Date post: | 01-Jun-2015 |
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FARMACODERMIAS
UNIVERSIDAD ANÁHUAC MÉXICO NORTEFACULTAD DE CIENCIAS DE LA SALUD
DERMATOLOGÍA
Omar Felipe Alemán Ortiz
FARMACODERMIAS
Dermatología
DEFINICIÓN
Reacciones adversas a medicamentos que se expresan clínicamente en la piel, anexos y mucosas en forma aislada o combinada con otros órganos o sistemas.
Shear N, Knowles Sullivan J, ShapiroL: Reacciones cutáneas a fármacos. En Fitzpatrick: Dermatología en Medicina General, Ed. Panamericana, 2005, cap.138,1496-1527.
Dermatología
FARMACODERMIASEPIDEMIOLOGÍA
Reacciones cutáneas agudas: 3% de pacientes hospitalizados
72 horas 4 semanas
Tasa de exantema por medicamentos:1-2%
AmoxicilinaSulfametoxasolAnticonvulsivos
Reacciones cutáneas graves: 1-10,00 / 1- 1´000,000 casos
3- 7%
GRUPOS DE RIESGO
•Colagenopatías vasculares•Receptores de injerto de médula ósea•Infección aguda por EBV
Breathnach, S. M. (2002). Adverse cutaneous reactions to drugs. Clinical Medicine, 2(1), 15-19.
Dermatología
Breathnach, S. M. (2002). Adverse cutaneous reactions to drugs. Clinical Medicine, 2(1), 15-19.
FARMACODERMIASETIOPATOGENIA
FARMACODERMIAS
MECANISMOS INMUNITARIOS MECANISMOS NO INMUNITARIOS
Acumulación cutánea Alteración anatómicas Trastornos funcionales
Reacciones inmediatas Reacciones dependientes del complejo inmune Hipersensibilidad tardía Factores genéticos
REACCIONES CUTÁNEAS INMUNITARIAS* BENIGNAS* GRAVES
REACCIONES CUTÁNEAS NO INMUNITARIA
REACCIONES MEDICAMENTOSAS INMUNITARIAS
Dermatología
FARMACODERMIASETIOPATOGENIA
Presentación del fármacoComplejo principal de histocompatibilidad
HLA II CD4+HLA I CD8+
FENOTIPO FINALLinfocitos T CD8+ Reacciones ampollosasQuimiocinas Reacciones mediadas por N o ELinfocitos B (Anticuerpos) Reacciones urticarianas
Breathnach, S. M. (2002). Adverse cutaneous reactions to drugs. Clinical Medicine, 2(1), 15-19.
REACCIONES INMEDIATAS• Liberación de mediadores de la inflamación
Mastocitos: Tejidos Basófilos: Circulación sanguínea
▫ Histamina▫ Leucotrienos▫ Prostaglandinas▫ Factor activador de plaquetas▫ Enzimas y proteoglucanos
FARMACODERMIASETIOPATOGENIA
REACCIONES MEDICAMENTOSAS INMUNITARIAS
Dermatología
Reacción anafilactoide Anticuerpos específicos de IgE•AINE´s•Medios de contraste radiográficos
•Penicilinas•Relajantes musculares
-Prurito-Urticaria-Náusea-Vómito-Cólico-Broncoespasmo-Edema laríngeo
Signos y síntomasprimarios
Breathnach, S. M. (2002). Adverse cutaneous reactions to drugs. Clinical Medicine, 2(1), 15-19.
• Fiebre• Artritis• Neuritis• Edema• Exantema
▫ Urticariano▫ Papular▫ Purpúrico
FARMACODERMIASETIOPATOGENIA
REACCIONES MEDICAMENTOSAS INMUNITARIAS
Dermatología
Anticuerpos monoclonales
Cefalosporinas
≥ 6 días
REACCIONES DEPENDIENTES DEL COMPLEJO INMUNE
Breathnach, S. M. (2002). Adverse cutaneous reactions to drugs. Clinical Medicine, 2(1), 15-19.
