FARMACOLOGÍA Y TERAPÉUTICA EN ORTOPEDIA

Dr. Guadalupe Mendoza ME Dr. Adrián Camacho ME Dra. Yuridia Fombona

Monterrey, NL. 04-Junio-2015

AGENDA •  Antibióticos

•  Osteomielitis

•  Analgésicos/ Antiinflamatorios •  Cortocosteroides •  No esteroideos

•  Anticoagulantes •  AAS •  Warfarina •  Heparina

•  Reguladores del metabolismo óseo •  Bifosfonatos •  Calcitonina •  Hormona Paratiroidea

•  Vitamina K, Estatinas y Antiácidos

•  Antiepilépticos

•  Psicotrópicos •  Tratamiento de Artritis

•  Tratamiento del Cáncer

ANTIBIÓTICOS • Bacteriostáticos • Bactericidas

•  MECANISMOS DE ACCIÓN •  Inhibición de síntesis de las células de la pared •  Incremento de la permeabilidad de la membrana •  Inhibición ribosomal •  Interferencia con el metabolismo del DNA •  Anti-metabolitos

Mecanismos de Acción de los Antibióticos

•  INFECCIONES • PROFILAXIS QUIRÚRGICA •  FRACTURAS EXPUESTAS • OSTEOMIELITIS

•  “El fármaco menos tóxico, menos caro y más efectivo con el menor espectro de actividad y mejor penetración es el que debe ser usado”.

Β-LACTAMICOS VANCOMICINA TEICOPLANINA FOSFOMICINA CICLOSERINA BACITRACINA

• CEFALOSPORINAS •  Semisintéticos •  Derivados de Cephalosporium acremonium

•  1ª Generación •  Anti-estafilococica •  Pobre cobertura a Gram –

•  2ª y 3ª Generación •  Cobertura a Gram – •  Pobre cobertura a Gram +

•  VANCOMICINA •  Glucopéptido tricíclico •  Gram + (Bacterisida)

•  S. aureus •  S. epidermidis •  Enterococos •  S. pyogenes

•  Meticilin Resistentes •  Alergias a Penicilina y Cefalosporinas

•  BACITRACINA •  Gram + •  Productores de β lactamasas •  SÓLO para irrigación

•  MONOBACTAMICO •  Aztreonam •  Carumonan •  Tigemonan

•  Resistentes a β lactamasas

•  Gram – •  E. coli •  P. aeruginosa •  H. influenza •  Neisseria

•  No p/ Anaerobios o Gram+

•  CARBAPENEMICO •  Imipenem •  Meropenem •  Ertapenem

•  El más amplio espectro antibacterial •  S. aureus •  S. epidermidis •  P. aeruginosa •  Acinetobacter •  Citrobacter •  Salmonella / Shigella •  Enterobcter •  Klebsiella

•  Sólo se usa en RESISTENCIA

POLIMIXINA ---- Gram - NISTATINA ---- uso tópico ANFOTERICINA ---- uso sistémico

•  Inhibición de síntesis de proteínas

•  MACRÓLIDOS •  Eritromicina •  Claritromicins •  Azitromicina •  Espiramicina •  Miocamicina

•  Fijación a Subunidad ribosomal 50 S •  Bacteriostáticos / Bacterisida

•  Especie •  Fase de crecimiento •  Densidad del inóculocon •  Concentración del fármaco

•  GRAM + •  Estreptococos •  S. pneumoniae •  S. viridans •  S. faecalis •  C. tetani

•  GRAM – •  Moraxella catharralis •  H. infuenzae

•  OTROS •  H. pylori •  Mycoplasma pneumoniae

• AMINOGLUCOSIDOS •  Estreptomicina •  Gentamicina •  Tobramicina •  Amikacina •  Neomicina

•  Fijación a 30 S •  Gram –

•  E. coli •  Enterobacter •  Klebsiella •  Salmonella / Shighella

• TETRACICLINAS •  Tetraciclina •  Oxitetraciclina •  Doxiciclina

•  Gram – y Gram + •  Aerobios y Anaerobios •  Bacteriostático

•  QUINOLONAS •  Inhibe DNA girasa •  FLUOROQUINOLONAS

•  Derivados sintéticos del Ácido Nalidixico •  Ciprofloxacino – Uso en Ortopedia

