Fatores de risco para Hipertensão Pulmonar Persistente no Recém-Nascido

(Risk Factors for Persistent Pulmonary Hypertension of the Newborn)Sonia Hernández-Díaz, Linda J. Van Marter, Martha M. Werler,

Carol Louik and Allen A. Mitchell

Correspondência: amitchell@slone.bu.edu Pediatrics 2007;120;e272-e282

Apresentação: Renata Abrão Vieira.Coordenador: Carlos A Moreno Zaconeta

Unidade de Neonatologia do Hospital Regional da Asa Sul/SES/DF.www.paulomargotto.com.br

Introdução• Nos vasos pulmonares do feto, uma regulação hormonal cria

um aumento da resistência vascular, causando um desvio do sangue oxigenado da placenta, dos pulmões por 2 orifícios: o canal arterial e o forame oval. Na transição da circulação fetal-neonatal normal, os pulmões expandem, substâncias vasodilatadoras são liberadas, a resistência vascular diminui, cessa o shunt D-E, aumentando o fluxo sanguíneo pulmonar.

• Entretanto,um aumento da resistência vascular pulmonar causa um desvio persistente do sangue para longe dos pulmões, por um ou ambos orifícios.

• A diminuição severa do fluxo sanguíneo pulmonar resultante, restringindo a troca gasosa, foi chamada circulação fetal persistente ou hipertensão pulmonar persistente do Recém-nascido (HPPRN.

• A HPP afeta entre 1 e 2 recém-nascidos (RN) a cada 1000 nascidos vivos.

• Tipicamente, HPP acontece em RNT, não se associa a anomalias congênitas e apresenta-se com desconforto respiratório grave, necessitando de intubação e ventilação mecânica.

• Mortalidade: 10 a 20%.

• Os que sobrevivem têm risco aumentado para seqüelas graves (displasia broncopulmonar, Paralisia Cerebral e convulsões).

• Fatores de risco perinatal: pós-termo, apresentação não cefálica, SFA, cesariana, LAM, sepsis neonatal, Pneumonia intra-útero.

• Fatores antenatais: sexo masculino, baixa condição sócio-econômica, raça negra, uso do tabaco, febre, ITU, doença pulmonar, sangramento vaginal e diabetes.

• Contudo, esses fatores de risco antenatais e perinatais são baseados em poucos estudos e ainda nosso conhecimento em relação aos fatores preditores de HPPN é limitado.

• Este trabalho foi desenhado para identificar possíveis preditores antenatais e perinatais.

Métodos• Este estudo foi projetado especificamente para avaliar fatores

de risco para HPP e foi conduzido dentro do Centro Epidemiológico de Slone.

• Caso- contole.

• Os dados foram extraídos de 97 Instituições em 4 áreas metropolitanas (Boston, Filadélfia, San Diego e Toronto), entre 1998 e 2003.

• Ao casos foram identificados com revisão dos livros de admissões e altas de hospitais de referência e UTIN.

• Foram realizados contatos semanais por telefone.• RN saudáveis dos mesmos centros foram usados como

controles.

• Todas as mães que foram entrevistadas deram consentimento oral e escrito.

• A participação era: 73% de mães de bebês com HPP e 71% de mães do grupo controle.

Seleção dos casos• Os critérios diagnósticos para casos de HPP eram: IG >34

semanas, desconforto respiratório severo logo após o nascimento (com necessidade de intubação e ventilação mecânica) e evidências de hipertensão pulmonar.

• HPPN era documentada se variação 5% entre a saturação de oxigênio pré e pós-ductal e/ou evidência ecocardiográfica.

• 95% dos casos tiveram documentação ecocardiográfica.

• Os critérios de exclusão foram: evidência de anormalidades cardiotorácicas congênitas, a exceção da PCA , FOP, defeito do septo atrial, septo ventricular pequeno .

• Classificação dos casos:• (1) “confirmados” – quando atingiram todos os critérios para

definição de HPP • (2) “prováveis” – quando o curso clínico era altamente

sugestivo de HPP e seus critérios diagnósticos não se encaixavam nas escalas especificadas

• (3) “ possível” – o curso clínico era consistente com HPP mas os testes não foram executados nem eram disponíveis.

• (4) “ não era caso” – quando os testes clínicos ou de diagnóstico eram inconsistentes com HPP

• Apenas os casos confirmados e prováveis foram incluídos na análise.

Seleção do grupo controle• No grupo controle incluíam crianças que nasceram após 34

semanas de gestação, sem anormalidades ou problemas respiratórios

Avaliação da exposição• As mães foram entrevistadas por enfermeiras (perguntas

claras), por 6 meses.

