8ο έτος Φθινοπωρινές Ημέρες Παθολογίας
Ενδοκρινικά και Μεταβολικά Νοσήματα
παχυσαρκία:
ενδείξεις, τεχνικές &
έκβαση βαριατρικής χειρουργικής
Γεώργιος Α.Τζοβάρας, MD, FACS
Αναπλ Καθηγητής Χειρουργικής
Ιατρική Σχολή Πανεπιστημίου Θεσσαλίας
το μέγεθος του προβλήματος
National Bariatric Surgery Registry of the British Obesity & Metabolic Surgery Society
2011-2013: 18.283 βαριατρικές επεμβάσεις
9.526 RYGBP
4.705 AGB
3.797 SG
95.4% των επεμβάσεων βαριατρικής διενεργούνται λαπαροσκοπικά
American Society for Metabolic and Bariatric Surgery
2013: 179.000 βαριατρικές επεμβάσεις
42.1% SG
34.2% RYGBP
14% AGB
1% duodenal switch
2.7% other
6% revisional surgery
κατανομή βαριατρικών επεμβάσεων παγκοσμίως για τα έτη 2003-2011
Buchwald et al, Obes Surg 2013
βαριατρική Χειρουργική:
οι τάσεις…
1. BMI>40
2. ΒΜΙ>35 με συνοδά νοσήματα σχετιζόμενα με την παχυσαρκία
(σύνδρομο υπνικής άπνοιας, καρδιαγγειακή νόσος σχετιζόμενη με την
παχυσαρκία, σακχαρώδης διαβήτης τύπου 2)
* οι ασθενείς θα πρέπει να έχουν αποτύχει στην απώλεια βάρους με
συντηρητικά μέσα ή διατήρησης της απώλειας βάρους μακροπρόθεσμα
προκειμένου να θεωρούνται υποψήφιοι για τη διενέργεια βαριατρικής
επέμβασης
ενδείξεις βαριατρικής χειρουργικής:
ασθενείς 18-60 ετών
Interdisciplinary European Guidelines on Metabolic and Bariatric Surgery
Fried et al, Obes Surg 2014
ύπαρξη σοβαρής ενδοσκοπικά επιβεβαιωμένης ΓΟΠ
σοβαρή ψυχιατρική νόσος
ασθενείς χαρακτηριζόμενοι από υπερκατανάλωση γλυκών (heavy
sweeters)
εξάρτηση από αλκοόλ ή τοξικές ουσίες
ασθενείς υψηλού αναισθησιολογικού κινδύνου
αδυναμία συμμετοχής και συμμόρφωσης σε πρόγραμμα μακροχρόνιας
μετεγχειρητικής παρακολούθησης (follow-up)
αντενδείξεις (?) βαριατρικής χειρουργικής:
ασθενείς 18-60 ετών
Interdisciplinary European Guidelines on Metabolic and Bariatric Surgery
Fried et al, Obes Surg 2014
BMI > 40 kg/m2 (ή 99.5η εκατοστιαία θέση στην καμπύλη) και τουλάχιστον
ένα συνοδό νόσημα σχετιζόμενο με την παχυσαρκία
αποτυχία απώλειας βάρους μετά από 6 μήνες προσπάθειας με
συντηρητική θεραπεία σε οργανωμένο κέντρο
ολοκληρωμένη σκελετική ανάπτυξη
ασθενής ικανός να υποβληθεί σε προεγχειρητική & μτχ αξιολόγηση και να
συμμετέχει σε πρόγραμμα follow-up
διενέργεια της επέμβασης σε κέντρο που να παρέχει ολοκληρωμένη
παιδιατρική φροντίδα περιεγχειρητικά
μπορεί να εφαρμοστεί σε ασθενείς με γενετικά σύνδρομα (πχ Prader-Willi).
ασθενείς
οι ενδείξεις θα πρέπει να εξατομικεύονται
προεγχειρητικά θα πρέπει να εκτιμάται η σχέση κινδύνου / οφέλους και να υπερισχύει
το όφελος σε ηλικιωμένους ή πάσχοντες ασθενείς
πρωταρχικός στόχος του χειρουργείου είναι η βελτίωση της ποιότητας ζωής (QoL),
ακόμη κι αν δεν πρόκειται να αυξηθεί το προσδόκιμο επιβίωσης
ασθενείς >60 ετών
Interdisciplinary European Guidelines on Metabolic and Bariatric Surgery
Fried et al, Obes Surg 2014
εξέλιξη της βαριατρικής χειρουργικής σε μεταβολική χειρουργική
σε ασθενείς με ΒΜΙ>30
χειρουργικές τεχνικές
α. επεμβάσεις περιοριστικού τύπου
κάθετη γαστροπλαστική / διαμερισματοποίηση (VBG)
ρυθμιζόμενος σιλικονούχος γαστρικός δακτύλιος (ASGB)
επιμήκης γαστρεκτομή (SG)?