HIPERSENSIBILIDAD TARDÍA• Linfocitos T específicos para fármacos
▫ Linfocitos T citotóxicos específicos Erupciones medicamentosas Necrólisis epidérmica tóxica Acumulación de líquido intersticial
Destrucción de linfocitos autólogos y queratinocitos▫ Restringida por HLA▫ Mediada por perforina/granzima
FARMACODERMIASETIOPATOGENIA
REACCIONES MEDICAMENTOSAS INMUNITARIAS
Dermatología
Mecanismo etiopatogénico + importante
DISTRIBUCIÓNFINAL
Linfocitos T CD8+ Reacciones vesiculosasQuimiocinas Reacciones mediadas por N o EIntensidad de la estimulación y respuesta
Breathnach, S. M. (2002). Adverse cutaneous reactions to drugs. Clinical Medicine, 2(1), 15-19.
FACTORES GENÉTICOS• Capacidad de degradar metabolitos tóxicos• Fenotipo de acetilador lento
FARMACODERMIASETIOPATOGENIA
REACCIONES MEDICAMENTOSAS INMUNITARIAS
Dermatología
Chen, P.,. (2011). Carbamazepine-induced toxic effects and HLA-B* 1502 screening in Taiwan. NEJM, 364(12), 1126-1133.
EXACERBACIÓN O DESENCADENAMIENTO DE DERMATOPATÍA
• Cuadros clínicos atípicos• Edad de instauración poco común• Evolución inesperada
FARMACODERMIASPRESENTACIONES CLÍNICAS
REACCIONES CUTÁNEAS NO INMUNITARIAS
Dermatología
PSORIASIS EN PLACA PSORIASIS PUSTULOSA
ACNÉ
LES GSPÉNFIGO
AINE´sLitioß y a bloqueadoresIECA´s
Antipalúdicos
GlucocorticoidesAndrógenosLitio
MinociclinaDiuréticos tiazídicos D-penicilamina
IECA´s (Captopril)
Llamas, M. (2010). Farmacodermias. Medicine-Programa de Formación Médica Continuada Acreditado, 10(47), 3123-3130.
ERUPCIONES POR FOTOSENSIBILIDAD• Más acentuadas en zonas fotoexpuestas pero pueden extenderse• Reacción de fototoxicidad
▫ Concentración de fármacos en tejidos▫ Eficiencia como fotosensibilizador▫ Magnitud de contacto son ondas de luz UV-A
FARMACODERMIASPRESENTACIONES CLÍNICAS
REACCIONES CUTÁNEAS NO INMUNITARIAS
DermatologíaLlamas, M. (2010). Farmacodermias. Medicine-Programa de Formación Médica Continuada Acreditado, 10(47), 3123-3130.
QUEMADURA SOLAR
UV-A
CAMBIOS EN LA PIGMENTACIÓN• Fármacos de acción sistémica o tópicos
FARMACODERMIASPRESENTACIONES CLÍNICAS
REACCIONES CUTÁNEAS NO INMUNITARIAS
DermatologíaLlamas, M. (2010). Farmacodermias. Medicine-Programa de Formación Médica Continuada Acreditado, 10(47), 3123-3130.
NECROSIS CUTÁNEA POR WARFARINA• Lesiones delimitadas, eritematosas, induradas y purpúricas• Inicio: 3º y 10 día de tratamiento• Relacionada con la deficiencia de proteína C
FARMACODERMIASPRESENTACIONES CLÍNICAS
REACCIONES CUTÁNEAS NO INMUNITARIAS
Dermatología
1) Lesiones eritematosas purpúricas2) Ampollas hemorrágicas irregulares con necrosis3) Escara de cicatrización lenta
DISTRIBUCIÓN•Mamas•Muslos•Glúteos
Llamas, M. (2010). Farmacodermias. Medicine-Programa de Formación Médica Continuada Acreditado, 10(47), 3123-3130.