• Os dados eram incorporados diretamente no computador e manualmente.

Análise dos dados• Relação combinada das probabilidades e intervalos de

confiança de 95% foram estimados para HPP com relação aos fatores de risco, usando a regressão logística condicional multivariada.

• Usou-se o SAS 8.2

Resultados• Foram identificados 642 crianças com HPP potencial. • 337 (52,5%) confirmados, 40 (6,2%) prováveis, e 28 (4,5%)

possíveis; 195 (30,4%) não eram casos, e 42 (6,5%) eram indeterminados.

• Foram usados para a análise os 337 casos confirmados e 836 controle.

• Mortalidade: 3,0% no grupo da HPP e 0% no grupo controle.

• Das 337 crianças, 60 nasceram com IG entre 34 e 37 semanas e 317 mais tarde.

Características Total (N=377) Pré-termo (34-37sem / N=60)

Termo (>37sem / N=317)

Sofrimento FetalSIMNÃODesconhecido

88 (23.4%)120 (31.9%)169 (44.8%)

5 (8.3%)26 (43.3%)29 (48.3%)

83 (26.2%)94 (29.7%)140 (44.2%)

Apgar 5-min <ou=6SIMNÃODesconhecido

80 (21.1%)267 (70.8%)30 (8.0%)

9 (15.0%)49 (81.7%)2 (3.3%)

71 (22.4%)218 (68.8%)28 (8.8%)

Aspiração de MecônioSIMNÃODesconhecido

179 (47.5%)188 (49.9%)10 (2.7%)

1 (1.7%)58 (97.0%)1 (1.7%)

178 (56.2%)130 (41.0%)9 (2.8%)

Características Total (N=377) Pré-termo (34-37sem / N=60)

Termo (>37sem / N=317)

Deficiência de surfactanteSIMNÃODesconhecido

190 (50.4%)154 (40.9%)33 (8.8%)

44 (73.3%)12 (20.0%)4 (6.7%)

146 (46.1%)142 (44.8%)29 (9.2%)

PneumoniaSIMNÃODesconhecido

116 (30.8%)227 (60.2%)34 (9.0%)

16 (26.7%)37 (61.7%)7 (11.7%)

100 (31.6%)190 (59.9%)27 (8.5%)

SepsisNENHUMSUSPEITOCultura +Desconhecido

122 (32.4%)210 (55.7%)29 (7.7%)16 (4.2%)

24 (40.0%)27 (45.0%)6 (10.0%)3 (5.0%)

98 (30.9%)183 (57.7%)23 (7.3%)13 (4.1%)

Características Total (N=377) Pré-termo (34-37sem / N=60)

Termo (>37sem / N=317)

Shunt (Diagn. com ecocardio)Óx. Nítrico (O.N.)PCAFOPAmbosDesconhecido

15 (4.0%)69 (18.3%)49 (13.0%)170 (45.1%)74 (19.6%)

6 (10.0%)12 (20.0%)9 (15.0%)22 (36.7%)11 (18.3%)

9 (2.8%)57 (18.0%)40 (12.6%)148 (46.7%)63 (19.9%)

Suporte Respiratório MáximoV.M.I.S.V. alta freq.Desconhecido

111 (29.4%)264 (70.0%)2 (0.5%)

23 (38.3%)36 (60.0%)1 (1.7%)

88 (27.8%)228 (71.9%)1 (0.3%)

Tratam. com O.N.SIMNÃODesconhecido

253 (67.1%)116 (31.0%)8 (2.1%)

27 (45.0%)30 (50.0%)3 (5.0%)

226 (71.3%)86 (27.1%)5 (1.6%)

Fatores de risco Antenatal• Baixo nível educacional

• Raça negra ou asiática

• PT extremo MBP

• Diabetes

• Sexo masculino

Características Pacientes Caso – HPP n (%)

Grupo Controlen (%)

Educação Materna<1313 – 15>15

135 (35.8%)106 (28.1%)136 (36.1%)

228 (27.3%)234 (28.0%)374 (44.7%)

Raça MaternaBrancaNegraAsiáticaHispânicaOutras

217 (57.6%)70 (18.6%)32 (8.5%)45 (12.0%)13 (3.5%)

606 (72.5%)75 (9.0%) (p<0,05)42 (5.0%)91 (11.0%)22 (2.6%)

Idade Materna< ou = 2525-3030-35>35

99 (26.3%)104 (27.6%)112 (29.7%)62 (16.5%)

