FALHAS NA RAQUIANESTESIA:PORQUE E COMO TRATAR?

Antonio Roberto Carraretto, MSc,PhD,TSA-­‐SBAResponsável CET Integrado HUCAM-­‐HAFPES

Professor AnestesiologiaUFESMembro CNT-­‐SBA

2015

LABAT G. REGIONAL ANESTHESIA: ITS TECHNIC AND CLINICAL APPLICATION.PHILADELPHIA, PA: WB SAUNDERS COMPANY, 1922

Two conditions are, therefore, absolutely necessary to produce spinal anesthesia:

puncture of the dura mater and subarachnoid injection of an anesthetic agent.

Gaston Labat, 1922

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Ano Autor Tipo Incidência (%)

1968 Moore Retrospectivo 0,46

1980 Moore Prospectivo 14-­‐16

1982 Moore Prospectivo 10,6

1982 Bridenbaugh Prospectivo 5

1985 Levy Retrospectivo 17

1986 Smith Retrospectivo 5 -­‐ com ADR / 35 sem ADR

1987 Manchikanti Retrospectivo 3

1988 Munhall Prospectivo 4

1991 Tarkkila Prospectivo 3,1

1995 Imbelloni Prospectivo 8,3

2000 Fortis Prospectivo 1,3

2009 Sng Prospectivo 0,5-­‐4

RAQUIANESTESIA FALHA?

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FASES DA RAQUIANESTESIA

Escolha do fármaco (+ adjuvantes?) Punção lombarInjeção da solução anestésicaDispersão do anestésico local no LCRAção do fármaco nas raízes nervosas espinhaisControle do paciente

FÁRMACO CORRETODOSE CORRETA -­‐ LOCAL CORRETO

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CAUSAS DAS FALHAS

FATORES RELACIONADOS COM a (o):

TécnicaPacienteAnestésicoLocal

5

Fatores relacionados com aTÉCNICA

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ERROS TÉCNICOS

Sedação adequada / ComunicaçãoPosicionamento do pacienteInfiltração adequadaÂngulo de inserçãoFalso diagnóstico de punção liquóricaUso excessivo de AL na infiltraçãoAgulha obstruída (semmandril)

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ERROS TÉCNICOSERRO NA INJEÇÃO DA SOLUÇÃO ANESTÉSICA

Dose inadequada de ALPerda de AL na injeçãoDeslocamento da agulha

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Fatores relacionados com oPACIENTE

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FATORES RELACIONADOS COM OPACIENTE

Alterações anatômicas

Resistência ao anestésico local

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ALTERAÇÕES ANATÔMICAS

DISPERSÃO INADEQUADAObesidadeCirurgias préviasCifose, escoliose, calcificaçõesCistos extradurais: v Sinovial, Gangliônico, Aracnóide, Dermóide, Cisto de Tarlov, Neuroma Cístico

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ALTERAÇÕESANATÔMICAS

DISPERSÃO INADEQUADATrabéculas no espaço subaracnóideoEctasia duralCanal espinhal lombar muito longoCistos subcutâneosVolume do LCR lombar acima do habitual

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DISPERSÃO INADEQUADA

Densidade da solução / Gravidade

Anesthesiology 10 1991, Vol.75, 684-­‐692.13

RESISTÊNCIA AO ANESTÉSICO LOCAL

A series of truly failed spinal anesthetics.Schmidt SI et al. J Clin Anesth. 1990; 2(5):336-­‐8.

• Relative Resistance to Intrathecal Local Anesthetics.Bevacqua BK and Cleary WF. Anesth Analg1994;78:1024-­‐6.

• Effect of previous scorpion bite(s) on the action of intrathecal bupivacaine: A case control study.Panditrao MM et al. Indian J Anaesth. 2013; 57: 236–40.

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Fatores relacionados com oANESTÉSICO LOCAL

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AÇÃO INADEQUADA DO AL

Injeção do fármaco erradoIncompatibilidade química entre diferentes fármacosPerda da atividade do ALResistência ao AL – anormalidadegenética dos canais de sódio

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ALTERAÇÕES DOS FÁRMACOS

Alterações do ALMisturasAdjuvantes

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“A estabilidade química dos AL tipo amida e os padrões modernos da indústria farmacêutica tornam a inatividade do fármaco uma causa pouco provável de falha da raquianestesia, mas é uma possibilidade que não deve ser afastada”

Fettes et al. Failed spinal anaesthesia: mechanisms, management, and prevention. Br J Anaesth 2009;; 102:739-­48

