Terapia Familiar en Esquizofrenia

Terapia Familiar en Esquizofrenia

Family Therapy in Schizophrenia

Alejandra Espinosa Castro, Mishel Hamden Villalobos, Nadia Ojeda Mendiola, SabrinaRuiz Ramos

Autor por correspondencia: Nadia Ojeda  Correo: elynaonm909@hotmail.com

 Resumen

Se sabe que existe mayor probabilidad de recaída en los pacientes que una vez dados de altaviven con su familia de origen en comparación con los que viven solos. Esto es debido a quelas conductas adoptadas por los familiares del paciente esquizofrénico tienen una influenciadeterminante en la evolución de la enfermedad. Por ello es necesaria una terapia familiar en laque se adopten diferentes estrategias basadas en la reducción del estrés ambiental y que a suvez estas acompañen a la terapia farmacológica con el fin de evitar recaídas y que la calidadde vida de los pacientes y de sus familias sea mejor.

Palabras clave: Esquizofrenia, Terapia familiar,Emoción expresada.

 Abstract

It is known that the probability of  relapse in patients that live with their family once they havebeen discharge from hospital is mayor than in the patients that live alone. This comes asconsequence of different behaviors taken by relatives of schizophrenic patients are adeterminant influence in the evolution of the disease. This is the reason why it is necessary afamily therapy in which different strategies are applied with the objective of reducing theenvironmental stress; this therapy joint with the pharmacological treatment are together a bettertreatment to the schizophrenic patients giving them and their families a better quiality of life. 

Key Words:  Schizophrenia, Family Therapy, expressed emotion.

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INTRODUCCIÓN

La esquizofrenia es una enfermedad caracterizada por presentar síntomas psicóticos y por laalteración del funcionamiento psicosocial y familiar del paciente. Debido a la afectación gravedel paciente en estos ámbitos de su vida ha surgido en las últimas dos décadas tratamientosintegrales que van más allá del ofrecido por las instituciones de salud mental. Los familiares delos pacientes se han convertido en un recurso terapéutico indispensable. Es así que lostratamientos integrales actuales de la esquizofrenia consideran al menos cuatros ejesdimensiones fundamentales: 1) el tratamiento farmacológico, 2) el tratamiento psicosocial, 3) laterapia familiar y 4) el manejo del paciente en la comunidad (Valencia et al, 2003). El propósitode este trabajo es describir los factores comunes que caracterizan los modelos de intervenciónfamiliar en la esquizofrenia, sus bases teóricas y su importancia.

Emoción Expresada

Los familiares se han incorporado al tratamiento de la enfermedad como un recursoterapéutico de suma importancia pues distintas investigaciones han subrayado la influencia deciertas características del contexto familiar en la evolución de la esquizofrenia, como laemoción expresada (EE). Dicho concepto nace de las observaciones realizadas en 1972 porBrown y su equipo quienes observaron que los pacientes con esquizofrenia que volvían alhogar de la familia de origen tenían mayor número de recaídas en comparación con losque vivían solos. Tras distintos estudios, llegaron a la conclusión de que la frecuencia delcontacto con sus padres podía ser el causante de la recaída. De ahí surge el concepto deEmoción Expresada, un tipo de comunicación que consta de conductas como: comentarioscríticos, hostilidad, sobreimplicación emocional, calidez y afecto. Las tres primeras sonnegativas y las dos siguientes positivas. Se trata de que la familia, mediante intervenciónfamiliar, cambie la comunicación para que no sea factor estresante para el miembro de lafamilia afectado por esquizofrenia y que prevalezcan las conductas positivas, frente a lasnegativas. De este concepto, surgieron los grupos de Psicoeducación Familiar que consistían,entre otras intervenciones, en explicar al familiar qué es la esquizofrenia para evitar que lossíntomas de la enfermedad fueran objeto de crítica por parte de los familiares a los pacientes.

