentes com diversas anormalidades psicossociais e fatores perpe-tuantes orgânicos devem ser tratados de forma abran-gente por equipes interdisciplinares, sendo a terapia combinada mais efi caz que a monoterapia.
Medicamentos analgésicos antiinfl amatórios são im-portantes no controle da dor e no auxílio à cinesiotera-pia. Todavia, o seu uso crônico em casos de SDM não se mostrou efi caz. Os antidepressivos tricíclicos em baixas doses e os inibidores específi cos de recaptação de serotonina e noradrenalina possuem efeitos analgé-sicos, melhoram o padrão do sono e relaxam os mús-
culos. Mais recentemente, anticonvulsivantes, como a gabapentina, são utilizados no controle da SDM.
O programa de medicina física baseia-se na inativa-ção dos PG, na reabilitação muscular, na cinesioterapia, no relaxamento muscular, nas orientações posturais e na remoção de fatores desencadeantes e perpetuantes. Diversos meios físicos, como a massoterapia, o calor superfi cial, o calor profundo, a crioterapia, a hidro-terapia e a eletroterapia podem ser utilizados para re-duzir a tensão muscular15. Os exercícios constituem a base do tratamento da dor musculoesquelética crôni-ca, pois diminuem a sensibilidade a dor16, melhoram o condicionamento cardiovascular e muscular e redu-zem o número e a intensidade dos PG17.
O método mais empregado para inativação dos PG é o seu agulhamento18,19. Acupuntura e agulha-mento seco dos PG é método efi caz no tratamento da dor musculoesquelética20. Além de proporcionar relaxamento muscular, estimula o sistema supressor endógeno de dor, e frequentemente melhora o sono e diminui a ansiedade. A inativação dos PG pode ser realizada com diversos métodos físicos, como agulha-mento seco e infi ltrações com anestésicos locais (pro-caína 0,5% ou lidocaína 1% sem vasoconstritor). Não é necessário o uso de corticosteróides. Os riscos do agulhamento de PG incluem sangramentos, aplicação venosa de anestésicos, formação de hematomas locais, infecções cutâneas, lesão de nervos periféricos, pneu-motórax, quebra da agulha, síncope vasovagal.
Nos casos de SDM secundária a uma condição noci-ceptiva primária visceral ou somática, o tratamento da causa de base também deve ser realizado para controle satisfatório do quadro clínico.
Com efeito, o tratamento dos PG é importante para eliminar a auto-sustentação da SDM devido à sensibi-lização das cadeias musculares e dos neurônios inter-nunciais da medula espinal envolvidos no ciclo de dor e espasmo muscular21.
A orientação e a educação devem constituir parte de um programa amplo de reabilitação, desenvolvendo a participação ativa do indivíduo no manejo da dor e das disfunções.
CONCLUSÃOAs síndromes dolorosas representam importante causa de disfunção e afastamento laboral. A síndrome dolo-rosa miofascial é comum e prevalente em trabalhado-res diagnosticados com LER/DORT, podendo com-prometer qualquer segmento do corpo.
A SDM frequentemente é mal diagnosticada, sendo os pacientes tratados como portadores de bursites, artri-tes, tendinites ou doenças viscerais, sem melhora clíni-ca. Em vista disso, a falta de reconhecimento e da com-provação por exames complementares, provoca quadros de dor crônica, litígios empregatícios e previdenciários.
A história detalhada e o exame físico são funda-mentais para o diagnóstico e tratamento adequados. O diagnóstico e tratamento são fundamentais para a prevenção da sensibilização central e do comprometi-mento de outras áreas por mecanismos refl exos.
A SDM é tratada com eliminação das causas, uso de medicamentos e adjuvantes, relaxamento, cinesiotera-pia, fortalecimento muscular, técnicas de agulhamen-to e orientação e participação ativa do paciente.
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A Medicina do Trabalho no mundo contemporâneo: o perfi l dos médicosdo trabalho, desafi os e competências
Profi le of occupational physicians, challenges, and competencies
Sergio Roberto de Lucca1, Carlos Roberto Campos2
Recebido: 13/01/2011 – Aceito: 10/06/2011
Trabalho realizado na Área de Saúde do Trabalhador da Faculdade de Ciências Médicas da Universidade Estadual de Campinas (UNICAMP) – Campinas (SP), Brasil.1Professor Assistente, Doutor e Coordenador da Área de Saúde do Trabalhador da Faculdade de Ciências Médicas da Universidade Estadual de Campinas (UNICAMP) – Campinas (SP), Brasil.