•  Gram + y – •  Equivalencia en presentación VO e IV

•  RIFAMPICINA METRONIDAZOL •  Bloquea la síntesis de RNA Anaerobios •  Gram + y – Forma radicales de oxígeno •  Mycobacterias Rompe las cadenas de DNA •  Chlamidia •  Poxvirus

•  TRIMETROPRIM • SULFONAMIDAS

•  Bloquean la síntesis de Ácido fólico •  Gram + y –

•  FLUCITOSINA

•  Antifúngico

OSTEOMIELITIS •  Hematógena

•  85% Población Pediátrica •  <17 años

•  Post Traumática •  Adultos

•  47-50%

•  Antibióticos empíricos •  Inducción anestésica •  Posterior a toma de cultivos •  Staphylococcus aureus

•  Crónica à “Problema de salud mayor” •  5-50% -- Fx expuestas •  1% -- Fx cerradas con osteosíntesis

•  Infección aguda •  Aseo quirúrgico •  Antibiótico por 4-6 semanas

•  Infección crónica •  Retiro de implantes •  Antibióticos 3-6 meses

•  Tasa de penetración ósea

•  Características farmacológicas

•  Irrigación

•  Condiciones de Tejidos Blandos

•  Presencia de cuerpos extraños

ESPECIAL • Rifampicina

•  Bacterias de crecimiento lento en Biofilm •  S. aureus •  NUNCA como Monoterapia

• Polimetil metacrilato •  Gentamicina •  Vancomicina 2-4 g por 40g de cemento

• Salvamento de osteosíntesis •  Agudo •  Desbridación efectiva

•  Irrigación con Solución salina •  3-9 L •  Relación Directa entre

•  Cantidad de solución salina ßà Reducción de carga bacteriana

• Osteomielitis crónica •  Cobertura de estructuras

•  Vasos / Nervios / Tendones / Huesos •  Adecuado flujo sanguíneo •  Margen de resección de 5mm

•  93 estudios •  2476 casos •  1090 (44%) son Hombres • Edad: 42 años (5-66) •  483 casos de OM pediátrica •  603 OM de huesos largos

CAUSAS DE FRACASO

ANTI-INFLAMATORIOS • CORTICOSTEROIDES

•  Glucocorticoides •  Mineralocorticoides •  CORTISOL

•  el más importante

•  Administrados: •  Intrarticulares •  Intrabursales •  Intratendon (vaina)

Diferenciados por sus receptores, células Blanco y Efectos

•  Dosis Intervalos mínimos de 4 semanas •  Pequeñas articulaciones

•  2.5- 10mg

•  Medianas articulaciones •  10-25mg

•  Rodilla, Tobillo y Hombro •  20-50mg

•  Cadera •  25-40mg

• EFECTOS ADVERSOS •  Osteoporosis ß Causa 2ª más común •  Artropatía por corticoesteroides •  Supresión adrenal •  Rupturas ligamentarias y tendinosas •  Infección iatrogénica •  Atrofia de la piel •  Hiperpigmentación •  Osteonecrosis

•  Glucocorticoides exógenos – usados en 0.5% de población •  Fracturas en 30-50% de usuarios crónicos

•  Vertebrales •  Cadera •  Antebrazo

•  Pérdida de DMO acentuadas los primeros 6 m

•  OSTEOPOROSIS •  Efectos directos en metabolismo óseo

•  Supresión de absorción de Ca por el Intestino •  Reabsorción por túbulos renales de Ca •  Excreción urinaria de Ca

•  Hiperparatiroidismo 2º •  Resorción ósea

Dosis de Prednisolona tan bajas 2-5mg/d

• ANTIINFLAMATORIOS NO ESTEROIDEOS •  Enzima Ciclooxigenasa (COX)

•  1 – Secreción gástrica/ Plaquetas/ Función renal •  2– Infección / Inflamación/

• COX 2 inhibe •  Formación ósea •  Consolidación en Fx •  Crecimiento óseo

•  Depende de Dosis-Tiempo de administración •  Reversible (semanas)

•  Efectivo en Animales para •  Osificación Heterotópica

•  No Unión PO en CIM

ANTICOAGULANTES •  Trombosis Venosa Profunda • Embolismo Pulmonar • Enfermedad Tromboembólica

•  Duración de Tx y tiempo de Vigilancia ß punto de Debate

después de Cirugía

Afectan a 2 millones de pacientes/ año en EUA

Ácido Acetil Salicílico Inhibición de síntesis de Prostaglandinas Mejor que el Placebo en Artroplastias Totales