γαστρική πτύχωση (Gastric Plication)
β. επεμβάσεις δυσαπορροφητικού τύπου
χολοπαγκρεατική εκτροπή (BPD)
χολοπαγκρεατική εκτροπή με duodenal switch (BPD)
γ. επεμβάσεις μικτού τύπου
γαστρική παράκαμψη (RYGB)
“Bariatric Surgery Evolution from the Malabsorptive to the Hormonal Era”
η προϋπάρχουσα ταξινόμηση θεωρείται υπεραπλουστευμένη
ανάγκη για αναθεώρηση της ταξινόμησης των βαριατρικών επεμβάσεων
λαμβάνοντας υπόψιν την επίδρασή τους στο ορμονικό προφίλ
Akkary, Obes Surg 2012
ρυθμιζόμενος γαστρικός δακτύλιος
από σιλικόνη
διαθέτει αεροθάλαμο που μπορεί να αυξομειώνει
την εσωτερική του διάμετρο
ρύθμιση από την ειδική βαλβίδα (port) που
εμφυτεύεται στο υποδόριο
η βαλβίδα επικοινωνεί με τον αεροθάλαμο του
δακτυλίου με ένα λεπτό σωλήνα σιλικόνης
ο αεροθάλαμος πληρούται με ακτινοσκιερό
υγρό ή φυσιολογικό ορό και η εσωτερική του
διάμετρος μικραίνει πιέζοντας και στενεύοντας το
στόμαχο
συνήθως η σύσφιξη του δακτυλίου γίνεται
σταδιακά
περιορίζει τη χωρητικότητα του στομάχου, καθώς δημιουργεί ένα
γαστρικός θύλακο χωρητικότητας 5-20 κ.εκ.
καθυστερεί τη διέλευση της τροφής από το μικρότερο άνω τμήμα της
κλεψύδρας προς το μεγαλύτερο κάτω μέρος της
λαπαροσκοπική τοποθέτηση & αφαίρεση
δεν διενεργείται γαστρεκτομή - δεν υπάρχει γραμμή συρραφής
πλήρως αναστρέψιμη τεχνική
προσαρμόζεται ανάλογα με τις ανάγκες του ασθενούς
μικρός χρόνος νοσηλείας (24 ώρες)
πλεονεκτήματα γαστρικού δακτυλίου
ολίσθηση δακτυλίου (1-20% λόγω διαφορετικού ορισμού της ολίσθησης)
Egan et al, Obes Surg 2011
διάβρωση στομάχου (1-3%)
Egberts et al, Obes Surg 2011
διάταση γαστρικού θυλάκου
διάταση οισοφάγου/ διαταραχές κινητικότητας/ γαστροοισοφαγική παλινδρόμηση
αιμορραγία
δυσλειτουργία του port: διαρροή, αποσύνδεση/ ρήξη του συνδετικού σωλήνα, μετακίνηση του
port, επιμόλυνση
μακροπρόθεσμα αφαίρεση του δακτυλίου στο 50% των ασθενών
επανεπέμβαση στο 60% λόγω ανεπαρκούς απώλειας βάρους ή επιπλοκών
Himpens et al, Arch Surg 2011
επιπλοκές γαστρικού δακτυλίου
Excessive Weight Loss:
%EWL σε 3 έτη 50,5%, 5 έτη 49.6%, 10 έτη 47%, 12 έτη 47.5%, 15 έτη 47.2%,
16 έτη 62%.
O’ Brien et al, Ann Surg 2013
Επίδραση στα συνοδά νοσήματα σε ασθενείς με BMI
λαπαροσκοπική επιμήκης γαστρεκτομή (LSG)
εισήχθη ως περιοριστικού τύπου επέμβαση πρώτου σταδίου πριν το duodenal
switch
λόγω της αποτελεσματικότητάς της όσο αφορά την απώλεια βάρους άρχισε να
εφαρμόζεται ως μεμονωμένη οριστική επέμβαση
τεχνική:
λαπαροσκοπικά με τη βοήθεια ενός οδηγού καθετήρα (bougie) διαμέτρου 32-36
F και ενός συρραπτικού μηχανήματος γίνεται επιμήκης εκτομή του στομάχου 2-
6 εκ. από τον πυλωρό έως και την γαστροοισοφαγική συμβολή, αφαιρώντας το
θόλο του στομάχου και καταλείποντας ένα κολόβωμα στομάχου χωρητικότητας
περίπου 100 cc.