2Especialista em Medicina do Trabalho e Ergonomia; Diretor técnico do Instituto de Ergonomia (IERGO) – Goiânia (GO), Brasil.
Fonte de fi nanciamento: não há.
Endereço para correspondência: Sergio Roberto de Lucca – Área de Saúde do Trabalhador da UNICAMP – Rua Vital Brasil,100 – Cidade Universitária – CEP:13083-970 – Campinas – SP – Brasil – E-mail: [email protected].
No Brasil, os Serviços de Medicina do Trabalho foram regulamentados pela Portaria nº 3.237 de 27 de junho de 1972. Desde então, os cursos de especialização em Medicina do Trabalho, segundo registros do Ministério do Trabalho e Emprego, formaram mais de 30.000 médicos do trabalho. O mercado de trabalho deste profi ssional é amplo, possibilitando as mais variadas inserções, como mé-dicos assistentes, coordenadores, consultores, peri-tos ou auditores, com atuação em serviços médicos de empresas públicas ou privadas, sindicatos, Mi-nistérios do Trabalho e Emprego e da Saúde, Pre-vidência Social, Ministério Público, dentre outras.
Nos últimos 30 anos, o mundo do trabalho sofreu transformações signifi cativas. O setor in-dustrial perdeu gradativamente a sua força em-pregadora para os setores de serviços e comércio, ao mesmo tempo em que a introdução de novas tecnologias e a globalização da economia trans-formaram os processos produtivos, a organização do trabalho e os modelos de gestão dos trabalha-
dores. Estas transformações provocaram mudan-ças no perfi l de adoecimento dos trabalhadores.
Os acidentes de trabalho típicos e doenças pro-fi ssionais diminuíram proporcionalmente1,em re-lação ao número de trabalhadores segurados, en-quanto que as doenças do trabalho aumentaram de maneira vertiginosa. Desde os anos 80, as le-sões por esforços repetitivos/distúrbios osteomus-culares relacionados ao trabalho (LER/DORT) destacam-se entre as causas de afastamento entre os trabalhadores segurados pelo MPAS. Estas afecções relacionadas ao trabalho, passaram a atingir os trabalhadores de todos os setores, em particular nos ramos de atividade da metalurgia, frigorífi cos, bancos, telemarketing e comércio (supermercados). Já nos anos 90, observa-se o crescimento acentuado dos transtornos mentais e do comportamento relacionados ao trabalho en-tre as principais causas de afastamento do traba-lho, acometendo indistintamente os trabalhado-res de todos os setores produtivos de maneira tão globalizada como a própria economia2.
Com o advento das “epidemias” de LER/DORT e transtornos mentais relacionados ao trabalho, o mo-delo e instrumentos utilizados pela Saúde Ocupa-cional, alicerçados na toxicologia e na higiene ocu-pacional, com ênfase no monitoramento e controle dos fatores de riscos químicos, físicos e mecânicos, revelaram-se insufi cientes para dar conta dos fatores de riscos ergonômicos, em especial os relacionados as organização e gestão do trabalho e dos fatores psi-cossociais. Além disso, as mudanças no consumo e hábitos de vida contribuem para o crescimento das doenças cardiovasculares e crônico-degenerativas, que também devem ser incluídas ao perfi l de morbidade dos trabalhadores3-5.
Neste contexto, no XIV Congresso da Associação Nacional da Medicina do Trabalho (ANAMT) reali-zado de 15 a 21 de maio de 2010, procurou-se iden-tifi car o perfi l e expectativas dos médicos do trabalho presentes no evento. Com este objetivo, foi inserido nas pastas de todos os participantes um questionário cujo conteúdo incluiu os seguintes itens: idade, for-mação, especialização, tipo de inserção e vinculo em-pregatício, e aspectos positivos e negativos da prática da especialidade Medicina do Trabalho.