208 (24.9%)241 (28.8%)261 (31.2%)126 (15.1%)

Características Pacientes Caso – HPP n (%)

Grupo Controlen (%)

Diabetes MaternaSIM X NÃO 37 (9.8%)

35 (4.2%)

Sexo da criançaFEMININOMASCULINO

138 (36.6%)239 (63.4%)

426 (51.0%)410 (49.0%) (p<0,05)

Mãe TabagistaNUNCAANTES DA GESTAÇÃODurante a Gestação

226 (60.0%)84 (22.3%)67 (17.8%)

494 (59.1%)206 (24.6%)136 (16.3%)

Eventos no final da gestação Pacientes Caso – HPPn (%)

Grupo Controle n (%)

Hipertensão, sim X não 48 (12.7%) 64 (7.7%)

Pré-eclâmpsia, sim X não 12 (3.2%) 15 (1.8%)

Infecção Respiratória, sim X não

51 (13.5%) 95 (11.4%)

ITU, sim X não 34 (9.0%) 65 (7.8%)

Infecção Vaginal, sim X não 53 (14.1%) 110 (13.2%)

Febre, sim X não 53 (14.1%) 108 (12.9%)

ATB / AINE, sim X não 93 (24.7%) 198 (23.7%)

Fatores de Risco Perinatal

• IG entre 34 e 37 ou após 41 semanas.

• PIG e GIG

• Parto cesárea

Características Pacientes Caso – HPP n (%)

Grupo Controlen (%)

Idade Gestacional (sem.)< 3737-41>41

60 (15.9%)227 (60.2%)90 (23.9%)

42 (5.0%) (p<0,05)670 (80.1%)124 (14.8%) (p<0,05)

Peso de nascimento (g)< 2.5002.500 – 4.000> 4.000

29 (7.7%)275 (72.9%)73 (19.4%)

29 (3.5%) (p<0,05)704 (84.3%)102 (12.2%) (p<0,05)

Características Pacientes Caso – HPP n (%)

Grupo Controlen (%)

Tamanho para IGPEQUENOADEQUADOGRANDE

36 (9.6%)267 (70.8%)74 (19.6%)

81 (9.7%)668 (80.0%)86 (10.3%) (p<0,05)

PartoVAGINALCESAREANA

Trabalho de parto antes da cesáreaNÃOSIM

146 (38.7%)231 (61.3%)

115 (30.5%)116 (30.8%)

677 (81.0%)159 (19.0%) (p<0,05)

81 (9.7%) (p<0,05)78 (9.3%) (p<0,05)

Discussão

• HPP não esteve limitada a crianças pré ou pós-termo, com aspiração de mecônio ou sepse.

• O risco era 7 vezes maior em parto cesárea do que vaginal.

• Outros fatores que foram associados a risco elevado eram: raça negra, diabetes e asma.

• Risco moderado para crianças do sexo masculino, pré e pós-termo e GIG

Parto Cesárea

• Numerosas publicações relataram que o parto cesárea (incluindo as eletivas) está associado com alta incidência de DMH e HPP

• A cesárea tem risco elevado de doença da membrana hialina devido também a falhas no calculo da Idade Gestacional.

• A associação entre o parto cesárea e a HPP tem o fator de confundimento de que as indicações para o parto cesárea serem também causas de HPP.

• Fatores como raça, peso, o diabetes ou pré-eclâmpsia não aumentaram o risco de HPP entre os nascidos de parto cesárea.

• Pelo menos 48% dos partos cesárea das pacientes com HPP foram de emergência por causa materna ou fetal, comparadas com 18% da população fonte.

• Conseqüentemente, o da HPPN no parto cesárea pode ser devido às causas que determinaram a cesariana ou à cesariana per se.

Raça• O estudo confirma o elevado risco de desenvolver HPP a raça

negra e asiática.

• As diferenças não parecem ser explicadas por fatores socio-econômicos ou a incidência mais elevada de partos pré-termos.

• Certamente , pacientes negros e asiáticos tinham mais frequentemente HPP do que pacientes brancos.

Obesidade materna e Diabetes

• Obesidade e diabetes materno (DM) foram associados a HPP.

• Obesidade e o aumento da resistência a insulina, induzem a disfunção endotelial e inflamação, com impacto direto no desenvolvimento do pulmão fetal.

• Entretanto são também fatores de risco: pré-eclâmpsia, macrossomia, e aos parto cesariana, todos frequentes neste grupo de pacientes.