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En general, las intervenciones familiares tienen en común su fundamento en la teoría de lavulnerabilidad (Zubin & Spring, 1977), desde la cual fomentan la toma regular de medicación yla reducción del estrés ambiental, en concreto, de la Emoción Expresada familiar con elobjetivo de evitar la recaída. Por lo anterior, se considera a la EE como el factor que máspredice recaídas en esquizofrenia, pues el riesgo de recaída aumenta aproximadamente cuatroveces en los pacientes que vuelven, tras el alta hospitalaria, a un ambiente con altos niveles deEE (Leff & Vaughn, 1985). Una familia es clasificada de alta EE cuando al menos uno de susmiembros presenta una o más de las dimensiones de la EE (Tabla 1).

Tabla 1. Dimensiones de la Emoción Expresada

Dimensión

Descripción

Crítica

Evaluación negativa de la conducta del enfermo

Hostilidad

Evaluación negativa del enfermo como persona

Sobreimplicación emocional

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Sentimientos o actitudes, por parte del familiar, de desesperanza, autosacrificio y/o sobreprotección hacia el enfermo)

Principales modelos terapéuticos de intervención familiar en esquizofrenia

Paquete de intervenciones sociales de Leff

Leff y colaboradoresl (1989) desarrollaron una intervención terapéutica sin la presencia depacientes esquizofrénicos ya que se había demostrado (Brown, 1972) que los pacientes queviven con familiares muy críticos o que demuestran una emoción expresada excesiva teníanmás recaídas. Dicha intervención consta de tres elementos principales:

1. Programa educativo. La familia realiza un debate después de llevar a cabo cuatro lecturasen varias sesiones sobre causas, síntomas, desarrollo, tratamiento y manejo de la enfermedaden lenguaje común.

2. Grupo de familiares. Se pretende facilitar el aprendizaje de estrategias para mejorar elcontrol del estrés crónico de los hogares con pacientes esquizofrénicos (alta EE) a través de laconvivencia con familias de baja EE.

3. Sesiones familiares. Visitas por parte de profesionales en el tema a cada familia en suvivienda con el objetivo de disminuir la EE, promoviendo un debate, en paralelo a las sesionesgrupales.

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Aunado a estos elementos los autores señalan la importancia de incluir en la intervenciónelementos como: psicoeducación sobre la esquizofrenia, entrenamiento en solución deproblemas, mejora de la comunicación, aumento de las redes sociales de familiares ypacientes, modificación de expectativas no realistas de las familias. Todo lo anterioracompañado por el tratamiento psicofarmacológico individual que debe recibir el paciente.

La terapia familiar conductual de Falloon

Este tratamiento se deriva de la teoría del aprendizaje social y aplica técnicas conductualesde desarrollo de habilidades altamente estructuradas como: evaluación de las capacidades ydéficit de cada miembro de la familia y de la familia como un todo, educación, formulación deobjetivos, reforzamiento y asignación de tareas para casa.

Es un método para ayudar a los familiares a utilizar procedimientos que faciliten la mutuaexpresión de necesidades y deseos; del mismo modo se pretende ayudarles en la resoluciónde los problemas cotidianos y en el cumplimiento de sus metas personales. Todo esto,combinado con psicofármacos para proporcionar un plan integral de cuidados que pretende lareducción del estrés y de la carga familiar, la estabilización sintomatológica y la colaboraciónactiva del paciente y de su familia con el equipo de salud.

Los componentes básicos del tratamiento son:

1. Evaluación de la unidad familiar, que implica un proceso de exploración del modo en que lafamilia se comunica y soluciona sus problemas.

2. Educación sobre la esquizofrenia, otorgar material informativo presentado de un modointeractivo, incluyendo un práctica y ensayo entre sesiones. Los temas cubiertos sonfundamentalmente prácticos y operativos: factores de protección y de riesgo, preparación para

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futuras recaídas, tratamientos, motivos y efectos, detección de signos tempranos y estrategiasde manejo.

3. Entrenamiento en comunicación, se trabajan una serie de habilidades básicas decomunicación interpersonal: expresión de sentimientos y de peticiones de modo positivo yhabilidades de escucha activa.