Esta pesquisa teve um desenho metodológico seme-lhante à desenvolvida em 1991, durante o VII Con-gresso da ANAMT, realizado em Campos do Jordão (SP)6. Foram devolvidos 353 questionários, corres-pondendo a 17,6% dos participantes. O número de devolutivas foi considerado baixo e os resultados não poderão ser generalizados para o universo dos médicos do trabalho do país, uma vez que os sujeitos da pesqui-sa restringiram-se aos participantes do XIV Congresso.
A distribuição da faixa etária dos participantes da pesquisa variou entre 23 e 78 anos, com idade média de 48 anos e mediana em 47 anos. Em relação ao perfi l realizado em 1991 (idade média de 38,8 anos), houve um envelhecimento dos profi ssionais, o que pode sig-nifi car maior experiência na prática da Medicina do Trabalho, mas também pode implicar em desatuali-zação; 37,4% dos profi ssionais concluíram o curso de Medicina do Trabalho há mais de 20 anos.
Os médicos do trabalho, participantes da pesqui-sa, possuem uma atuação diversifi cada com relação ao tipo de inserção no mercado de trabalho e vínculo empregatício. A maioria dos profi ssionais ainda exerce
outra especialidade médica e 47% dos médicos do tra-balho são autônomos, sem vínculo trabalhista.
Com relação à pratica da Medicina do Trabalho, 42,3% da população pesquisada exerce a especialidade como atividade principal (30/40 horas por semana), en-quanto que 18,2% se ocupam prioritariamente de outra especialidade médica. Estes dados apontam para a im-portância que boa parte dos profi ssionais confere à Me-dicina do Trabalho, e que o seu exercício, como segunda especialidade, apresenta tendência ao declínio, quando comparada a pesquisa realizada em Campos de Jordão6.
Desde a gestão 2001/2004, a ANAMT vem estimu-lando os médicos do trabalho a realizarem a prova de título de especialista em Medicina do Trabalho. Esta estratégia tem como pano de fundo o incentivo e a valorização da especialidade profi ssional. Nos últimos 10 anos, mais de 600 profi ssionais obtiveram o título da especialidade. Outro aspecto de relevante impor-tância foi o reconhecimento da Medicina do Trabalho como especialidade médica, pela Associação Médica Brasileira (AMB).
O reconhecimento da Medicina do Trabalho como especialidade médica, em 2002, levou a ANAMT a orientar a ampliação do treinamento em medicina do trabalho, através dos cursos de especialização, que passou para 3840 horas, sendo 1920 horas fornecidas pela Instituição de Ensino e o restante complementa-do pela prática supervisionada.
De fato, as novas exigências possibilitam uma me-lhor formação do médico do trabalho e uma tendência do profi ssional em escolher a Medicina do Trabalho como especialidade principal. Além disso, a Residência Médica em Medicina do Trabalho, com carga horária equivalente aos cursos de especialização, confi gura-se como opção cada vez mais concorrida.
Evidenciou-se a importância dos congressos da ANAMT como forma de atualização dos profi ssionais (53,5% referiram ter realizado “cursos pré- congressos” durante o evento). Também observou-se, a elevada participação de especialistas em Medicina do Trabalho (34,5%) e médicos com Residência em Medicina do Trabalho (22%).
Com relação à satisfação profi ssional, os médicos do trabalho, em sua maioria (77,1%), disseram-se satisfei-tos com a escolha profi ssional e citam como principais aspectos positivos a atuação na prevenção de doenças
Lucca SR, Campos CR / Rev Bras Med Trab.2011;9(1):45-7
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e acidentes do trabalho, carga horária defi nida com conseqüente qualidade de vida, a boa remuneração e o mercado de trabalho.
Entretanto, 22,9% dos participantes da pesquisa res-ponderam que estavam pouco satisfeitos ou insatisfeitos com o exercício da Medicina do Trabalho e apontaram como principais revezes a complexidade dos aspectos políticos e institucionais, o baixo salário e a imagem negativa e pouco valorizada do médico do trabalho.
A grande maioria dos profi ssionais deste estudo (83,7%) relatou que o conteúdo do Congresso aten-deu suas expectativas e destacaram os temas de interes-se nas atividades de mesas redondas, palestras e cursos. Observa-se ainda que os temas de interesse relaciona-ram-se aos fatores ergonômicos, em especial organi-zacionais, psicossociais, nexo com o trabalho (pericia médica e nexo técnico epidemiológico previdenciário – NTEP) e inclusão e reabilitação, tendo em vista as atuações do Ministério Público e do Ministério do Trabalho e Emprego com relação ao cumprimento da Lei de Cotas pelas empresas.