Fumo e Asma• O fumo e a doença pulmonar materna são propostos como

fatores de risco para HPP, porque pioram a função da placenta e contribuem para hipoxemia fetal, induzindo a hipertensão pulmonar.

• Em trabalhos anteriores o efeito do fumo não estava adequadamente mensurado. No nosso trabalho, não foi possível confirmar que o fumo incrementa o risco de HPPN.

• Ao contrario, achamos risco de HPPN nas mães asmáticas.

Outros fatores• Risco aumentado para HPP:• Sexo masculino• Pós-termo

• Não encontrado risco aumentado para HPP:• febre materna, • ITU, • infecção vaginal, • infecções respiratórias ou uso de antibióticos tarde na

gravidez.

Etiologia heterogêneas possíveis• Embora a HPP tenha uma apresentação clínica comum, sua

etiologia se divide em 3 grupos diferentes:

• (1) hipoplasia vascular pulmonar, como é visto em hérnia diafragmática ou oligodrâmnio;

• (2) envolvimento do remodelamento vascular pulmonar congênito, aumentando a muscularização das arteríolas pulmonares, considerado como HPP idiopática;

• (3)número arteriolar e muscularização normais, mas mal adaptação da circulação de transição (prematuridade, SAM, sepse).

• Pacientes pré-termo apresentam mais frequentemente deficiência de surfactante e representa provavelmente mal adaptação.

• A população de termo apresenta mais frequentemente angústia fetal e pode representar o tipo congênito.

Méritos e Limitações• Os méritos deste estudo incluem a grande seleção de

especialistas, a seleção cuidadosa de pacientes, o uso do grupo controle combinado, a coleção de informações detalhadas.

• Uma potencial limitação é o desenho retrospectivo, que introduz a possibilidade de dados incorretos dos eventos.

• Outra limitação são as informações incompletas dos prontuários médicos.

Conclusões• Fatos notáveis encontrados, foram : parto cesárea, pré termo

tardio e pós-termo, raça negra e asiática, obesidade materna, diabetes e asma, como risco elevado para HPP.

• Consequentemente, os médicos devem estar alertas para a necessidade aumentada de monitorização e intervenção para tais grupos de risco.

   ABSTRACT  • OBJECTIVE. Persistent pulmonary hypertension of the newborn, a clinical syndrome that

results from the failure of the normal fetal-to-neonatal circulatory transition, is associated with substantial infant mortality and morbidity. We performed a case-control study to determine possible antenatal and perinatal predictors of persistent pulmonary hypertension of the newborn.

• METHODS. Between 1998 and 2003, the Slone Epidemiology Center enrolled 377 mothers of infants with persistent pulmonary hypertension of the newborn and 836 mothers of matched control subjects. Within 6 months of delivery, study nurses interviewed participants regarding demographic, medical, and obstetric characteristics.

• RESULTS. Factors that were independently associated with an elevated risk for persistent pulmonary hypertension of the newborn were infant male gender and black or Asian maternal race compared with white race. High prepregnancy BMI (>27 vs <20) was also associated with persistent pulmonary hypertension of the newborn, as were diabetes and asthma. Compared with infants who were delivered vaginally, the risk for persistent pulmonary hypertension of the newborn was higher for those who were born by cesarean section. Compared with infants who were born within 37 to 41 gestational weeks, the risk was higher for those who were born between 34 and 37 completed weeks and for those born beyond 41 weeks. Compared with infants within the 10th and 90th percentiles of birth weight for gestational age distribution, the risk was higher for infants above the 90th percentile.

• CONCLUSIONS. Our findings suggest an increased risk for persistent pulmonary hypertension of the newborn associated with cesarean delivery; late preterm or postterm birth; being large for gestational age; and maternal black or Asian race, overweight, diabetes, and asthma. It remains unclear whether some of these factors are direct causes of persistent pulmonary hypertension of the newborn or simply share common causes with it; however, clinicians should be alert to the increased need for monitoring and intervention among pregnancies with these risk factors

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Consultem também:

• Características da hipertensão pulmonar em neonatos pré-termos

Autor(es): Kumar VH et al. Apresentação: Lara Freitas, Marcos Pessôa, Paulo R. Margotto

• Hipertensão pulmonar no recém-nascido

Autor(es): Cleide Suguihara (EUA). Realizado por Paulo R. Margotto

• Corioamnionite histológica: um marcador oculto de severa hipertensão pulmonar no recém nascido a termo

Autor(es): Mesfin Woldesenbet, Jeffrey M. Perlman. Resumido por Márcia Pimentel e Paulo R. Margotto

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