TRASTORNOS DEL PELO PROVOCADO POR MEDICAMENTOS• Alopecia provocada por medicamento
▫ Efluvio anágeno: Primeros días de la administración▫ Efluvio telógeno: 2-4 meses
FARMACODERMIASPRESENTACIONES CLÍNICAS
REACCIONES CUTÁNEAS NO INMUNITARIAS
Dermatología
Alopecia no cicatrizal difusa reversible
Llamas, M. (2010). Farmacodermias. Medicine-Programa de Formación Médica Continuada Acreditado, 10(47), 3123-3130.
TRASTORNOS DEL PELO PROVOCADO POR MEDICAMENTOS• Hirsutismo
▫ Superficie laterales de la cara y dorso▫ Estimulación andrógena de folículo piloso
• Hipertricosis▫ Frente y regiones temporales▫ Reversible▫ Cambios en
Color: Cloroquina Estructura: EGFR-I
FARMACODERMIASPRESENTACIONES CLÍNICAS
REACCIONES CUTÁNEAS NO INMUNITARIAS
Dermatología
•Antiinflamatorios esteroideos•Vasodilatadores•Diuréticos•Anticonvulsivantes•Psoralenos
Llamas, M. (2010). Farmacodermias. Medicine-Programa de Formación Médica Continuada Acreditado, 10(47), 3123-3130.
TRASTORNOS UNGUEALES PROVOCADO POR MEDICAMENTOS• Línea de Beau
▫ Depresión transversal de la placa ungueal Tetraciclinas, fluoroquinolona
• Micólisis▫ Desprendimiento de la parte distal de placa
• Onicólisis▫ Desprendimiento de la placa ungueal
• Paroniquia▫ Inflamación de la piel periungueal
Retinoides, Anticuerpos monoclonales
• Onicomadesis▫ Desprendimiento proximal de placa
Carbamazepina, Litio, Retinoides
• Pigmentación de las uñas▫ Hiperpigmentación ungueal
Antraciclinas, Taxanos, Fluoracilo
FARMACODERMIASPRESENTACIONES CLÍNICAS
REACCIONES CUTÁNEAS NO INMUNITARIAS
DermatologíaLlamas, M. (2010). Farmacodermias. Medicine-Programa de Formación Médica Continuada Acreditado, 10(47), 3123-3130.
ERUPCIONES MACULOPAPULARES• Reacción más frecuente por medicamentos• Tronco, zonas de presión o traumatismo• Inicio: 1 semana
FARMACODERMIASPRESENTACIONES CLÍNICAS
REACCIONES CUTÁNEAS INMUNITARIAS BENIGNAS
Dermatología
Máculas eritematosas y pápulasDistribución simétricaConfluencia
Roujeau, J. C., & Stern, R. S. (1994). Severe adverse cutaneous reactions to drugs. NEJM, 331(19), 1272-1285.
URTICARIA• 2ª más frecuente• Pápulas pruriginosas, enrojecidas de tamaño variable• Cursa con manifestaciones sistémicas• Duración:≤24 hrs• Mecanismos
▫ Mecanismo dependiente de IgE 36 hrs▫ Complejos inmunitarios en la circulación 12 días▫ Activación no inmune de vás efectoras
ANGIOEDEMA• Edema intenso en tejidos dérmicos y subcutáneos
FARMACODERMIASPRESENTACIONES CLÍNICAS
REACCIONES CUTÁNEAS INMUNITARIAS BENIGNAS
Dermatología
-AINE´s- IECA´s-ARA´s-Colorantes radiográficos
Roujeau, J. C., & Stern, R. S. (1994). Severe adverse cutaneous reactions to drugs. NEJM, 331(19), 1272-1285.
ERUPCIONES MEDICAMENTOSAS EN SITIO• Lesiones eritematosas bien delimitadas Formación de vesículas• Inflamación aguda Zonas de hiperpigmentación
▫ Labios▫ Manos▫ Piernas▫ Rostro▫ Genitales▫ Mucosa oral
FARMACODERMIASPRESENTACIONES CLÍNICAS
REACCIONES CUTÁNEAS INMUNITARIAS BENIGNAS
Dermatología
Roujeau, J. C., & Stern, R. S. (1994). Severe adverse cutaneous reactions to drugs. NEJM, 331(19), 1272-1285.