Os médicos do trabalho devem considerar a multi-plicidade de fatores envolvidos na determinação das doenças e em especial daquelas desencadeadas ou agra-vadas pelas condições em que o trabalho é realizado. Neste sentido, é de fundamental importância valorizar a percepção dos pacientes sobre seu trabalho e os fato-res de risco potencialmente causadores de doença que, em alguns casos, são de natureza química, ergonômica, relacionados às formas de organização e gestão do tra-balho ou mesmo da ausência de trabalho e, em muitos casos, decorrem de uma ação sinérgica desses fatores.
Na maioria dos casos, os agravos relacionados ao tra-balho não são provocados pela exposição unicamente aos fatores presentes no trabalho, sendo fundamental o reconhecimento do papel e da importância do tra-balho na etiologia de doenças crônicas e, o reconheci-mento da natureza multifatorial destas doenças. Por-tanto, o grande desafi o consiste na correta associação da doença com o trabalho que raramente se decorrerá da utilização exclusiva de determinado teste ou pro-cedimento laboratorial, exigindo a busca de outras fontes de informação e, fundamentalmente de uma abrangente e apropriada coleta da história do paciente.
Os médicos do trabalho e demais profi ssionais de saúde dos serviços públicos ou privados dos serviços e
programas de saúde dos trabalhadores, em sua maioria assalariados, também são refém do processo de sofri-mento e adoecimento7. Os médicos do trabalho, além das competências requeridas para o exercício da profi s-são e publicadas pela ANAMT em 20038 necessitam de um processo permanente e continuado de forma-ção e de desenvolvimento.
No mundo contemporâneo, as pessoas necessitam do trabalho como fonte de subsistência, de prazer e sa-tisfação pessoal, uma vez que o trabalho é estruturante na vida das pessoas e na própria sociedade. O traba-lhador, pessoa que vive do trabalho decente9 ou inde-cente, formal ou informal, precarizado ou não, que mantém suas crenças, valores, idéias e sonhos, precisa ser ouvido e respeitado.
O médico do trabalho deve aprimorar a sua capacida-de de escuta com relação à subjetividade dos trabalha-dores, respeitando suas crenças e valores. Todo Serviço de Saúde do Trabalhador deveria, reservados os precei-tos éticos da profi ssão, ser o espaço da palavra.
Afi nal, o conhecimento da fi nalidade do que se faz e se produz, o exercício da criatividade individual e o reconhecimento dos pares e da sociedade por aquilo que se faz, eleva a auto-estima, o prazer e é este valor subjetivo do trabalho que mantém a saúde mental dos trabalhadores em equilíbrio nos ambientes de trabalho.
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Normas para publicaçãoA missão da Revista Brasileira de Medicina do Trabalho (Revista Bras. Med. Trab.), publicação semestral da Associação Nacional de Medicina do Trabalho (ANAMT), é dar oportunidades aos profi ssionais de Saúde do Trabalhador, Medicina do Trabalho, Saúde Ocupacional e áreas co-nexas para publicar suas ideias, experiências e trabalhos científi cos. Pre-tende-se, assim, estimular o debate permanente, alavancar o desenvol-vimento teórico e conceitual, e ampliar as fronteiras do conhecimento sobre as relações entre Trabalho, Saúde e meio ambiente, constituindo-se, dessa forma, em referência para a comunidade científi ca dessas áreas e para a sociedade em geral no Brasil, na América Latina e, progressiva-mente, nos demais países do mundo.
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estudo?• Resultados: o que você encontrou?• Conclusões: o que os seus resultados signifi cam?
Esses cinco tópicos também devem ser mantidos no abstract: Back-ground, Objectives, Methods, Results e Discussion.
No texto principal, essas cinco perguntas defi nem também o conteúdo das diferentes partes do manuscrito, que deve ser estruturado em: Intro-dução (reunindo os tópicos Contexto e Objetivos), Métodos, Resultados, Discussão, Agradecimentos (se houver) e Referências.