WARFARINA • Antagonista de Vit K •  La vit K activa necesaria para síntesis:

•  F II •  F VII •  F IX •  F X •  Proteína S y C

•  Efecto medido por TP y el INR (2.0- 3.0) •  Vía extrínseca de la Cascada de Coagulación

•  Revertida por 5-10mg de vit K •  OTROS EFECTOS ADVERSOS:

•  Necrosis de la piel

HEPARINA •  Mezcla heterogénea de cadenas de mucopolisacaridos

compuestas de residuos alternados de Glucosamina y Ácido Urónico.

•  Peso Molecular promedio 15 000 d

•  Farmacocinética: •  1. aclaramiento renal depende de la longitud de la cadena

•  2. la Heparina tiene afinidad por otras proteínas circulantes

•  3. puede inducir o inhibir la función plaquetaria dependiendo de las condiciones

•  Otros efectos:

•  Incrementar la permeabilidad de la pared vascular •  Suprimir la proliferación de células de músculo liso vascular

•  Induce Osteopenia •  Suprime la formación de Osteoblastos •  Activa Osteoclastos

•  Dosis fija 5000 UI cada 8-12 hrs

•  Se revierte con Protamina

HEPARINA DE BAJO PESO MOLECULAR (HBPM)

•  Inhibición del Factor Xa •  Derivada de Heparina no fraccionada •  PM: 5 000 d •  Efectiva en:

•  Trombosis venosa profunda •  Profilaxis Qx

•  Sin antídoto completamente eficiente •  Protamina neutraliza 50-60%

NUEVOS FÁRMACOS: •  FONDAPARINUX

•  Prevención de TVP en •  Fx de Cadera •  Artroplastias

•  Inhibidor de F. Xa •  Asociada a sangrados graves •  SIN Antídoto •  Poca disponibilidad

•  IDRAPARINUX •  Derivado sulfatado de Fondaparunx •  Vida media de 130 hrs •  Dosis semanal requerida: 2.5mg

• HIRUDINA Y ARGATROBAN •  Inhibidores directos de la Trombina •  Cirugía Cardíaca •  SIN ANTÍDOTO

• XIMELAGATRAN •  Inhibidor directo de Trombina •  Oral •  2días/ semana •  Complicaciones por sangrado

REGULADORES DEL METABOLISMO ÓSEO

• BIFOSFONATOS •  Agentes antiresortivos •  Análogos del Pirofosfato inorgánico

•  Inhibe reclutamiento de Osteoclastos

•  Pueden dividirse entre los que •  Contienen compuestos de Nitrogeno

•  Pamidronato •  Ácido Zolendrónico •  Alendronato •  Risedronato

•  No contienen Nitrogeno Útiles en el manejo de:

•  Osteoporosis •  Osteogénesis Imperfects •  Displasia fibrosa •  Enfermedad de Paget •  Enfermedad metastásica ósea •  Aflojamiento periprotésico ? •  Osteonecrosis ?

• Efectos adversos •  Incremento de la fragilidad ósea •  Fracturas espontáneas •  Osteonecrosis de mandíbula

•  CALCITONINA

•  Células parafoliculares •  Disminuye los niveles séricos de Ca y Fosfato •  Inhibe la resorción osteoclástica

•  Poderoso analgésico (en Enfermedad de Paget) •  Estimula la secreción de β-endorfinas •  50 veces más potente que Morfina

•  Subcutánea o IM

•  EFECTOS ADVERSOS •  GI •  Enrojecimiento •  Erupciones •  Irritación nasal

• HORMONA PARATIROIDEA

•  Incrementa la formación de osteoblastos en •  Cortical •  Esponjoso

•  Teriparatida •  Pacientes con MUY ALTO RIESGO de Fractura •  Falla con otras terapias •  NO en Px con riesgo de Sarcoma osteogénico

•  Paget •  Radioterapia •  Inmadurez esquelética

VITAMINA K, ESTATINAS Y ANTIÁCIDOS

• VITAMINA K • Deficiencia:

•  Fx por osteoporosis •  Baja densidad ósea •  Asociado a Warfarina

• ANTIÁCIDOS • El Al se une al Fosfato

•  Evita la absorción •  Causa Hipofosfatemia

•  Raquitismo •  Osteomalacia

• ESTATINAS

•  Colesterol / LDL •  Incrementa la dilatación

coronaria •  Efecto Antiinflamatorio

•  Incrementan la liberación de BMP-2 por los Osteoblastos

•  Disminuye diferenciación de Osteoclastos In vitro

ANTIEPILÉPTICOS •  Inducción del Citocromo P-450

•  Fenitoína •  Carbamazepina •  Fenobarbital

•  Valproato de Mg •  Incrementa catabolismo de vit D

•  Disminuye su Biodisponibilidad •  Agrede la absorción de Ca •  Anormalidades en formación y degradación

•  Uso a largo plazo: •  Raquitismo •  Osteomalacia •  Disminución de la Densidad Mineral Ósea (DMO) •  Riesgo de Fx

•  PREVENCIÓN •  Suplementos de Ca / Vit D •  Bifofonatos •  Terapia Hormonal •  Vit K

• PREVENCIÓN •  Valorar niveles séricos de los tratamientos •  Evaluar DMO cada 1-2 años

•  FACTORES ASOCIADOS: •  Nutrición

•  Requerimientos 1500mg/d de Calcio 400-800 UI/d de Vitamina D

•  Tabaquismo •  Sedentarismo •  Amenorrea

PSICOTRÓPICOS •  Ocasionan Hiperprolactinemia à Disminución de

Densidad ósea

•  Dosis –dependiente •  F>M

•  Antidepresivos – Ej.: Imipramina – Mejora la DMO •  Inhibidores Selectivos de la Recaptura de Serotonina– SIN

CAMBIOS •  Litio (TB)--- Incrementa HPTà Incrementa Ca sérico/Disminuye

Ca urinario =cambios en DMO= •  Anticonvulsivantes (estabilizadores de humor) à Osteopenia ß

Disminución de Hidroxivitamina D

TRATAMIENTO DE ARTROSIS •  Cartílago: matriz extracelular y condrocitos

•  Los Glicosaminoglicanos más comunes de los Proteoglicanos •  Keratan sulfato •  Dermatan sulfato •  Codroitin sulfato

• SUPLEMENTOS CONDROPROTECTORES

•  Glucosamina •  Excelente Biodisponibilidad •  Sólo o asociado a Vitaminas/Minerales •  Funciona como sustrato para la síntesis de

•  Sulfato de Condroitin •  Hialuronatos •  1500 mg/ día à disminuyen degeneración

•  Sulfato de Condroitin •  Componente de los Agrecanos •  Inhibe la actividad lítica en colágeno •  Alivio de síntomas por OA •  Mecanismo de acción desconocido

•  Ácido Hialurónico •  Polisacarido •  Sintetizado y secretado por Células Sinoviales B •  2.5 - 4.0 mg/ml •  Aprobados para VISCOSUPLEMENTACIÓN:

•  Hyalgan •  Synvisc

•  Anti-inflamatorio •  Reducción de mediadores

•  Condroprotección

•  3-5 inyecciones / semana •  Aspiración previa

•  Respecto a Placebo •  Mejoría por 60 d – 1 a

TRATAMIENTO DEL CÁNCER •  Osteopenia y Osteoporosis •  Tx Primario o Adyuvante •  Manifestaciones tempranas o tardías

•  Mayor afección en •  Postmenopausia •  Postandropausia •  Jovenes à Osteoporosis

•  Riesgo de Fx: •  Vertebral •  Cuello Femoral •  Radio

Dolor crónico Deformidad Limitación funcional

•  Pérdida ósea observada por •  Citotoxicidad en:

•  Osteoblastos •  Osteoclastos

•  Inducción de •  Hipogonadismo

•  PREVENCIÓN: •  Medición de DMO •  Manejo de Osteoporosis

•  Dieta / Ca / Vit D •  Ejercicio •  Dejar de Fumar

•  Bifosfonatos •  Hormona Paratiroidea •  Moduladores Selectivos de

Receptores de Estrógenos •  Calcitonina

•  The effects of medication on bone. Stuart B. Godman, MD, William Jiranek, MD, Edward Petrow, DO et al. J Am Acad Orthop Surg 2007;15: 450-460

• Orthopaedic basic Science. Third edition. Thomas A. Einhorn, MD, Regis J. O`Keefe, MD, Joseph A. Buckwalter, MD. AAOS.