4. Entrenamiento en solución de problemas, El procedimiento deriva del método descrito porD´Zurilla & Goldfried (1971), y el proceso de entrenamiento incluye el uso de las mismastécnicas conductuales que se aplican en el programa de comunicación anterior.

5. Estrategias conductuales especiíficas que son complemento de la solución de problemas,en aquellas circunstancias en las que se mantienen déficit persistentes para uno o másmiembros familiares. Se incluye el manejo de ansiedad, entrenamiento en relajación y enhabilidades sociales, estrategias operantes, fijación de límites y tiempo fuera.

Intervención cognitivo-conductual de Tarrier

El objetivo primordial de esta intervención es reducir la EE y considerar las necesidadesindividuales y colectivas de los integrantes de la familia. En este modelo se consideran a losfamiliares como agentes rehabilitadores, por lo que la intervención incluye dotarlos dehabilidades para relacionarse con el enfermo en su hogar por medio de la reducción del estrés

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ambiental. Se compone de tres elementos:

1. Programa educativo. Se basa en el supuesto de que la información sobre la enfermedadaumenta el optimismo y la participación familiar en el tratamiento y reduce los síntomas deestrés. Se realiza en una sesión en la que sólo están presente los familiares un análisis sobresus creencias erróneas o las interpretaciones que tienen sobre la enfermedad, además dedarles un folleto con información básica sobre el trastorno. En una segunda sesión, ya con lospacientes presentes, se debate sobre la información del folleto, con la intención de prepararlospara una mejor convivencia así como evaluar las áreas problema.

2. Manejo del estrés y respuestas de afrontamiento. Se combinan dos estrategias principalespara reducir el nivel de estrés: aliviar el problema en sí mismo a través de intervencionesespecíficas para disminuir o eliminar la conducta problema del paciente y/o ayudar a la familiaa manejar las emociones negativas, pensamientos y conductas relacionadas o provocadas porlos problemas del paciente. Estas intervenciones incluyen relajación, autoafirmaciones tranquilizadoras, revaloraciones de la conducta del paciente, etc.

3. Programa de establecimiento de metas. Intenta enseñar a los familiares una formaconstructiva de aproximarse a los problemas de forma operativa, por medio de pasos queinvolucren cambios de conducta positivos.

El modelo psicoeducativo de Anderson

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El programa se basó en tratar de disminuir la vulnerabilidad del paciente esquizofrénico frentea los estímulos externos e internos determinados por ciertos ambientes hogareños, laborales yterapéuticos, dando lugar a altas tasas de recaídas. Los autores (Anderson, 1983; Anderson etal., 1986; Reiss, 1988) desarrollaron un programa que intentó disminuir la vulnerabilidad del paciente a la estimulación por medio de la medicación, así como reducir la estimulaciónproporcionada por parte de la familia como consecuencia de la alta EE y de patrones decomunicación familiar vagos y confusos.

La disminución del estrés familiar se pretende lograr a través de un programa bienestructurado y con intervenciones secuenciales, que siga los siguientes principios:

1. Crear una alianza de tratamiento que promueva una relación de apoyo viable con elpaciente y la familia; estableciendo finalmente una relación de trabajo auténtica con la familiaque tenga por objeto la ayuda al paciente.

2. Informar al paciente y a sus familiares acerca de la enfermedad y de su manejo a través deun taller psicoeducativo basado en la hipótesis de que la información ayuda a los familiares aadquirir sensación de control sobre este proceso.

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3. Establecer un ambiente tranquilo, tanto en el hogar como en el entorno sociolaboral, quesustente la permanencia del paciente dentro de la comunidad.

4. Integrar de manera gradual al paciente en el medio familiar social y profesional.

5. Y muy importante, dar continuidad a la atención tanto del paciente como de la familia paraasegurar un funcionamiento continuo y proporcionar un sentido de apoyo permanente.