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TESTE DO BLOQUEIO

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TESTEDO BLOQUEIO

Não chame a atenção do pacienteNão teste o bloqueio precocementeTeste o bloqueio sensorial com toque, frio ou picada de agulha, iniciando pelos segmentos mais baixosTeste o bloqueio motor pedindo ao paciente que levante os MMIIApós testes iniciais: Teste com pinça de dissecção pelo cirurgião, antes da cirurgia

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FALHAS: PARCIAL X TOTAL

Extensão

Qualidade Duração

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CARACTERÍSTICA DA FALHA

Ausência de bloqueioNível insuficienteBloqueio unilateralBloqueio com nível -­‐ com intensidade(motora ou sensitiva) insuficiente para o procedimento cirúrgico

MOMENTO DO DIAGNÓSTICOv Antes do início da cirurgiav Após o inícioda cirurgia

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CONDUTAS NA FALHA PARCIAL

MANOBRAS PARA MELHORAR A QUALIDADE

Flexione os quadris e os joelhos do pacienteAltere a posição da mesaSe foi utilizado AL isobárico (levementehipobárico), sente a paciente com os devidoscuidados

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Cirurgia não iniciada:v Repetir a raquianestesia(menor dose dos fármacos)

v Raqui-­‐peridural combinadas ouv Anestesia geralCirurgia já iniciada: v Sedação e/ou analgesia (cuidadosas)v Anestesia geral

CONDUTAS NA FALHA PARCIAL

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CONDUTAS NA FALHA TOTAL

Repetir o bloqueio

Mudar a técnicav raqui-­‐peridural combinadas ou

v anestesia geral

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PREVENÇÃO DAS FALHAS

Avaliação Pré-­‐Anestésica

Não introduza a agulha sem mandril posicionado

Conexão Agulha-­‐Seringa

Deslocamento anterior ou posterior da agulha

(aspire LCR para confirmar o posicionamento)

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PREVENÇÃO DAS FALHAS

Adjuvantes melhoram a qualidade e duração

História de falha em bloqueios anteriores deve ser conduzido por anestesiologista experiente

Dúvida da localização da agulha = NÃO injete

Fixe adequadamente o cateter

Teste o bloqueio antes do início da cirurgia

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Anesthesiology, V 115 • No 1 94 July 2011

What This Article Tells Us That Is New.In 120 patients with obesity, moderate to severe lumbar scoliosis, or previous lumbar spinal surgery, ultrasound imaging before needle insertion added 6 min to the procedure time but reduced the number of passes for spinal needle insertion.

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Neurologic Symptom Associated with a Repeated Injection after Failed Spinal Anesthesia.

Yoshihiro Hirabayashi, Ruriko Konishi, Reiju Shimizu, Anesthesiology 11 1998, Vol.89, 1294-­‐1295.

REPETIR O BLOQUEIO? NÃO

Repeat Injection after a “Failed Spinal”: At Times, a Potentially Unsafe Practice.

Drasner K, Rigler ML. Anesthesiology 10 1991, Vol.75, 713.

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REPETIÇÃODO BLOQUEIO

Dependendo da causa, o bloqueio pode falhar novamentePresença de barreiras no espaço subaracnóideo podem também existir no espaço epidural e vice-­‐versaA segunda injeção pode resultar em alta concentração de AL em determinada área, podendo ocorrer lesões neurológicas

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REPETIÇÃODO BLOQUEIO

Principalmente após um bloqueio insuficiente, pode haver dispersão excessiva do ALO saco dural é comprimido por injeção epiduralpréviaO tecido adjacente ao nervo pode estar sob efeito do AL previamente injetado, aumentando o risco de trauma direto

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REPETIR O BLOQUEIO? SIM

How to Proceed Following a “Failed Spinal”v EZZAT ABOULEISH. Anesthesiology 76, 476, 1992.

• Esperar o tempo para a instalação.• Não adicionar ADR ou opióide.• Utilizar dose menor de AL.

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BLOQUEIO COMBINADO: RAQUI+PERI

Espaço diferente da raquianestesia inicialMenor dose no subaracnóideoAnestesia peridural, se nova falha ocorrerCuidado com o nível do bloqueio

(Hoppe & Popham. Int J Obstet Anesth. 2007;; 16: 250-­255)

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DURAÇÃO INSUFICIENTE

Suplementação com sedação e/ouanalgesia sistêmica

Infiltração com AL pelo cirurgião

Converter para anestesia geral

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CONDUTA APÓS A FALHA

Documentação da ocorrênciaOrientação do pacienteSeguimento clínico quando indicado

Investigar a eficácia do anestésico local

Fettes e col. Failed spinal anaesthesia: mechanisms, management, and prevention. Br J Anaesth 2009;; 102:739-­48

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MUITO OBRIGADO

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