λαπαροσκοπική επιμήκης γαστρεκτομή (LSG)
πρωταρχικός μηχανισμός δράσης: ο περιορισμός πρόσληψης τροφής λόγω του
μικρού υπολειπόμενου όγκου του στομάχου
σημαντικές τροποποιήσεις στην έκκριση ορμονών που ρυθμίζουν το αίσθημα της
όρεξης
η αφαίρεση του θόλου του στομάχου προκαλεί μείωση της έκκρισης της
ορεξιογόνου ορμόνης γρελίνης
η παρουσία μεγάλων ποσών άπεπτης τροφής στον τελικό ειλεό προκαλεί
παραγωγή αυξημένων ποσών ανορεξιογόνων ορμονών (GLP-1, PYY33-36,
οξυμοντουλίνη) από τα L-κύτταρα
ορισμένες μελέτες υποστηρίζουν πως η γαστρική κένωση επιταχύνεται
Melissas et al, Obes Surg. 2008
Braghetto et al, Obes Surg. 2009
Bernstine et al, Obes Surg. 2009
Papailiou at al, Obes Surg. 2010
λαπαροσκοπική επιμήκης γαστρεκτομή (LSG)
συμπτώματα ενδεικτικά συνδρόμου dumping εκδήλωσαν 40% των ασθενών στους 6
μήνες και 33% στους 12 μήνες
αυξημένη συχνότητα όψιμου dumping με την πάροδο του χρόνου (στατιστικά σημαντική
διαφορά στους 12 μήνες)
υπογλυκαιμία εκδηλώθηκε σε 33% των ασθενών στους 6 και 12 μήνες μτχ.
1. αφαιρείται ως και το 90% του στομάχου χωρίς διαταραχή της συνέχειας του
πεπτικού σωλήνα
2. ο πεπτικός σωλήνας παραμένει επισκέψιμος σε όλη του την έκταση
3. δεν προκαλεί δυσαπορρόφηση ουσιών, οστεοπόρωση, διάρροια,
υπολευκωματιναιμία
4. δεν περιλαμβάνει τοποθέτηση ξένου σώματος
5. εφαρμόζεται λαπαροσκοπικά, σχετίζεται με χαμηλό ποσοστό νοσηρότητας και
θνητότητας και απαιτεί μικρό χρόνο νοσηλείας (3-5 ημέρες)
6. εύκολη μετατροπή σε RYGBP
Gumbs et al, Obes Surg. 2007
Papailiou et al, Obes Surg. 2010
Deitel et al, Surg Obes Relat Dis 2011
πλεονεκτήματα
1. μη αναστρέψιμη επέμβαση
2. μικρός όγκος δεδομένων όσον αφορά μακροχρόνια αποτελέσματα
3. διαφυγή: σοβαρή / δύσκολα θεραπεύσιμη επιπλοκή
4. μπορεί να εμφανιστεί / επιδεινωθεί ΓΟΠΝ
Deitel et al, Surg Obes Relat Dis 2011
μειονεκτήματα
Α) Μείζονες:
διαφυγή από τη γραμμή συρραφής: 2-3%
στένωση
Excessive Weight Loss:
%EWL σε 1, 2, 3, 4 & 5 έτη: 62.7%, 64.7%, 64.0%, 57.3% & 60.0% αντίστοιχα.
Deitel et al, Surg Obes Relat Dis 2011
Diamantis et al, Surg Obes Relat Dis 2014
αποτελεσματικότητα
βελτίωση ή και ίαση των συνοδών νοσημάτων σε 6-24 μήνες:
Shi et al, Obes Surg 2010
αποτελεσματικότητα
τεχνική:
δημιουργείται ένας μικρός γαστρικός θύλακος χωρητικότητας 20-25ml
η νήστιδα διαιρείται
το περιφερικό της τμήμα αναστομώνεται με το γαστρικό θύλακο (έλικα Roux ή τροφική)
το κεντρικό της τμήμα (χολο-παγκρεατική έλικα) αναστομώνεται πλαγιοπλάγια στην τροφική
έλικα Roux δίνοντας στο πεπτικό σύστημα μια διαμόρφωση που μοιάζει με Υ.
γαστρική παράκαμψη κατά Roux en-Y (RYGBP)
Γαστρικό by-pass βραχείας έλικας Roux
Μεγάλο κοινό κανάλι
γαστρικό by-pass βραχείας έλικας Roux
χολοπαγκρεατική έλικα 50-60cm
αναστομώνεται στην έλικα Roux 75-100 cm κάτω
από την γαστρονηστιδική αναστόμωση
συνολική παράκαμψη 125- 150 cm λεπτού εντέρου
λόγω της μικρής εντερικής παράκαμψης, η
δυσαπορρόφηση θερμίδων είναι μικρή και τα
αποτελέσματα αυτής της επέμβασης μοιάζουν με
αυτά των περιοριστικών επεμβάσεων
γαστρική παράκαμψη κατά Roux en-Y (RYGBP)
Γαστρικό by-pass μακράς έλικας Roux
Μικρό κοινό κανάλι
γαστρικό by-pass μακράς έλικας Roux (>150cm)
αποσκοπεί στην αύξηση της δυσαπορρόφησης
με την παράκαμψη μεγαλύτερου μέρους του λεπτού εντέρου
χολοπαγκρεατική έλικα ~100cm
αναστομώνεται στην έλικα Roux >150 cm κάτω από την
γαστρονηστιδική αναστόμωση
κοινό κανάλι 80-150 cm
αποτελέσματα όμοια με χολοπαγκρεατική παράκαμψη
(μεγάλη δυσαπορρόφηση λίπους, ολική θερμιδική
δυσαπορρόφηση 20 - 45%).