Aspectos comunes a los modelos de intervención familia

La creación de asociaciones familiares de autoayuda que tenían como objetivo reducir lossentimientos de culpabilidad, aumentar el conocimiento de la esquizofrenia y desarrollartécnicas útiles para la interacción con el paciente; generó una gran variedad de intervencionesfamiliares para la esquizofrenia basados en distintos enfoques terapéuticos. Sin embargo,Lamm (1991) identificó rasgos y/u objetivos comunes esenciales para alcanzar eficaciaterapéutica que se resumen en los que a continuación se mencionan (Tabla 2).

 

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Tabla 2. Rasgos comunes a los modelos de intervención familiar para lograr eficaciaterapéutica.

Modelo

Descripción

Aproximación positiva y relación

de trabajo genuina con las

familias

Consiste en evitar culpabilizarlas, enfatizando las intenciones positivas y asumiendo el deseo de ayudar; respetar sus propias necesidades y recursos de afrontamiento, reconocer la sobrecarga que supone los cuidados de un familiar esquizofrénico y enseñarles las mejores maneras de abordar los problemas.

Proporcionar estructura y estabilidad

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Establecer un ambiente terapéutico con contactos regulares y estables para proporcionar a la familia una estructura asistencial que les ayude ante la sensación de descontrol e incertidumbre que la esquizofrenia puede provocar. Se resalta la necesidad de desarrollar climas familiares igualmente predecibles, estructurados y estables.

Centrarse en al aquí y ahora

Trabajar con los problemas y con el estrés al que se enfrentan las familias; identificar sus formas de afrontamiento y sus puntos fuertes y débiles y analizar las relaciones mutuas dentro de la familia así como la forma en que cada individuo percibe los problemas y el estilo en que reacciona.

Utilización de conceptos

familiares

Establecer límites claros interpersonales e intergeneracionales y una visión de la familia como un todo integrado, en donde se analiza el efecto que producen los distintos problemas que soporta. Promover la separación e independencia del hijo enfermo cuando sea necesario.

Reestructuración cognitiva

Proporcionar a las familias un modelo que dé sentido a las conductas y sentimientos del paciente así como a las propias para que les ayude a ser más hábiles y disponer de mejores recursos de afrontamiento. Exculpar al paciente de los síntomas que presenta y quitarle cualquier intencionalidad sobre ellos, especialmente los negativos.

Aproximación conductual

Evaluar los recursos y necesidades de la familia, establecer metas realistas, fijar prioridades, descomponer las metas en pasos definidos, establecer tareas entre sesiones para realizarlas y casa y revisarlas. Lo anterior se hace bajo una estructura de solución de problemas.

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Mejorar la comunicación

Entrenar a las familias para que puedan establecer con el paciente diálogos simples, claros y específicos. Una de las técnicas utilizadas es el entrenamiento en expresiones de apoyo y de refuerzo. Estos procedimientos comunicativos se entrenen por medio de ensayos de conducta previamente detallados, modelado, feedback, práctica repetida y generalización.

Por otro lado, autores como Dixon et al. (2000), Lamm (1991), Penn & Mueser (1996), afirmanque las intervenciones familiares incluyen también psicoeducación, solución de problemas,entrenamiento en manejo de enfermedad, apoyo familiar e intervención en crisis, difiriendo enlas formas de aplicación (grupo o individual), lugar (hogar o entorno clínico), presencia o no del paciente, duración de la intervención y fase de la enfermedad.

Finalmente, Muela y Godoy (2001) mencionan una serie de requisitos que cualquier programade intervención familiar en esquizofrenia debe cumplir para resultar eficaz (Tabla 3).

Tabla 3. Requisitos básicos para un programa de intervención familiar eficaz

· Contar con la colaboración de la familia haciéndole ver la importancia de su participación.

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· Aumentar el conocimiento familiar sobre la enfermedad y su relación con el estrés.

· Dotar a las familias de habilidades y recursos de afrontamiento de estrés.

· Que la familia detecte síntomas de recaída para poder intervenir de manera oportuna.