A Revista Brasileira de Medicina do Trabalho adota as normas de Van-couver. As referências devem ser citadas no texto em ordem crescente por meio de números arábicos consecutivos, conforme constam na bi-bliografi a. Para artigos com até seis autores, todos eles devem ser citados; para artigos com mais de seis autores, os seis primeiros devem ser citados, seguidos de et al. Títulos de periódicos devem ser abreviados de acordo com o Index Medicus. É de total responsabilidade dos autores certifi carem-se de que as referências citadas no texto constam da lista de referências, observando-se a exatidão dos nomes de autores, título do artigo, nome do periódico, data e detalhes da publicação. Para a lista de referências bibliográfi cas deve também ser respeitado o espaço duplo. Os seguintes exemplos devem ser seguidos:
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ResumosSinger M, Lefort J, Lapa e Silva JR, Vargaftig BB. Failure of granulocyte depletion to supress mucin production in a mutine model of allergy [Abstract]. Am J Respir Crit Care Med 2000;161:A863.
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Capítulo de livrosQueluz T, Andres G. Asbestosis. In: Roitt IM, Delves PJ, editors. Encyclopedia of immunology. London: Academic Press; 1992. p. 621-3.
Publicações eletrônicasIndicar os dados do trabalho (autor, título) seguidos de Disponível em/Available from: endereço eletrônico/digital”:International Labour Organization [internet]. Annotated bibliography on violence at work. Geneva: ILO, 2002 [cited 2002 Aug. 23]. Avai-lable from: http://www.ilo.org/public/english/protection/condtrav/sex/sex_pub_violnece.htm.
Citações como “dados não-publicados”, “comunicações pessoais” e “citações de outros (apud)” devem ser evitadas.
Para detalhes adicionais e o formato completo de referências, favor acessar www.nlm.nih.gov/bsd/uniform_requirements.html
Revisões de LiteraturaAs revisões devem ser estruturadas em Introdução (contextualização do problema), Métodos (estratégia de pesquisa bibliográfi ca utilizada), Resul-tados (revisão propriamente dita), Discussão, Conclusão, Agradecimen-to (se houver), Referências e outras subdivisões a critério dos autores. O manuscrito deve conter até 6.000 palavras, sem ultrapassar a soma de 6 tabelas e fi guras, e não há limite numérico para as referências bibliográfi -cas, embora seja recomendado incluir apenas o essencial. Assim como os artigos originais, as revisões de literatura devem apresentar um resumo com as principais conclusões sobre o tema, além de abstract, keywords e título em inglês.
Relatos de Casos O objetivo dessa seção é abordar as novas questões clínicas ou teóricas relevantes ao diagnóstico ou manejo clínico de transtornos ocupacio-nais. Os artigos submetidos à publicação nessa seção devem obedecer às normas gerais para todos os artigos da Revista Brasileira de Medi-cina do Trabalho, respeitando-se o limite de 2.000 palavras e até 15 referências bibliográfi cas. Os trabalhos devem conter título e resumo em português e inglês e serem estruturados em Introdução, Descrição do Caso Clínico, Discussão e Referências. A Introdução deve apresen-tar o problema em questão, com uma breve revisão da literatura sobre os aspectos clínicos e terapêuticos, ou o diagnóstico diferencial em relação ao caso apresentado.
O relato deve ser sucinto, evitando-se dados redundantes ou irrele-vantes para o esclarecimento do problema. Por exemplo, exames de labo-ratório de rotina sem alterações devem ser resumidos em poucas palavras (“sem alterações laboratoriais e radiológicas relevantes”). A discussão deve contrapor dados do caso apresentado (semelhanças e diferenças) com casos da literatura.
Novos Caminhos em PesquisaOs artigos publicados nesse tópico devem corresponder a revisões breves sobre um tema ou tendência de ponta em pesquisa. Devem ter caráter mais informativo, citando apenas as referências mais relevantes e con-temporâneas. Os textos devem ter no máximo 1.500 palavras em espaço duplo, incluindo até 10 referências, título e dados do autor. Não é ne-cessário resumo ou abstract.