γαστρική παράκαμψη κατά Roux en-Y (RYGBP)
πρώιμες
διαφυγή (αναστομωτική ή από τη γραμμή συρραφής)
αιμορραγία ενδοκοιλιακή ή ενδοαυλική
εσωτερική κήλη
απόφραξη λεπτού εντέρου
όψιμες
στένωση γαστροεντερικής αναστόμωσης
αναστομωτικό έλκος
διαιτητικές ανεπάρκειες: αναιμία λόγω δυσαπορρόφησης σιδήρου, φυλλικού, Β12,
έλλειψη ασβεστίου, μαγνησίου, ψευδαργύρου, βιταμίνης D
επιπλοκές - RYGBP
Excessive Weight Loss
%EWL σε 1 έτος 61.5%
2 έτη 69.7%
>3 έτη 71.2%
Garb et al, Obes Surg 2009
μακροχρόνια διατήσηση του απωλεσθέντος βάρους
%EWL στα 7 έτη 58,1%
Sutter et al, Ann Surg 2011
αποτελέσματα - RYGBP
επίδραση στα συνοδά νοσήματα
σακχαρώδης Διαβήτης τύπου 2:
ίαση (A1c
επίδραση στα συνοδά νοσήματα
υπέρταση
στους 12 μήνες μτχ το 46% των ασθενών παρουσιάζει πλήρη ίαση της
υπέρτασης, ενώ το 19% εμφανίζει βελτίωση
η βελτίωση είναι εμφανής από τον πρώτο μήνα μτχ και είναι συχνότερη σε
ασθενείς με μικρή διάρκεια νόσου
Hinojosa et al, J Gastrointest Surg 2009
στεφανιαία νόσος
μείωση της θνητότητας (σχετιζόμενης με στεφανιαία νόσο) κατά 56%
Adams et al, N Engl J Med 2007
αποτελέσματα - RYGBP
περιγράφηκε τη δεκαετία του '80 από τον καθηγητή Scopinaro
μεγάλη και ανθεκτική στο χρόνο απώλεια βάρους (70-80%
EBW στα 5 χρόνια).
εξαιρετικά αποτελεσματική στις σοβαρές μορφές νοσογόνου
παχυσαρκίας (BMI>60).
επιπλοκές:
μεταβολικές: xρόνια δυσαπορρόφηση λόγω της πολύ
βραχείας κοινής έλικας (50cm) και των επακόλουθων
διαρροιών (οστεομαλακία, αναιμία, διαταραχές των
ηλεκτρολυτών, πρωτεϊνική υποθρεψία)
σύνδρομο dumping
αναστομωτικό έλκος
χολοπαγκρεατική εκτροπή (BPD)
Excessive Weight Loss
%EWL σε 12 έτη 75%
Anderson et al, Gastroenterol Res Pract. 2013
αποτελέσματα
Hess et al, obes Surg 2005
Anderson et al, Gastroenterol Res Pract. 2013
η δική μας εμπειρία
Αύγουστος 2006 – Αυγουστος 2014
221 βαριατρικές επεμβάσεις
(*)170 LSGs
απώλεια βάρους 3 έτη 69% EWL
συνοδός νοσηρότητα
προ βελτίωση ίαση
ΣΔ 16 3 9
ΑΥ 33 7 17
CPAP 7 7
ΔΛΠΔ 35 3 28
συμπεράσματα
η βαριατρική χειρουργική
αποτελεί την πιο αποτελεσματική θεραπευτική αντιμετώπιση ασθενών με νοσογόνο
παχυσαρκία
προσφέρει μακροχρόνια διατήρηση του απωλεσθέντος σωματικού βάρους
οδηγεί σε βελτίωση ή και ίαση των συνοδών νοσημάτων που σχετίζονται με την
παχυσαρκία (ΣΔ2, υπέρταση, δυσλιπιδαιμία)
σχετίζεται με μειωμένο κίνδυνο ανάπτυξης νέων νοσημάτων σχετιζόμενων με την
παχυσαρκία, μειωμένη χρήση ιατρικών υπηρεσιών και του συνεπαγόμενου κόστους
συντελεί σε σημαντική μείωση της θνητότητας των νοσογόνα παχυσάρκων ασθενών