· Mantenimiento de la medicación.

· Racionalización de expectativas.

Análisis de los modelos de intervención familiar

La revisión y aplicación de distintos modelos de intervención familiar parapacientes con esquizofrenia en combinación con mediación disciplinada han demostrado su eficacia en la reducción del estrés familiar a causa de la enfermedad, de la sintomatología de los pacientes, de la emoción

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expresada, en particular de crítica y agresividad. De la misma manera,también se ha comprobado el aplazamiento de recaídas yrehospitalizaciones.

Por otro lado las intervenciones familiares deben resultar en una combinación de elementos que han demostrado ser eficaces para todos los modelos, tales como: un compromiso de la familia en el proceso detratamiento, dentro de una atmósfera sin culpa; educación sobre laesquizofrenia (vulnerabilidad al estrés, teorías sobre sus causas,variaciones en el pronóstico; recomendaciones para enfrentarse con eltrastorno) y entrenamiento en comunicación, para mejorarla y generarfeedback positivo; entrenamiento en solución de problemas para mejorar elenfrentamiento de las discusiones y problemas cotidianos intervención, elmajeo de sucesos estresantes concretos y la generación de habilidades desolución de problemas y; la intervención en crisis que es el entrenamientoen detección de señales tempranas de recaída e intervención en losmomentos de máximo estrés.

En relación con la duración de las intervenciones, varía mucho; sin embargo, se recomienda una duración mínima de 9 meses a 1 año y laduración óptima son 2 años pero con apoyo permanente una vez finalizadala intervención.

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Los tratamientos con mayor efectividad y en los cuales se basan la mayoríade los otros formatos de intervención son el modelo psicoeducativo de Anderson y el de intervención conductual de Falloon. En lo que hay más discrepancia es en la forma de administración de la intervención si es unifamiliar a domicilio o multifamiliar en grupo, pero ambas son muyeficaces.

El momento propicio para la intervención familiar se supone en la entradade la psicosis pues es partir de este momento es cuando más se aprecia laEE y el pobre funcionamiento social del paciente así como la soledad y pérdida.

Desafortunadamente la aplicación de los modelos de intervención familiar aún no es común debido entre otros factores a que algunos profesionessiguen sin tomar en cuenta a las familias como objetivo y recursoasistencial y a que resulta costoso integrar equipos con altos niveles deformación y cualificación que realice estos procedimientos y decline losformas clásicas de intervención.

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CONCLUSIONES

Los modelos de intervención familiar resultan eficaces combinadas con medicación antipsicótica del paciente ya que reducen la carga y la emoción expresada por parte de la familia, la sintomatología clínica, las recaídas y reshospitalizaciones, además del ahorro económico que representa para las instituciones de salud.

El tratamiento integral a largo plazo de los pacientes con esquizofrenia eslo más conveniente al tratarse de una enfermedad tan compleja en la que la familia adquiere un papel primordial para mejorar el nivel global de funcionamiento del paciente y ella misma, su calidad de vida y sucumplimiento del tratamiento. Se requiere de la participación del paciente ysu familia, de profesionales del tema y de las redes de apoyo social paralograr dichos objetivos.

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Referencias

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Lamm, D. H. (1991). Psychosocial family intervention in schizophrenia: Areview of empirical studies. Psychological Medicine, 21 , 423-441.

Leff, J., Berkowitz, R., Shavit, N., Strachan, A., Glass, I. & Vaughn, C.

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Penn, D. & Mueser, K. T. (1996). Research update on the psychosocialtreatment of schizophrenia. Psychiatry Research , 72, 23-31

Tarrier, N. & Barrowclough, C. (1986). Providing information to relativesabout schizophrenia: Some comments. British Journal of Psychiatry, 149.458-463

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Valencia, M., Rascón M. & Quiroga, H. (2003). Aportaciones de la investigación respecto al tratamiento psicosocial y familiar de pacientes con esquizofrenia. Salud Mental26 , 5, 1-18.

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