Atualização RápidaConsiste em uma breve apresentação de um artigo de impacto, recente-mente publicado na literatura nacional ou internacional. Deve ser ela-borado por um especialista na respectiva área do conhecimento e conter comentários sobre limitações metodológicas, implicações para a prática clínica ou para a pesquisa, em um texto de até 800 palavras e 4 referên-cias bibliográfi cas não-incluídas na publicação em foco.
ResenhasA resenha crítica deve ser de livro relacionado ao campo temático da revista publicado nos últimos dois anos, e os textos devem ter no má-ximo 1.500 palavras em espaço duplo, título e dados do autor.
Cartas e Pontos de Vista Cartas e pontos de vista são avaliados com vistas à publicação, desde que não contenham ideias já submetidas a outras publicações. O texto não deve ultrapassar 1.500 palavras ou ter mais de 10 referências e 1 tabela ou gráfi co. Cartas e pontos de vista que se refi ram a artigos não devem ultrapassar seis meses da publicação destes. Toda correspondência rece-bida por essa seção está sujeita ao parecer dos Editores.
Opinião Esta seção publica, de maneira sucinta e menos formal, texto que expres-se posição qualifi cada sobre tópico específi co em Medicina do Trabalho (a convite do Editor).
Debate Artigo teórico, em consonância com o escopo geral da Medicina do Tra-balho ou com tema específi co encomendado pelos editores ao autor, que recebe críticas assinadas por outros especialistas, também convidados, e tem uma réplica do autor principal. O artigo para debate tem, no máximo, 25 laudas; a réplica e os textos dos debatedores, cinco laudas. Os interessados em submeter um artigo para essa seção devem consultar previamente o Editor.
ElementosA apresentação de Tabelas deve ser em preto e branco, em folhas separadas e com os respectivos títulos e legendas. As tabelas devem ser numeradas con-secutivamente, na ordem em que foram citadas no texto, e encabeçadas por um título e legenda apropriados. As grandezas, unidades e símbolos devem obedecer às normas nacionais correspondentes, conforme a ABNT.
O número e o tamanho das Figuras devem ser apenas os necessários para esclarecimento do texto. Ilustrações coloridas são aceitas; todavia, os auto-res devem cobrir os custos adicionais de impressão. Todas as fi guras, como fotografi as, gráfi cos ou diagramas, devem ser numeradas consecutivamente, na ordem em que foram citadas no texto, e submetidas em folhas separadas.
As legendas das fi guras devem vir em folhas separadas e devem per-mitir uma compreensão clara sem a necessidade de referência ao texto. Cada fi gura deve ter um título curto, seguido de uma descrição concisa. Todas as abreviaturas e símbolos que aparecem nas fi guras devem estar explicados nas legendas. Comentários como “para explicação (ou deta-lhes), vide texto” devem ser evitados.
A Revista Brasileira de Medicina do Trabalho não encoraja a publica-ção de fotografi as de pacientes. Quando isso for imprescindível para o entendimento do texto, a fotografi a deve ter uma tarja que não permita a sua identifi cação e, mesmo assim, deve vir acompanhada de autorização por escrito do paciente e/ou de seus responsáveis legais.
Critérios de autoriaA inclusão de um autor em um trabalho encaminhado para publicação só é justifi cada se ele contribuiu signifi cativamente, do ponto de vista intelectual, para a sua realização. Fica implícito que: a) o autor participou da concepção e do planejamento do trabalho, bem como da interpretação das evidências; b) escreveu, revisou ou tomou parte em todas as redações preliminares e na defi -nitiva; e c) aprovou a versão fi nal. Apenas a coleta e a catalogação de dados não constituem critérios para autoria. Igualmente, não devem ser considerados au-tores auxiliares técnicos que fazem a rotina, médicos que encaminham pacien-tes ou interpretam exames de rotina e chefes de departamentos indiretamente envolvidos na pesquisa. A essas pessoas pode ser feito agradecimento especial.
Lembra-se que, de acordo com a resolução 1.595 do Conselho Federal de Medicina de 18 de maio de 2000, é obrigatório que os autores de “artigos divulgando ou promovendo produtos farmacêuticos ou equi-pamentos para uso em Medicina declarem os agentes fi nanceiros que patrocinaram suas pesquisas”.
Os artigos aprovados são publicados na ordem cronológica de sua aceitação. Separatas podem ser encomendadas quando o artigo for aceito para publicação.