VASCULITIS NECROSANTE CUTÁNEA• Lesiones purpúricas palpables, generalizadas o localizadas• Afección sistémica
▫ Higado▫ Cerebro▫ Riñón▫ Articulaciones
• Inmunofluerescencia▫ Depósito de complejos inmunitarios
FARMACODERMIASPRESENTACIONES CLÍNICAS
REACCIONES CUTÁNEAS INMUNITARIAS GRAVES
Dermatología
EOSINÓFILOS EN INFILTRADO PERIVASCULAR
Roujeau, J. C., & Stern, R. S. (1994). Severe adverse cutaneous reactions to drugs. NEJM, 331(19), 1272-1285.
ERUPCIONES PUSTULOSAS• Pustulosis eritematosa generalizada aguda
▫ Reacción rara▫ Rostro o zonas intertriginosas
Pústulas no foliculares superpuestas a la piel eritematosa- Coalescencia- Ulceración superficial
FARMACODERMIASPRESENTACIONES CLÍNICAS
REACCIONES CUTÁNEAS INMUNITARIAS GRAVES
Dermatología
INICIO: 7 – 14 días
Roujeau, J. C., & Stern, R. S. (1994). Severe adverse cutaneous reactions to drugs. NEJM, 331(19), 1272-1285.
SINDROME DE HIPERSENSIBILIDAD• Erupción eritematosa difusa
▫ Purpúrica o liquenoide▫ Manifestaciones sistémicas
Fiebre Edema facial y periorbitario Linfadenopatía generalizada Leucocitosis Hepatitis Nefritis o neumonitis
▫ Reactivación : VHS 6
FARMACODERMIASPRESENTACIONES CLÍNICAS
REACCIONES CUTÁNEAS INMUNITARIAS GRAVES
Dermatología
INICIO: 2 – 8 semanas
Roujeau, J. C., & Stern, R. S. (1994). Severe adverse cutaneous reactions to drugs. NEJM, 331(19), 1272-1285.
SÍNDROME DE STEVEN-JOHNSON Y NECRÓLISIS EPIDÉRMICA TÓXICA• Vesículas y desprendimiento de la epidermis
▫ Necrosis epidérmica▫ Sin inflamación cutánea sustancial
FARMACODERMIASPRESENTACIONES CLÍNICAS
REACCIONES CUTÁNEAS INMUNITARIAS GRAVES
Dermatología
Síndrome de Steven-JohnsonMáculas oscuras con aparición y desprendimiento de vesículas en <10% de SC.
SJS / NETDesprendimiento de 10-30%
Necrólisis epidérmica tóxicaDesprendimiento > 30%
•Lesiones cutáneas dolorosas•Fiebre >39ºC•Faringitis•Lesiones de la mucosa y orales
Roujeau, J. C., & Stern, R. S. (1994). Severe adverse cutaneous reactions to drugs. NEJM, 331(19), 1272-1285.
FARMACODERMIASMEDICAMENTOS DE INTERES
Dermatología
Pichler, W. J. (2003). Delayed drug hypersensitivity reactions. Annals of internal medicine, 139(8), 683-693.
DIAGNÓSTICO
Dermatología
• Suspensión del fármaco• Eliminar todos los medicamentos no indispensables• Sintomáticos:
▫ Antihistamínicos • Tratamiento tópico:
▫ Secantes: lesiones ampollosas ▫ Pastas inertes: lesiones escamosas.
• Esteroides sistémicos ▫ Prednisona 60-100 mg/d
• N-acetilcisteína ▫ Síndromes de hipersensibilidad ▫ Necrolisis epidérmica tóxica.
• Ciclofosfamida (300 mg/d) y glucocorticoides▫ Reacciones bullosas severas.
FARMACODERMIASTRATAMIENTO
Dermatología
SENSIBILIDAD CRUZADA
Pichler, W. J. (2003). Delayed drug hypersensitivity reactions. Annals of internal medicine, 139(8), 683-693.